AULA 102.mp4

Buongiorno a tutti, abbiamo soltanto un ritardo su una macchina che sta arrivando dalla stazione

ma Roma è semi paralizzata per Hillary Clinton, anche io stamattina sono in tutta la zona

del Ministero degli Esteri bloccata per non so quanti chilometri di raggio.

Bene, comincerò con presentarmi, io mi chiamo Luca Carreri, sono il responsabile e il direttore

appunto di Eticon Biosargery, la divisione che ha organizzato questo evento, la responsabilità

oltre al mercato italiano anche quello che Romela Johnson chiama il bacino mediterraneo,

quindi Grecia e Israele. Innanzitutto vi incomincio ringraziandovi per essere venuti fino qui,

oggi è una giornata per noi particolare perché come sapete appunto questo incontro è un incontro particolare

che va in contemporanea anche a un congresso molto importante che si svolge all'Eur.

Bene, incomincio anche con dare il benvenuto a quelli che sono i moderatori, presenterò soltanto loro e non tutti quanti adesso anche i relatori perché sennò sarebbero troppi.

C'è il dottor Sergio Alfieri che possiamo definire padrone di casa in quanto professore qui al Policlinico Gemelli.

C'è il dottor Ucchino che è appunto il ritardatario che è in macchina da qua alla stazione e il dottor Panzini qua di Ferrara.

Poi abbiamo, e abbiamo parlato fino adesso appunto di chirurghi, poi abbiamo il dottor Corcione anestesista al Monaldi di Napoli.

la dottoressa Masco Giuri, farmacista a Taranto e la dottoressa Nicchia, anche lei farmacista del Cardarelli.

Ora la giornata proseguirà in questa maniera, io vi farò una breve presentazione di Johnson & Johnson, non mi ruberò più di 10 minuti, un quarto d'ora al massimo,

Poi daremo la parola ai moderatori e poi incominceremo con una serie di presentazioni.

Dopo pranzo invece ci recheremo qui dall'altra parte della strada allo stabulario per fare l'attività pratica.

Chi non volesse e penso soprattutto magari alle farmaciste possono rimanere certamente qui in aula o andare comunque allo stabulario, comunque per vostra informazione l'aula sarà collegata in diretta con un tavolo operatorio e quindi avrete comunque la possibilità di vedere l'attività e comunque di interloquire con un chirurgo, c'è un chirurgo dedicato esclusivamente a voi quindi potete chiedere qualsiasi cosa.

Johnson & Johnson è quella azienda che tutti quanti conoscono per il baby shampoo, i cotton

fioc, siamo la stessa azienda, è un'azienda molto grande, probabilmente forse tra le più

grandi dell'area della salute e cura della persona, è stata fondata negli Stati Uniti

nel 1886 da due fratelli, da quei nomi Johnson & Johnson, uno era farmacista e l'altro

era un generale dell'esercito. Unendo le necessità dell'uno e le conoscenze dell'altra è venuta fuori l'azienda

perché il generale, erano tempi di guerra in secessione, confidò al fratello farmacista che perdeva più soldati

poi negli ospedali a causa delle infezioni di quelli che poi morivano realmente in battaglia.

Allora l'idea del farmacista era appunto di cominciare a combattere eventualmente a prevenire queste infezioni e incominciarono con le prime medicazioni sterili per cercare appunto di prevenire le infezioni che allora purtroppo non c'erano ancora gli antibiotici quindi erano delle terie.

L'azienda poi divenne e cominciò a espandersi nel mondo arrivando in Europa, in Inghilterra nel 1924 a Londra, nel 1944 ha il suo battesimo presso la borsa di New York e nel 1965 arriva in Italia a Napoli tramite la Nato,

quindi appunto un furbo distributore napoletano incominciò appunto a prendere i prodotti che arrivavano per gli americani

e a distribuirli sul resto del mercato italiano.

Nel 69 invece Johnson entra direttamente e decide appunto di entrare realmente nel mercato italiano

e grazie alla Cassa del Mezzogiorno fa un grande stabilimento qui alle porti di Roma, Roma Sud,

dove crea anche un sito di produzione importante, allora si produceva il Catcut per tutta Europa.

Poi naturalmente conoscete le vicende del Catcut, quindi lo stabilimento fu prima convertito e poi chiuso.

Attualmente siamo ancora in quella sede.

L'azienda è molto grande, è presente in quasi 60 paesi con molte filiali

e nel mondo ci sono più di 120.000 dipendenti.

Come vi dicevo Johnson comunemente è conosciuta per il segmento del largo consumo

ma in realtà è quello più piccolo.

Quello dei settori più importanti e di dimensioni più o meno equivalenti

è il settore farmaceutico e quello del medical device

di cui Johnson & Johnson Medical è il rappresentante qui in Italia.

Se stiliamo appunto la classifica invece delle aziende puramente di medical device, Johnson è la più grande del mondo.

Naturalmente da qui per medical device intendo tutti quelli che sono i presidi medico-chirurgici, quindi sono esclusi i farmaci.

E vedete che la seconda classificata è General Electric e poi Medtronic e Taiko, ben distanti da J&J.

Esiste un credo, per chi ci conosce da un pochino di tempo l'avrà sentito già parlare, lo trovate in quasi tutte le nostre brochure, è una paginetta scritta dal figlio del fondatore nel 1943 tradotta in tutte le lingue in cui l'azienda è presente

ed è veramente una specie di bangelo per coloro i quali lavorano in Johnson ed è appunto composto da pochi capitoli.

Il primo capitolo parla praticamente dei nostri clienti e dei pazienti e vuole indicare un pochino quello che l'azienda deve fare per avere successo.

Il primo capitolo dice sostanzialmente che dobbiamo porre la massima attenzione nei confronti dei pazienti e di coloro che utilizzano i nostri prodotti, quindi a voi.

Il secondo capitolo riguarda i dipendenti.

La terza è la comunità, quindi anche l'ambiente, si fa proprio riferimento alla cura dell'ambiente.

quindi nel 1943 Johnson già pensava appunto a quelli che potevano essere i problemi ambientali e per ultimo degli azionisti.

I primi tre capitoli sostanzialmente diventano da come sono posti sono poi una conseguenza dell'ultimo,

in pratica si dice se l'azienda fa il massimo per i propri clienti e per i pazienti,

tratta bene i dipendenti e ha un'attenzione verso la comunità avrà anche il giusto profitto

e quindi gli azionisti, coloro i quali investono in Johnson & Johnson avranno il ritorno.

Ma qui si parla anche nel credo soprattutto di etica aziendale, di come tutti quanti noi siamo obbligati

in qualche maniera a tenerci e per questo ogni due anni ci sono delle survey anonime

a cui tutti e 120 mila dipendenti rispondono per verificare se c'è poi coerenza tra l'agire e quanto detto.

Johnson non è soltanto vendita di prodotti ma ha anche una fondazione importante

importante che si chiama in Italia Fondazione Johnson & Johnson che ha una delle responsabilità

sociali, è una fondazione che beneficia di proventi che vengono da tutti e tre i settori

quindi largo consumo farmaceutico e medical device e gestisce ogni anno diversi milioni

di euro per attività benefiche. Nel consiglio di amministrazione non c'è nessun dipendente,

c'è soltanto un dipendente di J&J e questo per garantire che questi investimenti siano fatti non a scopro di lucro,

l'azienda non deve avere alcun tipo di ritorno economico da queste attività.

Sono stati fatti dal 2000, l'anno in cui è stata fondata la Johnson, circa 90 progetti

e vedete appunto indirizzati soprattutto all'assistenza sanitaria, alla salute del bambino e della donna,

responsabilità verso le comunità, la formazione, la gestione sanitaria e molti progetti verso l'HIV.

Vi dicevo appunto non ci occupiamo, tutti i progetti devono avere delle caratteristiche particolari,

Anche voi, anzi, vengano proposte e idee da chiunque, noi accettiamo quindi idee e progetti da finanziare, devono avere appunto soltanto alcune caratteristiche.

Il primo è che non devono avere un ritorno economico per l'azienda, quindi noi non possiamo per esempio finanziare un progetto all'interno di qualunque vostro ospedale perché qualcuno potrebbe immaginare che finanziamo l'ospedale per poi avere un beneficio in qualche maniera.

Devono essere progetti di rilevanza nazionale, quindi Italia, non ci occupiamo di Africa o di altri paesi emergenti, lì ci sono altre fondazioni del gruppo che si occupano esclusivamente di quei paesi e poi bisogna trovare uno sponsor interno o meglio un dipendente Johnson & Johnson che si faccia il garante che i soldi che la Johnson mette a disposizione vengano spesi nella maniera corretta e che il progetto venga effettivamente realizzato.

Detto questo torniamo al business, Johnson è l'azienda che investe di più nella ricerca e sviluppo, il 13% contro una media del 10%, questo 13% del suo fatturato lordo, quindi una cifra veramente molto importante.

ormai un anno fa abbiamo festeggiato il 40° anniversario

due anni fa, abbiamo detto appunto che è stata fondata la Johnson Italia nel 69

e siamo arrivati a quasi 1200 dipendenti in Italia

suddivisi legalmente tra due sedi, quella di pratica di mare come vi dicevo Pomezia

e un'altra a Milano

le donne ormai sono in prevalenza

e la maggior parte appunto dei dipendenti, oltre l'80%, ha almeno una laurea.

Ecco, vi dicevo appunto le due sedi, vi spiego brevemente com'è organizzata Johnson Medical.

Ci sono un certo numero di franchise, insomma di gruppi, che poi raccolgono al loro interno delle specialistiche,

Per esempio la Cordis è l'azienda che fa parte di Johnson Medical che si occupa, lo conoscerete forse tutti, degli stand coronarici, comunque di tutto quello che è la gestione sostanzialmente della cardiologia.

La Depui invece cura il settore dell'ortopedia, della neurochirurgia, sono un po' i falegnami.

Ora è stata annunciata due giorni fa una grossa acquisizione che rientrerà nel gruppo del Depui,

la Johnson ha acquistato un'azienda che nasce in Svizzera, si chiama Sintex, che si occupa praticamente di trauma,

era un settore in cui noi eravamo marginalmente presenti, un'azienda che ha pagato cash 22 miliardi di dollari.

