G. SPINOGLIO Colicisti

Allora, cerchiamo di fare questa signora che ha 50 anni, potrebbe essere un soggetto adatto, speriamo, per un singolaccias.

Singolaccias è sempre... Allora, avete le immagini esterne?

Sì, adesso è solo immagine esterne, ovviamente.

L'ombelico ce l'avete?

Si vede bene, c'è un po' di riflesso come prima.

Se avessi quello interno... Adesso lo vedi?

Sì, adesso si vede bene.

Allora, ok, rimettiamo l'ombelico al suo posto, allora l'ombelico è stato segnato con il pennarello nel suo margine esterno, si vede Silvio?

Si, si vede, si vede.

Ok, dopodiché viene estroflessa la cicatrice ombelicale, la facciamo Luca,

direi che è indubbiamente

una chirurgia

scarless nel senso che

la cicatrice rimane

nella cicatrice ombelicale

per cui

la signora esteticamente avrà

io come ho detto

sempre questo credo che sia

il secondo o il terzo

singolaccio se no non so in diretta

forse l'avevo fatto da Franco Corcione

il primo non so se l'unico

Io ritengo che il senso del single access sia effettivamente solo quello estetico, però non tutti sono d'accordo su questo e credo che sia una valenza.

E non pensi che la coesistenza single access sia la palestra per future applicazioni del single access?

Tu credi a una chirurgia monoport allargata oppure questa è l'unica indicazione attualmente corretta?

No, io non l'ho ancora capita bene qual è l'indicazione, no ma davvero non sto mica scherzando, lo sai che dico sul seno, non lo dico per scherzare, perché devo vedere se è un trauma minore o no.

No, allora, come sai ci sono tanti amici che fanno il column in singolacce,

e destra e sinistra, e poi la lapor...

Io non so se è giusto, a me come sai non piace ad esempio fare la laporotomia di servizio,

visto l'elettrico, la laporotomia di servizio in sede mediana e ombedicale,

E quindi ad esempio non so se avrebbe senso per me farlo e fare allora poi un fun. Io credo che bisognerebbe intendersi un secondo su qual è il vero significato.

Se è quello di avere ad esempio un minor trauma, tu dici, ma vediamo, non ci entra, vediamo se ci entra, piccolo, la famica, tu dici che non ci entra, dammi l'altro, dammi l'altro, questo, aspetta taglio un minimo la fascia.

Ti dicevo, probabilmente si dimostrerà magari che c'è un minor trauma e che quindi stanno meglio malati, non te lo so dire Craig, grazie.

Finché non lo so dire, è inutile che faccia questo tipo di discorsi, perché non sapendolo dire, non so.

Io per il momento l'ho interpretato solo come una questione di tipo estetico, per cui lo uso per la colicistectomia.

e a volte siamo contenti

a volte un po'

un po' di meno

se posso

disturbarti

sto solo cercando di aprire

si si, ho visto appunto

la fase interlocutoria

devo dire che

le esperienze che mi sono fatto

sono quasi tutte con le scistectomie

ma un colon destro

e un colon sinistro

fatto con single access

In realtà la cosa secondo me più importante è che i chirurghi imparano a triangolare con strumenti sostanzialmente paralleli, cioè è un approccio di ricostruzione del terzo spazio, della terza dimensione con gli strumenti che teoricamente una volta dicevamo fanno la calza, cioè strumenti molto vicini.

Nel momento in cui avremo strumenti che si articolano meglio, adesso vengono fuori strumenti da quelli robotici allo spider, ad altri strumenti.

Allora, in robotica noi abbiamo fatto una serie di interventi, abbiamo fatto la prima serie mondiale di venticolecistectomia

che stiamo pubblicando con il singolaccio del kit dedicato a robotico

e devo dire che per ciò che riguarda indubbiamente l'iro della colecisti

Tu hai l'inversione delle mani e hai un intervento che è normalmente sovrapponibile a quello che fai in robotica con più troccala.

Il distacco della colecisti dal letto è ancora un filino, un problema sostanziale bariatrico.

Yes.

Ok.

Ok.

Per quello che riguarda la colecisti qua, noi abbiamo provato,

e intanto si può discutere

stiamo scaldando l'ottica

allora l'ottica che stiamo usando

avete le immagini esterne

l'ottica è la snake

è il video endoscopio snake

ecco il video endoscopio snake

è veramente bello

con un unico

problema

che deve usarlo uno bravo

allora o hai

uno che si appassiona

diciamo

di questa cosa e che istintivamente

riesce ad usarlo bene oppure se non è così il video endoscopio può creare qualche problemino

la colecisti mi sembra per ora una buona colecisti ti dicevo allora abbiamo provato

a triangolare in tanti modi il primo modo in cui abbiamo provato a triangolare mi dai un'altra

Così, no? Un attimo solo. Ruotate verso sinistra, grazie. Questo è un ferro curvo che stiamo usando, così. Vediamo un secondo se riusciamo a spostare questo ferro curvo, così.

