LE NON TECHINAL SKILLS quali determinanti delle performance dei team LA CONCORDIA SOLO UN CASO D'IN

Cominciamo questa sessione che è una sessione praticamente all'insegna della comunicazione mass-mediale, come tutto il congresso, continuiamo, anche se devo dire, forse noi infermieri non siamo abituati a vivere questa sala come uno studio televisivo,

Siamo abituati ad avere le platee, le sale piene di colleghi ma sappiamo che qui è solo un fatto virtuale ma c'è un altro posto dove stanno vivendo con noi comunque questo momento e quindi anche questa sessione.

La sessione del pomeriggio che è affidata alla grande competenza e anche professionalità sia di tipo innovativo che ci sorprende sempre per la scelta dei relatori ma anche per le loro straordinarie capacità è affidata al MIP.

MIP che ormai da anni collabora con il professor Palazzini e con AICO in maniera molto positiva e quindi io do subito la parola a Cristina De Capitani, l'ingegnere che più conosciamo da vicino

e poi sarà lei a guidarci in questo percorso di questa sessione.

Grazie Maria, buongiorno a tutti, ringrazio subito e sicuramente di cuore per le parole di Maria che riflettono un po' lo spirito di accoglienza in famiglia che c'è sempre stata,

Quello che mi ha sempre colpito dell'associazione e viene confermato di giorno in giorno è proprio questa capacità di accogliere e di essere attenti alle persone, alla crescita professionale per cui sicuramente l'aspetto di formazione è un aspetto che viene sempre valorizzato da questa associazione cercando sempre di innovarla sempre più.

Permettetemi solo un ringraziamento ma è assolutamente di cuore al professor Palazzini non solo per concederci l'onore e il privilegio ormai da oltre 4 anni di organizzare una sessione di MIP che è l'ente formativo del Politecnico di Milano e in particolare dell'area di sanità ma soprattutto per organizzare questo congresso che riesce a innovare di anno in anno e riesce a fare cose incredibili.

In realtà il filo conduttore che mi ha permesso di conoscere il professor Palazzini piuttosto che Maria e tutta la grande famiglia dell'AICO è stata B. Brown che supporta anche la sessione per cui chiudo con un ringraziamento all'azienda.

La sessione di oggi che vede come figura portante, e colgo l'occasione per ringraziare la dottoressa Amato, la dottoressa Amato è un medico ed è responsabile della struttura di risk management e di qualità del San Matteo di Pavia,

via. Quindi coglierete sempre queste due componenti. Oggi ci permetterà di tornare a riprendere

gli spunti che avevamo lanciato l'anno scorso e quindi affrontare sì il macro tema della

sicurezza e della gestione del rischio clinico in sala operatoria ma con un taglio particolare.

Quindi non andremo a concentrarci su quelle che sono le non technical skills, quindi non tanto le competenze tecniche di fare l'atto chirurgico, l'allestimento della sala, la preparazione piuttosto che tutte le procedure infermieristiche, chirurgiche che sono tutte importanti per dare sicurezza ma guardando la componente semplifico, relazionale di comunicazione e di interazione che viene all'interno del team.

Il team in sala operatoria penso sia uno dei più complicati e complessi che ci sia, per cui le leggende e gli stereotipi che vogliono figure antagoniste possono essere molto divertenti ma sicuramente avere diverse figure professionali che hanno obiettivi diversi con una complessità data da una variabilità che è data dal paziente ma anche dalle procedure

sicuramente rende il fatto di interagire molto complicato, quindi vedere delle esperienze in ambito sanitario e non che ci diano degli spunti è sicuramente interessante e speriamo anche divertente, nel senso che come diceva prima la dottoressa Caputo, la sessione di oggi sarà un po' particolare perché con degli intervalli di richiami teorici per capire dove ci stiamo muovendo,

sicuramente tutta inframmezzata da filmati che ci permetteranno di alleggerire in parte ma sicuramente prendere spunti ed esercitarci anche a vedere delle situazioni, ad analizzarle, a capire quali sono le criticità, come migliorarle e quindi di fatto vedendo gli altri poi siamo anche in grado di analizzare noi stessi.

E questa è la filosofia che come Politecnico andiamo avanti a portare, uno dei pilastri oltre al professor Trucco è sicuramente la dottoressa Mato, su questo tema facendo formazione anche con l'utilizzo dei manichini e quindi simulazione avanzata andando a riprodurre la complessità dell'atto chirurgico di tutto ciò che ci sta intorno e vedendo come un'equip reagisce a diverse situazioni che sono complessità cliniche, organizzative, impreviste e così via.

Quindi questo aspetto come poi ci dirà la dottoressa Mando è importante perché impatta sull'80% di quelle che poi sono le cause di possibili eventi avversi e il fatto di disegnare questi scenari che poi permettono di portare avanti dei metodi osservazionali con riferimenti scientifici, modelli validati e così via per noi che siamo un centro universitario è molto importante.

Quindi quello che stiamo cercando di portare avanti come cultura di miglioramento è proprio quello di passare all'ospedale che poi deve diventare autonomo, non si vuole tenere sempre un legame che diventa di amicizia ma non per forza deve rimanere una dipendenza,

a creare delle figure che chiamiamo facilitatori, angeli della sicurezza come vogliamo, che siano in grado con delle tecnicalità ben precise e checklist ben precise di osservare come si muove l'equip e quindi valutare quel che è la rischiosità, fare un'analisi poi di cosa andare a migliorare e quindi permettere della formazione mirata.

Dire che dobbiamo stare attenti è importante ma se riusciamo poi a focalizzarci su aspetti ben precisi siamo più ficcanti, si fa anche un monitoraggio della crescita.

Questo peraltro è importante perché non si può fare lavorando solo su una sola professione ma va fatto in equip che è un po' l'approccio che AICO sicuramente sta seguendo così come altre società scientifiche stanno seguendo.

Per cui io mi taccio, faccio un ultimo invito ma siamo già concordi, avremo questo privilegio di avere un ruolo attivo della dottoressa Caputo e del dottor Casarano nel senso che sono sì formali presidenti di sessioni e moderatori ma in realtà cercheremo di sfruttare la loro esperienza istituzionale e professionale per commentare insieme i video.

Non so se vi ricordate noi l'anno scorso abbiamo presentato il problema delle non tecniche skills, abbiamo pensato di riprendere un caso purtroppo di recente insorgenza dove cercheremo di analizzare dal punto di vista delle non tecniche skills che cosa è veramente accaduto.

Vi chiederò di per un momento togliere il vostro cappello di infermiera di sala operatoria e di diventare risk manager, com'è il mio ruolo, per analizzare gli eventi con altri occhi.

Questo perché la conoscenza di non technical skills, diceva giustamente Cristina, ci potrebbe aiutare a risolvere le problematiche correlate ad eventi avversi perché sono l'80% dei nostri eventi sostenuti solo e soltanto da problematiche di non technical skills.

Non esiste un vero solo errore tecnico che comporti un evento avverso importante e se anche potesse apparire dal punto di vista meramente epifenomenico vedremo nel corso della terza parte, vi farò vedere infatti come avrei pensato a organizzare il lavoro con voi oggi pomeriggio, vedrete che di fatto non esiste mai un solo problema tecnico.

Alla base sono ben altre le problematiche, le andremo a vedere insieme. Mi piacerebbe lavorare sulle abilità non tecniche introducendole, un po' riprendendo i temi dell'anno scorso, ma rivedendoli in un'ottica nuova perché vi annuncio che stanno per essere pubblicate, spero per il mese di luglio, massimo il mese di settembre, le prime non technical skills per sole equipi infermieristiche.

Ed è un passaggio nuovo della patient safety perché in un primo tempo le aveva prodotte solo per gli anestesisti e per i chirurghi, poi pensando all'equip con l'intervento anche dell'infermiere, successivamente i risultati sia del nostro progetto di ricerca che vi abbiamo presentato l'anno scorso che era sulla sicurezza in chirurgia, sia le attività dell'Organizzazione Mondiale della Salute hanno dimostrato che basterebbe una sola eccellente gestione delle non tecniche femminilistiche

per ottenere il 90% del miglioramento della qualità non soltanto percepita ma ottenuta delle prestazioni e la riduzione degli errori in quanto il personale infermieristico ha già le basi di conoscenza nel proprio percorso infermieristico che gli permetterebbe di valorizzare la formazione sulle notex e lo vedremo insieme perché con una piccolissima guida spero riuscirete a diventare risk manager per un pomeriggio.

Poi mi auguro che nella vostra azienda continuerete a farlo. Vedrete il caso della Concordia e il caso delle Twin Towers perché vi chiederò di riprendere nella nostra memoria, vi farò vedere qualcosa, ecco perché è l'uso dei video, l'attentato dell'11 settembre da una parte, che cosa con una ricostruzione, quindi cercheremo di vedere perché non ci sono ovviamente video dell'evento avverso del Concordia e cercheremo di analizzarlo con gli occhi ovviamente delle non-text.

Forse lo vedrete con un'ottica nuova, sia tutto quello che sappiamo dell'11 settembre dopo ormai 11 anni e quello che sappiamo rispetto a tutto quello che abbiamo sentito e abbiamo letto rispetto al caso del Concordia.

Ed ancora andremo a vedere la comunicazione, la comunicazione è una dimensione dei non technical skills, forse la fondamentale, tra tutte le non technical skills è quella che è responsabile del 75% degli eventi avversi correlati agli eventi avversi da deficit di non techs e poi soprattutto quanto le non techs impattano sulla gestione dell'inatteso.

Questo è un po' quello che vi presenterò. Avete sentito anche dal collega precedente quanto il fattore umano sia importante e quanto in realtà ha impatti. Mark Twain diceva che l'uomo è una creatura che Dio ha fatto purtroppo il fine settimana, ovvero l'uomo è fallace.

Ma, dice Rison, paga questo prezzo perché l'uomo è intelligente, ha capacità creativa. Vedremo come la creatività impatta nella nostra capacità di errore ma impatta anche nella nostra capacità di imparare dai nostri errori.

Quindi riprendiamo che cosa siano le non technical skills semplicemente perché per me è oggetto di ricerca, per voi potrebbe essere invece oggetto soltanto di qualcosa di studiato, ascoltato l'anno scorso, riprendiamolo per chiarire bene il termine e parlare della stessa cosa.

Sono quelle abilità che ogni individuo ha, a prescindere dal suo ruolo professionale, e che insieme con tutte le abilità professionali, tutte le competenze che ha acquisito, tutta l'esperienza sul campo, impattano in maniera importante sulla qualità e la sicurezza del lavoro,

ma soprattutto noi potremmo avere, e ne abbiamo esperienza,

noi potremmo avere colleghi geniali,

che sanno veramente tutto e che possono essere i guru di quella materia,

ma se non hanno la capacità di lavorare insieme,

se non hanno la capacità di comunicare,

purtroppo rimangono chiusi nel loro mondo

e non sono elementi di qualità, ma sono elementi disturbanti,

ergo di non qualità del nostro lavoro.

Allora le abilità non tecniche che purtroppo non si studiano

nei nostri corsi

e quando parlo dei nostri parlo di medici

e parlo anche dei vostri infermieristici

ma parlo di tutti gli attori della sanità

molto spesso questa mancanza

che noi abbiamo nell'ordinamento italiano

nell'ordinamento anglosassone

questo invece si fa

comporta che non riusciamo ad essere

dei bravi professionisti

esattamente quanto le nostre competenze e abilità

ci potrebbero permettere invece

invece di realizzare nel nostro vissuto, nel nostro quotidiano.

Che cos'è l'approccio delle technical skills?

Non technical skills, sicuramente non un approccio,

vi chiederò di fare un po' da osservatori,

ma non investigatori.

Vedete qui Sherlock Holmes, vedete lì CSI,

sono sicuramente dei film che a noi ricordano

questa attività investigativa e scientifica,

le non technical skills sono altro, vediamo.

Posso chiederle cortesemente?

Questo è semplicemente un...

Mi sa che deve partire.

È un video, abilità tecniche e abilità non tecniche.

Ok, speriamo che alla fine di questa sessione, almeno al secondo carattrezzi,

non ci serve il terzo perché è cascato nell'acqua.

Ok?

Ci domandiamo quanto hanno comunicato tra loro i gruppi?

Possiamo rifare andare, grazie.

A cosa servono quindi le non technical skills e dove si trovano?

In settori complessi.

I video che ho preparato infatti sono, vedrete, del settore bellico,

del settore aeronautico, quindi quando parliamo bellico parliamo anche del settore militare e del terrorismo ma anche della nostra vita quotidiana quale può essere l'aeronautica, abbiamo visto purtroppo la marina civile ed ancora la finanza dove per la prima volta nel 1929 quando ci fu il crollo della borsa in realtà fu un problema di mancata comunicazione tra gli operatori che in generò per mancanza di non technical skills e capacità di leggere la più grande crisi economica che si ricorda

che è appunto quella del 29 negli Stati Uniti. Nell'aeronautica ha invece generato un problema correlato alla necessità di dover studiare modalità per implementare la sicurezza

e quindi il key resource management e nelle attività militari quello che voi vedete è questo standard militare 1629, sapete che detto così sembra stranissimo

se vi dico il vero acronimo lo conoscete, si chiama AFMEA, Failure Mode Effect Analysis che è il modo per fare risk assessment in sanità, parte però da quel sistema.

Servono a stimare il rischio, servono a stimare il rischio che abbiamo nella nostra quotidianità e ritorno alle nostre strutture complesse, cioè ai nostri ospedali.

ospedali come sistemi complessi di interazioni tra gruppi altamente specializzati che possono

avere situazioni di pericolo costante in cui la gestione del rischio determina la sicurezza

delle nostre prestazioni. Carenze di non technical skills non di conoscenza comportano l'80% degli

eventi avversi. Quali sono le non technical skills? Chiamiamole per nome la capacità decisionale,

la consapevolezza della situazione, l'abitudine al comando nella traduzione più o meno letterale, in realtà è la capacità di riconoscere il proprio ruolo rispetto al gruppo, rispetto alla modalità organizzativa che il gruppo si è dato, rispetto a se stessi e ai propri collaboratori.

La capacità di comunicazione che vedremo non è soltanto fornire informazioni ma essere efficaci nella trasmissione delle informazioni, gestire la priorità che nasce direttamente, proporzionalmente diciamo con la capacità di leggere la nostra situazione.

La consapevolezza della situazione è tradotta direttamente dall'inglese e non rende bene nella nostra lingua ma vuol dire riuscire a capire minuto per minuto cosa sta accadendo nel nostro campo operatorio.

Non ha importanza se sono lo strumentista, l'infermiere di anestesia o l'infermiere di sala ma mi bastano le orecchie, gli occhi per aver capito che c'è un problema e per potermi saper muovere e muovermi insieme ai miei colleghi quello che mi richiede il sistema come un'unica intelligenza.

Come un unico gruppo, la capacità quindi di saper cooperare con gli altri senza per questo annientare ciò che siamo, coordinarmi con gli altri, la capacità di integrarmi col gruppo, di avere una buona motivazione perché posso farlo solo se sono motivato,

se ho una grande fiducia in me stesso, non ho bisogno di essere riconosciuto dall'altro, so già chi sono, ho una buona relazione perché nasce dal fatto che sono già capace di relazionarmi con le mie abilità e con le mie mancanze che però diventano i miei punti di forza se conosco quali sono le cose che l'altro sa fare meglio di me.

