A. GIOVANNELLI by pass gastrico su ansa

Lo mette, ma poi lo toglie, il drenaggio lo mettiamo, lo mette e poi lo toglie, lo mette, fa blu di metilene e poi lo toglie, lo mettiamo e lo lasciamo.

Gemelli, pronto? Buongiorno, scusate il lieve ritardo, ho un problema di audio, tanti saluti ovviamente al professor Palazzini e grazie da tutto il suo team.

Io sono Piano Mabberti da Roma, volevo sapere un po' il caso clinico e cosa ci farete vedere.

Sì, allora intanto buongiorno, Alessandro Giovannelli, mi aiuta Ligia Bertolani.

Il caso dovrebbe essere illustrato da una collega del Gemelli.

Sì, mi sentite?

Sì, sì, perfettamente.

Si tratta di una donna di 43 anni con un BMI di 43,3 con un'anamnesi negativa per patologie di rilievo, tra i pregressi interventi chirurgici un'appendicectomia per quanto riguarda l'addome.

Agli esami preoperatori il digerente mostrava un normale transito con una lieve accentuazione del disegno plicare dello stomaco, la ecografia dell'addome mostrava un fegato aumentato di volume con una steatosi diffusa ma di grado lieve.

Alla gastroscopia dei lievi segni di reflusso gastroesofageo l'iniziale test per il licobatter pylori era risultato positivo per cui la paziente è stata sottoposta a terapia eradicante, il successivo controllo con la ricerca dell'antigene fecale è risultato negativo.

L'intervento, come aveva precedentemente detto, si tratta di un bypass gastrico 2NY.

Allora, torniamo nella sala, noi abbiamo già preparato nell'attesa il campo, abbiamo posizionato i troca,

dopo poniamo peritoneo con verres, entriamo con un troca rottico sulla linea mediana, circa una spanna di sotto dell'axifoide,

il reper bariatico è quasi sempre la xifoide perché l'ombelico in alcuni pazienti è molto dislocato

in quanto vi sono soprattutto addomi, particolarmente pendoli.

Altri due trocar da 12 mm che serviranno per l'ingresso delle strutturatrici in pararettale destro e sinistro,

due trocar da 5 sotto xifoideo e sottocostale sinistro che servono per sospendere il fegato e per l'aiuto.

Lavoriamo alle solite pressioni intra-addominali, la prima cosa che facciamo è l'esplorazione del cavo

come pratica chirurgica laparoscopica, nel caso del bypass gastrico dovendo mobilizzare le ansie facendo poi un'anastomosi antecolica verifichiamo sempre inizialmente una buona mobilità del grembiule e la possibilità di reperire le ansie con una certa facilità per evitare poi di trovarci in difficoltà.

Incominciamo, primo passaggio alla liberazione dell'angolo DIS, io racconto un pochino, se avete domande dalla sala ovviamente mi fermate.

Sì, senz'altro, grazie.

Grazie a voi.

La mobilizzazione deve consentire di mobilizzare il fondo gastrico, da questo punto usciremo per creare la piccola tasca gastrica.

Passiamo quindi a creare il passaggio alla retrocavità degli epiplon, siamo circa sul cardias, identifichiamo circa 4-5 cm non di più al di sotto del cardias,

di settore e per via smussa

accediamo alla retrocavità degli epiplon

si grazie gentile

ringrazio anche tutto il personale

della sala che sono veramente molto gentili

e disponibili nonostante noi

non siamo di casa, sono veramente carinissimi

grazie e l'anestesista

naturalmente

buon lavoro a tutti

grazie

strutturatrice, utilizziamo una strutturatrice Johnson Powered, carica blu, per creare la

prima sezione dello stomaco con la cartuccia sempre in basso se lo troviamo più agevole

perché un pochino meno traumatico e si introduce più facilmente una volta che abbiamo deciso la

distanza dal cardia se ricordiamo che nel bypass gastrico la pausa non deve essere una pausa troppo

grossa perché uno dei meccanismi di efficacia del bypass gastrico alla restrizione facciamo

L'anestesista gentilmente ti scende col sondone per una calibratura iniziale per verificare. Vai pura, dottora? Vai, perfetto. Torna pure in esofago. Mi dai una paperetta, per favore? Grazie.

