ELIO JOVINE Epatectomia per dilatazione cistica emisistema biliare sinistro

Siamo sempre in diretta dall'ospedale maggiore di Bologna, dalla sala operatoria della chirurgia del professor Iovine.

L'equipe chirurgica è costituita dal professor Iovine, dal dottor Masetti, dalla dottoressa Aldrovandi e dalla dottoressa Cipressi.

Mentre come anestesista abbiamo la dottoressa Franceschini.

Io sono la dottoressa Bonatti e vi presenterò il secondo caso della giornata di oggi.

È un'evatettomia per una dilatazione cistica dell'emi sistema biliare di sinistra.

Si tratta di un uomo di 56 anni, di 70 chili per 176 centimetri, per un BMI di 23.

La storia di questo paziente inizia diversi anni fa, in particolare nel 2004,

quando è stato ricoverato presso un altro ospedale nel reparto di gastroenterologia

per un rialzo degli indici di colestasi e delle transaminasi.

È stato quindi sottoposto a una RCP programmata dove fu riscontrato una stenosi a livello preilare con una dilatazione dei dotti epatici a monte per un tratto di circa 1-2 cm e su questa stenosi è stato eseguito un brushing ed esame citologico.

L'esame citologico ha evidenziato delle cellule epiteliali con ATPE di incerto significato biologico, quindi fondamentalmente non significativo. Durante lo stesso ricovero sono state eseguite la ricerca per tutti gli autoanticorpi responsabili di patologie autoimmuni del fegato e delle diabiliari che sono state escluse e anche sono state escluse le cause di epatite virale.

Il follow-up negli anni successivi di questo paziente è stato abbastanza discontinuo, questo è legato anche al fatto che comunque lui ha mantenuto una certa stabilità del quadro clinico negli anni successivi.

Fino al 2013, quando però a causa dell'insorgenza di un dolore addominale ingravescente, cronico comunque, associato a un calo ponderale, è stato sottoposto a ulteriori indagini strumentali,

tra cui una TAC con mezzo di contrasto nel 2013 che evidenziava questa volta una dilatazione in particolari della via biliare di sinistra, all'interno della quale era presente materiale riferibile a calcoli con associate linfadenomegalie dell'iloepatico.

Il quadro è stato approfondito quindi con una ecoendoscopia nel 2014 dove evidenziavano questa volta anche un coledoco filiforme soprattutto nel tratto più distale con delle pareti ispessite.

In questo caso furono ripetuti gli anticorpi antinucleo che risultarono debolmente positivi con un titolo di 1,80.

Nel 2014 ha eseguito anche una colangio-rissonanza che evidenziava e confermava effettivamente la presenza di questa dilatazione delle vie biliari di sinistra, che nel 2014 non era però così marcata come oggi.

Il paziente è giunto alla nostra attenzione solo poche settimane fa e abbiamo deciso di ristudiare un po' le sue vie biliari attraverso una colangio risonanza magnetica per fare un punto della situazione.

La colonna ci ha fatto vedere che è presente una ectasia fusiforme delle vie biliari intrepatiche di sinistra per un diametro trasversale di circa 3 cm e un'estensione longitudinale di 5 cm e anche una dilatazione della via biliare di sinistra con calcoli frammisti a fango biliare denso all'interno.

invece è presente una opacizzazione regolare dell'emisistema biliare di destra

ad eccezione di un millimetrico difetto di riempimento a livello del dotto di destra

senza però una dilatazione delle vie biliari a monte

il dotto epatico comune e il coledico invece presentano ad oggi un tratto regolare per morfologia

senza immagini riferibili a calcoli endoluminali

abbiamo sottoposto il paziente anche a un'attacca addome con mezzo di contrasto

che ha evidenziato una ipotrofia del lobo epatico di sinistra

con un'area ovalare all'interno di circa 4x3 cm

ipodensa e senza enhancement contrastografico

e compatibile in prima ipotesi con una dilatazione sacciforme delle vie biliari intrepatica di sinistra

con un contenuto litiasico

In seguito abbiamo riportato alcune delle immagini più significative, in particolare questa dove si evidenzia la dilatazione stacciforme dell'emisistema biliare di sinistra e questa invece dove abbiamo messo in evidenza l'emisistema biliare di destra e il piccolo difetto di riempimento nel dotto epatico di destra senza dilatazione dell'emisistema biliare a monte.

