M. RADICI parodidectomia sinistra

Buon pomeriggio a tutti, sono Marco Radici, odorino a ringogliatra, è con me il dottor

Biccelo, il dottor De Campora, i miei collaboratori, la strumentista la signora Campi, buon pomeriggio

a tutti e punto, l'intervento che ci apprestiamo ad eseguire è una parotidectomia sinistra

per un cistoadenolifoma, un tumore benigno del polo inferiore esofacciale, cioè della

la parte superficiale della ghiandola parotica di sinistra, tumore quindi benigno, abbiamo

applicato un protocollo diagnostico composto da ecografia ed acqua aspirato sotto guida

ecografica, quindi un esame citologico con una presunzione di cistolaterolifoma, quindi

un tumore tranquillo direi della ghiandola parotica, uno dei più frequenti tumori salivari

ho tratteggiato alcuni reperi anatomici

e il tipo di incisione che intenderei realizzare

questa struttura in basso è il tratteggio della vena giugolare esterna

l'angolo della mandibola, la proiezione cutanea del cuore

Marco, è tangenziale la telecamera

se ce la fai vedere da sopra l'immagine

si, adesso spostiamo l'immagine

grazie

Sì, un attimo soltanto di pazienza, vediamo se c'è la possibilità di ingrandire e di avvicinarci.

Ecco, adesso vediamo.

Allora, la proiezione della vena giugolare esterna, la proiezione cutanea del tumore in esame, l'angolo della mandibola,

un'incisione cutanea

un'incisione che viene denominata

da noi

milk modificata

sostanzialmente sfrutta delle pieghe cutanee

per celarla

per mascherarla

da un punto di vista estetico

sostanzialmente dalla radice del cavitizio

si prodra in basso

lungo il trago

sul porto ripido del trago

quindi nell'incisura tra il trago e l'elite

per proseguirci lungo

dietro l'oculo dell'orecchio e prosegue a prolungarsi in basso e in avanti lungo una

piega cutanea della regione retroangolo mandibolato.

La paziente è sempre questo il taglio che usi ovviamente per la parota di Dio.

Guarda, altri tagli adesso verranno mostrati in qualche piccola immagine che abbiamo preparato

Ci sono delle incisioni più evidenti che probabilmente sono realizzate a Baglianeta,

al di là della regia, e ci sono ancora di più celati.

Cosa è la questione del powerpoint? Ci sono le varie immagini,

dei vari tipi di intervento, di incisione. Sta qua dentro?

Chiamalo, Luigi.

L'incisione di canico nascosta dalla linea di inserzione dei capelli.

Diciamo che questa che state vedendo è un'incisione intermedia per celabilità post-operatoria

e quindi quella che si realizza soprattutto nelle donne, in coloro che non hanno evidentissime pieghe cutanee

tali da poter mascherare soprattutto nella sede preauricolare l'incisione stessa e nei giovani.

Quando poi ci sono dei problemi estetici veramente preminenti, cioè personaggi pubblici, persone che fanno dell'immagine del viso un motivo di realizzazione professionale, si può scendere anche all'incisione tipo facelifting in cui effettivamente la visibilità è molto più bassa.

A fronte però di una maggiore indaginosità di realizzazione e con la possibilità di scoprire il polo inferiore della ghiandola parotide soltanto prolungando piuttosto indietro l'incisione di scarico lungo la linea del capillizio.

Quindi diciamo c'è uno scollamento dei tessuti cutanei molto più ampio e per scoprire la parte inferiore della ghiandola bisogna portarsi molto indietro.

Quindi ho preferito fare questo anche per motivi di tempo. La paziente monitorizzata, cioè il nervo facciale di sinistra della paziente è monitorizzato in continuo con uno strumento avalanche, sostanzialmente un elettromiografo, che non fa altro che registrare sostanzialmente i maltrattamenti che durante l'intervento possono essere fatti a carico del nervo facciale.

A tal proposito la paziente non è curarizzata, cioè l'anestesista si cura di fare una dose iniziale soltanto per l'intubazione e poi aspettiamo che il curaro venga smaltito per poter operare senza curarizzazione a viso scoperto, in modo che abbiamo un altro sistema di feedback delle nostre manovre chirurgiche attraverso la visione eventuale di contrazione dei muscoli mimici facciali.

Vedete adesso se il collega riprende gli elettrodi, ci sono degli elettrodi a livello dell'orbicolare delle palpebre, sul muscolo frontale, sull'orbicolare della bocca e degli elettrodi di riferimento di terra nel solco nasogenieno.

Con questo strumento che è uno strumento che rileva anche minime stimolazioni nervose possiamo anche stimolare in via bipolare il nervo facciale in modo che è possibile a campo scoperto fare una diagnosi istantanea di differenza tra nervo facciale e magari vasi, rami segretori e rami mimici.

