P. MARCHESA Exeresi VLS di tumore fibroso solitario retroperitoneale

Buongiorno a tutti, grazie per la parola.

Il primo intervento che ci teniamo a presentarvi oggi è l'exersi videolaparoscopica del tumore fibroso solitario retroperitoneale.

Il caso clinico è relativo ad una paziente, una donna di mezza età, 55 anni, con BMI di 27,5,

un'anamnesi patologica remota silente, nega allergie, nega una terapia farmacologica domiciliare,

riferisce una familiarità paterna per GIST come unica terapia addominale tre parti cesarei.

La storia della paziente comincia a luglio del 2022 quando dopo restrizione calorica e un calo ponderale di 10 kg nei due mesi precedenti

riferisce la comparsa, comunque il riscontro di una tumefazione in ipocondrio e fianco sinistro non sintomatica

consigliata dal medico curante, esegue delle indagini laboratoristico-strumentali

con riscontri di esami matematici che si stanno facendo nella forma

e all'ecografia addome la presenza di una formazione nodulare all'emia addome sinistro.

L'indagine ecografica viene integrata con un'attacca addome con mezzo di contrasto.

L'attacco addome mostra tra l'ipocondrio sinistro e la regione del fianco sinistro una voluminosa formazione nodulare solida a margini irregolari ma non clivabili dalle strutture viciniori, quali la milza, il pancreas, il rene sinistro, lo stomaco, il digiuno e il colon discendente.

Il diametro anteroposteriore è di 9,4 cm, diametro trasversale di 11,26 cm, diametro longitudinale di 12,15 cm.

Tale neoformazione presenta un disolvigione enhancement post-contrasto grafico già presente in fase arteriosa ma meglio disponibile nella fase portale e nella fase tardiva.

Secondo le linee guide IOM del 2019 sui sarcomi dei tessuti molli e giste, per masse profonde di qualsiasi dimensione, masse superficiali maggiori di 5 cm o masse a rapido accrescimento, è sicuramente da considerare il sospetto di un sarcoma.

Queste lesioni devono essere sicuramente studiate tramite ecografia. In caso di lesione potenzialmente maligna bisogna che il paziente segua una risonanza o un'attacca dell'aria interessata.

In caso di lesione sospetta si procede poi con biopsia diagnostica, è opportuno, c'è una forte raccomandazione nell'esecuzione della tecnica biotica nel centro in cui verosimilmente verrà eseguito poi l'intervento chirurgico.

L'iter della paziente quindi continua con l'esecuzione di una biopsia per cutanea tramite controllo ecografico.

All'istologia risulta proliferazione di elementi cellulari prevalentemente fusati con associati parziali e modificazioni mixoli morfologicamente suggestivi per GIST.

L'immunistochimica invece recita C-KIT negativo, DOG1 negativo, CD34 positivo, desmina positiva, actina pana negativa, actina muscololiscio negativa, S100 negativa, carretina negativa, CAM 5.2 negativo.

Con un indice mitotico maggiore di 5 su 5 mm² e un indice proliferativo del 5%.

Il rispetto istologico di GIST in realtà non è ben confermato dall'immunostochimica, basti pensare che il C-KIT risulta essere negativo,

in un GIST ci aspetteremmo anche una tina muscololiscia positiva, la desmina in realtà è soltanto raramente positiva.

In questo caso quindi risulta necessario un opportuno approfondimento diagnostico biomolecolare.

anche le linee guide IOM ci dicono che l'esame esterogico di un sarcoma dei tessuti molli

dovrebbe essere riferito o verificato in servizi di anatomia patologica dotati di sufficiente esperienza

o almeno raccomandato una seconda opinione patologica in centro di riferimento

per tale motivo dopo anche consulto con l'oncologo di riferimento

si decide di inviare i vetrini presso un centro di anatomia patologica

con expertise ultraspecialistica in tumori rari. La diagnosi che viene posta dopo seconda

review è quella di neoplasia mesenchimale a cellule fusate, i cui caratteri morfolotici

ed immunofenotipici CD34 positivo e STAT6 positivo sono coerenti con la diagnosi di

tumore fibroso solitario. Il tumore fibroso solitario è una rara neoplasia mesenchimale

a cellule fusate di origine fibroblastica, storicamente associato alla categoria degli

emanzopericitomi che comprende tutti quei tumori caratterizzati da numerosi vasi ramificati

anche detti a corna di cervo. Sono dei tumori macroscopicamente ben circoscritti, hanno

quasi sempre una pseudocapsula, in alcuni casi possono essere osservate degenerazioni

mixomatose ed emorragie. I tumori maligni e localmente aggressivi possono invece mostrare

bordi infiltrativi irregolari e aree necrotiche. Il tumore fibroso solitario è un tumore raro

con una prevalenza inferiore al 2% rispetto a tutti i tumori dei testuti molli, un'incidenza

di 0,2 per 100.000 persone ogni anno con un picco di incidenza maggiore tra la quinta

e la sesta decade di vita. Non vi sono differenze di genere, un razio di 1 a 1 ed è un tumore

che può andarsi a localizzare in qualsiasi distretto anatomico. C'è sicuramente una

frequenza maggiore nelle pleure con un 30%, nelle meningi con un 27%, nella cavità addominale

con un 20%, tronco 10%, arti 8%, testa e collo 5%. Le dimensioni sono variabili, possono variare

da 1 a 40 cm con una media di 5 a 8 cm. Sono dei tumori generalmente asintomatici, chiaramente

in relazione alle dimensioni del tumore possono anche causare un effetto compressivo sui tessuti

e gli organi adiocenti. Non vi è evidenza di fattori di rischio specifici, sono solitamente

dei tumori sporadici. Possiamo osservare delle forme tipiche, forme maligne e forme dedifferenziate.

È una malattia solitamente localizzata, soltanto nel 4,5-6,4% dei casi è possibile la presentazione

della malattia alla diagnosi già con metastasi. L'incidenza di recidiva è maggiore nelle

delle forme a localizzazione intra-addominale, retro-peritoneale e pelvica.

Sono tumori ad alta radiosensibilità e bassa chemisensibilità.

Solitamente l'immuno-istochimica risulta essere positiva per CD34, CD99, BCL2,

STAT6 che rappresenta un riscontro patognomonico per malattia e un S100 negativo.

Se ricordate sono comunque dei dati che avevamo già riscontrato nella nostra paziente,

in particolare CD34 positivo, STAT6 positivo ed S100 negativo.