Poi ci siamo noi, Eticon, il gruppo Eticon comprende certamente le suture, comprende Eticon Biosargery,

quindi noi gli emostatici, poi anche il settore della ginecologia e ora della chirurgia plastica,

perché una delle ultime acquisizioni è stata la Mentoro con le protesi mammarie.

Eticon Endosargini nasce come una costola di Eticon nel 1990, ora sapete è forse la maggiore azienda che si occupa di chirurgia laparoscopica.

Poi abbiamo Vision Care, le lenti a contatto monouso, l'iScan che invece è impegnata nella cura del diabete, Orthoclinica Diagnostic invece del laboratorio analisi.

Come vi dicevo l'azienda si espande anche acquisendo mercato, la Mentor e Omrix, è stata comprata due anni fa, è un'azienda che ci riguarda molto da vicino perché è un'azienda che produce la nostra colla di fibrina.

È un'azienda nata in Israele, attualmente ha ancora sede in Israele, avevano loro questo gruppo di scienziati israeliani, si sono inventati la colla di fibrina e molti altri progetti, la Johnson l'ha prima commercializzata per un certo periodo e poi due anni fa l'ha comprata e ora sta allargando gli stabilimenti perché l'azienda ha preso una dimensione globale.

ultima acquisizione del gruppo etico

nella Clarent

questa non la conosce nessuno di voi

uno perché si rivolge agli otorini

e poi perché in Europa è ancora molto piccola

mentre in realtà è molto importante

negli Stati Uniti

la maggioranza

dei nostri investimenti

sono indirizzati verso quello che noi chiamiamo

professional education

il nostro obiettivo è chiaramente quello di vendere prodotti

ma cerchiamo appunto di venderli

in maniera

tale che i nostri interlocutori siano anche in grado di utilizzarli nella maniera corretta

quindi facciamo grossi investimenti come quello di oggi

per cercare di condividere con voi i pregi dei prodotti stessi.

Quindi ci rivolgiamo tramite appunto dei corsi specifici

un pochino a tutti quelli che sono i nostri interlocutori

a partire dagli infermieri, farmacisti, chirurghi, direttori generali, amministratori e ora anche gli ingegneri clinici

che sono appunto delle realtà certamente in crescita nella nuova sanità.

I chirurghi, la maggior parte di voi forse saranno stati anche al centro di Hamburgo,

un centro importantissimo nato appunto per sviluppare la chirurgia laparoscopica.

dove credo che forse appunto la maggior parte dei chirurghi che devono imparare la chirurgia laposcopica

saranno stati negli ultimi dieci anni.

Da ultimo faccio un po' di pubblicità a una rivista interna edita appunto esclusivamente da Johnson & Johnson

una rivista che noi distribuiamo gratuitamente quindi chi di voi fosse interessato deve soltanto richiedercela

potete riceverla appunto credo non mi ricordo se bimestralmente o trimestralmente a casa

È una rivista molto ben fatta in cui ci sono anche degli articoli spesso indicatici da voi, una rivista scientifica di aggiornamento.

Detto questo vi ringrazio, vi comunico che noi saremo qua tutto il giorno quindi per qualsiasi vostra necessità non dovete altro che farvi avanti e a questo punto lascerei la parola al professor Alfieri che è padrone di casa.

Buongiorno, io non rubo tempo ai lavori, devo solo dare il benvenuto.

Io lavoro qui in una divisione di chirurgia digestiva, sono un chirurgo e conosco bene i loro prodotti.

Apprezzo sempre questi incontri che la Johnson & Johnson organizza, perché?

Perché mi metto soprattutto nei panni dei farmacisti che ricevono i vari rappresentanti delle diverse industrie

spesso con prodotti che teoricamente dovrebbero avere o la stessa funzione o la stessa efficacia

e districarsi all'interno di questi prodotti, oggi parleremo di emostatici, di sigillanti

e capire quale applicazione all'uno, quale applicazione all'altro,

dove ci può essere un vantaggio dell'uno e un vantaggio dell'altro può essere difficile.

Alle volte si può pensare che ci sia l'interesse o all'interno dello stesso ospedale

ci può essere un chirurgo che vuole utilizzarne uno e l'altro chirurgo che vuole utilizzarne l'altro

ed è difficile alle volte comprendere fino in fondo quale sia la reale indicazione

immaginiamoci poi per un direttore amministrativo o un direttore generale

quindi fare incontri come questi dove oltre al background culturale

che si darà nella prima parte della sessione

però poi vedere dal vivo chi ha voglia anche oltre che dei chirurghi, degli farmacisti

di andarla a vedere, ma funziona o non funziona

o Alfieri che va dal farmacista

lo vuole solo comprare perché è amico di Luca Carreri

o perché uno vale l'altro

c'è una differenza tra l'uno e l'altro

provarlo su un fegato che fa sanguinare

e poi metti questo emostatico

se non altro ti può dare

se funziona

io lo utilizzo

comunque se funziona

ti può dare in realtà

la percezione di quello che stai

diciamo, non voglio dire acquistando

Quello che stai introducendo all'interno del tuo presidio. Questo vale un po' per tutti i presidi che vengono proposti giornalmente da tutti i rappresentanti di tante industrie.

Quello che ha fatto vedere il dottor Carreri di quella Johnson secondo me a prescindere dall'incontro di oggi è una garanzia di grande solidità, ossia avere dei prodotti che sono commercializzati da un'industria, da una compagnia molto grande è segno di garanzia.

questo significa che hanno tutti dei processi di controllo che io peraltro conosco molto seri

tant'è che alle volte io gli dico che sono anche autolesionisti

per traslare su un'altra franchising qualche mese fa la Johnson ha fatto un recall dei drenaggi chirurgici

qualche altra azienda più piccola non l'avrebbe fatta perché a un certo punto per i controlli che fanno

basta che trovano una partita che ha, non dico un problema, ma magari non ha su dieci processi di controllo e di sicurezza

Uno è in dubbio che proprio perché è una compagnia molto grande, sono molto seri, vengono da noi, vanno dai farmacisti,

dicono adesso per un mese facciamo le ricontrolli, le ricontrolliamo tutte e poi le rimettiamo.

E quindi deve essere sempre visto questo aspetto, non come dire è mai un problema,

cioè le altre, non tutte le altre industrie nel campo medicale hanno questa serietà.

Quindi questo a mio avviso è una garanzia per i prodotti che commercializzano, per tutti i processi di sicurezza.

E poi incontri come questi che ne fanno, quindi investono, in cui poi uno alla fine può uscire convinto o non convinto, questo dipende adesso se funzionerà o meno quello che ci farà vedere oggi.

Quindi io vi auguro buon lavoro, benvenuti, mi tratterò un po' con voi, magari torno anche più tardi e darei la parola ai moderatori per iniziare i lavori, i veri e propri.

Buongiorno, io sono uno dei moderatori, modererò moderatamente anche in ragione della mia voce e quindi abbiamo anche dei tempi abbastanza ristretti per rispettare quelle che sono delle indicazioni audiovisive.

Il primo relatore è Andrea Sanna, chirurgo conegliano veneto, che presenta le tipologie di chirurgia base su cui si potrebbe sviluppare successivamente la discussione con gli altri moderatori.

Salve a tutti, ringrazio Johnson & Johnson per l'invito a questi incontri che sono sempre molto interessanti.

Vi devo dire che da un punto di vista professionale a parte aver conosciuto il Tabotan Fibrillare alla prima esperienza di Dario dalle nostre parti quando ancora ero specializzando a Ferrara però effettivamente questi incontri che fanno sono estremamente interessanti soprattutto perché ci danno ai chirurghi che non hanno esperienza di questi prodotti

prodotti, veramente la possibilità di utilizzarlo sull'animale, quindi di capire fin dove ci

possiamo spingere e come possiamo utilizzarli. Adesso in sala operatoria abbiamo sempre tutti

fretta, ma la fretta nell'uso di questi farmaci e di questi prodotti non è il principale

compito e saperlo utilizzare o comunque avere un'idea di dove si può utilizzare nel momento

momento in cui si può utilizzare sicuramente ci agevola durante l'intervento chirurgico. Saluto

anche il professor Pansini a cui sono particolarmente legato perché è stato uno dei miei

formatori e vi parlo delle diverse tipologie di sanguinamento tenendo presente che io sono un

chirurgo quindi non sono né un biologo né un ematologo e farò qualche breve cenno anche ai

i concetti di fisiopatologia della coagulazione. Da dove vengo? Intanto per quelli che non sanno

dove è Conegliano, il nostro posto è una piccola cittadina nel nord-est, molto più famosa che per

il nome, per quello che produce il prosecco di Conegliano e Valdobbiade. Devo fare un po' di

pubblicità anche alla terra. Allora intanto un piccolo concetto da ricordarsi che per emostasi

si intende un processo che determina l'arresto di un'emorragia che è un

processo normalmente fisiologico dopodiché laddove la fisiologia

dell'organismo non sia in grado di provvedere entrano in campo i medici e i

chirurghi a me piace un pochettino considerare la sala operatoria non come

il chirurgo l'anestesista il paramedico l'infermiere ma come un'equipe se un

un intervento non funziona bene perché c'è un corretto lavoro del KIP.

Ricordiamoci quindi che il chirurgo è sempre aiutato, soprattutto nei momenti in cui c'è necessità di supportare un paziente

perché è un paziente che sta sanguinando, che abbiamo al di là della nostra separazione

il collega che ci aiuta a far sì che il paziente regga anche tutto quello che facciamo noi.

E quindi è importante il concetto di management dell'emostasi e il management del paziente, tenendo presente che noi facciamo un mestiere per cui se vogliamo operare il paziente lo dobbiamo per forza tagliare e necessariamente quando un paziente viene tagliato tende a sanguinare.

Quindi cosa dobbiamo fare? Nonostante tutto quello che combiniamo e l'ausilio dei colleghi anestesisti, il sanguinamento va comunque controllato.

Teniamo presente che i sanguinamenti possono essere eventi che capitano durante un intervento chirurgico che sarebbe la condizione ideale, nel senso che c'è lì l'anestesista, c'è lì il chirurgo, abbiamo tutti i presidi per lavorare.

