Giovanni Scambia Isterectomia Laparoscopica e linfonodo sentinella

Buongiorno a tutti, penso mi sentite in aula. Il caso di oggi che vi facciamo vedere è un tumore

dell'utero, è un carcinoma dell'endometrio e per cui faremo un'isterectomia laparoscopica e

l'infonodo sentinella. Questo è un tumore per noi fondamentale in questi anni perché è l'unico

tumore ginecologico che va aumentando di frequenza e che diagnostichiamo sempre di più anche in

collaborazione con i chirurghi generali per tutto il tema della sindrome di Lynch. Il trattamento

oggi è un trattamento che si basa, dopo un accurato studio preoperatorio anche della

possibile diffusione linfonodale e si basa sulla esecuzione del linfonodo sentinella identificazione

e asportazione del linfonodo sentinella che serve oggi per da avere un'idea dello stato

linfonodale ed è una valutazione molto molto accurata che poi facciamo con ultra staging

e con una metodica molecolare che si chiama OSNA, che va a vedere con metodo molecolare le copie di citokeratina

e che ci dà un'idea anche di potenziali micrometastasi che possono essere su questi linfonodi.

La nostra esperienza con questo metodo è molto vasta oramai ed è un metodo affidabilissimo.

La tecnica oramai standardizzata per il tumore dell'endometrio è la paroscopica, la laparotomia non esiste più se non in quei pochi casi in cui per qualche motivo non si può fare una laparoscopia e quindi adesso vedrete in sequenza l'asportazione dei due linfonodi sentinella che verranno mandati per esame istologico.

È un'isterectomia radicale che è tipica del tumore dell'endometrio, che coincide se volete con la classica extrafasciale che abbiamo praticato fino ad oggi.

Oggi sapete che le isterectomie si classificano in quattro categorie da A a D e quindi immagino che in questo caso l'esecuzione sarà una isterectomia radicale di tipo A.

Ok, io adesso vi lascio al commento del dottor Gallotta che sta iniziando l'intervento, assistito dal dottor Conte e poi lui stesso vi presenterà tutto il resto dell'equip.

mi serve il pedale della bipolare

fai partire l'ersil per favore

fai partire l'ersil

che è il pedale

buongiorno mi sentite?

Garza, Meriden

mi sentite?

non vedo più

non ti frega

vediamo più la parte declive

allora abbiamo iniziato

l'intervento che abbiamo

descritto

insieme al professor Scambia

ripetiamo è un caso di una paziente con un tumore dell'endometrio

che è rientrata nel programma di screening

perché ha una forte familiarità per tumori gastrointestinali

e quindi a questo tipo di pazienti noi proponiamo la valutazione genetica

mediante l'esame che prevede appunto il test di screening per la sindrome di Lynch

In fase di valutazione è stato individuato un polipo della cavità endometriale che è stato asportato per via esteroscopica ed è venuta fuori la diagnosi di tumore adenocarcinoma dell'endometrio, di tipo endometroide, cioè il classico tumore endometroide del corpo dell'utero.

È un tumore per il quale è molto importante non soltanto l'intervento chirurgico e quindi l'esecuzione dell'isterectomia radicale con l'anestectomia bilaterale ma anche l'asportazione dell'infondo sentinella per la caratterizzazione e il profilo prognostico della malattia.

oggi non basta

più la caratterizzazione istologica

ma viene effettuata anche

l'analisi molecolare

perché abbiamo visto che esistono

in realtà quattro gruppi

ragazzi io però mi state specchinando

la telecamera

però non vedo come prima

facciamo il bianco

puliamo un secondo l'ottica

dammi più per view Carmine per favore

e anche la parte più caudale

la fase

non so se è un ritorno dalla

La fase iniziale è molto importante, la preparazione del campo operatorio, vedete che innanzitutto presento l'equip, mi sta aiutando il dottor Conte con cui collaboro da diversi anni, che sta realizzando e ultimando il suo programma di fellowship in ginecologia oncologica,

è un programma internazionale che prevede l'attività clinica e scientifica che dura due anni, noi siamo centro accreditato dalla società di genealogia oncologica europea, l'ESGO, di cui la professoressa Paffagotti è il presidente eletto.

e ovviamente in questo programma di fellowship internazionale abbiamo la possibilità di poter formare dei giovani ginecologi e oncologi

non soltanto dal punto di vista chirurgico ma anche dal punto di vista scientifico.

In questo senso il tumore dell'endometrio ha avuto un notevole miglioramento dell'approccio clinico

Abbiamo capito che non è soltanto un approccio clinico-chirurgico e quindi radioterapico quando la malattia è aggressiva, perché in alcuni casi viene prospettata la possibilità di fare un trattamento adiuvante radioterapico, ma è molto importante il ruolo dell'anatomopatologo e dell'analisi molecolare del tumore.

stavo dicendo appunto prima che esiste una sottodefinizione del tumore dell'endometrio

in base a delle caratteristiche molecolari ben precise

che sono correlate all'aggressività del tumore

e sfruttiamo un attimo la telecamera per vedere se abbiamo il dinfondo sentinella

in questo caso piano piano vediamo la via che si colora

inquadrami per foro in maniera più... ok

ritorniamo alla visione normale, più sul sacro la visione

continuiamo nella nostra mobilizzazione

noi abbiamo preparato la fossa pararettale

che è quella che ci aiuterà

diciamo per

riconoscere tutti i piani anatomici

stavo dicendo appunto

che la caratterizzazione molecolare

ci consentirà di capire

se lei fa parte

del sottogruppo

più aggressivo che è quello ovviamente

che è una mutazione

del genere della P53

piuttosto che invece

invece l'immunofenotipo stabile, nel qual caso il trattamento adiuvante non è previsto.

