Closing remarks N. Di Martino (Napoli)

Prima di tutto grazie a Giorgio per il gentile invito, grazie alla SIPAD per avermi dato l'onore di fare il closing remark di questa sessione che è stata molto interessante.

Per me è stata molto istruttiva, per un semplice motivo, perché come ci ha fatto vedere molto bene Paola, la vecchia flushar che si faceva per il reflusso gastroesofageo in gran parte è stata modificata, cioè mentre prima paziente con sintomi esami di primo livello, endoscopia, radiografia dell'esofago,

Poi si dava la terapia, poi dopo di che se non c'erano problemi si faceva la pHmetria, si faceva la manometria e quant'altro. Abbiamo visto che tutto questo oggi si è modificato e da un certo punto di vista si è semplificato.

Esatto, e mi riallaccio a tutto quello che avete detto, perché Montagnesi ci ha parlato in questa maniera del fatto delle linee guida che ci danno le ASL, allora in questo momento mi è venuto in mente una cosa,

E come la mettiamo con il nexium control? Cioè come la mettiamo con la pubblicità che si fa dei PPI della safe care del paziente? Cioè il paziente tiene il bruciore? Come lo tieni? Squagli il dentifricio o squagli il coso di plastica?

dipende da quello, vai là e ti pigli il nexo, due settimane, poi a quello che succede.

Allora voglio dire, o noi, e dico noi per dire noi medici, in qualche maniera cerchiamo di far capire

a chi permette queste pubblicità ingannevoli che una condizione di questo genere può aumentare sensibilmente

il numero dei pazienti che sviluppano il cancro dell'aggiunzione gastroesofagea.

Perché l'uso indiscriminato del PPI, e voi me lo insegnate, determina la cosiddetta metaplasia ossintica a carico dell'aggiunzione squamo-colonare e quello è il primo punto che può determinare l'insorgenza del cancro dell'aggiunzione esofagogastrica.

Quindi su questo dovremmo ragionare. Abbiamo sentito tante cose interessanti. Qualche piccola cosetta su Paola, è vero quello che hai detto tu delle strutture che mantengono la continenza.

Ti voglio ricordare una cosa importante che è la legge di Laplace che ben si adatta a quell'elegante studio della Lieberman, Mayfart e Stein che dimostrarono che il punto di più alta pressione nello sfintere è il cosiddetto clasps, che le cannabino si chiama apetnesse praticamente,

Cioè il punto nel quale le fibre oblique del fondo si intersecano con le fibre circolari dell'esofago.

Quello è il punto di più alta regione.

Quando c'è, secondo la legge di Laplace, aumento dello stomaco, è inversamente proporzionale alla tensione di parete.

Quelle fibre muscolari perdono tono. Ecco perché c'è questa condizione.

Questa condizione ovviamente non c'è più quando il fondo se ne sale nell'ernia atale e quindi per noi questo è un problema sul quale dobbiamo sicuramente riflettere.

Ho segnato anche un'altra cosa che poi si collega anche alla bella presentazione di Montagnesi sul problema dei pazienti non rispondersi a terapia medica.

E il reflusso biliare come lo mettiamo? Abbiamo parlato di reflusso non acido, non acido è molto ampio come termine, vediamo se c'è reflusso biliare.

Io ho pubblicato 5 anni fa più o meno su European Journal Gastroenterology questa mia esperienza, 35 pazienti con sintomi da reflusso non responders a terapia medica, ho fatto manometria, pH e impedenzio e bilimetria di 24 ore, il Bilitec.

Bene, tutti i pazienti avevano, tranne una piccolissima parte di questi due o tre, avevano reflusso biliare e reflusso acido. Ho fatto il trattamento a 60 mg per 4 settimane, ho ripetuto gli stessi esami, perfetto.

Mentre mi sono ritrovato solo un 25% ancora con reflusso acido, ho avuto ben 65% di pazienti che continuavano ad avere il reflusso biliare.

Li ho operati, ho fatto una Nissen, a distanza di un anno ho ricontrollato i pazienti, i pazienti erano liberi da sintomi e nello stesso tempo si era una netta normalizzazione sia del reflusso biliare che del reflusso acido.

Allora io credo che molto probabilmente anche per cercare di capire qualche cosa perché Pomari giustamente dice facciamo il pep test e mi ricordo che questo pep test io moderavo una seduta con Carilas all'ISDE che si tenne a Venezia e si parlava proprio di questo utilizzo del pep test per i sintomi extraesofagei e mi pare che sia stata data una certa enfasi.

Però voglio dire, teniamo conto anche che i reflussi gastroesofagei possono essere reflussi duodeno gastroesofagei anche se non necessariamente, il paziente col famoso NERD, cioè che non ha l'esofagite ma l'esofago ipersensibile potrebbe avere un reflusso biliare che anche se blocchi l'acido continua ad avere il fastidio.

Quindi credo che molto probabilmente, come diceva bene Paola, facciamo l'anamnesi dei pazienti. Perché dobbiamo fare l'anamnesi dei pazienti? E questa è un'esperienza di questi ultimi anni. Ci sono i pazienti con le intolleranze alimentari, in particolare intolleranze al lattosio.

intolleranze al lattosio

e la cosa più importante

e lo dico ai gastroenterologi

la cosiddetta gluten sensitivity

cioè il fatto che i pazienti

hanno alterazione dei villi

che non è celiachia

ma è una sensibilità al glutine

il glutine funziona da moltiplicatore

dei sintomi

a delle intolleranze alimentari

che sono

i sintomi dispeptici

addirittura le cosiddette

di spepsie reflux-like, che noi lo sappiamo benissimo di questi pazienti.

Io ho fatto delle prove, ho allontanato il paziente dall'alimento da quale era sensibile,

l'ho allontanato del glutine, improvvisamente sono scomparsi tutti i sintomi.

E veniamo al problema del trattamento. Del trattamento abbiamo detto, diamoci una regolata, cioè voglio dire, il trattamento deve essere compito del medico, dello specialista che stabilisce qual è il tempo del trattamento.

E prima si parlava, mi pare che era stato chiesto, ma tu operi, quando operi? Quello che dico sempre ai miei pazienti è, signori, la terapia chirurgica non è un'altra terapia, non è che dice che vuoi fare dopo via in pinnola o dopo operare, assolutamente no.

No, la terapia chirurgica è complementare alla terapia medica.

Lo stesso vale anche per voi che fate l'endocince, perché è sempre un trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico è complementare alla terapia medica,

al di là di quella piccola quota di persone che vogliono essere operate,

perché dicono tu non ci faccio più, mi voglio assicurare la mattina sera,

mi voglio tenere a caffè, mi scordo, mi piglio, non mi piglio e compagnia cantando.

E un'ultima cosa, mi piace l'idea di Romeo, mi piace molto quello della rete vicino ai pilastri, veramente molto interessante, mi procurerò questo ultra pro e per i prossimi pazienti vedo di fare come hai fatto tu perché l'idea mi piace veramente molto.

Ciò del professor Carlo Deverra che si agita sulla sedia vuol dire che abbiamo finito il tempo, io ringrazio tutti, ovviamente come sempre avviene abbiamo discusso ma chiaramente dire che abbiamo dato dei segni tangibili a quella che deve essere la nostra attività assolutamente è sempre un continuo divenire e benvengano, grazie.