E. NANNI - G. VITTORI asportazione fibroma + colicisti

Passiamo ora allo strumentario. Abbiamo a disposizione dei kit preformati che contengono ferri laparoscopici e laparotomici poliuso

che ci permettono quelli laparotomici di creare l'accesso per poter inserire i trocar e chiudere poi a fine intervento chirurgico gli accessi chirurgici

e i ferri laparoscopici che ci permettono di prendere la colecisti, scheletrizzarla, rimuoverla e asportarla.

L'irrigo aspiratore che ci permette di eseguire dei lavaggi a caduta all'interno della cavità addominale.

E poi abbiamo degli strumenti monouso.

L'ago di Verres, che è un ago a forma con una punta a becco di flauto molto affilata,

che ci permette, collegato tramite un cavo all'insufflatore di CO2, di creare l'opneoperitoneo all'interno della cavità addominale.

Ha una forza di resistenza finché trova il sottocute e la fascia addominale.

mentre sparirà la parte di colore rosso una volta che è inserito correttamente nella cavità addominale.

Abbiamo dei trocar, per questo tipo di intervento ne vengono usati quattro.

Uno da 12 mm che ci permette di introdurre l'ottica laparoscopica e tre da 5 mm.

Ha determinate caratteristiche, innanzitutto è totalmente trasparente, ha una lama piatta,

ha una lama piatta, ha l'invito ad imbuto che consente di agevolare l'introduzione del ferro laparoscopico

all'interno della cavità addominale e può essere effettuato anche dal chirurgo con una sola mano

e quindi si possono limitare i tempi chirurgici.

Ha un riduttore rimovibile e questa è una caratteristica solamente del Trogard A12, è universale e quindi consente di introdurre all'interno sia strumenti da 10 mm che strumenti da 5 mm.

Mentre per quanto riguarda il trocar da 5 mm, questo possiamo dire che oltre all'introduttore è un blocco unico, in quanto non c'è strumento più piccolo di 5 mm e quindi non c'è bisogno di alcun tipo di riduttore.

La zighirinatura sulla parete della cannula consente una maggiore fissità del trocar sulla parete addominale in modo da evitare che il trocar fuoriesca erroneamente.

Poi abbiamo la clippatrice Ligamax, è un nuovo applicatore di clip con stelo da 5 mm, ha la caratteristica di avere la grandezza delle clip della stessa dimensione della clippatrice da 5 mm.

Le clip sono 15 contenute all'interno dello strumento e hanno la misura ML di 8,8 mm.

Allora, diciamo della clippatrice, nasce con la prima clip non carica e tale deve rimanere fino a che lo strumento non è inserito all'interno della cavità addominale

in quanto ha le branche che si chiudono passivamente e questo consente l'accesso della clippatrice all'interno della cavità addominale.

Qualora la prima clip venisse erroneamente caricata, questo non permette l'inserimento dello strumento all'interno del trocar da 5 mm.

Quindi bisognerebbe attivare lo strumento fuori dalla cavità addominale, rimuovere la clip e non caricare la successiva e introdurre lo strumento all'interno della cavità addominale.

Lo strumento è dotato di una finestra sopra l'impugnatura che permette di visualizzare quando viene utilizzata la tredicesima clip, in quanto la finestra cambia colore, si presenta una barra arancione che copre completamente la finestra quando vengono inserite tutte e quindici le clip.

Se erroneamente viene utilizzato lo strumento oltre la quindicesima clip si ha una maggiore forza di resistenza sull'impugnatura dello strumento, questa resistenza si può superare nonostante le clip siano finite, però si può verificare la chiusura delle branche e si possono non riaprire automaticamente,

Quindi bisogna aprire manualmente l'impugnatura del Ligamax.

Una volta tolta la colecisti scollata dal letto epatico, per rimuoverla si utilizza l'Endopouch,

che è un nuovo sacchetto molto resistente, ha un'estrazione a siringa,

ora non possiamo estrarlo altrimenti non ritorna nel sito originario.

È un sacchetto molto capiente e molto resistente a una struttura fatta in poliuretano.

L'estrazione a siringa può essere quindi svolta dal chirurgo con una semplice mano, senza l'ausilio di un aiuto.

In casi molto difficili, per interventi molto importanti, avere la necessità di usare un altro strumento che è l'ultracision, che è uno strumento che non è a corrente elettrica, quindi non ha bisogno della piastra dell'elettrodoneutro per scaricare la corrente, ha una parte monouso e una parte poliuso.

Il cavo è poliuso con la chiavetta per poter attivare lo strumento.

