C. GIRARDELLO bendaggio gastrico regolabile

Allora, questa è una giovane paziente obesa con una storia di obesità fin dall'adolescenza, una paziente che è venuta alla nostra osservazione con un indice di massa corporeo di 46, è stata valutata dal gruppo multidisciplinare e è stato proposto inizialmente un trattamento con un bib test, quindi un pallone intragastrico,

alla quale la paziente ha risposto in maniera ottimale perdendo 16 kg e quindi arrivando a un indice di massa corporea di 41.

Dopo sei mesi è stato rimosso il pallone intracastrico che ha appunto una funzione di testare questi pazienti,

soprattutto giovani, con un comportamento iperfagico se sono indicate per un trattamento restrittivo

e quindi abbiamo indicato alla paziente l'opzione di un trattamento restrittivo con vendaggio gastrico regolabile.

La paziente è in posizione supina, ha gambe divaricate, è stata praticata una profilassi sia tromboembolica che antibiotica, ha dei cosciari pneumatici alle gambe

e se mi danno della telecamera esterna vi faccio vedere la posizione dei trocar,

che è un po' la classica posizione dell'approccio alloiato esofageo.

Sei già in esterno Cristiano?

Sì, allora abbiamo posizionato 5 trocar, 3 trocar sono da 5 e uno da 15 per introdurre attraverso questo trocar il vendaggio,

che è il trocar sulla linea mediana.

Introduciamo prima un VRS e facciamo il preoperitoneo con un trocar ottico lungo l'emiclaveare sottocostale sinistra della paziente.

Dopodiché posizioniamo il trocar da 15 che è invece a circa 8 dita, ma dipende un po' dalla lunghezza, naturalmente l'addome nei pazienti obesi,

dall'appendice xifoidea lungo la linea mediana, un altro trocar da 5 mm che è la mano sinistra dell'operatore in regione sottocostale destra lungo l'emiclaveare

e il trocar che viene utilizzato da 5 mm invece in regione sotto xifoidea sinistra dentro il cui c'è il divaricatore autostatico

che noi posizioniamo con questo braccio meccanico proprio per evitare manovre quando non si è sotto visione della telecamera

e il quinto trocar invece è lungo l'ascellare anteriore alla sinistra della paziente

con un trocar da 5 che serve in questo momento, vedete, a retrarre verso il basso lo stomaco

e che ci aiuterà nelle manovre di posizionamento del bendaggio.

Non so se si è visto inizialmente che noi abbiamo posizionato il divaricatore sul fegato e siamo andati per il primo step,

e quello di liberare il pilastro sinistra del diaframma, vedete questo è il punto dove verrà passato il bendaggio,

dal quale verrà attirato il bendaggio in questo tunnel retrocastrico che noi confezioniamo poi passando dal pilastro di destra della paziente.

Vedete anche in questo caso qui ho cominciato a preparare lo spazio dentro cui entreremo per posizionare appunto il bendaggio.

Adesso andremo a confezionare questo tunnel retrogastrico per via smussa in maniera delicata inizialmente e poi avvalendoci su uno strumento molto comodo, un goldfinger che simula il passaggio che si faceva una volta in open per retrogastrico e retroesofageo per la liberazione dell'oiato diaframmatico.

Se ci sono domande, se no io vado avanti. Enzo mi senti?

Sì, Cristiano.

Se ci sono domande, se no posso andare avanti.

No, per ora procedi.

Joan?

Nello stomaco c'è qualcosa, Cristiano?

Nello stomaco attualmente c'è un sondone, vedete c'è un sondone, che è una sonda che una volta usavamo anche per calibrare,

ma attualmente non usiamo più per calibrare perché i punti di repere, quando facevamo il bendaggio,

Il bendaggio è iniziato con una metodica per via perigastrica, cioè veniva non liberato lo spazio per il passaggio del bendaggio a livello dei pilastri, ma veniva liberato attorno allo stomaco, quindi in questo punto qui.

Allora si voleva un punto di repere perché ci si poteva un po' perdere, soprattutto in pazienti molto obesi, essendo facilmente, come ben tu sai che mi vuoi insegnare, presente alcune volte uno slargamento dei pilastri afammatici in pazienti particolarmente obesi e con quindi un impegno dello stomaco all'interno dell'oiato che sicuramente poteva far non ben visualizzare quale era la porzione attorno alla quale bisognava passare il bendaggio.

