Prof. P. G. Calò Tiroidectomia totale

Pronto, sentite da Roma, buonasera.

Sì, sì, sentiamo.

Buonasera, sono il professor Stefano Arceri, sono il vicepresidente del congresso, seguo io l'intervento del professor Calò.

Allora, se volete intanto darci qualche notizia del paziente, grazie.

Sì, buonasera a tutti. Mentre i colleghi finiscono di preparare il campo, vi presento il caso clinico di oggi.

Si tratta di un paziente maschio di 42 anni, alto 173 cm, per un peso di 76 kg e un BMI di 25-39.

Non ha familiarità per patologie tiroidee e non presenta nessuna patologia in anamnesia remota.

L'unico farmaco che assume è il tapazzole a un dosaggio di 5 mg per 5 compresse al giorno.

Viene alla nostra attenzione per la comparsa circa da due anni di insorgenza di sintomatologia

cardiologia caratterizzata da cardiopalmo, astenia, calo ponderale e comparsa di una

tumefazione in sede cervicale anteriore con esoftalmo. Per questo motivo ha eseguito una

valutazione morfo funzionale della ghiandola tiroide, una consulenza endocrinologica con

un'evidenza di quadro di ipertiroidismo da Brombo di Beisdorf. Su indicazione dell'endocrinologo

ha poi iniziato una terapia con il tapazzole che però è stato necessario adeguare per

per un labile compenso metabolico. Il paziente riferisce un senso di ingombro cervicale mentre

nega disfagia, disfonia e dispnea. È stato poi indirizzato a una visita chirurgica e

è stata posta l'indicazione all'intervento di tiroidectomia totale. Gli esami di laboratorio

al pericovero mostravano un quadro di ipertiroidismo in labile compenso nonostante la terapia

con tapazzole. Anche dopo la modifica della posologia della terapia non si è arrivati

comunque ad un quadro metabolico ottimale. L'ecografia del collo mostra una tiroide di

volume aumentato pari a 72 ml con una lieve prevalenza del lobo destro. Il paziente ha

eseguito una preparazione con il Lugol come da linea guidata al dosaggio di 5-7 gocce

da 10 giorni prima dell'intervento. La procedura prevista è una tiroidectomia totale, l'equip

è composta da professor Calò, dal dottor Tatti, dal dottor Canu e dalla dottoressa

e gli ausili durante l'intervento saranno il device di emostasi, l'harmonic focus in particolare

e poi il neuromonitoraggio intraoperatorio intermittente.

Grazie a tutti, buona visione.

Allora, ciao, grazie per essere qui con noi.

Noi staremo per iniziare, come vedete se potete mandare le immagini esterne è un gozzo molto voluminoso

e quindi andiamo ovviamente con accesso tradizionale abbiamo già fatto il

disegno preoperatorio vediamo se basta ma penso di sì di questa incisione

le immagini si vedono adesso vi arrivano? adesso sono perfette le immagini sono arcieri da roma

adesso vediamo di evitare lo scollamento del platisma si fa sempre con l'elettrico

guarda io sì qualche volta ti dico l'ho fatto con con i dispositivi per il mostasi soprattutto

devo dire la verità quando ci siamo trovati in pazienti dove non potevo usare la monopolare

si può fare però insomma non alla fine non questo in genere è più non anche anche io

è più gestibile è molto più rapido e questo ha preso qualche vaso per questa venusia ho

paura che era ripolare dai dai dai poi vediamo eventualmente riprendiamo che siamo arrivati

dai l'elettrico ancora

ok

andiamo di qua

ci accontentiamo

andiamo sotto

facciamo un po' di lambo sotto

non tutti lo fanno

e poi trazioniamo

ecco qua, è questa la sanguina rana

d'altronde questa è real life

dai

questo lo usiamo come trazione

per aprire bene lo spazio

facciamo contrarre un po' i muscoli

per vedere dove è la linea mediana

e poi possiamo procedere

lo togliamo, lo lasciamo

portiamo via con la tiroide

dall'utracisio

ok

e qui cominciamo a

farci uno spazietto tra i due muscoli

qui siamo arrivati

andiamo sotto

ok

andiamo di qua

qua spesso ci sono rami anastomotici

della giugolare

suoni però usiamo anche quello con radiofrequenze insomma alterniamo un

pochettino però questo è visto che il focus se questo per me è più ci mette un

po di più rispetto a quella radiofrequenze a farle mostrarsi però

un po' più preciso

sì esatto

e soprattutto la punta che posso usare

anche per dissezione

piano piano adesso qui è chiaro che un attimo

che si mette a sanguinare

perché

questo l'abbiamo preparato

questo paziente con l'Ugol

in realtà lo stiamo facendo ormai

sporadicamente

perché abbiamo visto

che insomma

si può fare anche a meno dell'Ugol

che tutti tradizionalmente abbiamo usato, c'è un lavoro appena uscito anche di Giacobone

che lo testimonia, per cui noi lo stiamo ancora usando in alcuni casi di basero importante

come questo, nelle forme nodulari no, insomma abbiamo limitato molto l'utilizzo, però indubbiamente

un pochino di vantaggio nel momento in cui maneggi la tiroide come in questo caso ce