Il linfonodo sentinella è una tecnica che noi utilizziamo non soltanto in laparoscopia ma anche in robotica,

come dicevamo all'inizio, la chirurgia mininvasiva per il tumore dell'endometro è la terapia standard,

avviciniamoci con la telecamera, e l'asportazione del linfonodo sentinella consente appunto di applicare il concetto

del linfonodo sentinella anche a questo tumore ginecologico, come del resto già da tantissimi anni viene fatto per il tumore della mammella

ed alcuni anche per il tumore della cervice e dell'ovaio con il quale noi stiamo cercando di capire se è anche fattibile.

L'analisi dell'infondo sentinella viene effettuata mediante un esame di ultrastaging, ovvero le fettine sono sezionate in più punti e quindi l'infondo sentinella ci consente di individuare anche le micrometastasi e differenziarle dalle macrometastasi e dalle ITC, che sono appunto le isolated tumor cells.

Perché in questo caso noi possiamo sottoclassificare l'aggressività della malattia.

La tecnica dell'infondo sentinella prevede l'iniezione della cervice velina all'inizio dell'intervento e in questo caso noi dovremmo riuscire a individuare con la detection rate, con questa tecnica, fino al 90% l'infondo sentinella.

Noi abbiamo fatto in questa fase iniziale la preparazione delle fosse paralettali, vediamo un po' più in overview, ma più verso il sacro.

vedete qui riconosciamo l'arteria iliaca esterna

che si biforca

avviciniamoci nell'arteria iliaca interna

non so se è possibile spingere

una sciaditica

questa è l'iliaca interna

ancora la vena iliaca esterna

avviciniamoci Carmi per favore

si può aumentare la luminosità dell'immagine

questa è una zona anatomica

molto importante per noi

ancora di più

vedete qua la vena iliaca interna

e qui è proprio l'origine

avviciniamoci di tanto

Più verso il sacro l'immagine però, ok avvicinati, grazie Carmine, questa è l'arteria iliaca interna che diventa umbilicale, questa è l'arteria uterina alla sua origine.

Adesso proviamo a vedere se abbiamo il... fai la trazione... vai giù, vai giù, vai giù... e questo è un caso di fallimento dell'infodosentinella e in questo caso noi dobbiamo reinettarlo e quindi colgo l'occasione per ripresentare l'equip, abbiamo Carmine che è il mio aiuto e la dottoressa Galitelli che è la nostra assistente che adesso reinetterà la cervice uterina.

Noi nella fase iniziale abbiamo mobilizzato il ceco e l'ultima anzeleale che avevano un'aderenza, non so se fisiologica o non fisiologica, comunque fondamentalmente con la doccia peretocolica di destra.

L'intervento è un intervento che ha una durata media intorno ai 60-70 minuti e prevede fondamentalmente come primo step l'individuazione dell'infonodo sentinella.

Molla l'utero per fuori Carmine così Vitalba ha la possibilità di reinettare di me.

Buongiorno ragazzi, sono uno dei vostri moderatori.

Uno dei vostri moderatori?

Moderatori, personalmente dal professor Palazzini

Fantastico, buonasera

Mi chiamo Panzera Mario, ho avuto un trascorso chirurgico anche ginecologico

per cui mi sembra di vedere un organo che conosco

Ok, buonasera, piacere di conoscerti

Io sono Valerio Gallotti

Questo è per fare di bello

Allora, stiamo facendo un'isterectomia radicale per un tumore dell'endometro

Non so se avete avuto la possibilità di sentire la presentazione del professor Scambia

che è il nostro primario e il direttore scientifico del Policlinico Gemelli

Io purtroppo no

Perfetto

Allora, ripilugando il caso

lei è una donna di 60 anni con un tumore dell'endometro

è una paziente che ha una, diciamo, molto particolare

l'abbiamo selezionata perché

Perché lei ha una forte familiarità per tumori gastrointestinali, il padre ha avuto un tumore del colon e diciamo è stata indirizzata dal suo curante al nostro centro di malattie eredofamiliari e diciamo di oncogenetico e fondamentalmente la signora ha per familiarità una predisposizione al tumore dell'utero, ovvero una sindrome di Lynch.

Il trattamento per lei è un'isterectomia radicale con asportazione del linfonodo sentinella. Abbiamo stressato prima il concetto che la linfonectomia, come sappiamo già da anni, non è una procedura indicata per i tumori dell'endometrio early stage, ovvero in assenza di metastasi linfonodali.

L'intervento per lei standard è l'istero-annesectomia radicale con l'asportazione di infondo sentinella. Questo ci consente poi di effettuare un esame istologico.