La diagnosi di questi tumori, comunque tumori rari, è abbastanza complessa, va fatta in centri di riferimento.

La diagnosi differenziale va fatta con i suannuomi, con i lipomi a cellule fusate,

con il dermatofibrosarcoma protuberans, il diposarcoma, GIST,

i tumori maligni del guai nervose periferiche e i sarcomi sinoviari.

Possiamo, considerando quattro punti, andare a fare una stratificazione del rischio per tumore fibroso solitario

andando a considerare l'età del paziente, le dimensioni del tumore, la conta mitotica e la necrosi

andando così ad identificare tre classi di rischio secondo il punteggio.

Per quanto riguarda il trattamento, quando possibile, la prima scelta sarà sempre la chirurgia.

rispetto alle dimensioni, alla localizzazione e ai rapporti con gli organi viciniori

possiamo optare per una radioterapia curativa o una radioterapia neoadjuvante

per quanto riguarda invece la chemioterapia

questa ha poca sensibilità su questo tipo di tumori

viene utilizzata principalmente nei pazienti con una malattia avanzata

o nei pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico e hanno un rischio di morte superiore al 40%.

Principalmente vengono utilizzate antracicline, fosfamide e soprattutto antiantigenici.

Rispetto alla paziente e rispetto soprattutto alle dimensioni e alla localizzazione retroperitoneale del tumore

e ai rapporti che la massa contraeva soprattutto con il rene e con l'intestino, si è inizialmente pensato eventualmente ad una radioterapia neoadjuvante per ridurre le dimensioni del tumore,

ma a caso della scarsa tolleranza alla tossicità della radioterapia dei suddetti organi, dopo confronto multidisciplinare tra oncologo, radioterapista e chirurgo, è stata posta l'indicazione ad un trattamento chirurgico up front.

Le indagini strumentali che ci vengono in aiuto sia per la diagnosi che per la scelta del trattamento terapeutico sono sicuramente la TAC con mezzo di contrasto, la risonanza con mezzo di contrasto che può essere sicuramente più risolutiva per quanto riguarda la determinazione dei piani di clivaggio nel caso di una scelta chirurgica,

e anche la determinazione degli spazi tra la massa e gli organi vicini per quanto riguarda anche la radioterapia.

Nel caso specifico la paziente ha rifiutato l'esecuzione della risonanza in quanto claustrofobica.

Quindi a distanza di tre mesi dalla prima TAC abbiamo eseguito un'altra TAC adome con mezzo di contrasto

e si è evidenziato un leggero incremento dimensionale della formazione

con dimensioni massime sul piano assiale di 105 mm e 134 mm

dimensioni massime sul piano coronale di 131 mm e 154 mm

questo è il video

per meglio visualizzare tutti questi rapporti

abbiamo avuto la possibilità grazie al medical device custom made

di eseguire delle ricostruzioni 3D di questa scansione TAC.

Siamo stati in grado quindi di visualizzare quello che è il rapporto del tumore con il rene sinistro che risulta essere dislocato.

Sicuramente non è possibile affermare con certezza la presenza di piani di clivaggio con il parenchima e anche con il peduncolo renale, principalmente con la vena renale.

vi è anche presenza di contatto con l'uretere e la vena gonadica di sinistra

è possibile anche visualizzare il contatto con il primo tratto digiunale

con le ansie intestinali dalla flessura splenica al colon discendente

che subiscono un effetto compressivo, vengono dislocate

in questo caso non è possibile essere sicuri della presenza o assenza di infiltrazione tessutale

E' possibile anche visualizzare l'arteria che va a vascularizzare la massa tumorale che origina direttamente dalla orta.

Infine sembra che il tumore assuma un contatto anche con il muscolo psoas, il muscolo retto obliquo dell'addome sinistro, anche in questo caso non si può affermare con certezza la presenza o assenza di infiltrazione dei tessuti.

Questa è la nostra ricostruzione, possiamo andare a nascondere gli organi a seconda dell'interessamento di quello che vogliamo andare a visualizzare.

Scusate, questa è la ricostruzione 3D della nostra massa.

In questo caso vediamo i rapporti con la localizzazione della massa che si trova medialmente rispetto alla milza.

Abbiamo già eliminato il colon, lo faccio rivedere.

Questo è il colon, stomaco e duodeno.

Il pancreas, la formazione si trova sotto il corpo e la coda del pancreas.

Pronto?

Sì, abbiamo visto la presentazione, molto ben fatta, con lo studio anche preoperatorio 3D, veramente eccellente.

Diciamo che ci scusiamo è stata una presentazione del caso un po' lunga ma credo che valesse la pena perdere qualche minuto in più perché soprattutto in queste neoplasie rare è importante un inquadramento diagnostico accurato

E soprattutto, visto che siamo su argomenti che nei nostri congressi ormai trattiamo sempre di più,

sottolineare come la multidisciplinarietà sia fondamentale per poter dare il giusto inquadramento diagnostico del paziente.

Ora volevo farvi vedere come abbiamo posizionato i trocar, non so se si riesce a vedere il campo operatorio, tanto per darvi un'idea la paziente è posizionata sul fianco di sinistra dove io adesso pongo la pinza,

praticamente è il profilo dell'arcata costale di sinistra e normalmente quando per esempio

approcciamo la patologia surrenalica noi cerchiamo di stare con i trocar abbastanza vicini all'arcata

costale, in questo caso la massa è come vedete piuttosto voluminosa e quindi abbiamo cercato

di stare più distanti, di avere un semicerchio piuttosto ampio per poter avere spazio, adesso

Adesso se potete vedere l'immagine interna, questa è la massa piuttosto grossa, adesso è tenuta sollevata dalla Joanne, dalla mia assistente e qui potete, mi tiene un secondo l'ottica, dammi le due Joanne.

vedete potete riconoscere questo qui è l'angolo di traits questo chiaramente il colon trasverso

qui la massa sporge diciamo e spinge questo questa parte trasparente che è il meso colon

della flessura colica sinistra e potete vedere qui in basso spostati leggermente vedete questa

Questa qua è chiaramente la vena mesenterica inferiore che va a buttarsi dietro il pancreas.

Questo è il colon di sinistra che è spinto in basso e medialmente dalla massa.

Quindi adesso noi proviamo intanto a staccarci il duodeno, cioè l'angolo di Traitz per essere più precisi.

Rimetti qua la Joanne per favore, Ada, dove ce l'ho io.

Tieni questa, tieni questa, tieni questa.