l'hai perché vediamo dove se ne va comunque in questo caso conviene maneggiare il meno

possibile e purtroppo si vedi che basta un attimo dai la bipolare e la media questa e

allora prendiamo direttamente aspetta aspetta aspetta ci stico carta a carta dai 3 0 vediamo

se vedi perché è completamente spiattellata

va beh dai ok ultracision poi vediamo nel caso se è da riprendere però mi sembra di

averla presa bene non so se la media però potrebbero essere anche grammi

adesso dovremmo esserci i forbici adesso cerchiamo di riprenderci bene il piano

questa dovrebbe essere la vena si questa probabilmente è la media anche se qui è

tutto appiccicato è uno che ha avuto molti problemi di compenso quindi in questi casi

si qui dobbiamo capire dai che è andato qui adesso dobbiamo andare sul polo

superiore ok allora adesso ci avviciniamo al polo

superiore continuiamo a prepararlo poi dopo facciamo il test del sul vago

no no adesso stavamo dicendo la stessa cosa

si abbiamo sbagliato a mettere lo schermo dall'altra parte

dice che riesce a prenderla con la helis qui bisogna aprire dai ultra accision

bisogna aprire di più su

adesso potremmo

già cominciare a

legarci il polo superiore

io lo leggo sempre, soprattutto

quando sono casi così

importanti, ci stico

non mi fido

di andare solamente

col presidio 2-0

qui c'è un vaso enorme

poi facciamo magari il test sul vago

dai va bene

quindi di fatto

questo è legato e in più coaguliamo e sezioniamo con l'ultra accisio

sempre legato in tutta la mia vita guarda noi proprio nelle

video assistite no e agli inizi quando il professor Di Matteo ce li faceva fare

lo addirittura lo legavo doppia lacci con due due lacci vero beh vabbè io l'ho vista fare grande uno

più piccolo ce lo facesse poneva poi no no ma anche io non legava col cat che ancora che non

esiste più per sforzarci a tutti e sì ma io ho visto ho iniziato a vederle con la doppia legatura

L'unica, gli unici casi in cui noi ci fidiamo a non legare è quando la tiroide è molto piccola, quindi anche i vasi, dai che lo riprendiamo questo, dai la bipolare, che naturalmente vedi che alla fine, quello ho fatto, dai questo è il reflow, dai coagulare, quello ho fatto col presidio però alla fine è sanguina.

Quasi quasi conviene mettere il laccio sopra e il laccio sotto.

si si infatti vedi che si è riempito va beh ok andiamo sulla ma il polo è già

terminato il polo superiore no però volevo fare volevo fare il test col

nim prima di continuare a lavorare perché poi almeno fare il vago il test

v1 farlo prima anche se qui è ancora c'è un po da preparare perché non siamo

ancora sulla però adesso ci siamo piano giusto ma adesso ci siamo cerchi sempre di vedere la

carotide oppure non ti interessa no in linea di massima cerco di vederla dai perché poi quello

aiuta su tutti gli altri e su tutte le io mi tranquillizzo solo quando la vedo si va poi

chiaro che bisogna un attimino interpretare cerchiamo di capire da dove sporca perché se

se no non funziona neanche bene il presidio, no niente di che, sicuramente è dal refluo

del polo superiore, allora vediamoci la carotide per comparire, e qui ci siamo, si intravera

il fascio, questa potrebbe essere paratiroide, questa potrebbe essere paratiroide, adesso

vediamo, allora vediamo un attimino, proviamo intanto se ci da il segnale, mettiamola a

3 per favore

ecco qui c'è un'ottima curva

di V1

allora possiamo continuare sul polo

così ci liberiamo un po' di spazio

eh non lo so

prova col dito

dai cistico

non vedi?

prova a mettere la cosa

dai 3-0

ok qua sta mollando

abbiamo l'ultimo pezzettino

ok adesso

Adesso sostanzialmente il polo superiore è quasi fatto, vediamo se è quasi o completamente, no qui c'è ancora un po' di roba, qua c'è ancora un po' di muscolo e anche qui c'è il muscolo ancora attaccato, era molto appiccicato sia lateralmente che qui superiormente.

Adesso, dai la bipolare, no è stato tirato mentre la bipolare, dai, ok, dai, torniamo

giù, adesso qui dobbiamo liberarcelo meglio, ok, andiamo a cercare ricorrente e paratiroidi.

Certo è che questi non sono proprio i casi più semplici, eh?

No, vabbè, abbiamo voluto aumentare un caso un po' complesso, ovviamente sto maledicendo

un po tutti perché effettivamente questo è un po troppo complesso per una diretta

però lo faremo con lo stesso non è quello però questa è la vita di tutti i

giorni purtroppo a noi arrivano prevalentemente casi così perché gli

altri si rioperano in casa di cura ok allora cerchiamo un attimino il nervo

vediamo di recuperarcelo qui c'è da capire se qui c'è ancora tessuto

o se sono linfonudi

oltre a cesium

allora secondo me il ricorrente è qui

vediamo un po'

se troviamo i vasi

dai il nim per favore

a uno

e questo è il ricorrente

adesso è un po' bagnato

ma almeno siamo sicuri che è lui

io lo sentivo palpatoriamente

però ovviamente

finché non abbiamo riscontro

ok allora questo

Questo si vede? E qua è ricorrente? Si vede, si vede molto bene.