Ecco, adesso lascerei, se c'è tempo, se pensate che vi faccia piacere, alla signora Campi, la nostra strumentista, diciamo così, il resoconto di quello che poi bisogna preparare a livello proprio tecnico nella sala operatoria.

Grazie, buonasera a tutti. Non so se potete vedere, ma noi abbiamo preparato un tavolo chirurgico. Riesce a vederlo?

abbiamo dei protocolli che vengono effettuati dall'equipe

come vedete su ogni protocollo è scritto esattamente i materiali

per quanto riguarda la teleria e per quanto riguarda lo strumentario

due strumenti diciamo nuovi che oggi non sono stati visti

visto che abbiamo parlato di laporoscopia

sono il focus dell'ultracisione

e l'altro apparecchio che l'ha descritto prima il dottor Avici per quanto riguarda il neurostimolatore

su questi protocolli sono riportati un pochino i materiali che vengono almeno che usiamo

durante l'esecuzione di questi interventi, i tempi chirurgici, eventuali materiali oppresivi

che devono essere portati di mano per essere poi utilizzati eventualmente

per quanto riguarda le incisioni come ha parlato prima il dottor Avici

Ci sono vari tipi di incisioni che possono essere effettuate a seconda della necessità dell'intervento.

Questo è il tavolo chirurgico che di solito prepariamo durante l'intervento di parodine.

Questa è la posizione che il paziente deve assumere per l'intervento, inclinata verso il basso.

E queste sono le varie incisioni che vengono effettuate.

Grazie.

Adesso iniziamo l'intervento.

Ecco.

Questo è il piccolo.

Ecco.

L'incisione quindi la realizziamo secondo la tecnica di Milk, considerando che l'incisione successivamente dovrà essere riavvicinata in modo piuttosto preciso in assenza della ghiandola parotide

e quindi la cute potrà essere leggermente eccedente, è nostra abitudine fare dei piccoli incisioni di riferimento in modo da poter riaffrontare i lembi in modo piuttosto preciso.

Viene fatta un'incisione sul bordo libero del trago in modo che nella visione dal davanti il paziente non abbia proprio nessuna evidenza di incisione chirurgica.

Eccoci, pinza di Hudson, è buona norma tutte le manovre coagulative applicarle con pinza bipolare, ecco compare come potete vedere la cartilagine del trago,

dammi un attimo delle forbici a dissezione

per cortesia

non funziona la bipolare

ok

passiamo sotto

pistoli scusa

pistoli

coagulare

dammi l'elettrica

coagula

ancora pistoli

pistoli freddo

dottoressa

si muove

Chi è l'anestetista?

Pinza dei mostaci

Coagula

Pressione anche alta

Coagula

Ellis

Ellis

Ellis

Ellis

Elettrobisturi per cortesia

Pinza normale

Pinza normale

Pira sul lobo

La diserzione del lembo la eseguiamo con l'elettrobisturi

per semplicità, il campo è più asciutto, siamo comunque abbastanza lontani ormai dal nervo facciale

per poter essere tranquilli con le cose, mi date l'elettrobisturi per cortesia?

Buona norma, per evitare che il sangue possa scolare nel condotto uditivo, introdurre delle

gocce oleose all'interno dell'orecchio in modo da evitare che si rapprenda il sangue

poi nel posto operatorio

dando un tappo ematico piuttosto fastidioso

un po' più di luce si può dare Marco

si adesso me la faccio sistemare

un pochino di luce qua per cortesia

bipolare pinza per cortesia

bipolare pinza

per regolarsi sulla

sottigliezza del lembo cutaneo

si può applicare

una trazione sulla cute

anteriormente al lembo stesso

e la zona di riflessione

La distensione viene evidenziata da questa linea bianca. La distensione del lembo va proseguita in avanti fino a raggiungere il grasso preparotideo.

In questa zona va rispettata una notevole attenzione proprio perché le fibre del nervo facciale tendono a superficializzarsi alquanto all'uscita dalla farotide bipolare.

Per cui il rischio di lederle al davanti della ghiandola è in realtà un'evenienza piuttosto importante.

Nello stesso momento è importante non realizzare un lembo troppo sottile per un motivo molto semplice.

Perché tra le possibili complicazioni post-operatorie a distanza dall'intervento di parodidettomia c'è la cosiddetta sindrome di Frey.

Cioè che cos'è? È la reinnervazione da parte di fibre secretorie, che prima erano destinate alla ghiandola parotide veicolate dal nervo auricolo temporale, delle ghiandole sudoripare cutanee.

Quindi se noi realizziamo un lembo troppo sottile il rischio è quello di far reinnervare le ghiandole sudoripare da parte di queste fibre muscariniche e quindi ogni volta che il paziente vede il cibo o mangia rischia di avere una sudorazione della regione della guancia, un arrossamento della cute della guancia.

Adesso, mi dai un punto di seta zero pesante, questo punto serve per far pendere il lobulo dell'orecchio,

taglia l'ago, vedete che in profondità e posteriormente si visualizza già il muscolo sternocleidomastoideo,

che è il limite posteriore della nostra loggia di distruzione.

