Intensità di cura: nuovi modelli organizzativi per il Blocco operatorio M. Dal Maso, 10° infermieri

passerei la parola al dottor Dalmaso

direttore sanitario dell'azienda

USL1 di Massa e Carrara

ex direttore sanitario

del Policlinico Umberto I di Roma

e quindi questo è sopravvissuto 5 anni

lo qualifica

in generale

esperto anche lui di management sanitario

per cui prego Maurizio

e grazie di portarci una vista un po' diversa

allora io intanto

Capisco che per molti di voi i discorsi che sono stati fatti ora sono forse, non dico teorici, ma fino adesso molte cose forse non toccano la vostra realtà quotidiana.

Io invece vi farò vedere qualcosa che toccherà la vostra realtà quotidiana indipendentemente dal fatto che siate in Val d'Aosta o in Toscana o in Emilia o in Sicilia perché l'asle di massa che aveva avuto qualche piccolo problema di tipo economico per cui era stata commissariata è un'asle in cui sono stati, diciamo, nell'aspetto negativo della faccenda,

è una delle sedi dei quattro nuovi ospedali per intensità di cura che si stanno facendo in Toscana.

Allora alla luce di questo, e poi darò la parola anche alla coordinatrice infermeristica

dei blocchi operatori che vi darà qualche segnale chiaro di quali sono le cose che vanno presidiate

da un punto di vista vostro di operatività, vi racconto un po' la storia di quello che succederà

negli ospedali per intensità di cura, nuovi va bene, altrimenti lo farete nel vecchio

con tutti gli inconvenienti che ci saranno perché, come diceva prima Lettieri,

o decidiamo e partecipiamo e governiamo i processi o se no qualcun altro decide per noi.

La prima premessa è che tutti noi viviamo una situazione di precario equilibrio,

Un precario equilibrio che nasce da che cosa? Fondamentalmente da poco. Nasce dal fatto che attualmente stiamo vivendo una situazione di tagli e è teoricamente vero che sono stati tagliati complessivamente i finanziamenti dati al sistema sanitario in termini complessivi di azioni che nei tempi si sono succeduti.

però quando parliamo di sanità non è che pensiamo solo a questo

perché comunque sia il tagli almeno sul versante della spesa

non hanno inciso in maniera così significativa

nel senso che la spesa è continuata a crescere

quindi vuol dire che dietro a tutte queste cose abbiamo fatto comunque qualcosa

in incremento anno dopo anno, decenni dopo decenni.

Allora l'altra domanda che uno si pone è ma quanti soldi mettiamo?

Quanto è il totale delle risorse che noi mettiamo sul sistema sanitario? Come lo finanziamo? Lo finanziamo di più o di meno di quello degli altri paesi?

Direi che sostanzialmente noi rispetto a quello che è lo standard medioeuropeo finanziamo quello che deve essere finanziato.

Semmai abbiamo una grossissima quantità di sprechi e duplicazioni in efficienza per cui dei soldi che mettiamo moltissimo li buttiamo dalla finestra.

Il nostro obiettivo quindi è non avere soldi in più ma smettere di buttare quelli che già abbiamo dalla finestra.

che è un problema molto difficile ma che non dipende tanto e solo dal politico di turno o dal direttore generale o sanitario,

dipende dall'azione congiunta che tutti svilupperemo.

Perché il concetto è questo, non ci sono emergenze di tipo economico in termini di risorse,

anzi in questa situazione le maggiori risorse afforrerebbero il mantenimento di sprechi

Perché noi stiamo vivendo con un 30% medio di cose inutili che tutti i giorni noi facciamo e che consumano risorse, tempo, fatica, tutto quello che volete voi.

E se voi siete nel salvo operatorio è un esempio classico.

Tutti voi sapete quante volte fate viaggi inutili, quante volte replicate una funzione che si dovrebbe fare diversamente,

quante volte aprite quattro kit inutili perché quello, siccome si chiama Rossi, vuole il kit con la clammer che ha certe caratteristiche,

che ma lo stesso intervento lo fa Caio che vuole due Clemmer perché se Clemmer ce n'ha una bisogna che ce n'abbia due, queste cose qua.

Questo sono il 30% di 109 miliardi di finanziamento, vogliamo cominciare a parlarne?

Esatto, dobbiamo cominciare a fare perché finora ho trovato un direttore sanitario, un direttore generale che anziché dirgli mi spieghi perché non te lo do,

o trovava gente che gli diceva di sì

assolutamente no

io in compenso l'ho fatto

e mi sono molto divertito

ma non l'ho fatto fare io

l'ho fatto fare da un suo collega

e gli ho pensato a un tavolo dicendogli

mi spiegate per quale motivo avete questi set

a parità di intervento

avete patologie diverse, trattate cose diverse

a quel punto la gente ha smesso di prendere in giro

quindi il problema è un problema di volontà

di chi decide ma è anche un problema vostro

è un problema di chi deve segnalare

anche le cose alla direzione

ho capito la domanda

il problema è proprio chi fa che cosa

io a differenza di quello che diceva lei all'inizio

io sono molto dentro a queste cose qua

forse è l'Ugisaco di Milano

e troppo spesso

la gente che

e non c'è il microfono

e mi rendo conto che

non ha una minima

mi sentite?