Ed ancora la capacità di iniziativa, di creatività e la predisposizione al cambiamento. Probabilmente attualmente la grossa problematica nelle nostre strutture è che non siamo capaci di cambiare arroccati nelle nostre conoscenze da una parte perché cambiare significa sicuramente saltare nel buio.

cambiare, un adulto

siamo in una modalità

di formazione post laurea per tutti

quindi dove abbiamo conoscenze

radicate dalla nostra esperienza

della nostra ricerca, cambiare

è molto molto difficile, ma l'adulto

dice no, cambia

quando è convinto, io spero di

perlomeno buttare il seme perché

voi possiate poi

con la vostra ricerca personale comprendere

che le non technical skills sono

la leva al cambiamento e al miglioramento

della sicurezza di strutture complesse come la chirurgia

ma sicuramente come la sanità

quali rischi possono essere

prevenuti con lo studio e l'approccio

alle non technical skills

tutti quelli che sono correlati

alla mancanza di comunicazione per esempio

oppure all'addestramento

vi porto qui due citazioni

le vedete in blu che sono a due casi

che vedremo insieme

in uno ve lo farò vedere per ultimo

ma richiede una grossa emotività

ed è un errore da morte

da erronea

via di somministrazione

di un farmaco, cioè la vincristina

è stata somministrata

per via decale e non per via

intravenosa

condanna nel giro di un quarto

d'ora la morte della paziente

è un video fatto dalla

Riconizzazione Mondiale della Salute, ve l'ho sottotitolato in italiano

semplicemente per

anche se mi scuso la traduzione non è perfetta

perché non riuscivamo a far entrare tutte le parole

però vedrete

riporta esattamente

I fatti che sono accaduti li propongo alla vostra osservazione perché tutti potrebbero pensare che è un errore medico o forse un errore qualcuno che volesse essere troppo critico perché l'infermiera aveva portato nel taschino il farmaco.

scoprirete che non è così, l'errore è un errore organizzativo, è un errore di non technical skills dell'intero gruppo, scopriremo insieme tutti gli attori che hanno contribuito tutti in maniera uguale all'accadimento ed è solo nella comprensione che tutti possiamo semplicemente con la gestione di non technical skills ridurre le possibilità d'errore, supereremo forse l'emozionalità,

Io lo vedo ormai da cinque anni, perché è cinque anni che l'ha pubblicato l'Organizzazione Mondiale della Salute, ripensando anche ai dati che ho letto per poter andare a valorizzare anche per noi la RUT, vi assicuro che è un caso che fa veramente pensare, soprattutto perché è un caso con un nome e un cognome reale.

A proposito di questo anche con un nome e un cognome reale e con la possibilità di vedere nel video anche il marito che racconta la storia della paziente mi farò vedere il caso di Lembrolli, anche qui è un errore da non technical skills, non è un errore anche se apparentemente guardandolo potreste pensare a un errore tecnico, la motivazione è data da una mancanza di comunicazione del team che ha comportato un evento avverso con la morte della paziente.

Perché vi chiedo di osservare e di non fare l'investigatore? Perché gli occhi che vi prego di avere non è quello di guardare per trovare il colpevole. La gestione del rischio clinico è un sistema non blame, cerca di capire come quell'organizzazione che stiamo vedendo e non un'altra, quindi quel team e non un altro, si è comportato in quel modo per trarre un unico vantaggio.

Capire che laddove i nostri comportamenti potessero essere per abilità individuare similari in un contesto simile, come possiamo modularli in maniera diversa perché saremo pronti all'inatteso.

Non technical skills vuol dire abituarsi a gestire l'imprevisto e scusate è il nostro lavoro quotidiano, solo che non ci hanno dato gli strumenti del mestiere perché siamo molto bravi in quello che facciamo.

Probabilmente vorrei, se dovessi mai avere un intervento chirurgico, come paziente ovviamente, come chirurgo, ammazzerei chiunque, spererei di avere come strumentista sicuramente chiunque presente in questa sala perché è di grande competenza.

Se però dovesse andare via la luce spererei di avere tra voi chi ha maggiore capacità nelle proprie non technical skills perché troverebbe una soluzione e non si fermerebbe il respiratore anche se non partisse l'UPS.

Le non technical skills però hanno un approccio metodologico e lo vedremo insieme. Io non vi darò la teoria se non due sprazi, il resto lo diffusumiamo dai video perché ho pensato che dopo pranzo c'è la montata dell'alipemia e quindi si abbassa un pizzico l'osservazione e l'attenzione.

Siete qui da stamattina e molti di voi magari sono venuti da casa alzandosi presto, ne parlavamo con la vostra presidente ed ancora penso che questi momenti di riflessione devono essere un momento veramente di incontro e di accoglienza delle possibilità eventualmente innovative per allargare la piattaforma di ricerca e non un peso.

Le non technical skills volevo dirvi che sono sia individuali che di gruppo, il problema è che di individuali molto spesso noi siamo in grado di dire sì ma certo ma vuoi che io non sappia come decidere o ma quando quello sta sbagliando io me ne accorgo e ho già preso la mia decisione.

il problema è che trasferire la non technical skills

individuale a quella di gruppo

vuol dire essere capaci

di una cosa che voi come associazione

siete molto bravi, accogliere l'altro

che non vuol dire

dimenticarsi di chi si è

ma vuol dire riuscire ad accettare

cosa che noi facciamo con i nostri pazienti

nella maggioranza dei casi, siamo meno disponibili

con i nostri colleghi

c'è una metodologia ed è quella del non tech

per non farlo senza dover

per perdere la nostra professionalità, la nostra dignità ed è una modalità di pensare come un gruppo e quindi vi dicevo al lavoro strutturato quali risultati producono le non technical skills innanzitutto degli ottimi outcome.

Io vi posso portare l'esperienza del mio ospedale, noi l'anno scorso abbiamo partecipato, ma in realtà da due anni, alla progettazione di corsi non technical skills, abbiamo lavorato con la chirurgia generale e abbiamo lavorato nel 2010 con la chirurgia generale 1 e generale 2 insieme.

Questo perché purtroppo per un evento avverso imprevedibile e non prevenibile è morto il direttore della prima struttura, scusate la seconda, gli ho tirato i piedi all'altro, della seconda struttura e in un primo tempo si decise di far lavorare questa gigantesca,

io vengo dal San Matteo e il San Matteo ha due chirurgie generali, per tutte e due universitarie, perché viene dall'università, tre medicine, poi avevamo due ortopedie, la duplicazione, si tendeva in qualche modo a cercare di omogenizzare i due gruppi, abbiamo usato le non technical skills,

dovevamo prendere due gruppi che lavoravano in maniera differente e il primario che era rimasto e che quindi avrebbe preso le due strutture è venuto in direzione generale e ha chiesto ma c'è qualcuno che mi può aiutare perché io mi trovo con colleghi che conosco universitari eccetera ma fino all'altro giorno noi eravamo l'uno contro l'altro armati perché dovevamo produrre più punti di impact factor perché voleva dire creare un associato o creare un ricercatore

per non parlare degli infermieri universitari e degli infermieri aziendalisti, ma si guardano in cagnesco, i laureati VIP e i laureati non VIP, ma voi scherzate, c'è una guerra, come facciamo?

Siamo andati in un laboratorio di simulazione e abbiamo lavorato su un non technical skills, se ci rimane tempo vi farò vedere un pezzo, che non è un'invenzione, è una cosa veramente accaduta, a un certo punto un anestesista cercava qualcuno che mettesse veramente un dito su un'arteria che sanguinasse e alla fine il paziente si è salvato ma per la capacità di sapersi muovere, peccato che il paziente era un manichino, ma era uno scenario di crisi e con questo tipo di attività abbiamo creato un unico gruppo e abbiamo migliorato le performance,

in laparoscopica, robotica e chirurgia tradizionale, abbassando le complicanze, riducendo gli eventi

sentinella del 96%, riducendo le infezioni ospedaliere del 73%, riducendo l'assenza del

personale per malattia del 98% e riducendo i tassi di cambio turno del 77%. Quindi andando

di pari passo il nostro lavoro dal punto di vista clinico, le non tecniche scritte hanno

hanno migliorato l'ambiente di lavoro.

Altra cosa, ovviamente, lavorando sulle non-technical skids

e lavorando insieme, medici, anestesisti, infermieri

e anche OSS, perché nel nostro processo ci sono anche gli OSS

e quindi abbiamo lavorato di gruppo,

la realizzazione della nostra mappatura di processo

ha coinvolto tutte le strutture.

E sapete una cosa?

Abbiamo scoperto che lavoravamo male,

perché facevamo alcune attività due o tre volte,

per la legge che a Roma si dicerebbe nel nubo a tocca,

ma io adesso sono a Pavia e in Lombardo chiederò che venga tradotto, ignoro come sia, però siamo uguali e al di là del po' è al di qua la stessa cosa, la regola di chi deve fare le cose e il non sapere chi fa chi e chi fa cosa, o meglio saperlo ma ignorarlo, aveva portato una serie di problematiche.

Ed è stato interessante che tutto sommato un universitario andasse a una direzione sanitaria a dire c'è uno strumento. Sapete che c'è una rivolta in atto adesso perché nel frattempo nel 2011 è arrivato un nuovo direttore di struttura complessa chirurgo e le chirurgie si sono di nuovo ridivise.

E il personale è in guerra, non si vuole più ridividere, perché il nuovo direttore lavora con un metodo che è suo, non è più del gruppo, ma il gruppo ha imparato a lavorare da gruppo e non riesce più a lavorare l'uno contro l'altro armato.

Abbiamo fatto ieri una riunione in consiglio di direzione dei sanitari per trovare una soluzione, non possiamo cacciare il primario, dobbiamo trovare però una soluzione.

Non technical skills è apprendimento, non possiamo dimenticare che noi parliamo di non technical skills a personale esperto, vorremmo insegnarlo all'università come dimensione individuale ma quella gruppale può essere fatta da chi è esperto, perché solo soggetti esperti possono prendere decisioni,

solo soggetti esperti sono consapevoli di ciò che accade

solo soggetti esperti fanno la differenza

ci sono strumenti

e guardate, gli strumenti più semplici sono gli osservazionali

adesso capite perché vi faccio vedere i video

e si osservano come

vi vorrei guidare perché insegnarvi le non technical skills in 10 minuti non è semplice

però ci lavoriamo

io vi chiederò soltanto di ascoltare

e vi chiedo di analizzare con me alcuni elementi, questi elementi che io vi chiederò di osservare e descrivere sono in realtà in quelle checklist che servono per osservare le non technical skills, solo che non li avete sotto mano, consideratemi una checklist vivente in questo momento semplicemente per semplicità e per velocità.

Abbiamo detto quindi osservazione, comunicazione e percezione

Infatti sulla percezione è quella su cui vi faccio lavorare per primo

Potremmo avere il primo video per favore?

Vi chiedo di ricordare l'11 settembre

Vediamo il primo servizio che ricorda l'attacco

Il servizio che ricorda l'attacco è un servizio che stava per essere preparato per altri motivi, c'era un'attività dei pompieri, li vedrete inizialmente, vedrete l'immagine della presentatrice della CNN che sta facendo il suo intervento.

a un certo punto i presenti durante le riprese per i vigili urbani cominciano a dare informazioni dicendo che forse c'è un problema nei cieli e c'è un aereo impazzito, si pongono il problema, ve lo dico perché è in inglese, abbiate pazienza,

quindi tanto non vi chiedo di ascoltare ciò che viene detto, vi chiedo di guardare, però è abbastanza chiaro che questa presentatrice apprende per la prima volta che ci potrebbe essere un problema,

ma vuole fare lo scoop, fa questo scoop e a un certo punto vedrete il primo aereo che si abbatte

sulla prima torre. Continuano ovviamente la diretta e vedrete come l'incapacità di una nazione

a rispondere a una serie di stimoli che vedremo dopo, verosimilmente insieme ad altre N circostanze

ha comportato il problema.

Prendono informazioni da chi c'è perché non sanno, guardate le facce.

Il door man goes to me, wow I've never seen a plane flying so low, and we look out at it, all of a sudden boom, it seemed like it wasn't even real.

Attenzione adesso, il mondo è cambiato.

Non so se avete visto sotto, ci sono le informazioni della loro borsa che non c'entrano niente, perché? Perché era stato preparato per altro.

E quindi siamo tornati indietro nel tempo soltanto per vedere come nessuno, e guardate che tra la prima e la seconda cosa c'è un pezzo tagliato, semplicemente perché se no sarebbe stato troppo lungo e perché questo qui viene da un sito dopo l'11 settembre, dopo tutte le analisi, quindi è stato un po' rimpicciolito,

però vedremo, tra non molto, quanto tempo è passato tra la prima e la seconda, diciamo, le posso chiedere il secondo video? Che cosa accade alla prima torre, 40 minuti dopo quello che abbiamo visto di primo impatto, per caso, mentre guardavamo i pompieri?

Dura pochi secondi, però vediamo che cosa accade. Vedrete si sgretola.

Ci sono delle esplosioni lungo le piramidi laterali, che darà adito a una serie di problematiche e infermazioni.

Ho tolto il video per questo, perché c'è la spiegazione della teorica e supposta verità.

Però vedete nel tempo quello che sta accadendo.

Noi lo vediamo al rallentatore, in realtà è occorso in 1 minuto e 12 secondi.

52 minuti dopo accadrà l'altra.

Quindi tra il primo dramma e il secondo dramma bastano 52 minuti e muoiono i soccorritori nella seconda torre.

In realtà erano di cemento armato e azzai armato, ma la presenza del carburante del primo aereo

che purtroppo ha comportato un forte surriscaldamento delle pareti metalliche che ne hanno comportato poi l'implosione.

Queste sono le risultanze ovviamente della commissione per l'attacco terroristico dell'11 settembre.

Ma in realtà la motivazione per cui ritorniamo, abbiamo visto quello perché ci serviva entrare in ciò che era accaduto

è perché vi riporto indietro nel tempo, avete visto le 9.03, l'impatto del primo aereo, 9.03 l'avete visto ben scritto, ma che è successo alle 8.19 e 10 minuti, mi passa il terzo video per favore, ci fermiamo giusto un anno secondo,

Vi chiedo di guardare in alto a destra, avete visto che c'è una specie di nave? Questa è la schermata che l'American Airlines ha su tutti i propri voli.

A differenza dell'Italia esistono due sistemi di controllo. Un primo sistema di controllo ce l'ha proprio la proprietaria degli aerei e a differenza di noi parlano molto spesso con la torre di controllo.

Due cose, sulla destra vedete i posti assegnati, quindi quello è l'aereo nella sua realtà e permette di dire dove parte una chiamata telefonica, sapete che negli Stati Uniti c'era prima dell'11 settembre un grande hobby, qualcuno che dagli aerei telefonava per giocare e dire che c'era un attentato e questo comportava grandi ritardi negli aeroporti.

Quindi per evitare che ci fossero questi giochi tre sono le informazioni che vengono richieste, il nome, il posto dove si è seduti perché viene fatto un automatico controllo tra il nome del passeggero e il check in, vedete che quando noi andiamo in aeroporto e dobbiamo fare il check in ci danno una carta di imbarco dove dice il nostro nome, il nome è legato al posto dove ci sediamo.