Ultracision. Adesso questa c'è anche un tessuto qui che potrebbe essere paratiroide, adesso vediamo se riesco.

Qui ovviamente possiamo lavorare con questo presidio finché c'è una distanza di almeno 5 mm, poi io cerco di tenermi anche più prudente.

ultracisione ok questa volta a caso che sia paratiroide la lasciamo giù sembrerebbe però

qui c'è un gavocciolo e c'è una bella avena 3.0 qui ci avviciniamo al ricorrente per cui non

utilizzo il dispositivo oltre a suoni qui cerchiamo di capire bene la distanza che

che ferro avevi in mano, una moschito? si, la chiellina un attimo che voglio

vedere, perché qui a noi sembra molto più grande invece non dovrebbe essere una moschito, no no

è una moschito, vedi il piano c'è posso passare adesso con l'ultra accision

tanto questa è la branca schermata e adesso andiamo avanti, ora bisogna capire un pochino

che direzione ha il nervo qui qui sicuramente non c'è 3 0 devo capire se sta entrando già

ora scusate qui ho preso qualcosa oltre che qui non è preparato bene e c'è un vaso che

adesso ce lo riprendiamo non è passato bene qui ok adesso vediamo dove perde soprattutto

Soprattutto vediamo il di corrente che decorso ha, perché qui senza vadare non possiamo coagulare.

Che linea? Forse ci conviene qui lasciarlo un po' perdere.

3-0.

Adesso mi dati il NIM un attimo, giusto per verifica se stiamo seguendo ok, oltre a Cision.

È distante, adesso è un po' coperto da sangue, ma ora lo ripuliamo.

Questo lo possiamo sezionare.

potremmo su no no vediamo prima il nervo bene possiamo provare a mollare un po sotto

dunque il nervo che decorsò ha verso giù è questo ok qui possiamo andare non sembra

particolarmente immersa la tiroide adesso non so lì no no no no è tutta cervicale 3 zeri è voluminosa

ma è cervicale. Almeno questo? Almeno quello, sì. Il problema è che non è tanto il discorso

di quanto va giù quanto che purtroppo qui essendo una malattia autoimmunitaria i piani

non è che siano bellissimi, quindi normalmente le manovre con cui lo scolli sono molto più

efficaci e meno sanguinolente mentre qui purtroppo sono tutti i piani un po così

allora vediamo un po dove il nervo allora diciamo che questo è il nervo

questo è l'apparatiroide superiore non abbiamo visto ancora l'inferiore però

qui si sta liberando dai chellina se riuscissimo a vedere la trachea allora

qui c'è il fascio ok e la trachea dovrebbe essere qua ultra

la telecamera, vai vai, il cistico, molto corto qui, cambia adesso, cambia adesso veloce, ok dai, attenzione, ole, 3 zeri dai, questi normalmente li facciamo tutti col dispositivo oltre a suoni, però qui insomma sono tutti molto più, vasi molto più grossi del...

Ti dirò, io li leggo sicuramente e sopra la sezione la faccio su Kelly o su Moschito così la utilizzo per poi tirarla in alto, la tiroide dal basso verso l'alto

Per poi vedere la trachea che è un piano indispensabile da vedere

Sì sì, anche quella è una soluzione

Allora qui abbiamo, per capirci, dai un attimo la Kellina

Qui c'è trachea, adesso poi la finiamo di visualizzare, questa è trachea, questa è la paratiroide inferiore, qui c'è il ricorrente, adesso sta bagnando di sangue e sta arrivando tutto dalla tiroide, dalla capsula.

quindi diciamo che io adesso

cerco di andare in questo piano

perché abbiamo qui il ricorrente

e qui l'apparatiroide

pinza 3.0

non è che è questa l'apparatiroide

ok

perché poi si biforca

si si si

si si

vabbè ascolta

tanto qui

allora tra che è questa

ok

adesso si vede bene

e qui possiamo andare

così un pochino guadagniamo

poi ci rimane quell'ultimo pezzo

dove il ricorrente è più vicino

dobbiamo coagulare un po'

ma secondo me non ci riusciamo

questa è capsula

vogliamo farlo completamente a zangue

capisco che c'è la tv

ma non riusciamo

allora qui il ricorrente è questo

io passo qua sopra

3 zeri

e poi proprio vogliamo essere sicuri

ma qui non c'è il tanto

ma in genere facciamo così

facciamo il primo nodo da il nim perché se poi fai tre quattro nodi ovviamente

non difficile da sciogliere se dovessi avere preso qualche ramo del nervo

invece poi dopo passando abbiamo il conforto che il nervo è tranquillo e poi

possiamo sezionare ultracision qui c'è molta distanza si vede però giusto per

capire come ci comportiamo se sta guardando qualche qualche giovane ok

andiamo avanti qui trachea il piano è questo è qui che ci romperà un po le

scatole questa zona qui perché vicino qui ci siamo

vediamoci preparare sto piano vedi adesso la trachea si vede abbastanza bene un po

sporca ancora perché ok qua vorrei che qui prendiamo un piano che poi li lasciamo ok

torniamo su allora oltre a ci sembra che il nervo sembra che il nervo entri proprio lì sotto dove