Ok, e adesso dammi il coso. Chiaramente fuori c'è un'inversione, penso di mani. Fabio, secondo me se passi da un'altra parte è meglio. E questo è il nuovo quadriport Olympus.

Sì, lo chiamano triport plus, perché in realtà è un po' diverso dal quadriport.

come vuoi a quattro porte ugualmente se fai delle cose adesso io cambierò un attimo la

posizione mia con fabio perché scusami fabio non è questa la posizione che prediligo e devo dire

che andiamo abbastanza bene ok questa è togli la pinza fabio grazie fatemi sedere questa è

la posizione che in genere io preferisco per la coricistectomia. Ti dicevo Enrico, io ho

In realtà non ho trovato una cosa buona. Allora ho provato a cambiare tecnica e anziché fare una triangolazione del calò ho provato a utilizzare quella che è una sovrapposizione degli elementi addirittura esasperandola.

ci togliamo due aderenzine

e cioè vai

mi ungette

questa roba con dell'olio e vaselina

abbiamo gli strumenti che non sono unti

in realtà con questo nuovo

approccio

col plus

quello che stiamo cercando di fare

anche noi è di utilizzare

la quarta porta con lo strumento

curvo per avere poi

l'operatore due strumenti

per triangolare

e quindi un aiuto

che si piange allo strumento curvo

volevo farti vedere un attimo adesso

se riesco perché non ho mica detto

che ci riesca

lo fai per renderti interessante

no no vabbè ma

c'è pur sempre una prima volta

nella vita

come una tecnica leggermente

diversa

ti può magari

Luca per favore

ti può magari

Cari, vai, portare delle cose che vanno.

Allora, è chiaro che una delle raccomandazioni è quella di stare ovviamente vicino alla Collecisti, così non ci vedo, grazie.

Vai.

Credo che la via Migliare in basso si veda.

Sì, è una meraviglia.

Tutto bene, no?

Sì, sì.

Tira su Fabio, per favore.

E credo che adesso, vai, possiamo farla.

Volevo vedere così, ecco.

Sì, sì, sì, benissimo.

Mi pare che...

Sì, sì, si vede benissimo il triangolo.

la cosiddetta

colecisti più facile

del mondo

direi che una colecisti vai

che qualche rischio ce l'ha

si

questa è la colecisti

monoport

spinodio type

tu hai fatto vedere tanti film bellissimi

di questo approccio di sovrapposizione

degli strumenti

quando hanno cambiato

il triport io ho chiesto

ai tizi a che serve

la quarta porta

in realtà come hanno detto

vogliamo provare a standardizzare

la monoporta

in maniera tale che

la quarta porta possa servire

per dare diciamo

quello che tu fai con la mano sinistra

un po' di triangolazione

io non sono stato capace

non ci sono riuscito

però voglio dire io sono

scarso

scusa

mi fai vedere

no no si può fare

ti faccio un attimo vedere

che volevo

stiamo perdendo un minimo di tempo perché volevo

tieni, volevo proprio

provare a utilizzarti

le cose

si fa vedere dall'esterno

perché io ho fatto una lite furibondo

con Giacomo Capulso

che è il ragazzo Olympus

non puoi litigare con Giacomo

sì sì sì

perché uno scassa

ombrello che faceva questo con la mano destra e questo con la mano sinistra e a

un certo punto mi mancavano le mani. Ho provato, ho messo la terza mano ma non

pigliava gli strumenti. Allora lo sforzo era quello proprio di trovare l'uso utile.

Adesso te li faccio vedere. Allora ho provato a prendere con la terza mano una

Una pinza da tre, come vedi, per vedere un attimo come va.

Perfetto.

Allora, ma perfetto così così, no?

No, no, la visione esterna degli strumenti.

Siamo vicino. Ah, la visione esterna, eh?

Sì, sì, sì, abbiamo visto bene che tu lavori con tutti gli strumenti nelle porte di sinistra, esatto.

Vai, allora, scusa, vai.

L'importante è incidere il peritoneo perché altrimenti diventa un problema.

vai ok ora questo è un piccolo problema perché dammi questo ferro non mi sta

tenendo la colecisti molto bene allora in questo momento io preferisco prendere

questo ferro così tenere la colecisti in questo modo dammi questo ma è una

È una visione bellissima, il cistico verticalizzato.