Incominciamo a liberare leggermente le aderenze retrogastriche perché queste sono quelle che ci potrebbero creare dei problemi poi nella confezione dell'anastomosi,

che sarà un'anastomosi sulla parete posteriore.

Non ci discostiamo molto dalla tecnica dei colleghi da gemelli che avete visto questa mattina.

La differenza è che mentre loro confezionano un'anastomosi con il tipo double loop,

poi noi confezioniamo l'anastomosi con una metodologia forse un po' più tradizionale

che ricama un po' più la chirurgia open.

Identifichiamo quindi il punto di uscita, quindi ci ricolleghiamo idealmente all'issa.

Mi state muovendo però.

Poi un po' più su se vi si riempia.

Ecco, l'uscita a questo livello.

Ok, siamo sotto, puliamo un attimo l'ottica.

Scusami, io sono incastrata proprio.

Mi dai una clip? Mi dai poi una clip?

Ok, andiamo sotto questo passaggio, perfetto, mettiamo abitualmente una clip su quei piccoli vasi che incontriamo qui dietro, questo posizionamento della clip ha due funzioni, sicuramente mostatica e nell'altro anche un piccolo ripere perché può capitare soprattutto in pazienti con un grasso viscerale molto rappresentato,

che in queste mobilizzazioni

vi possa essere poi una non identificazione

del punto di uscita e la clip ci funziona

anche un po' da ripere in questo senso

ok?

allargo un po' il campo per favore

le immagini

sono molto belle, solitamente

quante cartucce usa?

normalmente la cartuccia è

una al massimo due, mi scendi col sondone

dottoressa, la seconda

spesso è più per perfezionare ed essere

tranquilli che non vi siano problemi

vai pure, grazie, basta, che non vi si torni in esofago, che non vi siano problemi di cedimenti, grazie, dell'angolo esofago-gastico.

Sappiamo, come abbiamo visto con Stamattina Marinari, che diceva che il punto è un po' più delicato, è proprio il punto del passaggio esofago-gastico,

sappiamo per una vascularizzazione, ancora una grazie, abbastanza soggettiva e non standardizzata di questa zona,

dal punto in cui c'è maggiormente la possibilità di una fistola, sicuramente nella sliver per una questione anche di pressione del tubulo gastrico, ma anche nel bypass gastrico questo rischio è un rischio da non sottovalutare.

La linea di sutura sembra ottima, non sembra che ci sia particolare succorrenza della parete gastrica, pensa di rinforzare comunque questo piano?

No, non rinforziamo mai, di solito la scelta della carica rimane su una carica blu, in alcuni casi soprattutto nella redossaggia bariatrica, per i bariatrici mi danno un crochet, per i bariatrici sappiamo che spesso si va a un secondo look chirurgico,

per cui possiamo avere pazienti che hanno messo un bendaggio gastrico

e che poi richiedono la rimozione e la confezione di un bypass o di una sleeve

o pazienti che abbiano fatto una sleeve e vadano a un bypass gastrico

insomma c'è una certa incidenza di redossageri

la consistenza delle pareti gastriche può essere tale da richiedere cariche maggiori

o qualche volta all'utilizzo dei materiali di rinforzo

più a scopo emostatico che a scopo di prevenzione della fistula

perché sappiamo che non vi è una documentazione accettata definitivamente sul fatto che ci sia un potere preventivo.

Questa è la parete su cui noi confezioneremo l'anastomosi gastro-digionale.

Lasciamo un attimo di questa parte, lascialo pure, e passiamo alla parte delle anse, mi dare una paviretta.

Pugliamo un po' l'ottica, sì, per dare una migliore immagine a voi della sala.

Scusateci di questi passaggi, ma...

No, no, è normale.

Vediamo meglio poi giustizia.

Sì, sì. A che distanza dal traiz farà questa decisione?

Dunque, questo è un altro tipo di...

Il professore ha un atteggiamento eclectico, comincerei a dare i punti e poi vediamo come vi...

Posso rispondere alla domanda? Sento voci sotto.

Era il microfono aperto, scusate.

La domanda era...

Sì, sì, l'ho percepito, avevo sentito altri commenti.

Sì, sì, avevo lasciato il microfono aperto, io ne avverti da 20.