sei passato adesso in questo ecco dove sei adesso sembrerebbe proprio di sì che sta girando per

entrare proprio lì comunque il professor Di Matteo quando eravamo molto giovani ci diceva

di stare tranquilli

che la tiroide smette di sanguinare

quando è stata tolta

si quello lo dicevano anche a me

però ti assicuro che non è che

mi faccia piacere una rottura

però d'altronde questi casi

pretendere che siano esangui

è praticamente impossibile

dai il NIM un attimo

diciamo che di norma ultracision

in altri tempi è tutta colpa degli aiuti

che fanno sanguinare le tiroidi

però in realtà

i casi sono questi

questi sanguinano, basta guardarli, allora vediamo un pochino se riusciamo a passarci qui, sembra che entri eh, si ok, che lina, però conviene a questo punto sganciare qui, ultracision, passiamo qui, lì ci vuole il lacetto, eh si, no qui non, lì ci vuole il lacetto perché è quel classico vasetto che poi ti comincia a sanguinare dopo, si, si, si, assolutamente,

qui ce lo metto sempre ok dai secondo me con questo il nervo si allontana un altro

po dai andiamo sulla traccia questo secondo me possiamo anche fare così c'è la distanza

ciao per giorgio per il rettore congratulazioni enrico eccomi cistico ero un mediatore dall'altra

a parte non ho visto che c'eri hai visto un casaccio mi hanno rifilato cisti

quel chelina scusa no e vabbè qui siamo abbastanza a buon punto

eh sì qua è ricorrente bello bello passato ho fatto re anticipare la la

diretta oggi perché domani sono già in preparazione io è certo che anch'io e

E quindi la concentrazione non sarebbe stata la stessa.

E certo, la preoccupazione sarebbe stata molto maggiore, non per l'intervento ovviamente.

No, no, infatti domani è un giorno dove bisogna dedicarsi.

No, a parte gli scherzi, domani c'è il ciopero e quindi avevo paura, ci stico.

Sai, mi sa che stiamo tirando troppo, stiamo facendo uno stripping.

Secondo me qui il nervo ormai è rimasto sotto.

un'altra legatura

non ci fidiamo

anche perchè qui

non ho spazio per passare col dispositivo

guarda com'è sangue

è quello che diceva Stefano

e beh

sai un base di quelli non abbiamo raggiunto

un compenso perfetto

ci abbiamo provato in tutti i modi

con l'endocrinologo

ok

curva ottima per cui possiamo fare gli altri

altri nodi e tagliare, però poi alla fine devo dire che a parte il sanguinamento capsulare

da questo lato non è che... Enrico ti saluta Carlo Carcassi che ho visto ieri.

Salutamolo, come sta? Bene, bene, l'ho trovato molto bene, ci siamo fatti una bella chiacchierata.

Visto che siamo di saluti allora anch'io saluto il mio direttore di dipartimento, il professor

il surfiori. Ciao Stefano. Allora adesso facciamo un po' di

pulizia per non fare brutta figura, ma

diciamo che il lobo di destra non abbiamo fatto

grossi danni, come diceva i nostri

antichi primum non nocere. Allora vediamo un pochettino

di riepilogare, qui c'è qualche coaguletto che adesso togliamo, qui mi sembra

che l'emostasi sia discreta. Allora rivediamo

qui c'è il fascio vascolo nervoso

adesso poi lo... dimmi scusa

ah scusa scusa

allora qui c'è la

la paratiroide superiore

eccola qui

questa è la paratiroide superiore

questo è il nervo

e qui c'è la paratiroide inferiore

dovremmo essere a posto

facciamo il test del NIM

per decidere se procedere dall'altro lato o meno

andiamo a 1

allora ricorrente

ok salviamolo

naturalmente nel caso di un'interruzione di segnale portiamola a 3 andiamo sulla sulla

carotide perfetto anche il vago quindi diciamo che possiamo procedere dall'altro lato possiamo

mettere la garza bagnata ok il lobo di sinistra lo fai sempre da destra o ti sposti no io lo

inizio da destra però poi qualche volta faccio il polo superiore ma in genere faccio tutto da

sinistra di norma cambiamo posizione e questo è qualcosa che non ho mai fatto mai da sinistra

da sinistra non ci riuscirei proprio perché sono abituato a vederlo da da destra il logo di sinistra

è proprio un'abitudine visiva ormai no ma guarda tecnicamente non ci sono grossi problemi l'unica

cosa che per abitudine invece io mi trovo in difficoltà poi per il ricorrente se lo se lo

vedo da destra contro laterale capito quindi però gran parte dell'intervento obiettivamente

lo puoi fare da questo lato allora qui c'è un bel piramidale ragazzi cerchiamo di cerchiamo

di liberare il piramidale e leonora forse lo stai prendendo tu lo sai il piramidale ok è grande questi

Questi piramidali nel base sono veramente farabutti perché se gli lasci qualcosa poi spesso, soprattutto se poi trovano, sì ce n'è ancora, ce n'è ancora.

Allora facciamo una cosa, liberiamo bene da questo lato ragazzi, in modo tale che questa parte ce la troviamo dopo.