ora si

dicevo che troppo spesso mi trovo

ad avere a che fare con

con della gente che mi rendo conto non ha un minimo di competenza

e faccio fatica a far capire determinate scelte

che potrebbero essere utili all'azienda ma che poi di fatto non vengono perseguite

perché acquistare un rotolo di carta igienica piuttosto che una pinza poliuso laparoscopica

per loro è la stessa cosa e quindi diventa difficile poi muoversi e riuscire a tenere

e soprattutto secondo me

manca il concetto del dover rendere

conto all'azienda perché è impensabile

che in un blocco operatorio esistano

ci possono essere quattro sistemi

di coagulazione

e di marche diverse

assolutamente

e questo non è più sostenibile

beh si ha il sacco però lei ha un vantaggio

ha un direttore generale

che queste cose le sa fare

quindi non è un problema credo

si viene anche da un

viene dall'anniguarda quindi meglio di così

no sicuro però adesso

è una best practice

ha avuto incidenti di percorse quindi non lo so

no no ma comunque voglio dire in ogni caso

l'importante è che cominciamo a capireci una cosa

non esiste la soluzione

la bacchetta magica di qualcuno che è in grado

di fare tutto rispetto

bisogna che ognuno di noi

quindi anche ognuno di voi tutti i giorni nel suo settore

porti un pezzettino

perché se vogliamo andare in quella direzione non ci si va

solo perché ci sarà una norma regionale

piuttosto che una delibera

aziendale o quello che volete voi

ci sarà il lavoro di tante persone che dal basso

fanno crescere le cose

tenete presente, ora ve lo faccio vedere

che quello a cui

dobbiamo puntare fondamentalmente

è in parte, avete già visto

questa via di uscita, perché è l'unica

via di uscita che

riesce ad abbinare quello che facciamo

noi in termini di competenze professionali

e quello che i cittadini vogliono

e quindi è il nostro

piano B, ma il piano B non tanto per noi

come professionisti, ma il piano B di chi

chi si rivolge. Il piano B è quello che diceva Emanuele, la problematica è la parola d'ordine,

la sostenibilità. E la sostenibilità non la faccio io piuttosto che il MEF, piuttosto che il ministro di turno.

Si fa facendo una serie di azioni coordinate. Io non ho la ricetta, non ho la bacchetta magica,

ma ho pensato che credo fondamentalmente siano questi i punti di fondo.

E qui dentro c'è il lavoro di tutti noi e anche il vostro.

ridurre la variabilità

quello che dicevo prima

perché per parità di intervento io ho 4 kit diverse

a seconda dell'operatore

quanto mi costa in termini di fatica

consumo, manutenzione

riassemblaggio dei kit

e poi in un contesto di alta tecnologia

come saranno i blocchi operatori

degli ospedali per intensità di cura

è un lusso che non ci possiamo più permettere

banalmente perché le sterilizzazioni saranno

molto più piccole e concentrate

quindi delle due l'una

o salta l'intervento o quello si adegua

su quelli che sono degli standard preconfezionati, aumentare la produttività, abbattere i costi della non qualità, non qualità vuol dire fare bene cose inutili e fare innovazione, innovazione di processo, innovazione di prodotto e o dei due.

La variabilità, io mi domando, la chirurgia elettiva ordinaria, quindi nulla di emergenza, nulla di urgenza, nulla di desargere, nulla di chirurgia ambulatoriale, la chirurgia elettiva programmata, ordinaria, quanto tempo di degenza preoperatoria dovrebbe avere?

vero? Zero, vogliamo dire quasi zero perché qualcuno avviene la sera prima ma non certo

per fargli la tricotomia ma per fare altre cose, questa è la dimostrazione di come viaggiamo

e il trend 2012 è esattamente uguale e purtroppo anche il 2013 e qui dentro ci sono milioni

di giornate di degenza buttate dalla finestra, è chiaro che la problematica andrà affrontata

prima o poi, perché questo non vuol dire andare a togliere qualcosa a qualcuno, vuol

Vuol dire smettere di far ricoverare una persona e tenerla in ospedale.

Range, inaccettabili, quasi un giorno, picchi di oltre due giorni.

Milioni di giornate di esigenza.

Produttività, questi sono indicatori di produttività di processo.

Allora più il bersaglio è centrato, più tutti i pallini stanno al centro, migliore l'indice di performance.

Bisogna cominciare a parlarne perché ormai dietro a queste cose qua sono almeno 20 anni che ne parliamo.

Non è accettabile che continuiamo ad avere Calabria e Campania così, cioè delle due l'una, allora o decidiamo finalmente che cosa si fa in termini di azione, commissariamento, sostegno, quello che volete voi, o se no bisogna cominciare a dire a qualcuno che deve smettere di fare questo mestiere.

perché trattiamo di cose che sono due facce della stessa medaglia

efficienza clinica organizzativa e appropriatezza clinica organizzativa

e vale per tutti, non può essere che vale in Val d'Aosta e non vale a Catania

o che vale a Perugia e non vale a Caserta

cioè di che cosa stiamo parlando? Parliamo delle stesse cose

oppure riusciamo a dimostrare che epidemiologicamente il malato che deve fare un intervento alla stessa patologia

è diverso al nord rispetto al centro rispetto al sud, quindi è evidente che le problematiche

sono tutte sui processi come sono organizzate le attività, a patto che si definisca che

cos'è una cura appropriata, perché ovviamente come al solito dipende, dipende da quali sono

i punti di vista, quali sono le cose che voglio andare a cercare, quali sono gli aspetti che

voglio andare a monitorare. E poi il punto 3 è la non qualità, che è esattamente quello

che vi dicevo prima, fare bene cose sbagliate, comporta sprechi, duplicazioni, inefficienza,

Pensate al tempo che perdete quando siete a lavorare, perché dovete muovervi, perché la logistica, magari dei depositi piuttosto che di altri aspetti, non è ottimale.

Quanto costa alla vostra organizzazione il tempo che perdete su e giù, o che perdete al telefono, o che perdete per fare tutta una serie di cose che invece potrebbero essere fatte in maniera assolutamente diversa,

molto in remoto e molto più automatizzata, semplicemente rimettendo seduti tutte le figure a ridiscutere le logiche del processo.

Oltretutto, tanto per sfatare il solito mito, perché è quello che mi sento dire regolarmente da esimi professori,

lo sentivo a Roma, lo sentivo a Firenze, lo sento a massa,

caro direttore ma se vuole questa cosa costa di più perché la qualità costa.

No, lo spreco costa, la qualità comporta risparmio,

perché queste regioni qui sono quelle che hanno un costo pro capite più alto

e forniscono la qualità di sanità peggiore.