Ok, mi dai il Voyant?

Come detto, l'inquadramento diagnostico di queste masse intra-abdominali è fondamentale,

è sottolineato l'importanza del gruppo multidisciplinare e in questi casi, anche nella presentazione,

Non è stato sottolineato poi di far revisionare i vetrini della biopsia in un centro che si occupa di queste patologie.

Certo, noi diciamo ovviamente non credo di fare pubblicità a sproposito,

ma chiaramente il centro in effetti italiano di riferimento è quello diretto dal professor Deitos,

TOS, che è chiaramente quello che ha, e lui ovviamente ha fatto la revisione dei vetrini.

Come penso in tutta Italia.

Come penso in tutta Italia, ma d'altra parte deve essere sottolineata e riconosciuta la

competenza assoluta del centro, ma solo così, anche perché consideriamo, come avete sentito,

La prima ipotesi diagnostica dal punto di vista anatomofatologica era stata di GIST, anche perché il padre della signora aveva avuto un GIST e quindi chiaramente veniva quasi naturale pensare che potesse anche la figlia avere la stessa patologia.

E chiaramente se fosse stato un GIST poteva avere sicuramente un senso anche considerare un trattamento farmacologico prima di sottoporla a chirurgia.

In questi casi come avete sentito non ci sono trattamenti chemioterapici che hanno dimostrato avere utilità, in questi casi c'è il discorso della radioterapia.

Devo dire che nella mia esperienza mi ero imbattuto solamente in un altro tumore fibroso solitario, anzi in realtà altri due, uno a livello pleurico che però era stato trattato dai colleghi della chirurgia toracica e un altro invece che avevamo trattato noi a livello pelvico.

In quello pelvico effettivamente il malato aveva avuto un trattamento radioterapico prima dell'intervento chirurgico.

Qui non so se riuscite a intravedere, questo è il pancreas, qui siamo non ancora dentro la borsa mentale che adesso proviamo ad aprire.

Questa è l'inserzione del mesocolon trasverso sul pancreas e se ci incidiamo questo velo, perché i piani sono molto assottigliati, dovremmo penetrare nella retrocavità.

secondo le indagini diagnostiche preoperatorie anche con la ricostruzione

la massa dovrebbe avere un peduncolo vascolare

dovrebbe avere un'arteria che parte direttamente dalla orta

e probabilmente, ma questo adesso andremo poi a verificarlo

potrebbe esserci un'altra afferenza vascolare che origina dai vasi renali di sinistra

questa è sempre la nostra vena mesenterica inferiore che è spinta

questi sono vasi del colon trasverso ora vediamo se spostiamoci un po più in qua

lascia pure andare la massa per favore Ada ora valutiamo se spostiamoci con

l'ottica togli proviamo a cambiare un pochino abbassiamo un pochino il letto per favore mi

abbassate un po il letto per cortesia gian vediamo se riusciamo a scostarci il colon e farlo cadere

attorno è estremamente interessante. Sì sì, diciamo interessante, ci vuole chiaramente un

pochino di pazienza per cercare di qui a diciamo a interrompere i vasi del colon è un attimo e

quindi speriamo di riuscire. Poi come giustamente hai fatto vedere poi magari cambiando anche

anche visione, andando da un lato e dall'altro, poi si riesce a trovare la strada.

Bisogna essere un po' creativi nell'approccio, infatti quando ho cercato di immaginarmi,

sai quando la sera si fa il film preventivo e dici ma adesso questa cosa qui come ci vado?

e chiaramente poi bisogna

ovviamente poi vedere

sul campo

quale possa essere

il modo migliore per poter

accedere

alla regione anatomica

noi siamo partiti

siamo partiti chiaramente con

4 trocar

però è chiaro che

qualora necessario vediamo di

aggiungere

qualcosa se ci può aiutare

nella trazione e nello spostamento degli altri visceri scusa ti ho interrotto mi stavi dicendo

qualcosa no no infatti proprio questo è che per fine poi peraltro queste queste situazioni sono

magari quelle che ci dà anche più entusiasmo trattare magari perché diventa una cosa che

come detto si vede anche al momento uno si pianifica anche l'idea dell'approccio del

dell'intervento, delle strutture che sono attorno alla massa, quindi rispetto a un intervento

che è standardizzato, questo sicuramente dà anche forse un entusiasmo maggiore.

Sì, certo, sicuramente sì. È chiaro che il punto sostanziale è uno deve cercare di

di avere i riferimenti anatomici il più chiari possibili perché come del resto diciamo facendo il nostro lavoro è la cosa fondamentale,

cioè se non partiamo dall'anatomia non andiamo da nessuna parte.

Questo si intravede il rene, questo è il grasso di gerota, vediamo se riusciamo a scostarcelo medialmente.

Allora io direi facciamo una cosa, no io aggiungerei un trocar aggiuntivo qua, un 5 qua, Ada poi metti una, fammi vedere l'ingresso qua, questo ci può, ok, dammi pure, Joan a lei, fammi vedere qua sopra, dammi un'altra Joan scusami, ancora, no no quella devi tenerla tu, tieni così Ada, fammi vedere dove sei tu, Angela,

Aspetta, guarda devi riguardare, scusa, tieni questa, dalla lei un secondo, guarda lassù, tieni questa, questa a destra, tieni così, allora, tieni l'ottica, dammi il buoyant, vediamo se proviamo a fare una cosa cambiando l'orientamento ci può aiutare, ok?

state utilizzando un'ottica 3D?

è un'ottica 3D, sì

devo dire che inizialmente cercavamo di riservarla a casi un po' particolari

come in effetti questo potrebbe essere

però sinceramente io devo dire che ormai tendo a utilizzarla quasi sempre perché quando uno poi si abitua a questo tipo di visione, a questa tecnologia poi in effetti diventa difficile rinunciarci.

Ti dico che proprio ieri per fatti organizzativi ho dovuto operare una paziente, un cancro del retto e sono stato costretto ad utilizzare una vecchia colonna, adesso non sto a scendere ovviamente nel dettaglio perché non avrebbe senso,

e ho avuto proprio effettivamente la sensazione di quando uno dice

adesso dovrei usare per fare una telefonata uno dei vecchissimi telefoni,

quelli dei primissimi Nokia eccetera, e dici ma io all'epoca come facevo?

e quando poi uno si abitua alle tecnologie moderne effettivamente è difficile poi rinunciarci ecco qua

brava Angela se tu solleva dove ho messo io la punta esatto qua sta girando il nostro colon

ad abbassarci ancora di più il colon. Adha prendi l'ottica, prendi un attimo l'ottica, un secondo, allora Adha con la

Adha, no no no no, solo con forza in questa direzione.

