P. PROSPERI - VALERI Appendicicectomia laparoroscopica

Sì?

Umberto Grandi, Ravenna, buongiorno a voi.

Buongiorno, buonasera anzi.

Buonasera.

Sono Paolo Prosperi, siamo quasi pronti per l'appendicetto mela paroscopica, vi presento

il caso, è una signora di 68 anni, giunta in pronto soccorso con un dolore addominale

infosseliaca destra ma che è insorto in epiguastrio con febbre e una leucocitosi di 14.000 globuli

bianchi. La signora in anamnesi remota non ha niente di particolare a parte un intervento

di safanettomia interna destra, è in terapia per una sindrome depressiva in forma lieve

e nient'altro praticamente.

Diciamo la cosa al di là del quadro clinico suggestivo per appendicite nonostante l'età della paziente,

c'è un dato strumentale ben preciso rappresentato dall'ecografia.

L'ecografista si è sbilanciato dicendo che vede un'ansa a fondo cieco in continuità con l'intestino

con segni di flogosi e versamento circostante, modesto versamento liquido circostante

e si sbilancia dicendo che è compatibile con un quadro di appendicite acuta.

Quindi come facciamo sempre a maggior ragione in questo caso, iniziamo, facciamo un approccio laparoscopico

per la conferma della diagnosi e successivamente anche il trattamento.

Ora posizioniamo i trocar, non so se ci state vedendo.

Sì, stiamo vedendo l'immagine ovviamente esterna.

Esterna, sì.

Allora, si inizia con il trocar riservato all'ottica umbilicale, facciamo una open laparoscopy come d'abitudine.

Ho inciso l'ombelico a sinistra per avere un pochino più di camera, di campo operatorio, lavorando poi a destra sul ceco.

Bisturi?

Kelly?

Forbis?

Sì, sì, sì.

Una pinza?

Sì, sono presente.

Punto.

Tiri con la pinza.

Approcciate laboroscopicamente anche pazienti maschi?

Sì, sì, sì, sì.

Sono d'accordo.

Sì, anche se nei maschi ovviamente il rischio di sbagliare o comunque di candidare all'intervento di appendicettomia a un paziente con patologia di tipo ginecologico ovviamente non c'è.

quindi siamo più sicuri della diagnosi preoperatoria, però credo che debba essere un'abitudine mentale.

Il paziente in urgenza, soprattutto per patologie di questo tipo, con la laparoscopia, qualunque cosa ci troviamo di fronte,

siamo in tempo ad aggiustare il tiro

anche semplicemente per l'incisione

si rischia di partire con un back

Barney e poi trovare una cosa diversa

è vero che più spesso succede

nella donna e trova una cosa diversa

ma insomma si riesce a fare perlomeno

una diagnosi di certezza

scusami

sono Marco Freschi, mi inserisco

di prepotenza

nella discussione, neanche tanto

perché sono qua con Umberto

che io prima con Valeri

ho fatto appunto un riferimento

all'appendicite

e quindi al trattamento laparoscopico

io invece

lo propongo

quando riesco a vincere

la battaglia con i miei colleghi

anche nel maschio

ma non per la logica

dell'esplorativa

perché sono fermamente convinto che è meglio

specialmente

nelle appendiciti

quelle più complesse

io non ho mai capito nella donna come si possa infilare da un McBurn il ditino e dire sì lo vai a posto

perché io sono un pessimo chirurgo, non l'ho mai sentito nella mia vita

e non ho mai capito come si possa essere sicuri di una accurata toilette addominale da un McBurn

In secondo luogo, la logica del facciamo un tagliettino che diventa 3 cm e poi però è sottossirosa e diventa 4, la trovo ormai sorpassata. La laparoscopia ci consente di dominare perfettamente la regione e di risolvere quasi la totalità dei casi. Io non ho mai convertito un'appendicectomia da laparoscopica in aperta, mai.