Paradossalmente è coerente con l'obiettivo di prima dei bersagli,

il fatto che Calabria, Lazio, Sicilia, Puglia, Campania, non a caso regioni in piano di rientro

che ormai ci staranno per i prossimi 7 mila anni in piano di rientro, costano di più pro capite

e forniscono una qualità minore di assistenza, mentre guarda caso la qualità paga perché dove c'è qualità

dove c'è una progressiva riduzione di spreco, duplicazione di inefficienze, lì si ha una resa alta

per quello che investi in termini di qualità di prodotto erogato.

Quindi credo che bisognerà da professionisti affrontarli questi problemi,

non possiamo continuare a girare attorno e dare per scontato che comunque è sempre un problema di qualcun altro.

C'è anche un problema di formazione professionale.

Io sono a meno 15 anni che insegno in diverse scuole di specializzazione e di corsi di formazione di master di primo e di secondo livello

e voi in termini di professionisti sanitari siete quelli che avete studiato per fare certe cose.

A oggi gli studenti universitari di medicina, che escono magari molto ben preparati, sono assolutamente ignoranti di quelli che sono gli elementi minimi di gestione.

Quindi domanda, in prospettiva con chi i direttori sanitari o i capi di dipartimento o i direttori generali dovranno andare a fare le programmazioni concrete, quando dovremo fare delle mappature di processo, delle organizzazioni di attività?

con voi, per un blocco operatorio

poi l'ho con qualcuno di voi, non perdo

certo tempo, però con qualcuno che magari mi viene a raccontare

com'era la chirurgia di

Valdoni, di Annessi e

Gonesi, che ti sanno raccontare la storia

della chirurgia, per carità, bellissimo

però qui stiamo parlando di un altro pianeta

quindi ecco, è importante avere

chiaro che voi avete un grosso vantaggio

dovete giocarlo però, dovete quindi accettare

il vostro ruolo, accettare il fatto

di dover fare delle cose di più, di nuove

di diverse rispetto a quello che avete fatto fino adesso

e essere in grado poi di essere interlocutori, gestionali, che comunque in un contesto di lavoro dovete fare, soprattutto lo sarà in una logica di ospedale per intensità di cura.

E quindi questo è il punto, l'innovazione vuol dire smettere di fare questo tipo di ragionamento, se vogliamo qualcosa di nuovo, di diverso, bisogna fare questo, se non lo si fa non c'è possibilità di miglioramento.

E quindi siccome però è difficile portare tutti contemporaneamente all'innovazione, io ho provato a buttare giù alcune delle cose che regolarmente, io credo tutti i giorni, forse tutte le settimane, credo nelle vostre realtà l'avrete sentito, non cambia mai nulla, tutto cambia in continuazione, in passato si stava meglio, la qualità sono le mie mani.

cioè alzi la mano se qualcuno di voi

non ha negli ultimi sette giorni

o dieci giorni sentito una frase del genere

dubito perché queste sono

purtroppo le regole non scritte

ma che rendono praticamente impraticabili

le cose belle che ci diciamo da

almeno vent'anni

perché questo è il vero

punto nodale, cioè la differenza non la fanno

le regole

e i nuovi sistemi che io posso

mettere in campo, la differenza la fanno le persone

gli uomini, la testa con cui noi

noi approcciamo un problema e se lo approcciamo così credo che avremo poca strada da fare.

Quindi dobbiamo progettare. Perché? Perché il progetto è quello che permette

nelle nostre aziende di andare avanti. Tutti i giorni noi facciamo procedure,

facciamo cose che abbiamo codificato, ma contestualmente dobbiamo sviluppare dei progetti.

Cioè capire che cosa da domani potremo fare di più e meglio rispetto a quello che abbiamo fatto ieri.

Le regole sono queste. Un progetto in sanità qualunque esso sia,

e quindi in questo caso anche la progettazione di un nuovo ospedale organizzato per intensità di cura

ha quattro pilastri, sicurezza, appropriatezza, comunicazione e informazione, tempestività e continuità delle cure.

Un ospedale per intensità di cura, una volta avviato, non avrà un grosso problema di gestione interno

e tra i professionisti, sì, ne avrà tantissimi, ma una volta avviato, meno male, qualcosa si riesce a provare.

Quale sarà il disastro che verrà immediatamente esplicitato nel momento in cui partono gli ospedali per intensità di cura? Il territorio. Perché l'ospedale per intensità di cura diventa una macchina turbo che produrrà una quantità altissima di interventi concentrati nel tempo e nello spazio, ma non tutti saranno dimissibili in termini che escono dall'ospedale e vanno a casa.

La rete territoriale è inesistente, dove lo metto il malato che deve essere ancora fermo ma non può stare in ospedale ad alta tecnologia e ad alto costo? Ecco qual è il vero problema e sul territorio credo che al di là delle cose che possiamo dirci, rispetto a quello che dovremmo fare, siamo anni luce indietro, questo purtroppo vale dalla Val d'Aosta alla Sicilia.

E allora il cosa e come? Il cosa e come direi sostanzialmente tocca alcuni problemi, produzione di valore e tutto quello che ne consegue, gli strumenti che adopero per andare a meta.

Il valore è quello che facciamo noi, come dicono tanti chirurghi, il valore e la qualità sono le mie mani, come se l'atto operatorio fatto benissimo fosse di per sé la garanzia che quel malato il giorno dopo esceva a casa.

Peccato che se il chirurgo non governa tutto il pre-operatorio, tutto il post-operatorio, quel malato avrà avuto la migliore anastomosi, la migliore performance chirurgica e poi ha buona probabilità di finire 10 giorni di reanimazione.

Quindi sarà il caso di cominciare a fare un ragionamento da un lato che porta tutti noi in una logica di processo, perché nessuno di noi lavora fuori da una logica di processo, ognuno di noi è un pezzettino di risorsa che serve per produrre nel tempo e nello spazio un processo di cura che produce qualche cosa, si spera, che dovrebbe raggiungere un esito in termini di miglioramento e guarigione di salute.