Sono sul cavo di interfezione, che è sotto di lei, finché si può muovere, ok, un pochino, ok, un pochino, assicurati che sia sempre così.

Tieni così Ada, bene. Ovviamente come in tutti gli interventi, ma in situazioni particolari chi fa veramente l'intervento sono gli aiuti, perché se non riescono a despormi bene le strutture io non posso fare niente e quindi devo dire che anche per loro effettivamente è una sfida non indifferente.

Al tavolo quindi oltre te c'è un assistente per l'ottica e un aiuto, siete in tre introdotti?

Siamo in tre, c'è la dottoressa Maffongelli e la dottoressa Della Valle, la dottoressa

Maffongelli è una parte integrante della nostra equip, la dottoressa Della Valle è

è un assistente in formazione e devo dire che questa equipe riflette ormai quella che è la tendenza moderna della chirurgia,

dove forse dovremmo cominciare a parlare di quote azzurre piuttosto che di quote rosa, nel senso che chiaramente sono molto contento di questo,

Questo assolutamente, il mondo chirurgico ormai non è solamente più appannaggio del mondo maschile e devo dire che anche questo è chiaramente un segno dei tempi, anzi come in tutti i campi le donne, adesso non voglio essere tacciato di piaggeria,

ma sono sicuramente più attente, più precise.

Ora ovviamente se riusciamo a mantenere il nostro programma di oggi

poi ovviamente daremo spazio agli altri colleghi maschi

perché se no poi dobbiamo in qualche maniera mantenere la parcondice

che sono altrettanto attenti e bravi ovviamente.

Sì, ci danno qualcosa in più in tutto.

Eh sì, è così, è così.

Allora, proviamo a salire un po' di qua, spacchiamoci un pochino qua, aspetta, spostati così.

Ok, perfetto.

Ora qua non sono sicuro al 100%, ma credo che il piano di clivaggio sia qua.

Tu lavori, mi sembra, a Terni, vero?

Sì, scusami l'audio.

Sì, alla chirurgia digestiva di Terni, sì, ormai da un po' di anni, poi recentemente abbiamo cambiato il nostro direttore, prima c'era il dottor Parisi, adesso abbiamo il dottor Tepala.

Ok, e anche da voi si nota questa tendenza della maggiore presenza femminile nel nostro campo?

In realtà ancora siamo tutti maschi nella nostra equipa, infatti apposta ti dicevo che sentiamo l'esigenza ovviamente di un'equipa un pochino più rappresentativa anche dell'altra metà.

Aspetta, aspetta, devo liberarmelo ancora un po'.

Indietro un po'.

Allora intanto saluto Pico, Pico io sono qua.

Allora colgo l'occasione per dirvi che abbiamo oggi qui in sala un ospite devo dire di eccezione che è il dottor Enzo Mandalà che è un chirurgo palermitano che ha fatto un po' la storia della lacvaroscopia qui a Palermo.

Quando io sono arrivato qui circa vent'anni fa, giovane e un po' inesperto, Enzo era già sulla breccia e già faceva cose che per l'epoca erano effettivamente molto innovative.

Quindi io ci eravamo sentiti qualche giorno fa e gli ho detto Enzo se non hai di meglio da fare perché non vieni anche perché diciamo sicuramente la sua esperienza ci può aiutare anche nell'animare questa discussione quindi se possiamo anche dargli un microfono così può intervenire direttamente anche lui.

Ti ringrazio Pico, sei sempre affettuoso e sono felicissimo di essere qua. Certo confrontarsi con neoplasie di questo tipo sono dei problemi molto discutibili dal punto di vista generale e dal punto di vista tecnico-chirurgico.

Io non ho bene assistito e non ho visto la posizione, sicuramente hai messo l'ammalato in decubito laterale, come da rene chiaramente.

Esatto, l'approccio è quello di un rene, però ovviamente ho dovuto tenermi con la posizione dei trocar molto più distante rispetto a come normalmente la mettiamo perché chiaramente la massa occupando spazio ci saremmo proprio già così, ce la trovavamo proprio in faccia, ma nella posizione classica non avremmo proprio avuto modo di poter intravedere nessuno spazio anatomico.

Adesso così stiamo piano piano...

Sicuramente, perché tra l'altro uno già deve prevedere, attenzione, non lo voglio dire,

se ci dovesse essere necessità di fare qualcosa di diverso poi.

È chiaro, è chiaro.

Il problema è anche un problema grosso di queste neoplasie, sono neoplasie non ben identificate

anche nella loro malignità, per cui tante volte è successo in passato, anche per chirurgia fatta in open,

che uno ha fatto magari la sezione allargata e poi c'erano dei confini magari non impegnati, certo bisogna vedere un po' il piano posteriore

e qua siamo qua, adesso come stai vedendo stiamo riuscendo piano piano a scostarci tutto il colon sinistro dalla massa

che era chiaramente completamente ok se riusciamo sposta anche più la massa in alto va bene anche

così si ad ammettiti con la punta della tua pinza dove io la punta dell'aspiratore brava perfetto

che potrebbero aiutarci a guidarci verso la vena renale di sinistra.

Non so se avete visto dalla ricostruzione, il rene è completamente schiacciato in basso e posteriormente.

Tieni così, ok.

Sto cercando di, come vedete, di utilizzare uno scollamento dai piani anatomici,

perché sicuramente ci consente di non andare a lesionare strutture nobili

e qua sicuramente c'è una cosa che dobbiamo cercare di preservare assolutamente.

Ovviamente c'è un premio qui in sala per chi lo vede per primo.

Ora vediamo, ci andiamo un po' di qua e di là, vediamo, vediamo di qui, aspetta stacchiamoci ancora un pochino qua perché se ci liberiamo di più il colo, ti sei spostata, hai mollato un po'.

No, aspetta ancora qua, vediamo un attimo meglio qua.

Questi sono chiaramente i vasi ovarici, sono ectasici perché sicuramente, vedete, c'è un varicocele pelvico,

ma probabilmente è secondario alla compressione da parte della massa.

Puoi fare un sottocostale eventualmente, io faccio un sottocostale.

No, vediamo se riesco, faccio un'incesione se da sotto, vediamo.

Allora, dai.

