Massimo CARLINI Emicolectomia Destra VLS

Buon pomeriggio, il terzo caso di oggi è quello di un paziente di 82 anni, maschio,

normopeso, in anamnesi, ipertensione, BPCO e diabete mellito di tipo 2 con ipertrofia

prostatica benigna. La patologica prossima ci parla di un pregresso

di ricovero presso alto nosocomio per polmonite di anemia con emoglobina pari a 6-8, eseguiva

una tactoracea d'ome che documentava un irregolare spessimento parietale del ceco con enhancement

di somogeneo esteso per circa 85 mm longitudinalmente di tipo eteroplasico, nel cui contesto correllamente

si andavano a evidenziare multiple formazioni linfonodali con dimensioni massime di 20 mm.

centimetri. Veniva descritta anche un'eteroplasia esofitica renale destra del diametro di 5

centimetri. Eseguiva quindi una colonoscopia a ottobre scorso in cui veniva documentata

a livello del trasverso prossimale flessura epatica una lesione plurirebata ulcerata

maggiore di 2 centimetri. A mente di tale lesione era presente un'altra neoformazione

steno-ulcerata che interessava circonferenzialmente il lume del fiscere, creando una substenosi.

Venivano pertanto eseguiti prelieri bioptici multipli e veniva eseguita una marcatura endoscopica

distale, a livello distale della prima lesione descritta. L'esame istologico deponeva per

adenocarcinoma del colon. Il paziente dunque rientrava a domicilio in attesa di intervento

chirurgico. A novembre eseguiva un accesso al DEA di questo nosocomio per astenia, veniva

ripetuta un'attacca addome che mostrava questa netta irregolarità dell'ispessimento varietale

patologico del tratto cecale del colon, coesistevano quote gassose libere per i cecali laterali,

quindi questo quadro di microperforazioni della lesione cecalenota

che si associava ad un spessimento della fascia lateroconale renale destra.

Vi era ovviamente una diffusa imbibizione del tessuto adiposo pericolico a destra

con linfadenopatie ileocoliche di cui appunto il diametro è di 18x11 mm.

Stabile la neoformazione renale destra.

Il riscontro di anemia, emoglobina 8,5, veniva pertanto trasfuso.

L'intervento chirurgico programmato è quello di enicolectomia destra.

Ovviamente il paziente ha eseguito il protocollo Myrogol ad eccezione della preparazione intestinale.

Lascio la parola al professore.

Allora, lasciamo l'accesso, mi mettete un pezzo di cerotto dietro la schiena?

Me lo fanno i miei dentro, tranquilla, tranquilla, tranquilla.

Grazie.

No, mi tira troppo così però.

No, mannaggia.

Sì, grazie.

Grazie.

Spenso di sì.

Allora, mi sentite?

Sì, sì, tutto bene

Avete sentito che è un paziente

veramente brutto

è un novantenne con un'insufficienza respiratoria

con problemi cardiologici

metabolici

circolatori

però purtroppo non abbiamo potuto non operarle

è arrivato

a pronto soccorso con uno stato di

occlusione e di anemizzazione

non severa ma nemmeno

lieve diciamo

e poi nel corso dello studio abbiamo visto che c'era anche una perforazione posteriore sul tumore, per fortuna posteriore quindi nel meso con la quota aerea libera, in sostanza le complicanze le avevo tutte e tre, l'occlusione, l'emorragia e la perforazione.

È un malato obeso, ha un addome davvero non favorevole, una pancia enorme ed è un uomo e non è quindi una adiposità extra viscerale, è un'obesità viscerale e ha un cancro enorme, l'avete visto dall'attack, che è del colon destra a livello della flessura.

Non possiamo non operarlo, l'anestesista ci dice che riesce a controllarlo e proviamo a fare un intervento laparoscopico invece che aprirgli l'addome che poi nel post-operatorio sarebbe un elemento che gli condizionerebbe ancora di più l'attività respiratoria.

ovviamente se tutto va bene

andrà in terapia intensiva

post operatoria

anche localmente

sembra non messo benissimo

da quello che ho letto

da quello che dice la TAC

che immagine stiamo dando?

vedete la broma esterna?

adesso c'è l'esterna

se la zoomate sulla mia mano

se la centrate un po', si sente la massa? Allora io sto in questo momento alla destra del paziente,

questa è la destra del paziente, fianco destra, sta lì, le gambe stanno di qua e questa è la sinistra

del paziente, quindi qui nel tenuto con la mano c'è la massa tumorale che io sento, che ha una

qualche mobilità, quindi confidiamo sul fatto che alla fine riusciremo. Allora appoggiamo

due o tre dita trasverse sull'ombelico, sull'ombelicale trasversa, mettiamo un'ago di Verres, test

testa dis, siamo in addome, insufflazione.

Allora, induciamo uno premo peritoneo lento,

a pressione un po' più bassa di quello di esercizio corrente,

che torna a 14

staremo un po' più bassi

e vediamo

che cosa si riesce

a fare

non avevamo evidenza

di una estensione

peritoneale di malattia che certamente

sarebbe stata una controindicazione

assoluta, la dobbiamo verificare

laparoscopicamente perché ogni tanto

qualche brutta sorpresa con questi tumori

così avanzati si ha

quindi vediamo in quel caso

certamente in un malato così se dovesse avere una estensione peritoneale ci

asterremo da un intervento resettivo in queste condizioni ma soltanto di una

derivazione eventualmente ora vediamo ora vediamo contiamo di fare il massimo

Aspetta. Allora facciamo salire molto lentamente la pressione, l'anestesista ci ha tolto il monitor