Sono anche però eventi che possono accadere al di là del momento chirurgico e quindi quando un paziente arriva in ospedale, quando il paziente è a letto oppure anche per i traumi.

Vedete qui una rapida sequenza di traumi epatici di tutti i gradi, cioè tutta la classificazione.

Questo perché dopo in sala operatoria magari avete la possibilità di vedere anche l'utilizzo di questi prodotti a seconda del tipo di lesione.

Qui una piccola scala per i colleghi che sono farmacisti, anche in chirurgia si classifica tutto e quindi abbiamo la classificazione delle lesioni del fegato, la classificazione delle lesioni delle milza, la classificazione dei traumi del pancreas, dopo ricordarseli tutti è un altro discorso.

Però ad esempio questo è estremamente interessante perché si passa da una lesione che teoricamente il chirurgo che è a grado di farsi l'ecografia o che ha l'ecografista disponibile se la controlla e basta, a una lesione che necessita dell'intervento di un chirurgo epatico di grossa esperienza.

Adesso se mi carica la...

nel momento in cui c'è un trauma endoteliale, una lesione endoteliale, c'è una riduzione dell'ampiezza,

c'è una vasocostrizione fisiologica che serve per ridurre le perdite ematiche.

Importante per l'utilizzo degli emostatici è le perdite ematiche, grosse perdite ematiche,

ci deprivano dei fattori della coagulazione che servono per far funzionare questi pressili.

Dopodiché, come ben sapete, c'è l'attivazione ad opera del collageno di fattori di Volvilde,

Le piastrine diventano delle stelline, vengono attivate e tendono ad aggregarsi liberando a sua volta dei granuli che hanno nel citoplasma che hanno degli altri mediatori chimici tipo la sertonina che funziona come vaso costruttore, trombosano, l'ADP che da una parte attivano altre piastrine e dall'altra coaduvano i processi di aggregazione.

Dopodiché c'è l'attivazione della cascata della coagulazione per portare la formazione di quello che è il tappo finale e stabile che è quello che ci fa bloccare il sanguinamento.

E questo, vedete ve l'ho fatto anche in schema ma sostanzialmente ve l'avevo già detto, porta alla formazione del coagulo finale, cioè a questa maglia di fibrina che integra e tiene fisso globuli rossi, piastrine e globuli bianchi in modo da formare questo tappo stabile.

Quando ho iniziato questa presentazione volevo scrivere tipologia di intervento nel paziente sano, ora è un paradosso dire che un paziente che deve andare ad intervento chirurgico sia un paziente sano,

quindi possiamo pensare ad un paziente che va ad una condizione di intervento chirurgico a basso rischio di sanguinamento, perché questo? Perché dopo vi farò vedere che esistono delle condizioni ad alto rischio di sanguinamento.

Allora, intanto, l'intervento chirurgico prevede un danno all'interno dell'organismo, però anche la cascata della coagulazione ha una sua omeostasi, cioè un intervento chirurgico di un paziente tutto sommato con non grosse patologie,

e in quello che sono contenti gli anestesisti di addormentarci perché sono in classe ASA 1, che ha un intervento senza problematiche, vedete quella curva verde, è l'andamento dell'emostasi, cioè sta all'interno di un range delle alterazioni che possono andare verso un evento trombosi o verso l'emorragia, però sempre dentro quel range.

Intervento chirurgico post-operatorio guarigione. Il trauma, non è il trauma che ci teniamo in reparto o che viene visto e dopo viene mandato a casa dopo qualche giorno e che sta in sorveglianza, è un trauma che va ad intervento chirurgico, quindi un paziente che ha del trauma un evento estremamente grave.

grave. Vedete che arriva sostanzialmente ancora in fase di compenso, arriva in fase di compenso

perché ci sono stati tutti i protocolli di gestione del paziente traumatizzato, però è ovvio che tutte

le perdite, tutte le problematiche che ha avuto portano a un periodo post-operatorio e nel periodo

subito per guarigioni intendiamo sostanzialmente l'arco dei 30 giorni dopo un intervento chirurgico

in cui è un paziente ad alto rischio di sanguinamento e questo dobbiamo tenerlo in conto.

Questo è un altro caso, ad esempio il paziente trapiantato di fegato.

Tenete presente che l'intervento chirurgico, l'emostasi normale, in realtà per normale si intende non che funziona bene

perché se no non va al trapianto di fegato, ma è stata compensata in questo tipo di interventi.

L'anestesista prepara il paziente da trapiantare e lo porta nelle condizioni migliori affinché il chirurgo riesca a lavorare

perché è un fegato che non funziona, dopodiché nel post-operatorio avremo una condizione di incapacità del fegato

che è uno dei principali produttori degli elementi della coagulazione a non funzionare perché ha lo shock

legato al fatto della riperfusione del sangue in un periodo in cui è stato bloccato.

E poi ci sono altri interventi, non c'è solo il chirurgo generale che fa, ci sono i cardiochirurghi,

ci sono gli ortopedici, i ginecologi, ci sono tanti specialisti che fanno la chirurgia e ci sono tanti altri interventi.

Questo è un intervento chirurgico, l'omeostasi è un intervento chirurgico ortopedico in un paziente a basse rischio di sanguinamento,

vedete che invece del sanguinamento tende di più ad andare verso l'evento trombotico.

Come vi dicevo prima classifichiamo tutti, questa è una classificazione delle emorragie che dà più una valutazione

La tipologia di sanguinamento del paziente quantitativo si passa da un 15% del volume circolante a un perdite superiore al 40%. Una classificazione però migliore è questa che è dell'American College of Sargeant che ci dice a seconda più o meno delle tipologie di sanguinamento quale sono le modifiche che ci si aspetta nell'organismo.

Sono abbastanza standard, però sono anche state valutate. Ad esempio, qui una perdita ematica intorno al 25-30%, questi sono lavori di terapia intensive, quindi di anestesisti, un 25-30% di perdita ematica non danno un granché di variazione della pressione rispetto alle condizioni normali.

Come non danno un'alterazione finché restiamo nel range del 25% in un paziente a basso rischio di sanguinamento anche della pressione.

Però che cosa si verifica?

Si verifica, ecco un altro concetto che volevo dare,

nell'ambito del Romeostasi c'è l'organismo che tende a veicolare il sangue

verso quei parenchimi che tendono a soffrire maggiormente.

Quindi in una fase di compenso, anche in una fase iniziale,

vedete in questo caso è stata fatta una valutazione della perfusione gastrica,

la perfusione gastrica aumenta nonostante lo stomaco non sia principalmente

uno degli organi particolarmente nobili da salvaguardare. Veniamo alle tipologie di

sanguinamento. Abbiamo tipologie per sede, cioè abbiamo delle fonti singole, sanguinamento

arterioso fuoriesce sotto forma di getto perché risente della spinta sistolica del cuore e anche

se piccole lesioni, come vi farò vedere, danno delle perdite matiche che in breve tempo possono

sono essere rilevanti. La forma venosa, invece, il sanguinamento venoso è un sanguinamento di tipo

più continuo, vedrete che non ha lo spruzzo di sangue come ha l'arterioso, però è più subdolo

perché si tende a occupare il campo operatorio senza permetterci di vedere qual è la fonte di

sanguinamento. Le fonti plurime, quelle che i chirurghi chiamano emorragie a nappo, sono

Sono emorragie determinate da un sanguinamento che è capillare, però è molto insistente, molto importante ed è difficile da controllare perché spesso accade nei grossi interventi chirurgici, quindi nelle ampie resezioni pancreatiche, nei tessuti infiammati e questi sono sanguinamenti che possono portare anche di volumi non da poco.

I politraumi e le rime anastomotiche, sempre per il concetto del discorso capillare, le rime anastomotiche sono riattaccare l'intestino, sezionare il pancreas e c'è un'attivazione del microcircolo, andiamo ad operare laddove c'è un microcircolo e quindi un sanguinamento capillare.

E poi le superfici cruentate, le resezioni epatiche, le resezioni pancreatiche, quindi degli organi solidi, oppure come vi dicevo le ampie superfici, soprattutto questa nella chirurgia oncologica del retroperitoneo in cui si asportano voluminose masse.

masse. Questo è uno schema venoso, è soltanto per chi non è chirurgo direttamente, la lesione

che vi faccio vedere adesso è una lesione della vena iliaca comune, che è una vena

di tutto rispetto, però adesso si carica lentamente, è un computer a pedali.

Ecco, vedete, questo è un intervento laparoscopico per un problema di tipo ginecologico, una

una neoplasia, vedete che stavano facendo una linfadenectomia a livello della regione iliaca

e c'è una lesione adesso della vena iliaca, vedete che in realtà si vede il sanguinamento del campo,

non si vede la franca fonte di sanguinamento, pur essendoci qui un ingrandimento,

ecco pensate che non tutti gli interventi sono in laparoscopia e quindi abbiamo un campo limitato

in cui abbiamo un sanguinamento, però vedete che la caratteristica è quella di occupare il campo operatorio

senza farci vedere bene dove è la fonte diretta di sanguinamento.

La prossima, per contro, è una lesione di un'arteria che è l'arteria ileocolica, il tratto terminale,

quindi vedete che come calibro di vaso è sicuramente inferiore rispetto al precedente,

vedete dove si verifica la lesione, però vedete che il tipo di sanguinamento, in questo caso un sanguinamento arterioso,

e di tutt'altra natura. Questo è sempre un intervento laparoscopico, vedete che si va con la suturatrice, con la gira per sezionare e legare i vasi, c'è una lacerazione e questo è il sanguinamento arterioso, vedete il sanguinamento a getto di un vaso che non è grossissimo di dimensioni, c'è ben di peggio.

Però il sanguinamento è attivo, occupa rapidamente il campo operatorio ed è, vedete qui quanti secondi sono passati, tende ad essere importante come volume di sangue fuoriuscito.

Questo è un sanguinamento da un parenchima, non ho sanguinamenti da anappo, non si vede benissimo, però questo è un intervento su una resezione epatica, vedete nella parte inferiore dello schermo anche qui c'è un sanguinamento dove non si vede la fonte franca ma tende a diffondere un pochettino da tutto quanto il parenchima.