Posso vedere bene Marco?

Ecco, allora, vedete questo, il muscolo sternocleidomastoideo, intuitivamente potete seguirlo fino all'inserzione mastoidea,

siamo subito sotto l'orecchio, sotto l'orecchio c'è la mastoide, il muscolo si inserisce in questa sede.

Mi dai per cortesia le forbici bipolari se ci sono, se no mi dai l'elettrobistro di guardare lo stesso.

Ecco, questo tempo dissettorio può essere fatto anche con l'ausilio delle forbici bipolari, che sono uno strumento piuttosto comodo, coagulano e tagliano allo stesso tempo.

Dobbiamo sostanzialmente distaccare la ghiandola parotide dal bordo anteriore del muscolo esterno cleidomastoideo.

Eccoci, piano, così, sì, attenzione, così, bordo libero della ghiandola, salvo il nervo grando regolare, così lo vediamo.

Allora, vedete adesso una struttura importante che può essere salvata o meno, non è poi così determinante nel suo rispetto, però anatomicamente può essere utile identificarla e rispettarla.

Il nervo grande auricolare, vedete che ce l'ho io tra le pinze, è sostanzialmente non un nervo motorio, è un nervo sensitivo che origina dal plesso cervicale.

allora per grande parte si dirige nel contesto della parotide

e si sfiocca subito sopra la capsula e dà sensibilità alla regione della guancia

ma per piccola parte si dirige posteriormente verso il condotto uditivo

e fornisce sensibilità tattile, termica e dolorifica alla regione dell'obulo

Quindi è comune che dopo l'intervento di parotidettomia il paziente accusi una certa insensibilità del lobulo, cioè dei due terzi inferiori del padiglione e della regione immediatamente posteriore al solco retrorigolare coagulo.

Questo che compare adesso qui, che vedete dissecare, è il condotto uditivo esterno cartilagineo.

Ci troviamo, come potete vedere, al davanti del trago, quindi quello dove abbiamo fatto l'incisione,

e stiamo staccando dal condotto uditivo cartilagineo.

Quindi, ricapitolando, pipolare, pinza per cortesia, su.

Eccoci, adesso ci mettiamo in posizione per poter eventualmente rispettare il nervo grandoricolare che vedete ha una radice anteriore che va verso la ghiandola parotide e questa va ovviamente sacrificata, una radice posteriore molto piccola, la vedete qua sotto, non so se il cameraman riesce a farvela benissimo.

E questa, se possibile, se non è troppo anteriore e se per salvare questa non rischiamo di dividere troppo la ghiandola parotide, si può provare a salvarla.

L'importante comunque era farvela vedere.

Alcuni autori, alcuni chirurghi sezionano proprio il nervo grandoricolare e addirittura lo utilizzano come sistema di sospensione della ghiandola durante le manovre di settore.

Coagula, in profondità noi andiamo verso la loggia sottoparoditea, cioè sostanzialmente la loggia yugo-digastrica, dove appunto c'è il muscolo digastrico.

farabeuf per cortesia, piccolo a nastrino, un altro farabeuf qui, ecco, coagula, siamo

qui questa struttura, non so se riuscite a vederla, è il muscolo digastrico, che è

sostanzialmente il bordo inferiore, il margine inferiore della nostra dissezione, coagula.

Va bene? Eccolo qua. Muscolo digastrico compare alla vista. Viene seguito anteriormente fino al pelo, diciamo così, della vena facciale che scavalca il ventre del muscolo digastrico sull'esterno.

ricordiamo appunto che la loggia parotidea

comunica al davanti

in avanti con la loggia sottomandibolare

separata da essa dal setto interghiandolare

e la vena facciale voi sapete che scavalca

la ghiandola sottomandibolare

quindi noi andiamo in avanti

a evidenziare il muscolo digastrico

fin quando comincia il primo bianco del tendine

il tendine congiunto

Eccoci, ci siamo, perché poco più avanti possiamo trovare la vena facciale.

Adesso cambiamo direzione.

Prendiamo un autostatico in modo da liberare le mani ai collaboratori.

Con l'autostatico di Folkman si divarica sostanzialmente il condotto uditivo e la pelle del condotto

e il lembo anteriore.

E' bene ancorare il divaricatore di Folkman nella conchia, quindi sulla pelle del condotto, del padiglione, piuttosto che sulla cartilagine, per evitare la frattura della cartilagine del condotto e conseguenti stenosi bipolare.

Dammi per cortesia un divaricatore tipo armi nevi.

Facciamo un po' di fine mostasi in basso e sul lembo cutaneo, qua.

Adesso abbiamo sostanzialmente due pozzetti, uno a livello della cartilagine del condotto bipolare per cortesia

e uno in basso sulla regione del muscolo digastrico.