dei parametri così ci fa vedere che non ci preoccupiamo, se preoccupa lui. Abbiamo avuto

un cambio di anestesia, adesso abbiamo il dottor Spinelli che ci dice che la situazione è terribile,

non ce lo fa vedere il monitor, pressione bassa, frequenza però non alta dai. Vediamo, vediamo che

che succede? Il malato che avete sentito è stato politrasfuso, che è stato messo a digiuno

assoluto con una nutrizione parenterale con olimel, che ha un problema respiratorio importante,

insomma un caso davvero di quelli che non vorremmo mai avere e che invece più spesso

speriamo bene dai

allora

il tumore è questo

in parte è accessualizzato

è adeso alla parete

ma mi auguro che non sia infiltrante

Francesca serve l'acqua bollente

non quella tiepida

non sono ancora le 5

alle 5 quella tiepida per il tè

adesso serve bollente per scaldare l'ottica

è bollente?

non sembrava

scovolino un'altra volta

lo sapete ogni volta che usciamo

si sporca il canale del trocar

dai torniamo ok allora questo è nulla è inutile stare a guardare non ci cambia la strategia fegato

c'è un po di liquido poca roba non vedo c'è un po di siero ma non c'è carcinosi e quindi questa

è la massa accessualizzata che palpavamo che vi dicevo tumore enorme va bene allora aspettiamo

Vediamo gli altri trocar, vediamo se come gli altri due interventi e come praticamente sempre lo facciamo con tre trocar, se ne servirà un quarto. Non lo so ancora.

Probabilmente il fatto che sia estrinsecato anteriormente potrebbe essere una fortuna per lui, diciamo.

Non dici male, non dici male, vediamo, vediamo. Allora, adesso poi vi faccio vedere i trogar, li posiziono e poi vi dico. Trogar da 10, ok, questo è il trogar da 10 mm per la mano destra dell'operatore e poi mettiamo quello da 5 per la mano sinistra e vi faccio vedere, uscendo un attimo con l'ottica, come li mettiamo.

5 mm

allora

facciamo un attimo con l'ottica

credo vedete l'addome del paziente

va bene?

mi sentite?

allora la testa del paziente è qui

dietro il telino

salutiamo il nostro anestesista

allora la testa è qui e quindi

gli arti inferiori sono di qua

vedete che l'ottica non è esattamente

all'ombelico è appena appena laterale

in questo caso perché è troppo grande l'addome

altrimenti si può andare ancora più lateralmente

quando è magro, va bene? Questo è il trocar per l'ottica. Poi abbiamo la linea xifo ombelicale,

il punto di mezzo della xifo ombelicale, sulla pararettale destra c'è il trocar per la mano

destra dell'operatore. Poi sulla linea ombelico pubblica, nel punto di mezzo, c'è un trocar

da 5 mm per la mano sinistra dell'operatore. Questa è la posizione standard che noi

Noi mettiamo, credo, nel 90% delle micolettomie a testa.

Su, puliamo qua dentro.

Ok.

Non so se ho sporcato l'ottica.

E invece l'alternativa, prof?

Qual è l'alternativa?

Diciamo, quando non c'è quella, si ha detto il 90%.

Nell'altro 10% sono...

Un quarto trocar, un quarto trocar qui, in ipocondrio di destra, per un...

Per l'aiuto.

...fa manovre di sospensione.

Di sospensione, sì, sì.

Va bene? Però devo dire che forse è anche meno del 10%.

Allora, non tocchiamo affatto il tumore, non scolliamo nulla per adesso,

diamo tanta ruota verso la sinistra del paziente, però l'ottica non è pulita.

Tanto datemi ruota verso sinistra.

Una cosa a volte.

Mi date ruota verso sinistra?

Non va puntato, è quella cosa.

basta premere il pulsante giusto dai ancora su perfetto basta così basta così guarda in basso

nel monitor c'è il lumento che è andato a sbarrare e adesso lo staccheremo ancora ruota un pochino

poco poco guarda qui va bene qua lasciamolo com'è ho il lumento che è andato a mettersi

fammelo vedere allora faremo così va bene questo si stacca subito non c'è nessun problema quindi

si porta al di sopra del colon trasverso sempre qua dovremmo sganciare va bene allora prego dite

come tattica ricominciamo dai vasi chiaramente sempre in ogni caso e comunque a meno che non

non ci sia un'infiltrazione, quindi debba essere, ma insomma, boh, secondo me,

sempre iniziamo dai vasi, non abbiamo un motivo per non farlo.

Questo andrà sganciato, è banale però, qui c'è il trasverso,

il londoscopista fa un tatuaggio, in genere, in tutta prossimità del tumore,

ripeto, in questi casi fare un tatuaggio è veramente, però, per principio,

per evitare che poi a volte non si faccia, fai vedere sopra,

C'è flogosi, ci sta niente di importante, solo un po' di liquido che poi aspiriamo.

Allora, puliamo bene l'ottica per piacere, scovolino nel trocar per l'ottica, forza, basta, via.

Dai, riapri il microfono. Mi sentite? Sì, sì, tranquilli.

Abbiamo avuto un attimo un problema di posizione, il paziente è un iperobeso, c'è stato da migliorare l'ancoraggio degli arti inferiori.

Allora, andiamo a cercare, bene, allora solleviamo qui e identifichiamo, in questo grasso non sarà facile, il punto in cui dovrebbero esserci i vasi.