Allora, identifichiamo il traiz, lateralizziamo il grembiule, spesso è più comodo lateralizzarlo che portarli in spazio a sovramesocolico per grembiuli molto rappresentati.

La distanza è molto variabile, a differenza di alcuni elementi bariatrici come la diversione, questo è il legamento di traiz,

come la diversione dove le distanze devono essere molto rispettate

sui lanci sedistali

per quanto riguarda il bypass gastrico

si può stare tra i 30 cm e il metro

gli americani sono molto brevi nel tratto

noi cerchiamo di mantenerci sui 70

per avere anche lo spazio in caso di necessità

di reintervenire su questo tratto

che sappiamo essere per noi chirurghi un po' delicatuccia

lascia pure Lilia

grazie

10

quindi anche la misurazione non sarà rigorosa

ma vi ripeto non è necessario avere una misura rigorosa, 20, 30, 60, 70, prendi pure l'iglia, identificato lo spazio,

incominciamo a interrompere le ansa per creare l'ansa esclusa e prepararci l'ansa che sarà poi quella alimentare,

Disettore per favore, questa pinza si è aperta, me ne da un'altra, grazie, strutturatrice bianca, con la lama sotto se riesci, la bianca sotto, usiamo sempre la carica bianca sul viscere, ce l'hai, ho capito, perfetto, passiamo,

manteniamo sempre quei secondi previsti per la compressione dei tessuti

che sappiamo che con le meccaniche è molto importante per prevenire i sanguinamenti

per dare una migliore mostasi

e poi prepariamo l'apertura del meso

usiamo spesso soltanto la pinza

non usiamo altro tipo di sistemi di coagulazione

perché in realtà non ci servono grandissime aperture

mi tiri un po' dottora?

grazie

va ad essere sufficiente

ferma lì

ferma che faccio il buco, prepariamo l'ingresso

già sull'ansa, una delle cose

per evitare disagio è quella di mantenere

sempre l'ansa presa, per cui l'aiuto

tiene sempre l'ansa esclusa

prepariamo l'ingresso

andiamo a prendere l'altra paperetta

per favore e misuriamo a questo punto

i 100 cm, siamo circa sui 100

di ansa alimentare, questa è l'ansa

che andrà poi montata sullo stomaco

10

sarebbe lo stesso tipo di tecnica se la paziente

fosse una diabetica?

si, non c'è differenza

40, 50, 60, 70, va tutto di là, 80, poi riportiamo un attimo le ansie perché mi sono scivolate tutte dalla parte di qui, normalmente cerchiamo di mantenere le ansie tutte dalla stessa parte per evitare di avere poi difficoltà.

Come è la posizione della paziente in questo momento?

Questa incisione è esattamente a livello del bordo antimesenterico?

Tiri indietro il tocca per favore, ferma, ferma, ferma, sono sotto se no lei non riesco io, ok, vai, fuori il tocca, fuori il tocca, grazie, per vedere lì, non vedo nulla, ok, non vedo niente,

Ok, l'anastomosi

è un'anastomosi che sostanzialmente

serve per un transito solo di materiale biliare

siamo circa sui 4-5 cm

non di più

Differente

alla chirurgia open

c'è bisogno di fare il secondo strato

l'azione muscolare

Esatto

Aspetta che esco

Dai punti adesso

chiudiamo le brecce a mano utilizziamo lo stratifix come filo non così forte

che se no si si si si mi dai l'aiuto l'aiuto portachi per favore grazie è un

autobloccante riassorbibile della johnson e dopo adesso molliamo questo

Esatto, è l'analogo del V-Lock, vai, prendi il tubo, il filo, vota sull'astoma, ok.

Che materiale è? È sempre un Vicry?

È un monocry, è un monocry sotto, non la becco più, vai, su, su, vago, vai.

Questi vostri pazienti nel work-up seguono sempre lo stesso percorso anche con lo psicologo

e soprattutto per la scelta dell'intervento

quali criteri usate

per un bypass

o altrimenti una sleeve resection

assolutamente

i pazienti vengono tutti

intanto i centri bariatrici

che si occupano in maniera

esclusiva di chirurgia bariatico

in maniera dedicata

lavorano sempre in team

e non si lavora soltanto come chirurghi

perché è detto da un chirurgo

spesso noi dobbiamo fare un passo indietro

perché la mente, soprattutto nell'ambito dell'obesità, ha un'importanza fortissima.