Questa è l'attacca dove si evidenzia l'ipotrofia del lobo epatico sinistro e la dilatazione cistica delle vie biliari.

La diagnosi di questo paziente quindi non è certa, le varie ipotesi che abbiamo fatto sono una cisti di todani tipo 5, una malattia di Caroli e non possiamo escludere fino in fondo anche una malattia disproliferativa, ricordando anche la diagnosi di ATP cellulare all'inizio della storia clinica del paziente.

Per questo motivo andremo a studiare le vie biliari intraoperatorialmente anche attraverso l'utilizzo di una coledocoscopia e l'eventuale invio di margini della via biliare per esami istologici estemporanei.

L'intervento che abbiamo pensato per questo paziente è un'epatectomia sinistra e un eventuale confezionamento anche di anastomosi biliodigestiva.

Grazie a tutti per l'attenzione.

Grazie dottoressa, complimenti. Facciamo l'ecografia? Possiamo far vedere l'eco, per favore?

Vuolevano la luce ambientale?

Facciamo vedere l'eco. Molto bene, ecco questa è l'ecografia.

Potete vedere la biforcazione portale.

questo è il ramo di 5,8

6,7

di forcazione a destra

andiamo verso sinistra

quella che si vede la sorepatica

quella che si intravede sopra

adesso questa è la lesione di sinistra dove c'è questa dilatazione piena di materiale senza cono

d'ombra vedete non ci sono cono d'ombra posteriori quindi probabilmente non c'è nulla di calcifico

vedete l'irregolarità dei biliari e del parenchima forse c'è un cono d'ombra lì forse qualche cosa

ma molto piccolo mentre invece andiamo verso le sole epatiche questa è la vena cava che si vede

molto bene la sua pratica destra e la sega sono ancora isolato ovviamente se non parzialmente

adesso quello che si vede si vede molto bene un calcolo guardato che si vede bene un calcolo

del televisore di destra biforcazione destra questo qui possiamo si può fare una foto si

Sì, sì, sì.

Fallo con il telecomando, scusa, mi chiamo.

Bene.

Quello che si vede invece macroscopicamente,

vediamo se siamo dritti.

Torniamo in campo, grazie.

E calma.

Torniamo nel campo.

Molto bene, controlliamo se siamo dritti.

Ok.

Quello che si vede è questa, questa lesione di consistenza dura.

Adesso liberiamo Damino, ragazzo.

Vediamo se spiega per sinistro.

il paziente ha l'epatica destra che viene dalla gastrica, scusate la sinistra che viene dalla gastrica, si vede molto bene qui

spostate un po' se la tu possiamo sentire davanti, spostate un po' più, forse io zoomerei in qualche centimetro

questa è l'epatica sinistra che viene dalla gastrica

liberiamo l'intervento

allora spostate la telecamera ragazzi, se no tutto l'intervento sarà così

Grazie a tutti.

Cosa c'è lì fuori?

questo è l'uomo caudato, che non penso che toccheremo, a meno che non sia un palangia

un'infantile lungo la piccola curvatura gastrica

Cinque

Quattro

Quattrino

Meno cinque per novantacinque

Pizzanello

Pizzanello

delle chat delle domande per favore passate un po' il malato grazie ce l'hai più piccola di

queste varie grazie mi alzi un po' il letto no di lato verso di me ragazzi non di la giro verso di

ok, adesso alzo un po'

basta per ora

grazie

Pienso grazie.

Molto bene.

dai per favore un passavaccino grazie

4.0 dottor masetti grazie

trip grande

Questa è l'arteria cistica ovviamente.

I guardi almeno li mettiamo nel campo.

Tira, tira.

Dami un laccio di qua e di là.

andiamo a vedere il flusso

no, era un'altra azienda giusta

tipo

forse davvero c'è il cistico

elettrico

buonanotte

Si vede?

Ora è frutto, penso.