Per il piramidale io penso che un buon ferro possa essere, io utilizzo il cistico messo

chiaramente nel verso giusto perché guadagni quell'altro mezzo millimetro in più spingendo

il cistico verso l'alto e poi metto sempre un punto sul piramidale. Ma ti dico la verità il

punto si in teoria ti garantisce se c'è qualche vaso importante però noi non lo usiamo il cistico

può servire effettivamente invece facciamo questo lavoro di trazione progressiva che è caduto

da bipolare niente di grave non abbiamo feriti coagulare coagulare coagulare ok ultracisi un po

di tanto anche questa è tiroide non abbiamo grandi grandi problemi questo forse è un valvo allora

allora separiamolo anche da questo lato vedi qui ha ragione che tu te lo trovi effettivamente

finito sta venendo a morsi ragazzi tirando tirando peccato sì che sia però tanto è andato via tutto

lo stesso no no no c'è tutto c'è tutto sì sì sì no si vede perché qui disturba allora secondo me

intanto intanto della bipolare un attimo che qui sta perdendo dalla si sta sporcando tantissimo dai

adesso l'ultracision che mette il cistico tirandolo verso l'alto spingendolo verso

comunque guarda qui c'è tutto guarda un po dove siamo arrivati ok adesso cerchiamo di capire

meglio dove faremo stasi ok dai la bipolare dai dai sembra proprio sangue reflu eh si si dai ok

adesso passiamo dall'altro lato facciamo anche qui pulizia e qui il piano mi sembrava che fosse

leggermente meglio ma non voglio dirlo ok dai ultracisione qui siamo arrivati

già qua sulla vicino al fascio vedi ok ok adesso sporco

capsula anche se un po sarà inevitabile devo dire che questo è un piano

assolutamente a vascolare nelle situazioni normali invece in questo caso

sembra proprio molto appiccicato ci si passa tranquillamente con pinze e

forbici sì sì assolutamente sì però sai è un

basero di quelli anche era prevedibile era prevedibile che si sarebbe

comportato così che poi insomma no questo è un caso assolutamente già

dobbiamo vedere quello che succede tutti i giorni

avere il fascio dove vuoi che mette l'aceto, questa è sopra l'avena

io ci metto sempre l'aceto ecco qua ci siamo adesso poi lo leghiamo la

qua siamo già sulla

facciamo fuori un po' di questo pezzo

se no non dominiamo

bene il polo

e poi valutiamo se

spostarsi già o meno

se volete possiamo fare il nim

intanto

a 3

a posto, possiamo andare avanti

qui c'è un po' di muscoletta

ancora appiccicata

e poi sotto ci sono

ok qui c'è il vaso

ma forse cosa dite ci spostiamo dai ancora un po qui no no ma forse con

questo si può fare anche smusso dai si bisogna legare quella che è quella che

abbiamo visto prima ok si si dai cambiamo posizione qui devo fare il giro giusto

Il polo superiore di sinistra sembra un po' più alto del destro, questo muscolo che forse

dà un po' fastidio, ancora non è perfettamente qui, adesso si vede la vena enorme, il problema

è che bisogna sistemarci meglio, molto grosso, bello l'utracision, no no ci siamo, ci siamo,

sto cercando di capire da che parte è ancora appiccicato

perché ho paura che se si apre quella vena inondiamo tutto

poi non è, ce l'abbiamo sotto tiro e non succede niente

però, ok, riproviamo col cisti qua adesso

intanto facciamo saltare questo

3-0 perché se no a prendere tutti insieme

veniva fuori un pasticcio

poi questi sono i pazienti che vengono e ti chiedono la mini-invasiva

ok, questo è fatto

adesso aggrediamo quella vena che ci stava

no, aspetta, ok

ok, enorme sta vena

dai il cistico, sì

allora

da dov'è? è spremuto qualcosa?

è spremuto un'altra loggia

ok, dai

2-0

sia arteria che vena

appunto

Gianno, tieni intorno un attimo

e se lo vedo c'era più una piccola arteria al fianco

no no c'è un'arteria al fianco

infatti quello

purtroppo sembrava

dai ancora al cistico che lo voglio prendere meglio

lo prendo un po' più su

no ragazzi qui ci vuole ancora

dai l'ultra cistico

dai due zeri per favore

ok

adesso dovremmo essere più tranquilli

ok adesso puliamo bene

e cerchiamo di

Secondo me poi... Adesso forse...

...d'asciugare una garza bagnata...

Eh no, bisogna... se non la apriamo bene

non vediamo bene...

La sensazione è che sotto il polo superiore legato ci sia

tiroide... Adesso controlliamo, non mi sembra

però vediamo bene...

si, questo è bene, apriamoci bene questo piano, apriamoci bene questo piano, dai l'ultracisione, scaldiamo un attimo qua, ok, andiamo di qua,

allora ho aperto qui sul piano mediale proprio per vedere questo aspetto ma

sembrerebbero è attaccato ancora sotto per cui adesso una volta che adesso

Adesso ossida.

Allora, la tiroide è finita.

La tiroide è finita, dai.

Allora, il problema è capire

dove sezionare.

Se sezionare più in qua, guarda, dopo

alla seconda legatura forse.

