G. DIONIGI - BRACALE Total Thyroidectomy

Adesso vi presenta Olivia il secondo caso che seguirà.

Il secondo caso clinico di oggi è una donna di 56 anni con una negativa storia familiare di patologia tiroidea

che non segue nessuna terapia e che ha subito interventi di chirurgia di routine.

ha un gozzo multinodolare già presente dal 2006, che però nell'estate 2022 ha subito un considerevole aumento di volume.

Sono stati quindi eseguiti esami del sangue che hanno evidenziato l'eutiroidismo nella paziente con un TSH di 1,4.

L'ecografia nel lobo destro è stato riscontrato un largo nodulo di 6,5 cm, isoicoico, con la presenza di lacune.

A livello del lobo sinistro invece sono stati riscontrati moltiplici noduli, di cui il più voluminoso di 23 mm, isoicoico, con delle piccole microcalcificazioni.

Questo gozzo, sempre a livello dell'ortografia, presenta una pausa, una deviazione laterale della trachea a sinistra.

Il lago aspirato è risultato negativo.

Quindi questo secondo caso è un gozzo multinodulare che potete apprezzare essere di discrete dimensioni, quindi l'intervento proposto è una tirodectomia totale.

Si inizierà sempre dal lato dominante e in questo caso mi risulta ricordare essere il destro

e la procedura verrà eseguita anche questa con neuromonitoraggio e fluorescenza.

Vi ricordo come tutti i pazienti che giungono alla nostra attenzione

devono eseguire una laryngoscopia pre e post operatoria e il dosaggio della calcitonina

e anche la florescenza e l'agospirato.

L'agospirato e la calcitonina sono importanti perché potrebbero in qualche modo modificare la strategia chirurgica.

il muscolo esterno. Questa è la fascia medievale. L'emostasi nella chirurgia di tirio è abbastanza importante.

Anche un po' di sangue può dare problemi nel periodo postoperativo. Sì? Sì.

Deve aggiustarmi il microfono perché dicono che non ci sono i problemi. Dice che c'è un problema

col microfono. Mi hai sentito? Questa è la linea medievale. Questa è l'ismos. Nella chirurgia di tirio

dobbiamo andare ora sul lato dominante, quindi iniziamo a fare il lato giusto

quindi questo è il muscolo sterno-tiroidico, dobbiamo andare in questo spazio, Pinta

l'anestesi dovrebbe essere bella e perfetta, come puoi vedere questa è la fascia, un secondo

ci sono alcune adesioni, probabilmente il paziente ha avuto tiroiditis in

in passato o può essere fatta con l'aspirazione fine di noce che ha subito

pochi giorni fa. Questi sono i motivi più comuni di adesione in questo caso.

Sto iniziando, faccio il polo superiore, questa è la mia pratica comune quando c'è un

grande goiter, quando c'è un grande goiter è meglio fare il polo superiore prima, perché

perché in questa maniera si devascularizza la goitra in sé stessa, è una goitra molto grande

ho il sentimento che la goitra entra anche nel mediastino

potete sentire o no?

Sì, sì, sì, era anche un grande oltreggio, sì, sì, sì, grazie, quindi stiamo ancora facendo mediale a laterale, apri le clip medie per favore, clip medie,

mi aprete le clip medie per favore, sì, di nuovo, come vi ho detto prima, preferisco fare il polo superiore quando c'è un grande oltreggio,

potete notare che preferisco fare sempre una tecnica di doppia coagulazione

quindi una uscita più distante e distante del dispositivo basato sull'energia per assicurare il veicolo

ora andiamo all'alto, ok, in questo caso, di solito non lo faccio

ma in questo caso preferisco tagliare un po' il muscolo sterno-tirolato sopra per avere una

legazione più sicura. Ora andremo a aprire lo spazio chiamato Joe, un secondo, ok,

steam, puoi apprezzare benissimo forse l'arteria carotida qui, ok, ho un segnale,

questo segnale, sto semplicemente spingendo lo stimolatore qui, non sto aprendo la tavolozza carotida,