Le valenze simboliche che si danno ai cibi sono forti, quindi i pazienti devono essere assolutamente seguiti da un team

che preveda un internista per la parte nutrizionale, uno psicologo, varia psichiatra per quanto concerne la valutazione

e anche il controllo del percorso di cambiamento dell'immagine corporea, eccetera.

e anche sempre in questa parte iniziale sta la possibilità di scegliere il tipo di tecnica migliore.

Come diceva anche stamattina Marinari, dobbiamo avere vari tipi di interventi

per poter scegliere l'intervento migliore per il paziente.

Qui al Gemelli, come da noi, come da grandi gente, il paziente viene sottoposto a un percorso

di preparazione di studio interdisciplinare che lo porta attraverso colloqui,

qui, somministrazione di test, diario alimentare e quant'altro, a conoscerlo da un punto di

vista fisico e mentale, comportamentale e metabolico. Su questo viene poi fatta la scelta

dell'intervento, che sugli interventi restrittivi deve prevedere un'importante compliance ai

cambiamenti del comportamento alimentare, mi dà l'aspiratore un attimo, quindi possiamo

optare per un bendaggio, un palloncino, una sleeve, una gastroplastica, un'applicatura

Nel caso in cui abbiamo pazienti complianti, cioè disposti a cambiare il proprio comportamento. Andrà invece su un intervento di tipo malassorbitivo quando questa compliance e i problemi metabolici sono maggiori e si andrà su un intervento metabolico quando ci interessa più l'aspetto di controllo delle malattie metaboliche.

perché sappiamo che ormai incominciamo a parlare sempre più di chirurgia bariatica distinta dalla chirurgia metabolica,

cioè quegli interventi che ci consentono un buon controllo di tutto quell'enorme problema che è diabete, dislipidemia, eccetera.

Quindi questi pazienti vengono valutati e viene data un'indicazione molto personalizzata.

Ok, paperetta a me, forbice alla dottora.

Aspetta.

Quindi la valutazione sulla paziente è stata data dopo attenta valutazione interdisciplinare.

Ora prepariamo l'ansa e andiamo a fare l'anastomosi gastrica.

Sempre antimesenterico, l'anastomosi gastrica deve essere un'anastomosi non troppo grande ma non troppo piccola,

piccola, di solito tra i 2 e i 3 centimetri, deve consentire alla piccola pouch di mantenere

un aspetto di pouch e non soltanto di transito, cioè non dobbiamo arrivare ad un transito

troppo accelerato, se no il paziente non ha percezione di sazietà, non dobbiamo neanche

arrivare però ad uno stop eccessivo, perché sono poi pazienti che altrimenti tendono a

a dilatare la tasca, sappiamo che l'insuccesso del bypass gastrico negli anni è legato fondamentalmente

alla distensione della pouch gastrica, tanto che in alcune tecniche, si parlava anche al

congresso internazionale e nazionale SICOB, la strutturatrice, si tende adesso in alcuni

casi a posizionare degli anellini tipo bendaggi, che consentono quindi di limitare la distensione

della pauccia stessa.

Nella vostra casistica quant'è l'incidenza della dilatazione della pauccia?

Nella nostra casistica noi abbiamo operato più di 1000 pazienti di verpa sgastici, l'incidenza

della pauccia nella nostra casistica non supera il 2-3%, ha un follow up di oltre 5 anni.

anni, vediamo vari casi anche di pouch dilatata di altri centri, spesso pazienti che non vengono

seguiti bene dal centro, questa è una delle cose a cui io raccomando sempre, la chirurgia

bariatrica è tecnica ma è seguire una persona e l'individuo che c'è dietro l'obesità,

la sua mente, il suo metabolismo e non solo il suo stomaco, tanto che i chirurghi bariatrici

ormai siamo un po' anomali perché parliamo molto con gli psicologi e gli psichiatri e

e facciamo spesso qualche passo indietro da tecnici per lasciare spazio a loro.

Mi dà l'aspiratore, penso che in questo concordino Raffaelli e tutto il gruppo qua,

che lavorano molto bene in questo senso.

Scendi col sondino per favore.

