Epatectomia destra robot-assistita in paziente con adenomatosi epatica G. Stefanini, N. Furbetta,

Stefanini, vi presento oggi un caso di epatettomia destra eseguita con tecnica robotica in una paziente che presentava una dromatosi epatica importante prevalentemente a carico del lobo di destra,

anche se generalizzata a tutti e due i lobi, però con un sovvertimento del lobo di destra

con noduli di grosse dimensioni.

La parte iniziale dell'intervento è sicuramente la collecistectomia,

che a volte il paziente presentava l'itiasi, quindi ha maggior ragione,

però a volte può essere, come abbiamo visto anche nel video precedente,

un po' di impaccio la presenza della colecisti in queste fasi.

Già cominciamo, abbiamo visto l'isolamento della teoria cistica,

già l'isolamento di alcuni elementi dell'ilepatico,

la sezione del dotto cistico, sempre tutto tra emoloc,

La colicistomia all'inizio viene mantenuta come trazione sul lobo di destra, vediamo qui l'isolamento, a questo punto in parte abbiamo già isolato l'arteria epatica,

a questo punto della porta e della via biliare, carichiamo le strutture su dei loop elastici e andiamo a effettuare una parziale mobilizzazione anche del ferro di sinistra

per agevolare l'icografia intraoperatoria che vedrete subito dopo

per confermare effettivamente il quadro preoperatorio di un interessamento minore del lobo di sinistra

che siccome essendo una patologia che colpisce tutto il parenchime epatico

va confermata la presenza di un fegato residuo sufficiente per poter proseguire con l'intervento.

Con questa tecnologia TilePro sicuramente è più agevole e il passaggio da visualizzazione 3D alla visualizzazione ecografica è sicuramente più intuitivo e più rapido.

Confermato quanto detto, proseguiamo con l'isolamento delle strutture dell'ilioepatico, anche qui la magnificazione, la manovrabilità del robot sicuramente ci agevola molto nelle procedure che andiamo ad eseguire.

Come vedete sono state caricate il ramo arterioso di destra sulla fettuccia elastica e si procede quindi con la sezione dell'arteria epatica di destra.

A seguire verrà isolato il ramo portale, anch'esso caricato e successivamente sezionato.

Per questione di tempo non è stato fatto vedere la sezione del dotto epatico, ma la tecnica è la medesima.

A questo punto eseguiamo un passaggio, cominciamo a isolare il piano cavale e in questo caso incontriamo alcune vene sovraepatiche accessorie che vengono clippate in questa fase.

prima naturalmente viene eseguita un posizionamento del laccio per la manovra di Pringol

che viene esteriorizzato attraverso un troca da 5 mm

questo in caso di necessità verrà effettuato dalla manovra di Pringol dall'aiuto al tavolo

in questo caso non è stato necessario

vediamo qui le vene sovraepatiche che ho rammentato poco fa

anche queste vengono sezionate tra Emoloc.

La sede è sicuramente molto scomoda e in laparoscopia sarebbe difficile eseguire queste metodiche,

questo tipo di manovre.

In questo caso le clip sono posizionate tutte dall'aiuto al tavolo,

quindi con un risparmio anche di tempi che nel caso di cambio strumento per ogni posizionamento di clip si incrementerebbe in maniera consistente.

Vediamo qui la trancia che si comincia a demarcare e su questa linea viene effettuata un'iniziale traccia col monopolare che viene utilizzato insieme a questo strumento che è un strumento da radiofrequenze per eseguire poi tutto l'intervento.

In questo caso il quarto braccio viene utilizzato come mezzo di varicazione della trancia epatica, l'aiuto ha lo scopo di aspirare, mentre eventuali clip che vengono posizionati su rami biliari o su basi di maggior calibro vengono posizionati dall'operatore alla console,

Quindi con strumenti di tipo robotico, come in questo caso. Quindi si procede con la trancia. L'utilizzo dell'insufflatore di tipo Irzil, in questo caso, oltre al vantaggio anestesiologico, ci dà un vantaggio legato all'aspirazione dei gas combusti, che su tranche stesse come questa può non essere di poco conto.

cioè agevola molto la visione evitando che il campo si sporchi troppo.

Vediamo qui come si procede nella trancia fino al piano delle sovraepatiche

che verrà completato con l'utilizzo di una stape anch'essa manovrata dall'aiuto al tavolo

e quindi non di tipo robotico.

In questo caso verranno utilizzate due cariche, cariche vascolari

e proprio in questo caso verrà utilizzato l'aspiratore robotico

per agevolare l'introduzione dall'esterno che a volte non è agevole

anche per l'angolazione che viene impressa all'endogia.

via. Completate le due, la sezione mediante stape e migliorando le mostre e anche posizionando

alcune clip ulteriori, vediamo che non resta altro che completare la mobilizzazione del

fegato di destra che poi verrà asportato mediante un'incisione di fannesti. Nonostante

le grosse dimensioni di questo pezzo operatorio, questa estrazione permette comunque un miglior

outcome anche a livello del dolore post-operatorio, delle dinamiche respiratorie che comunque

sono piuttosto buone per trattandosi di una paziente di 38 anni. Vediamo qui come i noduli

di adenomi epatici sono abbastanza unosi soprattutto sulla faccia inferiore del fegato. Completiamo

polinostasi con l'utilizzo di Flosil e di Tabotan, quindi cellulosa ossidata, combinati

sulla trancia di resezione. Questa paziente non ha avuto complicanze perioperatorie, nel

postoperatorio con un decorso piuttosto breve di 8 giorni. Poi si è confermato essere adenomi

epatici.