semplicemente spingendo qui e ho il segnale del nervo vagale, questa è la procedura standardizzata,

un climber per controllare se tutto è correttamente posizionato prima di

ligare il polo superiore sono solitamente questo è lo spazio Joe che stimolo qui per

controllare qual è il branchio esterno del nervo superiore

nessun segnale nessun segnale quindi probabilmente è già sub intramuscular

stimulate when I do the upper pole ligation to check if I'm going too close

to the external branch of the superior laryngeal nerve this is quite important

perché questa è una grande nodule sull'alto polo, ok, ok, ok, quindi abbiamo fatto così il

polo superiore, ora andiamo lentamente, lentamente in basso, dopo fare il polo superiore ora stiamo

Questa è solo la parte del goiter che è in testa, nel collo.

C'è un altro in testa, ovviamente.

Prima di andare più avanti, devo controllare di nuovo il nervo vagano,

se è preservato.

Abbiamo un segnale.

Così, piano, che c'è una grosso pinza.

Quindi, a ogni passaggio, stimoliamo per controllare.

Questo è interessante, penso, perché...

Questa è la parte che potremmo apprezzare

al test x-ray che andava nel testo e benissimo puoi apprezzare che la

porzione del tiroide che andava nel testo era il tubercolio di

zuccendale, quindi questa è una grande nodule del tubercolio zuccendale andando nel

testo, ok? Penso sia importante ora, questa è una tecnica bianca, non sappiamo ancora

dove è il nervo, ma, di nuovo, controllando frequentemente il nervo vagano, possiamo apprezzare che non stiamo

facendo una traccia sul nervo recurrente, ok? Quindi puoi apprezzare che questa era la

componente del goiter che entra nel testo, ok? Quindi ora dobbiamo liberare questa nodule zuccendale,

nodule, ma prima di fare questo, penso che sia ancora più importante, Stim, Andrea,

vedere se il nervo è... il nervo è qui. Ok, quindi quando abbiamo un tubercolo

zucondale, un grande tubercolo zucondale, il nervo può essere mediale al tubercolo,

tra il tiroide e il tubercolo, o laterale, o sotto. In questo caso, molto interessante,

potremmo apprezzare che il nervo è mediale alla tubercolina zacchina

e vi mostrerò, perché qui abbiamo un segnale

se abbiamo un segnale che siamo vicini al nervo

lasciatemi liberare prima

e l'altra cosa che è importante ora

è che il mio collega, il dottor Frattini

non spinge solo lateralemente il goiter

e in alto

perché in questa maniera

farà una traccia al nervo

e poi, come si dice, un'injurio

mi ho sempre spiegato a mio assistente

che deve fare una traccia

laterale a mediale

e poi spingere la traccia

spingere il tiroide sulla traccia

in questa maniera la traccia

è meno

questo è molto importante

e questa è una lezione

imparata dal

lesson learned from

experimental study we did

with the continuous introspective

neuromonitoring

so now again

every step I do

I want to appreciate if the nerve is close

sto rimandando qua

I want to appreciate if the nerve

is close by

so every step I do

he will stimulate the vagan nerve

and he will stimulate

where I am

Potremmo fare questa tecnica solo se abbiamo disegnato prima la stimolazione del nervo vagale.

Ovviamente, se non abbiamo il segnale significa che il nervo è molto lontano.

Se abbiamo il segnale significa che il nervo è vicino.

Ok, quindi questo sarà il punto d'entrata del larynx.

Questa è una tecnica che ho visto per la prima volta da un collega mio

il mio nome è Marcin Barcinski che mi ha spiegato benissimo che puoi farlo

in questa maniera, quindi ora dobbiamo vedere dove è il nervo, ok, quindi di nuovo per favore apprezzate che

non vediamo il nervo qui ma abbiamo un segnale, ok, se abbiamo un segnale stimolando a

3 mA significa che a 2-3 mm c'è il nervo, ok, quindi ora una leris per favore

Se abbiamo il segnale significa che il nervo è vicino, quindi andremo a aprire qui, stimola, stimola, questo, ok, non c'è segnale, possiamo farlo, si vede, questo nervo, ecco qua, puoi vedere il nervo, finalmente, quindi ancora un 2-3 mm da quella stimolazione possiamo avere, abbiamo quel segnale, il nervo, ok?