Sì, scendiamo col sondino attraverso l'anastomosi per verificare col blu di metilene,

noi abitualmente lo facciamo, è vero che non c'è necessariamente una rispondenza,

però se trovi un piccolo leak lo puoi sistemare già in sede per gli operatori. Vai pure, vai pure dottoressa, vai vai, vai vai, vai vai, lascialo pure lì, mi dai un attimo il crochet che faccio un po' di emostasi qua, poco poco, grazie mille.

Trovo molto giusto il controllo interpretatorio con l'obiettivo di medirene, ma comunque nel post-operatorio fate in ogni caso un controllo con gastrografin e in che giornata nel caso?

Sì, noi facciamo un controllo con gastrografin in seconda giornata, lasciamo normalmente il sondino, sto meditando onestamente sulla forse moda o forse la giusta atteggiamento della fast track, cioè della migliore invasività aspiratore possibile di non utilizzare il sondino, però nella nostra esperienza per ora abbiamo il sondino, in seconda giornata facciamo il controllo con gastrografin,

Se va bene rimuoviamo il sondino e iniziamo un'alimentazione in seconda giornata per poi dimettere il paziente tra la terza e la quarta.

Quindi il sondino non lo va sfinto particolarmente distale?

No, lo teniamo normalmente una decina di centimetri in modo che i buchini peschino sia in zona anastomotica che sia in zona intestinale.

In realtà nella nostra esperienza non è che ci abbiano mai dato un enorme aiuto, possono essere utili nei sanguinamenti anastomotici, intraluminali, come spia abbastanza immediata del problema, in realtà quando abbiamo avuto, per fortuna, incrociamo le dita, non troppi problemi anastomotici non è stato il sudino che ci ha aiutato veramente, quindi medito veramente sulla necessità di lasciarlo per tanto tempo.

C'è un altro aspetto, visto che abbiamo parlato anche un po' di psiche, sono pazienti che vanno amati e capiti, però sono anche un po' fetentoni, nel senso che qualche volta se tu non li costringi un pochino te li trovi già la sera che sono le macchinette a bere.

Quindi magari il sondino può avere anche uno scopo di limitarli in queste prime ore.

Giusto per 24-48 ore però.

Eh sì, però guarda che 48 ore, io ricordo un caso brutto, sfortunatissimo di un paziente che la sera dell'intervento si alzò, pulcò il sondino, la mattina l'abbiamo trovato con due litri di Coca Cola in pancia, nonostante le raccomandazioni, non tanto il sondino, quella sera se l'è passata alle macchinette, quindi sono personaggi…

L'ha mantenuto pulito però, l'ha mantenuto pulito.

Sì, sono comunque persone veramente amabili ma veramente da tenere un attimo sotto controllo, perché psicologicamente sono molto instabili spesso.

Sicuramente sono difficili da gestire.

Con questo io e i miei collaboratori abbiamo deciso di fare bariatica solo e quindi abbiamo sposato la casa dell'obeso, quindi ne parliamo con estremo rispetto, però anche realismo.

Finiamo la chiusura, sempre un monostrato.

La vicinanza delle due sotture è per scelta?

In questo senso? Qui?

Sì, esatto.

Dunque, personalmente lo faccio così.

Qualche volta prendiamo anche la rima di sezione all'interno,

c'è chi fa addirittura l'anastomosi sulla rima di sezione.

Personalmente, considerando lo stomaco un organo generoso,

col chirurgo nel senso che comunque sia ti salvaguarda da sola se la cava tante volte

credo che questo settore non sia un problema vascolare così come se posso permettermi questo

settore questa strisciolina che lascia molti dubbi inizialmente perché dici ma dove prende

la vascolarizzazione bene allo stomaco non abbiamo mai credo esperienza anche dei colleghi

ha avuto problemi con la lineare che è molto più pratica con l'anastomosi della circolare

legati a problemi di queste strisce, di queste parti teoricamente un po' meno vascolarizzate.

Non abbiamo mai avuto problemi assolutamente in questo senso.

Quindi personalmente faccio questo tipo di sutura tenendole vicine.

