G. RUFFO diverticolite

sentite? Sì. Buongiorno, benvenuti a Roma. Eccoci. Se volete passiamo a presentarvi

il caso. Assolutamente sì. Buongiorno, io mi chiamo Marco Barbieri, sono di Reggio Miglia.

Ciao, Giacomo Ruffa. Ciao, sentite anche l'anno scorso. Ah, perfetto. Se vuoi, tanto buon

lavoro. Grazie, grazie. Andiamo subito a presentarvi il caso, così usciamo con le immagini e vi

facciamo vedere due depositive per farvi vedere la pazienza. Grazie. Buongiorno, allora il

Il caso di stamattina è una paziente di 55 anni, 22,7 di BMI.

L'anamnesia è un'endometriosi per cui è stata sottoposta a tre interventi

facendo solamente un'analisi aderenziale, un'appendice ottimia open.

La paziente è venuta alla nostra attenzione per una diverticolosi del sigma,

ha avuto moltiplici episodi di diverticolosi acuta, sempre trattati conservativamente

e con necessità di ricovero, l'ultimo episodio quest'anno.

Ha fatto una polio in Tc ad ottobre che ha mostrato pareti del sigma sensibilmente spessite con riduzione di calibro del viscere, per cui è stata candidata a intervento chirurgico e dato questo appunto i multipli episodi di riapputizzazione.

Si è sentito?

Perfetto, grazie.

Ottimo.

Qui la linea è un po' disturbata.

Il mio audio è disturbato?

No, il vostro è perfetto, adesso vedo le immagini esteriormente.

Ottimo, perfetto.

Quindi l'indicazione in questo caso, ovviamente sempre sulle diverticolite,

vedrete che non c'è tantissimo come malattia diverticolare,

però sono soprattutto gli episodi che ha avuto la sintomatologia importante,

la mancanza di risposta alla terapia medica.

Come spesso capita a distanza degli episodi acuto,

trovi molto meno di quello che ti aspettavi

o molto di più a volte

esattamente

tra l'altro la paziente è una paziente

toscana

ma è rimasta legata al nostro ospedale

proprio perché è stata operata in endometriosi

e quindi ha preferito venire qui

era stata data una data

durante l'attesa è stata ricoverata

di nuovo in ospedale in Toscana

per una recutitazione

di malattia e quindi insomma

alla fine si è deciso di

di operarla. Noi utilizziamo 5 trocar, quindi sono il trocar centrale che è quello che

vedete, il trocar ottico, sopra l'ombelico, poi ce ne sono due nel mio addome di destra,

uno nel mio addome di sinistra e uno sotto il sifoideo. Quindi il primo operatore ha

due trocar che, eccolo qua, questa è la pinza e questo è l'ultrasuoni che stiamo

utilizzando. Il secondo operatore utilizza il trocar sotto il sifoideo per tenere sollevata

la vena mesenterica sotto la quale andiamo a sviluppare il nostro piano, quindi la separazione

dei piani della fascia di toglie, della fascia di gerota. Nella pesa abbiamo fatto una lisi

di aderenze nella sede dove ha fatto gli interventi endometriosi, nella sede dove ha fatto la

penicettomia, poi ve la faremo vedere. Credo che il piano di separazione sia questo, non

so se si vede. Sì, sì, sì. E quindi pian pianino andiamo a separarcelo. La paziente

non è molto grassa

quindi ovviamente i piani di separazione

sono un po' più fragili

voi per le indicazioni chirurgiche

siete diventati un po' meno liberali

o più liberali

o avete mantenuto

scusa ho capito poco

perché è veramente disturbato l'audio

per quanto riguarda l'indicazione

all'intervento chirurgico

una volta superato l'episodio di acuto

come vi orientate?

cioè quando è che date l'indicazione

all'intervento di resezione

per mali verticolosi

Allora facciamo passare dai 30 ai 40 giorni da ripresa di acuto ovviamente, quindi io devo

dire che è capitato spesso di operare le tragedie sulle diverticoliti, quindi io sono

un po' più interventista se devo dire, forse qualche indicazione in più c'è, però di

solito è un'indicazione che viene condivisa con il gastroenterologo, cioè io ho piacere

sempre che la paziente venga vista dal gastroenterologo, che il gastroenterologo provi una terapia

medica per un periodo di tempo, poi se questa terapia medica non funziona, se la paziente

rimane sintomatica in maniera importante, allora va al tavolo chirurgico. È chiaro

che la patologia è benigna, quindi è una scelta condivisa, deve essere ben informata

su tutte le possibili complicanze legate proprio a questo piano giusto al nostro corretto.