E quindi se questo è, è abbastanza chiaro qual è il concetto dell'efficacia, che è il rapporto tra ciò che abbiamo raggiunto in termini di esito di salute, raggiunta e migliorata per un cittadino, fratto la prestazione prodotta, ricovero, videolaparo, medicazione, quello che volete voi, e l'efficienza che è il rapporto tra le prestazioni prodotte e i fattori produttivi consumati.

In un approccio molto generale di tipo economico sanitario il concetto di valore per i cittadini può essere più o meno ravvicinabile a quello che è il rendimento, ovvero il rapporto tra gli esiti e la quantità di risorse consumate per produrre quel determinato esito.

E' un po' il lato dell'organizzazione di quello che vedevate prima in termini di cuoli e di valutazioni costo-beneficio e costo-efficacia per dire se una cosa ha o non ha senso in termini di fattibilità.

E quindi alla luce di questo il progetto qual è? Il progetto è questo nuovo ospedale, questo era lo stato d'avanzamento dell'ospedale a giugno,

verrà consegnato tra gennaio e febbraio, 6 mesi di collaudo, quindi l'anno prossimo se ci sarà la possibilità vi porterò un po' di dati di attivazione

perché sarà attivato tra circa un anno.

Nel frattempo sono stati attivati gli ospedali abbastanza simili, non dico gemelli, di Prato e di Pistoia,

Lucca verrà aperto a febbraio e l'ultimo, il nostro, verrà aperto l'anno prossimo.

Quali sono le caratteristiche di un ospedale per intensità di cura?

L'ospedale per intensità di cura fondamentalmente obbliga a lavorare in team, livella per processi tutti i sistemi di cura che abbiamo conosciuto, faccio un esempio banale, al piano terra c'è il pronto soccorso e tutte le attività ambulatoriali, al primo piano c'è il dipartimento materno infantile e l'area dei servizi,

perché essendo stato fatto un project financing, il privato che finanzia rientra nei prossimi 20 anni, 19 anni, 6 mesi,

su una serie di attività che ritornano l'investimento fatto.

Al secondo piano abbiamo il blocco chirurgico, il reparto di diligenza chirurgica, la terapia intensiva, la terapia subintensiva,

l'area della dei sargeri e le sale dedicate alla dei sargeri.

All'ultimo piano l'area medica e gli studi medici.

Quindi è una piccola scatola dove, come capite bene, se uno è interessato a pensare di trovare chirurgia 1, chirurgia 2, radiologia 2 piuttosto che questo, lì ha buone difficoltà a trovare la strada per andare a casa.

Però è quello che è il futuro.

Ora, nella realtà logistica di come sono vecchi ospedali, penso a Umberto I, l'idea di fare certe cose è molto complicata, ma si potrebbe fare.

Nella nuova realtà che andremo ad inaugurare è molto più fattibile perché l'ambiente, il modo con cui sono stati strutturati gli spazi facilita questo tipo di lavoro.

Quali sono gli standard? Gli standard sono quelli famosi perché questi ospedali derivano dal vecchio concetto del 2001, dell'ospedale di Renziopiano con tutta una serie di ricadute da un punto di vista organizzativo.

richiede però

quello che dicevo prima

è una macchina bellissima

quando andrà a regime

ma che farà esplodere una serie di disgrazie

organizzative sul territorio

quindi su tutto ciò che viene prima dell'ospedale

su tutto ciò che viene dopo

e lì non abbiamo margini di salvezza

perché siamo indietro tantissimo

sulla struttura ospedaliere rispetto a quelle territoriali

e quindi la debolezza intrinseca

del territorio

così come lo concepiamo tutt'oggi

indipendentemente ribadisco dal fatto di essere

in regioni più o meno avanzate diventerà ancora più esplosivo. Anche perché poi l'altra cosa che emerge in questo tipo di ragionamento è, siamo sicuri che finora abbiamo sempre ragionato in una logica di severità clinica dando per scontato che fosse quasi inevitabilmente collegata al concetto di complessità assistenziale?

Non è così, il problema è proprio questo, quindi siccome noi dobbiamo rivedere i processi di produzione e siccome all'interno dei processi di produzione ognuno di noi è portatore di una determinata competenza, bisogna inevitabilmente rimettere in gioco non solo il nostro ruolo professionale ma anche come noi ci muoviamo all'interno di questo processo di produzione e all'interno di quello che poi saranno i rapporti tra le diverse unità operative che non ci saranno più perché ci saranno le aree,

Flusso, urgenza, attività programmata in termini di alta, media e bassa complessità, in termini di ricovero diurno piuttosto che ambulatoriale, in termini di ricovero ordinario.

Quindi questi saranno i parametri con cui gli ospedali andranno ad essere organizzati e quindi tutto quello che sono gli assetti organizzativi cambierà.

Questo è per farvi vedere che sono ospedali piccoli, se li confrontate con la somma di due ospedali che andremo a chiudere,

quello di Massa e quello di Carrara, 8 km di distanza l'uno dall'altro, dove tutte le funzioni erano replicate,

è evidente che andremo a ridurre anche il numero di posti letto.

Per fortuna, perché spesso e volentieri sugli attuali posti letto che abbiamo, non solo noi ma tutti in genere,

abbiamo una quintalata di risorse buttate via.

I letti si occupano perché li abbiamo, non perché servono davvero a qualcuno, tant'è che se andate a vedere gli indici di occupazione di posti letto ci sono delle unità operative che viaggiano ancora sui 60, 65, 70 e quindi chiaramente dimostrazione che per come sono organizzati i processi hanno troppi letti a disposizione.

Le aree che vi dicevo prima, la linea della subintensiva e intensiva livello 1, l'area ordinaria 2, la subintensiva 3 e poi l'attività diurna.