Ok?

ok qui si sta piano piano liberando

ancora muscolo attaccato qui

eccoci qua allora oltre a cesia

ok qua c'è il muscolo ancora attaccato

ok

ok

è entrato un rumore un audio che non capisco se dipende da voi o invece qualcuno che ha lasciato

il microfono acceso no da noi no lo sentiamo anche noi non so se Enrico ha lasciato magari

il microfono no no no Enrico no sì forse era Enrico allora perfetto qui siamo il muscolo è

quasi tutto staccato qui sta decisamente staccandosi tutto e rimane attaccato sotto

sembra perfettamente adesso lussata tutta la tiroide visto la parte inferiore ancora un pezzettino c'è ancora

farà qualcosina sotto, si si, tanto adesso ti ricongiungi dall'altra parte, si, ecco qua, ci stico, ole, non ci dovrebbe essere nulla, vediamo se ci sono vasi importanti, no c'è un vaso, c'è un vaso, ok, dai,

lato adesso vediamo un attimo di qui però la facciamo allontaniamo un po di roba ok

adesso cerchiamo uno secondo me adesso ci vuole l'altro perché questo che lina

adesso stiamo iniziando a fare fluorescenza per le paratiroide vedremo un pochino se

riusciamo però sembrerebbe che qua sotto ci sia la paratiroide ok andiamo a cercare il nervo qui

qui c'è bene, andiamo a cercare il nervo, che linea, qui ci sono i vasi, quelli grossi,

ultracision, il costo del riscaldamento, ecco qua, allora, a questo punto avendo individuato

l'arteria dovrebbe saltare fuori il nervo, c'è tutto questo tessuto qua che un po' ci

Ecco sì sì si vede bene. Tutto attaccato alla tiroide. Ok. Ultracision. Qua c'è qualche

limbo di nuovo. Allora la curva gliela abbiamo tolta. Ho bisogno di una garza. Sì.

ok eccoci qua adesso procediamo che linee colori questo qui e questo qui allora qui

possiamo io a roma non abbiamo sentito bene il suono però evidentemente non è arrivato

l'audio a scusate no no è buono è buono vi facciamo c'è una bella curva è assolutamente

lui oltre a cisione e questo adesso lo rifacciamo lo ritestiamo magari c'è quella avena di prima

cistico ormai qui siamo mediali e possiamo procedere 2-0 oltre

allora Kellina

allora se mi fate ristimolare vedete che c'è una curva proprio chiaramente no no no

a posto a posto si vede si vede dai Kellina dobbiamo liberare il SU ragazzi perché se no

non riusciamo a dominare l'ingresso del nervo cistico.

Va beh, ultra-cision.

Ok, dai, ritorniamo al nostro amico.

Gli sta... è molto vicino.

Va beh, dai, facciamo così.

Ultra-cision.

perché giustamente da sinistra tu lo stai preparando dall'alto verso il basso

mentre io sono abituato facendolo da destra a prepararlo dal basso verso l'alto

è proprio un modo diverso di prepararlo però mi sembra che il risultato è perfetto

sì, sai, alla fine la regola è sempre quella di visualizzarlo e seguirlo

poi se te lo segui da un lato o dall'altro

L'unica cosa che a seconda dal lato devi stare attento in modo diverso alle trazioni, perché a parte risparmiarlo, ma l'altro problema sul nervo sono le trazioni.

Che lina?

Forse si intravede una paratiroide proprio sotto la gazzetta.

Sì, può essere.

Allora, vediamo un attimo qui come siamo messi.

Allora, questo, oltre a cesio.

effettivamente da sinistra non ti viene di mano benissimo è così ti viene meglio seguendo l'iter

però sai è proprio una questione di abitudine guarda qui c'è un vaso e il mediale ricorrente

diverso da quelli che facciamo sui gozzi, sui carcinomi e purtroppo guarda noi abbiamo

un'incidenza molto elevata di base, lo sia perché la nostra casistica ahimè è selezionata

in negativo, un po' dagli endocrinologi che mandano qui cistico, il caso è un pochino

vediamo un po' da dove l'abbiamo boccata

dai la bipolare dai dai dai ok allora facciamo una cosa

cerchiamo di non fare cavolate all'ultimo e chiellina vede comunque bene da solo perché

vedi che come lo tiri questo problema no fatemi passare così scusate era esattamente quello che

dicevo prima c'è il passaggio da sotto verso sopra è più facile è molto più facile si si

3-0

la manovra che hai fatto prima

è proprio quella che io prediligo

si si

al ridosso del nervo

proprio appoggiando il ferro sul ricorrente

e poi spingendo verso l'alto

non puoi fare danno, non puoi fare nulla

ma dal basso verso l'alto

te lo tieni

te lo tieni sotto

dai il nim per favore

lui gira a sinistra

per cui tu a sinistra non ci vai

no infatti

ok ancora

Tutto ok? Forbici?