Dove si trova il facciale? Il facciale si trova in questo tralcio residuo, la profondità ci è indicata dal muscolo digastrico, non dalla superficie laterale del ventre, ma dal bordo superiore, quindi come vedete fin qua tutto bene e siamo ancora distanti dal punto di repere.

Altro punto di repere importante del nervo facciale è il pointer cartilagineo del condotto uditivo, tra un po' ve lo mostro.

E' un appendice cartilaginea che indica come un dito, ecco perché pointer, il nervo facciale.

Ecco, vedete questo triangolino? Si vede? Bipolare, bipolare.

Ecco, questo punto, questo triangolino.

Un po' più vicino, Marco.

Come? Un po' più vicino.

Immagini per cortesia. Vedete, adesso ve lo mostro, dammi dei codmen da narrochirurgia per cortesia.

Allora, vedete questo triangolino, questo è il pointer del condotto cartilaginio, punta come un dito dove dovrebbe trovarsi il nervo facciale.

Avete visto che quei due pozzetti che inizialmente avevo delimitato sono adesso un'unica, sono stati messi in continuità,

in modo da avere un campo piuttosto aperto. L'errore più grosso è quello di fare una parodidottomia facendo dei buchi.

Cercare il facciale, isolarlo o coagulare in quelle condizioni diventa direi piuttosto azzardato.

Una pezza, mi abbasso la mascherina.

A questo punto la dissezione viene facilitata dall'utilizzo di looping granditrici.

Io ho degli occhialini 2,5x sostanzialmente, quindi una visione tutto sommato accettabile,

non è particolarmente, non mi dà un confinamento visivo troppo pronunciato, bipolare, e troviamo

il facciale, andiamo a trovare il facciale, pian pianino, senza fretta, ci si approccia

al facciale, dammi per cortesia una Kelly, meglio farlo per via smussa sempre, divaricare

sempre nel senso longitudinale, bipolare per cortesia, mai nel senso trasversale, perché

Perché il facciale in quel caso che esce dal forame stilo mastoideo, se si distrae nel senso trasversale può essere facilmente strappato.

Quindi sempre in questa direzione la dissezione, tutte le manovre dissettorie è meglio farle in questo senso, senso in cui il nervo facciale ha maggior gioco.

Un evento sentinella, chiamiamolo così, è il repere dell'arteria stilomastoidea, che è questa che vedete adesso impegnata dalla mia Kelly.

Non so se riuscite a vederla. La vedete?

La vediamo, sì.

L'arteria stilomastoidea è un po' la sentinella del nervo facciale, quindi può essere coagulata con la bipolare, può essere allacciata, può essere scansata se ci si riesce.

In questo caso abbiamo scelto la via più sbrigativa che è quella del coagulo.

Subito sotto dovrebbe starci il nervo facciale e vedete infatti che il nervo facciale compare qui, adesso ve lo faccio vedere.

Ecco, lo vedete? Vedete il nervo facciale?

Non lo vedete?

Sì, sì.

Eccolo qua.

Il nervo facciale si riconosce per questo colorito madre per l'aceo, sostanzialmente lucente.

Senti, è arrivato il professor Di Matteo che ti passo, così ti farei delle domande, intanto riepiloga un po' quello che hai fatto.

La devo riepilogare io? Non sento.

Sì, riepiloga perché il professore è arrivato adesso, sarà un attimo assentato.

Sì, un attimo, un aspiratore e un ammigurato.

Sì, buonasera professore.

Ciao, come va?

Stai facendo una parotide? Destra o sinistra?

Sinistra, parotide sinistra, respiratore nasale, un attimo che coagulo l'arteria stiro-mastoidea.

La sinistra io la facevo con minori difficoltà della destra, perché se uno è destrimato va meglio la sinistra che la destra,

contrariamente a quello che crede il popolo.

A che punto stiamo?

Diciamo che noi sostanzialmente, anche per l'orecchio, per noi il problema è simile.

L'orecchio sinistro è un pochino più facile del destro perché non c'è la spalla.

Per cui per un destrimane è meglio fare...

Si capisce, si capisce.

Senti, a che punto sei?

Ho trovato il facciale, adesso facciamo una dissezione del nervo facciale.

Quindi il tronco del facciale l'hai trovato all'uscita dal foro sino-mastoideo.

Dal forame, sì, nell'incisione timpano-mastoideo.

Che malattia ha questo malato? Un gortin, un cisto adenolinfoma.

Sì, è della coda o del corpo? No, del lobo esofacciale polo inferiore, bipolare, sì, bipolare.

Adesso sostanzialmente coaguliamo. Farai la preneurale?

Sì, una lobectomia diciamo superficiale della ghiandola parotide.

Preneurale, sì.

Allora, mi dai un ambisto di freddo per cortesia?

adesso cominciamo la dissezione

sostanzialmente seguiamo

il tronco principale del facciale

fino a giungere

alla zampa d'oca

è lungo un centimetro circa

il tronco

si varia

stamattina ne abbiamo trovato uno

che era lungo 5 centimetri

prima di giungere alla tiramazione

alla zampa d'oca

quindi una situazione piuttosto tipica

una prevalenza

mi mettete meglio la luce così vedono meglio anche dalla sala

scusate

Adesso non vediamo.