Le tecnologie della logistica, qualcuno di voi ha mai studiato logistica? Lo dico perché chi dovrebbe farla non ne sa nulla e lo dico come medico e come direttore sanitario.

robottini che portano

posta pneumatica

mini loculi per appoggiarci le cose

ricambi just in time

vuol dire che io avrò le cose che mi servono

questa mattina che mi arrivano

mezz'ora prima

un'ora prima, non di più

perché non ho lo spazio fisico per stoccarlo

questo è

un problema che dobbiamo cominciare a conoscere

perché vuol dire cambiare il nostro modo di ragionare

cioè tutti voi avete

l'armadio con la scorta

La scorta della scorta, ma poi non mi fido del mio provveditorato, poi sono una maniera di delinquenti, non fanno mai nulla,

ne piglio un altro kit di riserva e poi comunque ho nel corridoio l'ultimo armadio della salvezza

dove ho praticamente tutto quello che mi serve quando qualcuno me lo chiede.

Ecco, scordatevelo, perché lì non ci sarà più spazio per mettere purtroppo queste cose,

giustamente che ognuno di voi ha fatto con una logica di buon padre e madre di famiglia,

perché qui gli spazi non ci sono, poi la collega a cui do la parola vi farà vedere alcune cose molto divertenti.

E quindi che cosa si deve fare? Quello che si chiama facilmente da memorizzare è la logica KISS,

cioè rendiamoci la vita più semplice e questo lo diceva Sutton che è della Stanford University parlando di altre cose,

la logica KISS negli ospedali si chiama Lean Thinking, quindi l'altra parola magica con cui dovrete cominciare a impattare

parlare indipendentemente dal fatto, ribadisco, di come andrete a lavorare, dove starete a lavorare,

si chiama lean thinking, cioè pensiero snello. Cosa vuol dire pensare snello? Vuol dire fondamentalmente

fare cose che devono essere fatte, niente di più, niente di meno. Quindi rivedere alla base tutti i processi

di produzione, è ovvio, o voi dovete riguardare i vostri, ma il vostro si interfaccia con quello del chirurgo,

del portantino, dell'anestesista, del rianimatore, del cardiologo, di tutte le facce con cui

voi vi interfacciate regolarmente. Dato che il blocco operatorio è un po' il cuore pulsante

in un ospedale che sarà a alta tecnologia, alto flusso e alto costo, è evidente che

voi dovete inevitabilmente cominciare a possedere alcune di queste conoscenze.

La base è il team, questo è chiaro, perché è difficilmente pensabile che si possa fare

fare sanità senza mettersi seduti

attorno a un tavolo prima, decidere chi fa

che cosa e poi farlo.

E i punti nodali saranno esattamente

questi. Valore,

identificazione della mappa del valore,

riduzione di sprechi, duplicazioni,

inefficienze, gestire il

flusso, perché avete mai pensato

cosa vi dicono,

forse a voi non vi è mai capitato, ma a me tante volte,

quando uno parla con i pazienti

ti dicono, ah caro direttore sono stato

benissimo o sono stato malissimo,

Ma non è che vi vengono a dire, sa perché il professor Pinco Pallo non mi ha fatto l'anastomosi con il Prolene 7.0 a punta XYZ, di cui non gli potrebbe fregare de meno, perché lui ha prescontato che essendo venuto lì il professor Pinco Pallo ha adoperato il Prolene che ci voleva perché l'anastomosi era più bello.

ti verrà a dire, sono andato un giorno in radiologia, sono stato un'ora seduto ad aspettare perché non c'era portantino

poi sono tornato su e qualcuno mi ha detto che devo prendere le medicine

ma peccato che quando fanno il giro nel reparto per dare le medicine io ero in radiologia

nessuno mi ha mandato o mi ha detto qualche cosa prima

vi traccia esattamente l'assenza di flusso

ed è questo il problema di fondo, il flusso all'interno di un ospedale va fatto sull'ottica del paziente

basta chiedergli, non c'è bisogno di fare grosse cose

Gli chiedete quante ore ha perso inutilmente tra radiologia e cardiologia, viti, mangiare, cosa gli ha saltato, cosa ha fatto, cosa non ha fatto e capite tutte le inefficienze di gestione.

Perché? Perché fino ad adesso abbiamo gestito le logiche in tenso verticale.

L'integrazione va fatta in senso orizzontale, ma non in base a quello che decido io o il capo di partimento di turno, ma in base a quello che è il flusso del paziente.

il lean thinking obbliga questo

e quindi un ospedale

che è un lean thinking hospital

inevitabilmente obbligherà

tutti quanti a rivedere i processi

perché la logica, il driver

che passa in maniera trasversale

e non più verticale in un ospedale

è il paziente

quindi smettiamo di ragionare in maniera separata

cominciamo a fare un ragionamento di

integrazione

cominciamo a capire esattamente che cos'è lo spreco

quanto pesa

e quanto ognuno di noi può fare

Tanto poco che sia per ridurlo. Queste sono le otto aree più classiche di sprechi, duplicazioni, inefficienze in sanità.

Ed è tantissima roba che conosciamo bene perché alberga nei blocchi operatori.

Quante di queste cose qui continuiamo a farlo?

Quindi è evidente che margini di miglioramento ne abbiamo tantissimi, il problema è che bisogna cominciare a lavorarci.

Che cos'è il flusso? La definizione di flusso è banale, ma se lo chiedete il paziente ve lo dice ma non sa dirvi che cos'è un flusso, ma vi racconta la sua storia e voi capite di che cosa sta parlando.

E allora vediamo il perché. Perché a un certo punto fare certe cose, quando tutto sommato, ma non è che si stava tanto bene, però in fin dei conti operiamo, la gente si dimette, è guarita, è contenta.

perché non ce lo possiamo più permettere

perché abbiamo finito le risorse

se vogliamo fare quello che diceva prima

Lettieri, dobbiamo pilotare dal di dentro il processo

non possiamo aspettare che qualcuno ce lo gestisca

dall'esterno, anche perché

tutto ciò che noi conosciamo

è evidente, solo noi sappiamo

al meglio il nostro lavoro

nessuno dall'esterno può pensare

di darvi degli input migliorativi

rispetto a quello che potete pensare voi

che conoscete l'essenza vera di ogni problema

vale per voi ma vale per tutti i professionisti

Innanzitutto per quello che dicevo prima, perché non c'è più questa logica, non perché un domani chiunque di voi rientri in ospedale e non leggi i cartelli così nella sua realtà, per carità, lo leggerete ancora per diversi anni,

ma perché non abbiamo più le risorse per mantenere due caposala, due turni replicati, tutta la farmacia replicata, il viti, tutto quanto, quando magari medicina 1 e medicina 2 trattano esattamente le stesse cose,

Solo che siccome c'era il vecchio primario che è riuscito a far ottenere un altro primariato, manteniamo 20 letti di qui e 20 letti di là.