Si deve innanzitutto tenere il manipolo poliuso in posizione verticale,

si deve avvitare la parte monouso, si deve chiudere facendo il triplo clic sulla ghiera del manipolo monouso

una volta collegato questo si può attaccare all'apparecchio

quindi si deve fare il test per vedere se è correttamente funzionante

una volta eseguito il test che può essere fatto anche stesso dalla strumentista

tenendo le branche del manipolo aperte

una volta eseguito il test l'apparecchio è pronto per essere utilizzato

perfetto

quando eseguiamo gli interventi in laparoscopia

Prepariamo sempre un servitore qualora si dovesse verificare qualche incidente di percorso e convertire l'intervento dalla paroscopia alla parotomia.

Questo che vediamo coperto all'interno della sala operatoria speriamo di non scoprire durante la mattinata.

Inoltre può essere utilizzato, noi lo usiamo sempre, un sistema di coagulazione bipolare.

Questo ci permette di effettuare la coagulazione all'interno delle due branche dello strumento

a questa parte che state vedendo, monouso, che verrà collegata ad un cavo che risterilizziamo e riutilizziamo.

Questo ci permette di non disperdere calore all'interno della cavità addominale e di non creare danni ai tessuti circostanti.

Adesso passo la parola al chirurgo, il dottor Edoardo Nanni.

un'animità di

intenti sulla

possibilità o sulla

modalità di eseguire

il primo peritoneo, c'è la tecnica open

e la tecnica chiusa

la tecnica colveres praticamente

io anche nei pazienti

operati

quando faccio la parocele

metto sempre il verres

in questa zona qua, non so se adesso si vede

il campo operatorio

questo qua è il punto di Palmer

praticamente dove è stato visto che le aderenze sono sempre minore. In realtà io faccio la tecnica chiusa, quella col Verres, perché specie nei pazienti giovani, specie nei pazienti che non sono stati già operati, mi permette di avere il maggior vantaggio estetico sull'ombelico,

perché fare la tecnica open

per me insomma

certe volte

può essere, non dico che non è più che difficile

ma può essere indaginosa

quindi il primo tempo che vedrete

è il posizionamento del verso all'ombelico

e

diciamo

e faremo appunto dopo

l'insufflazione della CO2

a 14

ok, sono chiaro?

perfetto, mi senti?

molto chiaro

molto chiaro

quindi ti appresti a creare il pneumo peritoneo adesso

faccio fare una cosa

che non si è vista in diretta

dammi pizza e forbici

pizza hai visto

allora come siamo messi qua

allora sul

no se mi non da sul capo operatorio si vede

cioè quindi io posso

se mi metto così vedete uguale

mi senti

mi date un leggero antitrend

allora tanto

due minuti di rubo due minuti

Passa così, un po' più alto il tavolo, grazie.

Sì, sì. Allora, Lucio, mi dai un attimo l'immagine interna?

Allora, solo due minuti per rubare un attimo la scena a Edoardo Nanni

per farvi vedere questa macchina infernale che serve per consumare il fibroma.

Adesso vedete la foto di famiglia col fibroma tolto, la sutura fatta,

fai vedere Federico, vedete la sutura fatta, in pratica abbiamo pulito, controllato,

Stiamo andando via, adesso vedete questa macchina infermale che serve per consumare il fibroma, guardate come funziona, è una lama circolare che permette di consumare il fibroma e di portarlo all'esterno.

ruberò a Nanni un minuto e mezzo

dopodiché vi lascerò in compagnia

con lui tranquillamente

vedete come funziona

questo carotaggio

ecco una prima lunga fetta

noi pesiamo sempre i fibromi

alla fine di queste procedure

vedete che Raffaella

mi porge la zona

che devo andare a prendere

lo strumento viene attivato

dal grilletto che io tengo

nella mia mano destra

manomano che diventa più piccolo

diventa sempre più difficile fare quelle belle fette lunghe

come abbiamo visto al primo momento

che è come spelare una mela

e poi concluderemo facendovi vedere come chiudiamo noi

la parte interna dell'incisione

che mi sembra anche una cosa molto carina

Mi senti sempre?

Sì, ti sento bene

E questo non vi crea problemi per eventuali gestioni dell'esame istologico

questa morcellazione?

No, assolutamente

I frammenti sono tutti esplorabili, non abbiamo mai avuto problemi con l'anatomo patologo per esaminare nessuno di questi pezzi.

Anzi, l'anatomalopatologo spesso fa proprio una ricostruzione di tutto il mioma.

Ah, se lo ricostruisce.

Diciamo, proprio per cercare di capire nel caso in cui ci sia qualche dubbio,

una cellularità aumentata in qualche sezione.