Purtroppo non abbiamo un repere, posso supporre che siano qui, vediamo se c'è un edema importante dei mesi, proviamo ad aprire e poi a orizzontarci perché tra l'obesità e la condizione patologica non abbiamo nemmeno un punto di riferimento, vedremo.

potremmo essere un poco più distanti dall'asse mesenterio superiore che potrebbe stare qui

ma certo che in questo malato non mi preoccupo di una CME o di altro di simile ovviamente

questo li rende già il peso semplicemente dei mesi per muoverli li rende fragili

poi vediamo di trovare un amico abbiamo trovato essi c'è l'amico l'amico

d'orena

livello il piano è questo e quindi qua dentro avremo i vasi gli alcolici che

adesso in qualche modo prepariamo all'attacco e l'ho osservata attentamente

l'anatomia vascolare

prima di operarlo

dicevamo di una discreta

non frequentissima ma una discreta

variabilità dei vasi liocolici

che sono

per la stragrande maggioranza dei casi

due un'arteria e una vena

ma non di rato sono tre o anche quattro

e hanno una ampia

variabilità nel decorso

perché in genere

l'arteria

liocolica trovandosi

l'arteria mesenterica superiore

a sinistra dell'avena

in genere

l'arteria gliocolica

passa dietro

all'avena gliocolica

ma non è sempre così

soprattutto quando è duplice

allora una volta gli passa davanti

una davanti e una dietro

però non è poi così

frequente questa

variabilità anatomica

che non è una

anomalia, è semplicemente una variante

però bisogna saperla

per muoversi senza dover andare

qui c'ho l'infonotino

ci preoccupa fino a un certo punto

a 90 anni

e in queste condizioni

è occluso

per cui

l'infonotino

lo toglieremo

non è che non lo togliamo

non è proprio in cima ai miei

pensieri

chiedo all'anestesista come va

che dice che avrebbe bevuto

ho stato in un'altra parte, anche io, oggi è Black Friday, che vuol dire? Ah vuoi andare a comprare le cose

invece di stare qua, guarda, dai lavoriamo che poi vedrai che saremo premiati nella fatica,

tu vai e dici guarda ho operato quel malato, regalatemi qualche cosa, non so una borsa di

Allora, va bene, va bene, poi andremo lì, rimaniamo un attimo qua, continuiamo a fare

una dissezione posteriore smussa, abbassando il duodeno, l'edema alla fine un po' ci favorisce

e poi vedrete che alla fine il diavolo non è così brutto come lo si dipinge.

Io allora immagino che qua ci sia da dividere l'arteria e l'avena e allora mi metto longitudinalmente

e non è proprio easy easy, allora facciamo una cosa, mettiamoci così, vedete come tento

di fare una trazione un po' più efficace questa fragilità, più che assolutamente

si fa queste microlacerazioni che poi fanno tutto brutto a vedersi.

Ecco, adesso vedo la vena al di là dello strumento,

proviamo a passarci e quella che ho invece davanti allo strumento è l'arteria.

Vediamo se riusciamo a prepararla, se no le chiudiamo con un colpo unico.

Francesca, qui useremo ogni tanto un po' l'aspiratore,

perché vedi quest'edema, mi fa questo siero che non mi piace vederlo.

Un attimo di pazienza, proviamo a passare tra arterie e vena e a chiuderle separatamente.

Chi ha qualche anno come me ricorderà i nostri maestri che ad addome aperto non ci pensavano

manco a prepararle, mettevano un unico crail lungo, un cistico, a chiudere tutte e due

forbice, quindi richiudevano assieme. Quando gli dicevamo separiamo avena e arteria, diceva

chi ha mai visto? Ok, allora questa è l'avena che chiudo per prima perché se lasciassi,

chiudessi prima l'arteria poi dopo la trazione potrebbe lacerarla, quindi chiudiamo prima

l'avena e poi chiuderemo e sezioneremo l'arteria. Ok, l'avena è chiusa, non completamente,

avete visto che ora è anche sezionata adesso e adesso mettiamo una lunghetta e poi aspiriamo

un pochino trassiero e questa goccetta di sangue ok perfetto strutture fragili ed ematose ricoperte

da uno strato di adiposità fragile anche lei ok possiamo completare un po' di mostrasi qui

su questo tessuto adiposo e poi chiudiamo l'arteria ok allora prima applicazione senza

chiudere tutto seconda applicazione senza chiudere lo strumento terza applicazione di

nuovo torniamo sempre più chiusa ma ancora le branche non sono completamente chiuse per

per approssimare l'elastina dei vasi e fonderla in una struttura riarrangiata da quella fascicolata,

che è quella anatomica, a quella compatta che l'energia bipolare determina.

Ma gli dà una consistenza altissima.

Eccoci qua. Sto chiudendo lo strumento fino in fondo e qui posso ora, fra un attimo, sezionare.

Ok, posso sezionare.

Fatto, chiusi i vasi gliocolici, adesso li guardiamo, va bene, tutto è pulito, queste due gocce che abbiamo perso erano qua dietro, ci lasciamo una lunghetta, qua, appoggiata così.