Da questo ferro provare a incidere il peritoneo dai due lati.

Vedi che anziché cercare una triangolazione,

io sto cercando di mettere il cistico esattamente sovrapposto alla via biliare

e di incidere il peritoneo dai due lati.

E quindi utilizzare un piano verticale e non orizzontale.

Esatto, in questo modo io credo sarà forse possibile riuscire a ripulire un po'.

Anch'io ho provato a fare questa manovra perché l'avevo vista fare a te, in realtà l'arteria twista dietro, una specie di torsione posteriore.

esatto allora adesso me lo riguardo perché va un po riguardato fammi vedere ok poi dammi ma lo

snake e 0 gradi dal frontale se lo snake e 0 gradi e se lui riesce a essere bravo come il

genere è solo fa vai scusa fermati vai abbiamo fatto anche un taglietto molto piccolo in un

ombelico se devo dire per cui ho poca manovrabilità con i ferri ho poca manovrabilità con i ferri

allora qui mi pare che ci sia il cistico no adesso magari prendo un aspiratore per farvi

vedere meglio e qui dietro mi pare che ci sia la cistica ok e sotto l'epatica e io l'avevo

vista questa non mi sembrava una bella situazione che in effetti non è una gran

che bella situazione però è così ora se mi date un attimo un ferro di qua grazie

un altro ferro di qua così scusatemi così tieni così fabio adesso vediamo se

riesco fabio se passi di qua la togli quella manina ciccio tieni qua simona

Lascia, spingimi, non troppo Fabio, non troppo, anzi direi poco, se puoi lasciamela venire, ok, ecco, io penso quindi, tira leggermente più in su, leggermente, ecco, vai, ok, tira leggermente più in su Fabio, per piacere.

vedi questo era il punto

dove io volevo andare a vedere

proprio perché

l'arteria l'avevo vista

e proprio perché

dietro c'è l'assa arteripatica

ma guarda questa con le cisti

era una con le cisti

secondo me da fregare

perché ho da di quelle che ti fregano

allora io non è

che voglia dire

anche un cisticone devo dire

prova a pulirti Luca

La signora non ha nulla, è nella via biliare, ha fatto tutti gli esami del caso ma non ha nulla. Ci sei? Pulisciti. Un attimo vi puliamo l'ottica. Direi che adesso però dovrebbe essere abbastanza a posto.

Lo sforzo dovrebbe essere quello di capire la standardizzazione di queste quattro posizioni.

di questi quattro strumenti

adesso te le faccio vedere un secondo

da fuori

così poi Giacomo è più contento

mi fate vedere la mia pinza

è qua, ok

ok, ci viene in su

dunque, io uso volentieri

come penso che si sia visto

questa pinza

che è una pinza da 3 mm

perché

con questo

single access che

per me è meraviglioso

Allora, se li prendono un attimo da fuori, se vi danno la cosa da fuori, così ve lo faccio vedere.

Allora, la posizione è questa. Vieni dietro, Luca, fai vedere la posizione.

Ok. Vediamo la pinza curva che spinge la colecistica.

Se la regia dà il cartuscio d'immagine.

La pinza da tre e l'altra. Adesso, se riprendiamo fuori, fuori vedi che abbiamo l'ultrasuoni che entra nella porta in alto.

in alto, quella grossa, la superiore, sta entrando in quella porta lì che diciamo che rispetto alla mia visuale, alto e verso sinistra, a ore 11.

Ok, ti faccio a ore 11. Ore 11 guardando il single port orientato con la freccia alle ore 12 verso la colecisti, che è l'organo bersaglio, ok?

Non quindi un orologio messo lì. Poi la pinza da 3 mm che sposta l'infundibolo della colicisti è a ore 3 all'incirca, fra le 2 e le 3.

da 3 mm che prende l'ultrasuono

si

poi l'ottica snake

è a ore 5

e

la pinza curva che solleva la colecisti

e va in alto è a ore 6

6 e 10, 6 e 20

viene un pochino qua

adesso io che a questo punto

lavoro con una mano sola

perché lo trovo comodo in questo momento

con l'ultrasuono

vado, non seziono

il cistico con gli ultrasuoni perché sai che non sono un assertore di questa

tecnica vai sicuramente sbagliando ma non sono un assertore di questa tecnica

vai mentre l'arteria la posso selezionare anche con gli ultrasuoni se

non la voglia ci siamo aperti decentemente è sovrapponibile l'accesso

a 4 droghe

cioè non c'è differenza in questo momento

di visione

abbiamo la cistica

ok

riceve anche un mio amico

allora mettiamo una clip

se ci riesco

dove siamo?

no ragazzi dovete stare fermi

ok

non sono le medium

sono quelle un po' più grandi

queste sono le verdi

Sì, abbiamo fatto due misure, una media e una medium-large, sembra 5.