Ecco qua, un pochino.

Ok, andiamo più a sinistra, qua su.

Ok, adesso.

Ok, mi dai...

Un bojan.

Un bojan, un pochino più vicino.

Dammi ancora una giocata, un secondo.

Vico, ma la posizione è statica o si può cambiare un po' il decubito al bisogno?

Sì, volendo si può cambiare un po' il decubito, sì.

Si può passare a questo punto sul piano posteriore?

Vediamo se riesce a tenere un po' così, vediamo, vediamo un po'.

Poi un pochino più dentro, ok, bene, dai.

Ecco, questo è il nostro pancreas.

Dalla ricostruzione ci dovrebbe essere un contatto, ecco qui abbiamo ricongiunto il piano che avevamo iniziato a scollare all'inizio.

Dalla ricostruzione sembrerebbe esserci un contatto abbastanza stretto con la vena splenica qui sulla faccia posteriore del pancreas.

Ora vediamo se è così effettivamente. Indietro un po', indietro con l'ottica.

qua siamo un pochino

ok

adesso dobbiamo cercare di

insomma il colon è praticamente

in effetti questa è la vena splenica

direi

allora

Ada

vediamo di spostarci da qua

non così

non così

un occhio

così

così

tieni così

bene

ok

adesso

dietro il pancreas

eccolo lì che

vuole anche lui partecipare alla festa

ma noi cerchiamo di non farlo entrare, ok.

Comunque ancora una volta lo studio preoperatorio è stato eccellente quello che avete fatto.

Devo dire che effettivamente ci sta venendo in aiuto, allora Adam mettiti qui esattamente

dove io ho la punta, lì, brava, un po' più indietro, un po' più indietro, un po' più

indietro proprio qui dove ho io la punta dello strumento, brava, un po' più indietro con

la tua punta, qua, qua, qua, qua, qua, aspetta, scusa, scusa un attimo, ok, tieni così, stacchiamoci questa cosina qua,

direi che il nostro amico è quello, dico il nostro amico, eccolo qua, il nostro amico, anche lui è molto curioso,

vuole stare qua ma allora una joan ancora sì così tieni questo così un attimo dammi ancora una joan

un pochino più qua, mediamente

ok, tieni su così, bene

allora, indietro un po'

spostiamoci ancora

spostati tu

allora qua

Qua dovremmo essere più o meno nella zona dell'avena renale, ora cerchiamo di capire, solleva un po', ok,

questa qui dovrebbe essere l'avena gonadica, questa potrebbe essere l'avena surrenale, potrebbe essere l'avena surrenale, non sono sicuro, schiacciata dalla massa.

Eh sì perché mi infilo dalla tua sai, dammi il voi, questo aspetta, questo lo facciamo così, fai questo lavoro così, guardiamo un pochino fin qua, non ci arriva.

direi che questa questa è la vena renale chiaramente in teoria secondo lo studio noi

dovremmo avere qua sotto dovremmo avere la orta e ci dovrebbe essere un vaso che parte

direttamente dalla orta ora vediamo così scusa scusa un attimo vieni questa così

così, tieni schiacciato così

allora, guarda su

indietro un po'

direi che questa è chiaramente una vena

che va alla massa

mi dai un attimo il passafili per cortesia

fammi

sì, fammi vedere

sì, chiaramente questa cosa va alla massa

che il rene è sotto

abbiamo un emolock

verde

se ce l'abbiamo, oppure anche una di quelle

in pds eventualmente anche

Vabbè, dammi una verde, dammi una verde.

Bisognerebbe un po' scendere il malato, non può venire molto meglio.

Mettere in anti-trend, tu dici?

Tu dici verso di noi, così?

No, io metterei forse un pizzico in anti-trend.

Mettiamo un pochino la malata, aumentiamo un po' l'anti-trend.

Aspettate, fatemi mettere questa cosa.

Sì.

Sì, salutiamo la dottoressa Siragusa che è la responsabile dell'anestesia di questo blocco operatorio che devo dire è un compito piuttosto impegnativo perché deve combattere con una serie di chirurghi diciamo d'assalto

perché qui con me lavorano il professore Chiantera, il ginecologo che è noto per smontare

le pazienti da capo a piedi e come pure il dottore Savoca, l'urologo, che anche lui

Lui ogni giorno apparecchia la tavola con prostate, reni, vesciche e quindi lei deve guerreggiare continuamente con noi.

Poi vediamo un po' qua, la sensazione mia è che questo qua sia il surrene, quindi anzi l'aspetto è proprio quello del surrene, questa dovrebbe essere la vena surrenalica, ora vediamo se riusciamo a scostarcelo.

che potrebbe originare dall'arteria renale di sinistra

dammi la hemlock

mi dai la buoyant

mi dai l'aspiratore

qui si sta appalesando sempre di più la vena renale di sinistra

che sta scorrendo dietro alla massa

Aspirare, mi dai il buoyant.

Questa sembra effettivamente l'arteria renale

Perché chiaramente

L'anatomia è completamente sovvertita

Continuiamo a liberarci un po' di qua

Ok

Poi fra un po' mi pulisci il voyant

Ok

Aspirare un po'

Ok

Non so dove l'ho persa, ora vediamo di capire dove, ah qua su, mi dai una joar che la tolgo, vabbè non importa, allora la recuperiamo, ok, mi dai i buoyant, me ne dai ancora una, mi dispiace per questa fase un po' pulp ma...

No, no, ma infatti era quello che ti stavo per dire, che comunque la delicatezza di questa fase per tutte le strutture che hai incontrato, quindi siamo stati a osservare anche con un certo silenzio il mio collega Dottor Di Nardo che infatti, anzi mi stava dicendo proprio che alla fine anche su queste situazioni bisogna trovare la giusta strada.

come la Giovanna, quindi anzi abbiamo apprezzato molto tutta la dissezione.