E il fatto di essere passati al barcode ci dà la certezza di essere su quello aereo e non un altro. Quindi abbiamo tre dati incrociati, se uno dice che ho chiamato e sono tizio ho la certezza che sono esattamente su quel volo perché ho fatto il mio check in attraverso un sistema elettronico che mi ha registrato.

Quindi vedete la carlinga lì ed è quello che appare a voi, è apparso quel giorno all'American Airlines, quando questa signora telefona e questa signora è Betty Ong, la capocabina del primo aereo che alle 9.03 si è spalmato,

cioè del secondo aereo scusate

del primo aereo scusate

prima del secondo aereo

che si è spalmato

sulla prima torre

questa signora parla in inglese

vi dico le parole che dice

perché non è possibile tradurlo

perché questo è

quanto dato dall'amministrazione americana

quindi non ci si può scrivere sopra

però vedrete

vi prego di contare il timer

perché vi dice anche quanto tempo passa

comunque ve lo dico io

un minuto e zero sei

e quante informazioni la signora dice, dirà che è la capo cabina, sta telefonando dal volo che è partito per Los Angeles

e sta telefonando perché è successa una cosa molto strana, c'è tanto fumo, non si respira e il capitano è stato accoltellato

è stato accoltellato anche un passeggero della prima classe, qualcuno dalla prima classe si è spostato

all'interno del cockpit, cioè della carlinga, ha chiuso la porta e nessuno ci può entrare, hanno provato

a bussare e a telefonare, non stanno parlando con loro, chiamano Terra e raccontano questa disgrazia

che è successo, chi risponde e riceve la telefonata gli domanderà chi è, sentirete ma lei chi è scusi?

Allora vedete lì, è frizzato dall'immagine ed è l'immagine della scatola nera, c'è scritto chiaramente

sta chiamando la plancia e sta chiamando il responsabile di cabina, vedete quella scrittura sopra,

vedete quella vignetta

sopra l'aereo

e ancora

quando gli domanda

a che posto sta seduto

tre volte per la sera e siete i coccio

e lei, sono l'attendente di volo

mi chiamo Pinco Pallo

è quella che gli continua a dire

scusi, a che posto è seduto

nella sua checklist c'è scritto

che lui non può andare avanti con le domande

se non sa a che posto è seduto il passeggero

perché all'epoca non era previsto

che, e questi sono

Sono comunicazioni standard, noi impariamo a comunicare dall'ambiente più evoluto che quello dell'aeronautica, che l'11 settembre ha modificato e poi vediamo come modifica noi.

peraltro è nata una tecnica infermieristica che si chiama SBAR, ve l'accenno, poi vi dirò che è. Quindi questa continua a dire contate quanto tempo ci vuole fin quando quest'aquila chiama l'aquila capo, cioè chiama il suo supervisore, il quale arriva, anzi la quale, perché è una donna e richiede, buongiorno ma lei chi è?

e poi se decoccio

e lei ha sbagliato la prima volta

vedrete che c'è scritto fly 12

perché lei dice che è il volo numero 12

in realtà lei è il volo numero 11

quindi la seconda volta

dirà il numero del volo giusto

e la prima volta quando sentirete

perché poi vi chiederò una serie di cose

dice sì volo 12

ma dice da dove è partita e come

ma si può sbagliare questo signore?

no, perché?

perché quando uno chiama da un certo aereo

oltre a venirgli fuori quella carlinga lì

gli viene fuori anche

le persone che sono a bordo

chi è il capo

un po' come il numero di matricola

la fotografia di quell'aereo

il numero di volo e dove sta

alta tecnologia

quasi quanto quella della telecom

adesso vi chiedo di

sentire, non mi interessa che capiate

che stanno dicendo

ditemi che sentite, che percepite

di questa comunicazione

Grazie.

vuol dire solo il capo cabina

vuol fare una domanda

se è il capo cabina

lei gliel'ha detto in germa

non ti sento molto bene

ci stanno dirottando

Ci vuoi descrivere chi è quello che ha pugnalato?

Sono altri due che sono morti, sempre tre più parti.

Capitano, è stato pugnalato.

C'è qualcuna altra persona che non sa chi è che ha pugnalato?

Ok, e chi è?

ho bisogno di ancora altre informazioni

no sono il volo numero 11

questa è la mia capo

Pensano se c'è qualcuno che sta guidando l'aereo, eh? Quello che gli hanno detto.

Cerca di rendere sterile il coppito, non far entrare nessuno dentro la porta.

C'è ancora qualcuno?

Sta chiedendo ancora chi sta parlando

L'aquila capo

Il suo nome è Betty Ong

Sono il numero 3

Sono nella cabina

Ok, la comunicazione dura altri 40 minuti.

Oh, ma sono americani, eh.

Vedete la prima chiamata?

Vedremo che nel frattempo, vedete, segnatevi quella delle 8 e 23,

perché alle 8 e 23 qualcun altro ha telefonato.

Lo sentiremo dopo e vediamo come va la telefonata. Vedete alle 8, 19 e 10 secondi c'è il dirottamento. Nei primi 7 secondi la tendenza di volo ha raccontato che era accaduto.

Per alzarsi in volo un aereo militare e buttare giù l'aereo civile, perché in caso di dirottamento aereo questa è la norma internazionale,

occorrono 15 minuti. Si renderanno conto che è un attacco terroristico alle 8.46.

Ma a quel punto loro hanno la comunicazione del primo aereo, ma si tratta del secondo aereo che si è abbattuto e di conseguenza per pochissimi secondi gli aerei che si sono alzati in volo per abbattere non ce la fanno perché lo ritrovano davanti alle torri e quindi abbatterlo avrebbe voluto dire comunque uccidere la popolazione e per pochi secondi l'aereo si infrange sulla seconda torre.

Però guardate che dalle 8.19 alle 9.03 e alle 8.46 quanto tempo è passato.

Possiamo rivedere il video da 07?

Mentre sta parlando gli ultimi...

No, non è questo?

Sì, giusto, perfetto, però da 07 secondi...

Ok, scusate, vi faccio vedere solo un passaggio per dirvi...

Betty Ong dove stava?

è lì mentre sta finendo di parlare

con quelli

solo per dirvi che Betty Ong

ha parlato di questa sua grave tragedia

voi avete capito che lei era agitatissima

terrorizzata

sette volte ti chiedono la stessa cosa

e tu

si oggi sono uscita, ho comprato il caffè

il rossetto nuovo

ma di che?

non sai chi sta comandando il tuo aereo

aereo, non riesci a respirare, hanno ucciso i tuoi colleghi, hanno ucciso i tuoi passeggeri e lei a plomb, comunicazione zero, ci credo che è arrivata

l'Aquila 1 e l'Aquila 2, che anche loro non è che hanno brillato, avevano tutti i dati, perché vi ho fatto vedere prima lo schermo? Lo schermo che abbiamo guardato noi

è un'immagine frizzata che abbiamo inserito per permettere di dire cosa stava guardando il povero operatore, il povero operatore aveva tutte le informazioni per dire che la telefonata era vera e ce ne avrà una seconda, lo vediamo dopo, la telefonata era vera, le informazioni meritavano di essere prese in considerazione e dove ha speso il suo tempo?

Avete visto? Noi abbiamo sentito un quarto d'ora di video. Sapete chi è arrivato a capire in un quarto d'ora che stava parlando con Betty Ong? Cioè De Coccio. Il caso Concordia. Perché ve li metto insieme?

Eh ma secondo voi non sono la stessa cosa? Toglietevi adesso, abbiamo fatto una selezione con Cristina perché avevo trovato un video fatto a fumetti in americano che era un bijou perché aveva ipotizzato che la causa fosse la distrazione da parte della sedicente amante da parte del capitano, scordatevelo, confondente.

Riguardiamo una ricostruzione grafica al computer in tre dimensioni di quello che è accaduto.

Quindi vi chiedo di guardare la rotta, che cosa fa la nave e che cosa accade.

Dopodiché noi ci lavoriamo sopra come abbiamo lavorato con Betty Hong.

È appena partita da Civita Vecchia, va all'isola del Giglio, è un trabicoletto da 290 metri,

c'ha 5.000 persone a bordo, becca prima lo scoglio, dopodiché gira, nella virata la botta che ha preso l'ha fatta sbilanciare,

ribecca un altro scoglio, quindi si appoggia. Fatti. Ma che cosa è veramente accaduto?

Allora io vi faccio sentire adesso due conversazioni.

Sentiamo la conversazione con le orecchie di Betty Hong a destra e sentiamo l'orecchio di Schettino a sinistra.

L'estate di polizia è quello che risponde?

No, dal pari con il senso, cerchiamo di dargli assistenza

L'hai stato accogliendo?

Sì, c'è un albergo coperto, c'è qualcosa di caldo, letti, bambini

Qui soprattutto stiamo dando assistenza soprattutto a bambini

Però per il mare il tempo è buono, la nave da crociera, la costa concordia

Cioè stanno ancora portando in salvo i passeggeri?

Certo sì, però è veramente inclinata, ha preso l'andrea d'oria quando si è inclinata

non so se se lo ricorda, lei forse è giovane

si, non ho dato presente

è uguale, è praticamente

si è inclinata

con l'acqua al ponte di comando

ok

si è sbandata completamente su un fianco

anche se non c'è

diversa profondità qui sull'immolcatura del porto

però se si ribalta

è un disastro

anche ambientale

voi cosa potete fare adesso?

cosa state facendo?

stiamo cercando di

di rifocillare la gente, di dargli esperienza, però sai, qui a Giulio siamo anche quattro

gatti ora, per l'inverno io, mia moglie, mia figlia piccolina stava cercando anche

lei di portare coperte, di tutti, hanno aperto la chiesa, non è male che abbiamo una chiesa

grande, con riscaldamento, sono tutti dentro la chiesa, sono dentro l'asilo, nei miei appartamenti

hanno aperto case, hanno dato giubbotti, hanno già dato scarpe, tutto.

Io ho un maglietta, ho dato tutto, un maglione, tutto.

Allora, questa è la prima telefonata che giunge alla polizia.

Schettino sta forse a bordo o magari sulla lancia che sta arrivando.

Non ci sono altre comunicazioni, non giunge alcuna comunicazione della nave.

Il 113 riceve questa telefonata.

Già un pizzico più animato di Betty Hong, l'amico.

però l'altro incassa bene e ascolta dopo però questa telefonata chiama Livorno e sentiamo le

altre due telefonate quelle clou nelle ultime ore è stata pubblicata l'incredibile telefonata

tra l'ufficiale operativo della guardia costiera di Livorno Gregorio De Falco ed il capitano della

concordia Schettino ecco a voi la registrazione completa durante i primi angosciosi momenti del

il terribile incidente all'isola del Giglio.

La seconda telefonata tra il capitano della Costa Concordia, Francesco Schettino,

e l'ufficiale Gregorio De Falco. Il quadro della situazione, come potrete sentire, non si chiarisce.

Secondo le parole del capitano, ancora vi sono 100 persone a bordo della nave che affonda,

mentre sulla sua scialuppa di salvataggio si sarebbero radunati gli ufficiali,

lasciando nella confusione coloro che stanno ancora affrontando il disastro.

persone, però le ripeto. Comandante, lei non mi da stare a dare un dato esatto, centinaia

di persone sembra. Allora, comandante, io non le sto a dare un dato esatto perché,

le spiego, mentre stavamo facendo l'evacuazione di tutti i pazienti, adesso gli ufficiali

che ci siamo tutti quanti riuniti qua. Dove siete? Sulla cialuppa. Il comandante di seconda

città. No, mi scusi, ma lei prima era solo col marinaio. Tre ufficiali sono riusciti

mai più e due regole, l'abbandono della nave è vero che porta a quel punto che chi comanda non è più il comandante della nave perché la nave abbandonata non esiste più quindi non esiste il motivo del suo comandante

ed ancora chi abbandona la nave non è solo una diceria che l'ultimo è il comandante, è oggettivamente un regolamento perché nelle procedure di disaster recovery come da noi in ospedale ci sono le squadre di soccorso per incendio o per quant'altro ma poi c'è una piramidalità e quindi è vero che chi dà l'abbandono nave è solo il capo

ma quando si è certi che fatta la ricognizione non c'è più nessuno, il personale, voi immaginate che se dovesse andare a fuoco un'ala di un ospedale è ovvio che i primi che sono pronti a scappare sono i medici e gli infermieri, perché comunque si presume siano un tantinello più abili dei propri pazienti un tantinello addormentati e per giunto aperioperati.

No, i pazienti sono molto più veloci? No, no, no, incapacità di abilità di abbandono, però sono quelli che invece rimangono, assolutamente non dico che i medici e infermieri se ne vanno, anzi, rimangono e la prima cosa che fanno è chiamano aiuto e la prima preoccupazione è evacuare chi non è in grado di andare via.

E' nel nostro DNA, non lasceremmo indietro nessuno, siamo noi che bruciamo ma non i nostri malati, questa è una certezza, questa è la nostra certezza ed è vero, verificato sul fatto che anche da noi abbiamo avuto un problema, i pazienti erano giù, gli infermieri erano sopra a capire che era successo con tutto che c'erano spaccattate le nostre porterei.

lei concordo signor concordia non

concorda perché il capo è tutto il club

dei capi let's go anzi hanno scelto la

prima scialuppa che era sicura che

funzionava magari ne hanno provate un

paio prima grande differenza guardate

però perché vi ho fatto vedere le due

conversazioni senza entrare nel merito

fate caso a due cose la comunicazione

adattoni accesi da comprensione emotiva dell'accaduto di Livorno. Avete sentito che la telefonata

di Livorno è disturbata da altre telefonate di sottofondo. Le telefonate di sottofondo

sono telefonate che arrivano alla Capitaneria di Porto da tutto il mondo. Perché? Dato

l'allarme al 113, il 113 chiama la Capitaneria di Porto. La linea di comando prevede che

venga allertato il prefetto, che vengano allertati tutti e in pochissimi minuti la macchina della

la maxi emergenza funziona

il primo ad essere arrivato

sul posto è il

118 locale o comunque

e poi il sindaco

che ha competenza in sanità

ve lo ricordo, il sindaco che fa

chiama il parroco, dice apri la chiesa

cioè

apre il primitivo ospedale

non dimentichiamocelo e c'è la disponibilità

dei cittadini che fanno

un po' il nostro lavoro

il resto del mondo si preoccupa

avete sentito

della conversazione del capitano, il tono della voce, l'ineluttabilità dei fatti e lui continua a dire

io ho chiamato la società, quindi ha chiamato la costa. Non stiamo qui a giudicare perché c'è in corso

un atto della magistratura, non diciamo nulla, però due cose che secondo me devono entrare nella nostra analisi

Che è differente con le due torri. La costa, nel momento in cui dichiara l'abbandono nave, dichiara un sinistro, come a noi quando abbiamo un evento avverso, lei ha dichiarato l'evento avverso.

Il ritardo del dichiaro dell'evento avverso è un problema meramente assicurativo, signori, perché se io assicuro forfettariamente, nel momento in cui io apro un sinistro, devo dare almeno 10.000 euro di risarcimento per passeggero.