E l'infondo sentinella dove è situato? Nel spazio ottoratorio?

esattamente solitamente il suo posto diciamo consueto e nello spazio attuatore o l'abbiamo

iniettato con l'indocianina non l'abbiamo individua individuato e quindi abbiamo re

iniettato proviamo a vedere adesso switchando la telecamera famiglia il più possibile ok vai

cambia questo il tracciante che inizia qui piano piano ma vediamo che non non si riesce a colorare

allora proviamo dall'altro lato

non spingete Vitalba

ok appoggiati qua per favore Carmine

presento la mia equip

la dottoressa Gallitelli l'assistente

chiudiamo la porta per favore che sentiamo tutti i rumori

del

il dottor Carmine Conte

la dottoressa è il mio aiuto

la dottoressa Ceto è l'anestesista

quello specializzando

che è il dottor Chioffi

e le strumentiste

fuori sala

buongiorno a tutti anzi buon pomeriggio a tutti io vi commento da milano non ti ho sentito adesso

perdonami io vi commento da milano ottimo che ospedale ero a san carlo borromeo adesso lavoro

in una struttura convenzionata ma ho lavorato tanti anni con il professor pardi non so se lo

conosci no personalmente no che era un ginecologo che andava per la maggior mia era il chirurgo di

ginecologi per cui ho fatto tanti interventi con loro per cui ho una certa dimestichezza ottimo

quindi siamo parliamo più o meno la stessa lingua bravo perfetto è un intervento abbastanza diciamo

semplice che ovviamente richiede comunque una esperienza con l'anatomia della pelvi perché

ovviamente sono interventi che possono avere anche una morbidità ovviamente noi lo facciamo

nella maggior parte dei casi almeno nel 90 per cento dei casi con un approccio mini invasivo

robotico quando sono pazienti con caratteristiche diciamo cliniche particolare però per le pazienti

obese avviciniamoci con la telecamera altrimenti preferiamo la laparoscopia che ovviamente ha un

impatto economico meno importante sulla gestione proviamo a vedere adesso il tracciante da questo

Ok, vediamo le vie linfatiche molto bene, proviamo a liberare qui questa aderenza, utilizziamo solitamente...

C'è un po' di tuberino inserito, immagino?

In realtà noi non lo utilizziamo più per i tumori perché dopo il LAC trial, che è uno studio che è stato criticato molto perché i risultati hanno dato un esito sfavorevole della laparoscopia rispetto all'approccio laparotomico,

Ecco, ma questo nei casi di tumore della cevice uterina abbiamo adottato anche un approccio per il tumore dell'endometrio, di isterectomia, senza l'utilizzo del manipolatore uterino.

In questo caso la dottoressa Galitelli sta semplicemente utilizzando delle pinze di Martin e il dottor Conte mi sta facendo una trazione più che generosa sul corpo dell'utero che è effettivamente molto piccolo.

Forse qua ti puoi avvicinare Carmine, proviamo a vedere lo spazio pararettale che è questo, qua vediamo molto bene l'arteria ombelicale che sale, avvicinati, l'arteria uterina all'origine che è questa, proviamo a vedere qui posteriormente sulla parte più vicina al sacro la vena iliaca interna, l'arteria iliaca esterna che più cranialmente ancora diventa arteria iliaca interna.

Vedete questa anatomia è molto chiara, molto semplice, questo è l'uretere, a volte temuto dai ginecologi, questo è il peduncolo ovarico, prova a prendere questo per favore Carmine, senza la mia pinza, ottimo.

ti provo a liberare il legamento rotondo in modo tale che la trazione è più generosa una volta

sezionato il legamento rotondo siamo pronti diciamo per ricontrollare dove la posizionata

e lì in fondo sentinella che asporteremo almeno qua a sinistra del rotondo da questo così anche

una signora sì qui però non abbiamo coinvolto i chirurghi generali per in realtà oggi siamo

Mi è caduto l'occhio.

Mi è caduto l'occhio.

Proviamo a vedere adesso il linfondo sentinella.

Vedete che le linfatiche sono descritte molto bene,

l'anatomia è molto precisa in questo caso,

e il linfondo sentinella dovrebbe essere questo come tu ci suggerivi,

poc'anzi.

Ma per quanto tempo ti persiste la colorazione verde?

In realtà, tu dici alla signora, indipendentemente dall'intervento,

immediata tecnologicamente non ha immediato tempo dovrebbe essere immediato mi aggiustate

il tedino posteriormente no immediato appena viene iniettato 3cc esatto sì ma immediato

solitamente anche dopo c'è col robot lo riusciamo a vedere immediatamente ovviamente la paroscopia

i tempi sono un po' diversi

questa è la veneliaca esterna

fai bene la trazione

proviamo sempre a non frantumare il linfonodo

quindi lavoriamo sempre

ridosso dell'arteria

in questo caso

l'ho frantumato

lo sento anche abbastanza duro

ma non penso ci siano situazioni particolari

non ho una trazione ottimale

ok

lo scogliamo con la pinza bipolare

ma lo possiamo fare tranquillamente

la bipolare penso sia rotta

sì la bipolare rotta però in questo caso quindi qua abbiamo un'altra mida la bipolare del cesto

si è aggiustata fantastico ok solitamente si utilizziamo bipolare avvicinati anche