Grazie, allora vediamo se riusciamo, eccola qua finalmente, allora mi dai, prova a darmi

in aiuto, direi che anche in questa fase dove ci sono vasi ectasici mi sembra che riusciamo

ad avere un buon controllo dell'emostasi. Su questo ci hai anticipato perché proprio con

Domenico mi stava dicendo dello strumento che stai utilizzando, che solitamente utilizzi

quindi questo device. Ma guarda devo dire che è uno strumento che ho iniziato ad usare in tempi

abbastanza recenti però sinceramente mi sto trovando mi sto trovando bene effettivamente

sicuramente efficace e anche abbastanza rapida ecco qui noi siamo sulla superficie anteriore

del rene quindi adesso vediamo se riusciamo a uscire qui a individuare bene l'ilo renale ok

ma ricordo che c'era uno dei campioni dei 100 metri dove parlava che la potenza non è niente senza controllo,

e quindi voglio dire, ovviamente lo strumento non solo deve essere potente, efficace, ma bisogna saperlo controllare,

altrimenti, alziamo, sì, Martina, perché la strumentista, la dottoressa la bella Martina,

che ringrazio adesso qui pubblicamente, mi sta dicendo se volevo alzato un po' il letto,

perché poi in questa fase dove guardiamo di sotto, uno si compenetra con l'immagine e sono praticamente piegato sulle ginocchia, come se l'imposizione del corpo potesse aiutare nella dissezione.

Ma insomma, ora vediamo se, ok, aspiriamo un po', ok, questa è sempre la nostra arteria renale, direi a questo punto, e qua siamo secondo me in effetti vicini al peduncolo vascolare principale della massa, direi.

Allora, vediamo se riusciamo ad aiutarci un po' di più

Dammi un attimo ancora una Joan, per favore

Vediamo se...

Allora, intanto tieni questa così

E questa...

Aspetta, eh

No, allora, aspetta, aspetta

Ada, aspetta un secondo

Ada così

Angela, tieni questo

Spostiamoci con l'ottica

Allora, andiamola a vedere da sotto

Ok, vediamo se riusciamo a vederla meglio

Ok

Dai ancora una Joanne per favore e l'aspiratore, no aspetta, mi tolgo questa che non ci serve granché, sai che cosa potresti darmi Martina? Una pezzetta che magari ti aiuta a pulire meglio il campo, dammela qui a sinistra.

Sì ora si apprezza anche bene le dimensioni della massa, il peso stesso della massa.

Eh sì, eh sì, ho fatto fare ad Ada, dottoressa della Valle, una settimana di bodybuilding per prepararsi all'evento, perché immaginavo una cosa del genere, aspetta un po'.

Buongiorno a tutti, Domenico Di Nardo, collaboratore di Terni, sono un collega di Jacopo.

Ciao, ciao.

Ciao Domenico.

Sì, volevo salutare.

Ok, ti conosco.

si si

si sei collegato per questo

allora

complimenti per l'immagine

e per l'intervento complimenti

grazie

grazie

allora

devi andare più vicino

più vicino

quello grande

allora aspetta

rimettiti piano piano

aspirare

ok mi dai questo mi sembra il peduncolo vascolare devo dire non sono sicuro se anche

quello questo qui a destra ma intanto incominciamo a farci questo dai passa

passa fili per fantasia

grosso, quello grosso

no

ah va bene, quello piccolo

va bene

ok, mi dai un emoloc verde

voyant

aspirare

devi darmi il maryland

l'ho persa

aspiriamo

vediamo un attimo

no fammi prendere

scusami la garza

lasciamo un attimo la garza

vediamo di lasciarla un secondo lì

allora

aspetta

aspetta adesso vediamo di girarcela un po'

qui c'è un po' di sanguinamento

che non capisco aspirare

mi dai un'altra garzina

dai qui a sinistra

tieni fermo il trocar per cortesia

Ada dietro

dietro ok allora mi dai l'aspiratore un secondo scusa ok tiriamo un secondo un po di pulizia di

me non ce l'abbiamo comunque lasciamo cadere un attimo la cosa vediamo se riusciamo andare di

il mio caposcuola che vuole sapere chi è l'operatore e quale intervento sta eseguendo,

Buongiorno professore, buongiorno anche al professor Di Matteo, è un piacere avervi qui collegati.

Buongiorno professore, sono il dottore Pianerico Marchesa, io sono il direttore della chirurgia oncologica del civico di Palermo, ma sono un siciliano trapiantato, nel senso che sono un ex torinese.

Scusa che ti interrompo, io sto cercando di accumulare qui perfettamente la trasmissione, intanto sto vedendo il campo operatorio, scusa che interrompo.

Prego, qui dove avevamo visto il... aspetta, dove c'era quel sanguinamentino, ora vediamo se riusciamo a... aspetta, tu devi tenere così, schiacciato.

Pronto, mi senti?

Sì, pronto, pronto professore, certo.

Va bene, scusami, tu sei il collega?

Sì, io sono un collega di Palermo, ma in realtà un ex torinese, nel senso che la mia formazione è partita dalla patologia chirurgica del professor Paletto, che lei sicuramente ricorderà.

Paletto, Paletto.

Paletto.

conoscevo benissimo il professor Paletto

eravamo molto amici

e io ho mosso i primi passi con lui

naturalmente

e poi successivamente

sono stato allievo di Mauro Salizzoni

che faceva parte anche lui

della scuola

e quindi mi sono

e poi

e poi in un certo punto mi sono lasciato come dire convincere a venire qui in Sicilia e non me ne sono più andato

ecco così, siamo quasi in uscita, in effetti come aveva, c'è questo un po' di sanguinamento

perché come aveva giustamente visto Enzo Mandala, con l'occhio esperto, c'era un vaso aperto qui

che adesso cerchiamo poi di controllare una volta che riusciamo a scostarci questa massa.

Allora andiamo ancora a vedere lassù un attimo, lassù, lassù, lassù.

Scusi, perché adesso io ho la barra per comunicarti, quando hai cominciato che intervento è?

Guardi professore, questo è un caso abbastanza raro, questo ovviamente riconosce il rene di destra, questa massa così voluminosa è in realtà un tumore fibroso solitario.

Abbiamo un dato istologico preciso e come dicevo con il collega che ci sta moderando, con il dottor Desiderio, abbiamo dovuto fare un'ampia discussione multidisciplinare per decidere cosa fare

e alla fine con i colleghi oncologi e radioterapisti si è deciso di andare direttamente all'exeresi chirurgica.

Da che organo?