Sì sì ma sono d'accordo comunque, anche soltanto uno dei motivi è valido e sufficiente a porre l'indicazione di farla in laparoscopia, di approcciarla in laparoscopia.

Senza considerare che non avere assolutamente più infezioni di ferita è un problema che appartiene al passato, io non ho mai visto un'infezione di ferita in un approccio laparoscopico, oltre a riuscire come dicevi tu ad aggiustare il tiro in case in cui ci sia una diagnosi non perfetta.

sicuramente l'ecografia è molto importante

bisogna avere dei buoni ecografisti

perché non so perché

ma i radiologi fanno molta fatica

spesso a vedere l'appendice

io ero fortunato perché avevo

un mio collega, un chirurgo

che credo sia uno dei migliori

ecografisti di Milano

quando lui ti diceva

a parte che poi condivideva

con me all'intervento, diceva

all'appendicite aveva l'appendicite

mi rendo conto

che è una grossa fortuna, io ho cercato di rubare indegnamente un po' il mestiere e io

personalmente le guardo sempre in ecografia ai pazienti.

Pronto, sono Valeri, ciao.

Oh, bene, dici cosa ne pensi, quante stupidate abbiamo detto.

Non ho lasciato, no, avete detto una verità, parola di verità, come diceva Manuel a esempi

di quella trasmissione fantastica che era a alto gradimento, parola di verità, io la

penso esattamente come voi, tanto è vero che nel mio gruppo il più del 90%, 95%, l'anno scorso addirittura

tutte le appendicectomie che abbiamo fatto sono state fatte in laparoscopia.

Quindi noi ne siamo profondamente convinti e se ne parlava stamattina quando c'era il professor Di Matteo

che commentava l'intervento che ha fatto qui da noi il nostro amico ginecologo,

era un'endometriosi con un endometrioma e placchettine localizzate nel peritoneo.

Si diceva, ecco, se un chirurgo generale approccia il problema in urgenza

e poi si trova non l'appendicite acuta ma una situazione di una cisti endometriale che si è rotta e delle localizzazioni peritoneali, in laparoscopia può dare una soluzione razionale al problema.

Se fa un approccio invece classico, non ci riuscirà mai, ma spesso non capirà nemmeno bene.

Io mi ricordo, e glielo diceva il professor Di Matteo, quei tagli, come dicevi te, che partivano da due centimetri,

venivano tra tre e poi si allargavano in maniera ignominosa se la ciste ovarica che si era rotta era dell'ovaio di sinistra.

Quindi, guarda, siamo perfettamente d'accordo.

Nel frattempo ho posizionato il trocar iliaco sinistro da 10-12 e prima di posizionare il trocar sovrapubico da 5 mm vado a vedere se effettivamente quello che ci ha detto l'ecografista corrisponde al vero e mi sembra che possa essere.

che avete un ottimo ecografista

potremmo dire

e che ha fatto una diagnosi assolutamente

una bella appendicite acuta

una bella appendicite

oltretutto

io citerei anche a sottolineare

il valore

scusate anche didattico

perché l'appendicectomia

si presenta come un intervento magari di primo

su step

laparoscopico

può obbligare a fare delle manovre già

molto complesse

quindi ha anche una valenza di tutt'oraggio importante.

Assolutamente d'accordo, infatti guarda, da noi ci sono i ragazzi, gli specializzanti del terzo anno di specializzazione

che per fortuna con una certa apertura mentale che in altre realtà italiane non c'è,

Il nostro direttore della scuola di specializzazione di Firenze, Paolo Bechi, gli affida di far circolare nell'ambito di una rete formativa che prevede i reparti ospedalieri, senza i quali a mio avviso la formazione, se uno si vuole attenere alle normative che l'Europa ha messo in campo, non può essere fatta.

E questi ragazzi al terzo o quarto anno fanno le loro appendicectomie laparoscopiche con il tutoraggio dei colleghi strutturati.