switchare se vuoi darmi un secondo e ovviamente lo estraiamo per via trans ombelicale avvicinati

centralmente con l'accesso sopra pubblico spendiamo un po più di tempo in questa parte

per l'inizio dell'intervento abbiamo messo del trocar quello diciamo ottico nell'ombelico noi

abbiamo solitamente un accesso facciamo quasi solo oncologia quindi abbiamo un accesso trans

ombelicale open poi i due trocar laterali uno è per me io lo metto molto in alto per una questione

ergonomica perché sono un po' più basso

della media, Carmine invece che è più

alto lo mette un po' più in basso

praticamente a livello

della

spina iliaca

ok proviamo a ricolorare

per favore

questo è quello di sinistra

noi su questo linfonodo faremo

l'esame ultra staging

per diciamo individuare le micrometastasi

o anche in alcuni casi le macrometastasi

realmente per queste pazienti l'incidenza di metastasi linfonodale arriva globalmente al 10%, quindi dobbiamo immaginare che il 90% delle pazienti toglie il linfonodo ma in realtà non ha malattia linfonodale come visto dagli esami diagnostici preoperatori.

riproviamo a vedere l'infanto sentinella

qui a destra

nel caso non dovesse colorarsi

siamo tenuti a fare la linfadenectomia

monolaterale come da linea guida

vedete che quasi si blocca qui

proviamo a pulire bene l'ottica

ok forse è questo

non so se è via

forse si, qui si è visto

quindi dovrebbe essere presa acrale

ma che a me è troppo schiacciato

vai vicino

è una zona abbastanza insidiosa questa

sta ok sta bene la trazione verso di me ripuliamo l'ottica sezioniamo il legamento rotondo così

carmine fa una trazione più generosa nei miei confronti noi dovremmo lavorare a livello diciamo

proprio chirurgico con ergonomia non veramente favorevole cambiamo l'immagine quella standard

pre buia rimane buia proviamo ma noi vediamo bene io ultimamente non sono più performante

come un tempo sono un chirurgo ormai un chirurgo un ginecologo quasi anziano quanti anni anni 45

75 quindi qua carmine molto anziana

Difatti questa è la famiglia

in quale ecco questo è l'intervento invece

per essere un ginecologo

Meno male che ti ha sentito il presso scambia meno male che non ti ha sentito il mio capo

No e noi collaboriamo moltissimo con I chirurghi quindi abbiamo imparato tanto il mestiere da loro

Però noi ci occupiamo sia dei tumori dell'ovaio che dell'endometrio e della cervice, quindi abbiamo una chirurgia molto...

Però onestamente, i ginecologi, i laparoscopisti bravi, bravi, cioè con una bella manualità, una bella capacità di gestire anche zone anatomiche difficili, cose così, non ce ne sono tanti in giro.

Se il professore mi caccia allora verrei a Milano da voi, avvicinati?

Beh, certo.

non so se tu hai un potere

sulla direzione sanitaria

no volevo dire che comunque noi facciamo

veramente tanta chirurgia proprio del peritoneo

quindi siamo proprio abituati a fare chirurgia anche

a volte per dirti toracica

la vicina di Carmine

lavoriamo molto sull'intessino

sul fegato ovviamente non per questo tipo

di patologia grazie a Dio ma più per il tumore

dell'ovaio

forse i miei occhiali

sono un po' appannati

fate anche tante endometriosi?

Sì, nella sala a fianco c'è il mio collega Manlio Lianili che è molto bravo, sta facendo appunto una resezione intestinale ovviamente aiutato dal chirurgo genale anche per una questione medico-legale, però noi solitamente siamo abituati a fare la chirurgia del retto.

guarda un po' meglio

possibilmente avvicinati

si poi

se non fosse

giusto

questa è proprio avvicinati

l'immagine in realtà anche se io

vedi questa è la

te la faccio vedere subito

allora questo

è l'arteria iliaca interna

questa ovviamente è l'arteria iliaca

esterna la sua biforcazione e questa è la

vena iliaca interna

Ti faccio vedere immediatamente, fai bene la trazione, il nervo è qua, il nervo otturatorio, lo vedi? Ovviamente io non devo dissegare molto perché non voglio dare morbidità, perché in realtà anche lì si vede molto molto bene.

Bene, vai indietro qua, avvicinati, prova a switchare un attimo, ok vedi, e questa è la sua zona, ovviamente noi facciamo anche tanta chirurgia vascolare,

quindi dobbiamo avere un controllo dei vasi, vai giù, vai giù, vai giù, è proprio un linfonodo del parametro, vai, cambia, switcha di nuovo,

nuovo, è un microscopico linfonodino, faccio vedere una cosa particolare, visto che mi

hai stuzzicato, perché noi facciamo tantissima anche neuroanatomia della pelvi, questo è

il nervo ipogastrico, che nasce, vai cranialmente adesso, che nasce dal plesso ipogastrico

superiore, sono fibre ortosimpatiche che si anastomizzano, ok metto un attimo il sacchetto,

molto importante nell'uomo, nell'uomo ma anche nella donna in realtà, soprattutto

per la funzione tra pescicale. Sguicciamo giusto un secondo. Ok, questo è lì in fondo sentinella

di destra, quello un po' più piccolo. Non sono bravo in queste procedure.