Andiamo avanti, andiamo verso il mese intero, dietro con l'ottica, dietro con l'ottica, perfetto, brava, allora, lo guaguletto non ci piace, così, fammi vedere il mese, il mese, ok, benissimo, allora dobbiamo proseguire in questa direzione, verso Lilio, esattamente, seguiamo questo piano di clivaggio,

prof quindi clip non ne usa per chiudere i vasi? no no mai più di 20 anni ormai fa

tutta l'energia radiofrequenza né clip né hemlock né lacci né strutturatrici

niente ne ho fatto oltre 1400 negli ultimi anni colon così e non abbiamo mai

chiuso un vaso e se calcoli che ci stanno almeno due tre vasi maggiori da

a chiudere per ogni presezione sia destro che sinistro che retto, abbiamo chiuso oltre

3000 lasi con questo sistema. Andiamo avanti, non voglio scendere nel retroperitoneo ora

perché la linea ancora non è ben disegnata, qui c'è un vaso ileale che dobbiamo portare

via che veniva dai vasi liocolici ovviamente ed è forse il ramo terminale della mesenterica

superiore arterioso e venoso quest'etema insomma non mi disturba però se non ci fosse sarebbe

meglio a quel punto è chiaro che una chiusura con la radiofrequenza è importante dividere i

due vasi se è possibile chiaramente a volte li chiude assieme fonde tutto sigilla tutto non

è una cosa anche abbastanza bellina da fare non è per niente male c'è un po' di mostresi su questo

meso e anche qui sono vasetti qui è tutto amplificato sembra chissà che stiamo chiudendo

roba di 3 mm che ne so se pensate alle branche dello strumento pensate a quel vaso capite che

siamo su micro vasetti che ci sembrano chissà che e non lo sono affatto è come un sanguinamento che

che sa che ti sembra a volte

e poi sono 10 cc

ok allora

andiamo un attimo qui

verso l'ileo

che è coinvolto dalla flogosi

non certo dal tumore

e andiamo avanti un poco

vediamo dove ci porta

questa linea, eh si ci porta bene

ci porta bene

ci porta nella direzione giusta

voglio dire qui ancora un po'

po' dimostrasi sul bordo di sezione mesentere. Ok, allora andiamo posteriormente che sento

che il tumore si solleva e tutto sommato quella micro perforazione documentata all'attack

che c'era non ha fatto danno più di tanto. Siamo su un piano di dissezione corretto,

vedete che la fascia di gerote è integra

assolutamente

e allora andiamo un po'

verso una zona un po' più laboriosa

vediamo un po' cosa ci presenta

alla zona del ramo destro della colica media

offriamo questa zona tatuata

e qui apriamo

non faremo certo una CME

ma un'emi destra standard

però ramo destro della colica media

dobbiamo chiuderlo, andiamo su, dobbiamo metterci meglio, devo spostare un attimo queste frange

piploviche, facciamo subito, però un po' rompono le palle, in realtà dovrebbero scendere,

allora facciamo così, prendiamo il meso e lo portiamo su anteriormente così le frange

non ci sono più davanti, ok, e la linea di sezione del colon sarà subito a valle del

tatuaggio che sarebbe la che indica la fine della neoplasia

in realtà la neoplasia è un bel po a valle siamo distanti quindi però io rispetto perché hai visto mai che

endoscopicamente c'è una propagine non credo ma insomma e allora andiamo

decisamente a valle del tatuaggio allora qui incontreremo tra poco il ramo

destro della collica medica dovrebbe essere lui ora vediamo dietro vedo il tessuto adiposo e la

superficie pancreatica che è qui quindi siamo su un piano corretto che qui non c'è patologia

c'è soltanto questo edema importante e adesso chiuderemo ok poi ce ne andremo qui verso la

parete colica più tardi ma ci siamo vicini abbiamo ancora un pochino modo che cade queste frange non

ci danno fastidio la diffusione del nero di china a volte nelle mani dei nostri endoscopisti un po

troppo generosa devo dire qualche volta fanno sembra che ci hanno quando bucano la parete

del colon schizzano inchiostro in tutto

invece la carcinosi

si si si è vero

la prima volta che ti capita

stai male poi

la carcinosi

chimica

qui sono sulla pericolica

come vedete quindi questo è il punto

che sezioneremo ma abbiamo

ancora un po' di lavoro da fare

posteriormente quindi senza strappare

con una trazione

giusta

che è sempre difficile in questi casi

perché se si tira poco

non lavori

se si tira troppo

strappi

ok

allora

il ramo destro della colica media

è leggermente in periferia

non è esattamente all'origine

ma bastrà bene così

in questo caso intendo dire

vedete è bastata una trazione

un pochino più

efficace per spostare

poi però paghi

con questo

che brutta bidet

come si può fare

si mette la joan dentro

invece che tirare

però l'esposizione

è peggiore

adesso

torniamo ad afferrarlo

vediamo un poco

si può anche tirare al ridosso del vaso

vediamo un momento

ok ci siamo

quasi

non schicciare mai chiudere questo vaso

se no sono costretto

a squagliarlo tutto e non mi piace. Dai, chiudiamolo. Ora sto solo sollevando quella

Joanne, non sto afferrando, è chiusa sotto al mesocolon trasverso prossimale. Ecco,

il vaso è cotto al punto giusto, tanto che possiamo sezionarlo. Ora, ok, bene. Allora...

a dedormente ci siamo

qui si sono d'accordo

assolutamente

dobbiamo soltanto scendere un pochino

perché altrimenti ci portiamo via

fai vedere un attimo

aspetta non vorrei

lo facciamo dopo

non voglio sbagliare piano

allora torniamo

la lunghetta dov'è?

vediamo un po'

in basso al monitor

eccola qui

lasciamola qua un istante

è più imbevuta di siero che di altro

come sta il malato?

quando l'anestesista comincia allontanarsi, prima dal testa del malato, poi dal testa della sala,

il malato va bene, quando non vedo va tutto bene, grazie, va bene, allora abbiamo fatto

una dissezione buona, non abbiamo avuto incidenti, siamo sul piano anatomico corretto e io penso

che in intervento riusciamo a fare la paroscopia, allora andiamo un attimino posteriormente,

vediamo se lateralmente si sento la parete addominale

allora di qua vediamo un po'

forse un po' di mesentere ancora

già si è demarcato, lo vedete?

si vede bene la demarcazione?