E' origina dal retroperitoneo, è di fatto considerato un sarcoma retroperitoneale, anche se diciamo con una bassissima malignità e quindi probabilmente è qui peduncolizzato, il peduncolo vascolare origina qui dai vasi renali, adesso stiamo cercando di individuarli bene.

aspiratore ok allora da mi devi tenere tu aspirato qua mi dai una joanne devi

tenermi aspirato lì e poi mi dai la l'emolo dorata sulla mano sinistra hai

capito mi devi fare vedere qui mi raccomando è un punto cruciale

No, non ce la facciamo, no, non ce la facciamo. Allora, entriamo, scusami. Allora, aspetta, ma non riesco ormai, aspetta.

vediamo di pulire meglio

ah da così

dai levolo

ok

attenzione attenzione

me ne ridai un'altra

dammi il passafili quello piccolo intanto

dai

pico posso?

sì certo

certo

ma intanto io

non ho parlato perché

è un tipo di dissezione che si presta molto al silenzio

e quindi per l'operatore

ne approfittavo per

salutare Giorgio Palazzini

che sempre organizza cose veramente mirabili, il professor Di Matteo che è stato nostro maestro, maestro di tutti

e tutti i cari amici che sicuramente sono presenti in aula, va bene?

In realtà, Angela, tu devi spostarmi un pochino qua, questo lo puoi fare tu, tenere sollevato un po' lì, bene, ok, dai, guardiamo, solleva lì, ok, vediamo se riusciamo a scostarci da tutta l'altra parte, non ti muovere, Ada, eh, allora, aspetta, ormai, aspetta, aspetta, aspetta, aspetta, tirami indietro il tuo occhio, per favore, ok, ok, eh.

giratore prepara eventualmente un punticino di prolene 3 0 o 4 0 vediamo aspetta che

Che cos'è che è? Aspetta, aspetta, aspetta, scusa.

Pulire l'ottica, dai.

Direi che la massa l'abbiamo staccata, forse c'è solo da perfezionare l'emostasi lì sull'ilo renale

e poi vediamo di farla uscire.

Allora, già lassù, allora.

No, ah, dai!

Ah, cacca miseria, scusami.

Va bene, va bene, ok.

Non lo so, dai, tieni qua.

aspirare

allora puliamo un po'

che cos'è?

aspetta ora guardiamo

un secondo solo

togliamoci un attimo queste garze che ci danno

fastidio

sono messe là

poi tutti e mi sono levato così

con una joanne

così

diamo un attimo

uno sguardo all'anatomia

anche per il professor Di Matteo

visto che non era presente dall'inizio

professore mi sente?

dimmi dimmi

allora la massa come vede

era qua posizionata

tra rene di sinistra

pancreas qui

era attaccata nella faccia posteriore del pancreas

vicino anche ai vasi splenici

c'era diciamo

ricoperta dalla

flessura sinistra del colon

e qui

abbiamo piano piano

diciamo

le varie strutture, qua credo che sia facilmente riconoscibile la vena renale di sinistra,

la vena gonadica, questa è la vena, anche se il campo è un po' emorragico inevitabilmente,

questa è la vena surrenalica di sinistra, questa è chiaramente l'arteria renale di

sinistra e adesso c'era un sanguinamentino probabilmente venoso da un ramo della vena

renale ora vediamo può essere che sia da dare un puntino ora la controlliamo al limite mettiamo un

po di un po di un po di emostasi vediamo eccola qua allora io direi mi dai un puntino di prolene

Adha tu devi tenermi aspirato qua, mi dai il Prolene e poi mi date del Flossil, lo prepariamo dai ok?

Ok, mi dai una garzina pulita, un'altra Joan per cortesia, con una pinza mi tieni schiacciata un pochino la garza a fare un po' di emostasi sul trocar più esterno, ok, dai, vai, schiaccia un po' più indietro, un po' più indietro, così, ok, togliamo queste due garzine sporche, c'è il cuffaro.

Raffaele sto chiedendo al nostro anestesista il dottore Cuffaro se ci sono problemi da un punto di vista diciamo emodinamico nessun problema quindi cocker per favore cocker per favore quindi ci lascia abbastanza tranquilla ok una fuori la seconda ora togliamo l'altra

è possibile che te l'ho ridato l'ago te l'ho ridato l'ho uscito potrebbe anche essere un po'

di sangue refluo dalla massa e quindi adesso la mettiamo in un sacchetto vediamo qua ok allora

Allora, mi dai un bisturi, vediamo di inserire il sacchetto.

Tieni così, un attimo, elettrico.

Ok, mi dai un attimo la forbice, per favore.

Ok, sacchetto, quello dà 17, vero?

Sì.

Ok, adesso rimettiamoci di qua, puliamo, rimettiamo l'ottica qua.

Dai, ripuliamo ancora un attimo, di qua.

Ok, mi dai Joanne? Aiutami anche tu con la Joanne?

Joanne? Secondo. Joanne. Allora, nell'ottica.

Vedi così? Aspetta, fammi vedere il... ok. Aiutatemi. Cazzo, ma porca puttana! Dai, via.

Quindi hai fatto bene.

Sì, perché a volte uno si fa un po' intimorire, ma dobbiamo sempre ricordarci che...

Guarda qui a sinistra verso il fegato.

Dai, allora mi dai... non mi dai l'idea che ci siano grossi fonti di sanguinamento, eh?

Non so se anche tu...

Sì, sì, esatto. Una volta tolta la massa, poi come certe volte effettivamente è...

È così.

Mi dai comunque un po' di flossil qua, lo mettiamo qua sull'ilorenale.

Comunque adesso ci si rende anche ben conto di dove era posizionata la massa e quindi della complessità della dissezione

Allora io direi adesso lasciamo un attimo così, togliamo e così facciamo vedere il reperto

Riusciamo a fare vedere il campo esterno qua?

Dove pensavi per l'incisione?

Guarda, sto facendo, sto riprendendo, lei aveva una incisione da parto cesareo, da parti cesarei, anzi per essere più precisi, tre parti cesarei e stiamo, non so se riuscite a vedere dall'esterno.

Adesso sì.

ok siamo un po perché non va ragazzi ragazzi non va l'elettrico non va l'elettrico e mettimi

il libericatore

carica meglio

ragazzi non mi fate vedere

non mi fate vedere un cazzo

dai

allora

elettrico

chiudiamo un attimo

chiudiamo l'insufflatore un attimo

chiudiamo un attimo l'insufflazione

dai

ok

ok

Ok, vediamo, ok, cocker, cocker, c'è una pezza a terra, aspettate, dobbiamo aprirlo un po' di più, però tieni così adesso, ma tieni qua, allora, elettrico, dai, aspiriamo, aspiriamo, dai, dai, vediamo di qua.

incidiamo un po'

tieni, tieni, è veramente enorme

Ok, ma ho paura che si rompa il sacchetto, aspetta, dai ancora un po', qui qua, qui sotto, qui sotto, qui sotto, qui sotto, qui qua, va piano, è un quarto parto cesareo sostanzialmente.