Allora, un caso interessante, fammi spiegare, questo è il grande tubercolo di Zuckendahl che entra nel mediastino

e il nervo è mediale a questo, questo è abbastanza raro, spesso è sotto o laterale

Ok.

Cosa?

Sì, lo ho già qui, è già sopra, l'ho già discaricato dal mediastino, l'ho già tutto nella mia mano, era questo, era questo, lo faremo in pochi secondi, pochi secondi.

ok florescenza questo è grazie per la vostra consiglia ero abbastanza concentrato sui nervi

quindi non stavo pensando su florescenza scusate succede ok florescenza ok ok quindi non abbiamo

nessun posto di florescenza qui fammi vedere qui no no qui è è sul specie è sul specie

potete vederlo? è sul specie, è già sul specie

quindi lo togliamo alla fine della procedura chirurgica e lo rieimplantiamo

sul muscolo sternocleidomastice

ma notate, fatemi vedere anche con la telecamera,

ha il dito sulla barotiroide, fatemi vedere, esattamente

Quindi lui è la florescenza. Mi dovete puntare con la pinza la florescenza.

Puntare.

Quindi il mio collega vi mostrerà dove è la paratiroide, con la...

No, no, questa qua, questa qua, questa qua.

Ok? Questa qua.

E è sul mio dito.

Ma per favore, mostratelo con la camera.

è molto difficile da notare, ok, in questa grande goitra.

Quindi puoi apprezzare quanto la florescenza sia importante.

Questo dispositivo è chiamato Full Optics,

di nuovo, è fatto in francese,

e in Italia è distribuito

dalla compagnia InnoMed.

Ok, andiamo avanti Luci, per favore.

Tieni, sì, pinza, dica solo.

stima me, quindi puoi apprezzare l'arteria inferiore, il nervo che va anteriore all'arteria inferiore

se non me lo vedi meglio, dica su, quindi di nuovo il nervo in mezzo ai miei giovani che controlliamo per ogni

procedura, sempre mantenendo una distanza di sicurezza di 3 millimetri, di nuovo puoi vederlo, quindi il nervo è

anteriore alla parte del branching dell'arteria inferiore, questa è l'arteria inferiore,

questa è una parte, questa è l'altra parte, quindi è tra la ramificazione dell'arteria inferiore

terrore arterie ok ma in questa maniera ora abbiamo rilasciato la traccia alla nerva ok

e quindi possiamo andare in più in 30 fagli vedere come è quando uso digashura dobbiamo aspettare

pochi secondi per toccare poi la nerva perché forse è ancora caldo l'istrumento stesso

dottor factini mi sta spiegando che la nerva ha due braccia grazie molto vi mostrerò

vi mostrerò in pochi secondi le due parti del nervo recurrente, sempre ricordate

sempre ricordate che la parte anteriore è sempre motore, mentre la parte posteriore

è spesso solo sensibile sulle corde vocali, ma ci sono pochi studi che

che spiega che a volte anche il braccio posteriore può essere motore

Penso che questo sia stato un caso interessante grazie all'anatomia

un'anatomia abbastanza rara

il nervo era molto mediale

un grande componente che va nel mediastino

c'è un po' di traccia

quindi è di nuovo importante di spingere anche la tira

questo è il ligamento del berio area trachea inferiore dell'arteria

alcuni altri pezzi clip piccola

vieni vai lo devo lasciare metti con la garza sempre non troppa garza se no

ok quindi stiamo mettendo un clip qui forbice

ora vi mostrerò e cercherò di apprezzare la palletta

Quindi questo è l'intermittente stimolatore di Inomed.

Penso che sia molto bello perché la testa è curvata

quindi puoi stimolare anche i nervi in posti sottili.

Asciuga.

E per favore noti...

Mi mette a... ok no lasci così, lasci così.

Quindi per favore noti, questo è il nervo.