Si appiccica un po' per il calore. Questi strumenti multifunzione non sono il massimo. Sto

scherzando, io adoro questo strumento, lo utilizziamo molto in laparotomia. E appunto

Dicevo che il nervo ipogastrico, che vediamo bene qui, si anastomizza con i nervi splanchnici del plesso ipogastrico inferiore e formano proprio queste fibre simpatiche e ortosimpatiche, vedete qui già si vedono altre fibre nervose, che sono quelle di innervazione sia della vescica che della vagina e del retto.

Ovviamente nell'uomo sono importanti per la funzionalità rettale e per tante altre cose.

Mettiamo una clip all'origine.

Io non so se vale la pena a questo punto continuare con quest'ottica, ma per me sì.

Dammi un'altra emola.

Ci usano 30 gradi?

No, questa è una domanda che spesso ci fanno ai congressi i chirurghi generali.

Noi tendenzialmente utilizziamo la 0° per non avere niente da condividere con i chiudi generali, però quando dobbiamo fare la resezione preferiamo anche noi la 30°.

Noi possiamo lavorare molto con rotanti, rotando il polso come in questo caso, perché l'anatomia fondamentalmente che noi andiamo a esplorare è questa della pelvi.

La 30° effettivamente ci può essere utile quando facciamo la resezione, piuttosto che l'omentectomia, la resezione della...

Certo, ci vuole mettere un'atomia che comunque è più complicata, ma è ferma.

Sì, è vero, bellissimo. Mettiamo la clip anche sul peduncolo ovarico, io sono diventato un po' paranoico su queste cose.

Abbiamo fatto una finestra che ci consente, diciamo, di lavorare in sicurezza.

scusa ma ti preoccupare a chi c'è clip anche più grandi

merida stavo presentando l'equipe una cosa e noi abbiamo sempre in più rispetto

Questo non capisco perché mi fa vedere posterioremente, no non è appiccicato, l'ho fuso, più trazione, anche della vagina più trazione verso di me, mediale della trazione, proviamo dall'altra parte a chiudere l'uterina, un secondo solo, posterioremente, non spingerevi d'alba, appoggia di qui per favore,

richiudiamo le arterie uterine anche qua a sinistra

sono sempre gli stessi step

ancora più prossimamente

avvicinati tanto

noi abbiamo ripetuto gli stessi step

chirurgici che abbiamo fatto

a destra

forse questa clip mi è sfuggita

infatti

seguimi per fuori a cardina

ovviamente mi sono concesso il lusso

di utilizzare uno strumento

per l'insufflazione che consente

Grazie a tutti.

anche chirurgia generale

non si può più prescindere dalla radiofrequenza

dagli ultrasuomi

ovviamente è un discorso

molto globale perché ovviamente

sono pazienti che possono ridurre di tanto

l'adeggenza ospedaliera e quindi in termini

anche di spesa

sanitaria il vantaggio

è noto

finiamo di sezionare il peduncolo

ovarico e poi puliamo l'ottica

perché abbiamo schizzato

noi lavoriamo molto sulle trazioni

allora puliamo l'ottica

estraiamo il linfonodo

i linfonodi sentinella

bilaterali

che andranno esaminati

mediante esame istologico definitivo

questo è un intervento come dicevo prima

che fanno i nostri colleghi più giovani

Carmine sta facendo questo programma

di fellowship in geneologia oncologica

e aumentiamo la luminosità

questo è il nostro piano ortico

anche qui vediamo

vedremo il linfonodo sentinella

prendi questo per fuori

Ok, questo è il piano cavale, vai qua, in realtà vedi qua è interrotto la sua diffusione, perfetto, ritorniamo in pelvi, rimane sempre un po' buia, ok, verso sinistra, prendi questo per fuori, qui, prepariamo l'arteria uterina all'origine, l'abbiamo già preparata all'origine, l'abbiamo chiusa, adesso dovremo lavorare ridosso del corpo dell'utero.

Quindi Carmine mi proietterà con l'immagine più sulla porzione posteriore dell'utero

In questa situazione mi sto un po' coprendo

Prova a prendere tu il corpo dell'utero Carmine e vedermi con l'immagine più centrale

Bravissimo, ok

Avvicinati, perfetto

Così prepariamo meglio la parte posteriore

La trazione è poco poco in antiversione al fuori di talba

Ok, inquadrami meglio posteriormente Carmine

Questo è un tempo che richiede un po' più di attenzione

però può dare poi dei vantaggi per l'emostasi, vedete questa è l'arteria uterina di nuovo, ripresento l'equip, Carmi nel mio aiuto, l'assistente, la dottoressa Gallitelli, Chiara del Signore è la strumentista che ha gentilmente preso lo strumento multifunzione,

La trazione deve essere importante perché in questo piano noi possiamo avere la possibilità di allontanare la vescica in maniera molto molto agevole. Vedete la stessa arteria uterina che noi stiamo coagulando adesso noi per scuola la chiudiamo sempre all'origine per avere il tempo di devascularizzare il corpo dell'utero che ovviamente in questo caso è molto molto piccolo quindi è banale.