E scusa, non converrebbe mettere prima il fibroma in un sacchetto

e poi morcellare in un sacchetto per non perdere nulla?

È una domanda, eh?

Guarda, con questo tipo di strumentazione che evita la rotazione e i frammenti che si perdono realmente sono francamente zero.

Vedo che è demoniaco quello strumento.

vedo che è demoniaco

quello strumento

è un bello strumento

e soprattutto permette

di essere efficace

essendo una lama 15

permette di tirare giù

miomi anche di una certa dimensione

scusa ti faccio

una domanda provocatoria

da ignorante

fare una piccola breccia

sull'utero e usare direttamente il morcellatore

sul fibroma in sede

non l'ho capito

E fare una piccola breccia sull'utero di accesso al fibroma e sminuzzarlo e portarlo all'esterno direttamente ancora in sede prima di averlo asportato?

il territorio diciamo è una cosa io l'ho visto fare da qualche collega si vedono

schifo di sangue per fare la morselman in sede del mio ma è una cosa che io ho visto fare

soprattutto per le per alcune isterectomie sopracervicali ma devo dire che sanguina

proprio tanto perché tu c'hai tutti i vasi

collegati

adesso l'ultimo pezzo

veramente pochi secondi

vi volevo far vedere come chiudiamo

la parte interna

per evitare l'ernia di Richter

la chiamiamo Yacht

Intra-Abdominal

Technique

Closing Technique

utilizziamo questo

che è un ago

praticamente una specie di

vedete che è una specie di amo in realtà

in cui senza passare a tutto spessore con quegli strumenti tipo ago di reverden facciamo strato

per strato in maniera tale di ottenere una chiusura perfetta del peritoneo senza dare

dare la possibilità all'intestino di incunearsi in in questi in queste

incisioni che arrivano possono arrivare fino a 12 15

ecco praticamente l'intervento è finito vedete che io mi sono chiusa la mia

breccia bisogna porre attenzione sempre alla

epigastrica inferiore e abbiamo più o meno fatto adesso poi l'intervento noi

chiudiamo anche la fascia dall'esterno e l'intervento è finito allora a nome di

tutti di tutto il san carlo mio personale anche in questo caso della

società italiana di ginecologia e ostetricia che ho l'onore di

rappresentare vi vi faccio i miei migliori saluti e un buon lavoro per i

per la giornata successiva lascerò la sala qui ci verrà lo torino e la parola

Edoardo Nanni, buona giornata e grazie a tutti

Sì, ciao Giorgio

sempre un piacere

allora qua vedete che abbiamo fatto

il pneumo

messo il verres, l'ombelicale

una piccola incisione, un centimetro

abbiamo messo a 14 mm di mercurio

la posizione dei trocar

la troverete un po'

in ogni sala operatoria

secondo l'esperienza del chirurgo

in realtà quello che io ho maturato

durante gli anni è un'ottica

da 10 all'ombelico

e certe volte l'ho fatta anche con due trocar da 5, ma in realtà, come direbbe Valdoni, sono i giocolieri della chirurgia.

In realtà utilizzo tre trocar da 5, uno da 10, sempre umbilicale, da cui si è estratata la colecisti,

e tre trocar da 5, uno per sollevare in questa posizione la colecisti, io sono mancino ovviamente,

E di qua il trocar in ipocondrio, fianco destro, operativo, e l'altro trocar qua in pararettale, sempre operativo.

Chiaramente vedremo poi alla fine, potrebbe sorgere il dubbio, la golecistia esce da qua, ma se hai tre trocar da cinque come fai a far entrare il sacchetto da dieci?

Lo vedremo con un piccolo artificio che ho cercato di, sfruttando l'idea della messa della rete per quando faccio legna laparoscopica, io praticamente in realtà ve lo farò vedere alla fine come faccio a mettere il sacchetto a tirare fuori la colicistica.

Premo, ci siamo, posizionamento del trocar a livello umbilicale, ecco qua, andiamo cari a tira, perfetto, va bene, va bene, noi andiamo avanti.

Allora, bisturi, trota 5, mi spegnete la voce di sala, grazie?

Fammi vedere, allora, luce di sala, luce di sala, sciaritica, vedere.

Insomma, poi facciamo vedere come si trova.

Quanto ci vorrà?

Da fastidio?

Vabbè, è uguale, dai.

Ok, allora, dammi una pezza per prendere i covecisti.

Maria, ma io non... senti, mi chiami Vigili? Io non ho problemi, faccio i covecisti, poi se vuole...