Adesso invece abbiamo questi punti di fissità anatomici che sono il pilastro destro e il pilastro sinistro attraverso i quali noi andiamo a crearci questo spazio per via smussa, vedete bene che lo spazio è assolutamente sotto visione, non so se si vede bene anche da Roma.

Una volta che accenniamo questo passaggio poi ci avvaliamo di uno strumento molto comodo che è uno strumento assolutamente autraumatico, se potete accendere la luce vi faccio vedere dall'esterno se mi può inquadrare questo strumento.

è praticamente uno strumento che consente di ruotare questa parte terminale

e che poi servirà da aggancio al bendaggio e in maniera assolutamente atraumatica

perché è assolutamente atraumatico, consente un passaggio, questo è molto importante

perché uno dei rischi nel passaggio soprattutto a livello del pilastro di sinistra

che può essere non completamente sotto visione

è quello di poter lesionare la parte muscolare

o anche a tutto spessore dello stomaco

e quindi creare una soluzione di continuo

potete spegnere la luce e andiamo da dentro

a questo punto se potete rimuovere il sondone

perché sicuramente fa spessore per il passaggio

del tunnel retogastrico

e andiamo a passare all'interno dell'oiato, posteriormente.

Ecco qua, vedete, già si intravede,

posizioniamo meglio, non sto passando,

vedete come già è passato.

A questo punto basta caricare leggermente,

come ho fatto vedere prima, il golfing

e il passaggio è stato confezionato.

piccole, vedete

il passaggio, questo è il passaggio

e lo possiamo bloccare in questa posizione

in maniera tranquilla

per poter

poi procedere

al passaggio

adesso se volete inquadrare l'esterno

il nostro strumentista

vi mostrerà il bendaggio

e la sua preparazione

se mi da la luce sull'esterno

Questo è l'ultimo modello di bendaggio della Johnson & Johnson che ha migliorato molto determinate caratteristiche soprattutto di spessore e di ingombro del bendaggio e della parte rigida.

che è preformato, come vedete, circolare, ha questo filo che poi vedrete andrà via

al quale si può agganciare il golfing in maniera tale che può essere facilmente trascinato

attraverso il tunnel retrogastrico, formato di questa camera pneumatica saldata

con questa invece fascetta di silicone che serve a dargli la forma

e ha un'altra caratteristica che ha questa piccola valvolina terminale che consente appunto di mantenere al bendaggio le caratteristiche che vengono fatte, cioè può essere insufflato, desufflato e quindi mantiene queste caratteristiche.

Non è microfonato lui, non è microfonato, allora facciamo un po' con i sottotitoli.

Il bendaggio viene completamente insufflato e immerso in una soluzione fisiologica per dimostrare che non ci siano perdite d'aria e per visualizzare che assolutamente c'è una distensione regolare e completa di tutta la camera interna,

che è la camera che poi servirà a regolare il restringimento che si fa attorno allo stomaco.

Adesso viene desufflato completamente e a questo punto possiamo introdurre il vendaggio all'interno della cavità.

Perché per una iniziale chiusura del vendaggio? Perché per chiuderlo, vedete ci sono queste due alette, perché facciamo questo e non chiudiamo completamente il vendaggio?

Perché in questo momento, se lo andiamo a chiudere, abbiamo qualche difficoltà a fare la successiva manovra. La successiva manovra qual è? Posizionamento dei punti gastro-gastrici. A cosa servono questi punti gastro-gastrici? Io dico per chi non si occupa di obesità, a evitare una delle complicanze del bendaggio gastrico, le complicanze soprattutto immediate, che è lo slippage.

cioè questa parte di fondo più mobile dello stomaco, rischierebbe di infilarsi al di sotto e quindi creare un'ernia interna sul vendaggio

che provocarebbe alla paziente una disfagia immediata e quindi con il rischio di dover essere rioperato e riposizionato il vendaggio.

Allora noi che cosa facciamo? Posizioniamo di solito due punti tra questa parte dello stomaco, quindi la parte più mobile, questa parte dello stomaco e la parte sovrastante.

In questa maniera andiamo a bloccare questo rischio di slippage del vendaggio e allo stesso tempo proteggiamo una parte del vendaggio.