No, no, sul monouso è il medium-large questo.

Ah, apposta.

Medium-large, non è il large, il large è viola.

Sì.

Me lo ruoti ancora un po' qua.

E adesso lo tagliamo così, vai.

Ok.

Adesso la parte che per me è sempre la più problematica, che è il distacco della colecisti dal letto in single access.

per me è davvero

la più problematica

ma questa sembra una buona

con le cisti

fammi un po' vedere Fabio

posso citare i trappattoni

non dire il gatto se non l'hai nel sacco

no no ma io

lo sai com'è

allora come ti dicevo

vieni qua

vai spingete su con l'altra

in alto per favore

vai

per me che la faccio invece

invece per pigrizia adesso normalmente medio lateralmente, cioè non vado più da sotto verso l'alto

e quindi in pratica l'afferro al corpo e la ruoto diciamo verso l'esterno e quindi mi viene più facile

ma la faccio anche adesso in aperto, in tradizionale quattro rocce

cioè in pratica invece che prendere dove l'hai presa adesso, la prendi medialmente e la ruoti medio lateralmente

a contrario

io lo faccio a contrario ma va bene anche questo

ho provato

un attimo così per vedercene

si si lo stesso

cioè invece di andare da sotto in su

perché a un certo punto poi ti trovi un angolo

troppo acuto

questo invece lo allarga

noi siamo chirurghi di campagna

come sai Beppe

c'è Silvio che freme da farti una domanda

e dire che me la faccia

guarda che non avevo nessuna domanda

anche perché con sopra la mia esperienza qui è

solo visiva

non è diretta

però una domanda c'è

è un po' cambiato dall'inizio

l'approccio oppure

sono io che non

ho seguito il percorso come si deve

dunque

come ti dicevo

oggi abbiamo triangolato in onore

di Giacomo Capurso

e di Francesco Cavaliere

che è qua. Altri giorni invece, come quando usavamo il triport con tre porte, non triangoliamo.

Io credo che questo triport plus o triporta quattro porte sia ottimo come strumento. Devo

dire che dopo che avevamo messo a punto una tecnica che ci andava bene, di sovrapposizione

come dicevamo prima, del cistico, cosa che è un po' una ripetizione della tecnica americana della colicistectomia in certi momenti.

Adesso provare a usare la quarta porta, vai, non sempre è semplice, no?

E oggi invece, vai, perché ho fatto già anche due prove le settimane scorse,

ogni tanto qualcuna la facciamo

al di là delle dirette

a parte gli scherzi

è una cosa molto

molto gradita questa

vai

è una cosa molto gradita

questa del singolaccio

dalle persone

noi siamo dei benemeriti perché

non avendo libera professione

facciamo l'intervento estetico

con la mutua e quindi

siamo nello spirito di servizio

Pinuccio, ciao, sono Paolo Bianchi.

Ciao Paolo, come stai?

Bene, grazie.

Senti, dacci qualche anticipazione però sul single access robotic.

Che strumenti usi?

Che vantaggi reali ci sono rispetto al bellissimo intervento che ci hai fatto vedere adesso?

Allora, vorrei un aspiratore.

Allora, nel single access robotico si usa un port che è molto simile al SILS per intenderci, non credo che non si possa chiamare col proprio nome le cose, insomma al SILS della Covidien.

Diciamo che nel Singolaccio robotico il porte è un tubo di silicone che ha quattro porte e degli strumenti in questo kit che si chiama Vespa.

pare che all'intuiti piaccia molto la motorizzazione italiana perché poi il robot di singolaccio svero che uscirà si chiamerà Ducati

quindi questa che è un po' economica l'hanno chiamata Vespa

e... tieni così per favore, dammi ancora questo, fammi pulire, fammi pulire

e... ok, che cosa c'è? Quindi io prenderei la Colicisti e la mettiamo nel sacchetto

Allora in teoria con questo tipo, no ti finisco quel discorso, dopodiché prendi due cannule curve e nel braccio 2, che è il braccio di sinistra, inserisci la cannula curva alla sinistra, io parlo sinistra dell'operatore,

E questa cannula, essendo curva, entra nel port della robotica e fuoriesce poi a destra e fa una curva verso la corecisti.