Braccia anteriore, braccia posteriore.

Braccia anteriore con un stimolo, con un segnale.

il posto posteriore non ha segnale quindi questo conferma che uno è motore e l'altro è

sensibile sul nervo recurrente ok ok prima pinza lega su potete chiamare il prossimo paziente

di rilasciare questa area, questo è il punto di rilascio della larynx. Ora puoi davvero apprezzare

le due braccia, ancora, scusa, ancora la clippa fuori, scusa, lega sicuramente, sempre tenere attenzione quando stai usando

questi dispositivi e c'è una clippa tra il dispositivo basato sull'energia e il recurrente

perché può succedere un conflitto tra il dispositivo di base di energia e il nervo

a causa del clippo. Ok?

Quindi stiamo approcciando il ligamento di Berry.

Quindi è la mia pratica comune di difendere il nervo con una spugna

e usare il dispositivo basato sull'energia sul ligamento di Berry, di nuovo c'è 2 o 3

millimetri di distanza di sicurezza, ma difendo il nervo con la spugna, ok, quindi

fammi stimolare, apprezzare una volta di nuovo la peculiarità di questo nervo,

branca principale, branca motore, segnale, non segnale, branca posteriore, che è

se sto operando un bambino piccolo, in un caso pediatrico, perché in un paziente vecchio

forse il trachea è abbastanza calcifico, quindi è più robusto, mentre in bambini

in bambini, di solito lavoriamo i bambini a domenica, la trachea non è calcifica, quindi

bisogna essere più attenti con il dispositivo basato sull'energia sulla trachea, quindi quasi finiamo

l'ismos, ok, quindi il primo lobo è finito, quindi ok, nella nostra tecnica standardizzata

Ora cercheremo il polpo superiore, ok, quindi la palletta, quindi il mio assistente lo mantendrà

aperto, il polpo superiore, l'altra palletta, metterò un dito qui per

cercare il vesselo del polpo superiore e portandolo scendendo, double check sempre, sono

abbastanza felice. Poi cercherò laterale se la vena mediatica mediatica era mancata o non ben ligata.

Ok, poi cercherò il mediastino, lo avete? Il mediastino è semplicemente controllato

spingendo un dito e facendo una manovra come una valsalva e anche portando la trachea

in alto, quindi se qualcosa deve bruciare, brucia ora, palletta e

per favore, cosa fai? ok questo lo possiamo mettere in giù, il solito punto, sono sempre sicuro qui con una

a ogni passaggio per il controllo dell'edificio preferisco doppiamente controllare i vessuli

ultimo controllo è la stimolazione del nervo recurrente, ottimo segnale ma più importantemente la

la stimolazione del nervo vagale quindi puoi vedere qui è la vena jugular

qui è l'artrite carotida che si spinge qui ok se ho un segnale puoi apprezzarlo

sull'esploratore C2 di Inomet, un molto bello segnale quindi sopra 500 quindi significa che il nervo

è ben preservato. Questo è molto importante perché abbiamo tracciato il tiroide dal

mediastino all'area cervicale, quindi dobbiamo controllare l'integrità di tutte le

strutture del nervo recurrente stimolando il nervo vagale, ok?

Ancora una volta non bisogna aprire la scheda di carotidi, ma solo premere tra carotidi e

giugolare qui e apprezzare il segnale. Ok, quindi il primo lobo è fatto, di nuovo, ricordatevi

se state utilizzando, se state utilizzando la monitorazione, dovete iniziare sempre dal lato dominante

ok, metterò un guscio all'interno e inizierò dall'altra parte. Ok, rimuoveremo

Rimuoveremo la glande paratiroide alla fine del procedimento.

Quindi, di nuovo, potete apprezzare da sopra la goitra.

Ora facciamo la sinistra.

Ovviamente questa è una malattia benigna.

Nel caso in cui ho perso il segnale nella prima parte della resezione,

non andavo verso la parte contralaterale,

perché questa è una malattia benigna.