Vi ricordo che la navicella aveva 2.900 passeggeri, voi immaginate, buongiorno capo della concordia proprietario, ho fatto un guaio, si è bucata la nave, l'ho cercata di barcamenare, lui in realtà, io non vi ho fatto sentire, intercorrono 17 telefonate dal momento primo in cui c'è il primo impatto con il primo scoglio

e quando lui andrà avanti e cercherà di girare

cerca un posto importante per poter girare

ma in questo viraggio

non si rende conto che sbilancia la nave

e purtroppo ritrova un altro scoglietto

che fa un buchino piccolino di 50 metri

e lui è lungo 263

capiamo le proporzioni

la nave è squarciata

è per questo che poi si inclinerà

quando succede questo macello

che è prettamente tecnico

lui cerca di mettere in salvo la nave

utilizzando la tecnologia della nave ma la nave non è pensata per sbazzare

contro gli iceberg perché la nave è progettata per altra rotta

la nave ai sonar di bordo che verosimilmente sono stati silenziati per

poter accedere avete visto c'è un pezzo che della

simulazione molto breve perché c'è un pezzo prima con le carte le correnti

marine che ci interessano poco, vi dico soltanto che ci fanno vedere come c'è la riduzione

del fondale. I loro sonar sono stati silenziati perché sennò avrebbero suonato e chiamato

l'allarme perché loro si sono avvicinati troppo alla costa cambiando la loro rotta.

Attenzione, a differenza degli aerei che hanno una rotta fissa, le navi possono modificare

di poco la loro rotta e non esiste una distanza minima dalla costa, diciamo che esiste una

una distanza minima logica che è data dalle carte nautiche ed è data dai sonar, perché noi abbiamo due elementi oggi di aiuto ad evitare il Titanic 2 la vendetta,

tant'è vero che se girate nel popolo di Youtube si è molto correlati ai due casi, i due casi potrebbero essere solo meramente tecnicamente correlabili,

Ma di fatto non c'è correlazione perché emerge chiaramente dal caso Schettino e dal caso Concordia un'incapacità di comunicazione, un'incapacità di decision making da parte del comando della costa Concordia e soprattutto una cosa evidente l'incapacità di gestire questo evento inatteso perché impreparati.

Perché sono allibiti anche gli americani? Perché impreparati. Vi ricordate Air Force One? Esce giusto l'anno prima, due anni prima, il Presidente degli Stati Uniti butta fuori dal proprio aereo il terrorista.

Questa è l'immagine che ci rimane, Harrison Ford che butta fuori dall'aereo Gary Halston, giù dal mio aereo, gli americani possono tutto, chi sta giù quello che vede è la fine di un'era e non sono abituati a fare i conti con questo, non sono abituati agli attacchi terroristici, ne hanno sentito parlare.

In realtà c'è stato un attacco terroristico alle due torri anni prima con piccolissimi danni, ma hanno a fronte di questo implementato un sistema di intelligence e un sistema di azioni correttive che permettono di dire che il loro sistema è sicuro.

E lo sarebbe stato se le comunicazioni fossero state più efficaci. Signori, se le informazioni giunte da Betty Ong fossero state opportunamente prese in considerazione, sicuramente il primo aereo non si sarebbe abbattuto sulla prima torre, sulla torre sud.

sicuramente avremmo da dire che i morti ci sarebbero stati perché l'avrebbero dovuto abbattere

il problema è dove e quindi quanti altri morti collaterali avrebbero potuto fare

è una questione di morti, non diciamo che non ci sarebbe stato un evento terroristico

non diciamo che non ci sarebbero stati morti, diciamo che non ci sarebbe stato l'impatto sulla prima torre

avevano i tempi, caso Schettino se il problema economico non fosse stato così importante

Perché la gestione della concordia, secondo voi, le nostre aziende, se noi da domani mattina al posto dell'acqua ai nostri pazienti dessimo il cianuro, andrebbero in televisione a dire noi concordiamo con i nostri operatori, i nostri legali li aiuteranno?

Ma è il primo nostro direttore generale che dice quello è pazzo, vedete che mi è capitato quale disgrazia? Arrestatelo, tutti gli altri sono buoni.

qualcuno che dice in altro modo

perché le comunicazioni delle conversazioni

vi ricordo che vengono

c'è una scatola nera nei navi come gli aerei

dalle conversazioni emerge invece

che è stato un problema economico

ed ha anche un problema di incapacità di comprendere

che stava accadendo

il numero dei morti poteva essere evitato

se questo comandante

non si fosse fatto prendere dal

panico, ma vi rendete conto

che non riusciva a rispondere

e soccombeva

alla autorità

di Livorno

e quello che sapeva dire che

mami e papi che mi pagano lo stipendio

cioè la società mi ha detto

ma tu dove sei professionista

sono Betty Hong e sto sul

volo numero 11

signori, chi apre

la comunicazione

determina la modalità della

comunicazione

se io dico una cosa a un mio collaboratore

la prima, la seconda, la terza

non credo di avere

di qualcuno che deve andare alla santità

e quindi non perdo le staffe

provo a dirglielo in un modo, in un altro

in un altro ancora, dopo trovo una soluzione

perché?

perché io devo arrivare efficacemente al mio obiettivo

pensate semplicemente

se steste sul ciglio di un burrone

per cadere

non provereste in tutti i modi di andare dall'altra parte

o continuate a perseverare

forse mi salvo

Betty Hong ci ha provato fino all'ultimo

centimetro dalla torre

ma se dall'altra parte non trovi

informazioni e ti continuano a ripetere

cambia suonata

cioè cambia

modalità di comunicazione

aveva due possibilità

chiudere la comunicazione radio

e chiamare il livello superiore

chiamare

l'avrebbe potuto fare da dove stava

chiamare le autorità militari

in realtà lei ha scelto

la scelta da procedura

chiamo l'azienda

Ma poteva sicuramente chiedere di cambiare interlocutore, cosa che non fa. A questo punto il comandante di Falco fa esattamente la stessa cosa, sbaglia interlocutore e sbaglia modalità.

Gli hai già detto aggressivamente che è finito? Gli hai già detto che ha sbagliato? Non c'ha spazio per la contrattazione? Che sta negoziando? Che informazioni sta cambiando? Nulla.

Nulla. Concordia, i Twin Towers, un problema di comunicazione. E non solo, ma la causa radice è un'erronea comunicazione e nel Concordia anche una incapacità di corretto decision making.

perché l'andare più avanti rispetto allo scoglio

quindi togliere da dove stava

voi sapete perfettamente che se io faccio una lesione

e metto un buco, un dito

quando ha cominciato ad inclinarsi

a completamente inanibissarsi

quando la presa tra lo scoglio e la lesione

non era più attenuta

la faceva da tappo fondamentalmente

lì non ha giocato sulla dinamica idraulica

ma perché?

Perché non era preparato a questo imprevisto. Non technical skills. E la differenza tra l'aeronautica e le navi è proprio questa, che la numerosità delle navi così grandi del personale, pur avendo loro modalità di non technical skills, non sono, ed è il nostro bias, il bias cognitivo delle aziende sanitarie,

che il numero degli infermieri è talmente grande, il numero dei medici è talmente grande

che gli eserciti di persone da formare avrebbe un costo così elevato

che la gente pensa che si possa lavorare al sicuro anche senza fare questo.

Dobbiamo prepararci all'imprevisto.

Perché simuliamo gli incendi?

Nel suo caso no, purtroppo lo ha vissuto davvero.

Però di norma ci prepariamo alle maxi emergenze. Perché ogni tanto simuliamo le telefonate e c'è una bomba per vedere come ci muoviamo nelle maxi emergenze? Perché l'impensabile prevede che sappiamo muoverci non tecnicamente, che facciamo gli sminatori noi, ma dobbiamo sapere come muoverci.

E a proposito di questo vi chiederò di andare avanti nelle problematiche militari che sono simili.

L'aeron technical skills è l'inchino, la non consapevolezza, la non saper gestire la leadership,

non saper cooperare, il top management è andato, però vi ricordo la componente non italiana del personale

e la non conoscenza del personale tra di loro, sono tutti a stagione, sono tutti utilizzati senza che si conoscano tra di loro,

immaginate la vostra sala operatoria e se tutti i giorni cambiaste i collaboratori, pensateci, del decision making abbiamo parlato,

dell'addestramento lo stesso, se non siete stanchi, ditemi voi, parlerei dei fondamenti della special safety che partono dal presupposto

Posto che il comportamento umano è fallace tutti noi potrebbero pensare di fare un inchino davanti al giglio e di prendere uno scoglio, spero che dopo questa triste vicenda tutti saprebbero dire che A è opportuno per sicurezza comunque fermarsi sul posto e far scendere la gente, B non dire al lupo al lupo ma organizzarsi e non lasciare la nave prima di essere certi di aver fatto tutti i giri.

Se commettere errori è inevitabile, è anche vero che comprendere quanto il mio errore sia potenzialmente dannoso è fondamentale, perché se sbagliare è umano, perseverare è diabolico, allora capire la nostra emozionalità è fondamentale, è il modo, la molla, la chiave per evitare la gravità dei nostri danni o comunque per comprimerli in qualche modo.

da soli però non andiamo da nessuna parte il grosso problema è che noi

professionisti siamo formati ma anche viviamo in un ambiente competitivo in

cui ci viviamo noi contro gli altri il talento individuale non è sinonimo di

sicurezza si può avere il miglior genio della

lampada ma non si va da nessuna parte o si sa lavorare insieme o non si va da

nessuna parte. Per cui l'elemento della sicurezza è l'attenzione distribuita, vuol dire lavorare

in procedure in cui tutti sanno chi fa chi e chi fa cosa, con la certezza che ognuno

porterà avanti il proprio compito così, non come quello stupido ha scritto, ma così

come condiviso, perché pacta su un servanda. Il tema della comunicazione è fondamentale

ma comunicare vuol dire trovare spazio comune tra noi.

A proposito di questo, vi chiedo di risentire un attimo Betty Ong.

Le chiedo di non farci vedere l'otto perché andiamo, vi vedo stanchini, non vi voglio assillare.

Quindi quello tre, Betty Ong dopo il trentottesimo secondo.

Vi chiedo di guardare il timing di Betty Ong.

Vi dico ciò che lei dice, ve l'ho già detto prima, ma è proprio...

Scusi, era 012.

Allora, c'è stato un momento in cui, buio totale, sono passati un tot numero di tempo...

Vada.

I primi 12 secondi, scusate ma non è facile bloccarlo, vederlo e quant'altro, i primi 12 secondi lei ha comunicato chi è, che cosa fa e che cosa voleva.

E quando l'altro gli chiede di nuovo ma chi sei, che problema c'è? Muro totale. Attenzione, significa comunicare, creare uno spazio comune e significa anche reciprocità e costruzione di significati e scambio di messaggi.

A questo punto vi porto in un altro mondo, ma sempre tragico, abbiate pazienza, è la serata, che è quello dei soldati e vi chiedo di vedere questa prima parte, è tratto da un film e quindi è in italiano, non è sottotitolato, non mi interessa la storia ma ci troviamo a Kabul

e stiamo guardando una azione nel film vera in cui intervengono gli artificieri, quindi genio militare e artificieri, due osservazioni, non si vedono bene perché non si capisce dalla divisa, vedrete un signore che sembra vestito da marziano che è una squadra, cioè il super mega competente,

il meglio figo del bigonzo, dice Roma, cioè lo sminatore e c'è la sua squadra di appoggio.

Vedete un soldato nero, questo soldato nero è il comandante che ha un secondo, vedrete che è spostato,

che è la persona che salvaguarda il genio del bigonzo perché questa è una squadra di appoggio allo sminatore,

Quindi hanno chiamato il grande artificiere che deve far saltare una bomba o comunque deve liberare una bomba perché è vicina a ambienti abitato. Hanno già iniziato l'evacuazione quindi loro stanno cercando di prendere tempo, evitare che la bomba scoppi mentre stanno evacuando.

Vi racconto questo perché ovviamente vi faccio vedere pochi secondi. Quindi vedrete dei soldati che guardano mentre i colleghi che non vediamo stanno facendo uscire le persone, a un certo punto vedrete che due persone che si trovano, due civili che sono nella struttura escono da una parte sbagliata, quindi li fanno andare da un'altra parte e guardate, la cosa che vi chiedo a proposito della comunicazione, guardate come comunicano Ermedio Figo del Bigonzo

e la sua squadra, i suoi angeli custodi

tipologia di comunicazione

molto da guerra

tipologia di comunicazione che abbiamo anche noi

in sala operatoria perché è mascherati

da zorro

del genere può sopravvivere. No, non ce la farà.

Non era questo che ci interessava, fermiamoci a quando hanno pulito il vetro, per tornare

un secondo nel setting. Avete visto due gruppi, li vedete anche dalle divise differenti, attività

e capacità di cambiare ruoli. Chi comanda è uno nero, lo vediamo poi dopo, che è quello

che è salito su sul tetto perché è pari grado a quello travestito da marziano però quello da

marziano che era il primo che andava avanti e quant'altro e lo super specialista avete visto

che quando c'è stato l'inatteso cioè hanno sparato e hanno incendiato la macchina la macchina è piena

di esplosivo quando hanno incendiato la macchina lui aveva come obiettivo il suo obiettivo l'avevano

erano chiamato per questo, era controllare la macchina e quanto ci fosse di esplosivo

e disinnescare la bomba, quello era il suo mandato, è come quando in un politrauma

il chirurgo vascolare deve riparare l'arteria aortica magari o un'altra lesione epatica o quant'altro

e magari l'ortopedico deve occuparsi di una cosa, il neurochirurgo di un'altra

Ognuno con una priorità. Il gruppo, però avete visto, il marziano non si è sconvolto quando il gruppo ha dovuto prendere posizione e rispondere al fuoco. Il marziano è continuato ad andare avanti perché? Perché era certo che la sua squadra gli avrebbe coperto le spalle.

tant'è vero che comunicano, avete sentito quante volte comunicano per via radio

e anche quando colui che deve dall'alto coprirgli le spalle sta raggiungendo il posto

quando raggiunge comunica e quando c'è un cambio di ruolo

tu fai questo adesso c'è una comunicazione

i due gruppi con attività differenti, con specialità differenti comunicano

per noi è molto più difficile comprenderlo ma per loro è vita

verità non comunicare vorrebbe dire morire tu affidi la vita all'altro scusate la cruente sono

un po' cruente come scene anche se è solo un film rispetto a tutto quello che abbiamo visto che

ahimè la verità però è soltanto per dire quanto lo spazio comune tra loro per comunicare sue

esperienze diverse è decisamente basso per non dire nulla in quanto è colmato da regole è colmato

da modelli professionali di comportamento

è normato da capacità di decision making

e di consapevolezza della situazione

in cui i gradi possono fare la differenza

in realtà se abbiamo tempo vi farò vedere un piccolo scorcio

dove a un certo punto i due pari gradi

si comporteranno in maniera strana

perché uno è creativo

e quindi l'altro reagisce nell'unico modo possibile

perché ha violato la procedura

Quindi non lo ha capito per un periodo e questo non capire ha messo a rischio la sicurezza di tutti, non di uno. Non technical skills è questo, essere capaci di comportarsi con lo standard qualitativo previsto utilizzando non le nostre conoscenze scientifiche ma le nostre abilità individuali.

la comunicazione infatti deve essere trasversale

saltiamo un pochino perché vedo stancucci

non vorrei approfittare

vi dico solo che

la comunicazione ha quattro pilastri fondamentali

sono i cosiddetti pilastri di palo alto

dal punto di vista tecnico

significa soltanto che

si comunica in maniera non verbale

e quindi smorfie o modalità

che possono non essere conosciuti degli altri possono invalidare il nostro messaggio comunicativo

che il contenuto della nostra comunicazione è direttamente proporzionale alla relazione

e quindi io mi devo rapportare nel contenuto della mia comunicazione in maniera differente

se mi sto rapportando con la direzione piuttosto che con i miei collaboratori

che la comunicazione è fatta di semantica e di scambio

La comunicazione non è soltanto un dialogo, voi state parlando con me in maniera non verbale perché sicuramente le n ore che avete trascorso oggi sono state delle ore pesanti, il che non vuol dire che non siete interessati, vuol dire solo che siete stanchi, però è un dato oggettivo, ci sono n modi per farlo però è un dato oggettivo.

e guai a non comprendere la punteggiatura di una comunicazione

perché vuol dire mancanza di rispetto dell'altro

vuol dire rendere inefficace tutto

e soprattutto noi siamo a rischio di inefficacia di comunicazione

molto spesso perché abbiamo semantiche differenti

molto meno oggi

però in passato il linguaggio dei medici era tecnicese

ma anche il vostro non scherza

o io per riuscire a capire le vostre teoriche del nursing

Oh ma ci avevate arzigugolati i pensieri, per non parlare della vostra gentile tassonomia nanda nic e noc, ci vogliono tre anni di comprensione, però sono vostre tecniche per carità, rispettiamo e conosciamo perché quello è il nostro terreno d'incontro, grande rispetto del lavoro altrui.