È lo stesso tipo di sanguinamento che si può incontrare nei sanguinamenti a Nappo. Tenete presente che per mostrarvi questi tipi di filmati in eventi acuti, sono sempre eventi un pochettino concitati, quindi non c'è l'operatore che può registrarti, possiamo sempre avere i filmati di queste problematiche.

Però ecco questo solo per farvi vedere il sanguinamento del parenchima e accade abbastanza spesso soprattutto adesso al giorno d'oggi il chirurgo epatico sostanzialmente tende a non fare più la manova di Pringle perché si è visto che si riesce comunque con gli strumenti che abbiamo a disposizione al giorno d'oggi ad avere un'emostasi abbastanza buona anche senza dover andare a fare il crampaggio epatico se non in casi particolari.

quest'altro, questo è il fegato

la vascolarizzazione di ritorno

in alto del fegato

vedete

mi interessa la parte a destra

dove vedete quella lì è la vena

sovraepatica di sinistra con i suoi rami

terminali, perché? Perché procedure di

biopsia epatica se ne fanno costantemente

adesso il trattamento delle lesioni

epatiche anche con la radiofrequenza ci può

permettere di farle per via laparoscopica

quello che può succedere quando facciamo

facciamo una

Una biopsia epatica è questo, per dirvi non è che non capiti, ad esempio questo apparentemente è un fegato sano,

a me è capitato una volta di vedere una biopsia di questo tipo di una ragazza giovane che ha avuto un emoperitoneo talmente importante

che abbiamo dovuto portarla in sala operatoria, quindi sono eventi non tanto frequenti,

però se uno sa cosa fare in queste e sa che cosa ha a disposizione, questo ve l'ho fatto vedere non tanto per la tipologia di sanguinamento

perché con Quixil o Evicel si può introdurre per via la paroscopica e all'interno della lesione si può mettere il collante, il sealant, quindi è un vantaggio anche per queste tipologie di lesioni che non sembrano particolarmente importanti ma che alla fine possono creare dei dispiaceri.

parliamo sempre di chirurgia generale, vi faccio vedere un sanguinamento che non è come quantitativo importante

ed è una lesione di un aneurisma del cerebrale media e vedete che, ve la faccio breve,

comunque il sanguinamento continua finché non viene utilizzato un emostatico e questo non è un volume di sanguinamento importante,

ma un sanguinamento in una zona in cui il progredire del sanguinamento determina una lesione d'organo che non si recupera dopo.

Allora, poi per tempistica, vi dicevo, abbiamo le lesioni, i sanguinamenti preoperatori, i traumi, come è ovvio, vascolare, la rottura degli aneurismi,

non sono soltanto gli eventi cataclismatici degli aneurismi della orta addominale, ma possono esserci aneurismi delle arterie con calibro inferiore,

il lia capoplitea che possono però essere degli eventi, anche questi, estremamente importanti per l'organismo

in cui c'è la necessità di agire tempestivamente.

Oppure gli oncologici, ci sono rotture di epatocarcinomi, ci sono rotture di vasi principali,

non so, nelle grosse formazioni del retroperitoneo.

Questi sono pazienti che, perché vi parlo di questo?

Perché arrivano al tavolo operatorio quando hanno già sanguinato e questo è da tenere presente

Questi che utilizziamo sono presidi che ci aiutano quando il sistema coagulatorio tende a funzionare correttamente, nell'intraoperatorio come vi dicevo e nel postoperatorio.

contribuiscono poi vari fattori al sanguinamento intraoperatorio

diciamo che un pochettino ve l'abbiamo visto però ecco ad esempio tenete presente

nella chirurgia spinale tendono a dove vengono fatte delle pulizie dell'osso

tendono ad essere tessuti facilmente sanguinanti e quindi anche in questi tipi di chirurgia

possono essere utili questi presidi

l'obiettivo qual è? Quello che nel momento in cui noi abbiamo un sanguinamento

cercare di evitare la conseguente ipovolemia, l'anemia

perché questo può provocare problemi di morbilità oltre che di mortalità che speriamo di non arrivarci mai però di morbilità nel post operatorio e poi da considerare non di poca rilevanza tutto il rischio delle trasfusioni.

Le trasfusioni ci salvano però possono attivare all'interno dei pazienti dei meccanismi soprattutto di risposta immunitaria con insorgenza di patologie che magari prima i pazienti non avevano.

Quindi il sanguinamento è un chirurgico, lesione vascolare, che può essere controllata, c'è una riparazione diretta o blocco tramite sistemi coagulatori, la cascata della coagulazione, e non necessita più di un'ulteriore azione.

Può esserci però l'incapacità di bloccare il tutto, allora l'organismo può comunque formare dei coaguli, quindi esserci un sanguinamento, delle perdi tematiche e successivamente bloccarsi, oppure è necessaria la riparazione chirurgica.

In tutti questi eventi però noi abbiamo dei consumi, dei fattori di coagulazione.

Il fegato non è una macchina, non è come l'anestesista che ci supporta quando il paziente sanguina,

che ci mette il sangue, ci mette il plasma e ci rimette il paziente in compenso.

Quando il paziente sanguina comunque perde questi fattori.

La perdita di questi fattori necessita di trasfusioni di sangue o di emoderivati,

le complicanze legate alla trasfusione e l'incapacità poi del sistema coagulatorio a ricompensarsi in fretta.

allora si può arrivare a quelle condizioni più gravi che sono le condizioni di shock

che sono l'incapacità di mantenere una perfusione tessutale

il tutto poi può scatinare un'acidosi metabolica, l'ipotermia e la coagulopatia

tale da compromettere, arrivare ad una triade killer che ci porta a dei dispiaceri sul paziente

qua l'ipotermia e l'acidosi agiscono a livello del sistema coagulatorio

determinando un rallentamento e un'incapacità di formare tutti gli eventi della cascata coagulatoria

quindi tendono a rendere anche se la coagulazione magari in quel momento funziona correttamente

però possono rendere il coagulo, il tappo piastrinico molto meno resistente

quindi è da sapere che ad esempio nel posto operatorio di un paziente di questo tipo

ci si può aspettare dei sanguinamenti non perché ci sia stato qualcosa che non andava

ma perché c'è qualcosa che non funziona nel paziente legato a queste problematiche.

Poi può essere indotta da noi, è ovvio che con la chirurgia più andiamo avanti più ci spengiamo a fare delle cose che sono come vedete questo liposarcoma, questo è una diapositiva del dottor Bianchi dello IEO,

Ecco che ci aveva presentato un caso di questo tipo e un intervento durato 8 ore, 22 litri le perdite estimate, un paziente che è stato operato 2-3 volte per l'estrema complessità del paziente.

È ovvio che un paziente di questo tipo avrà un decorso post-operatorio più difficoltoso nonostante dopo l'intervento sia andato tutto bene però nella gestione dell'ammalato questo dobbiamo tenerlo presente.

Per dirvi, vi ho fatto l'esempio del collega che aveva presentato un caso di chirurgia oncologica perché lui si occupava di chirurgia oncologica, questo è un caso che è capitato a noi poco tempo fa, un trauma della strada, una ragazza giovane, rottura di milza, rottura di fegato con uno dei vasi principali che sanguinava, rottura del polmone con i vasi segmentari che sanguinavano, intervento di 6 ore, 20 litri le perite stimate, 30 sacche di sangue.

E' ovvio che questa paziente qua al momento in cui noi abbiamo tentato di usare dopo tre ore i farmaci e i presidi che sfruttano il sistema coagulatorio per bloccare il sanguinamento non ci potevano in questo caso dare una mano perché ormai il sangue era totalmente stato sostituito, il fattore della coagulazione è perso per cui bisognava reintegrare e ricompensare il tutto.

Dopo la paziente è andata anche a casa.

E quindi è da considerare anche tutte le problematiche legate ai rischi associati alle trasfusioni.

Ecco, tengo a precisare che è importante soprattutto per i chirurghi l'immunomodulazione.

Le trasfusioni dei pazienti ci provocano un'alterazione se sono in grosso volume del sistema immunitario del paziente.

Quindi abbiamo pazienti più a rischio di infezione, abbiamo pazienti che nel postoperatorio possono sviluppare malattie autoimmuni

scatenate dal fatto che trasfondiamo del sangue non suo.

Anche il fatto che è da tenere presente che a parità di classificazione ASA del paziente,

un paziente che è politrasfuso è un paziente più a rischio di mortalità nel postoperatorio e in terapia intensiva.

Vi sono poi pazienti ad alto rischio di sanguinamento.

Ecco, per non dilungarmi troppo, esistono delle coagulopatie congenite o indotte.

La coagulopatia del paziente epatopatico la conosciamo abbastanza tutti,

deficit di vitamina K e soprattutto dei fattori vitamina K dipendenti,

la disfunzione delle piastrine, il sequestro delle piastrine,

la riduzione della sintesi dei fattori anticoagulanti.

Però, giusto che parlavano degli stent e della produzione di stent,

al giorno d'oggi abbiamo una tipologia di pazienti che per i chirurghi è un dramma.

I pazienti che vengono salvati dallo stent medicato, quello che chiamano i cardiologi stent medicato e la duplice antiaggregazione piastrinica è un dramma per il chirurgo.

Perché? Perché vedete questa diapositiva, il paziente sottoposto a stent più duplice antiaggregazione pastinica ha nell'arco del primo anno alla sospensione di questi farmaci un alto rischio di retrombosi e di mortalità alla sospensione dei farmaci.

Se ci arriva un paziente traumatizzato con un evento acuto, con un tumore, cosa facciamo?

Bisogna operarlo.

E sono pazienti che vedete, non è che sia il chirurgo che dice dopo, diciamo al farmacista abbiamo bisogno giustamente di questi presidi

perché se ci arrivano questi pazienti siamo un po' in difficoltà.

Sono pazienti che effettivamente sanguinano molto di più.

Questi non sono lavori di chirurghi, questi sono lavori di cardiologi, quindi vedete che non siamo poi semplicemente noi.