Non è assolutamente criticabile, anzi forse è anche più tranquillo farle a ridosso della rima di sezione stessa.

direi che questo è un punto di tecnica

particolarmente importante

sicuramente

qualcosa sull'uso del drenaggio

eventuale?

posizioniamo il drenaggio

penso che siamo in tempi buoni

quindi possiamo vedere proprio fino all'ultimo passaggio

chiudiamo

la nastromosi

facciamo l'ultimo punto di incavigliamento

che non è necessario essendo la struttura autobloccante, però il chirurgo è un po' così, meglio andare sicuro, non lasciare al dottore del gemello un'eredità notturna spiacevole, che ringrazio dell'ospitalità.

cavigliamo

ok

vediamo un piccolo tabutam

se l'abbiamo

mettiamo una piccola faldina

qui sotto

che ci serve

giusto per

verificare

un po' le mostrasi

nella zona del passaggio

metà

si perfetto

allo stesso tempo

poi rappresenta

anche un po'

un qualche cosa

di bianco

su cui poter vedere

un eventuale espandimento

del blu di metilene

abbiamo dello snow

forbici

due paperette

per favore

pronta dottoressa

col blu di metilene

una sessantina di cc, normalmente verifichiamo anche la correttezza dei volumi attraverso i 60 cc,

aspetta un attimo che chiudo l'assa, grazie dottore, dolcemente, naturalmente, perfetto, sono 60 cc,

aspiracelo pure, piano, piano, piano, vediamo qua, avvicinati, puntino, aspiratore,

vediamo un puntino per sicurezza qua, anche se credo che sia più legato alla pressione che nemmeno a un problema,

però per sicurezza lo diamo quello che vuoi anche se sembra proprio stagna perfetto se diamo un

puntino qui davanti perché la tensione ha dato un po di apparente perché per sicurezza però non

credo che vi siano problemi il son dino come vi ripeto lo lasciamo per circa due giorni piacerebbe

sapere cosa ne pensano i chirurghi italiani dell'utilizzo del son dino di questa fast track

famosa famigerata amata odiata dalla sala cosa dite utilizzano tutti il sondino in

casa di anastomosi oppure c'è la tendenza a fare tutti questo fast track io personalmente

non si sorrisponde non so se dalla sala qualcuno interviene lì il chirurgia generale al di là

della bariatrica si per un paio di giorni lo teniamo al sondino si infatti questo punto lo

lo do per sicurezza, ma giusto perché vi ripeto non siamo qua noi stanotte e quindi

non è corretto azzardare, era proprio una cosa da pressione, forbice, ok, drenaggio

e abbiamo terminato, andiamo a riverificare il campo post chirurgico per correttezza così

abbiamo un consenso di quello che abbiamo fatto, paperette, per i non addetti alla bariatica

il meccanismo d'azione del bypass gastrico è un meccanismo indubbiamente restrittivo

legato alla piccola paucigastica, un rallentato svuotamento attraverso l'ansia alimentare,

gli alimenti passano, il fatto di trovare alimenti rapidamente in quest'ansia intestinale

e non trovare più alimenti nell'altra ansia intestinale,

induce un effetto metabolico di cambiamento della produzione degli enterormoni

che sono i responsabili del cambiamento metabolico del paziente stesso.

Già in seconda, terza giornata,

notiamo cambiamenti importanti

nella glicemia basale

ho toccato, me la cambia

grazie

e per quanto riguarda la riduzione del peso

dopo quanti giorni?

nell'arco del primo mese si ha una riduzione

del 10% del peso

e un risultato

a distanza di perdita di oltre

70-80% della percentuale

di peso in eccesso

pazienti che praticamente tornano ad essere

tornano ad essere

Tieni questo. Tornano ad essere normopeso nell'arco di un anno, un anno e mezzo, con una risoluzione delle comorbidità veramente importante.

Sarai? Ci sei? Non ho capito? Sì, andiamo a vedere su. Ma credo che sia. Mi dai un punto un attimo? Io direi che noi abbiamo pressoché terminato.

Io faccio i complimenti da parte del professor Palazzini, di tutti noi, per la qualità delle immagini, la qualità dell'operatore e soprattutto dei suoi assistenti. Grazie e buona giornata, complimenti e continuate con il vostro lavoro. Grazie ancora a tutti.

Grazie a voi dell'attenzione, della gentilezza e tutta la sala operatore Le Gemelli. Grazie mille.

Sarà fatto. Arrivederci a tutti. Buona giornata.

Ok, audio chiuso.