E poi il quarto pilastro che è quello della relazione nella comunicazione. La relazione deve essere sempre duale anche se in un lavoro di gruppo perché ognuno si deve sentire ascoltato.

Vi chiedo di vedere con me un pezzettino del più grande disastro della storia aerea, abbiamo visto quello delle due torri e abbiamo fatto circa 3.000 morti, abbiamo visto il Concordia e 35 morti, siamo andati nello sminamento nel settore bellico e i medi morti sono tantissimi.

Vi chiedo di vedere un pezzettino di Tenerife e andiamo a vedere da 17 minuti e 35 alla fine, 25 minuti ve ne faccio vedere solo 7, più grande disastro della storia.

vedete che è sottotitolato in italiano

mi dispiace in inglese

però è immagini

così come abbiamo visto per le due torri

immagini reali del tempo

con

vedrete un pezzettino di James Reeson

da giovane perché

l'evento è occorso il 27 marzo

del 1977

nell'89 James Reeson

ha fatto la root cause analysis

per scoprire per quale motivo

e voglio discuterne con voi

Poi perché questo evento ha avuto come prima diagnosi un errore umano, perché vedete che in effetti il pilota fa una manovra non giusta, ma non solo lui, anche l'altro pilota.

Discuteremo 5 minuti soltanto, poi mi dite voi quando siete stanchi se volete una pavola, caffè o sigaretta, ma temo che dopo non ve ritrovo,

e che il vero motivo sarà un altro, ve lo dirà negli ultimi secondi James Reason, ne scuderemo insieme

e per capire che quando noi abbiamo un evento avverso siamo portati a dire che è un problema tecnico,

è quello che non ha saputo fare il suo lavoro e poi in realtà quanto gioca la comunicazione,

quanto gioca l'addestramento, quanto gioca la capacità decisionale.

Grazie a tutti.

a tenerife it's the kind of day that breeds errors thick fog congested airport only one

radio channel only one runway overworked controllers tired pilots it's been a long day

two minutes to five klm leaves the terminal and taxis onto the runway four minutes later it's

panam's turn the american captain calls up the tower tenerife clipper 1736 clipper 1736

L'aeroporto è infamiliale e la visibilità è poca.

La crew di Pan Am si trova con una piccola mappa.

Esit C1, the first taxiway.

Exit C2, Pan Am heads for C3.

Meanwhile, over a mile away, KLM is turning.

KLM is now lined up for take-off.

Pan Am approaches C3.

Next one's almost a 45, huh?

Yeah, but it goes ahead, I think.

Maybe he can't see the three.

They're confused. They've just realized that C3 slopes backwards.

A Boeing Jumbo is too wide to make this maneuver.

Can this be the right exit?

At this precise point KLM calls the tower for its departure routing.

The KLM 4805 is now ready for takeoff and we are waiting for an ATC clearance.

The KLM 8705 you are cleared to depart.

The Pan Am crew listen to this exchange intently.

La loro rotta di partenza sarà la stessa, si concentrano, la prima errore, l'aeroporto scende verso la C3.

No, questo fattore di preoccupazione continua a croppare in tutti i tipi di errori e non è assolutamente dissimilato dal tipo di errore che potremmo fare, diciamo, nella cucina.

Quando stiamo intenzionalmente ascoltando una conversazione a telefono, intendiamo portare solo l'amount normale di latte, ma ci troviamo, perché siamo così preoccupati, portando la coppia piena.

Come vedremo, la frase potrebbe avvicinare una routine di azione molto famigliare nella testa del capitano KLM.

Sì, andiamo.

La seconda errore.

Decide di ruotare.

L'aeroporto raccoglie la velocità.

Il co-pilota assicura rapidamente l'accelerazione.

Finisce con le parole...

At this point fate compounds the two errors.

The tower can't see either plane but hears KLM say

and assume he means a take-off position.

The tower replies

but Pan Am on the same channel also hear KLM's message

and jump in with their own warning.

We are now take-off.

And we're still taxiing down the runway.

The Clipper 1736.

Ma le due preghiere intercambiano e cancellano l'un l'altro.

KLM non lo sa.

E in effetti, l'OK sembra confermare la loro decisione.

Il disastro è ora inevitabile.

Perché un pilota esperto come il capitano KLM

prende partenza senza sclaranza?

Gli analisti hanno pointato a tutti i fattori a corto termine che aumentano le possibilità di errore, la fuga, il singolo canale e così via, e anche alla preoccupazione del capitano di superare i suoi giorni di giudizio.

Ma c'è un altro fattore a lungo termine che è possibile, e questo è qualcosa che l'Associazione dei Piloti dell'America ha chiamato la sindrome di allenamento.

Questo è il fatto che il capitano di KLM era l'instruttore di allenamento senior di KLM e negli ultimi sei anni ha speso qualcosa come 15.000 ore allenando altri piloti nel simulatore.

Ora, nella simulazione, la pratica generale è per l'instruttore dare le scelte, come se fosse il controllo dell'aeroporto, e dare la scelta dell'aeroporto e la scelta dell'aeroporto come se fosse una scelta.

Quindi è possibile che, sotto questo particolare stress, il capitale KLM potrebbe aver rinunciato a questo abito familiare, come noi facciamo, che abbiamo una tendenza a fallire di nuovo sulle routine ben stabilite.

Ok, tagliamo un po', non so se avete notato e siete riusciti a leggere giù le scritte che indicavano ciò che avete visto.

Volutamente ve lo spiego adesso per non togliervi la parte emozionale che nella mia attività è fondamentale.

Tenerife accade perché la persona che pilotava quel giorno KLM era di norma l'addestratore di tutti i piloti olandesi.

I piloti olandesi che quindi avevano una certa soggezione nei confronti di costui, non so se avete fatto caso a un certo punto durante le comunicazioni il pilota KLM è quello che ha tre piloti, il pilota più verso di noi, il terzo, quello fuori dalle cloche di comando è quello che cerca a un certo punto di intervenire ma ormai ha già mandato la cloche in avanti e quindi dato maggior gas.

i motori. Per quale motivo? Perché lui ha associato, si chiama azione demoniaca, ve

l'ho fatta saltare un po' la spiegazione di James Reason, quando come simulatore, cioè

come organizzatore delle simulazioni da pilota ordini agli altri piloti e quindi il pilota

deve alzare la cloche e girare a destra e quindi ha ricevuto un ordine incongruo perché

la torre di controllo non gli deve dare la rotta ma gli deve dare solo l'ok a partire.

Non solo, avete visto che a un certo punto si vedeva tutto annebbiato, perché quel giorno la nebbia era così.

Quindi c'era la nebbia, vi ho saltato 20 minuti prima, quindi non sapevate che era un aeroporto molto piccolo,

abituato soltanto a voli a due posti, non aveva mai visto Jambo, non parlava inglese in maniera corrente,

siamo nel 1977, Franco è morto nel 1976, l'ETA sta imperversando e viene spostato il traffico su Teverife perché all'Osorodeos,

che è la capitale della Canaria, è stata messa una bomba ed è esploso, cioè è stata messa una bomba, c'è stata una piccola esplosione,

è stato messo in sicurezza l'aeroporto, quindi l'inatteso spostamento in un altro aeroporto non preparato, problemi quel giorno assenza di radar, assenza del funzionamento delle luci, quindi guardate quante cose insieme,

e il primo verdetto, l'avete visto, quando si fanno i primi 570 morti, diventeranno 577 con i carbonizzati dell'altro aereo,

viene subito decretato l'errore umano, KLM è partito senza che ci fosse l'autorizzazione.

L'analisi delle non technical skills ha definito che la comunicazione non aveva la semantica corretta,

che l'organizzazione non aveva messo la persona giusta al posto giusto,

quindi non aveva i criteri per comprendere la comunicazione della torre, non so se avete apprezzato ma a un certo punto c'è un problema semantico del termine take off.

Take off da solo vuol dire decollo, ma to take off vuol dire decollare.

Sapete che in inglese si usano frasi costruite in maniera molto diversa dalla nostra lingua che è la lingua latina e quindi anche dallo spagnolo.

Un po' diversa la lingua olandese, nessuno quindi parlava come propria lingua l'inglese, nemmeno gli americani che parlano slang, non avete forse sentito ma i due del Pan Am avevano due accenti differenti, uno del nord e uno del sud.

Tant'è vero che non capiscono tra first, third, prima, first, third e tre, la differenza se è la prima o la terza uscita.

Infatti di sottofondo sentivate la torre che diceva one, two, three, contava le uscite.

E avete visto che avevano una cartina in mano, gli avevano dato la cartina delle uscite perché non si vedeva.

Quindi l'evento accade per una serie di n fattori, ma il fattore umano è trascurabile.

perché se quel giorno il pilota della KLM fosse stato nella sua solita aula di simulazione

e se la torre di controllo non avesse detto di girare a sinistra

che è tipico delle attività di simulazione e non delle torri

non ci sarebbe stato l'errore

se quel giorno non ci fosse stata la nebbia, la visibilità visiva

quindi la capacità di capire il contesto

erano le 5 pomeriggio, 5.05 quando accade

questo evento, quindi non era buio, se ci fosse stata maggiore visibilità, quindi vedete quanto la percezione,

quanto le non-technical skills, quando abbandonati dalla tecnologia, l'evento è occorso.

Non solo avete visto che a un certo punto si vedeva tutto annebbiato, perché quel giorno la nebbia era così.

l'abituato soltanto a voli

a due posti

non aveva mai visto Jambo

non parlava inglese in maniera corrente

siamo nel 1977

Franco è morto nel 76

l'ETA

sta imperversando

e viene spostato il traffico su Teverife

perché

all'Osso Rodeos che è la capitale

della Canaria è stata messa

una bomba ed è esploso

cioè è stata messa una bomba

c'è stata una piccola esplosione

è stato messo in sicurezza all'aeroporto

quindi l'inatteso

spostamento in un altro aeroporto non preparato

problemi quel giorno assenza di radar

assenza del funzionamento delle luci

quindi guardate quante cose insieme

il primo verdetto, l'avete visto

quando si fanno i primi 570 morti

diventeranno 577 con i carbonizzati dell'altro aereo

viene subito decretato l'errore umano, KLM è partito senza che ci fosse l'autorizzazione

l'analisi delle non technical skills ha definito che la comunicazione non aveva la semantica corretta

che l'organizzazione non aveva messo la persona giusta al posto giusto

quindi non aveva i criteri per comprendere la comunicazione della torre

non so se avete apprezzato ma a un certo punto

la torre, c'è un problema semantico del termine take off

take off da solo vuol dire decollo

ma to take off vuol dire decollare

sapete che in inglese si usano

frasi costruite in maniera molto diversa

dalla nostra lingua che è la lingua latina

e quindi anche dallo spagnolo

un po' diversa la lingua olandese

Nessuno quindi parlava come propria lingua l'inglese, nemmeno gli americani che parlano slang, non avete forse sentito ma i due del Pan Am avevano due accenti differenti, uno del nord e uno del sud.

Tant'è vero che non capiscono tra first, third, prima, first, third e tre, la differenza se è la prima o la terza uscita, infatti di sottofondo sentivate la torre che diceva one, two, three, contava le uscite.

E avete visto che avevano una cartina in mano, gli avevano dato la cartina delle uscite perché non si vedeva. Quindi l'evento accade per una serie di n fattori, ma il fattore umano è trascurabile.

non ci sarebbe stato l'errore

questo evento, quindi non era buio

se ci fosse stata maggiore visibilità

quindi vedete quanto la percezione

quanto le non tecniche

quando abbandonati

dalla tecnologia

l'evento è occorso

ma teneriffe, sono teneriffe?

vi chiedo di vedere un teneriffe chirurgico

la signora è morta davvero

operazione di routine

la signora va a fare un'intervento

parla il marito

da un esperto anestetista e un suo assistente esperto.

Il progetto era iniziare con una maschera laryngeale

e avevano fatto un'assessamento molto sottile.

Non c'erano causi di preoccupazione a questo punto.

A 8.35 di mattina, Elaine era anestetizzata.

La prima maschera non funzionava,

hanno provato una seconda maschera.

Poi hanno provato alcuni droghi extra per ridurre la tensione sospettata nei muscoli del cuore.

Era ovvio che le cose stavano andando male.

Sappiamo che due minuti prima l'oxigenazione di Alain era di 75% e si è scoperta blu.

Nel quattro minuti sappiamo che l'oxigenazione di Alain è scoperta di 40% o meno.

C'è un po' di confusione riguardo il tempo preciso, ma sappiamo che 6-8 minuti in un numero di cose stavano succedendo.

L'anestetista aveva già iniziato ad intubare Elaine.

L'oxigenazione era ancora a 40% o più bassa, il rischio di cuore stava scendendo.

L'ent-surgente, che stava aspettando di fare l'opera, è entrato nel teatro.

Un anestetista di un teatro adjoinato è diventato consapevole di una commozione e è andato in per vedere cosa poteva essere fatto.

Almeno tre medici hanno risposto a una chiamata di aiuto.

E ciò che è successo è che i tre consultori continuarono con gli atteggiamenti per intubare

e usavano una varietà di tecniche e un'altra varietà di pezzi di equipaggiamento.

I medici, tra l'altro, hanno fatto alcune tasche sotto la loro propria iniziativa.

I medici erano generalmente consapevoli di ciò che stava succedendo e di ciò che doveva succedere.

Quando ho detto a voi che a 6-8 minuti in quei tre medici sono arrivati,

Uno di loro ha chiesto al suo collega di andare a prendere il set di tracheostomia, c'era già un kit di tracheostomia in teatro, è andata fuori, ha collocato il set di tracheostomia, è tornata fuori e ha annunciato ai consulenti che il set di tracheostomia era disponibile e non c'era risposta.

Una delle altre dottoresse che è andata in, ha immediatamente visto il colore di Elaine, ha immediatamente visto i segni vitali e è andata fuori di nuovo per chiamare l'intensività.

Ha chiamato per cercare che la sua scuola fosse immediatamente disponibile.

È tornata in e ha annunciato ai tre consultori che la sua scuola fosse disponibile in intensività.