A destra fai lo stesso discorso e rimetti una cannula curva che fuoriesce alla sinistra.

Gli strumenti sono flessibili, per cui introduci un uncino nel braccio 2, cioè nella cannula che entra da sinistra e va a destra.

è una pinza da presa tipo una piccola cadiera nel braccio 1

che è quello che entra da destra e finisce poi a sinistra

e a questo punto tu hai un ferro che viene da destra e un ferro che viene da sinistra

nella quarta porta l'assistente inserisce una joanne normale

prende il fondo della colecisti, lo spinge contro il diaframma

tu con il ferro, perché è l'inversione delle braccia, con il ferro che entra da destra

ma esci da sinistra, ferri l'infondibolo della coricista e con l'altro fai la dissezione con una triangolazione perfetta.

Ho qualche difficoltà, ma deve essere proprio la mia vita, a staccarla dal letto epatico,

nel senso che è il tempo più lungo, il tempo dell'ilo, con clippaggio e sezione degli elementi e tutto quanto,

ti posso dire che varia fra i due minuti e i due minuti e mezzo.

Ci sono le posaclip che mettono delle posaclip Emoloc automaticamente robotiche, non deve fare niente l'assistente, non entra da nessuna parte, ci sono le forbici, è più facile.

Poi tutto il discorso è cosa vale sulla colicisti eccetera eccetera eccetera. Io sono d'accordissimo, credo che la colicisti sia un organo bersaglio buono per sperimentare queste cose, per vedere quali saranno le future applicazioni in robotica probabilmente con una triangolazione perfetta con quelle cose lì e strumenti nuovi che usciranno perché per ora c'è solo l'uncino che è monopolare.

e credo davvero che si potrà pensare a un impiego in altri settori, che poi non so quali e come saranno,

perché bisognerà ovviamente vedere che intenzioni avranno il nuovo Da Vinci Station, eccetera, eccetera, eccetera.

Ecco un altro ferro e sarà così. Invece per questo vi dicevo il single port dell'Olympus ha un bel vantaggio con questa guaina perché in teoria potrebbe avere la possibilità di fare un'estrazione della Colecisti senza endobag

in quanto essendo un dito di guanto può funzionare già come un protettore di

parete però ho preferito mettere il l'endo bag adesso e tirarlo a parte

questi endo bag della johnson che è bellissimo e poco propagandato in genere

ce lo danno solo nei kit o quando c'è una diretta non capisco che veramente un

endo bag fantastico questo di di johnson strumenti che piacciono a me non li

Ma abbiamo avuto recentemente tre tumori incidentali della colecisti, in colecisti assolutamente normali e trovati dal patologo sull'istologico, sulla mucosa così vai, senza neanche particolari zone a cui si sia dedicato.

Per cui, dato che sono tre in due mesi che ci sono capitati, di cui due di questi avevano fatto l'RNM, la colangio-RNM e non c'era assolutamente nulla, allora adesso ci è venuto un po' di mania di superstizione e basta.

Ok, allora, il cistico, qua, vieni, la clip c'è ed è buona, l'arteria e come vedi c'è questa epatica che è un filo lì, la colecisti era anche qua, quindi secondo me questa poteva essere una colecisti traditrice.

Io credo che si possa fare con della prudenza e se non ci riesci metti un trocarino in più, perché poi in realtà bastava mettere un trocarino da 3 mm in un altro posto per tirarla via.

Sì, c'è anche più piccoli adesso, quindi ci sono degli strumenti che sono con ago, che sono di più millimetri.

Comunque Peppe, complimenti.

Grazie.

Un applauso dagli amici, dalla Sama.

Grazie mille, credo che adesso quando ci colleghiamo di nuovo, penso non so, fra una mezz'ora, una quarta d'ora, metteremo su ancora un sinistro e poi abbiamo un altro, uno lo stiamo già finendo di là e poi avremo nell'altra sala un altro coricisti singolaccio.

Se domani forse abbiamo dei sinistri, scusatemi, e altri singolacci, a meno che non arrivi qualche urgenza, che sarebbe anche interessante perché penso che se arrivasse qualcosa, ma anche solo un'appendicectomia, penso che anche se arrivasse solo un'appendicectomia o qualcosa sarebbe comunque tutto...

sei simpatico

puoi anche rubare qualcosa in ginecologi

la cistovarica, un fibroma

un ginecologo

un ginecologo

ti ripasso Silvio per i saluti

ok

ci sentiamo un po' più tardi sul colon

ok Silvio

salutami Paolo Bianchi

certamente

Grazie mille.