è utile proprio per una dissezione in campo e sangue. Il problema della parodidettomia

è che col sistema della tunnelizzazione di Colley quello che ci viene in aiuto è sostanzialmente

qualsiasi strumento che ci fa fare una dissezione col minore sanguinamento possibile. Quindi

va bene, c'è chi lo fa con l'elettrobisturi tenuto molto basso, soprattutto di scuola

americana, c'è chi lo fa a freddo con il bisturi freddo come lo facciamo noi, lo facevamo

noi lo si può fare con la forbice bipolare si può fare con l'ultra scission vedete che

con l'ultra scission il sanguinamento è molto modesto si può fare anche con una sottile pinza

curva e poi tagliare col bisturi e fare la mostrarsi secondaria adesso utilizziamo tutti

Tutti i sistemi possibili in paragone, così li vediamo.

Allora, bisturi, bipolare per cortesia.

È un po' casino il sistema.

Bisturi freddo.

Ecco, si può coagulare in via previa oppure quando il vaso sanguina, ma insomma.

Sostanzialmente l'effetto è lo stesso.

Pinza.

Pinza, lascia.

L'importante è non perdere la strada e soprattutto considerare che man mano che il nervo

si porta da dietro in avanti

tende a superficializzarsi

alquanto

la pinza aiuta molto

la pinza aiuta molto bene

la pinza aiuta molto bene

anche con

una bipolare

è buona norma

nel momento in cui si coagula

irrigare

soprattutto quando i punti sanguinanti

sono molto vicini al nervo

perché noi lavoriamo

Siamo sostanzialmente con temperature che per quanto riguarda l'ultracisia non superano mai gli 80°C, per quanto riguarda la bipolare si avvicinano ai 150°C, per quanto riguarda l'elettrobisturi invece si arriva anche alla carbonizzazione e quindi sono temperature assai elevate.

Stai preparando adesso il ramo ascendente?

Si, la branca temporofacciale, branche che sono destinate sostanzialmente all'orbicolare.

Si, si, si.

Orbicolare, ecco, bisturi, bipolare scusami.

Rimane sempre un po' di parotide all'esterno.

In alto e dietro, che si può togliere, però ci dà anche una mano a evitare quel minus fastidioso,

Fatidioso, soprattutto nelle persone piuttosto scarne, al davanti dell'orecchio che rende un po' il marchio quasi visibile dell'intervento subito, per cui lasciare quella piccola margine di ghiandola salivare, soprattutto quando c'è una patologia benigna e quindi non a rischio per possibili residui inoplastici, non è mai un guaio grosso.

Sono d'accordo, anche perché la patologia non è benigna, è benignissima.

È benignissima questa, sì. C'è anche chi dice che in casi come questi basterebbe l'enucleazione della patologia.

Lo so, però alla cecca non conviene.

Mai, infatti sono perfettamente d'accordo proprio perché l'enucleazione del tumore porta spesso innanzitutto a far danni e in caso bipolare, per cortesia, e in caso di recidiva poi sono guai veramente doverci rimettere le mani.

e io dico sempre che chi mette le mani per la prima volta sulla parotide

si sposa poi il paziente perché qualsiasi recidiva sarà lui a dovergliela togliere

salvo che non sia già morto il chirurgo perché alcune recidive arrivano a 40 anni

esatto

eccoci, tira indietro la pelle

bipolare per cortesia

e dai ultra scission

puoi prendere anche con la galli lì

puoi anche prendere con la galli lì

o con un alias

ultracision

ultracision

l'ospedale è così bello

organizzato perché

l'ospedale è bellissimo

buoni professionisti

ecco voi sapete che per motivi di privacy

non è possibile riprendere il viso del paziente

cioè sostanzialmente tradotto in termini pratici

una parotidectomia

vi dovete fidare di quello che faccio io

insomma non potete vedere

il viso di chi è stato operato

o di chi viene operato

anche per questo ho fatto mettere il monitor

in modo tale che poi vedremo insieme

la funzionalità residua del nervo

ecco vedete appunto le diramazioni

se qui mi fa un primissimo piano

vedete le diramazioni

il nervo, la branca, temporo facciale

con tutte le diramazioni per il muscolo temporale

per l'orbita, per l'occhio

lì siamo già arrivati

lì siamo già arrivati

siamo già nel grasso preparo Tideo

qualche volta c'è un rametto

orizzontale che parte in mezzo

ai due rami principali

però non lo vedo

è anastomotico

diciamo che il sacrificio di quel rametto

può anche essere diciamo così

poco

poco vistoso

adesso invece andiamo a cercare

l'altro ramo, vedete qui

Qui è come una Y, il nervo facciale, e c'è sostanzialmente la branca cervico-facciale che va verso il basso.