E chiudo un attimo dicendo che esistono vari presidi oltre questi, esistono per l'emostasi dei vecchi presidi, quindi la compressione diretta, fare delle suture, però è ovvio che ci aggiorniamo, utilizziamo delle metodiche sempre più moderne,

Quindi le tecniche di produzione di elettrocoagulatori, di radiofrequenza, dell'harmonic scalp e dopo l'utilizzo di farmaci, di protocolli farmacologici e di farmaci e di presidi per quello che riguarda il mantenimento dell'omeostasi.

Dopo questa sudata vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie, io passerei alla dottoressa Carletti, responsabile del farmacia di Ferrara, che ci parla delle basi teoriche e pratiche di quello che poi i chirurghi andranno a dover verificare e quindi la qualità, l'efficacia e la sicurezza degli emostatici topico assolvibili.

Se Rossella riesce a stare nei tempi, perché così abbiamo un po' di discussione prima del coffee break, lo faremo con qualche annotazione sulle relazioni che state appena presentate.

Poi avremo un coffee break, che è un coffee break, non è un pranzo, lo ridurremo a pochi minuti in modo da dare modo anche alle altre persone di poter parlare in tempo.

Avete domande intanto dall'audience finché la tecnologia parte? Sentitevi liberi nei momenti di pausa di poter intervenire con le vostre osservazioni, avremo modo anche durante la moderazione con i colleghi di fare questo.

Sì, cercherò di stare nei tempi, quindi andrò un po' veloce nel descrivere un po' i prodotti del commercio.

Non è una relazione esaustiva di tutto, non lo vuole essere, ma soprattutto vuole focalizzare più che altri prodotti che noi usiamo all'interno della nostra azienda ospedaliera di Ferrara.

Ringrazio naturalmente e un buongiorno a tutti.

prodotti. Parlando di emostese abbiamo già sentito parlare di vari tipi di metodi emostatici

che sono qui descritti e questo è un quadro di insieme dei prodotti emostatici che sono

principalmente utilizzati e che sono in commercio. Come vedete in questo quadro di insieme già

si possono fare delle differenziazioni dal punto di vista normativo perché abbiamo dei

i farmaci, delle specialità medicinali e dei dispositivi medici, anche dal punto di

vista dell'origine, essendo i farmaci emoderivati, mentre gli altri prodotti sono di origine

animale o vegetale, minerale, e le colle chirurgiche sono di origine sintetica. Il meccanismo

d'azione è già stato spiegato, poi lo vedremo lo stesso successivamente un po' in dettaglio,

sono alcuni riassorbibili, come vedete, mentre le colle chirurgiche non lo sono, i prodotti sintetici.

Hanno componenti diverse, gli emoderivati di origine umana contengono fibrina, trombina e altri componenti,

mentre i prodotti a base di origine animale contengono, poi lo vedremo meglio, collagene e gelatina,

i vegetali contengono la cellulosa e i sintetici il cianocrilato e il PEG.

Questo è come vi dicevo il meccanismo d'azione degli farmaci emostatici agisce mimando l'ultima parte della cascata coagulativa

visto proprio la composizione che si hanno, mentre invece i prodotti contenenti cellulosa, collagene e gelatina

agiscono nella prima parte della cascata, pungendo da matrice per l'aggregazione piastrinica,

poi l'abbiamo visto già in precedenza.

Naturalmente volevo indicare anche che i prodotti sintetici invece polimerizzano in presenza di acqua

e incollano meccanicamente i margini di una ferita, quindi hanno un'azione mostatica di tipo indiretto

ed essendo di natura sintetica hanno comunque qualche problemino riguardo alla biocompatibilità e biodegradabilità

e possono indurre infiammazioni, reazioni da corpo estraneo, necrosi tessutali.

Questo sta a indicare la riassorbibilità dei materiali emostatici.

Come vi dicevo alcuni prodotti non sono riassorbibili e sono i sintetici

mentre gli altri prodotti a base di emoderivati e di cellulosa

generalmente si riassorbono nel giro di una o due settimane

mentre le gelatine e i collageni come vedete hanno un tempo di riassorbimento superiore

tempo di riassorbimento che è anche funzione non solo del materiale stesso

ma anche del quantitativo di prodotto utilizzato e del sito di applicazione.

In questa slide si può vedere come i vari prodotti del mercato hanno delle capacità emostatiche differenti, rispetto all'asse delle Y infatti andando verso l'altro aumenta la capacità emostatica e ovviamente il loro utilizzo è in funzione del tipo di sanguinamento, dell'intensità di sanguinamento che noi abbiamo.

Per cui vedete che i prodotti tipo gli amoderivati hanno delle capacità, buone capacità emostatiche e mentre le gelatine invece, le cellulose standard, tipo standard, ha capacità emostatiche inferiori, oltre naturalmente anche dei prezzi diversi.

Per quanto riguarda il discorso relativo alla qualità, sicurezza e efficacia di questi prodotti, abbiamo già diviso i prodotti in specialità medicinali e dispositivi medici.

Diversa è l'autorizzazione di questi due tipi di prodotti.

Per quanto riguarda le specialità medicinali in un certo senso la qualità, l'efficacia e la sicurezza viene dimostrata in un dossier di tipo registrativo che viene poi valutato dagli organismi centrali tipo l'EMA se la procedura è di tipo centralizzato.

E comunque la ditta deve produrre tutta una documentazione perché il farmaco venga registrato in maniera tale che dimostri quella che è la qualità del prodotto, la sicurezza e l'efficacia del farmaco.

Dopodiché, sia che si segua la procedura nazionale o centralizzata o di mutuo riconoscimento, interviene l'AIFA a stabilire il prezzo, la rimborsabilità e le modalità distributive del prodotto.

In più c'è uno step successivo che è a carico delle regioni che inseriscono il farmaco nel prontuario regionale quindi il prodotto passa al vaglio anche delle commissioni regionali del farmaco che ne valutano ulteriormente questi aspetti.

Dopodiché anche a livello locale vi è questo tipo di analisi soprattutto anche riguardo all'impatto che potrebbe avere l'introduzione nel proprio pontuario e nella propria realtà di un certo farmaco.

Per quanto riguarda le specialità medicinali sono classificate OSP in quanto sono limitati agli ospedali e alle strutture assimilate e hanno dei regimi di rimborsabilità HOC.

La presenza di farmaci in classe C dipende da quelli che sono gli accordi di rimborsabilità in sede di AIFA sul prezzo e sullo sconto praticato.

Dicevo che si tratta di prodotti che sono per uso ospedaliero proprio perché per le loro caratteristiche farmacologiche di innovatività

e per motivi di tutela della salute pubblica non possono essere utilizzati in condizioni di sufficiente sicurezza al di fuori di strutture ospedaliere.

Cosa diversa è l'emissione in commercio dei dispositivi medici

riguardo ai dispositivi medici il produttore chiede il rilascio della marcatura CE

ad un organismo dotificato definendone le indicazioni d'uso

il Ministero della Salute ne prende semplicemente atto

e non c'è poi un successivo discorso relativo alla contrattazione prezzo, rimborsabilità e modalità distributive

Anche per i dispositivi medici esiste una classificazione, quindi non sto a tediarvi, comunque ci sono varie categorie funzionali, in particolare c'è la categoria dei dispositivi di suture e di medicazione.

Nelle suture abbiamo le colle sintetiche, come vedete, mentre nelle medicazioni comprendiamo le varie medicazioni a base di collagene.

Entrando nel discorso dei dispositivi medici, per quanto concerne più addentro il meccanismo d'azione, la tipologia, le caratteristiche, diciamo che le medicazioni a base di cellulosa ossidata rigenerata,

oltre ad agire con quel meccanismo di adesività piastrinica, di conseguente adesione e aggregazione piastrinica, hanno anche altri meccanismi di azione aggiuntivi,

in quanto c'è la presenza, la formazione di un coagulo artificiale gelatinoso per ossidazione dell'eboglobina, sul quale si deposita il coagulo fisiologico,

che funge questo coagulo a un'azione in più, un'azione meccanica di pressione.

Inoltre il pH acido della cellulosa ossidata rigenerata ha anche un'attività vasocostrittiva e di antibatterica.

La cellulosa ossidata rigenerata è presente nel Tabotan che come vedete ha delle indicazioni per controllare sia l'emorregia capillare venosa e delle piccole arterie.

Non ha delle controindicazioni e avendo il pH acido può determinare anche in certi siti reazioni locali.

Il Tabotan esiste in tre formati.

Lo standard che ha una maglia a bassa destità ideale per ricoprire delle ampie zone e avvolgere delle anastomosi vascolari.

Il fibrillare ha una consistenza cotonosa ed è importante perché va ad agire in tessuti per esempio irregolari.

ha una velociazione mostatica. Il Nunit è una maglia a grossissima densità per sanguinamenti

cospicue ed ha un'elevata resistenza meccanica e può essere avvolto e sotturato. Abbiamo a base

di gelatina suina lo Spongostan che viene utilizzato come emostatico e riempitivo e anche

che questo prodotto ha delle controindicazioni e non deve essere utilizzato in presenza di

infezioni. Il surgiflo è sempre una gelatina che però è precaricata e fluida, precaricata in

siringa. Anche questo è coadiuvante nelle procedure chirurgiche in siti difficilmente

raggiungibili e deve essere utilizzato con opportune precauzioni per rischio di allergia

alla gelatina. Poi per quanto riguarda i prodotti a base di collagene ricordo questo prodotto

che si chiama Antema ed è un emostatico per le emorragie capillari estese a carico degli

gli organi parinchematosi. È controindicato nell'uso sulle superfici ossee perché è incompatibile

con l'adesivo al metacrilato. Il Flosil è un prodotto che contiene gelatina bovina ma anche

trombina ora di origine umana. Ha un effetto adesivo solo in presenza di sangue, ha una

una consistenza di gel ed è utilizzato in diverse procedure chirurgiche come sempre

accessorio all'emostasi. Agisce sia sui sanguinamenti di tipo venoso che arterioso in un paio di

minuti. Anche questo comunque ha delle controindicazioni. Ecco, questo invece è il quadro d'insieme

dei farmaci, delle specialità medicinali che hanno, come vi dicevo prima, una diversa

classificazione. Sono tutte OSP e qualcune C e H. Tutte le specialità medicinali presenti in

commercio hanno come indicazione un trattamento come supporto degli interventi chirurgici per

migliorare l'emostasi. In più alcune hanno delle peculiarità, cioè qualcuno ha un'indicazione anche

nelle chirurgie epatiche, cioè hanno delle specificità come la chirurgia epatica, ortopedica,

la vascolare e l'ulcera gastrodenale, emorragica.