E ho visto proprio quello che stai dicendo tu, che loro acquisiscono grazie all'appendicectomia, alla paroscopia e anche alle colecistectomie più semplici una manualità chirurgica mini-invasiva che poi li prepara a essere i chirurghi del futuro. Sono assolutamente d'accordo con te.

Certo, è proprio sull'aspetto che dicevi tu di ginecologico, io ti riferisco a una mia diretta esperienza

nell'ospedale dove sono adesso, mi è capitato malauguratamente di rispondere a una richiesta precisa

dei nostri ginecologi e di aiutarli a fare un'esplorazione in un paziente con un dolore non ben chiaro

la paziente aveva una piosalpinge, gli ho fatto io la salpingectomia e da allora non ho più pace

Perché tutti i corpi ruti, tutte le volte che c'è qualcosa, mi chiamano e io desideroso di rendere indipendenti non riesco mai perché questi non si fidano e mi mollano sempre tutte queste magagne.

Ecco Paolo, spiegagli un po' quello che stai utilizzando.

Sto utilizzando una pinza bipolare, combi, che oltre ad essere una pinza, tramite una leva si può azionare la forbice, quindi consente di coagulare e poi di tagliare via via che abbiamo coagulato.

Si usa praticamente sempre la pinza bipolare e di solito si preferisce iniziare a coagulare i vasi perifericamente perché sono più piccoli, cioè dove si sfioccano e quindi la pinza bipolare ci dà un margine di sicurezza maggiore, di efficacia maggiore.

Ora, una cosa che dicevi prima e che voglio sottolineare è il fatto che proprio per quanto riguarda l'appendice anche nel maschio e la valenza che ha questo tipo di intervento nella formazione è che spesso per la posizione, e questo è uno dei casi in cui si viene a trovare il mesenteriolo, impone in pratica per lavorare meglio di utilizzare la pinza.

e quindi il braccio operativo diventa al sinistro

e quindi diventa un'ottima palestra questa qui

perché si lavora con la sinistra di fatto

scusate c'ho il pedale mi è andato fuori

se stiamo utilizzando un'ottica da 30

praticamente lo utilizziamo sempre

ci siamo convertiti ormai da qualche anno

a utilizzare in tutti gli interventi l'ottica da 30

Prima sull'appendice l'abbiamo sempre utilizzata a 30 gradi perché consente una miglior visione della pelvi

Anche se poi probabilmente il dottor Mattei Stamani, il ginecologo, ha utilizzato una 0 gradi

Ma lui è abituato a lavorare con la 0 gradi e si trova bene così

Ma piano piano si è iniziato a utilizzarla anche sulla colecisti

Utilizziamo sempre una 30 gradi

E anche quello è un ottimo metodo per prendere confidenza con l'ottica angolare

e poi per riutilizzarla anche sugli altri interventi.

Sì, anch'io uso solo l'ottica da 30° per qualsiasi cosa,

perché non solo ti consente di vedere bene,

magari appunto verso il calò e quindi con la visione dall'alto al basso,

ma ruotando l'aparoscopio puoi guardare un po' di sguincio.

Voi che cosa usate per fare mostasi sul mesenteriolo e sull'appendice e per chiudere poi l'appendice?

Ciao Andrea, buongiorno, Umberto Grandi, Ravenna, fa piacere risentirvi.

Ciao Umberto, come stai?

Bene, bene, tu? Tutto bene?

Beh sì, sembra ieri che veniva Ravenna a imparare da Stancanelli l'ernioplastica laparoscopica.

Tira sereno, sono passati i due primari, da Vincenzo Stancanelli, adesso c'è Paolo Solliani da noi.

Questo vuol dire che siamo un po' invecchiati, ma insomma via.

No, no, anzi mi sembrate assolutamente in forma, spero di essere uguale io.

Io personalmente uso una bipolare come state utilizzando voi e sulla base appendicolare la maggior parte delle volte uso un endolup.