Sì esatto, era il commento che ci facevamo tutti qui.

Eccolo qua, eccolo qua, non so se ora ve la…

Sì, si apprezza, si apprezzano le dimensioni della massa.

Cioè questo è il mio palmo, sostanzialmente.

Allora, posiamo un attimo qua.

Allora, io direi, mettiamo una pezza qui, mettiamo per favore due backhouse così.

Sì, aspetta, non c'è bisogno.

Allora, rigonfiamo un attimo, controlliamo l'emostasi.

Sì, va bene qua per un attimo.

Sì, va bene qua per un attimo.

Eh, allora vediamo, allora vediamo, sì.

Non ce l'hai? Dei duvali, duvali, o delle ellis, ok. Ok, rigonfiamo, va bene? No. Ok.

Ridatemi un attimo gli occhiali per favore, andiamo a controllare. Sì, devo ripulire il trocar un attimo.

Gli occhiali sono dietro di lei? Mi sistemi meglio la mascherina per favore.

Noi abbiamo ancora il collegamento, vero Attivo? Dov'è? Sì, sì.

tieni sul colo

sì, vai

vai

posta il colo

sì sì ho capito

guarda

ok, guardiamo qui sotto

vada guarda qua

comunque in parte l'hai anche

accennato te ma

ovviamente i complimenti

vanno a tutta l'equipe

e a chi ti ha assistito

di Stallottica

che effettivamente

ovviamente si vede che si è mossa molto bene in una situazione complicata.

Effettivamente sì, in questi casi diciamo, perché poi ovviamente l'aiuto deve cercare un po' di intuire

quello che poi il chirurgo vuole fare in una situazione poco standardizzabile effettivamente.

Ma giustamente tutte queste formazioni retroperitoriali non sono prevedibili dal punto di vista della

combinazione anatomica, è così senz'altro. Ho osservato in silenzio perché non bisogna

distrarre l'operatore a quale sezione finale, è stata molto interessante perché quella era

un intrigo terribile di casi prevalentemente venosi, quindi fragili.

I rapporti col pancreas di questa formazione quali sono?

Guardi, professore, glielo faccio vedere proprio qua, guardi, questo è il corpo coda, questa

è la faccia anteriore, qui siamo… Scusa, scusa, indica la coda del pancreas.

Guardi, avvicinati un po', Angela, questa qua, la massa era infilata proprio qua e schiacciava la coda pancreatica in alto, questa qua, non so se la vede, avvicinati qui, questa è la vena splenica, insomma era un po' così.

Quello era un posto critico, non c'è più.

Eh sì, eh sì, diciamo che poteva nascere in un posto un pochino meno, come diciamo a Palermo, meno camurruso, ormai ho imparato i termini.

Sì, la cosiddetta radice di questo tumore era orientato in ambiente retroperidoneale sicuramente.

Ecco, allora secondo noi, secondo la ricostruzione i peduncoli erano questo qui dove c'è questa emoloc che probabilmente è un'arteria che partiva direttamente dalla orta che è proprio qui dietro come vede dietro la vena renale di sinistra e l'altro peduncolo qua dall'arteria renale di sinistra.

e devo dire che insomma ci siamo ritrovati con la ricostruzione, c'è questo strumento effettivamente ormai di grande avanzamento tecnologico

che ci può aiutare molto soprattutto nel provare ad immaginare quale possa essere poi il campo operatorio a cui noi ci troviamo.

Io devo dire metterei un po' di Tabotamp a questo punto, mettiamo due foglietti di Neonit e va bene, poi prepariamo i drenaggi, no 15, tutti 15, me lo dai intero, dammelo pure qua.

L'angolo sinistro del colon è stato preventivamente liberato un po' abbassato?

Sì, è stato il primo tempo dell'intervento perché era effettivamente tutta adeso alla massa e abbiamo cercato di essere un po' cauti per non lesionare il vasi del mesocolon.

Ok, me ne dai ancora una?

Come?

Già.

Quella sostanza bianca che tu hai messo è un...

Questo è una forma di Tabotamp ormai che usiamo da tanto tempo,

ha questa tessitura particolare che secondo me in questi casi è abbastanza conveniente

perché in realtà favorisce questa emostasi da contatto, insomma devo dire io sono un po' affezionato a questa, ecco vedi questo qui è il meso.

Un altro prodotto che lei ha applicato sopra il campo dove ci sono i grossi vasi che abbiamo dissecato,

insomma che ci può sempre essere un po di allora io direi intanto incominciamo adesso a ruotare

il letto verso verso sinistra in modo tale che così la allora cominciamo a prendere il

il drenaggio mi dai un drenaggio 15 si lo tagliamo un pochino vai un po lo tagliamo

Palermo buongiorno

la regia di Roma, mi sentite?

buongiorno

eccoci, buongiorno, grazie per l'intervento

che intervento fate?

allora, stiamo finendo

il primo intervento

questo è stato all'exerisi di un tumore fibroso solitario

del retroperitoneo

ok, perfetto

Certo, era una cosa nostra di servizio.

Volevo, perché noi forse dobbiamo cambiare di canale, vero?

Esatto.

Allora, se possiamo accendere un attimo.

La possiamo salutare e cambiamo canale?

Volevo solo, se accendete un attimo la luce in sala, se possiamo fare un campo, perché volevo ringraziare la mia equip di stamattina,

Martina, dottoressa Maffongelli, la dottoressa Della Valle che sono stati i miei aiuti al tavolo, la dottoressa Di Bella, Martina che è la strumentista che è una delle nostre validissime, abbiamo un gruppo di sala operatoria veramente valido con cui ci arrabbiamo ogni giorno,

Ogni giorno, ma devo dire che effettivamente le volte che capita di andare da altre parti

poi ci accorgiamo sempre della loro validità.

Poi se venite dietro di me, perché così non spostiamo la telecamera,

la dottoressa Tramontana, la dottoressa Ruggeri e poi l'anestesista, il dottore Cuffaro,

che insomma devo dire che ci ha tenuto tranquilli, ci ha messo nelle migliori condizioni possibili.

Professore chiedo scusa, dobbiamo cambiare canale, la riprenda per scortese ma dobbiamo lasciarla.

Va bene, ci vediamo sull'altro canale, grazie, arrivederci.

Sì, ti ringraziamo.

Grazie a voi, grazie professore, arrivederci.

Grazie per la dimostrazione di settima.

Grazie, grazie.