Questi punti naturalmente li mettiamo in maniera, diciamo, si possono mettere in tanti modi, si possono usare varie cose, noi usiamo la classica maniera a quel filo e viene utilizzato un prolene, un materiale non assorbibile,

proprio per evitare che possono esserci anche a distanza delle aperture di questo spazio.

Una volta ero molto più generoso nel prendere parete dello stomaco che una parete molto comoda perché molto spessa,

poi quando qualche volta mi è capitato di vedere, gli endoscopisti mi hanno fatto vedere,

fanno controlli sicuramente ogni anno per il problema della migrazione

che è l'altra complicanza di questo tipo di trattamento

e ho visto alcuni punti che erano migrati all'interno dello stomaco

e quindi adesso ci sto nettamente più leggero sulla quantità di stomaco.

in effetti poi non è sottotrazione il punto è semplicemente di contenimento

posizioniamo un altro, andiamo a controllare sempre che ci sia uno spazio comodo

non deve essere costretto il vendaggio

a questo punto procediamo a modellare il vendaggio

E procediamo alla chiusura completa del vendaggio che non è ancora stata fatta, che per motivi di comodità abbiamo lasciato.

Si prende lo spazio apposito e vedete adesso andiamo a chiudere con completezza il vendaggio perfettamente chiuso.

Vedete che adesso sarebbe stato più complesso andare a mettere questi punti.

Tenete in considerazione sempre che c'è la camera e la camera chiaramente non si deve assolutamente neanche sfiorare con un ago perché poi non possiamo sapere se ci sono.

L'altro vantaggio di questo bendaggio è che noi possiamo andare a rimuovere questa linguetta accessoria, vedete c'è questo segnetto nero forbici, che è un marker che serve appunto a indicare dove deve essere tagliato il bendaggio,

cioè la linguetta in realtà che viene rimossa e quindi il vendaggio, la parte estrema, esterna del vendaggio è relativamente molto low profile, molto bassa in maniera tale da non dare alcun tipo di problema.

Tenete in considerazione che molte volte questi pazienti hanno un fegato molto osteotosico, hanno una situazione semmai di un adipe molto rappresentato,

Quindi più massa c'è, più rischi di fenomeni infiammatori, più rischi di aderenze che poi domani possono essere problematiche ci sono se più massa c'è e più la protesi è non coperta.

Quindi la protesi che rimane scoperta è quella parte che può dare problemi, anche se questi sono ormai delle silicone altamente testatiche per essere assolutamente ipoallergenici e non dare nessun tipo di reazione logistica.

L'ultima cosa che è rimasta da fare per quello che riguarda la parte all'interno della cavità addominale, perché poi dovremmo connettere il tubetto al port sulla parete addominale e andare a ricontrollare gli unici punti che abbiamo sezionato,

Quindi qui a livello della memmarana gastrofrenica vedete che c'è, controllare che non ci sia sanguinamento e l'altro punto è sul pilastro, vedete qui bene si vede la vena cava, la vedi Enzo?

Sì sì, perfetto.

Si vede bene la vena cava e bisogna stare anche lì molto attenti quando ci sono situazioni molto complesse con fegati molto grossi e soprattutto un lobo cladrato molto grosso, lì ci possono essere problemi.

La sonda gastrica?

La sonda gastrica è stata levata, non facciamo più la calibrazione perché il punto di fissità sono i due pilastri, quindi tra l'angolo di sinistra e il pilastro della base e il pilastro di destra e quindi non c'è più la calibrazione che c'era, non è più giustificata la calibrazione che si faceva una volta quando c'era il bendaggio perigastrico.

e l'è stata rimossa prima del passaggio del bendaggio perché poteva dare spessore,

poteva premere verso il basso lo stomaco e quindi creare qualche problema nel passaggio del trogastrico

che come avete visto è stato assolutamente lineare, senza traumi e senza problemi.

Vado a rimuovere questo divaricatore atostatico che è molto comodo perché vedete

è un divaricatore a triangolo che non dà nessun tipo di traumatismo su fegato,

Questo è un fegato relativamente semplice per essere un obeso, è un fegato piccolo, poco osteotosico perché la paziente è giovane, ma a certe volte abbiamo dei fegati che soltanto a guardarli si rompe la cristallina e cominciano a fare sangue.

Adesso vedete c'è il tubetto, il tubetto deve essere portato all'esterno, però prima di fare questo andiamo a controllare, non mettiamo drenaggi, non mettiamo mai drenaggi a meno che non facciamo interventi associati come con l'icistectomia.