Fate cominciare la sala, che io non ho problemi di...

tieni qua, che me ne vado

allora, dammi la

permetti, puoi anche cominciare

finisco qua, ti faccio cominciare

forse faccio prima io

faccio prima io, dai

dai, coraggio

da stanotte sto in giro io

da stanotte stiamo in giro

oh mio Dio

comunque quello bine

c'è la genitura, chi l'ha visto?

la mia piccolata

l'edale dov'è?

tirato ai vendita più giù

io facciamo dare preparata così vedo un'automia vivo dai perché vivo

Per chiacchiere, troppe chiacchiere, per chiacchiere, per chiacchiere, chiacchieroni della chirurgia, purtroppo, per chiacchiere.

Dammi di settore curvo, vedi?

Oh oh, vedi?

Oh oh, va bene, porta.

C'è un'anatomia.

Vivo.

Ah, ci fanno andare a aspirare, va.

Vivo.

Siamo preparando, siamo andati un po' avanti perché c'è stato qualche piccolo problema

tecnico, ci scusiamo, ma in realtà mi sto cercando di preparare, non so a che punto

eravamo rimasti, forse abbiamo già posizionato i trovi, adesso vi facciamo vedere, questo

Vedete questo è il cistico, questo è l'arteria, aspiratori, faccio vedere l'anatomia.

Si vede fuori la panoramica davanti come ho messo i drogher?

Sì, esterna, un po' di luce.

Allora, vedete i drogher come sono posizionati?

Non lo vedono.

Da qua forse.

Si vede?

Sì.

Adesso, i drogher vedete?

Questo è il troga operativo a destra, uno centrale che tira sulla golecisti, lo vedete sul monitor, l'altro dove ho l'aspiratore io sulla mano destra, l'altro qui sulla mano sinistra operativo e l'ottica l'ombelico.

Questa è la mia posizione abituale dove si fa la coesistectomia, con tre troga da 5 e uno da 10.

Adesso la visione interna invece ce l'avete, vedete questo è un caso mai di re semplice perché non c'è mai niente di semplice.

vedete questo è l'infondibolo

questo è il cistico preparato

questa è la via biliare

col poledoco

il cistico

l'epatico comune

non si vede?

quindi faccio un po' l'anatomia banale

questa è la placca ilare

dove c'è l'incrocio della glissoniana col peritoneo

vedete?

sì

qua non vorrei insistere

forse vediamo se si vede una divisione

forse qua si divide già via biliare fuori

vedete questo è un epatico

questo è l'altro epatico

epatico comune

vedete il cistico, vedete la coletoco, scendiamo giù, questa è un po' l'anatomia.

In realtà questo è un altro punto molto importante, va sempre ricercato,

specie per i colicisti difficili, quando l'infundibolo sta in questa posizione,

quando l'infundibolo è aderente, questo è un caso semplice,

ma si operano delle colicisti tematose, infiammate, con un cistico molto corto,

in questa posizione, quindi la cosa è abbastanza,

Anzi altre volte non è così agevole fare un intervento con cistectomia.

Questa è l'incisura di Gans che è sempre un punto di apere molto importante che io nei casi difficili mi ricerco

perché è un punto importante, tutti quelli che fanno fegato lo sanno,

queste sono le branche praticamente per il settore sesto-setti, il settore posteriore.

Qua vedete probabilmente la porta qua dietro, vediamo se riesco a farvi vedere girando questa,

Questa è la cava che va su, la porta sta qua dietro, eccola la porta, la branca che entra dentro, quindi questo è un altro punto di repere molto importante.

Poi c'è il cistico, l'infondibile, il corpo, il fondo, io faccio tirare il sugo della golecisti, questo che vedete di lato è il letto della golecisti, cistico, in genere si prepara, io preparo sempre prima il cistico, non l'avete visto ma in realtà faccio i due foglietti peritoneali aprendo una finestra posteriore, poi faccio la finestra anteriore facendo questa manovra e andandomi alla ricerca delle strutture,

una struttura che in genere si trova qua nel triangolo di calò, che vedete,

triangolo di calò fraddotto cistico, fraccistico, epatico comune e fegato,

c'è la zona del famoso triangolo di calò dove in genere, in genere dico, c'è l'arteria cistica.

Dico in genere perché questa è la sede delle anomalie sia dell'albero biliare sia vascolari,

più frequente, forse una delle più frequenti di tutto l'organismo.