Esatto, noi facciamo così. Io non sono molto d'accordo con chi usa la stapler per chiudere il mesenteriolo perché abbiamo avuto un paio di sanguinamenti anche con la stapler vascolare.

soprattutto in mesenterioli tipo questo o anche quelli ancor più edematosi, flemmonosi,

perché chiudendo la stapler c'è proprio un crashing del mesenterio lo stesso

e poi c'è un sanguinamento, spesso tardivo, che ci ha creato un paio di problemi in passato.

noi abbiamo usato

e Paolo ve lo può dire

la stapler

in altri casi

abbiamo utilizzato la stapler

quando abbiamo appendici

brutte

molto spesse dove il laccio

può effettivamente tranciare il tessuto

in questo caso però si fa

non l'appendicettomia

quanto più la resezione della base

appendicolare sul cerchio

si fa la resezione

Si va a sparare con la strutturatrice sul tessuto sano, proprio per evitare che l'eccessivo spessore del tessuto infiammato comporti una deiscenza, magari perché non ha tranciato il tessuto.

E' capitato però, chiedo l'esperienza della sala, è capitato di fare una delle tante appendici in una persona anziana. Era francamente un appendicite. Ci è tornato poi la risposta di carcinoma appendicolare.

L'abbiamo rioperata facendo una chirurgia di salvataggio, tra virgolette, dopo 25 giorni, un mese circa, considerati i tempi della risposta, forse anche un mese, appena più di un mese, abbiamo trovato però dei rimpianti peritoneali.

Allora mi chiedo, nell'anziano tutti fanno la... cioè questo potrebbe rappresentare un'indicazione come in questa donna, che a me francamente sembra flogistica, non ha aspetti particolari, non è espessita in nessuna parte in particolare dell'appendice, né al terzo medio, né distale, che possa far sospettare un qualcosa di diverso da una flogosi.

tutti avrebbero usato il loop

o in virtù di quello che ho detto io

ammesso che abbia un valore

avresti usato di principio la stapler

sempre Umberto Grandi

io in questo caso specifico

visto così come la stai vedendo tu

avrei senz'altro messo un paio di loop

non mi sarebbe venuto in mente

per un altro motivo di mettere una stapler

sul fondo del ceco

devo dire di no

ne metti due o uno solo

cioè ne lasci due o uno solo

e tagli in mezzo e via

Ne metto due quando non mi sento molto sereno, devo dire la verità, succede spesso di non metterne due, ma questa forse per un'insicurezza di base, da come hai tirato il primo mi sembra perfetto.

una cosa che volevo dire

circa i trocker

io spesso metto il primo trocker

ridotto da 5 mm

magari un bellicale

e se è veramente un appendice

poco infiammata

posso anche accontentarmi

di 3 trocker da 5

si

mi devo allargare questi due fili

perché ho paura di tagliare uno dei fili

ecco

vedi per arricchire un po' la varietà

e sono di nuovo Marco Freschi

io invece non metto

non uso

solo trocar da 5 per semplice motivo

non ho la proscopio da 5

l'ho chiesto

forse due anni fa

però mi hanno detto che arriva

io metto

sempre due in dueloop

e la

strutturatrice l'ho usata

una volta sola perché

c'era una gagrena molto importante

e non mi fidavo a mettere

il lupus giustamente come dicevi tu. Credo che il caso che tu hai riferito sia così

episodico o c'è un'evidenza macroscopica per cui l'appendice presenta un carattere

molto sospetto, se no credo che sia difficile in una flogosi magari un po' importante avere

un ragionevole sospetto, allora lì il discorso può farsi molto più importante perché allora

vuol dire pensare già di trattare

la malattia in maniera diversa

quindi avere

magari anche un conforto

di un'estemporanea per dire

e sai magari

pronto

io penso

che quello che hai detto

tu è

a valore

l'utilizzo della stapler

è riservata

a casi particolari

E ripeto, il fatto degli impianti che abbiamo avuto dopo poco tempo, io credo che si sarebbero avuti anche se avessimo usato qualsiasi altra attenzione,

cioè probabilmente era una forma neoplastica accessualizzata di quelle che gli impianti peritoneali te li dà molto rapidamente, indipendentemente dal fatto che tu approcci in laparoscopia o in laparotomia.