E teoricamente potrebbe anche essere sacrificata se necessario.

Beh, si, si, insomma, volendo, si, se necessario, si.

Se uno ha la macchina accesa fuori con il motore acceso, si può andare, può sacrificare.

Ho il tumore là sopra, eh.

Bipolare, eccoci.

Ok, mi dai per cortesia la forbice bipolare.

Vedete bene il cosiddetto lobo profondo che è ernia fra i due rami, eh?

Sì, diciamo che poi andando lì si arriva da dietro in avanti sulla giugulare

e in profondità troviamo la giugulare e la carotide, per cui al di sotto del facciale,

e quindi sono due strutture che, se possibile, soprattutto nel caso di una patologia benigna,

noi cerchiamo di lasciare lì dove stanno senza particolari problemi.

Allora, mi dai adesso la bipolare, piano, adesso, una Kelly, piano piano così, andiamo in avanti,

prendi la Ellis qua, così, adesso considerando che c'è un gap abbastanza ampio nel caso in esame

tra quello che è la branca temporofacciale e la cervicofacciale

possiamo alleggerire dal davanti la ghiandola, forbice bipolare

coagula, coagula, ecco fatto

attenzione che io lo drammatizzo in fronte

che è lì?

bipolare e ultrascissio

e qua sei stato al bordo anteriore?

sì sì, siamo arrivati

Siamo all'altezza del dotto.

Ecco, a proposito del dotto, il dotto si può ignorare, si può legare, si può lasciare volutamente beante.

C'è chi dice che il dotto volutamente beante fa quasi da drenaggio alle segrezioni salivari eventualmente residue,

presidue, previene la formazione di una fistola salivare perché la fa scaricare sostanzialmente

verso la bocca, c'è chi dice che invece lasciarlo beante espone a un certo rischio di infezioni

per via canalicolare ascendente dal cavorare in alogio operata.

Io non l'ho mai legato.

Diciamo che noi se lo vediamo lo leghiamo, se non lo vediamo lo lasciamo.

E vicino al dotto c'è un ramo nervoso...

Sempre.

Ecco esatto.

Costante, che può essere anche quello sfruttato per la ricerca retrograda del nervo facciale nel caso di tumori che magari mascherino la ricerca ortograda perché magari posizionati proprio all'emergenza del nervo facciale, bisturi, forbice bipolare.

Io però sono sempre riuscito a preparare il nervo alla fuoriuscita dal cranio, reputo che la retrorada sia fisicamente non corretta, a parte il fatto che poi devi maneggiare dei rami molto sottili.

È vero, è verissimo. Abbiamo adesso un rapporto importante che è quello tra la branca, il marginalis e la vena giugolare. È un rapporto costante, questo è un'altra via che possiamo in realtà sfruttare nella ricerca retrograda, quando appunto nei rari casi in cui la ricerca ortograda non sia possibile, si cerca la giugolare, la giugolare esterna intendo,

la si segue dal basso verso l'alto fino all'incrocio con il ramo marginalis che è questo

e poi da lì si risale fino alla branchia Kelly

adesso seguiamo proprio il marginalis che è questo qua

lo seguiamo in avanti, bipolare per cortesia

sì, eccoci, ok

qua mi dai un attimo la forbice bipolare

in quali casi tu interrompi temporaneamente il flusso carotideo?

Carotideo? Vascolare? Sì, carotideo. Mai, professore? Mai, neanche nei tumori maligni, gravi, estesi? No, no, no, facciamo sempre una coagulazione, un'emostasi random, man mano che apriamo.

C'è anche chi propone di mettere una clip vascolare in basso e in alto sulla scella dei vasi della parotide in modo da devascularizzarla, ma noi in realtà non abbiamo mai trovato neanche nel caso di patologia maligna, anche avanzata, la necessità di fare ciò.

Anche perché adesso disponete di strumenti emostatici molto migliori.

non tirare tanto

se no ce lo troviamo in mano

adesso

le branche inferiori

le marginali se le eseguiamo anteriormente

fino alla regione masseterina

mi dai per cortesia bipolare

lì c'è anche un linfonodo avanti

adesso ho una bisturi

per cortesia bisturi

una corretta dissezione

quante volte hai avuto

se hai avuto, penso qualcuna sì, delle pareti del facciale inferiore prevalentemente, temporanea.

Temporanea, diciamo che nel caso in cui ci sia una temporanea o rallentamento,

una parete temporanea, il tempo di recupero è tra 6 settimane e 6 mesi.

E poi c'è un recupero, direi, nel 100% dei casi, se si mantiene la continuità del nervo bipolare.

Hai sempre avuto sistematicamente le sindrome salivari oppure no?

Allora, la revisione della nostra casistica per quello che riguarda la sindrome di Frey

riguarda complessivamente il 25% dei pazienti, è un numero che sembra altissimo.