Quindi qua possiamo trovare sempre, ricercare delle anomalie,

specie in questa zona qua ci potrebbe essere uno slittamento del sesto settimo

dove il cistico entra nel sesto che praticamente è slittato

e si unisce all'epatico comune al di sotto del deflusso della via biliare per il settore paramediano,

cioè per quinto ottavo che va qua quindi qui è sempre una zona da andare sempre molto cauti

da vedere bene in realtà certe volte nelle cole cisti proprio difficili si può cominciare non

facendo la dalla parte dell'ilo si può iniziare dal fondo l'ho fatto diverse volte devo dire

vantaggi e svantaggi dell'una dell'altra certo quando qui c'è un piastrone enorme andare a

di cercare qua, in genere

prima di andare qua vado sulla placca ilare

mi preparo l'epatico comune e poi

vado in quest'altro senso

fare invece quest'altra via

c'è il vantaggio che poi si vedono bene le strutture

ma in realtà è più

secondo me sanguina di più

è meno emostatica, insomma ci possono essere

dei problemi anche a trovare

il piano di clivaggio, non come in questo caso

certe volte non si trova il piano di clivaggio

col fegato, si entra nel fegato

e sono, diciamo, poi

sanguinamente il nemico della laparoscopia

come tutti sanno per svariati motivi la ma perdere qualche parte ora se stiamo

lasciato aperto la devo dire una cosa adesso hanno visto distratto un attimo

è sfuggita che altro possiamo dire insomma e possiamo dire che adesso

ripeteremo il cistico che abbiamo prima cistico di piamo poi l'arteria e poi ci

facciamo tutto il letto della colecisti. Questo intervento, insomma, è

ordinario, l'unica cosa che sta venendo fuori attualmente è che nei soggetti così,

questo soggetto giovane, in questi casi così semplici, si può fare, sarebbe da

cominciare a pensare, a fare indesageri. Questo paziente, oggi pomeriggio,

avessimo cominciato l'intervento alle 9 di mattina, questo intervento dura un

quarto d'ora, il paziente stasera poteva andarsene a casa. Ecco, voglio dire, è anche un

altro discorso che sta in piedi su casi selezionati nella colicistectomia

laparoscopica e qua adesso andiamo avanti

allora andiamo avanti dammi la grippatrice da qui ovviamente la

grippatrice è una grippatrice da 5 perché usando tutti trova da 5 prima

usavamo anche quella da 10 poi ok o qua si può usare anche in questo caso

particolare con un cistico lungo non un cistico corto si può anche volendo usare

l'ultra scissione usare l'ultra scissione evita di evitare che qui la

tecnologia e prezzi e vantaggi e svantaggi

collente e qui il chirurgo si deve anche cimentare sui costi oggi è un grosso

problema ovviamente con l'ultra scissione stando

distanti 200 cm e mezzo dalla via biliare qua in questa sede si poteva

va a fare il cistico con l'ultrasition, è chiaro che l'effetto di cavitazione, l'effetto

stando vicini alla via biliare è sconsigliabile, ma nei cistici lunghi come in questo caso

si può fare con l'ultrasition qua, non gira questa cosina, io faccio uguale però non

gira bene, forbici, sezioniamo la via biliare, no, la via biliare non esageriamo, ecco qua,

Questa qui, faccio vedere qua, l'arteria cistica, qui in realtà l'arteria cistica quando sta in questa sede nasce dall'epatica destra, regola, se la cistica non si trova qua e nasce più in basso perché può nascere addirittura qua sotto attaccata al cistico o da qua sotto, in genere, e succede nel 30% dei casi, in genere non è un'anomalia seria, però bisogna saperlo che nel triangolo di galò possiamo non trovarci l'arteria cistica.

non gira non gira ha provato ma non gira vedete la eccola qua vicina di scusa questo è quanto

genere qua adesso si può fare in diversi modi questa serosa io sono un sanguinario in questo

non uso croce non uso le forbici e basta e faccio poi alla fine lavaggio e bipolare uso solo pizza

Vipolare, non uso più la monopolare, si vede male, molto male, non si vede bene, forse c'è quel problema, adesso vedo meglio, questo è un tempo che uno certe volte fa un po' rapidamente e qualche volta si apre la cua ai cisti, questo qua però facciamoci perché se no ci fa anche il campo.

quindi ecco per quello che interessa

però vedo male

pulisci dai

per quello che interessa a voi

si è vero l'anatomia, gli interventi, i tempi

anche piano, c'è da tutto va bene

quel che interessa a voi è quello che appunto le mie collaboratrici

mi hanno spiegato

è la logistica di salvaratoria

perché oggi nella paloscopica il personale parametrica è fondamentale, è importantissimo avere a disposizione il personale che conosce l'intervento,

che conosce i tempi, che ha un ruolo attivo durante l'intervento, che conosce tutta la tecnologia, le strutturatrici, le regie e quant'altro.

quindi è un ruolo ormai che sta cambiando, lo strumentista diventa sempre più tecnologico,

è sempre più indispensabile per il chirurgo.