E in sue parole, hanno guardato lei come se a dire, cosa c'è di male?

ti stai overreacquando.

Lei si è scusata e ha cancellato la sedia.

Nella inquesta due delle quattro nurse

hanno detto che sapevano esattamente cosa doveva succedere

ma, ancora una volta,

non sapevano come approcciare il soggetto.

Abbiamo un intercambio di 10 minuti.

In hindsight, questa è una situazione

in cui non si può intubare, non si può ventilare.

Questa è un'emergenza riconosciuta nell'anestesia per cui esistono le regole.

Siamo ora a 10 minuti di questa procedura.

Il mio paziente, mia moglie, è blu.

La sua ossigenazione è del 40% o più bassa ed è stata per 6 minuti.

L'anestetista ha 16 anni di esperienza ed è considerato come diligente dai suoi colleghi.

La medicina di ENT ha 30 anni di esperienza, l'altra anestetista ha altre abilità per gli aerei difficili

e le tre o quattro medici sono tutti esperienti nel loro lavoro.

E magari è vero chiedere a questo punto cosa stava succedendo nella loro mente.

Gli atteggiamenti di intubazione avevano fallito, l'ossigenazione era molto bassa.

Ciò che sappiamo che è successo è che a questo punto, in 10 minuti, per un'altra 15 minuti, i tre consultori sembravano aver continuato con le loro attenzioni di intubare, a esclusione di qualsiasi altra opzione.

E a fine 15 minuti, siamo ora 25 minuti in tutto il procedimento, finalmente ottengono l'oxigenazione di 90%, ma lei è stato a 40% o meno per un totale di 20 minuti.

L'aeroporto non è sicuro, quindi fiddolano un po' di più e in effetti la sua ossigenazione fallisce ancora di più di 90% per 10 minuti.

E finalmente, con 35 minuti in, sembrano fare la decisione che la migliore cosa è lasciarla svegliare naturalmente.

Si trasferiscono in una stanza di recuperazione, lei si trova lì per un'ora e mezza e, ovviamente, non si sveglia mai.

E prima di chiedere, per esempio, cosa è successo alle persone che sono state involvute nel mio incidente con la mia moglie,

sarete felici di sapere che tutti ritornano a lavorare eventualmente dopo l'incidente.

E questo è esattamente ciò che ho voluto che succedesse.

Al tornare all'ambiente, possono diffondere queste lezioni personali ai loro colleghi e tutti saranno molti migliori clinici a causa di ciò che è successo, non c'è dubbio.

adesso oggi pomeriggio, pensate all'infermiere che sono consapevoli di ciò che sta accadendo

come Betty Ong che dall'aereo telefona, ma anestesisti e medici occupati dal loro problema

non riuscire a intubare non hanno ascoltato, non l'hanno nemmeno vista, perché come la

la torre di controllo, American Airlines, che non aveva mai ricevuto una telefonata,

la loro esperienza diceva che non era possibile in nessun caso avere un problema con la maschera

laringea, che la maschera laringea è un sistema di intubazione semplice, l'avete vista come

è fatta, la conoscete immagino, sicuramente molto più semplice del GEDEL e avete visto

che fanno la prima quota di curare ovvero similmente di pentotal, poi continuano per

cui la paziente va in completo arresto respiratorio e quindi trisma e non passeranno e l'infermiera

esperta che capisce che sta facendo porta il kit ed è arrivato il chirurgo e il tempo

Il tempo passa ma nessuno pensa a fare una tracheotomia.

Se avete fatto caso avete visto come erano disposti quasi fossero veramente in un cockpit

chirurghi e anestesisti completamente concentrati sul cavo orofaringeo che non riescono a conquistare.

Sono tecnicamente impegnati nella loro intubazione da non vedere e sentire altro e se avete visto solo nell'ultima parte sentiamo parlare, precedentemente stanno agendo guardando i monitor, Betty Ong parla e a un certo punto ci sono silenzi, non sa chi c'è dall'altra parte e sta aspettando.

Quando gli infermieri, e parliamo di infermieri, il caso è successo nell'Inghilterra, il National Health Service ha un rapporto storico con infermieri che non hanno la stessa formazione degli Stati Uniti ma che sono autonome molto più che in Italia nella loro professione e nella loro attività, però avete visto che anche qui è proprio scritto non riescono a comunicare col gruppo, vanno a prendere ciò che serve,

che dicono di aver trovato la terapia intensiva, stanno dando il contenuto informativo, occorre una terapia intensiva ma non sono ascoltate, però come stanno gestendo la loro leadership, come stanno gestendo il loro ruolo?

È solo quello di portare? Ma ancora, il gruppo degli anestesisti e dei chirurghi hanno discusso sull'incapacità

e forse sulla migliore situazione vista l'ossigenazione? Secondo voi è un problema di deficit di technical skills questo evento?

Sicuramente la causa radice della prolungata ipossigenazione è la curarizzazione da una parte,

quindi il blocco respiratorio indotto dall'anestesista per l'anestesia e l'incapacità, non perché non capace, non l'inabilità, l'impossibilità tecnica per verosimilmente trisma del passaggio della sonda orotracheale, anzi orolaringea scusate.

Ma questo da solo sostiene il caso? Quante persone c'erano che avrebbero semplicemente con una tracheostomia o con un passaggio del Deguedel risolto il problema?

Trent'anni di esperienza all'Otorino, sedici l'anestesista, un numero di anni elevati di esperienza degli infermieri, ma il gruppo?

le non technical skills individuali e del gruppo

abbiamo visto quelle individuali degli infermieri

l'infermiera che va a prendere il kit

l'infermiera che chiama

l'infermiera che tenta di comunicare ma si ferma

dall'altra parte peggio il disastro

non ascolto

non comunico

non mi confronto

avete sentito nella prima frase una parola detta da Costoro?

non c'è

sapete che questa ricostruzione è stata possibile

Perché il marito ha chiesto di acquisire la registrazione che il campus universitario faceva per gli studenti, per cui il video che avete visto non è quello reale della paziente, per ovvi motivi, ma è una ricostruzione fedele fatta da attori che il marito ha fatto perché questo caso diventasse motivo perché le autorità britanniche lavorassero sulle non technical skills nei gruppi operatori.

la motivazione è stata

di questo problema

un'incapacità di gestire

anche le non technical skills

io avrei un altro video

abbastanza tragico

ma è un po' a lunghetto

cioè dura 25 minuti

se ve la sentite

bene

di chemioterapia

io volevo fare una domanda

ho letto nei titoli

che i medici sono tornati

Ho letto bene? Ma sono stati condannati? Primo, secondo, è vero che nell'emergenza il personale tutto di sala operatoria è abituato a non perdere la calma, ma lì vedo un po' troppa calma, anche se sono degli attori.

Però se hanno ripreso quello che è il video originale, non lo so, sono molto diversi da noi italiani perché io vedo le situazioni di emergenza che possono capitare nella sala,

grazie a Dio non con questi esiti, ancora con esiti risolvibili, ma comunque c'è, traspare l'emozione, si alza la voce, si corre un po' di più, voglio dire, è esattamente come Tiong.

allora due cose

innanzitutto riprendo quest'ultima

in primis e poi vi arrivo

sull'altra domanda

allora

il reato di colpa

medica o infermieristica

non esiste nel common law

esiste solo nel diritto romano cioè nel nostro

e

nel loro caso

la condanna a risarcimento c'è stata

ma è una condanna civile non penale

non sono cioè

cioè non sono stati condannati per omicidio, sono stati condannati a risarcire il danno della donna

e quello è stato risarcito dall'assicurazione.

Quindi sicuramente siamo in una situazione di ordinamento differente.

Nel nostro caso, se fossimo stati in Italia, c'erano tutti gli estremi per mancato addempimento e AN,

ma soprattutto per colpa grave e quindi sarebbero stati condannati invece tutta l'equip,

Perché sapete che è la responsabilità di equip, tutti per colpa grave e quindi ci sarebbe stato l'omicidio colposo, verosimilmente.

Prego, mi dica, fantastico, grazie, bellissimo.

Allora, faccio l'amnestia a 40 anni, nel suo filmato ho visto alcune cose terrificanti.

Prima cosa, non si curarizza mai quando si mette una maschera laringea.

perché una delle cose

cioè si seda profondamente ma non si cura

deve poter ventilare

il paziente, il paziente deve poter respirare

spontaneamente

quindi li vedo invece curarizzare

prima di mettere la maschera

se non riesci a metterla sei fatto

per questo punto

riesci a intubarlo oppure

veramente passi alla tracheostomia

d'urgenza perché non hai possibilità

seconda cosa ho visto

un tipo di curaro

poi dopo è difficile

Perché questo è una ricostruzione, un tipo di curaro che non è sicuramente un curaro rapido ma è un curaro a lunga durata e infatti ci vogliono più di 15 minuti, 20 minuti per ritornare indietro.

Una serie di errori notevoli, una serie di device inutili, tenendo conto che qualsiasi anestesista con un'esperienza non dico di 16 anni ma anche di 4-5 anni sa che al secondo tentativo non ci provi più perché hai un edema della glottide e non vai più avanti.

Quindi o passi alla tracheostomia oppure se l'hai curerizzato del tutto, non so veramente a che santo ti puoi votare, secondo me lì bisognava fare una mini tracca il più velocemente possibile.

Quindi un'altra cosa che ho notato è questi infermieri che rimangono alle spalle, nessuno grida, tutti rimangono lì stile statuette di cera a guardare il coso,

è scesa a 40, fai qualcosa, mi sembra una roba talmente ferma con una serie di errori, poi talmente ferma da essere quasi impossibile.

Tutti quelli che vedono il video dicono questo, se andiamo a rivedere gli atti processuali è esattamente questo che viene contestato anche se non esiste il reato penalizzabile.

Il problema è che infatti avete visto che il marito dice che le infermiere riferiscono di aver capito che stava succedendo ma in realtà non fanno nulla, cioè non c'è una modalità di comunicazione.

In realtà voglio dirle che questo caso ha 26 anni, quindi probabilmente best practice e una serie di altre informazioni non erano all'epoca disponibili, noi lo stiamo guardando adesso con occhi, anzi la fortuna di avere un anestesista, non essendo io anestesista, è eccezionale e la ringrazio tantissimo di essere qua.

perché è importante

vedete e soprattutto mi fa piacere

il fatto che Maria diceva ma come

ma nessuno sta lì, non si agitano

manco sudano, cioè sembrano

finti e la cosa terribile

è che gli atti processuali dicono proprio questo

e che sapete che

in Inghilterra e anche negli Stati Uniti

è possibile avere il vetro

per cui non solo gli studenti ma anche i parenti

possono vedere se c'è

l'ok al consenso, in questo caso

è l'Imperial College a Londra

quindi c'è la possibilità

cioè è una scuola universitaria

beh

i parenti vedono tutto

il marito che abbiamo sentito

lui vede tutto

quindi lui in tempo reale sa quello che sta succedendo

e al di là del vetro

non ha capito che cosa sta succedendo

perché li vede mosci

e tutto sommato apparentemente sereni

questo perché

la consapevolezza della situazione

non è capire che siamo in un'urgenza

ma magari

sapersi agitare

Per quanto mi posso accettare, io facendo l'infermiere non faccio diagnosi medica e non decido eventuali trattamenti in conseguenza questa non funziona.

E' chiaro che nell'esperienza, regia dottoressa, io mi accorgo che un anestesista giovane o anche anziano, così come anche un infermiere giovane o anziano può fare una procedura sbagliata contro un protocollo che può dare risultato invausto.

Però in analogia al precedente filmato dei piloti, io lì vorrei attirare l'attenzione sul decano pilota istruttore dove tutti sono un po' sottomessi a questa situazione.

E se mi passate il termine sociale, etologico, nel gruppo di lavoro di sala operatoria viviamo tra tanti gruppi di animali buoni dove il dominante è il medico, c'è poco da fare.

Questa è una considerazione e adesso fra l'altro stiamo aprendo i comportamenti in un sistema interdisciplinare, però mi pare di capire che le giudicipotenze attuali, se andiamo a trovarle, a cercarle negli attuali siti, c'è un capo di equip che ne paga le conseguenze.

Non solo perché l'ultima sentenza di febbraio 2012 l'intera equip compreso l'infermiere.

Noi auspichiamo, almeno personalmente, che le responsabilità, essendo di dolo, essendo penali, siano personali, non certamente di gruppo. Mi permetto di dissentire da questa visione, così come i poveri infermieri perché non l'ha fatto.

sicuramente io non posso andare a spingere

quantunque nella mia

professione mi sono trovato

di imporme, mamma lo modo

perché me ne sono uscito bene

perché è finita bene

ma io ce lo so

lo posso dire

lei lo può dire e lo può far scrivere

sul registro operatorio

ma di fatti

26 anni fa credo che le linee guide

delle associazioni

dell'ANA americana sarebbe

sarebbe diversa.

Ho lavorato per nove anni nelle prime equip che lavoravano sulla chirurgia laparoscopica. Da quando ho incominciato a lavorare sulla chirurgia laparoscopica e 22-23 anni fa sono venuta qui in questo stesso congresso a dire che la chirurgia laparoscopica avrebbe portato un grossissimo vantaggio il fatto di creare l'equip di saloperatori dove tutti hanno lo stesso valore dal chirurgo all'infermiere all'anestesista.

perché se manca solo una di queste figure

o se una di queste figure è deficitaria

o non sa svolgere il proprio lavoro

va in crisi tutto

l'abbiamo visto stamattina

voi non eravate qui dentro blindati

ma un'equipe di là

ha fatto parlare per più di mezz'ora

gli infermieri di sala operatoria

spiegando tutto quello che è

l'organizzazione della sala

ed è questo

perché se tu non hai un'equipe

c'è gente che lavora assieme

ognuno nella propria figura

e ognuno dice quello che pensa

perché se non lo dice

adesso giustamente la legislazione dice

l'errore è dell'equip

non è del tizio

perché gli altri sono stati lì a guardare

sapevano che sbagliavano ma non si muovevano

non ha senso non muoversi

perché è così

ognuno svolge il proprio lavoro

ognuno dice quello che pensa

perché se non si comunica

se non ci si dice le cose

Se non ci si organizza come equip non si avrà mai la sicurezza del paziente in sala operatoria, mai.

È vero anche però che esiste la difficoltà a volte del riconoscimento dei colleghi infermieri inter pares, questa è una cosa che dobbiamo avere il coraggio di dirci in posti come questi scientificamente corretti e intellettualmente onesti.

Ho capito, ma certo, è una lotta che dovete fare, ma voi...

Che dobbiamo fare, io mi permetto di dire perché...

Infatti, io l'ho già fatta la lotta, per cui fra un po' vado in pensione, sinceramente.

Però ognuno fa la sua parte, no? Nel senso che lei sicuramente la vinta.

Io adesso lavoro in un piccolo blocco operatorio che abbiamo organizzato dove già siamo partiti ognuno con il suo ruolo, ma poi ognuno che veniva da esperienze diverse e che era la prima volta che si trovava intorno a qualche cosa.

E' diventato in quattro anni un blocco che funziona, è diventato il primo centro di procreazione medico assistita con quasi 3.000-4.000 donne che vengono fatte durante l'anno.