io cerco sempre di spingermi in maniera

importante, meglio lateralmente

perché poi si fa meno fatica

a fare la loggia parietocorica

e quindi si trovi facilmente il piano

vedete che non uso tanto

il trasuone, non uso tanto l'energia

perché il piano si fa da solo

qui dietro si intravede l'uretere

e quindi, ecco, arriviamo fino

a questo punto, il terzo operatore

adesso, solitamente

solleva il meso

sulla plica di Gruber

che è qui e quindi mettendo in trazione la sigmoidea ci porta praticamente a vedere meglio

dove è l'arteria, quella qua vedete che praticamente la sigmoidea è questa e quindi è possibile

che dovrebbe essere qui, l'arteria mesenterica dovrebbe essere qui sotto.

Anche nelle diverticoliti io preferisco in realtà legare la mesenterica, non fare una

legatura selettiva delle sigmoidee perché credo che è importante, tra l'altro che sono

una donna abbastanza giovane, 50 anni, quindi io credo che la cosa più importante sia confezionare

una stomosi che non sia sotto tensione e quindi la vascularizzazione di solito è sempre buona,

con un riolano buono credo che valga la pena favorire una stomosi tranquilla, non sotto

quindi andiamo a fare la legatura poco prima della biforcazione.

Apriamo un altro molottico, usciamo un secondo, qualche pazienza.

Utilizziamo una colonna Olympus con un monitor a 55 pollici, un 4K,

quindi le immagini per noi sono molto chiare.

Ampliamo l'angolo che c'è appena sotto l'arteria mesenterica

perché si solleva meglio in questa maniera e quindi è anche più facile isolarla.

Adesso il secondo operatore lascia la vena mesenterica

e passa a sollevare l'arteria mesenterica e quindi noi proseguiamo sotto l'angolo della

Ecco il sigma pesava un pochettino con questa po' di aderenza legata a fatti infiammatori,

quindi io sono andato in un piano sbagliato, la mia arteria veniva di qua, e quindi per forza...

Ampliamo un attimo il piano di separazione tra il pordeggio e la rota, che vedete è molto sottile,

si vede già di l'offsource, questo piano è quello qua,

e qui ci fermiamo perché questa è la fossetta sigmoidea, questa riflessione è qua.

Andiamo a fare la vena adesso, vedete che per abbassare la fissura noi andiamo verso il pancreas,

scivoleremo sopra il pancreas, ceppiamo il gastrocolico,

il secondo operatore solleva il moncone della vena

e noi cerchiamo, questo qui è il pancreas, di scivolare sopra

e quindi andare in retrocavità degli epipro

quindi siamo arrivati in retrocavità

si si, se lo dici

ecco perfetto, quindi qui abbiamo aperto

vedete, noi siamo nello spazio corretto

ci appare lo stomaco e quindi

Quindi, prima in pieno scivoliamo sopra il pancreas, che è qui, andiamo verso la coda e poi ce lo riprendiamo facendo la riflessione per i toni aerei.

Questa zona è un po' più attaccata del normale, probabilmente, qui dove c'è il rene, ma più in piano.

Ecco, però a questo punto ci fermiamo, vedete, si vede molto bene, questo è il moncone della vena legato praticamente all'altezza della faccia postale del pancreas,

questo è lo stomaco, questo è tutto quanto il pancreas, qui c'è il rene, la separazione

dei due piani, cioè quindi della fascia di toga e della fascia di gerota che possiamo

ancora un pochettino spingere verso l'esterno e quindi noi a questo punto mettiamo la garza

che serve come punto di repere sul corpo colore del pancreas e andiamo a ritrovarcela poi

quando siamo a farci la loggia parietocolica di destra, andiamoci qua, puliamo ancora perché

Ecco quindi adesso facciamo una modica trazione, vedete che qui si è un po' appiccicato l'annesso

di sinistra, ovviamente l'ha fatto infiammatorio, qui è un problema vero e proprio, c'è l'annesso

di sinistra appiccicato, qui c'è il malloppo infiammatorio, però vabbè, sono di peggio,

lo affronteremo dopo, cerchiamo prima di farci, vedete che io praticamente non sto nemmeno

usando l'ultrasuoni qui si stacca tutto quanto da solo e quasi siamo già nel piano che abbiamo

fatto prima quindi spingersi il più possibile medio lateralmente e quanto di meglio possa

essere perché poi c'è prima un peritoneo che ci dà una mano e qui siamo praticamente già dall'altra

di prima si vede bene che è questo vedete proprio si si vede molto bene c'è già la trasparenza

Il problema è che quando muovete l'ottica con i movimenti veloci c'è qualche problematica di visione, se pixelano un po' l'immagine, però quando fermo così si vede in modo perfetto, probabilmente è un problema di visione.