quando ci sono i casi di litro difficile e di litro di sezione,

quando uno vede

con l'aspiratore si fa sempre giorno

io per me lo strumento questo

dove a certe volte ci faccio degli scollamenti

e delle preparazioni

quindi l'idrodissezione è molto importante

in laparoscopica

anche questa banalità come adesso

ma in realtà ci sono dei casi difficili

dove praticamente con l'idrodissezione

addirittura si riesce a preparare

dei piani anatomici

degli scollamenti

c'è qualcosa che non va

non mi pare una cosa così drammatica

non vorrei farvi vedere il sanguinamento

anche perché siccome andiamo piano

mi si riempie il campo

sapete, parlare di una coecistetomia

anapaloscopica

sembra così

no banale, è un'esagerazione

però in realtà

quanti progressi sono stati fatti

pensare solo 15 anni fa

la coecistetomia anapaloscopica

era una

oggi abbiamo a disposizione

degli strumenti

che adesso noi qui stiamo andando molto piano

insomma ripeto quello Transition

fare una colicisti semplice

diciamo c'ha dei tempi di sala operatoria

veramente

insomma ridotti

forse c'è ancora

ma i problemi da discutere non credo che

interessi una sala, sono molti

non è che qui stiamo facendo vedere

solo la tecnica in realtà

quando operare una colicistectomia

con una colicistite acuta

che viene di modo soccorso, come trattare la pancreatite

una calcolosi della colicisti complicata, i tattempisti, il timing, ci sono molte cose che sono da considerare.

Dalla sala possono fare domande? No? Sì? Non siamo collegati?

Se vogliono fare qualche domanda alla collaboratrice Montuoli, al strumentista, qua possono fare,

se qualcuno vuole fare qualche domanda, se interessa a qualcosa, a qualche dubbio, ce l'ho io.

Voglio vedere un po' più da vicino, così forse riesco a vedere.

Ok, esci.

Hai staccato il microfono?

Per vedere?

Scusa, molla l'osso adesso, mollala.

Tra manovra, prendere sopra, qui, così.

Prendimi qua.

Ok.

Ma non girano i ferri?

Non mai.

Ah, insomma.

Devo vedere se siamo pronti, ecco, ok fammi vedere, tirami questo qua così, ok, vieni, vai fammi vedere, ok, esci, tieni questa su così, vai, tienimela, ecco qua, stiamo staccando e completando il letto della crocistina,

ci può essere qualche vaso a ponte

o qualche venusa o qualche accessorio

in realtà non mi sembra

ok, abbiamo staccato la golecistia

adesso facciamo lavaggio

e vi volare del letto

facciamo vedere le mostre

il sacchetto lo prepariamo insieme

fallo vedere come lo prepariamo

aspetta adesso fammi fare le mostre

metterle sopra

intanto qua

quanto sta? 4?

questo vi volare?

a settano

non è il label

ho capito

entra con l'ottica

fate vedere il sacchetto

mettete il riguadro

non è una cosa talmente

c'è poco da dire

insomma

apri un attimino

entra con l'ottica però

ok

a posto

allora possiamo vedere

adesso che la strumentista

sta provvedendo

Allora, possiamo vedere adesso che la strumentista sta provvedendo a rimuovere la parte terminale del sacchetto,

quindi il sacchetto vede proprio dal resto dello strumento, in quanto nella cavità addominale sono inseriti tre trocar da 5

L'unico trocar da 10 è occupato dalla telecamera, quindi per poter inserire la colecistia all'interno del sacchetto questa deve essere rimossa dal trocar piccolo.

Viene collegato un ferro all'estremità del cavo collegato al sacchetto che permette di avere un repere del sacchetto stesso e il filo, il cavo collegato al sacchetto permette poi di chiudere il sacchetto stesso e una volta inserita la policistica all'interno e questa può essere rimossa dalla cavità addominale.

fatto adesso mettiamo dentro ok adesso facciamo vedere la gece infernale allora il sacchetto

questo è il sacchetto qua sacchetto capovolta al contrario preso qua attenzione sempre che non si

mette alla scelga dentro ma verso la colecisti come la rete per legna lo riprendo all'interno

i trocar sono sempre 3 da 5

all'interno

uno pensa che sia indaginoso

in realtà all'inizio è un po' di casino

c'è sempre, però insomma non è che

stesse volentieri, in genere

chi c'ha il trocar

come la collaboratrice, la dottoressa Jennifer Ware

e all'ottica

il dottor Silvano Stefanini

prende sopra

lì e

con le cisti che

intuitivamente abbiamo lasciato qua dietro

si prende

e si mette dentro così nel sacchetto

eccola qua

poi si tiene questo qua

dall'esterno si chiude il sacchetto

attenzione che poi

ma succede sempre, esatto vai

chiudi, chiudi

il sacchetto si chiude con una stessa difficoltà

questo tipo di sacchetto

la golecisti rimane qua così

si può continuare a perfezionare

le mostre, ma insomma voglio dire

mi sembra che la situazione

sia abbastanza

Questa è l'arteria, l'arteria che gira sotto, va nell'epatica destra, questo qua mi sembra già l'epatico destro, probabilmente c'è una divisione molto bassa, questo paziente deve avviliare, questo è l'epatico comune, questo è il coleto, questo qua deve essere il nostro cistico.