Finito. Punto. Delle due l'una. O c'è una giustificazione perché Medicina 1 fa delle cose e Medicina 2 ne fa altre, o è finito.

Ma non è finito perché è cattivo il direttore generale sanitario, è finito perché non abbiamo più soldi, non ce lo possiamo più permettere.

E allora delle due l'una. O Medicina 1 e Medicina 2 fanno davvero quello che è corrente fare, o inevitabilmente Medicina 1 e Medicina 2 non esisteranno più.

Appena uno dei due primari va in pensione viene chiaramente, ecco è quello che sta succedendo regolarmente in ospedali, ma non è tanto solo per una cattiveria di qualcuno che deve in qualche modo fregare qualcun altro o mettersi in tasca i soldi a risparmiare perché ovviamente è semplicemente perché sono lussi che non possiamo più permetterci e nel momento in cui cominciamo a capirlo tutti forse a quel punto cominciamo veramente a invertire la rotta e dal basso a risalire.

L'intensità di cura vuol dire anche l'intensità di relazioni perché comporta che tutti i professionisti devono cominciare a parlarsi in maniera diversa, comporta che devono cominciare a cambiare molte regole del gioco e molti blef verranno fuori.

io avendo fatto chirurgo

posso parlare male della mia ex categoria

un'intensità di cura

va a vedere chiaramente

chi è, che sa e chi non sa

chi opera e chi non opera

chi ha lista d'attesa e chi non ha lista d'attesa

chi da 20 anni

si è dedicato

all'attività ambulatoriale

perché era meglio che stesse così

e chi invece sa operare

indipendentemente dall'anzianità, dal grado

dalla parentela, dall'amicizia

quindi esploderanno dei conflitti mostruosi

ma è purtroppo un gioco forza. Comporta anche una riorganizzazione profonda perché tutti i percorsi chirurgici andranno rivisti perché non è più la sala 1 dell'ortopedia 1, la sala 2 della chirurgia 2, sarà la sala 1 o 2 o 3 del blocco integrato e poi vi faccio vedere la pianta che lavorerà in maniera integrata e opererà chi deve operare, opererà chi ha lista d'attesa,

Opererà chi deve, in termini di priorità, di casistica, di complessità, operare di più e meglio di altri.

E quindi è evidente che questo giochino metterà in risalto tutte le cose che finora più o meno abbiamo sempre conosciuto

e che più o meno abbiamo tollerato, perché non le possiamo più tollerare.

Comporterà una preospedalizzazione.

Per arrivare al tempo d'attesa zero nella chirurgia elettiva bisogna che la gente sia preparata fuori

e che arrivi il giorno prima, la mattina stessa, o il giorno prima se lo riteniamo noi,

ma perché tutte queste cose sono state fatte.

Quindi comporterà procedure, informatizzazione estesa, comporterà tutta una serie di cose, di riallineamento di processi che attualmente sono completamente sregolati

e che però producono sprechi, duplicazioni, inefficienze e quant'altro.

Questa è la pianta che vi dicevo, 100 posti letti all'area chirurgica, questa area abilitativa sarà poi riutilizzata per delle altre attività comunque in campo chirurgico,

14 posti letto di dei sargeri

3 sale dedicate a dei sargeri

e 9 dedicate all'attività chirurgica

3 sale interventistica

emodinamica e aritmologia

16 posti letto

di subintensiva

14 di terapia intensiva

quindi se qualcuno di voi

vuol sapere andando a casa

di che morte morirà

credo che più o meno questa sarà

una strada obbligata

e questo vale in tempi diversi

in modalità diverse, ma più o meno sarà la strada che toccherà nelle organizzazioni, negli ospedali italiani.

E quindi, ecco, quali sono le criticità?

Do la parola alla coordinatrice del blocco operatore, la dottoressa Cervia,

che su due o tre diapositive vi farà un discorso che molto più concretamente di quello che posso dirvi io

vi fa capire di che morte morirete, quindi nello stesso tempo vi darà anche un messaggio

di che cosa si può fare per evitare di morire.

Buonasera, un pochino più nel dettaglio, dovendo accorpare due ospedali che comunque avevano replicate sia su uno stabilimento che sull'altro sale operatorie identiche,

il percorso, anche se noi ovviamente entreremo nell'ospedale nuovo tra circa un anno, è già iniziato

perché non ci si poteva pensare di arrivare tra un anno e arrivare tutti ammassati lì

con chi proveniva dalla sala della ginecologia, chi dall'ortopedia, chi dalla chirurgia

senza che ci fosse un minimo di condivisione.

Quindi sono già partiti i gruppi di lavoro, siamo andati a vedere ospedali che hanno aperto prima di noi

che stanno aprendo adesso, sulla base di questo, essendo ultimi, stiamo prendendo quelli che sono stati

più o meno gli sbagli o gli errori o insomma le criticità che sono emerse nelle altre strutture per cercare di mettere una pezza dove è possibile o comunque sistemare criticità che si sono viste.

Il dottor Dalmaso vi ha detto che negli ospedali per intensità di cura gli spazi sono inesistenti ed è così, gli spazi sono realmente inesistenti, non ci sono stanze di deposito se non per esempio per 12 sale come avete visto la pianta prima, un'unica stanza di stoccaggio definita da chi ha progettato il blocco attrezzature e vi posso garantire che dentro quando ci sono due colonne video e forse un mezzo amplificatore di brillanza la stanza è già piena.