E il paziente ha già segnato un consentimento informativo, il paziente ha già segnato un consentimento informativo preoperativo che in caso di malattia del primo lato di riscaldamento, il lato dominante, stagioneremo la procedura surgica.

Quindi l'informazione che diamo preoperativamente al paziente che farà una terodectomia totale con il monitoraggio è specialmente riguardo le conseguenze dell'uso del monitoraggio,

che in caso di perdita di segnali, o di suicidio, la stagione della procedura

e in caso di, abbiamo anche spiegato il fatto che a volte la tecnologia non può funzionare, può fallire

quindi questa è la seconda informazione che diamo al paziente

In realtà, ciò che voglio dirvi è che di solito non spieghiamo i benefici del monitoraggio.

Questo non è il nostro caso.

Spieghiamo solo quali sono le conseguenze del uso del monitoraggio.

Stimola qua. Perfetto.

Carotid artery, he is gently pressing the carotid sheath, has already the signal, the vagan nerve signal, so we can go further.

Buongiorno Andrea, come va? Dammi dieci minuti e ho finito.

Parlo in inglese ma in italiano in teoria, perché ho ricevuto delle richieste dalla Germania di parlare in inglese e allora così ho fatto.

Così mi diverto un po', eh? Ok, sei sicuro? Sì, sì.

Per favore prendi l'opportunità, nel prossimo caso,

in cui faremo l'opportunità di vedere un TEP per l'Inguinal Hernia Bilaterale.

Questa è una procedura che qui nel mio ospital facciamo spesso, abbastanza spesso.

Il procedimento sarà realizzato dal mio assistente senior, che è il dottor Galli, che ha un'esperienza impressionante sui procedimenti di TAP.

È molto impressionante, mi piace sempre vedere lui operare.

spero che avrete l'opportunità di fermarvi dopo questa procedura e apprezzare l'eccellenza di

una procedura così sorgente. Quindi stiamo avvicinandoci, tornando qui sul polo superiore, ok,

so the nerve is there ok so each step before ligating the upper pole we stimulate and if we

don't have the laryngeal the cricotire twitch or we don't have any signal from the innumed device

it means that the external branch of the superior laryngeal nerve is quite far ok so after doing the

il polo superiore, ora è il momento di fare la florescenza, quindi la camera, quindi voglio mostrarvi,

questa è la camera, la camera Flowbeam LX da Inomed o Floroptix,

di nuovo Inomed è il distributore di Floroptix in Italia e questo è il dispositivo di florescenza,

Please remember from a paper and a study from 2011, parathyroid glands have their own fluorescence.

This is why we are using it.

And the other is because there are some nice papers that recently have pointed out

that the rate of transient and permanent hypocalcemia with the use of fluoroptics is lower.

Ok, quindi le luci nella sala di operazione devono chiudere, ok, chiudiamo le luci, ok, puoi vedere la glande paratiroide lì, è vicino al specie, ok, quindi il mio collega, Fratini, ti mostrerà dove è la glande paratiroide, ok, esattamente lì, e per favore ancora, ancora, ancora, tieni, tieni, ok, quindi quella è la glande paratiroide,

e per favore apprezzate dal punto di vista endoscopico che è difficile vederlo con i nostri occhi bianchi

quindi questo è abbastanza importante per noi ok ok quindi dobbiamo preservare quell'area grazie

quindi nessun segnale questo è un mappaggio con due o tre milliamperi che scendono

Nervo, quindi abbiamo un segnale qui, quindi vi mostrerò se abbiamo un segnale con 2 o 3 milliampere

significa che a 2 o 3 millimetri c'è il nervo, quindi aprirò l'area dove avevo il segnale

e c'è il nervo, ok, potete vederlo, vi mostrerò in pochi secondi meglio, quindi questa è la

tecnica di mappamento dell'intraopatina del monitoramento, di nuovo potete farlo se avete fatto la

La stimolazione del vagone, ovviamente.

Non mi dai ancora la telecamera?

Secondo me abbiamo scoperto l'altra.

Ok, quindi abbiamo visto la glande inferiore paratare.

Ora andiamo a guardare per...

C'è la glande superiore.