Eccolo qua, vedete?

Io metto due clip o una in realtà perché ho molta paura dei granulomi sulle clip, sono un po' fissato su questo, poi se ho ragione o no non lo so.

Questa è un'anatomia che penso, tutto sommato, in questo paziente non è disagievo, insomma si vede abbastanza bene.

Lo sanguinamento del letto della golecisti mi sembra che non ci sia, qui non si vede il parenchinepatia quindi è stato ben asportato il tutto e adesso non ci resta che tirare fuori questo sacchetto, ricontrollare l'emostasi e per quanto riguarda la golecistettomia e la paroscopica,

semplici la la la la tecnica e quello che c'era da dire sul razionale di san

operatori è stato esplicitato penso abbastanza correttamente quali quali

faremo le mostre si sente sul letto anzi camera subito prima che tolgo la cosa

per perfezionare il globulo o c'è da dire per l'allestrazione che

meno si apre la faccia e meglio è ovviamente ci sono dei calcoli di 3

3 cm dove c'è sempre una lotta, ma prima di abbandonare la lotta e aprire la fascia,

le provo continuamente tutte con le randale e con quant'altro io posso fare.

Adesso, se si può inquadrare fuori il cavo, adesso cambiamo il gas, mettiamolo qua, ok,

Questa è l'estazione della colecisti, il danno può essere umbilicale, estetico, fasciale,

il problema di enia su troga, chiaramente, specie nei pazienti obesi, è un po' di problema.

In realtà qua si può fare un duplice ampliamento, un ampliamento cutaneo, ma c'è il danno estetico,

ma certe volte si deve fare

poi con un divaricatore

io metto un divaricatore

una sonda scanalata

il problema è qua

che bisogna stare molto attenti

durante le manovre di ampliamento della fascia

a non aprire il sacchetto

perché ci sono delle colecisti

delle colecisti di acute

che si sono aperte

c'è materiale infetto

può diciamo

si può infettare l'ombelico

se dovessi avere dei problemi

dammi un nastro

si mette un nastro sopra

qui così

eccolo qua

vedete la fascia

non so se riuscite a vederla

sonda scanalata

per proteggere il sacchetto

e poi col bisturi incido

però in questo caso

noi vediamo

prima di fare questo

proviamo a vedere che cosa succede

provando a fare questa manovra

questa manovra ci dice

forbici, ellis, ellis

proviamo ad aprire la colecisti

se riesco a ritirarla fuori

eccola

vediamo, si, secondo ellis

apriamo la colecisti e provo a vedere

se riesco con una sia aspiratore che è successo chi ti ha messo si guarda vedete qualcosa si vede

si è banale ma insomma non è che stiamo facendo questo grosso intervento chirurgico allora questo

è il nostro dammi la visita così la forza ecco qua uniforme mi da naranda vediamo che succede

chiaramente qui stiamo parlando di una di un'apertura della fascia inesistente

che veramente certe volte in questi casi è proprio la qualsiasi stessa che

la pazienza sempre che se non è portato ad aprire subito la fascia però io sono

convinto che

ok vediamo se riesco a consigliare qualcosa di così

voglio aprire la fascia

c'è tira su ok metodo facciamo nastro asciugare bene qua sonda scalata di

rigare come dire no va bene adesso vediamo dai vediamo se c'è tiene scusa

mi chiedi quel piano questa lotta della con i cisti

no no, dammi i pistoli, tieni, divaricami ancora un attimo pochino, tieni qua, ok, divaricami ancora, non voglio aprire la pelle, questo ragazzo è giovane, non voglio aprire la cute, non voglio aprire la cute, però così non vedo, non mi piace, dammi un attimo la pinza, aspetta un attimo, aspetta un attimo, riapri piano piano, riapri piano piano, riapri piano piano, riapri piano piano, così, così, mandare dentro la golicisti, aspirami, aspirami, aspirami, ok, questo è forte,

adesso ridammi la sonda

fatemi vedere la fascia

di varia che me la fascia

no, non la tirare

ecco qua

ok, si vede?