In realtà poi della sindrome di Frey ci sono i pazienti che si lamentano e che richiedono un trattamento secondario e ci sono coloro i quali invece convivono con la sindrome di Frey.

adesso con l'introduzione del botox

sostanzialmente la sindrome di Frey

fa meno paura di un tempo

ma noi abbiamo trattato

la sindrome di Frey con tutti gli artifici

possibili, neuroectomia del nervo

del plesso timpanico di Jacobson

applicazione

di pomate alla scopolamina

o dei cerotti transcope

abbiamo fatto di tutto, adesso con l'iniezione

di tossina botulinica

a livello proprio

Nella zona interessata dalla sudorazione c'è una remissione nel 100% dei casi con una o due sedute, per cui c'è un'atrofia dei recettori muscarinici che può essere tranquillamente gestita anche in via secondaria.

Però complessivamente la sindrome di Frey colpisce nella nostra casistica circa il 25% dei pazienti.

Ho avuto percentuali più alte, però ho notato anche che forse ci sono remissioni non infrequenti a distanza di tempo, oppure il malato si abitua in qualche modo?

Sì, diciamo che il malato non si lamenta più di tanto dopo qualche tempo, il discorso è questo, il malato è la cosa di cui si lamenta e di cui è fedele il facciale, una volta che ha tolto la parotide conservando la funzione del facciale diciamo che non ha più motivo di lamentarla.

Tu nel consenso informato fai segnare la possibilità di un'apparizia facciale temporanea?

Sì, sì, sì. E o definitiva, perché a volte, no, accidentalmente...

Beh, si capisce.

Sì, sì, no, lo diciamo sempre. Lo diciamo sempre.

Laccio. Allacciamo l'avena giugolare.

Dove sta?

Forbiscina. Forbisci.

Sì, abbasso.

Abbasso, abbasso.

Ecco, adesso completiamo la dissezione.

L'intervento è finito praticamente?

Sì, praticamente abbiamo finito.

Bipolare, per cortesia, ultrascision.

Adesso l'intervento in pratica si conclude con la valutazione della funzionalità residua del nervo

attraverso la stimolazione bipolare fornita dal nostro monitor, dal monitor elettromiografico

con cui appunto abbiamo svolto tutto l'intervento e che ci consente quindi anche un'ulteriore sicurezza.

Vedete appunto tutto il nervo, adesso se loro tirano così dal lato,

allora ripassiamo un pochino i dettagli anatomici, in modo che fate un primissimo piano sulla loggia,

eccoci, una bipolare per cortesia, mi date l'elettrostimolatore per cortesia del facciale?

Bipolare, sì. Allora qui c'è sangue, tamponiamo temporaneamente adesso, vediamo se sarà il moncone della giugolare, sicuramente. Quagula qui, Cristina? Vediamo. Mi dà una moschito.

È successo mai di scontinuare, sia pure per un tratto minimo, il condotto uditivo esterno?

Sì.

Nella dissezione, perché a me è successo.

Si si è successo. E come ti comporti? Allora si può mettere un tamponcino di Meroshell all'interno del condotto, un tamponamento in modo che abbia un riposizionamento, come se fosse un effetto di stent del condotto.

È quello che facciamo quando facciamo una canalplastica negli interventi sull'orecchio.

Per cui inseriamo questo tamponcino che può tenere divaricati e riposizionati per circa una settimana i monconi, i frammenti, i cartilagini del condotto uditivo.

Sì, ecco, quello infatti, dicevo, al momento di applicare l'autostatico è sempre bene applicarlo sulla pelle della conca,

In modo da non frammentare il stimolatore bipolare.

È successo una volta e l'ho lasciato così, non è successo niente, è guarito.

Sì, professore, direi che effettivamente è possibile anche che non ci siano seguere di nessun tipo.

Quaguliamo un attimo.

Adesso, con questo stimolatore bipolare, che poi potete vedere ingrandito,

Sostanzialmente facciamo delle stimolazioni a bassissimo voltaggio sul nervo e va stimolato ortogonalmente.

Sentite questo rumore di fondo?

Se con la telecamera inquadrate il monitor...

Siamo a 0,4, quindi una intensità di stimolo veramente banale.

non c'è il rischio di depolarizzare il nervo, quindi evocare la fatica neurale che a volte per stimolazioni ripetute può anche produrre una depolarizzazione temporale del nervo

che può mimare un deficit da lesione traumatica, in realtà è soltanto una...

Ecco, adesso andiamo, vedete sul monitor che compare praticamente lo stimolo.

Si, si vede benissimo.

Ecco, vedete adesso lo stimolo del nervo del tronco comune, della branca temporo-cervico-facciale, del marginalis, delle branche destinate al labbro superiore, di quelle destinate sostanzialmente all'occhio.