si, si, si

molto buono e qua già invece è devascularizzato

e quindi questa potrà essere tranquillamente la linea di sezione

e allora non faccio altro e adesso prendiamo il toro per le corna

Andiamo, potrà servire l'aspiratore, qui è solo flocosi, non è infiltrazione neoplastica, però potrebbe uscire un po' di pussacchio, vediamo, un po' di pusse potrebbe esserci.

ha avuto febbre ovviamente

ha fatto una terapia antibiotica

importante

questo esce da tutti

da tutti i protocolli

siamo in un'urgenza di ferita

questa bestia

di tumore

qua c'è un po' di

forse di fibrine pusse

ma insomma è banalis

allora

se ha l'appendice e un ottimo punto

di trazione

se non ce l'ha

basterà sollevare

portando il tenue verso di noi

il peritoneo

apriamo qui

doccia pretopovica

dietro abbiamo già fatto

si è già preparato

si come ripeto all'infinito

la noia prima

in coriogia colorettale

il tempo è sempre prima

posteriore in direzione

medio laterale

e solo poi è anteriore

in direzione latero mediale

assolutamente d'accordo prof grazie caro e allora vediamo bene il piano posteriore eccolo qui vai

perfetto qui è dove abbiamo visto c'era aria c'è stata perforazione infatti vedo un tessuto sento

un tessuto duro

un tessuto più spesso

esatto

esiti di una flogosi cronica

che si è acutizzata con la perforazione

ed è carino

quando uno fa la meta laterale

poi mette una pezzetta

all'inciso del peritoneo della doccia

vedi la pezzetta

allora dici ho fatto un buon lavoro

si signore

allora qui stiamo nel punto di massima

massimo coinvolgimento

retroperitoneale del tumore

ma vedo tutta flocosi, non vedo estensione enoplastica.

Da dove viene questo? Da qua.

Vabbè, non ci frega niente.

Poi dopo lo asciughiamo.

Allora, rimaniamo dove eravamo.

Andiamo avanti qui.

Andiamo in maniera delicata, ma decisa.

Non c'è estensione enoplastica, ma solo flogistica,

che tra poco dovrebbe finire.

Finendo il tumore.

facciamo un po' di emostasi su questa linea di sezione del peritoneo parietale

ok allora andiamo sì dal senso medio laterale qua da dietro

vediamo un po'

il tumore è grande che per sollevarlo bisogna far fatica

allora indietro con l'ottica

fra un attimo andiamo sotto

aspetta un attimo

ok andiamo sotto vai

abbiamo detto che avremmo raggiunto un punto dove il tumore non c'era più, infatti già ci siamo e

qui finiamo di staccare il ginocchio duodenale, lascio cadere tutto, riafferro e porto su per

vedere solo il duodeno, vai vicino, vai dentro, vai dentro, va bene, va bene, non devo fare altro,

andiamo da sopra un momento, vediamo, uccidenti che bestia, mi riesco a spostare, mi guardi dove

sono ok perfetto allora torniamo in questo modo è l'unico modo per

scavalcare la montagna ok credo che con quattro cinque colpi ne avremo ragione

bene è bellissima la strada medio laterale perché ti consenti di arrivare

all'origine del meso di saggezza ok allora qui ci siamo perché l'avevamo

fatto da sotto si intravediamo ma è sufficiente ci fermiamo fra un attimo per andare da sopra

allora un attimo l'aspiratore togliamo sto siero così intanto riflesso sul da farsi e vediamo un

campo operatorio pulito a proposito a proposito degli anestesisti c'è quella stadellina che dice

dice che mentre alla fine dell'intervento sulle scalpe del chirurgo c'è sangue.

E' più completa di come la dici, lo specialista si può riconoscere dagli zoccoli perché

il chirurgo colorettale ha la cacca, l'urologo ha la pipì, il vascolare ha il sangue, il

il ginecologo c'ha la pipì, il vascolare fa il sangue, il ginecologo c'ha il liquido amniotico

e l'anestesista c'ha il caffè.

C'ha il caffè.

No, ma non è vero, vai avanti, vai vicino, vai vicino.

No, ma rispetto a quello che lei ha detto prima è comportante che l'anestesista c'ha il caffè,

che vuol dire che ha già problemi.

E poi non ci lascia mai, senti come dice, no, no.

Massimo questa battuta in casa me la fai mai immaginare?

sempre

ah si?

in cattaria?

eh

eri evitato

ma a voi pubblico a bravo

ero in cattaria

a bravo?

si

si

si

esatto

ti scattavo fuori casa ovviamente

adesso non si parla più

che sospende il colon nella flessura destra è distaccato e quindi di fatto

allora la lunghetta dov'è? che qui c'è da fare un poco di emostasi

guardiamola un attimo questo punto di emostasi ma insomma è veramente

arrobietta ok ok allora la lunghetta lassù la mettiamo che bestia ragazze ok

Ok, ma ci siamo. Mettiamo la lunghetta un po' più su, se ci riesco, se no per me può stare pure dove sta. Aspiratore?

Fai citologico? Fai citologico? Massimo? No.