Puoi vederla.

Ok, perfetto.

No, no, no, no.

Eccolo lì.

Sì, sì, sì.

Quindi, superiore, inferiore, superiore.

Ok, quindi questa è l'area di discezione.

Dica, Shuro.

Questa la rimpiantiamo, perché secondo me la rimpiantiamo.

Questa sarà rimpiantata.

Nella mia esperienza non funzionerà.

Il nervo è qui, questa.

Poi sotto allora.

Stiamo avvicinando il ligamento di Berry.

Paratiroid gland.

Ve lo mostrerò in pochi secondi.

Il nervo.

Eccolo qua.

Non perché il vago c'è.

Benissimo.

Clip.

Diga su.

Ok.

Diga su.

Bene, finito eh.

quindi glande paratiroid, nervi,

vedi funziona,

solo per spiegarti, trachea,

ligamenti varici,

nervi, paratiroid,

paratiroid superiore,

ok, facciamo due drenaggi eh poi questa,

io devo scappare eh, lo sai eh,

clip,

penso che c'era una traccia prima,

perché non avevamo un stimolo continuo,

un segnale,

questo era a causa della mia traccia,

ma questo è ma il nervo è già recuperato quindi era solo un stupore

quindi questa è un'informazione che solo il monitoraggio può darvi se il nervo è sotto

stress senza il monitoraggio non si poteva apprezzare che il nervo fosse sotto

stress d'accordo avevamo una riduzione dell'amplitudine e un aumento della latenza

che significa che il nervo è sotto stress quindi ho rilasciato qualche traccia

vedremo come al solito per qualsiasi sito di malattia e poi la procedura è

finita, la palletta, quindi queste sono le nostre procedure comuni, di nuovo qui, ok, ok

lega su, puntino, bravo, metto sempre una striscia qui, sì perché questa è l'area che

è più sotto stress nell'immediato periodo post-opereo a causa del

caffi di nausea o vomito, quindi voglio doppio assicurare il piccolo

vassallo sul legamento con un stocco, penso che non sia sufficiente il clip

non è sufficiente il ligature, un buon stocco è sempre preso da me stesso

Ok, mi dai la... c'è qualcosa su, aspetta, lì c'è, ho visto, ho visto, ho visto, ho visto, ho visto, ho visto, ho visto, ho visto, ho visto.

Stim, quindi controlliamo doppiamente la nerva recurrente, buon segnale, buon segnale sulla nerva vagale, significa che tutta la nerva è preservata.

Ok e poi questa è la nostra glande paratiroidale superiore, voglio tornare al lato dominante, penso che tutto sia stim.

quindi entrambi i nervi sono in grado ok la procedura è finita fammi ringraziare di nuovo tutti i personali

dell'auxilogico per l'opportunità di oggi di avere questa chirurgia live fammi ringraziare Andrea il mio

scarpnose fammi ringraziare anche il dottor Frattini e tutti i miei residenti che hanno controllato tutte le procedure

e aiutare gli anestesiologi e dobbiamo ringraziare il professor Palazzini per l'invito oggi a questa

procedura, quindi penso che in circa 30 minuti la ultima procedura inizierà che è una tappa

la tappa sarà offerta dal mio collega e signor assistente, scusate, dottor Galli,

Per favore, restate qui e apprezzate la sua esperienza con il procedimento TEP.

È un procedimento molto confidante, bello, pulito.

Definitivamente apprezzerete la tecnica.

Grazie.

in realtà dobbiamo essere onesti

la palsia del nervo laryngeo recurrente

ancora accade anche con il monitoraggio

il mio rito non è 0%

come sapete la chirurgia non è senza complicate

ma definitivamente la qualità del procedimento

con il monitoraggio è migliore

c'è un buon risultato

durante la cirurgia

di tutti i

passaggi di ginecologia

quindi credo

ma penso che l'importante messaggio

ricordatevi che anche con

la monitorazione del pulso

può accadere, è meno

i dati della letteratura

lo hanno spiegato

ma è ancora presente

ok

quindi grazie molto

Grazie, grazie, grazie.