Quindi capite come la necessità di razionalizzare le risorse, di riutilizzare gli spazi sia indispensabile. La stessa cosa vale per il materiale, i dispositivi medici presenti all'interno di una sala operatoria passando da una singola sala a 12 sale operatorie insieme, pensate per esempio a chi di voi fa l'ortopedia, basti pensare alla traumatologia o alla protesica, lì un deposito e basta non serve neanche, non ce ne facciamo di niente.

e ora vi farò vedere come in alcuni ospedali non essendosi posti il problema prima stanno faticando, quindi sicuramente abbiamo una riduzione degli spazi per i magazzini e le scorte, si passa da sale dedicate a sale non dedicate,

Non c'è assolutamente possibilità, se non trovandola, di spazio per le apparecchiature elettromedicali. Abbiamo la necessità assoluta di passare, con il discorso della programmazione chirurgica che diceva il dottore, ad una pianificazione anche dei dispositivi.

Quindi sicuramente noi passeremo all'utilizzo di kit procedurali nel dettaglio tenendo quindi la minima scorta solo veramente per l'urgenza vera e poi dobbiamo essere assolutamente aiutati dalla tecnologia, quindi lo scarico non sarà più su cosa mi serve stamani perché ho 10 interventi, quindi devo avere la mia scorta di fili, garze eccetera eccetera ma sarà incentrata sul paziente.

Quindi ovviamente al paziente verrà scaricato attraverso un braccialetto tutto quello che viene utilizzato e ovviamente immediatamente riordinato, tenendo ovviamente una scorta di minima, questa è la logica.

Vi faccio vedere, in questa diapositiva si vede molto male perché sono strette, questi sono i corridoi delle sale operatorie nuove di un ospedale già aperto.

Se vedete in mezzo al corridoio, cosa che non ci deve essere, c'è un ammasso di camici di piombo, un ammasso di carrelli, le colonne sono messe non negli magazzini che non ci sono, ma sono messe in mezzo.

Stiamo cercando di risolvere il problema, visto appunto che apriremo tra un anno, uno attrezzando ovviamente le sale operatorie che sono standard, perché sono sale di dimensioni date dall'ISPES,

quindi requisiti minimi diciamo così, con colonne che scendono dal soffitto ovviamente per evitare le colonne portanti.

In più di quattro spogliatoi che erano presenti all'interno delle sale operatorie abbiamo deciso di ridurli a due,

quindi facendone uno per gli uomini e uno per le donne utilizzando i due spogliatoi che erano previsti come transito per il magazzino e per la roba

e creando quindi di un magazzino lo spazio per creare i kit procedurali necessari per gli interventi seguenti,

altrimenti non abbiamo possibilità di muoversi, perché così è una sala operatoria nuova, sono sale operatorie nuove appena aperte, aperte a luglio, aperte a ottobre, voi capite bene che non è lavorare.

Vedete gli spazi quali sono, i pezzi del letto, pensate a 12 sale operatorie, anche se noi abbiamo 12 letti operatori della stessa marca, ogni branca chirurgica ha il suo pezzo del letto,

ortopedia piuttosto che orologia

piuttosto che chirurgia scolare

voi capite bene che non ci si muove

quindi le problematiche

sono tante, bisogna partire molto

prima, forse siamo già anche in ritardo

grazie all'aiuto della direzione

sanitaria, noi comunque siamo già partiti

stiamo creando gruppi di lavoro con il

personale infermieristico che deve inevitabilmente

essere coinvolto in questo processo

dobbiamo lavorare insieme

a tutti coloro che

entreranno lì dentro per cercare la soluzione

condivisa migliore

per muoversi e per poter lavorare meglio e quindi noi ricorreremo ovviamente alla logica del just in time, probabilmente stiamo vedendo di acquistare armadi intelligenti

giusto per lo scarico attraverso il braccialetto, trovare gli spazi dove non ci sono, vi dicevo, questi spogliatoi che saranno riconvertiti a magazzino

e sicuramente per il miglior utilizzo delle risorse e delle apparecchiature elettromedicali utilizzare sale operatorie vicine e contigue per specialità simili, chirurgia con ginecologia piuttosto che urologia, l'apparecchio in base anche alla programmazione delle note operatorie si può spostare in questa maniera.

Quindi ci stiamo lavorando, però è un lavoro impegnativo che deve prevedere il coinvolgimento di tutto il personale infermieristico e sicuramente l'aiuto della direzione sanitaria generale per poter approcciarsi e evitare di andare in una struttura nuova con un modello organizzativo vecchio che non sta quindi in piedi.

Grazie.

per ogni paziente

infatti vi ho detto

se qualcuno di voi vive una realtà diversa

evitate la Toscana nei prossimi anni

ecco quindi, no no ve l'ho detto

vi ho anticipato proprio perché

peccato però che queste cose qua

poi qualcuno andrà a vedere

perché le avete, quanto costano

se sono effettivamente necessari

perché il vecchio modello che andava benissimo

una sala

un primario, un reparto

la mia caposala, la mia lista operatoria

per cui avevo magari gente che aveva 10 tumori pronti ad operare che non operava e quello che non aveva malati metteva la pippolettomia allargata tanto per occupare il letto in sala, è un lusso che non avremo più.

Quindi non era per dire che non succederà, dico solo in tempi diversi, modalità diverse, questo è uno scenario a cui tenderemo, perché tutto questo riduce banalmente dei costi, costi di riscaldamento, manutenzione, pulizia, sterilizzazione, kit, ecco perché prima o poi chi più tardi, chi prima arriva in certe situazioni.