Poi questa è la classificazione riguardo alle specialità medicinali

che hanno una classificazione anatomoterapeutica chimica

e appartengono al sangue e agli emoderivati.

Essendo prodotti a base di emoderivati, quindi di origine umana,

ma questo ve lo ricordo anche per il flosil,

è previsto, perché ha trombina di origine umana,

è previsto che venga richiesto in seguito alla loro somministrazione il consenso informato

e che il medico abbia una tracciabilità della somministrazione del prodotto.

Nell'ambito delle specialità medicinali abbiamo delle colle di fibrine liquide come il T-seal

che può essere sia spalmato che spruzzato sulla superficie, contiene vari componenti,

le principali sono fibrinogeno, trombina, poi abbiamo come stabilizzante inibitore della fibrinolisi la aprotinina bovina

e poi abbiamo calcio cloruro, fattore 13, si conserva a meno 18.

Il Tacosil è una spugna medicata di due dimensioni ed è praticamente un adesivo tessutalo allo stato solido

su un supporto di collagene di origine equina.

Anche esso contiene fibrinogeno e trombina di origine umana.

Si conserva a temperatura non superiore ai 25 gradi ed è pronta ovviamente all'uso.

Il Berryplast è una colla di fibrina liquida che contiene fibrinogeno, fattore 13, trombina e a proteinina bovina.

Anche questo tipo di prodotto viene conservato tra 2 e 8 gradi.

Il Quixil è sempre una colla di fibrina liquida che contiene come stabilizzante, come inibitore della febbrinolisi l'acido tranexamico che è neurotossico e quindi non può essere usato nella neurochirurgia e si conserva anch'esso a meno 18 gradi.

Quindi si può applicare a un applicatore l'apparo e si presenta.

Poi abbiamo Evicel che è praticamente quella che veniva detta l'evoluzione del Quixil.

Anche essa è una colla di fibrina liquido, i componenti sono sempre fibrinogeno, poi c'è l'aggiunta, c'è fibrino e trombina umana,

ma i quantitativi di proteine sono superiori rispetto a quello che è presente nel Quixil.

e ha anche l'eliminazione, come vedete, dell'acido tranexamico, per cui il prodotto non è neurotossico, insomma,

e ha delle applicazioni nella chirurgia generale.

Inoltre è conservabile, come dicevo, come il Quixil a meno 18° e ha indicazione anche negli interventi vascolari.

Può essere sia applicato, poi lo vedremo meglio nel pomeriggio a goccio, e anche nebulizzato.

Alcuni farmacisti europei nel European Journal of Hospital Pharmacy avevano già paragonato i vari prodotti e le specialità medicinali liquide del mercato nell'anno 2006

e avevano evidenziato quelli che c'erano in commercio in quel momento, quindi le visselle appena entrate in commercio e non è presente.

come vedete la composizione dal punto di vista della composizione dei vari prodotti per compararli è abbastanza analoga

ci sono delle diverse quantità di proteine ma anche di trombina da 500 a 1000 unità

come vedete alcuni contenevano la proteina bovina come stabilizzante mentre il Quixil contiene l'acido tranexanico

Questi farmacisti hanno fatto anche un confronto rispetto ai prodotti, come si presentavano, il tipo di catete, la conservazione, come si preparavano, quanto era il tempo di preparazione.

E da qui anche noi, nella nostra esperienza di azienda ospedaliera, dal momento che dovevamo intraprendere un percorso di gara, di acquisizione dei prodotti,

abbiamo cercato di fare delle tabelle comparative dove appunto si poteva vedere le differenze dei vari prodotti.

Ho aggiunto ovviamente l'Evisel in fondo recentemente perché in quel momento ancora non era in commercio.

E naturalmente come vedete ci sono delle differenze tra i vari prodotti, non solo nel metodo di preparazione, nei tempi, nelle temperature di stoccaggio

e anche per quanto concerne il periodo di validità, per esempio una volta preparato il prodotto,

cosicché per esempio ci sono prodotti che ovviamente una volta aperti devono essere immediatamente utilizzati

e prodotti che una volta ricostruiti devono essere utilizzati nel giro di poche ore,

mentre invece altri prodotti che una volta decongelati hanno, qui si può vedere un pochino meglio,

hanno delle possibilità di utilizzo anche di alcuni giorni e questo può essere anche interessante

e utile per evitare poi degli sprechi, qualora il prodotto non sia necessario utilizzarlo.

Per quanto riguarda, se dobbiamo parlare, come dicevamo, di efficacia e sicurezza di questi farmaci,

ho cercato di fare un'analisi di quella veloce, che è la letteratura che ho trovato sul Cochrane Database al 26 aprile.

In questo database, con quelle parole che vi ho fatto vedere, ho evidenziato non tantissimi clinical trial

e poche revisioni ecco e per quanto riguarda non tantissimi dico perché rispetto diciamo a quello

che si trova generalmente per i farmaci non ci sono grossissime evidenze e tutti comunque gli

studi clinici sono di scarsa numerosità non sono disponibili degli studi di confronto tra i vari

prodotti contenenti colla di fibrina e gli studi sono in genere condotti verso le tecniche chirurgiche

standard, che sono poi gli studi

diciamo registrativi

gli studi spesso valutano il tempo

di emostasi, la perdita ematica

e dei fluidi, ma non si

chiarisce bene dal punto di vista

dell'elevanza clinica

i tempi di ospedalizzazione

per quanto riguarda

come vi dicevo

le revisioni sistematiche

ve ne ho riassunta solamente una

qui, che aveva l'obiettivo

quella di Carles, che aveva l'obiettivo di valutare l'efficacia dei sigillanti a base di fibrina

nel ridurre la perdita ematica perioperatoria, le trasfusioni di sangue e definirne gli effetti sugli outcome clinici.

In questa revisione sono stati però selezionati solo 14 studi clinici che avevano le caratteristiche richieste

da chi conduceva la revisione, che avevano comunque una bassa numerosità e un setting eterogeneo

E alla fine le conclusioni erano che comunque mancano degli RCT di grandi dimensioni e metodologicamente corretti per definire l'efficacia dei sigillanti per l'emostasi chirurgica.

Ci sono anche delle valutazioni economiche, come vedete, in campi specialistici come in questo caso dell'ulcera peptica per valutare il costo beneficio, la costa efficacia della colla di fibrina verso l'agente sclerosante polidocanolo.

In questo caso gli autori concludono che la colla di fibrina è costo efficace, però i revisori affermano che il campione è troppo piccolo e non è stata eseguita una valutazione della potenza statistica dello studio, quindi avevano questi lavori di farmaco-economia dei difetti metodologici.

Per quanto riguarda invece quest'altro lavoro in neurochirurgia, sempre con un tipo di analisi di costo efficacia, gli autori concludevano che il sigillante di TISIL riduceva i costi e migliorava gli outcome, però i revisori individuano dei difetti metodologici anche in questo tipo di studio.

Poi naturalmente ci sono anche alcuni rapporti di HTA che sono molto importanti per valutare dal punto di vista multidimensionale i prodotti e soprattutto quello che è l'impatto che può avere sui propri budget aziendali e supportare le decisioni per l'acquisizione di una nuova tecnologia.

Ecco, tutti dal punto di vista della sicurezza, al di là di tutto quello che abbiamo detto e che sappiamo relativamente ai prodotti di origine umana, che comunque sono sottoposti a dei processi di inattivazione virale, di selezione dei donatori per cui sono tutto sommato sicure, abbiamo una recente nota dell'AIFA per tutti i prodotti che vengono nebulizzati, quindi tutti i prodotti liquidi,

vi è stata un'allerta nel 2010 rispetto all'utilizzo dei dispositivi di nebulizzazione

che possono causare un'embolia gasosa se utilizzati a pressione maggiore di quelle raccomandati

e molto vicine alla superficie del tessuto.

Infine ho presentato, ma vado molto veloce, quello che è stata la nostra esperienza

quando, come vi dicevo, abbiamo cominciato a ragionare su questi prodotti.

abbiamo voluto non solo vedere quello che era la caratteristica del prodotto dal punto di vista della scheda tecnica dei tempi di preparazione

ma abbiamo voluto vedere come venivano utilizzati sul campo, da chi, quali erano, in che condizioni, quando servivano

proprio perché si voleva fare una sorta di prontuario di utilizzo di questi prodotti.

Questi sono i farmaci e come vedete l'utilizzo avveniva in condizioni di chirurgia specialistica o in condizioni di chirurgia generali, mentre ovviamente la stessa cosa l'abbiamo fatta proprio andando a livello di reparto parlando a proposito degli altri prodotti dispositivi a base di collagene, di sigillanti e anche a proposito di Tabotamp,

Che come vedete in certi sono utilizzati.

L'ultima cosa, facciamo le riflessioni, avrei detto che i biomateriali emostatici presentano delle caratteristiche, delle tecniche peculiari non sempre sovrapponibili come abbiamo potuto vedere.