Però è uno degli approcci che ha contraddistinto la nostra scuola per ovviamente ridurre l'incidenza delle complicanze emorragiche intraoperatorie e ovviamente per avere una confidenza diciamo più anatomica rispetto ai ginecologi tradizionali e un po' ripercorre invece quello che è il percorso formativo dei chirurghi generali che sono abituati ad andare sempre all'origine della vascularizzazione.

Noi collaboriamo moltissimo con il gruppo del professor Pacelli che si occupa di chirurgia del peritoneo e del retroperitoneo, siamo centro di riferimento nel centro sud Italia per i tumori ginecologici e per i tumori del retroperitoneo, abbiamo una collaborazione più che decennale.

come ho già detto a un altro congresso

del professor Palazzini

che ho l'onore di salutare

e spero di incontrare anche

nei prossimi giorni

verso il quale ho avuto una profonda stima

noi più dei chirurghi generali

ovviamente abbiamo il vantaggio

di avere solitamente delle ostetriche

come strumentiste

questo è qualcosa

che tendenzialmente invece i chirurghi generali

non si possono vantare

di questa cosa

dico bene?

tendenzialmente più uomini

tu quanti anni hai?

più mediale nella trazione?

io?

sì, 65

sembri più giovane dalla voce

eh, lo so

l'area di Milano

in questi giorni sto leggendo un libro molto molto bello

non so se lo conosci

sulla biografia di Enzo Piccinini

che è un chirurgo

illuminato che purtroppo non c'è più

di Bologna

Lui era molto legato a Giussani, una persona molto particolare, che è dedicato molto della sua attività clinica alla formazione dei colleghi più giovani.

Questo è il piano anteriore, vediamo appunto che la vescica si allontana grazie alla trazione combinata di Carmine, del dottor Conte.

Questo è il famoso ex colpo d'unghia?

esattamente questo è il collo dell'utero piano piano scendiamo siamo pronti quasi per la colpotomia

prepariamo il piano laterale sinistro l'immagine in questo in questa fase potrebbe essere giusto

un po più panoramica per darmi anche a me la visione della competenza colpotomia poi dopo

per di gas come fate a compensarlo sei stato distratto dalla telefonata di prima io sto

utilizzando uno strumento che non fa perdere gas si chiama air seal ma in realtà io metterò un

tempo farò chiederò a vitalba che la l'assistente di togliere gli egar e di mettermi il tampone che

mi farà anche da guida però diciamo questo è un intervento molto molto agevole la trazione verso

sinistra verso destra carmine lascia queste pinze bipolari non mi piacciono tantissimo sto

Sto scherzando perché non hanno una presa.

C'è forse ancora un'immagine che è sporca.

Allora puliamo di nuovo l'ottica e ci prepariamo alla colpotomia tra un minuto.

Quando abbiamo finito di coagulare e sezionare anche l'arteria oterina corporale siamo pronti per la colpotomia.

Domande?

Adesso così online non ne ho.

Mi sembra che stai procedendo con un'ottima velocità, ottima padronanza dell'anatomia di quello che stai facendo.

grazie

in realtà il corpo lo può lasciare Carmine

ma può riprendere la vescica

che è qui

e vorrei farvi vedere uno spazio

è molto importante per noi

tieni questo per favore Chiara

andiamo qui

diciamo chiudiamo sempre la porta

così non sentiamo i cesti che precipitano

in mezzo al corridoio

questa vedete è di nuovo l'uretere

è uno spazio che noi possiamo creare

questo

che in realtà quando poi facciamo la resezione

è uno spazio che ci guida

per lo spazio pararettale vai medialmente nella visione medialmente tanto medialmente ok vedete

qui io ho allontanato l'uretere con questa manovra che vado medialmente anche con l'ottica a volte

non faccio non lavoro con il ciclo completo del time forse un errore ma in realtà è per una

questione proprio di impazienza chirurgica siamo di nuovo qui al livello della del collo vedete

Vedete che il collo scende molto bene, la riscica è abbastanza lontana, il tracciante, l'indocianina in realtà ci guida anche in questa fase,

mollo un attimo la bipolare, se Carmine si avvicina un po' meglio, ok.

Vedete questo è l'ultimo passaggio per differenziare una isterectomia radicale di classe A, che in realtà è semplice, è un'extrafasciale,

Ma noi dobbiamo portare sempre via il colletto vaginale e soprattutto questo è un passaggio chirurgico importante da insegnare soprattutto per i chirurghi più giovani perché a volte nelle donne anziane può essere molto molto difficile perché la vagina è retratta, il fornice è retratto, annullato.

E quindi imparare a fare questo passaggio, circondando l'arteria uterina, corporale, posteriormente e anteriormente, ci consente di arrivare sul collo in maniera agevole.

Lo strumento multifunzione in questo caso è anche articolato e quindi potrebbe avere un ulteriore vantaggio rispetto ad altre in antiversione della trazione.

Ovviamente l'asse dei vasi cambia perché ci troviamo in una zona in cui le aderenze possono variare da caso a caso.