Qual è il concetto che lega la parola valore? Il fatto che le strutture che hanno successo fondamentalmente hanno governato più o meno contemporaneamente, più o meno bene, più o meno contestualmente i processi di produzione.

lo sviluppo delle persone

perché sono le persone che fanno la differenza

non è il fatto che il direttore sanitario

faccia una bella procedura

e lavorare per progetti

noi produciamo progetti tutti i giorni

nessuno di noi ha mai studiato come si gestisce

un progetto, peccato che noi viviamo

di progetti e quindi

questo, l'insieme solo di questo

fa la differenza, fa il valore

perché tutto il resto possiamo

dire che non dico che sia noia

ma quasi e comunque sia

molte di queste cose dobbiamo farle sicuramente di più e meglio l'evoluzione

parola magica ritorna fuori la sostenibilità spese incrementali costi

incrementali risorse che si riducono che cosa togliamo le logiche devono essere

scientifica non possiamo farlo in funzione dei criteri più o meno

estemporanei di sicuro non abbiamo mai avuto le risorse che servivano per fare

tutto il contrario di tutto questo sempre e quindi quella è la chiave di

La chiave di lettura è quello che si diceva prima, perché uno strumento oggettivo del technology assessment permette di fare qualcosa che ha a che fare con l'efficienza, l'efficacia, l'eticità e quindi rendere il sistema sostenibile.

Cos'è il technology assessment? L'avete sentito anche prima, ma soprattutto le novità organizzative e gestionali sono tecnologie assistenziali, quindi non è solo il device, il robot, il technology assessment.

E cambiare le regole del gioco. Un blocco operatorio centralizzato cambia le regole del gioco, quello è il technology assessment. La chiave di lettura, come ci si arriva? La parte teorica è questa, il mondo della qualità dei suoi strumenti, gli strumenti della clinical governance, tutto ciò che è evidence based, confluisce e poi il braccio armato che è la gestione dei progetti.

perché il progetto con cui io faccio la nuova organizzazione delle sale operatorie oggi e l'inauguro, o domani, è partito qualche anno fa e mi ha portato a certi tipi di risultati.

Qual è la scaletta logica? Ideare e pianificare, eseguire e controllare e formazione.

Perché se io non penso prima che dovrò formare della gente che dovrà cambiare modo di lavorare, nel momento in cui io faccio anche la cosa più bella

e mettono loro in mano una bellissima macchina, se non sono preparati a gestirla, la prima cosa che fanno è, come si vedeva nell'ipotesi prima, la Porsche che finisce contro il guardrail.

Perché? Perché questi sono necessari, ma senza la formazione che allinea il cambio immediato, dove introduco tecnologia e devo cambiare organizzazione, difficilmente porta a caso un risultato.

Se qualcuno ha dei dubbi su quello che vi ho detto in termini di futuro scenario, più o meno a tendere in tempi diversi, a seconda delle regioni, se si fa qualche risposta a qualche domanda e se la trova positiva, probabilmente la sua regione è una regione che camperà nella situazione attuale ancora qualche anno più degli altri.

Se invece, come temo drammaticamente tutti noi, non possiamo che prendere atto che queste sono delle realtà con cui ci scontriamo tutti i giorni, inevitabilmente dobbiamo cominciare a cambiare qualcosa.

e anche perché io vorrei smettere di girare il mondo per essere poi infamato

perché tutti dicono che l'organizzazione in Italia è dai tempi degli antichi romani

che non sanno più che cosa sia. Vi ringrazio.

Grazie Maurizio. Visto che poi il dottor Nelmaso deve scappare per un treno

se ci sono interventi, commenti? C'è uno qui davanti.

Intanto così lo ringraziamo anche il presidente di ACOI.

Io sono Luigi Presenti, sono il presidente dell'associazione chirurghi ospedali italiani, quindi in qualche modo mi sento anche se Maurizio ovviamente è un collega, parte come chirurgo quindi anche le sue considerazioni sono anche dal di dentro.

E' chiaro che le nostre categorie professionali sono quelle che devono essere più coinvolte in questi processi e questo noi anche chiediamo, devo dire che anch'io ho la percezione di una categoria che molte volte, quella dei chirurghi in particolare, fra le varie specialità mediche che sia una categoria in qualche modo conservatrice, misoneista come si dice, un po' avversa al nuovo.

Però come associazione noi ci stiamo muovendo e devo dire, qui ci siete tutti infermieri di camera operatoria, noi abbiamo un tavolo aperto con tutti voi, con l'AICO, con l'associazione degli ingegneri clinici, con la SIART, gli anestesisti e stiamo lavorando per un tavolo che lavora sui protocolli e sulle nuove organizzazioni dell'attività di sala operatoria.

Io credo che i processi culturali non si realizzino in un mese o in tempi molto brevi, però credo che le nostre categorie si stiano muovendo per andare nella direzione.

speriamo sempre una cosa

che tutto questo cambiamento di processo

ci veda coinvolti direttamente

perché se gli operatori non sono coinvolti

nella progettazione

temo che la realizzazione

sarà molto difficile da portare in fondo

vi ringrazio e vi saluto a tutti

grazie mille

mi permetto di commentare

Le parole del Presidente non sono di forma ma sono di sostanza, nel senso che in questo proprio accoi da 4-5 anni, come minimo, ha intrapreso sotto la sua presidenza e quella precedente del Professor Vincenti un percorso anche di formazione sulle proprie persone, un investimento diretto della società cercando di dare delle competenze ai medici che andassero ai loro chirurghi

oltre a quelle ovviamente tecniche che sono fondamentali ma anche quelle più gestionali in cui mai l'errore di trasformare un chirurgo in un esperto di health technology assessment ma semplicemente anche con pochi giorni di formazioni capire le logiche e anche sapersi porsi, come dire, parlare quasi lo stesso linguaggio con un ingegnere clinico e quindi saperlo anche usare come consulente diciamo perché anche per il chirurgo piuttosto che per un infermiere ok,

che è sapere quali sono le logiche che ci sono dietro una valutazione della tecnologia su più parametri,

che sia l'aspetto economico, di sicurezza, organizzativo e così via, è ovviamente importante.

E quindi il tema della sicurezza, l'HTA, piuttosto che anche una parte di quelle soft skills,

quindi della competenza non tecnica che abbiamo visto oggi citate più volte,

in particolare dal comandante dei Vigili del Fuoco e dalla dottoressa Amato.