Robot-assisted Toupet fundoplication in giant hiatal hernia with situs viscerum inversus G. Ceccare

E la dottoressa Bianca Farina.

Buonasera, ringrazio i presidenti e i moderatori.

Vi presento il caso di una paziente di 63 anni, giunta alla nostra attenzione per la comparsa di pirosi e dolore elettrosternale, disfagia e occasionale dispnea.

La sottoponiamo ad alcuni esami, tra cui un attacco torace-addome che evidenzia un'ernia iatale con dislocazione del fondo e parte del corpo gastrico in torace in situs viscerum inversus parziale.

aveva il cuore a sinistra in posizione usuale ma fegato stomaco e milza in posizione invertita

aveva praticamente un grosso lobo sinistro del fegato a destra e quindi fegato destra a sinistra

stomaco e una piccola milza a sinistra

decidiamo di candidarla ad intervento robotico considerato che dovremo lavorare in maniera speculare

rispetto a quanto facciamo abitualmente

Quindi il robot viene posizionato alla testa spalla destra, a differenza della nostra posizione abituale, testa spalla sinistra, così come la posizione dei trocar dovrà essere invertita.

Vediamo la riduzione in addome dello stomaco herniato intero, c'è questa piccola milsa a sinistra.

La paziente aveva anche una calcolosi sintomatica della colecisti, per cui optiamo per eseguire anche la colecistectomia.

E siccome ci troviamo in una situazione di situs inversus, decidiamo che la tecnica anterograda forse è più sicura per individuare gli elementi, quindi una volta scollata la colicistida e il letto epatico andiamo ad individuare l'arteria cistica e quello che ci sembra ragionevolmente il dotto cistico.

Ecco, vediamo il difetto erniario, lo slargamento dei pilastri, quindi procediamo con l'apertura della pars flaccida del piccolo mento.

Lavoriamo con il sistema robotico di penultima generazione, non abbiamo l'XI, l'ultimo arrivato, con quattro bracci robotici di cui il braccio destro viene posizionato a sinistra,

quindi in posizione invertita rispetto all'usuale, per una pinza traumatica, in genere una prograsp, a sollevare il fegato.

E procediamo quindi con la nostra dissezione del sacco erniario.

Gli strumenti operatori sono la forbice monopolare e la pinza bipolare,

e lavoreremo utilizzando esclusivamente questi due strumenti.

Ora, cosa va ad aggiungere la robotica alla laparoscopia? Forse in mani di laparoscopisti esperti poco, ma indubbiamente nelle voluminose ernie eriatali in cui dobbiamo andare a dissecare il sacco erniario dal tessuto mediastinico

e quindi ad effettuare manovre che richiedono estrema cautela e precisione, riteniamo che la visione tridimensionale che nel video non rende e l'articolazione degli strumenti possa rappresentare un valore aggiunto.

Abbiamo visto l'individuazione dei nervi vaghi, anteriore e posteriore, andiamo a retropassare la nostra aggiunzione esofagogastrica su fettuccia per effettuare una delicata trazione da parte dell'assistente e quindi agevolare la mobilizzazione dell'esofago.

Quindi procediamo con manovre estremamente delicate, caute, andiamo a preparare i nostri pilastri e a liberare il fondo gastrico dalle aderenze sul pilastro, in questo caso di destra.

La preparazione del fondo ci serve per la fondo plicazio che decidiamo di andare a realizzare perché la paziente aveva anche una sintomatologia da reflusso.

Asportazione del piccolo ripome erniario.

Si completa l'esposizione dei pilastri diaframmatici per andare a realizzare la nostra iatoplastica.

Cominciamo con la posizione di due punti staccati, avendo però già l'idea di utilizzare un inforzo protesico.

Utilizziamo dei pledget artigianali ritagliati dalla nostra protesi biocompatibile che andremo a posizionare.

quindi giusto due punti di accostamento, anche in questo passaggio si può vedere che l'end of wrist degli strumenti robotici,

andando a lavorare in uno spazio di pochi centimetri, certamente rende queste manovre un po' più semplici rispetto alla paroscopia.

A questo punto andiamo ad utilizzare la nostra protesi, a posizionare la nostra protesi preformata.

Ora, in letteratura esistono diverse pubblicazioni che mostrano un vantaggio nelle voluminose ernie iatali nell'utilizzo di rinforzo protesico.

Sono stati introdotti diversi materiali in commercio, le prime ad essere introdotte sono state le protesi con polipropilene che pur garantendo una buona tenuta nella riduzione del tasso di recidiva erano gravate da un tasso non alto di complicanze ma essenzialmente da una complicanza temibile ed estremamente grave.

estremamente pericolosa, un incubo per il paziente e per il chirurgo,

che era l'erosione da parte della protesi della valva gastrica o dell'esofago.

Sicuramente l'utilizzo di materiale biologico ha ridotto questo tipo di complicanze potenzialmente drammatiche,

ma i risultati a lungo termine nella riduzione della recidiva sono ancora da verificare,

dato la relativamente recente introduzione.

In realtà la protesi da noi utilizzata non è una biologica pura perché non è derivata da materiale animale, ma è una biocompatibile essendo una biologica di sintesi.

Realizziamo la nostra valva posteriore secondo Toupet, ci sembra più sicura nella prevenzione di complicanze postoperatorie, di disfagia,

anche se la paziente studiata con manometria preoperatoria non aveva di fatto una discinesia esofagea, alterazione della motilità.

La valva viene confezionata a punti staccati non riassorbibili e da ultimo per garantirci dallo slippage, era una voluminosa ernia iatale, impaziente con la situazione anatomica del situs viscerum inversus, decidiamo di concludere l'intervento con una gastropessi.

E questa è l'immagine finale, al termine del confezionamento della valve introduciamo il sondino che teniamo fino alla seconda giornata postoperatoria quando effettuiamo un transito esofago gastrico di controllo e poi la paziente riprende ad alimentarsi prima con dieta liquida e poi solida.

Grazie.

Ci sono domande, osservazioni? Prego.

in questo caso non è stato utilizzato

in genere più che utilizzare il sondone

per la calibrazione

effettuiamo il controllo endoscopico

però in questo caso non essendo una Nissen

in genere lo facciamo quando facciamo la Nissen

non è stato utilizzato

non è stato fatto il controllo endoscopico

ma la protesi in qualche modo

è riassorbibile una parte della protesi

non ho capito bene

e in che quantità e in che tempi

si riassorbe in 6-7 mesi

la ditta dice

Tutta? Completamente?

Eh sì, che praticamente non è una vera biologica perché non è un estratto animale ma è sintetica.

Grazie.