L'intervento dovrebbe durare da adesso altri 30 minuti, quindi poi avvisiamo gli anestesisti nel caso dovessero concederci la possibilità di fare un altro intervento.

non so se continuiamo noi o chirurghi generali

noi siamo in una sala

che inizialmente nasceva

come una sala nostra

ginecologica ma in realtà poi negli ultimi anni

è stata

data ai chirurghi generali

perché noi adesso abbiamo

un piano interamente dedicato

alla ginecologia oncologica

abbiamo quattro sale operatorie

integrate, tutti con strumenti

con tecnologia

4K e 3D

utilizziamo per ogni colonna

Ovviamente l'indocianina che è fondamentale per l'esecuzione dell'infondo da sentinella, ci siamo, vedete questo è il momento in cui noi siamo quasi pronti per fare la colpotomia, l'incisione iniziale penso che la facciamo questa volta, medialmente spingi tanto, ok vediamo qua a destra, penso che siamo pronti, proviamo soltanto a tagliare questo, se vogliamo essere veramente eleganti, fino alla fine.

Forse un piccolissimo errore, Vitalba vedete in questa fase la fa perché non spinge, non esce veramente fuori dalla pelvi, con l'ottica noi ci siamo.

Io inizialmente ho chiuso il collo dell'utero per evitare che nelle varie manipolazioni ci fosse una perdita di sostanza endometriale all'interno della cavità uterina.

avvicinatevi un po' in antiversione

ovviamente molto molto efficace

nella fase di coagulo

e dissezione, un po' perde

nella dissezione

se ovviamente non c'è una trazione

adeguata, proviamo a vedere

posteriormente provando a fare una

live trazione più proprio

vai indietro, ok appoggiati sul

corpo dell'utero Carmine, me lo sollevi tanto

ti aiuto

posteriormente, ok

vai vai vai vai

vediamo bene

forse in questa fase chiederò un'altra pinza

che abbia una presa migliore

no ma non bipolare

basta un banale coccodrillo

vicino a te

vedete facciamo lavorare ovviamente tanto il gas

la conoscenza dell'anatomia come mi diceva all'inizio

è fondamentale

degli spazi

dobbiamo riconoscere i piani

ovviamente il sistema Ersile è attivo

me lo metti a 40

e secondo me non è attivo veramente

anche questo è rotto

risaliamo piano piano si il monopolare tendenzialmente non lo utilizziamo nella

nostra chirurgia a differenza di voi chirurghi che siete più monopolaristi

in robotica lo più rischi di sanguinamento non ti ho capito perdoni spingi più verso

sinistra ogni vostro passaggio è più a rischio teorico di sanguinamento di conseguenza deve

deve essere di nuovo a destra, verso destra, ok ci siamo, allora togliamo gli egar, siamo

pronti per la colpotomia, adesso Vital Bagalitelli che è la specializzanda, che collabora un

po' di più con noi, ha tolto le pinze di Martin, spingerà in maniera generosa il corpo

dell'utero mediante questo tampone, questa è la vescica, cerchiamo di non bucare, anche

collaboriamo in realtà tanto anche con gli urologi, soprattutto per le pazienti con recidive di tumore della cervice,

per cui devono fare la cistectomia, quindi la pelvectomia anteriore e a volte posteriore.

Per scuola la fase demolitiva la facciamo, vi dai di nuovo il merile,

vedi questa è la fase in cui noi abbiamo inciso la parte anteriore della vagina,

Entriamo lentamente con lo strumento multifunzione, non spingere tanto e piano piano cerchiamo di fare una colpotomia e sangue perché questo ovviamente può dare un vantaggio anche poi nelle procedure finali, nell'outcome clinico.

Una delle complicanze che a volte accadono è la descenza della sutura.

Io per scuola preferisco farla per via vaginale, ma a volte noi la facciamo anche per via laparoscopica.

Ci sono dei trial che in oncologia dimostrano un'assoluta equivalenza tra le due metodiche.

Forse l'una può avere dei vantaggi rispetto all'altra perché consente di sistemare meglio il limbo vaginale

e quindi più facile per i controlli di screening per l'esame citologico nel periodo di follow-up.

Poco poco indietro vi damo, e tanto in antiversione, portami verso sinistra con la telecamera,

guardami tanto lateralmente a sinistra, farò adesso una trazione, ricontrolliamo i rapporti anatomici rispetto all'uretere,

Vedete la preparazione iniziale ci dà un grande vantaggio

Tieni qua Chiara per favore

Ci siamo

Poi mi dai una garza grande

Che la mettiamo sul campo per mostrare l'utero

Dopo che Vitalba lo estraerà per via vaginale

Tanta antiversione Vitalba

Anche con la telecamera mi inquadri posteriormente Carmen

Vedete l'articolazione in questo caso mi dà un vantaggio

Alla punta Maryland

Anche questo è molto vantaggioso dal punto di vista

Ah la bipolare non ce l'ho più

Il vantaggio del robot ovviamente è la possibilità di poter non solo di stare seduti ma di poter switchare velocemente dalla immagine normale a quella 3D ma rimanendo con un'ottica tridimensionale, con una visione tridimensionale che ovviamente ha un suo grande vantaggio soprattutto per quelle pelvi un po' più complesse, insidiose e non onestamente facili come quella della paciente.

Carmine ha scelto per oggi. Il nostro è stato più una scelta clinica per sollecitare e stimolare la collaborazione tra i ginecologi e i chirurghi generali per questo discorso della...