Perché? Perché ognuno ha portato migliorie, ci si è seduti intorno a un tavolo, si è discusso, si è applicato queste cose, ma se io sbaglio, il mio infermiere me lo dice, dottoressa guardi che, eccetera, se io mi distraggo, prende in mano lui la maschera e la mette sulla faccia della paziente.

C'è un inter... quando è venuta l'ultima volta la Joint Commission a un certo punto hanno chiesto ma dov'è l'anestesista? E gli hanno detto è lì che sta aiutando a mettere sul paziente. Ma come l'anestesista aiuta a mettere il paziente? Io monitorizzo i pazienti, cosa c'è di male? Non ho capito.

ognuno deve saper fare

quello che fanno gli altri

ma è così che si va avanti

se no non si avrà mai la sicurezza

se io svengo cosa succede?

prima che arrivi

un altro anestesista da chissà dove

il paziente non lo ventila

più nessuno

non so

scusate, Maria scusami

talvolta l'anestesista fa intubare

gli infermieri di anestesia

perché questo evento inatteso

la gestione dell'inatteso può portare anche a situazioni

estreme. Per cui quello che dice

lui, la sudditanza al chirurgo

o all'anestesista, alcune

equip l'hanno superato

proprio perché il principio dell'affidamento è

io mi fido di quello che fai, non lo

guardo come lo fai, se non lo sai

fare, al limite intervengo

per dire

e il giudice la prima cosa che chiede

è cosa hai fatto, non chi sei

l'ausiliario è autorevole

nella misura in cui per fare

la pulizia di sala tra un intervento

e l'altro autorevolmente

blocca il chirurgo e dice no, lei deve attendere perché io non ho terminato, non è che si toglie dai piedi perché arriva il chirurgo, quindi non è una questione di potere, è una questione di qualità del servizio che fai, l'autorevolezza vince l'autorità che in questo caso ancora abbiamo rispetto ai vecchi modelli dell'anestesista medico, del chirurgo.

Alcune realtà, capisco, sono estreme, però siamo già alla macchia di Leopardo dove il Leopardo comincia a diventare un'altra cosa, cioè sono veramente nicchie, perché la realtà che dipinge lei in Puglia è ordinaria, anche noi abbiamo un sistema di gestione dove il caposala può dire scusate, passate di là perché c'è un problema, anche se l'anestesista va finta di niente, lo richiama alla sua responsabilità di dare una mano accanto alla collega che ne ha bisogno,

Non è che deve chiedere il permesso della direzione sanitaria, assolutamente.

Io volevo aggiungere che questo comportamento di cui parlava la dottoressa si verifica con le persone che sono sensibili a certe problematiche, cioè sensibili realmente al concetto di equip.

Però le posso assicurare che quel filmato per certi aspetti è ancora attuale dopo 26 anni, perché io ad esempio, ognuno di noi potrebbe portare delle esperienze personali, se mi fosse capitato, certo non ci sarebbe quella calma che vediamo là, ma ci sarebbero dei soggetti che all'ingresso,

Ecco io mi sono identificata guardando quella scena, mi sono identificata nell'infermiera che è andata a prendere il kit per la tracheostomia, cioè io in quel contesto spontaneamente sarei arrivata a quella conclusione,

magari lì in sala avrei detto, cosa vogliamo fare? Ma sono sicura che a seconda dell'anestesista presente io avrei avuto quella risposta ancora oggi dopo 26 anni.

Allora da una parte concordo pienamente però quello che voleva dire il collega mi sembrava lievemente differente, nel senso che lui mi diceva, mi sembra di aver capito le dispiace, certo ma mi piace anche il fatto che sia proprio quotatorio perché tira fuori un'altra cosa che in qualche modo ci ha fatto riflettere anche la collega che dice

Dice io ho fatto questa cosa eccetera e quindi non riesce a capire la realtà al di fuori di alcune nicchie felici per persone come lei illuminate.

Perché a volte troviamo e può accadere che non ci sia riconoscimento della professionalità dell'altro ma pensate a volte anche tra primo operatore e secondo operatore per non parlare con lo strumentista.

E' evidente però che dobbiamo tendere a un modello del genere perché è equip e perciò parliamo di formazione alle non technical skills che vogliono dire riconoscimento dell'altro come uomo e come professionista capace di darmi un apporto perché la sua conoscenza e la mia fanno insieme la qualità della nostra prestazione.

Ma solo lavorando insieme ci riconosceremo perché purtroppo la formazione in Italia ha fatto sì che storicamente gli infermieri avendo un percorso differente ci hanno portato a noi medici ad essere un pochino, uso il termine snob che è triste, però con difficoltà a riconoscere tra pari, non tutti ma molti e ancora questa idea è radicata.

E' vero anche che, e non me ne vogliate, noi in regione Lombardia abbiamo molto forte i Sitra e i Ditra che sicuramente hanno migliorato le attività infermieristiche, non lo metto in dubbio, però sapete che hanno fatto?

hanno ulteriormente creato la dicotomia perché il direttore del sitra è quasi l'alter ego e dico

senza quasi del direttore medico di presidio e ci sono conflitti ci sono grandi conflitti perché

sono i primi due a non saper lavorare insieme a volte perché l'uno tende a portare le ragioni

dell'altro e ci stanno alcune aree di litigiosità e conflitti le non technical skills potrebbero

però essere uno strumento per imparare a lavorare in team, perché quando arriva la strumentista o qualcuno,

perché? Che il collega mi dice io penso che ci sia un problema, la mia esperienza dice, sta guardando al di là di quello che sto guardando io,

io poi vi farò vedere che cosa non sta guardando facendovi vedere un gioco con il football, perché noi quando guardiamo il nostro campo operatorio,

ma quando voi guardate il vostro monitor di anestesia

o quando guardate le attività che fate

siete molto concentrati su quello

è il vostro lavoro

esprimete voi stessi

peccato che il teatro operatorio

è un'orchestra sinfonica

e senza

l'apporto dell'anestesista

senza l'apporto dell'OS che mi pulisce la sala

o mi raccatta una cosa che mi serve

ma senza l'ausiliario

forse sto dicendo un lavoro dell'OS che non fa

mi dispiace, senza l'ultima ruota

del carro senza offesa dal punto di vista organizzativo

non funziona

in ospedale da me

io faccio la qualità partendo dal portiere

se non mi sorride

in un certo modo alla gente che arriva

che ha problema o che mi risponde

al telefono in un certo modo

rovina il lavoro dell'equip

perché posso avere il miglior coordinatore

della sala operatoria

ma quando è venuto al dei ospite

ha trovato il cretino del portiere che non l'ha fatto parcheggiare

ma quello sta fuori dalla grazia di Dio

e apprezza molto poco il sorriso e la professionalità di tutte le n persone che incontrerà dopo

e se quello del cup gli ha fatto fare la coda e l'ha rimandato indietro tre volte

e magari l'ha trattato male per pagare il ticket è avvelenato

signori o cominciamo a lavorare in equip nel rispetto della dignità delle persone

perché poi alla fine nessuno verrà a dire quanto sei bravo a intubare o quant'altro

Ma quanto mi hai fatto sentire sicuro che potevo fidarmi di te quando insieme infermiere e anestesista mi hanno proposto il modulo di consenso e mi sono affidato a loro. Quando sono entrato in sala operatoria, al blocco operatorio prima ancora della sala e sono stato accolto se ero ancora sveglio, sicuramente ero sveglio, se ero non ancora troppo agitato.

allora non mi aspetto tutti Betty Hong

e ho scelto questo di Elaine

sapete perché?

perché avete visto che era

con gli occhi a mandorla

anche l'altra infermiera

non dite che sono razzista

qualcuno a proposito del caso

delle due torri

disse che Betty Hong era così

perché era appunto orientale

e quindi abituata ad essere similgescia

Betty Hong è del 64

e nasce negli Stati Uniti

i suoi genitori sono emigrati

due anni prima

quindi è nata negli Stati Uniti

e è cresciuta negli Stati Uniti

E l'infermiera inglese? Ma tutte le altre non mi sembravano con gli occhi a mandorla, nemmeno i chirurghi e l'anestesista. È a volte una modalità di lavoro in cui abbiamo, in cui riconosciamo a qualcuno o qualcuno tende non ad essere autorevole ma ad essere autoritario e impedire al team di esprimersi e lavorare in gruppo.

quello su cui dobbiamo

lavorare

è gestire il gruppo dove

tutti devono dire la propria

perché la competenza dell'infermiere

non la può avere

il medico, sicuramente la collega avrà

imparato proprio dal suo infermiere

come spostare il malato e che gli abbia dato

una mano d'aiuto, ma giustissimo

perché non abbiamo il ciucco di sala

abbiamo un collega che è

preparato a sapere come spostare

il paziente e se ci siamo

Siamo lì che gli facciamo, lo guardiamo che si ammazza? O aspettiamo che arriva un altro schiavo?

A me quello che ha fatto impressione è che me l'hanno chiesto quelli della Joint Commission.

Beh, in America mi sembra strano perché i ruoli sono intercambiabili, bisogna vedere chi è venuto.

Probabilmente l'esperienza è di regione, Lombardia, dico da regione, è di forze, le esperienze italiane sono un pochettino settoriali e capisco perfettamente il collega.

perché lo vivo a volte anche nei miei reparti

però una delle cose che la Joint Commission

ha detto dopo essere uscita dal nostro

blocco, in quel momento

era andata malissimo

il nostro accreditamento, è stato

che erano estremamente meravigliati

della

affinità fra le varie

persone che c'erano

tutti i tipi di medici, infermieri

fino agli os e come

tutta l'equipe

lavorasse solo in funzione del

bene del paziente

e della sua serenità

e questo era stato accreditato

ovviamente anche dalle pazienti

che ne hanno detto stiamo benissimo

sì io

volevo dire invece che ho

molto il comportamento

invece degli operatori

in quella circostanza

di emergenza

perché io sono della mentalità

cioè penso che la migliore organizzazione

e la migliore

collaborazione si abbia quando ognuno

parte proprio dal suo

per cui io ho visto

certamente c'era la difficoltà

e se la paziente è morta le difficoltà erano importanti

ma io ho visto

gli anestesisti fare

esattamente quello che in quel momento

potevano fare

scusate

le infermiere

hanno anche loro

cioè portare il kit per la tracheotomia

era l'essenziale

non hanno fatto molto chiasso

ma quello dovevano portare

E quello hanno fatto. Il fatto che l'abbiano fatto in silenzio non significa nulla. Spesso e volentieri noi quando siamo in emergenza facciamo un sacco di caos, ci spaventiamo, arriviamo in venti, ma in realtà poi anche quando siamo in venti le persone che lavorano sono quelle tre o quattro persone.

Tutti gli altri spesso diventano anche di disturbo, piuttosto concordo anche col collega che ha parlato prima, certamente non tocca a noi prendere alcune decisioni, fare alcune valutazioni, però forse in quel momento anch'io da infermiera avrei insistito non tanto con gli anestesisti ma più con il chirurgo, avrei sensibilizzato lui,

che probabilmente in quel momento anche lui non si sentiva di prendere una decisione rispetto alla valutazione che in quel momento stavano facendo gli anestesisti. Sono cose che capitano, che capitano giornalmente.

Posso?

degli stati, quindi non abbiamo buoni esempi, forse noi come infermieri o come attività

ospedaliere, medici e infermieri siamo fra quelli che ancora abbiamo questa condivisione

di responsabilità e assunzione di responsabilità. Quella dell'aereo famoso, l'orientale, uno

può anche pensare che lei sapeva come andava a finire, era calma, lei moriva lo stesso,

lei se ne sa le regole

lei aveva le regole

quando ha chiamato voleva che l'aereo fosse abbattuto

certo, quindi per lei non cambiava

sbatteva, moriva

però se ha chiamato e vede che è inefficace

la comunicazione

ma per questo forse

ha mantenuto quell'atteggiamento

perché aveva la certezza di andare a morire

è possibile, ha una buona spiegazione

non si potrà mai sapere

sapete però qual era

la provocazione del video

però che sono venute fuori

e un po' lo spunto ce l'ha dato anche la collega

la ringrazio

sicuramente ognuno di noi

ha un ruolo

nella nostra organizzazione del lavoro

ha delle attività

però dobbiamo imparare

a parlare tra di noi

e soprattutto una cosa che osservava la collega

che mi è molto piaciuto

è che non c'è stato scambio tra i vari attori

nessuno ha detto

ok stiamo facendo questo

adesso c'è questo problema, facciamo

cioè il comunicare

Vi ricordo che l'introduzione del time out vorrebbe la comunicazione della tipologia di intervento che andiamo a fare e delle problematiche connesse al paziente.

Io ho 108 processi che seguo e 6 blocchi operatori con 18 sale al momento.

Controllo 5183 time out perché controllo 5183 cartelle che pari al 4% degli interventi che noi facciamo.

però vi dico che la corretta esecuzione del time out non la vedo ancora così ben strutturata

il mio documento ce l'ho però se vado a chiedere durante l'intervento o alla fine dell'intervento

se tutti sono consapevoli dei rischi corsi dal paziente, dal rischio operatorio, dal rischio anestesiologico

Delle problematiche che l'anestesista ha rivisato, il chirurgo ha rivisato, lo strumentista, l'infermiere, non c'è ancora la nostra capacità di briefing prima di un intervento chirurgico.

L'equip è...

Preoperatori che non sono controllabili, cioè quello che dice lei è giusto ma dovrebbe per molti casi fermare il paziente.

Bravo, esatto.

E questo è il problema, nessuno lo fa.

Il time out prevede...

Ci fanno passare alla fase successiva perché non si ha il coraggio di dire che è mancato il controllo del PTT, il paziente doveva essere premedicato e non lo è stato, manca il sangue, non è stata fatta la profilassi, quindi la realtà è che tocca responsabilità altrui, al di fuori della sala, ragione per cui molto spesso viene denunciato ma viene azzittito, perché devi mettere la pezza, perché lo fai sul tavolo operatorio, perché pazienza, adesso vediamo, questa è la realtà.

Infatti il time out, essendo una checklist, prevede un'azione correttiva.

Io non vi ho detto quello che è cambiato dopo Tenerife, non vi ho detto quello che è cambiato dopo l'11 settembre,

non vi ho detto cosa cambierà per la marina civile italiana, ma cambieranno delle cose.

Si porterà per esempio lo spostamento della distanza che si deve avere dalla riva e quant'altro

altro perché si è visto che mancano come elementi che possano essere deterrenti del futuro.

Il problema è che le linee guida del Ministero sono molto chiare,

l'azione correttiva e il numero delle azioni correttive che io ho fatto

nel momento in cui blocco il paziente sono fondamentali,

perché se per le prime volte credo il caso che le mie sale operatorie si chiudono,

perché qualcuno, allora io ho fatto una riunione due giorni fa, un audit per un evento avverso,

e scopro dal capo, noi abbiamo una direzione anestesista, gli anestesisti dirigono i blocchi operatori

e il direttore del blocco operatorio, di uno dei miei blocchi operatori mi fa

ma sa dottoressa quante volte gli infermieri mi ceccano che gli hanno tolto la protesi, vado lì e gliela trovo

dico perché lei non me l'ha detto? Perché io non voglio il colpevole, voglio capire quanto tempo hanno gli anestesisti

gli infermieri per fare questo controllo, quale infermiere l'ha fatto?

perché se l'ha fatto l'infermiere della notte

il paziente non ce l'aveva la dentiera

ma se è stato svegliato alle 5 e mezza

per l'intervento è capace che se la metta da solo

allora forse è sbagliato l'operatore

che lo sta controllando

non la qualità tecnica di quello che l'ha controllato

rivediamo il nostro processo

ed è quello che faremo adesso

però se non ci parliamo

se lo facciamo per finta

per fare le carte non cambieremo mai

perché o lavoriamo insieme

o non andiamo da nessuna parte

se avete pazienza, questo ovviamente della chirurgia

sapevo che vi avrebbe particolarmente

intrigato perché è il vostro mondo

vi chiedo di ritornare ancora nel mondo

medico ma in un mondo

diverso

se me li date un po' di minuti

se riuscite a... fantastico

grazie, vi faccio vedere

un caso vero, anche questo

come quello di Elen, più recente

2006, è il caso

della ragazza morta

per l'errata somministrazione

della chemio. Quello che voi vedete è un film, ma è stato rifatto sulla testimonianza

di tutti gli attori presenti. Vi prego di vederlo e vorrei poi che potessimo discutere

sulle problematiche.

