“SLIM-MESH”: a new laparoscopic technique for giant abdominal wall hernia repair without transabdom

Allora, passiamo al prossimo video. Slim Mesh, a new laparoscopic technique for giant abdominal wall hernia repair without transabdominal fixation sutures. Allen.

Buongiorno a voi e un ringraziamento agli organizzatori di questo evento per l'opportunità, concessimi, di ripresentarvi Slim Mesh, ossia un nuovo modo di guardare all'intervento di Onfalo e la paroplastica videolaparoscopica senza l'uso di punti transparietali di fissaggio.

Una tecnica che si divide in quattro fasi. In questo caso è stato trattato un'ernia incisionale gigante, superiore ai 10 cm, in un paziente con storia di splenectomia open post-traumatica.

Il primo step laparoscopico prevede in questo caso ampia desiolisi con abbassamento del tessuto omentale attaccato al peritoneo parietale dei quadranti addominali superiori, maschera completamente la cavità e l'aria.

In questa prima fase è prevista anche una ricerca di eventuali ulteriori ernie della parete addominale misconosciute, particolarmente più frequenti in caso di ernie incisionali, misconosciute all'attacco oppure all'ecografia.

ampia preparazione fasciale superiore ai 5 cm

continuano le manovre di adiesiolisi

ecco adesso nella prima fase la tecnica prevede una piccola incisione del peritoneo

e la marcatura dei 4 punti cardinali peritoneali

sempre equidistanti ad almeno 5 cm dai margini della cavità erniaria

questo punto peritoneale è prescelto come primo punto di ancoraggio della mesh

Il punto nord verso l'epigastrio, sempre poi marcato con blu di metilene. Il blu serve in particolare in interventi lunghi per giganti massive in cui si stanca l'occhio dell'operatore a guidarlo sempre verso i cardini in modo corretto.

Il punto sud e poi il punto ovest. I quattro punti permettono il calcolo della prima area di applicazione di SlimMesh, ossia l'area interna o peritoneale.

La seconda fase della metodica prevede la marcatura cutanea dei quattro punti cardinali e l'area di applicazione esterna o cutanea di slim mesh che è la seconda area.

I punti cutanei vengono calcolati con l'aiuto per controspinta con una pinza dall'interno sui punti peritoneali e vengono marcati con un pennarello sterile.

Misurazione dei diametri, in questo caso trattasi di una forma ellissoide, oppure naturalmente il diametro in caso di una forma circolare.

L'area di applicazione esterna viene disegnata sulla mesh prescelta nella terza fase dell'intervento, la quale può essere poi correttamente ritagliata e sagomata e confezionata a formare una slim cigarette,

arrotolandola in modo stretto e fissandola con dei punti di fissaggio.

Alla fine viene lasciato un free margin libero di almeno 45 mm nel trattamento delle ernie giganti o massive come in questo caso.

Possiamo vedere gli ultimi due punti di fissaggio.

La quarta fase prevede l'ultimo step laparoscopico, agevole introduzione di slim mesh attraverso trocca da 12 per le sue esigue dimensioni,

corretto orientamento del punto di fissaggio che possiamo vedere colorato, il primo punto

con due pinze la mesh viene orientata verso il punto peritoneale prescelto, il punto est di prima

vengono sovrapposti i due punti cardinali della mesh, quello peritoneale con una strap

poi quattro strap di fissaggio sul lato destro del free margin o tre in caso di ernia piccola media

Altre 4 strap sul lato sinistro del margine libero non arrotolato di Slim Mesh.

Da questo punto in poi la mesh si autosostiene agevolando il chirurgo in tutte le manovre di ancoraggio della mesh.

Come vediamo il campo operatorio viene spostato sulla volta della parete addominale lontano dagli organi che non si vedono quasi mai.

Sezione dell'ultima coppia di punti di fissaggio della mesh, ancora continua la prima corona di strap di fissaggio, l'overlap di almeno 5 cm, sezione della seconda sette di punti, in questo caso sono tre punti di fissaggio.

La mesh sta aiutando il chirurgo liberando la sua forza elastica, sovrapposizione del punto cardinale nord che è stata accumulata questa forza elastica nella fase di preparazione a banco e viene rilasciata progressivamente proprio quando noi comprimiamo una molla.

sovrapposizione del punto cardinale sud

che possiamo vedere la corrispondenza

sezione del secondo set di tre punti

Slim Mesh sposta il campo operatorio sulla volta della parete addominale

allargandolo e allontanandolo soprattutto dagli organi parenchematosi

riducendo il rischio di loro lesioni accidentali da manovre cieche oppure no

Una metodica veloce, ridotto il tempo intraoperatorio, 86 minuti e 136 minuti rispettivamente per le ernie piccole e medie ed ernie giganti o massive a fronte di 100 minuti e 250 minuti della tecnica laparoscopica tradizionale dei dati della letteratura.

Una tecnica agevole proprio per effetto molla, effetto spring di slim mesh che agevola il chirurgo in tutte le sue manovre di ancoraggio, tecnica sicura in assenza assoluta dei punti trasferitali e delle loro relative complicanze, complicanze intraoperatorie, ematomi di parete e postoperatorie tipo il dolore cronico che può arrivare al 30% dei casi, l'infezione in sede di punto, i danni estetici da microincisioni e anche le breakdown,

cioè le rotture della mesh dove il punto è stato tirato. Una metodica agevole e facilmente riproducibile anche da chirurghi in training laparoscopico ed economica in quanto vi è l'assenza di dispositivi aggiuntivi costosi per l'introduzione o l'ancoraggio perimetrale della mesh tipo EQPS positioning system o ACUMESH positioning system.