E se fosse Enrico a 90 anni con insufficienza grave, con una cardiopatia, diabetico, obeso, vascolopatico?

perché non ha 40 anni

50 anni, 60 anni

in buone condizioni

anche 70

anche 70

e non vuole escludere

alcune categorie

ha 90 condizioni

che respira

direi di nuova

allora per piacere

la suturatrice

boom

fammi finire bene dietro il meso però che mica è finito poi dopo allora afferriamo bene dietro

il mesocolon trasverso lo ribaltiamo verso noi sulla parte che va via e quindi così possiamo

fare quei vasettini posteriori che a volte se non fai quando metti la suturatrice poi ti

sanguinicchiano per carità sposa e fa le mostre sì però insomma se è possibile non avvicinarti

non c'è bisogno perché dovrei spostare questo ok ma non ci starà non vuole starci o invece

si è no va bene sono io che lo riporto giù ok va bene lo facciamo da sopra semmai va ma insomma

che vedevo di abbiamo finito qui fai vedere un attimo c'è questo grassettino che facevo da sotto

ma lo facciamo da qui dai ok va bene allora questo filo perché strumento sembra da mettere

la sua guarda che strano chissà perché fa una corda guarda una briglia che guarda e buffo via

ok allora vediamo se è vero che possiamo sezionare viscere secondo me sì però scusa fammi vedere

un po' ah si è proprio bello il colon allora facciamo così portiamo un po' in basso

sta frangia epiploica spariamo leggermente più a sinistra

il verde non lo uso in questo caso guarda che in questo caso lo userei lo sai

ci stavo molto pensando stiamo in perfetta sintonia

Ora vediamo, allora, fammi aprire, poi articoliamo al massimo e andiamo, ci mettiamo bene a sinistra il più possibile, fai vedere la punta, sembrerebbe bene, abilitiamo lo sparo e fuoco, ok, indietro, fino a completa apertura, ok, rettilinezziamo, ancora un poco, chiudiamo,

E fuori. Allora, torniamo con l'Igashure e vediamo un po' qui se c'è un sanguinamento che dopo verrà sicuramente perché per adesso sembra di no. Che c'è sto, desufflazione? Ah, ok.

Allora, di nuovo l'aspiratore, vedete quanto siero fa questo paziente, però ci siamo arrivati facilmente fin qui senza incidenti, andando dove abbiamo voluto andare.

questo è la linea di sezione

e qua sotto c'è la mesenterica

che non abbiamo completamente scoperto

ma voglio dire

va stra bene così

mi preoccupo del posto operatorio

di questo paziente

che con insufficienza respiratoria

si era anemizzato

tutto il quadro

speriamo che l'anastomosi non faccia storie

questi sono quelli

che le fanno le storie

però

lo sorveglieremo

attentamente al primo

lo vedete un po' qui?

siamo andati un po' vicinati con le cisti

però no no

no è solo peritoneo

è integra

però per staccare la zona del tumore

vedi ho dato un po'

è edema questo ma è peritoneo

sono d'accordo

va bene

Però un po' l'ho scotticchiata, non me ne ero accorto prima, però niente di che.

Allora, lasciamo la lunghetta un attimo qua, qua su, così.

Vediamo se è rifatto liquido sul fegato, vai.

Un po' che niente.

Va bene, allora, rimaniamo così un istante.

Bene, spostiamo tutta la massa verso l'ipocondrio destro, prepariamo l'ilio e sezioniamo anche quello.

così il tempo demolitivo per l'anestesista è finito allora qui il

verde endocianina direi proprio che insomma se uno vuole giocare ma si vede

che è evidente vai suturatrice non mi date botte se potete grazie apriamo un po' obliqua

come sempre liberiamo il pulsante di sparo e fuoco

queste suturatecce elettriche sono una risorsa? guarda io devo dire che ormai non se ne può più

fare a meno allora ora mettiamo chiudiamo questo mettiamo il pezzo in un endo bag poi

voi continuate a vedere in 2d ma noi ci mettiamo in 3d e facciamo una sutura lo dicevo stamattina

su queste linee di struttura meccanica

con un fill block

ecco qua

la bestia è dentro

ascolta uno statico

beh, guarda, raccontavo stamattina

che ci abbiamo avuto

nelle centinaia di casi

due o tre casi, forse tre

in cui in mezzo alle linee di agraf

della sezione del leader

abbiamo avuto

due o tre piccolissimi leak

che in seconda giornata abbiamo riportato e riguardato e messo un puntino in un caso fatto anche in gliostomia

e allora da quella volta non serve, può darsi, facciamo questa sutura che adesso faremo

mettiamo questo in pelvi, vediamo venire fuori l'ansa anastomotica, eccola lì

sono impigliato con questo

che è una massa enorme

no, è dentro

la Joanna sbatte contro la massa

allora portiamo su questa

ribaltiamola, mettiamola orientata per bene

questa sarà

l'anastomosi

a vedere se c'è qualcosa che la trattiene

no, devo solo disporla bene

ok

allora

questa poi sarà

fra non molto l'anastomosi

vediamo un po'

ok va bene

è orientata per bene poi dopo toglieremo la ruota il trasverso tornerà un po più

verso le mie addome destro ok allora benissimo mettiamoci del di

pulsante qua e sporca su puliamo canale sinistro e sporco via

dammi per piacere scovolino rapido

Adesso si è forse aumentato un po'.

Noi sentiamo.

Noi ci sentiamo.

Buon pomeriggio professor Carò, visto che c'è il segnale.

Sempre sporco il canale sinistro, ma pulita bene l'ottica.

Che allarme era?

Vai vicino, su.

Una pompa siringa, che vuol dire?

Ah, dei diffusori.

Senti, riusciamo a fare questa scemenza?

Ok.

Presidente Massimo, mi senti?

Ti saluto per il rilassare un'altra sala.

Congratulazioni e complimenti sempre.

E complimenti sempre.

Ci sentiamo presto.

Grazie a te per la notizia, la stima e i preziosi consigli e contributi che ci dai.