Altra bellissima manovra, quella di tagliare con le forbici adesso

Sì

Che l'ina, non mi fido

Non mi fido perché è molto vicino

Anche se qui ormai credo che ci siamo

Oltre a Cision

Non è che a cosa c'è molto sangue e refluo

Che poi immagino che come togliamo la tiroide

Si metterà appena si toglie la tiroide

Si metterà però intanto ci disturba molto

Che l'ina

Eh vabbè

Vabbè dai ormai

allora vediamo qui ok questo è quel vaso che lo affiancava ok benissimo adesso io faccio il primo

nodo e poi mi date poi lo vai a testare dai ma siamo no no adesso si vede si vede benissimo si

benissimo, si vede bene, preparato benissimo, si vede benissimo, si vede bene, oltre a cesion,

dai ok questo vaso è venuto via, serve ancora un po' attaccato, da dove possiamo, allora intanto

quellina, qui c'è il tunnel vediamo un po' dai che linea dovremmo farcela adesso, esatto cosa,

stiamo cercando di farla in maniera tale che si veda con la telecamera qui abbiamo seguito quel

tipo di approccio in modo tale che il nervo fosse dalla parte della pinza in modo tale

da che non desse nessun pericolo anche qui forbici per favore che linea dai 30 tenete

presente che praticamente il filo lo utilizzo normalmente solamente per fare

il polo superiore, la vena media e al limite il passaggio, questo non era il caso

è iper vascolarizzata, è a vasi molto grossi rispetto alla normalità

se no non sarebbe un iper funzionante e non sarebbe una base, no no mai fatti

allora scusami ti ho appiccicato allora adesso qui quanto ce n'è ancora qui c'è ancora un po

vedi che qui come lo tocchi dai la bipolare per favore questo vaso di lino qua dai dai ok

adesso vediamo di andare avanti sul pezzo di sopra dai che lina v tracisio devo dire che

effettivamente hai ragione il il focus c'è una bella una bella presa sottile si passa

con tutte le parti beh allora è il più ergonomico poi tutti funzionano bene intendiamoci però questo

è quello che ha la punta più ergonomica dai chelino voglio vedere che che giro fa il nervo

nervo entrato vediamo se sta entrando sembrerebbe di sì sì si vede che è entrato

perlomeno sembra che è qua va sotto va la curva qui da il nim fa la curvetta e gira

sotto con il calcio allora dai entra qui entra qui perché qui poi da più segnale

si si sei già più alto molto più alto oltre a cesium poi ci ricontrolliamo

bene tutte le celline del cistico dai filo 2.0

sembrava un po lentino dai 2.0 si c'è un vaso qui neanche piccolo oltre a cisione

Qui siamo ormai distanti

Lo passiamo così

Mi si è allontanato

Ok qua

Ormai dovremmo essere fuori

Cistico

No qui mi sembra che sia entrato

Sì sì

Adesso qui c'è sangue

Adesso lo riprendiamo

Che lina

Prendiamo prima questo

Sì

3-0

Dai 2-0

Indifferibile. Vedo che i problemi sono comuni per tutte le sale operatorie del

mondo. Sì beh non abbiamo l'esclusiva a noi. È identica mi sembrava. Adesso bisogna fare

fare un'indagine di mercato per capire se effettivamente indifferibile o meno cistico

perché insomma abbiamo dopo un melanoma che ha già fatto il linfonodo sentinella che

quindi ha iniettato e obiettivamente ha fatto saltare 2-0. Mi sembrava di stare in camera

operatoria nostra, vero Stefano? Eh ma mi sa, guarda, io sono andato con alcuni colleghi

Purtroppo è così. Ogni mondo è paese.

Anche più a nord di voi succedono lo stesso, da quello che ho capito.

A un certo punto pensavo che fosse solo da Roma in giù, invece no.

Vi confermo che anche più su.

Nel caso si può fare nell'altro blocco, 456, tanto Massala deve essere lì.

Oh, finalmente si vede bene la trek.

bene allora due domande materiale emostatico si o no drenaggi si o no e in che giornata vengono

tolti se vengono messi allora emostatico ni nel senso che normalmente no questo caso adesso vediamo

normalmente emostatico di principio non ne mettiamo qualche volta quando abbiamo dubbi

mettiamo una spugnetta insomma. Un banale tabotan, parlo di un banale tabotan eh, non di altri materiali. No vabbè

guarda abbiamo usato anche il flow seal ma proprio in casi in casi molto particolari e mentre per

quanto riguarda drenaggi noi sui lobi non ne mettiamo sulle totali normalmente ne mettiamo

uno sinceramente qui sarei tentato di metterne due come ai vecchi tempi adesso ci ragioniamo un

attimo con i colleghi vediamo il campo com'è dai la bipolare mi hai fatto vedere la tiroide

che abbiamo tolto dai coagulare dai ok allora vediamo un attimino Marco com'è la pressione

L'ultima domanda, se metti il drenaggio lo fai uscire dalla cervicotomia o da un'altra

uscita di servizio? No, noi l'abbiamo fatto per diversi anni, l'abbiamo fatto uscire

dalla cervicotomia, però adesso lo stiamo facendo uscire da una piccolissima contrappertura

sempre nella linea della ferita, in modo tale che non si noti granché, cioè sul prolungamento

praticamente bipolare della linea della ferita, mentre per quanto riguarda quando toglierli

coagulare, una volta che ce li abbiamo dipende da quanto danno, però di norma in seconda

giornata.