You've already got her down for her IV this morning and I've only sent her with Cristina.

I was wondering if that'd be a mistake.

Ah, I'm sorry, I meant to talk to you about that.

Mrs. Hughes is having both her procedures on the same day.

She's got a big work commitment in a couple of days' time that she can't get out of.

Yes, but you see, we don't...

I have discussed it with Dr. Munro and he's agreed that the treatment should go ahead.

He's signed the prescription.

Yes, I see. But look, Fiona, this is very irregular.

I assume that you'll be taking the full responsibility.

e potete farla uscire per le due procedure di oggi.

Non sa che è tornata a lavorare.

Ha solo cominciato.

Sta facendo facile.

Solo due giorni da iniziare.

Dunque, Duncan,

i vostri documenti e i vostri numeri di M.T.N.

dovranno essere pronti in un giorno o più.

Ma, mentre, benvenuti.

Grazie mille.

Ah, è il mio palazzo di credito.

Lo prendo da qui.

Ci vediamo dopo.

Ok, ciao.

Ciao.

Oh, Dr. Livingstone, prima di andare,

volevo essere clara

su quanto di lavoro clinico

Dr. Campbell farà.

Quanto abbiamo?

Sarà a portare praticamente tutto ciò che vorrei.

Se non è sicuro di niente,

You and your staff will give him every assistance.

Of course we will.

Right.

But Jane Hughes is intrathecal.

That will still be under your care, won't it?

Yes, I'll be there.

Hi Abby, it's Jane Hughes here.

Abby, I'm going to be late.

I'm stuck in the motorway.

Oh, sister, Jane Hughes just phoned.

Apparently there's been a really nasty accident on the motorway

and she's caught in the tailback.

Great.

Yeah, she says she's going to be quite late.

At least two hours.

What a day to be late.

Guarda, Abby, sarò a posto di shift quando si arriva qui.

Ho da lasciare un po' prima per un appuntamento di dentista.

Poi metterò tutto nei noti, ma non potrò perdere la mano.

Quindi puoi assicurarti che la signora Roberts sa cosa sta succedendo?

Certo, la faccio preparare i noti per lei.

Sei un buon ragazzo, sarai qui presto.

Sarò qui il più presto possibile.

Non provare a calmarmi.

Deve solo prendermi mezz'ora al più.

Ti vedo il più presto possibile.

Tutto bene?

Non molto, signora, no.

No, in realtà era mia madre che aveva il telefono.

Mio padre ha avuto una coronaria, ho dovuto andare al generale.

Oh, mi scuso.

Sì, ovviamente dovresti andare.

Grazie.

Guarda, il dottor Campbell mi covererà.

Potresti mostrargli e prenderlo sulle notizie quando avrai la possibilità?

Sì, ho ancora non avuto la possibilità di vedere le notizie, ma farò ciò che posso.

Oh, sono sicura che lo farò, non ti preoccupare.

Sarò con il tuo padre.

Spero che sia ok.

Ti chiamerò più tardi.

Sì.

Puoi coverare per me quest'automobile?

Sì.

Scusami, sono la dottoressa Campbell, cover per la dottoressa Livingston oggi.

Oh, ciao, dottor Campbell.

Ciao.

Aspetta, hai visto la sestra?

La sestra Roberts?

Sì, lì è, lì dietro la stazione dei medici.

La sestra Roberts, grazie mille.

La sestra Roberts, sono il dottor Campbell,

ho il lavoro per il dottor Livingston oggi.

Mi sembra che abbia arrangiato per un SHO

per dargli una mano quest'estate.

Il dottor Simon Robinson, è ancora qui?

No, non ancora.

Abby, è arrivata la sestra Hughes?

No, ha appena chiamato, è a 10 minuti da qui.

È una mia, devo andare alla farmacia per la chemo.

Grazie mille, ci vediamo presto.

Ok.

When Mrs. Hughes arrives, can we make sure that Bay 8 is ready for her, please?

Yes, of course, Helen.

Thank you.

Come on.

I've just come over from St. Stephen's Unit. I'm covering for Dr. Livingston.

I've come to pick up the chemotherapy for Mrs. Jane Hughes, intrathecal methotrexate.

She's under Dr. Munro.

All right. I don't know if we've met, have we?

Dr. Campbell, I'm Charlotte Green, and you'll be performing the procedure this day, will you?

Yeah, I will be, yeah.

Right, I'll just check the register. Just procedure.

Um, I don't seem to have you down.

Well, it should have been sorted out with Dr. Munro by now.

Sì, credo che il dottor Livingston abbia parlato con il dottor Shah prima.

Ok, allora, scusami per questo.

Prendi il sito, facciamo un'occhiata sul database.

Oh, Duncan Campbell.

Devo essere lì, non c'è questione di essere lì.

Scusami, sono solo un po' preso per il tempo, è tutto.

Oh, sì, lì sei.

Scusami per questo.

Ciao, farmacia.

Sì, sì, è tutto bene.

E qual è il nome del paziente?

Sì, è tutto bene.

Sia pronto per questa mattina, ok?

Bene, ciao.

Ok, e sembra che solo abbia messo la lista.

Um, now you're a patient. Would that be a Jane Hughes?

Yeah, that's her.

Right, I'll just take this as ready for you.

Here we are, doctor.

Next, please.

Metotrexate, two milligrams and two mils.

Sorry, doctor, excuse me for a moment while I take this.

Hello, pharmacy?

Yes, he is, but I'm afraid he's on lunch at the moment.

Can I take a message?

In what state is that?

Fine, bye.

Now, where were we?

Jane Hughes.

Hospital number 3267980.

date of birth 26-12-74

batch number

BX-437-294

excellent

good stuff

now if you could just sign here

and we've got capitals here

with pleasure

hi jane

oh you must have had a nightmare jane

i'm so sorry i feel awful

he's into everything

where are we today abby

well i'm not quite sure what's happening today

they're having a few problems

ma sono sicura che siamo in base 8

Sì, è questo

Posso prendere il tuo sacco?

Oh, grazie

Sì, sì, stiamo andando

Grazie, guarda, potresti cercare questo metotrex 8 con me, per favore?

Sì, certo

Posso prendere il tuo pennello?

Posso?

Sì, ho lasciato il mio in farmacia

Ecco, grazie mille

Guarda, potresti metterlo nel friggitore mentre io faccio il mio?

Ciao, signora.

Ciao, Simon.

È la signora Hughes qui?

Sì, sta facendo un'occhiata. Grazie per aiutare.

Ho lasciato le notizie sul lato e sarò con te in un minuto.

Non c'è problema.

Allora, come va George?

È stato un po' imparato, in realtà.

Ha avuto un terribile tantrum nel carro per il viaggio qui.

Oh, grazie.

Non lo dico proprio.

Siamo stati staccati, bomba per bomba, per ore.

Era orrore.

In ogni caso, è ora staccato con il suo papà, quindi...

Potresti passare il mio walkman, Abby? È nel mio bagno.

Oh, faccio solo il tuo blood pressure e lo prendo per te.

Ciao, Abby.

Oh, ciao Simon. Non vedo voi qui molto spesso.

No, sono andato a dormire, sono andato a dormire.

Oh, potete chiedere a James Waterman di portare questo bagno per me, per favore?

Allora, cosa posso fare per voi?

La dottoressa Livingston mi ha chiesto di darvi le mani quest'estate, sembra che abbia le mani chiude.

Oh, ok.

Scusate, è la dottoressa Hughes, no?

Sì.

Sono la dottoressa Robinson.

Ciao.

Come ti senti?

Più orfale, in effetti. Sono stata staccata nel carro per ore. Sono così scusa di tenerti tutti in mano.

Oh, non c'è problema, non c'è problema.

Grazie mille.

Sì, grazie.

Simon, scusami, potresti andare a prenderla dal friggimento? Penso che abbiamo perso la stanza completamente.

Sembra così. Penso che ci sia un problema nella chiesa. Troverò il risultato.

Grazie mille. Tutto bene, signora Hughes? Non sarà più molto tempo.

Eccoci. Penso che Abbie sia ancora un po', ho visto che sta spingendo.

Noi non possiamo perdere più tempo, dovreste guardarla con me, va bene?

Ok, va bene. Jane Hughes.

L'ospedale numero 3267980.

Sì.

questo è un caso vero

e se fate caso

il medico aveva pronunciato il termine

corretto, cioè aveva letto il farmaco

ma tutti e due, presi dal ritardo

presi dalle problematiche

che avevano incontrato

Azione demoniaca, vi ricordate? Aereo che si dice pronto al decollo, gli viene risposto di girare a destra

e quindi il comandante non si pone sulla pista di decollo per aspettare il via della torre di controllo

ma dà a manetta il gas all'aereo perché di norma è quello che fa quando fa il simulatore.

Medico nuovo che non conosce le procedure all'interno dell'ospedale, che è al primo giorno di lavoro, il cui anziano che doveva addestrarlo è assente perché il padre è ricoverato per infarto, con cambio turno del personale infermieristico, con cambio turno del coordinatore infermieristico, con pazienti che non conosce, con terapie violate perché quel giorno,

a differenza delle linee guida internazionali si fanno due terapie insieme per via di somministrazione differente, era già nel 2006 vietato dalle best practice oncologiche, cosa che è stata poi ribadita anche dall'Organizzazione Mondiale della Salute perché a seguito di queste sono cambiate le regole,

tra parentesi era impossibile confondere i farmaci perché uno è biancastro e l'altro è trasparente

quindi un doppio errore anche visivo, sono convinto di vedere una cosa e ne vedo un'altra

sono errori cognitivi, non c'è dolo, non c'è disattenzione

lo specializzando vi ha detto che doveva smontare dalla notte ed era pomeriggio

ci sono piccoli errori di traduzione, sister vuol dire infermiera, non sorella evidentemente

e le notes sono gli aggiornamenti della cartella clinica nel medical record, mi scuso ma il mio dottorando ha tradotto la lettera, abbiate pazienza, però non so se avete visto la comunicazione che non è partita,

Betty Ong 3

quando il coordinatore

prova a dire alla dottoressa

che

la dottoressa Livingston

che è necessario

che sia autorizzato il nuovo

dottore e che debba conoscere le procedure

interne, la dottoressa la stoppa

e gli dice il primario lo sa

e gli viene chiesto se è autorizzato

alla firma, cioè se è a titolo

e riconosciuto all'ospedale, tant'è vero che

in farmacia non lo ritrovano

E quando il farmacista gli dice attento, stai facendo una cosa che è contro le regole, lei gli dice ne ho parlato col primario e lui come risponde? Prenditi le tue responsabilità, abbiamo spostato il problema al di fuori, abbiamo fatto un lavoro per mettere a posto le carte come il time out, finto, ma non abbiamo parlato tra di noi.

Noi, la paziente muore dopo 15 minuti per paralisi respiratoria e non si può fare nulla perché non esiste antidoto per il metotrexate, purtroppo ve l'ho tagliato per una questione di tempo, non esiste antidoto, non esiste la possibilità di fare washout e vi ho tolto la parte più grande emozionale che è stata la comunicazione alla paziente e alla famiglia che sarebbe morta da 15 minuti e quindi il tempo per il saluto ai parenti.

però questo è

quello che può accadere

no, vi dico

fa molto effetto

ed è lo strumento che ha scelto il Ministero

noi il 7 di aprile abbiamo

chiuso un lavoro per il Ministero della Salute

come San Matteo e come

l'Istituto Sumori di Milano

per la revisione delle raccomandazioni della sicurezza

in chemioterapia, però vi dico

che è

un caso che potrebbe accadere

da noi, in chirurgia

non per l'achemio ma banalmente un intervento chirurgico in un errore da farmaco che comunque

possa comportare morte ricordiamoci che solo dall'ascolto di tutti e dal lavoro insieme da

team con la possibilità di dare a tutti di dire la propria l'infermiere aveva detto quali erano

i problemi ma non è stato ascoltato l'infermiere non è stato aspettato perché il medico aveva

aveva fretta e va a prendere nell'armadio dei medicinali uno specializzando un farmaco non

sapendo che ce n'erano due quindi quello che ha preso ha considerato che era l'unico e chi l'ha

ricevuto ha considerato che chi l'aveva preso aveva preso giusto e se avete fatto caso l'espressione

dell'oncologo è stato se avranno bisogno di noi ci chiameranno noi andiamo avanti ma perché perché

aveva fretta ed era in ritardo e non si è fidato dei nuovi colleghi dove l'infermiera quando c'è

stata l'emergenza si è spostata, ma non è un'attività appropriata a farlo da soli. Il ruolo

dell'infermiere non è del servitore o il guardone, è il professionista che condivide con noi non tanto

la responsabilità giuridica, la responsabilità della sicurezza e della qualità delle nostre cure.

Sicuramente l'infermiera avrebbe tenuto le antenne e sapeva che erano due, perciò una

Una l'ha portata via, però anche lei non l'ha comunicato al resto.

Mancanza di comunicazione, mancanza di addestramento, mancanza di rispetto dei ruoli degli altri.

Guardate, le stesse cose che sono accadute prima.

Una gestione errata della leadership da parte della dottoressa Livingstone che impone,

senza condividere con il gruppo le novità, Schettino ha bisogno di qualcuno che glielo imponga e comunque è scappato.

La dottoressa pure per un motivo differente, ma non c'era. Il patto col coordinatore era che il caso più difficile sarebbe stato gestito da tutte e due. Non so se avete qualcos'altro da dire o siete stecchiti.

Ok, mi dispiace per avervi stancato, spero soltanto che abbiate un quadro di quale deve essere il futuro per la sicurezza ed è un futuro congiunto, non può essere diversamente.

Allora intanto ringraziamo la dottoressa Amato per aver da sola gestito questa sessione perché come avete visto sul programma il MIP aveva previsto altri relatori ma per una serie di problematiche poi ha dovuto far gestire alla dottoressa Amato.

Comunque è stato interessantissimo, tanto da richiamare anestesisti che erano dall'altra parte qui proprio per partecipare e rendere attiva questa situazione.

Grazie perché a volte si comunica molto di più con le immagini oltre che con le parole quindi qualcuno che attraverso questi filmati ha comunque fatto riflettere noi o lasciato un messaggio per poter far riflettere comunque è un lavoro veramente notevole.

Quindi io saluto quelli presenti in quest'aula ma anche quelli che ci stanno ascoltando nell'aula grande e vi auguro una buona serata e ci rivediamo domani mattina alle 8.