D. SPOLETINI Antrum gastric cancer: laparoscopic sub-total gastric resection

Rinovo i saluti, ringraziando la regia possiamo anche far partire subito il film così ci sbrighiamo.

In questo caso vi presento una gastectomia subtotale laparoscopica per un piccolo tumore dell'antro gastrico in una donna di 78 anni,

In disposizione trocar classica, i due strumenti operatori sono il T2 e il T4, con il T3 in alcuni casi può essere comodo da utilizzare.

Esplorazione della cavità addominale, perito neolibero, fegato indenne, qualche linfoadenopatia sulla piccola curva.

Il tumore è un tumore piccolo a livello dell'antro, piccola curvatura, non affiorante alla sierosa.

La fase resettiva dell'intervento inizia con lo scollamento collo epiploico con il bisturi a radiofrequenza.

Lo scollamento collo epiploico lo facciamo sempre molto ampio fino alle due flessure colica di destra e colico sinistra

per eseguire un'adeguata omentectomia e poi con la sezione del legamento gastrocolico.

Rispetto allo strumento che avete visto in precedenza, questo è di 5 mm, quindi è la metà di quello precedentemente usato.

Viene quindi scoperto, come vedete, il complesso duodeno pancreatico.

La manovra di Coker, incendio del peridoneo parietale a livello della parte laterale della C duodenale,

che mobilizza ovviamente il complesso duodeno pancreatico e che è importante per eseguire la linfectomia

dei linfonodi retropancreatici, quindi della stazione 13, che in realtà però in questo caso non è stata eseguita.

Questa è l'apertura del legamento per andare nella retrocapità dell'epiplon e con una dissezione medio-laterale verso destra andiamo nella zona infrapilorica per eseguire la rinfettomia della stazione 6 e la sezione della gastroepiproica di destra.

Poi passiamo sul margine superiore del duodeno e quindi sezioniamo la gastrica di destra, eseguiamo l'infectomia della stazione 5 e poi proseguiamo nella dissezione del legamento epatogastrico fino alla prica di Ruschka, là dove la piega peritoneale è determinata dalla presenza dei fasi gastrici sinistri.

Quindi la dissezione prosegue fondamentalmente preparando il duodeno 2-3 cm a valle del piloro, nel momento in cui la preparazione è soddisfacente inseriamo questa suturatrice lineare che vedete essendo flex può essere introdotta anche dal trocar di sinistra, quindi manovrata con la mano destra dell'operatore e può comunque fare una sezione perpendicolare all'asse maggiore del duodeno o parallela al piloro come preferite.

iniziamo quindi l'infettomia a livello del tripo di celiaco

la Joan sostiene in maniera delicata ma nello stesso tempo efficace il linfograsso della stazione 9

e con una pinza monopolare andiamo a effettuare una dissezione ovviamente accurata

ma nello stesso tempo cauta per la presenza di importanti vasi ovviamente

I piccoli gemizi di sangue di questi vasellini afferenti al linfograsso possono essere tranquillamente coagulati con la forbice stessa.

Con manovra smussa ovviamente abbassiamo il tripode mantenendo sempre la stessa tensione con la joanne.

Le linfodene patie macroscopicamente sembravano sospette, in realtà noi questi linfonodi li abbiamo mandati per esame istrologico estemporaneo

che ha mostrato l'assenza di compromissione neoplastica dei linfonodi stessi.

Poi per brevità non è stato mostrato, però poi si scende lateralmente anche verso la epatica comune e verso la splenica.

Abbiamo indugiato un pochino di più su questo tempo perché lo riteniamo innanzitutto importante,

bello anche dal punto di vista tecnico da eseguire e poi per mostrare come in realtà può essere fatto anche con una semplice forbice monopolare.

Quindi completata l'infectomia del tripode celiaco, vediamo già la preparazione come sia molto accurata con i vasi liberi.

Passiamo alla preparazione dei vasi gastrici sinistri, quindi con l'infectomia della stazione 7.

Anche questo linfonodo della stazione 7 è abbastanza megalico, un pochino sospetto, in realtà anche questo è stato mandato per esame estemporaneo ed è risultato negativo per compromissione neoplastica.

In questo caso l'infectomia è eseguita con il 5, che è sempre questo strumento a radiofrequenza di 5 mm a differenza di quello usato nella MILSA che permette comunque delle dissezioni più precise e più accurate.

L'infectomia è completa sia sul versante anteriore che su quello posteriore dei vasi gastrici sinistri.

La Joanne mantiene in tensione facendo però attenzione a non aumentare troppo la tensione in particolare per la vena

infatti anche in questo caso subisce una piccola lacerazione proprio nel momento di apposizione della clip senza però alcun tipo di problema.

Quindi una volta scheletrizzata viene, previo posizionamento di due clip distali e due clip prossimali, sezionata e dopodiché lo stesso destino lo corre anche l'arteria, quindi con la sezione previo posizionamento di clip, sempre due distali e due prossimali.

Completata quindi la sezione dei vasi e la reinfectomia della stazione 7 andiamo verso la grande curvatura e precisamente in questo caso la dissezione volta a preparare il punto dove abbiamo deciso di passare la suturatrice

e che è il punto di Van Geten sulla grande curvatura in modo da eseguire la reinfectomia dell'infonodi 4S e la preparazione del moncone dello stomaco a livello della grande curva.