Ottimo, un'altra domanda, si si scusami, no no finisci, no chiedo se fanno la calcemia

e se la fanno in prima o in seconda giornata

grazie Cristina

allora noi facciamo

il paratormone

tra qualche ora

e poi facciamo in prima giornata

paratormone e calcemia

però già col paratormone

abbiamo

questo nell'ottica di iniziare presto

una eventuale terapia con calcio

e calcitriolo

e quindi

lo facciamo il calcio

poi in prima giornata insieme al parato ormone però facciamo il parato ormone adesso io non

lo so stasera se che ora lo facciamo sono le 16 e 30 non lo so se stasera riusciamo a farlo

perché dovrebbero passare un paio d'ore almeno dal nostro protocollo dai l'abitolare c'è un

po il muscolo maciullato dai no io volevo dire sarà che sono in scadenza però qualsiasi tipo

tipo di intervento a fare, io metto sempre

un drenaggio, nel studio scrittore

un po' fa

una resezione del colon trasverso

io

i drenaggi li metto sempre

tanto un drenaggio non fa mai male

a nessuno

no no no assolutamente

ma infatti io ti dirò che però

sui lobby alla fine noi in genere

se non sono casi un po' particolari

non ne stiamo più mettendo

come anche sulle video assistite

qualche volta non le mettiamo

però di norma almeno un drenaggio lo mettiamo. Marco ci fai fare un valsalva? Qui si vede bene anche, quella è una paratiroide e l'altra c'era già Gianluigi che era quella.

Bene Carlo grazie, grazie veramente, bellissimo intervento, io devo tornare lì là perché il congresso continua, saluto il mio direttore il professor Fiori e arrivederci a presto.

grazie, grazie a voi per la pazienza

ciao, ciao Pier Giorgio

continuiamo fino alla chiusura

finché non è necessaria la linea

facciamo vedere anche la chiusura

grazie a voi

ciao Pier Giorgio

perfetto, non c'è qualcosa?

stiamo facendo una manovra di valsalva

per vedere

dai la bipolare

eh no, c'è qualcosa, vedi?

vedi che ha funzionato il valsalva

no, no, è qui, è mollato niente

è una stupidaggine

vedi che però il valsalva serve ok dai leghiamo dai e questo è fatto

forbici vediamo un pò guardate ci lavriamo un altro pò

stai facendo tranquillo succede a tutti

Non lo so, forse no.

Scusami, è legato.

Dai, a posto, dimmi.

In alto a sinistra, vicino a lui.

Va lì, va lo schermo.

E' qui?

E' più giù.

Ecco, va.

utilissima perché ci ha fatto vedere che stava mollando la legatura sulla vena media per il

resto per questo caso sembrerebbe abbastanza coagulare abbastanza adeguata l'emostasi

coagulare noi abbiamo fatto il nim a sinistra finale salvataggio finale del nim lo abbiamo

fatto ok allora facciamo il salvataggio finale del nim dai il nim facciamo l'ultimo ok a uno

allora ultima curva il nervo ricorrente di sinistra è a posto mettiamola a tre facciamo

il salvataggio anche il vago una bellissima curva quindi sui ricorrenti siamo a posto

mettiamo un drenaggio da 15 non lo so se volete mettere la spugnetta forse non è il caso tu di

cosa dici gianluigi dice di no io ringrazio io ringrazio i colleghi che mi hanno aiutato

Il dottor Alberto Ottati aiuto dell'intervento, il dottor Canu che ha gestito le immagini, quindi se non avete visto è colpa sua, la dottoressa Eleonora Annuli che ha presentato anche il caso.

Più è Giorgio, le complicanze se non si vede bene è sempre colpa degli aiuti.

Ma è sempre colpa dei aiuti, ma per forza.

Come ci hanno segnato la ragazzina.

ma quello è tipico

è tipico

vedevi un intervento di schifo

ma non si poteva dire

dopodichè tu chiudevi

e succedeva qualcosa

e ti dicevo cosa hai combinato

cosa hai combinato tu chiudendo

che cosa hai combinato

ho chiuso la cute

con la cute cosa ha fatto

dai la bipolare

si ha ragione

scusi ho sbagliato

Ho sbagliato io, non si preoccupi, coagulare, abbiamo avuto Massimiliano Uzai al tavolo,

Erika Garau, l'anestesista Marco De Zogos, coagulare e soprattutto volevo ringraziare,

abbiamo qui tutta l'equip schierata, gli os, mi raccomando, coagulare e volevo ringraziare

Gianluca Attusa per l'assistenza tecnica

credo che si sia visto

abbastanza bene

si è visto benissimo

coagulare

tu adesso basta ringraziare

pensa domani che è la cosa più importante

si si

coagulare

c'era mio figlio che ha detto

era preoccupato perché ha saltato la scuola

un giorno ma che preoccupato

la mamma ha detto così

a me ha detto no papà ho paura

che non farcela per la partita

coagulare

in realtà si è ripreso

coagulare

dai contro

si l'abbiamo fatto il salvataggio finale

è un po'

un po' umido qui

non sembra niente di che

ciao Pier Giorgio complimenti

grazie coagulare

adesso chiudiamo poi magari

le immagini per la chiusura le lasciamo

però

credo che non ci sia coagulare

non serva la linea a roma ma mi sa che è l'ultima di questa linea che c'è una moda perfetto dai

grazie a te è stato un piacere alberi posso salvare che non voglia commentare l'altro