lo vedete?

e qua dovete far vedere

vabbè comunque insomma

non è una cosa così

forse questo mezzo centimetro

ci aiuta eh

sembra una banalità ma

ho paura che pure la pelle

che sto qua

vedi così?

aspira un attimo

ridammi gli alliselli

vedete?

scusami

andiamo qua ancora

la mia sonda scanata fermo fermo vedere una testa dobbiamo anche un attimo di sì

fammi vedere dai ti tirami la pelle l'acqua bravo ok tenevo mi fate risentire va pensati

l'andano fino riesco a tirare fuori questa formazione usate il tempo rognoso ma è una

delle parti più rognose dell'intervento insomma io dire che in genere me ne vado

per questo tangente

e il fondo, sai che c'è lui

hai visto quando c'era questo fondo

no, c'è il calcolo, no? Ovviamente

eccolo qua

eccolo qua, questo è il calcolo

ripuliamolo bene

beh, questi sono momenti

di silenzio che sono per riempirli

in queste, non so se sia

facile, se qualcuno, ma ripeto

dalla sala non possono fare domande?

ci possono stuzzicare l'appetito in qualche

modo? Qualche

qualcuno

che ci ha esperienza che ci dice qualcosa sui tipi di troga che utilizziamo qual è stato il

nostro percorso se usate un po l'uso modulare troga con la valvola che vantaggi che svantaggi

la tecnica per fare pneumo come in genere loro sono abituati a ecco qua sta uscendo

calcolone ancora un pochino, secondo me si sta ancora, adesso gli faremo comunque un'altra piccola apertura della fascia, però in realtà è così, proviamo a riaprire la fascia un pochino,

inutile siamo ok vai e negozi scusa le coppie di coppia da me la mia colla ellis lei ami questa

ellis pieni la sonda schiena l'ha tap di varie come qua ancora qui ok dai pistoli secondo togli

si è stato ma i calcoli sono così è cioè se si vede al mondo che se capi calcoli su quattro

c'è un calcolino abbastanza interessante

ma non voglio continuare ad aprire la pelle

se non è chiaro

uno lo tira fuori subito

però due ellis

voglio vedere se riesco

con la pazienza

senza sbriciolare

questa enorme formazione

voglio rivedere l'entrata

della golecisti

dammi un po' con la zanda

questo che è qua

questo è proprio il calcolone qua sotto

no no però

eh lo so però

non mai perdere pazienza perché se no poi dopo la fine uno

fa il taglio sulla cute fine

dice no? Invece

se riusciamo a farlo

ecco a sbicciolarlo piano piano

insomma alla fine

eh?

ecco qua

stiamo lavorando eh

questa notte sono andata a dormire

ecco la eccola

trovato trovato trovato ok

grosso

c'è forza la mia pizza più robusta c'è una piccola posterina piccolina che se

non così non ce la facciamo erano da una fosserina che ha portato le cose ha riportato le cose

allora la questa enorme no no no è grossa è grossa dammi ancora però da pulire messi

messa che il cosino no no aspetta secondo vediamo se riesco questa è ma che sta qua

e per la mamma mia questo è un fatto stai continuiamo con la pizzetta dai

se non mi te ne chelli quello che continuiamo con questa volta cautela la nostra chi la dura

la vinci è sempre avere la sacchetto qua ok esercizia si cambia i guanti per atene lì

li vediamo dentro anatomia e poi ci andiamo di lato sono messi quindi stanno a buon posto

Sì, ci abbiamo tutto e tanto.

Ok.

Non è carico?

Sì.

Vedi qua, vediamo il primo che dice.

Metti l'ottica tanto per vedere.

Proprio ci saluteremo.

È stata una mattinata piacevole.

Ho fatto questa con le cisti tranquilla, devo dire che ho bisogno di tranquillità.

Eccolo qua.

Datemi un attimino la...

l'aspirare con l'aspiratore pulito.

Sì, l'aspiratore pulito.

Ok, devo un'occhiatina bassa.

andiamo a vedere

per caso

vedete

sembra sempre tutto

sembra tutto sempre

ma in realtà

sono i casi più giovani

dove l'anatomia si vede meglio

vedete qua

l'epatico destro

arteria cistica

qui c'è l'epatica destra

quello di sinistra

bene, noi abbiamo finito

estraiamo i troga sotto visione

ma in realtà sono tre troga da cinque

grossi problemi

non ce ne hanno mai dati

io vi ringrazio

saluto l'aula, domande non ce ne sono

vado a lavorare in un altro

ospedale

ok arrivederci a tutti

buona giornata