Hanno delle indicazioni che sono molto simili e non sono del tutto uguali comunque, è necessario attenersi a quelle che sono le indicazioni registrate nelle schede tecniche.

hanno dei costi differenti

è indispensabile che nella pratica clinica

si venga ad essere utilizzato un prodotto

solo dopo aver accertato la sua efficacia

la sua sicurezza e il miglior rapporto

tra beneficio, rischio e costo

in relazione a quello specifico paziente

nessun emostatico, sigillante o colla

può comunque sostituire il chirurgo

nel trattamento dei sanguinamenti

negli interventi chirurgici

avrei finito, vi ringrazio

io ringrazio molto Carletti

per come è impostato nei tempi e modi, io volevo soltanto commentare riassuntivamente

il 2 note, 3 note, anche sulla riferizione a Reri è stato interessante questo riferimento

storico perché la storia e la necessità ricorrono nella ricerca dei prodotti che serviranno

ai chirurghi, lui ha citato negli Stati Uniti la guerra di secessione, ci fu un altro momento

che fu la guerra del Vietnam

in cui la necessità

di avere dei prodotti

diventò enorme, c'è un magnifico libro

che si chiama Achille in Vietnam

per segnalare un po' la depolizia

delle armate americane

in quel momento lì, ma tutto questo sta a dire

come ancora una volta in medicina

questo era il concetto

che mi ero scritto, ancora una volta

lo stato di necessità

agguzza l'ingegno e quindi dallo stato di necessità

arriva lo

sviluppo successivo

Una frase che ha usato Alfieri e anche un po' le conclusioni di Carletti, Alfieri ha usato il termine se funziona perché alla fine dei giochi sarà importante capire questi prodotti che utilizziamo come funzionano.

La famosa frase se funziona è tutto quello che ci diciamo nel primo momento in cui abbiamo a disposizione questo prodotto e il chirurgo in qualche modo deve testarlo, il chirurgo deve testarlo nonostante quello che accada poi nelle gare.

Il se funziona esprime perfettamente questa sorta di combinazione che mette insieme la qualità, le caratteristiche del prodotto, la selezione dei pazienti,

quindi dobbiamo considerare che il prodotto non è efficace in ogni singolo paziente, abbiamo sentito bene come ha spiegato Sanna, i pazienti ad alto rischio, a basso rischio, pazienti ad alto rischio per esempio per i traumi ma tutte quelle enorme categorie di pazienti che sono sotto farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e i farmaci che hanno patologie preesistenti dalla coagulazione.

E poi le situazioni, chirurgia elettiva, chirurgia d'urgenza e quello che è stato in qualche modo anche il ruolo dell'anestesista per esempio nella chirurgia del fegato che ha introdotto metodiche che hanno accompagnato la maturazione della chirurgia del fegato e quindi hanno anche un po' modificato le situazioni in cui ci poteva essere la ricerca di questi prodotti.

quindi il primo concetto era necessità ingegno, il secondo concetto era come aiutiamo con questi prodotti, questa sorta di alchimia miracolosa che in qualche modo in ogni condizione il chirurgo cerca di ottenere che è la formazione del coagulo.

e poi l'ultima cosa

commento su Sanna ma è stato molto bene

perché è molto importante questo cogliere

da parte dei chirurghi, da parte dei farmacisti

la variabilità

delle persone e delle situazioni

quindi di fronte

alla variabilità non abbiamo un prodotto

la nostra ambizione

la nostra speranza, il sogno del cassetto

è quello di avere il prodotto che sia

duttile perché la chirurgia

è come la donna

è mobile quindi è una materia

in qualche modo che non si riesce a dominare in maniera completa

e quindi è chiaro che avremo bisogno di prodotti

che avranno questa eccezionale capacità di essere duttili.

Io farei complimenti ai due relatori che sono stati sostituiti

perché hanno fatto anche delle precisazioni.

Ci ha fatto vedere, il primo relatore, il sanguinamento.

Un sanguinamento tranquillo, non di quelli che ci spaventano,

a noi anestesisti, a noi chirurghi, a noi infermieri di sala.

che fanno terrorizzare, ci sono pochi minuti per intervenire e poi ci ha detto dei vari prodotti che esistono in commercio, prodotti che quando arrivano a noi hanno superato degli scogli enormi per arrivare a essere utilizzati da noi,

qui sono prodotti che meno efficacia e documentata allora io devo fare un

attimo di riflessione secondo me tutti voi se stanno in una

fariname via non da un faregname per qualche problema e questo prendiamo già

tutte le cose a sua disposizione c'è quello che attacca il legno legno per

legno legno con la plastica la plastica con la plastica il legno con vetro e

quindi utilizza la giusta colla perché se avessero solo 12 colle potrebbe

utilizzare la colla per il legno

per attaccare il vetro

qualcosa potrebbe anche all'inizio

funzionare

ma dopo pochi minuti, dopo un po' di tempo

questo potrebbe

non tenere

e questo non tenere, fin quando parliamo

di fare il miame, può cadere il mobile, si può rompere lo specchio

per noi napoletani quando si rompe lo specchio

sono sette anni di guai, quindi è un fatto serio

però se questo

io ho utilizzato un prodotto che non è

idoneo a quel tipo di paziente

ho sprecato materiale

quello è lo spreco della sanità

e questo paziente

mi ritorna in sala, lo devo rioperare

quindi oltre allo stress

per il paziente fondamentale

anche le spese che noi andiamo ad affrontare

se io vado in un supermercato

e chiedo la Coca Cola light

o la zero o la Coca Cola, io le trovo tutte tre

non mi dico, no vabbè

abbiamo la zero, la light, abbiamo la totta e mezzo

perché hanno caratteristiche diverse

allora lo dico io, se noi non vogliamo

sprecare veramente

il soldi

e vogliamo ottenere un giusto risultato

noi dobbiamo avere

tutto il materiale possibile

per poter fare

capisco che per i farmacisti

avere mille cose

però avere mille cose di un prodotto

o mille prodotti che possono essere utili

e naturalmente diceva

il professor Raffaele

noi siamo noi a testare

però noi dobbiamo testare

con un monitoraggio

Ora come ora noi abbiamo la possibilità di monitorare con trombe d'ostogramma,

quindi capire esattamente cosa dobbiamo fare, se facciamo bene a fare sangue,

se dobbiamo fare solo plasma, se dobbiamo fare la colla.

Quindi noi sappiamo, però nessuno di noi ha il monitoraggio,

se non pochi centri di eccellenza.

Dovrebbe essere un monitoraggio presente in tutte le salveratore,

e non esiste questo, un monitoraggio che poi non costa tantissimo,

un monitoraggio che ogni kit sta sui 10 euro al paziente,

insomma vuol dire un minimo vedendo l'importanza dell'emorragia.

Io ripeto, per voi farmacisti la cosa bella è che per fortuna per voi non avete mai assistito a un'embolagia seria,

che stiamo lì a iniettare sangue, a premere, a cercare di fare tutto possibile.

Avere a disposizione tutto quello che si ha a disposizione, veramente sarebbe ideale per noi per lavorare bene e per il paziente,

altrimenti sprecheremo materiale e non otterremo risultati.

Diceva il chirurgo prima, i pazienti di doppia aggregazione, l'umore è liquido e internazionale,

ci obbligano a non sospendere l'aspirina

a meno che non siano interventi di forza

gammica posteriore, oppure

pazienti

di forza gammica posteriore, che sono quelli

da non sospendere l'aspirina, della camera

posteriore dell'occhio.

E quindi io sono costretto

a operare il paziente,

ho il dovere di operare il paziente con la

cardiaspirina. Posso sospendere l'altro

il Clavix, ma io devo

continuare la cardiaspirina.

Tutti i chirurghi presenti in aula

nella loro esperienza sicuramente dicono

ogni paziente con la cardiospirina mi sanguina

allora io

almeno una percentuale alta di pazienti

che sanguino, allora a questi pazienti

dopo aver fatto una mostra più accurata

avere un po' più di tempo senza dover correre

assolutamente, potrei ipotizzare

l'utilizzo

di qualche prodotto per poter

in protocollo aziendale

per poter far fronte a questa problematica

visto che siamo costretti

siamo obbligati a non

sospendere la cardiospirina

erano queste due riflessioni che io volevo

pure la vostra attenzione

Io sono

Rossella Mosco Giuri, sono un farmacista ospedaliero

vengo da Taranto

naturalmente mi congratulo

con i relatori per l'esaustività

degli argomenti ma

soprattutto la cosa a cui

vorrei ricollegarmi è la

provocazione del dottor Alfieri

perché una impostazione

di un incontro come questo

evidentemente tende a trovare

una sintesi fra opposte

o quelle che si credono opposte

posizioni perché a questo punto voglio anche sfatare un po' il falso

convincimento, ci sono farmacisti e la collega l'ha ampiamente dimostrato, che si

sforzano anche di trovare il posto in terapia per ognuno dei prodotti che

esistono, tant'è che lo sforzo di ricerca che è stato fatto a Ferrara ma che può

essere riprodotto ovunque lo dimostra, quindi il nostro intendimento è quello

di riuscire a collocarci nei percorsi di clinical governance cercando di arrivare a legare come momento conclusivo

di quello che è un percorso decisionale che dovremmo fare tutti insieme.

Io capisco che la percezione che si ha è quella di un farmacista attento alle cifre piuttosto che alla clinica.

In realtà non è così perché nel senso che bisogna produrre molti sforzi anche in loco per trovare anche un agreement con i clinici ma anche per mettere in piedi progetti di ricerca perché il Cochrane naturalmente non poteva dare un esito diverso.

non poteva dare un esito diverso in quanto è difficile anche avere proprio una omogeneità di popolazioni

come si fa a prevedere e reclutare un paziente che ha la rottura di un vaso piuttosto che di un altro e farlo anticipatamente

quindi è ovvio che non ci potranno mai essere evidenze in questo senso

però le valutazioni controllate e quindi vedere rispetto a quelle schede tecniche quali sono poi le risposte

non solo dal punto di vista proprio della clinica ma anche dei contesti organizzativi

perché quello che riportano le schede tecniche non tiene conto di quelle che possono essere

le variabili organizzative, i tempi per esempio di preparazione estemporanea possono risentire

anche di una cattiva organizzazione di sala operatoria per cui il tempo poi si allunga

Quindi bisognerebbe secondo me mettere in piedi percorsi di questo tipo e poi lavorare tutti insieme perché ci sia non un frazionamento di risorse economiche ma una giusta pluralità perché il dato di cui dobbiamo prendere atto è che la ricerca non si potrà fermare e le cifre di Johnson & Johnson per gli investimenti di ricerca e sviluppo lo dimostrano,

le risorse sono finite e quindi bisogna uscire da questo gap declinando un po' di più la parola patto, patto fra i clinici, i farmacisti e gli amministrativi che qui non sono presenti però io credo che vadano sempre più coinvolti in questi nostri incontri.