se no torniamo a crearci quei falsi fantasmi di quando veniva detto che la chirurgia laparoscopica del colon nei fissi erosizzati

già doveva essere vista con preoccupazione perché se no l'effetto camino dei trocar ti dava gli impianti.

penso invece che la sottolineatura che ha fatto Paolo

e che avete fatto voi

di avere a disposizione la stapler in sala

e di utilizzarla soprattutto a livello della resezione del fondo cecale

nei casi più flogosati o sospetti

deve essere tenuta presente

ecco io vorrei che passasse questo messaggio

L'appendicectomia laparoscopica come gold standard soprattutto nelle donne in età fertile. L'appendicectomia laparoscopica è cifra se uno la fa con la bifolare e un paio di lacci.

Le stapler utilizziamole quando ci sono le indicazioni per utilizzarle, anche perché nell'esperienza mia e di altri possono aumentare, soprattutto se usate sul mesenterio, i sanguinamenti, mentre la bipolare, grazie a Dio, questi problemi non ce li ha dati.

Questo strumentino che sta usando Paolo ci è sembrato uno strumentino comodo perché si riduce il cambio degli strumenti bifolare e forbice, non lo cambi mai, velocizzi sicuramente l'intervento e il costo è anche se disposable è relativo.

Quindi potrebbe facilitare e incentivare la realizzazione della colicistectomia in via laparoscopica.

Voi che ne pensate?

Della appendicettomia?

Come dicevo prima a Valeria, io non sono d'accordo, sono convintissimo, sono quasi un talebano.

Secondo me la lapendicettomia va fatta ormai solo, la laparoscopica non ha senso, farà la protomia.

Non riesco a capire il perché, qual è il motivo irrazionale di fare la laparotomica. Mi rendo conto che sia molto difficile perché io non riesco a capire, per esempio quando vedo altri colleghi che la fanno per via laparotomica, io ho provato un paio di volte magari aiutandoli a buttare dentro il ceco e loro mi dicono no no la borsa, ma che differenza c'è?

Noi la paroscopia non la facciamo mai, la borsa in vicina aperta si fa, perché?

Quella è irrazionale, la borsa di tabacco è l'affondamento del mondo, cosa che peraltro si può fare volendo,

perché rispondendo a una provocazione di un mio collega in un altro ospedale,

io ho preso un bel punticino e l'ho affondata in tre minuti, non è mica una gran roba,

ma noi viviamo in un ambiente dove ci sono certi retaggi che è difficile abbattere,

difficile far capire

ma specialmente nessuno

mi fa capire il razionale della scelta

laparotomica, mentre secondo me

l'alaposcopia è un bel motivo

se questa paziente avesse avuto

una peritonite purulenta, diffusa

e tu mi devi dire sopra il

fegato come la pulivi

non so

infatti, infatti, no no, ma è vantaggioso

ora io mi ostino

ma cambio la posizione

torno con la telecamera sul trocar

umbilicale di modo che la

la pelvi si esplora con ancora maggior facilità, effettivamente anche se in letteratura non esistono evidenze di un reale vantaggio dell'una tecnica sull'altra,

però effettivamente a me sembra che il vantaggio ci sia, anche se l'evidenza è quella che conta modernamente, però io la penso assolutamente come te.