Adesso cerchiamo di vedere se riusciamo a avviare i problemi attivi.

Ci compare la garza che abbiamo messo prima, quindi qua siamo già più o meno a livello del corpo con la pancreas.

Eccolo qua, ci rimane comunque sotto, quindi siamo sicuri di non fare danni perché la garza ci crea la protezione.

Adesso in questa fase secondo me l'importante è non tirarsi dietro l'aumento, nel senso che di solito è il terzo operatore o il secondo che si tiene sollevato l'aumento

e quindi l'aumento rimane in alto, non viene in basso

e lo separiamo dal mezzo del collo.

Ecco, il tazzo operatore prende quello che consideriamo essere l'aumento

vedete, sembrerebbe molto più facile andare verso destra

invece prendendo l'aumento così la nostra strada è verso il collo

ma a questo punto quindi la minza neanche andiamo a...

Qui si vede già lo stomaco, eccoci qua, questo è tutto il pancreas

quindi direi che si può già considerare quasi la flessura mobilizzata

nel momento in cui si vede la faccia posteriore dello stomaco

adesso ce la abbassiamo

io ho sempre l'idea di abbassare il più possibile

perché venga poi come ho detto prima

una sutura non sotto tensione

abbiamo un po' di problemi con l'apparnamento della telecamera

con i fumi però insomma

l'immobilizzazione dello stomaco

e poi andiamo verso il basso a fare la transizione

lungo qui in su, lo facciamo vedere, questo è lo stomaco, qui c'è il pancreas, la minza ci rimane

su, fa mollare Gaia un attimo, ecco il colon parte da qua, questa è la fessura che è abbassata,

vedete che no, volendo si può fare un pezzino di aumento ancora qua, però poca cosa,

tutto il collo non viene giù e quindi credo che possiamo considerarci soddisfatti, proprio su Gaia.

Questa è la zona dove ho avuto fenomeni infiammatori e quindi pian pianino andiamo a separarci dall'ovaio.

Vedete che il sigma è appiccicato ancora e quindi la zona di infiammazione fa una specie di voluta,

quindi io devo staccarmi da qua se non vado da nessuna parte.

effettivamente qualche fenomeno infiammatorio c'è stato

Preparati i pazienti il giorno prima? Fate qualche preparazione intestinale per l'articolosi?

No, no, nessuna preparazione, viene fatto un clisterino di pulizia, due clisterini sul retto

per cui la persona dovrà aver fatto l'anastomosi, ma poi nessuna preparazione

noi seguiamo il protocollo ERAS, quindi immunonutrizione, maltodesterine

e poi però l'operazione no, quindi in teoria è un colon sporco

ecco siamo riusciti a staccarci e veniamo via dalla zona dove c'erano i problemi maggiori

mi sembra che ci siamo adesso

quindi era tutto appiccicato qui, era appiccicato a molle pure all'annesto di sinistra

la zona infiammatoria era questa che è un po' cruentata

adesso torniamo all'interno e veniamo via rapidi credo

il problema era proprio lì, questa zona un po' indurita effettivamente

ecco adesso ci riprendiamo, secondo operatore vedete prende l'arteria

e quindi andiamo a scorrere sotto l'artaria.

Sulle diverticoliti, quindi quando non serve andare molto in basso,

io solitamente vado a vedere dove posso regolare l'introduzione della testina

e quindi inseriamo un dilatatore per vedere dove è possibile fare la transizione

in modo che poi non ci tocchi ritornare indietro.

il dilatatore

vedete che il dilatatore viene fin dove vogliamo

quindi lo utilizziamo un pochettino a retto

l'unica cosa è che ci sarà da ampliare

un po' l'apertura delle ali del retto

lì sulla destra perché se no non si ritrinizza bene

ora possiamo fare la nostromosi

dove vogliamo perché il dilatatore viene proprio

fino dove vogliamo

che andiamo a staccare al mesoretto, quindi la fascia per staccare rimane giù, tutti i nervi sono coperti

tirano un po' indietro, un po' in basso, andiamo a girare un secondo, lascio a sinistra

ecco qui siamo sul promontorio quindi la transizione nostra credo che avverrà qua

no, non torciamo, scusami

Tecnicamente è sufficiente, forse ci arriviamo in fondo con le clip, però è meglio non tirarsi che non usiamo un'altra sparata.