Non sai quanta nostalgia c'è in questo periodo nostro.

tutto passa

ma tu sai che

non vogliamo

dire che ha ingraciato

che come passano le cose belle anche le cose brutte

quindi

un abbraccio a te

un abbraccio

ciao

a volte aprono il microfono molto vicino

ad altri e quindi entrano

le voci di altri e quindi si sente

un casino

allora tra un attimo le forbici

grazie

Sì, forbici e facciamo la stessa cosa anche sul moncone colico, ago fuori, Joan, dai un attimo l'aspiratore visto che questo siero continuerà a uscire, questo farà una reazione ascitica post-operatoria che vedrete voi quanto liquido ci sarà.

Allora, vediamo bene se il mese è ben orientato, sì assolutamente, fra poco.

Allora, togliete un poco della ruota verso sinistra.

Massimo sono sinistro.

Un po' di rumori di fondo.

Sì, purtroppo qui siamo un po' all'estretto. Sono sinistro, sono tornato.

Ho seguito l'intervento.

Non ti ho capito.

Ok, no ti dicevo che ho seguito l'intervento e l'ho sostituito verso Fiori che ha dovuto passare all'altra strada e quindi ti seguo nell'ultimo tratto insomma.

Grazie, abbiamo fatto una resezione.

L'ho visto, l'ho visto molto bene.

Sì, l'ho visto, l'ho visto.

...la linea di sezione che non riesco a vedere. Vai avanti, vai avanti, eccola qua. Perfetto.

portiamola anteriormente

eccoci qua

oggi ci ha fatto vedere

solo dei tumoretti, piccoli tumori

ci ha fatto vedere oggi

come dici Silvio?

oggi ci ha fatto vedere dei piccoli tumori

delle bestie vere

insomma

i giudestri, questo è il peggiore di tutti

non solo per

patologia oncologica ma anche

per condizioni di malato

tutti i malati al limite in cui l'indicazione di chirurgia purtroppo non si potevano dare

due 90 anni, un 84enne, ormai la chirurgia è così, salvo trovare cancri del retto in ragazze

di 25-28 anni

non so se si capita

anche

quindi c'è di medicina generale

che non ci pensano

che ci possono vedere

e danno la pomata

a quelli omorroidi

e arrivano poi dopo

altri avanzati

e mostruosi

che facciamo, dammi un attimo il ligascio che liberiamo il cono che è trattenuto poco,

Allora, in generale, vorrei che mi spiegassi perché, prima di iniziare il prossimo video,

vorrei che mi spiegassi perché ti avvicinassi prima di iniziare l'astronomia.

Perché non lo usiamo, è un problema.

Ho un segmento abbastanza buono di colon.

Allora, io vorrei aprire l'occhio per bene, perché se c'è una chiazza a destra e una a sinistra,

la 3D diventa...

Dai, andiamo, su, dentro, veloce.

Forza!

Allora Francesca, per piacere, la forbice elettrificata e la fornitura.

Le due piccole aperture su ilio e su colon.

Orizzonte, siamo ruotati così, lo vedi? Ok.

Ferma così, eh? Perfetto.

aspetta un attimo

ah no no va bene sono quasi dentro

aspetta no no Franci non l'ho fatto

ecco qua siamo dentro bene

ancora un attimo

di pazienza

a muoverti

ok

sudoratrice

diamo un po' di stretching a questo

lo ampliamo un po'

ok

Ora apriamo con la pedranca sottile e guardiamo se c'è un sanguinamento, se non c'è, finiamo di chiudere e usciamo.

Aspira un attimo, la buchetta l'abbiamo tolta?

Mettiamo la lunghetta qua sotto, per quello che può... Dove stava? Sotto il fegato, dice Francesco.

Non vi fate andare con questo stilatore che non è pulito.

Ah, Francesco. Ah, Francesco. Dai.

Allora, dicevamo, la lunghetta dov'è?

Vediamo

non la vedo, andiamo a guardare di qua

guarda, non mi fai vedere il bordo del troco

se no mi fai vomitare

ma che dite?

ma dove?

Ma cosa dite? Ma cosa dici? Ma che dici? Ma cosa? Ma che stai dicendo? Ma dov'è? Ma che dite?

Allucinazione. Francesca, sei sicura che non l'ho tolta, vero? Non l'ho tolta. Ok.

Allora, andiamo bene. Tu dici che non l'ho tolta. Io dico che sì. Va bene.

No, no, avete ragione voi. Se dici che non l'ho tolta, non l'ho tolta.

ma qui non c'è, andiamo qua dietro, sta qua dietro, adesso mi ricordo, adesso mi ricordo,

l'ho spinta io qua dietro, dietro questa salienza, grazie, scusate, quando ho visto la salienza

mi sono ricordato, scusate, grazie, andate, grazie, ok, mettiamola qua, no, lo metto,

no, che palle queste cose, se vuole venire anche lei, allora dai, il punto per chiudere

purtroppo non è stato possibile prepararlo perché ero occludente vai vicino e quindi

abbiamo questa situazione aspettiamoci a chiudere poi ad aspirare se possibile ok

ok, passo ancora un passaggio e poi aspiriamo

monostrato o duplice il strato?

duplice, duplice

dicevo stamattina che abbiamo cominciato facendo

prima punti staccati di seta

poi continua monostrato di seta

poi continua doppio strato di seta

e alla fine continua doppio strato di questo autobloccante riassorbibile

mi serve ancora il portachi

Ma fai, vai lì oppure arrivi su e incominci da capo?

No, no, arrivo in fondo e torno indietro.

Torno indietro.

Francesca, c'è ancora almeno uno o due passaggi.

Enza, un po' più lontana.

Grazie, sennò spara, capito?

Perché quando ti avvicini rifletti un po' e mi spara e mi dà un po' di fastidio.

Ok.

Allora, siamo pronti per il probiotico.

Vai.

Tienimi questa, così.