il lavaggio si fa molto meglio

perché dal bank barney si riesce a pulire la pelvi

si può aumentare il trenderemo per favore

si riesce a pulire giusto solo la pelvi

con quella manovra che mi ricordo

mi hanno insegnato da specializzando

di prendere una lunghetta per una cocca

e poi spingerla giù scivolando sulla parete

e avere la sensazione di raggiungere

una sensazione del tutto

tattile di aver raggiunto

il Douglas come si fa ora

invece sotto visione dove comunque materiale

corpuscolato c'è

ora

non è una quantità ma insomma

con assoluta facilità si riesce

a prelevare un campione se vogliamo per un

colturale insomma mi sembra che sia

una tecnica assolutamente

che ha solo vantaggi

in termini di tempo

ora non ho preso il tempo

di quanti minuti sono

quante decine di minuti sono trascorsi

dall'inizio dell'intervento ma mi sembra che

se un intervento fatto in tutta tranquillità

in tempi decisamente

accettabili anche di notte

con l'equipe d'urgenza che

è a fretta, è stanca

insomma credo che

si possa, sia accettabile

credo ci sia messo di più

è passata a mezz'ora

no, scusa ma tu continui

allora mi provo

che vuoi che mi esponga

con l'aula, io francamente

ho certi rimetti

di decenza, di intelligenza

io francamente del tempo me ne frego

anche ipoteticamente

se ci mettessi

20 minuti di più

cosa che io sono convinto

non accade

io sono convinto di dare

di fare un lavoro

migliore per il paziente

assolutamente ma anche

l'ultimo degli appigli

di chi la contesta che può essere anche

Anche il tempo magari e l'utilizzo della sala durante la notte, perché spesso ci si trova a farle durante la notte.

Ecco, ma a me sembra che anche questo non sia un valido motivo per ostacolarla.

Insomma, non c'è assolutamente nessuna... Vabbè, tanto si esce con i troppi.

Ti assicuro che anche i colleghi più giovani della specializzazione, cui faceva riferimento all'inizio Andrea Valeri,

hanno tempi operatori di qualche minuto maggiori dei miei, con un pochino più di esperienza, quindi voglio dire non c'è assolutamente una perdita né in termini economici né di tempo, quindi insomma credo siano solo vantaggi nella laparoscopia.

Il drenaggio lo mettete oppure mai? O dipende? Cioè lo mettete di principio, non lo mettete mai oppure dipende?

Io personalmente, poi sentiamo cosa ne pensa Umberto, io personalmente il drenaggio non lo metto quasi mai, lo metto solo nelle gangrene.

Perfetto, sì anche noi quasi mai effettivamente.

Io ugualmente praticamente quasi mai, mi è capitato recentemente di operare un bimbo molto molto piccolo che aveva del pus nella pancia, mi sono preso tanto tanto tanto tempo per lavare in maniera assolutamente estensiva.

e non ho messo drenaggio

devo dire che dai colleghi più vecchi

ho ricevuto le invettive mica da ridere

e hanno detto ma tu sei matto

ma chi ti dà ragione

ma sarò stato fortunato

oppure la letteratura che avevo letto

in tal proposito

mi ha portato fortuna

e il bibino è andato a casa

senza un problema

per fortuna

No, ma tendo veramente a non metterlo, viceversa è una questione di abitudine, così come ci sono persone che non approcciano l'appendicectomia per la paroscopia, le stesse persone probabilmente il drenaggio lo metterebbero anche se trovano un pochino di pus che pure hai potuto lavare.

Bene, abbiamo finito, ho ricontrollato anche facendo scendere un po' la pressione l'ingresso dei trocar per verificare che non ci fossero sanguinamenti, questo trocar essendo un 10-12, ecco l'ho appena nominato, il sanguinamento due gocce arrivano, ma credo sia la derma, lo chiudiamo sempre con un punto, il 10-12, mentre il 5 è sovrapubblico ovviamente no.

No. Finito. Grazie. È tornato un attimo il dottor Valeri. Vuole dire qualcosa?

Grazie, grazie. Spero che anche questo intervento sia servito a diffondere quello che abbiamo detto fino adesso, cioè l'utilità della mini-invasiva anche nella chirurgia d'urgenza, anche nella chirurgia dell'appendice.

Un caro saluto a tutti voi e grazie ancora.

Grazie a voi e a presto.