Qui esatto, è perfettamente preparato.

Non è preparato invece il versante della piccola curva e quindi lo facciamo in questo momento

con la linfectomia dei linfonodi della stazione 3, quindi della piccola curva,

e la pulizia della piccola curva laddove cadrà la resezione.

Ecco il tripode tutto pulito, purtroppo mi dispiace ma lo vedete per un attimo solamente,

però si intravede l'infectomia sul tripode. Usiamo una carica per tessuti spessi di solito

sullo stomaco come in questo caso, quindi una suturatrice lineare viene introdotta dal trocar

più laterale a sinistra e in genere con tre colpi di suturatrice la sezione è completa. Anche in

questo caso infatti abbiamo fatto tre colpi di suturatrice, questo è il secondo. Stando attenti

a rimanere sempre sullo stesso asse e questo è invece l'ultimo posizionamento della suturatrice

che quindi completa la sezione. In questo caso abbiamo messo anche un peristrip come in genere

facciamo nelle sezioni polmonari per l'aerostasi. Viene introdotto quindi un endobag a livello del

trocar laterale di sinistra e delle dimensioni adeguate e ovviamente il pezzo completamente

viene introdotto nel sacchetto che verrà fatto uscire poi da una piccola incisione di servizio in ipocondrio sinistro

dove confezioniamo anche all'esterno l'anastomose pededanza, la brown.

Stando attenti a non far fare twisting viene portata la seconda ansia digiunale per via antimesocolica in prossimità del moncone gastrico.

Vengono fissati due brecce di sezione per l'introduzione delle branche della suturatrice lineare.

Queste sono le più piccole possibili perché verranno allargati dall'azione a cuneo delle branche della suturatrice.

Quindi viene confezionata l'anastomosi, se ne valuta l'adeguatezza e l'assenza di sanguinamento e l'anastomosi quindi gastro digiunale anisoperistaltica viene conclusa con la chiusura della breccia di passaggio della sotturatrice che viene eseguita in punti di seta 2.0, quindi materiali non riassorbibili, staccati con nodo intracorporeo.

In genere tre punti sono sufficienti per la chiusura della breccia, questo infatti è il terzo ed ultimo punto.

Quindi l'anastomosi è completa, facciamo una revisione posteriore più che altro per vedere se bisogna fare un pochino di emostasi,

ecco quindi controlliamo la parte posteriore, questa è l'anastomosi alla brown che vi ho accennato che viene confezionata all'esterno,

Questa è la visione anteriore del pezzo, quella posteriore dei quattro quinti di stomaco con l'aumento asportato e questo è il risultato dopo otto giorni dell'intervento.

Grazie.

Lo stomaco molto bello, non ho lasciato che eri bravo, lo trovo bravissimo adesso.

Carlini, ti ho lasciato che eri bravo, adesso è parecchio che non ti vedo, sei bravo.

Paolo, mi vuole bene, siamo cresciuti assieme e te ne voglio anch'io, grazie.

Molto bello, soprattutto un ottimo campo, un'ottima esposizione, quindi chiaramente quando si vede bene, quando si ha un buon campo si riesce a lavorare sicuramente bene.

Dal punto di vista tecnico ho trovato delle buone soluzioni, ho visto che per la preparazione per esempio dell'infonodi avete utilizzato una forbice bipolare?

monopolare

una forbice monopolare

però avevate comunque anche un altro strumento

da 5 mm pronto

quindi la soluzione era perché vi trovate più comodi

usare quei, perché avevate già aperto l'altro

esatto

in realtà è stata semplicemente

una scelta

dell'operatore

che tra l'altro ve l'ho precisato che l'ho fatto io l'intervento

non l'ha fatto il professor Carlini

ovviamente è uno scherzo

ottimo maestro

meglio ancora

no ecco voglio dire

vi trovate più comodi

a utilizzare quello strumento

comunque per una linfenetomia

perché ha magari

un miglior approccio sul linfonodo

e più

lavori come dissettore

più che altro

esatto ci sembrava un pochino più delicato

rispetto al controllo dei vasi

tutto qui

Paolo, abbiamo già aperto

quello strumento da 5 che non avevamo

ancora mai usato

non avevamo ancora confidenza con lo strumento

dovevamo aprire anche l'ultracision

c'eravamo la forbi, c'eravamo il monopolo a costo zero

che usavamo in passato

mini mostrasi ma più

di sezione

vorrei fare una domanda anch'io a Massimo

invece riguarda la ricostruzione

la Brown a piede d'asta sono perfettamente

d'accordo, se uno fa la scelta della B2

perché la scelta della B2

e non una RU transmesocolica

anche, no no, in questo caso c'è una B2

altrimenti facciamo

con la suturatrice sull'anza digiunale

portiamo transmesocolica e si fa la stessa anastomosi

gastro digiunale laterale

e poi il piede d'anza

facendo la brava a piede d'anza non risparmiamo

neanche l'anastomosi

questa è una B2

non è una scelta fatta in questo caso

in questo caso

da quello che ho notato il professore opta

per la B2 soprattutto nei pazienti un pochino più anziani

questa c'è la 70

78 anni

abbiamo saluto