Non farla aprire.

Allora ogni volta adesso di spiegarla è terribile, fa parte della preparazione intestinale con preparazione meccanica, antibiotici solorali e probiotico perioperatorio e anche intranastomotico.

Allo scopo dimostrato di spiazzare batteri patogeni sono saprofiti, sono 900 miliardi di saprofiti in 20 cc di soluzione fisiologica

che spiazzano i batteri patogeni che producono le collagenasi già nelle prime ore del trauma intestinale.

Per esempio lo pseudomano ha uno shift fenotipico dal P1 che non è con la genasi produttore al P2, dimostrato sperimentalmente clinicamente, ma anche così l'enterobacteriace e tanti altri batteri.

Questi sono otto classi di batteri buoni che spiazzano e danno un equilibrio alla flora batterica al microbiota e abbiamo ridotto in questo modo per la quota parte che ovviamente non è l'unica ma è molto importante, l'abbiamo sempre trascurata.

ma ormai c'è una messa di dati sperimentali e clinici che il microbiota è responsabile e del buon esito dell'anastomosi e anche del cattivo esito.

L'anastomosi consolida perché la sierosa tiene, la sottomucosa produce il collagene e la mucosa, con quello che c'è dentro, i batteri buoni, proteggono l'aggressione delle pareti dai patogeni.

Ci abbiamo tutti, basta fare uno studio fecale per accorgersene, ci sono studi fecali importantissimi che dimostrano come con la sola resezione di colon, ma questo sia nei dati sperimentali e negli umani, c'è uno shift di batteri che predominano di 500, di 200 volte le enterobacteriacee rispetto ai batteri buoni,

cosa che invece non c'è in un intestino normale per una persona che ha un'alimentazione, un ambiente in cui vive normale, eccetera, eccetera, eccetera.

Noi abbiamo preso 500 casi di resezioni ileocoliche, colocoliche, colorettali, senza la preparazione meccanica, con l'antibiotico endovina e senza probiotico,

l'incidenza di fisto di decenza era al 6,4%.

Con la preparazione meccanica, con il solo antibiotico orale e non endovena,

e con questo probiotico 5 giorni prima, 4 giorni dopo e durante l'intervento dell'anastomosi,

abbiamo abbassato l'incidenza di fisto di decenza all'1,7% dal 6,4%.

si sta muovendo un mondo su questa cosa

e insomma noi siamo stati un po'

pionieri in questo senso

non è l'unica cosa che conta

ma è un pezzo che ci eravamo

scordati

le evidenze cliniche sono anche

antiche, sono roba anche di 50

60 anni fa che

una flora batterica inadeguata

fa guarire

peggio un intervento sul colon

allora abbiamo finito

l'intervento è finito

non mettiamo drenaggio

non mettiamo sondino

forbice per piacere

diamo un'aspiratina

una toilette

posizioniamo dell'umento in questa finestra

di meso intero e meso colon

e abbiamo finito

prof mi scusi ma

il problema che potrebbe sviluppare

una cirrosite importante

come l'ho capito

col discorso che potrebbe sviluppare

una cirrosite importante

tanti anzi lo svilupperà quasi sicuramente, anche in questo caso non metti il drenaggio?

Guarda che dici delle cose che ti vorrei qui, bravo, grazie, sì mi sta pensando ma io questo

mi suderà una quantità di siero impressionante che io non drenerò, che rimarrà in addome,

non hai torto, ci stavo riflettendo, che vogliamo fare, vogliamo mettere un drenaggio per tenerlo

48-72 e porta via

un po' di siero, che dite?

facciamo una cosa democratica

sento un po' di sì qua in sala

dammi un po' lì

ma io siccome

la nozze ormai si è buttata

non ho capito

siccome la causa

della situazione ormai

non so quanto

sia necessario

siccome

ci può mettere Massimo, lo sappiamo bene

non è un peccato metterlo però si può anche non mettere diciamo così faccio quello che dico

mettetevi d'accordo e ditemi

no il malato è tuo e se vuoi pensare ci tu devi decidere tu

e invece togli una curiosità non chiudi mai la voce anche tu o mai

in questo momento

figuriamoci

un oggetto 21

iniziamo qua

doccia laterofolica

dove c'è stata questa porcheria

no no

non è la sua

è la sua pezzo

è la sua pezzo

la lucchetta non la togliamo

togliamola subito

riguardiamo dove l'ha

eccola qui la lunghetta

allora lunghetta fuori

abbassiamo bene questa anastomosi

dietro

c'è un po' d'omento da metterci in no

dai

allora si mettiamo un drenaggetto

e lo mettiamo

però da qua, da destra

prof complimenti per l'intervento

veramente e per la tattica

operatone utilizzata

al di là

della tecnica che è spettacolare

mi sono piaciute quelle cosine

che spero di riproporre

quando sarò io

a un saluto da tutti

grazie

grazie a te, grazie a te, grazie a voi

per l'amicizia

anche diciamo

la benevolenza

ora però per nelle manovre

di estrarlo questo drenaggio

si dislocherà quindi

potremmo rimettere un attimo

l'ottica alla fine

e rivedere se si è

disposizionato, taglia per cortesia

ok, allora

io estraggo il pezzo, ringrazio tutti

per la pazienza, i consigli

e ripeto la benevolenza

e spero di non avervi annoiato

come dicevano quelli della commedia

dell'arte

Grazie a te Massimo, è un piacere a te di cercare, alla prossima volta e complimenti all'equipe, un abbraccio, grazie a tutti.

il filo così estraiamo, c'è una piccola incisione e tiriamo fuori, se mi spendete

il microfono tanto abbiamo finito.