Adesso andiamo in esterno e facciamo la regezione del tratto di divertito.

Si vede anche l'esterno?

Si fa?

si però è tanto in basso e quindi mi ha deciso di stare un po' sopra perché è proprio una cicatrice ginecologica

si molto bene

questa è la parte appiccicata, vedete in questa parte più colorentata è quella appiccicata all'ovaio

questa qui, lato del meso, con tutti i linfonodi quindi credo che...

chiedevo, avete esperienza anche in urgenza, in trattamento di verticolite?

Sì, in urgenza è difficile che facciamo resezione diretta, in urgenza di solito facciamo pulizia, dreniamo, questo sì capita spesso, però in urgenza, resezione, se possibile la evitiamo.

E avete avuto un lavaggio e drenaggio laparoscopico o avete avuto necessità di intervenire dopo il lavaggio laparoscopico per qualche complicanza nel postoperatorio?

Sì certo, sui scessi mal puliti, mal drenati sicuramente sì, e poi comunque quando viene fatto...

C'è un po' il problema delle letterature, il lavaggio e il drenaggio, la perplessità diciamo.

Assolutamente sì, è anche la nostra perplessità, quindi...

elettrico

quindi

29

utilizziamo la 29

e lo portiamo via con la transizione

facciamo la anastomosi, metteremo un puntino

sulla zona di sierosata del retto

superiore che è stata tirata

da un'aderenza

la garza è pulita, non c'è sanguinamento

però giustamente c'è un'aderenza lì in fondo

che è quella che ha creato quel piccolo desirosamento

che praticamente si vede

forse vale la pena distaccarla un attimo

riflessione peritoneare

dove più che infiammatoria

è probabilmente legata a quei

tre interventi che ha fatto per endometriosi

quindi per retrinizzare bene a retto

vale la pena staccare quella piega

sicuramente

un po' più in alto

Questo è il nostro meso, qui c'è l'arteria legata, l'avete visto con le clip, le ansie sono fuori, facciamo l'anastomosi e poi daremo qualche punto di sutura, di consolidamento, i controlli sono gli anelli integri, facciamo proprio pneumatica e comunque diamo dei punti di sutura in quella zona di serosata che è arrivata praticamente proprio al limite dell'anastomosi e quindi direi bene, nel senso che non ci sono problemi.

il collega di Pozzuoli

diceva che fanno

d'abitudine la prova pneumatica

e con l'icomplutimetina

dice che hanno avuto qualche

prova pneumatica negativa

sì sì ma io

nella prova pneumatica la facciamo

c'è un senso anche quasi per scaramanzia

io non sono convinto

che serva nel senso che sì

ci sono delle bolle

magari abbiamo dei punti di sutura intercorporei

però secondo me serve poco o niente

le cause sono altre

L'IC si verifica dopo per piccoli ematomi che possono aprire le clip, la sutura, le anse.

Adesso forse, se riusciamo a vederlo, mettiamo la colla sotto la parte del mesocolon,

esattamente perché non si infila un'ansa sotto.

Qualche volta è capitato che un'ansa sotto si è infilata, cioè si è occlusa,

e quindi occludendosi, perché l'ansia sotto era inginocchiata sotto il meso,

praticamente ha stirato sull'anastomosi, quindi io credo che la problematica sia quasi più una...

C'è la dignità in questo momento.

Sì, adesso ci doteremo, credo, a breve di un colonoscopio in sala operatoria,

quindi quello sì, vedere sicuramente

l'anastomosi

l'anastomosi

da dentro, vedere se ci sono

sanguinamenti

che esiste ancora o no

e non usi un pilote

dico non usi un pilote

no no facciamo

io tra l'altro sono sotto però vedete che è convincente

come no

non è così tanto tempo in più

tutto sommato

entrare dentro l'asola del VLOC e fare un nodo

penso che più o meno il tempo sia quello

taglia pure così puoi

sì, sì, benissimo

andiamo ad un altro puntino

credo sulla destra

poi facciamo una pneumatica

e poi mettiamo la colla

stai extra però poi sei tutto spessore

esci subito

non so neanche se ti sei rosata

l'aderenza quella lì

quindi evidentemente c'è questa aderenza

sì, ho visto

la problematica è negativa

bene, quindi credo che qui possiamo considerare finito

il tutto

vi cediamo la linea

perché penso che alle 10 ci sia un altro collegamento

in caso ci vediamo più tardi

ah, piacere, grazie

grazie a voi

grazie a voi, grazie

grazie, complimenti

ciao, arrivederci a dopo