Alla fine la mesh viene fissata con una seconda corona di strap per completare il fissaggio.

Scusa, che materiale è?

e l'intervento dura un po' di più perché abbiamo meno forza elastica, però si può usare con tutti i tipi di mesh.

E come fissazione, come mezzi di fissazione?

Mezzi di fissazione, a Padova c'è la disponibilità di strap riassorbibili, non dei TIGS in titanio che erano usati anni fa.

Senti, concordo in pieno, le clip non in titanio, perché le clip in titanio hanno dato dei dispiacili.

Però proprio per questo, se hai avuto esperienza delle reti con i 4 punti di sospensione, perché anche quello tu hai valutato i tempi di recupero, meno tempi più economia, io posiziono una rete con 4 punti di riferimento sollevata e poi vado velocemente con questi clip riassorbibili.

Quindi la domanda, tu mi hai fatto esperienza, ho visto che questo recupera parecchio tempo, averla dentro con questi quattro punti di riferimento agli estremi, quindi la rete viene sollevata e poi viene fissata, sempre con dei reperi esterni chiaramente.

E poi quando usi la composita, quindi lo spessore della rete aumenta, lì bisogna fare un po' attenzione alla clipperia assorbibile, perché lì lo spessore alcune volte non è del tutto assicurato, quindi che esperienza hai in base a questo? Spessore e clipperia assorbibile.

Per il merito alla prima domanda, professoressa, volevo chiederle, lei quando parla dei punti cardinali di fissaggio, cosa intende dei punti temporanei trasfissi che aiutano il chirurgo che poi li toglie o che poi li fissa?

Cioè l'oppo li toglie o li tira?

Cioè lei li fissa?

Allora sappiamo che negli ultimi anni la ricerca scientifica ha cercato di abolire i punti trasperietali

per vari motivi che ho elencato nel corso della presentazione,

cioè le complicanze intraoperatorie, i matomi di parete, la puntura dei vasi perietali,

ma soprattutto il dolore, togliere il dolore postoperatorio cronico a questi pazienti

che arriva fino al 30% dei casi, che può ricorrere la iniezione in estetici locali fino alla rimozione del punto.

E questo è per le complicanze tardive, sempre nelle complicanze tardive, infezione nella sede del punto.

Ancora, breakdown, cioè noi dobbiamo pensare che la rete, la mesh, quando è costruita non è fatta per essere trazionata,

E' fatta per essere applicata, difatti i quesiti che noi ci dobbiamo porre, un punto trasparietale che tira questa mesh, la quale non solo viene riassorbita a un movimento verticale verso la parete, ma addirittura c'è lo shift, cioè migra lateralmente, quando migra rompe la mesh.

quindi alto rischio di recidive, inestetismi cutanei da microincisioni esterne, la ricerca, vari metodi, metode che hanno cercato di abolirli, pensiamo alla colla, pensiamo alla doppia corona, a parte tutto questo, comunque Slim Mesh, a parte questo, la difficoltà tecnica nel trattamento delle energie antimassive.

e ho trattato 19 ernie di quei 4 massive, perché c'è una maggiore visione, l'ho detto prima, c'è un maggior campo operatorio, oltre a ridotto il rischio di lesioni degli organi, cioè lei manipola meglio una rete sulla volta a parete addominale, lei sa che stiamo lavorando contro la forza di gravità, che spinge il corpo verso giù,

Lei si pensi una mesh di 20 come questa o 20 o 30 centimetri che cominciamo sopra le anse e sopra il fegato a 200, nelle ernie giganti massive 250 minuti tempo medio.

Le mesh siamo a 138 minuti.

Cioè la differenza nelle giganti massive, considerando che tra l'altro con la tecnica tradizionale tante ernie giganti massive non possono essere trattate.

Proprio per il discorso di ingombro intradominale della mesh.

Invece per lo spessore e le clip riassorbibili?

Finora la strap, non abbiamo mai avuto problemi anche perché come vede tendo a metterne oltre che la doppia corona anche qualcuna centrale.

La corrispondenza tra spessore di Proceed in questo caso che è quella più spessa o B-Brown tedesca non composita.

Mai in corrispondenza del difetto però.

in centrale ma mai...

Sì, sì, sempre, tra l'altro

nel caso di ernie

multiple piccole o

doppia ernia nel ponte di tessuto

fibroso che abbiamo

si sfrutta anche quello. Però

la tecnologia

delle straps riassorbibili

ha studiato l'altezza, che mi pare

siano 6 mm apposta

per il fissaggio, considerando che

nel caso della fibra tedesca lo spessore

della mesce è ancora più sottile.

Però diciamo, sottolinei questo aspetto

Spessore e clip riassorbibili, che è stato un focus sempre nelle consensus conference. Bisogna stare sempre attenti a questo, spessore e clip riassorbibili.

Sicuramente, però la clip deve essere anche ben posizionata, come ha visto, deve entrare tutta nella parete. Tante volte si possono avere anche dei dispositivi che non funzionano perfettamente, si è ridotta la pressione interna e resta un po' fuori. Là va ripetuto l'ancoraggio.

Altre domande? Grazie.