Allora ovviamente io condivido quello che ha detto adesso la dottoressa Mosco Giuri e vorrei sottolineare che le due relazioni che si sono avute in questa prima parte della mattinata hanno ben introdotto la giornata perché indubbiamente i progressi che vi sono stati in chirurgia e in anestesia

penso anche alla possibilità di operare pazienti di età avanzata

la possibilità di operare neonati a basso peso

ha portato senz'altro a un maggior consumo di emocomponenti

d'altra parte non dobbiamo dimenticare che negli ultimi decenni

c'è una selezione dei donatori molto più accurata

indagini virologiche più specifiche

che hanno portato ad una diminuzione delle unità di sangue disponibili

Tutto questo ovviamente è stato ben affrontato nella prima relazione e quindi da tutto questo nasce anche l'esigenza dell'industria di produrre come abbiamo visto sempre un maggior numero di prodotti mirando ovviamente sempre a produrre prodotti sicuri.

Non dobbiamo dimenticare che anche i nostri centri trasfusionali hanno una produzione di questi prodotti, poi andremo a vedere se è conveniente o meno da un punto di vista strettamente economico.

Oggi c'è la realtà che le risorse sono limitate e che noi dobbiamo mirare soprattutto ad evitare gli sprechi, questo è il motivo per cui siamo arrivati a questa situazione, un eccesso di sprechi.

Io voglio solamente in questa prima parte sottolineare che l'abbondanza di dispositivi e di farmaci presenti può anche creare una grande confusione, non solo nelle farmacie perché è indubbio la gestione di mille prodotti è diverso dalla gestione di 10.000 prodotti, ma anche all'interno delle stesse camere operatorie.

Quindi io credo che dei protocolli aziendali si debbano fare, poi dobbiamo discutere su quale basi e in questo ci viene senz'altro incontro l'Health Technology Assessment, siamo in questa sede che è una delle patrie, qui c'è il professore Cicchetti che è uno dei promotori dell'Health Technology Assessment

E quindi dobbiamo ben vedere all'atto dell'acquisizione, ma proprio all'atto delle scelte, quali sono le motivazioni che ci portano in ogni azienda ospedaliera a scegliere un prodotto rispetto all'altro.

E qui poi si innesta l'altro problema delle centralizzazioni degli acquisti che possono complicare queste scelte locali, diciamo, e dettate molte volte da manualità e scuole anche chirurgiche diverse.

E' questo che dobbiamo affrontare nel futuro, insomma, in modo da fare comunque delle scelte, perché mi dispiace Antonio, ci conosciamo da tanti anni, è doveroso farle oggi come oggi, però tentiamo di farle ricordando che siamo istituzioni, diciamo, a disposizione del paziente, del cittadino e non per essere retorica, ma continuiamo ad avere la centralità del paziente,

quando facciamo la visione della centralità del paziente, quando facciamo le nostre scelte.

Buongiorno, vi chiedo scusa per il ritardo, stranamente non è colpa mia ma il ritardo è sempre ritardo, la Clinton sembra che venga fatta passare prima di me, questa cosa mi ha irritato molto, insomma non c'è più rispetto per i clinici ho detto.

Perfetto, io vi chiedevo solo una cosa mentre venivo qui, il passaggio che è stato già ripreso, stiamo cercando di valutare qualche cosa che va alla velocità della luce come una ricerca seria con degli strumenti ormai desueti, con tutto il rispetto per Cochrane, volevo fare proprio un attimo una riflessione con voi,

Poi il trapianto di fegato, se avessimo dovuto aspettare la review della Cochrane, non si sarebbe mai fatto.

Il professor Stahls impiegò sette anni per avere la sopravvivenza a un anno dopo il trapianto,

e i primi sette pazienti morirono in sala operatoria, tant'è vero che pensarono di licenziarlo.

Napoleone diceva che chissà sempre dove vuole andare non va da nessuna parte.

Ultimamente un ingegnere aziendale mi diceva, mi riportava una frase di Mario Andretti che mi è venuta in mente,

Mario Andretti diceva quando nella gara tutto è perfetto, tutto va come avevo previsto, tutto risponde alla perfezione,

poi puntini puntini, adesso io dico Dio, lui diceva un'altra cosa, sto andando troppo piano.

In realtà bisognerebbe chiedersi da bravi padri di famiglia o madri di famiglia su che cosa vogliamo risparmiare, perché io faccio fatica a pensare che risparmiare su qualche cosa che incide per il 5% sulla spesa sanitaria sia effettivamente così efficace.

Quando io invidio nel senso buono i colleghi oncologi che presentano studi e propongono terapie che non solo hanno scarsissimi risultati ma che hanno dei costi terribili.

Dal 2005 il 51% della spesa sanitaria sono farmaci oncologici, se qualcuno di voi ha militato in un comitato etico vi accorgerete che l'80% degli studi sono degli oncologi che promettono lo 0,0000 nanosecondi di vita in più.

Ecco, non credo che questa direzione sia la direzione che possiamo prendere per accompagnare questo sviluppo, del resto se c'è una tendenza, io un giorno chiesi a un grossissimo esperto tecnico di un'azienda,

ma perché non fai una suturatrice per fare un'anastomosi biliare? Perché se ne fanno poche.

Allora, ergo, scarsità dei donatori, aumento di una popolazione squagulata e a volte non te lo dicono.

Sono state impostate terapie quotidiane che non sono state impostate con le Cochrane Review,

più, perché non abbiamo una possibilità di rendere solido uno studio su una popolazione

vastissima di ottantenni per i farmaci che usano, ora voglio dire, l'esigenza di risparmiare

sangue c'è, molte morti, quelle sì che sono le morti evitabili, perché morte evitabile

è una morte che poteva essere evitata, cioè uno sanguina muore per emorragia, le altre morti sono rimandabili purtroppo, la morte non è mai evitabile, è rimandabile per eccellenza e per definizione.

No volevo dire che non credo che abbiamo degli strumenti così utili se non prendiamo degli strumenti nuovi, ad un certo punto il salto lo dobbiamo fare e purtroppo credetemi il salto si fa in sala operatoria.

Se tutte le gare centralizzate alle quali ahimè ho anche partecipato ad un certo punto il senso di frustrazione è molto forte perché poi se accettiamo questo strumento si dobbiamo centralizzare, non possiamo avere tutto.

Non è vero, intanto non è vero che non possiamo avere tutto, forse non possiamo pagare tutto ma sono due cose diverse, si potrebbe avere tutto e poi si paga quello che si usa, per esempio, quando sei lì in sala operatoria è qualcosa di simile, se qualcuno è termino, ad una gara di Formula 1.

Abbiamo dei team altamente tecnologici, eppure una volta manca un bullone, una volta manca lo pneumatico e i piloti non guidano alla stessa maniera e i problemi della Formula 1 non si risolvono dicendo adesso tutti i piloti guidano alla stessa maniera.

Non è così, grazie a Dio, se no non ci sarebbero quelli bravissimi che insegnano a quelli meno bravi come me come devono fare, se la chirurgia dovesse svilupparsi per i progressi che posso così imprimere io, forse saremmo ancora a grande chirurgo grande taglio.

Quello che voglio dire, il momento che fa fare il salto è lì in sala operatoria davanti a un sanguinamento, dobbiamo trovare degli strumenti per misurare quello, perché se ritorniamo, cosa c'è in letteratura? Niente.

Altro esempio, facciamo una protesi nuova, confrontiamola con quello che c'è in letteratura, ma non ce la faremo mai da questo punto di vista.

E ripeto, chi ha detto che non possiamo avere tutto? Se ricordiamo che non possiamo pagare tutto, ma visto quello che le aziende rappresentano in Italia, di fatto un monopolio, potrebbero dire alla industria che noi ci teniamo tutto, di volta in volta vi paghiamo quello che utilizziamo.

Ecco, abbiamo sentito alcune frasi abbastanza importanti che rivelano la necessità che oggi abbiamo di mettere ordine, di avere un progresso comunque ancora tecnologico e scientifico,

di coinvolgere figure ai clinici un posti che sono gli amministrativi, come diceva bene Anna Maria Nicchia,

i problemi degli amministrativi che differentemente dai clinici hanno delle pressioni sul piano economico che noi non sentiamo.

La cosa interessante, visto che oggi stiamo parlando nell'ambito di un'atmosfera industriale

e avete notato come c'è stata un'evoluzione in tutti questi anni

nel senso che nei primi del secolo scorso, negli anni 20

era il chirurgo che nel caso fu Kashi

che chiamava il suo ingegnere Bowie

dice io ho bisogno di un elettrobisturi

oggi abbiamo le aziende che bussano alle porte del chirurgo

dicono io ho il prodotto, tu usalo

Negli anni 60-70 dopo la guerra di Vietnam c'era un emostatico, oggi abbiamo 10 aziende che si presentano con tanti emostatici, quindi anche la prospettiva, la visione aziendale secondo me deve essere interessante vista con interesse.

Vuol dire che le aziende, prima forse dei clinici, hanno intravisto che c'è un enorme cambiamento della popolazione di persone che potrebbero avere bisogno di un innovamento tecnologico e quindi di qui la necessità da parte nostra a questo punto di mettere ordine al di là di quello che può essere un rilevo scientifico come chiosava Ucchino che molto probabilmente è improbabile

ma alla luce di un risultato pratico e quindi si ritorna come clinici a invocare una praticità della utilizzazione di questi prodotti

che rispondono a determinate esigenze, al di là della critica scientifica che è rilevante e al di là di quelle che possono essere le costruzioni economiche che sono irrilevanti.

Non si capisce perché nella nostra famiglia quando abbiamo bisogno della macchina compriamo la macchina e nell'ambito dell'azienda se abbiamo bisogno di qualcosa che funziona non possiamo prenderla.

Abbiamo anche commenti dall'Otis che abbiamo parlato noi, possiamo far circolare anche il microfono se volete, qualsiasi commento da parte vostra prima del coffee break è auspicato e atteso.

Se non ci sono commenti Dario io farei una sosta al coffee break e ci vediamo qui magari fra 10 minuti e un quarto d'ora al massimo, grazie.