Che dire che ci si è riuscito. Sicuramente sarei seguito da molti in sala nuova online ormai.

adesso per via vaginale i complimenti ovviamente vanno ripeto all'equipe tutto quello che è stato

il lavoro poi uscire tranquillamente con il tampone esce con il tampone ritalbo vedete

che in realtà non si perde gas togli esce con il tampone veramente molto molto agevole prendi

la pinza con una pinza si elegante una pinza in questa è la pagina da una garza idea una

garza inquadriamo il pezzo operatorio perché vi volevo far vedere appunto questo io poi mi cambio

i guanti allora vedete questo è il collo che abbiamo chiuso all'inizio e questo ovviamente

la parte del laterale che noi abbiamo preparato un po di più e questo diciamo a dei vantaggi anche

sulla sulla scamo oncologico perché tendenzialmente è una malattia che tende a recidivare nel 10 per

per cento dei casi proprio a livello

pelvico. Per questo appunto la

profilazione molecolare è quella che ci

permette di individuare quelle a maggiore

rischio di recidiva e in questo caso

ovviamente noi proponiamo alle pazienti

o la radioterapia stereotassica con

intensità modulata oppure la terapia

classica diciamo a fasce esterni. In

alcuni casi invece viene fatta la

brachiterapia. Noi siamo un centro di

riferimento anche appunto per il

trattamento radioterapico dei pazienti sia con il tumore del retto ma anche dell'utero e della

cervice uterina aumentiamo un attimo la luminosità chiudiamo la vagina abbiamo finito possiamo già

controllare anche la vescica vedete che l'immagine perde un po se noi ci allontaniamo in questo caso

noi ci avviciniamo e vediamo molto meglio se si infatti idea una pinza ripercorriamo un attimo

le allora poniamo l'ottica una pinza carmine mi prende l'ombelicale o qui in alto e secondo

te vale la pena far coinvolgere chirurghi o lasciamo stare questa quest'ernia dovete

caduto in una diretta forse già che la pancia aperta libero per i toni e mette una retina

sotto mettessi la retina no se pensavi di correggere chiede laparoscopicamente certo

allora direi che la cosa migliore lo segnaliamo poi con l'esame istrologico definitivo se la

signora non farà radioterapia a quel punto le facciamo il re intervento questa è la nostra

forza mentale mediale rispetto all'arteria uterina che il punto di lepere e questo invece la fossa

a paravescicale

è un'anatomia molto chiara

di questa paziente

questa è quella zona un po' più insidiosa

dove a volte si vanno

a localizzare

i linfodi sentinella

passiamo a sinistra

Carmine mi tiene il peritoneo

in questo caso mi sa che sul peduncolo

non ho messo l'emolock

lo mettiamo adesso in seconda battuta

e cosa fai?

ricostruisci o le lasci aperte le docce?

no no, lasciamo tutto aperto

Carmine mi dice che c'è l'uretere attaccato

Quindi me lo farà vedere meglio

Poi ho saputo fare un'acrobazia

Non ci sono riuscito

L'immagine

L'avvantaggio della robotica è appunto anche questo

Che riusciamo a vedere l'immagine che noi vogliamo

E beh certo

Con Carmine ho lavorato tantissimo

Adesso ha spiccato il volo

Lui fa questi interventi tranquillamente da solo

Ma ne fa di molti più difficili

Allora facciamo bene la trazione

L'altro particolare

Mi dai una pinza o l'aspiratore

Molto particolare, vedete, anche la vascolizzazione è orizzontale. Questo è un vaso che determina la vascolizzazione che nasce dall'arteria ipograstica, quasi proprio all'origine, questo, e va a finire nell'uretere.

E' molto importante non selezionarlo. Qualche ginecologo spinto, soprattutto quelli più giovani, spinto dall'enfasi, dall'impedo chirurgico, a volte lo fanno per preparare meglio gli spazi, ma in realtà fanno un errore perché tutto quello che è una chirurgia, anche oncologica, deve cercare di risparmiare le strutture anatomiche.

Questo è il nervo ipogastrico inferiore che dicevamo a sinistra, a destra lo individuiamo tranquillamente anche qui a destra, a sinistra scusatemi, e ovviamente se noi dobbiamo andare a lavorare per fare una resezione del retto ovviamente dobbiamo lateralizzarlo e avere la possibilità appunto di fare una resezione rettale nerve sparing.

Traziona tanto verso di te

Questo è un altro punto anatomico molto importante

Perché vedete l'iliaca

Comune di destra

Attraversa il retto

Traziona di più Carmina

E diventa

Qui abbiamo l'arteria che ha un po' di kinking

A minimo

Andiamo a vedere il nervo anche qua a sinistra

Che mi hai

Avvicino Carmina

Prendi questo allora

Dammi in campo e poi ti avvicino

Ok

qua siamo sull'osso

ancora di meglio

e questo è il nervo otturatorio

di sinistra

bravo bravo bravo

grazie mille

noi chiudiamo qui il collegamento

facciamo i controlli della vescica

mettiamo un drenaggio per scuola

lo mettiamo sempre

grazie ancora

la paziente penso che

grazie complimenti

grazie buona serata

è stato un piacere conoscerti

ciao