Alcune volte mettiamo il drenaggio come spia per capire se ci sono problemi e da dove deriva il problema.

Questi sono tutti i trocar che hanno una punta smussa, non hanno un tagliente, quindi ci danno una garanzia di chiusura della parete per evitare le ernie e anche di evitare sanguinamenti in questi pazienti che hanno sempre dei problemi di sanguinamento.

Andiamo a vedere il trocar da 5 che sta in regione sottocostale destra, controlliamo anche il trocar da 15 che viene posizionato alla fine del legamento rotondo,

che è la posizione più comoda, alla sinistra però del legamento rotondo, in modo da avere una migliore visione sull'oiato, questo non lo rimuoviamo completamente, controlliamo semplicemente che non ci siano problemi di sanguinamento, anche qui vedete tende a richiudersi facilmente anche la fascia sopra e il peritoneo,

controlliamo che non ci siano sanguinamenti da questo trocar

perché dobbiamo andare a controllare

ecco qui, entriamo

e dobbiamo andare a controllare l'ultimo trocar

quella regione sottocostale che abbiamo controllato inizialmente

e andare attraverso questo trocar a tirarci fuori il tubetto

eccolo qui

che si è andato a ficcare sotto la colicisti

eccolo qui, e attraverso il trocar sottocostale tiriamo fuori il tubetto, tiriamo fuori il trocar e controlliamo che qui non ci sia sanguinamento,

e qui c'è il sanguinare

questo è l'unico trocar che abbiamo messo

vi ricordo

con l'ago di Verres

ed è un trocar

che ha bene o male una parte

un po' tagliente

andiamo a coculare leggermente

io stavo continuando

come controllare ancora quello lì

non fa più sangue, a questo punto leviamo tutti i trocar

possiamo passare con

la telecamera esterna

Io Enzo non so se vi interessa anche il posizionamento del porto, questo me lo dovete dire voi, che noi facciamo, perché è poi un campo molto piccolo, non so se potete riuscire a vedere perché non abbiamo una telecamera dall'alto completamente perpendicolare sul piano.

Enzo mi senti?

Enzo mi senti?

Sì Cristiano.

No, non so se mi avevi sentito, adesso noi abbiamo terminato l'intervento alla parte intra-addominale, adesso dobbiamo andare esternamente a posizionare il port, è un campo molto piccolo e stretto, vi posso far vedere semmai semplicemente il principio, dubito che riuscite a vedere perché non abbiamo una telecamera che sia completamente perpendicolare sul piano, c'è all'esterno, si vede l'esterno?

Sì, ciò all'esterno.

qui dove c'era il trocar da 15, andiamo a allargare l'incisione cutanea e posizioniamo qui il port.

Una caratteristica nuova anche di questo bendaggio, se mi fai vedere il port,

qual è il campo che sta inquadrando?

L'esterno.

Allora questo è il nuovo port che è un port a basso profilo anche questo, questa parte rossa protegge la base del port perché sulla base del port ci sono quattro gancetti in titanio che bloccano, ancorano il port alla parete in maniera tale che non c'è necessità

come una volta di doverlo fissare con dei punti. Si incastra qui sotto, come vedete, il port e sparando attraverso questa pistola

noi possiamo fissare il port direttamente sulla parete, ancorandolo alla parete, quindi evitando che ci possano essere torsioni e dislocazioni

che poi non consentono una regolazione attraverso questa membrana che vedete, che è una membrana di silicone molto spessa che viene bucata mediamente, non è che si fanno regolazioni ogni mese, si possono fare nei primi due anni due, tre, al massimo tre regolazioni perché poi il concetto non è che è quello che si deve assolutamente impedire alla paziente di mangiare,

ma si deve limitare l'assunzione di cibo allo stesso tempo educando la paziente a una rieducazione alimentare sia quantitativamente che qualitativamente rispetto a quello che mangiava e che ha causato la sua malattia che è l'obesità.

Questa è la situazione. Non so se ci sono altre domande perché non credo che si riesca a vedere, dato anche la parete e lo spessore della parete all'interno quando posizioneremo il port e quindi non vorrei tediarvi con una fase che non riuscite a vedere in maniera precisa e piena.

bene Cristiano allora complimenti

si è visto benissimo

tu sei stato eccellente

auguri a presto ciao

grazie a tutti arrivederci