Ecco, quindi il nervo diciamo che è a posto.

adesso l'intervento si conclude con

un lavaggio

meglio lavare con ringer

piuttosto che con fisiologica

per evitare la depolarizzazione del nervo

mettiamo dei punticini

random di Vajkrel 3.0

su questo moncone

ghiandolare alto

proprio per evitare

segrezione salivare o sanguinamenti

da quella parte

di ghiandola residua

sono necessari questi punti?

No, non necessariamente rimettiamo perché c'è uno di noi che dice che serve, allora noi ci rimettiamo. Ma no, sì, sono d'accordo. E ci rimettiamo anche da pochissimo tempo. Però siccome sembra una cosa concettualmente corretta, costa poco, lo facciamo.

Riavviciniamo la parte ghiandolare al pericondrio del condotto in modo da eliminare tutti gli spazi morti possibili.

Non metti un redon?

Sì, sì. Metto un black drain da 15 che lascio per due giorni.

La secrezione è minima?

Sì, è minima. Diciamo che il paziente potrebbe andare anche, c'è chi lo manda a casa,

la stessa giornata tamponando con Spongostan fibrillare, con Tabotamp fibrillare tutta la loggia

e quindi riduce di fatto la... a me sembra un po' eccessivo, però insomma...

Non vale la pena, non vale la pena.

No, infatti, molla il corpo.

ottenerlo un paio di giorni

si noi lo teniamo un paio di giorni

li teniamo in ospedale un paio di giorni

l'incisione è quella

longitudinale no?

no ho fatto l'incisione di milk

sostanzialmente un'incisione un pochino più estetica

che comporta

la sicela

sul bordo libero del trago

adesso io la faccio vedere ribattendo il lembo

molla questo sostanzialmente

ecco diciamo

incido sul bordo libero del trago

sulla parte proprio libera

decorre anteriormente

all'elice in alto e dietro

si scella molto posteriormente

ah va bene, grossomodo

è quella che faccio io

ecco laviamo un attimo la pelle

quella un po' a X

a Y

poi invece

ne faccio unico

così, forse un po'

meno arcuata nel punto di mezzo

quasi diritta

a baionetta insomma

considerando che la parte preauricolare

non dà cicatrici

invece quella cervicale si vede

un pochino di più si vede

si nasconde un po' dietro l'angolo mandibolare

un altro accorgimento che raccomandiamo

è quello di evitare che il drenaggio vada

a decubitare sul tronco del nervo facciale

perché purtroppo abbiamo visto dei casi

di facciale perfettamente rispettato che poi invece si è completato con un deficit nei giorni successivi da drenaggio.

Il drenaggio si potrebbe anche un po' fissare internamente sull'ocleido?

Io lo fisso, è esattamente quello che faccio io usualmente,

proprio per evitare che poi nei movimenti il drenaggio possa in qualche modo spostarsi.

Si capisce, poi scivola e viene via?

Esatto, esatto. Io ne lascio proprio un pezzettino piccolo piccolo in basso in modo che non mi dia nessun problema proprio sull'interferenza col nervo, forbici grandi.

Comunque raccoglie tutto quello che è colore.

si raccoglie tutto

ho visto fare anche un drenaggio tenuto

tutto dietro e

ancorato con un punto a livello

dell'arteria temporale superficiale

per tenere

tutto questo, a me sembra una cosa

eccessivamente traumatizzante

d'ancorare

ecco ci siamo

il drenaggino

ti ringrazio molto

sei stato molto bravo

e anche molto rapido

grazie, grazie tanto

complimenti Marco

la sala è pronta

l'altra sala

Marco

sì

complimenti a tutti

a te in particolare

siete stati veramente rapidi

sei gentilissimo

e dimostrativi

grazie tante

a te

che ti ha supportato

la dottoressa Todde

vi ringrazio, me l'ha tenuto benissimo

In ipotensione, perché è una cosa importante la collaborazione con l'anestesista che è veramente fondamentale, perché l'ipotensione controllata è un presupposto per poter lavorare in un campo ordinato e direi esangue.

Posso perdere l'odio o avrete bisogno di analgesici o qualcosa?

No, facciamo un ingegnere antibiotico single shot, una sola fiala il giorno dell'intervento e una in realtà la sera e basta.

E poi vanno a casa senza null'altro.

Non mettiamo neanche punti di sutura, mettiamo la famosa colla, non so se posso dirlo per pubblicità, la dermabond, la faccio vedere che è comodissima, ci fa risparmiare tempo, ci fa risparmiare in medicazione in punti perché in realtà non serve neanche suturare, non serve neanche medicare perché ha un effetto sigillante.

e quindi il paziente va a casa tranquillo, può lavarsi i capelli il giorno dopo

può fare tutto quello che vuole senza rischio di inquinare la ferita insomma

quindi è sicuramente un passo avanti

i costi sono sostanzialmente sovrapponibili a quello di una sutura ben fatta con nylon 4.0 o 5.0

per cui insomma la utilizziamo sempre più frequentemente soprattutto sulla parotide e sulla tiroide

si si

potete fare tutto quello che volete