Prof. M. MORINO Laparoscopic right adrenalectomy

Pronto?

Sì, qui Torino, ci sentite?

Pronto?

Ci siete?

Ci siete?

Sì, noi ci siamo.

Pronto?

Pronto?

Ci sentite?

Io sì.

Chi sei?

Mario?

Sì, Mario.

Sì?

Angia Pezzolla, ciao, buongiorno.

Ah, buongiorno, ciao.

Pronto?

Sì, ok.

Sì, Mario.

Io sento, io sento bene.

Pronto?

Pronto?

Io sento bene.

Ecco, ora anche noi.

Ciao Mario, sono Angia Pezzolla.

Ciao, ti ho già sentita prima, si vede che non mi sentivi.

Allora, noi siamo qua, se ci vuoi presentare il caso.

Va bene, partiamo col caso. Il dottor Giraudo presenta il caso. Dovreste vedere delle diapositive adesso.

Si vede benissimo.

Si tratta di un paziente di sesso maschile di 48 anni che nella sua storia clinica ha soltanto due interventi di ernioplastica, una ombelicale e l'altra inguinale destra.

il quale per un problema di disuria è stato sottoposto a un'ecografia dell'addome che ha riscontrato un fegato con alcune cisti semplici e soprattutto, essendo lui come vedete di costituzione magra, con un BMI di 26, ha riscontrato a carico del surrenio di destra un espanso surrenalico di 4 cm.

La valutazione ormonale preoperatoria ha evidenziato un'assenza di increzione dell'asse cortico surrenalico e anche dell'asse catecolaminico, motivo per cui come ulteriore approfondimento diagnostico è stato sottoposto un'attacca addome con mezzo di contrasto che come potete vedere ha confermato la presenza di questo espanso surrenalico con margine arrotondate.

e di una dimensione di 45 mm. Quindi per questo paziente viene proposto un intervento chirurgico

di solennettomia destra paroscopica con accesso transaddominale.

Ok, questo quindi è il caso, è un incidente a loma di 4,5 cm, non secernente.

Quindi passiamo all'intervento. Se possiamo dare l'immagine esterna?

Si vede Mario, si vede bene.

Il paziente è in decubito laterale sinistro, non completo, leggermente a 60-70 gradi di inclinazione, con una spezzatura sotto il torace.

Invece la posizione è molto importante perché quando abbiamo iniziato le suranectomie laparoscopiche, ormai tanti anni fa, le facevamo col malato a piatto negli anni 90 ed era molto complesso l'esposizione.

Invece da quando Michel Gagné ha proposto negli anni 90 la posizione laterale, le cose sono cambiate, è diventato un intervento molto più riproducibile, quindi malatto in decubito laterale con la spezzatura, abbiamo disegnato la sottocostale e le varie linee, questa è la mammaria e poi queste sono le linee ascellari.

L'ottica la mettiamo più o meno sull'ascellare anteriore, poi ci saranno altri tre trocca, uno da 5 mm, se mi inquadri.

Ah, intanto ovviamente non so se Giorgio Palazzini ci sente, ma ci tengo a ringraziare ancora una volta Giorgio, forse io sono tra i pochi perché ho visto l'elenco e per fortuna il parco operatori si è ringiovanito, devo essere tra i pochi che è presente fin dalla prima edizione

e quindi è ormai una tradizione di 30 anni quella di essere in diretta con Roma al mese di novembre, ancora dai tempi del professor Di Matteo.

Sì, sì, ti seguiamo da sempre, ti seguiamo da sempre.

Allora, questi sono i tre trocar principali, quindi più o meno mammaria, ascellare anteriore, ascellare media.

E praticamente nel surrene di destra è sempre necessario un quarto trocar che nel surrene di sinistra qualche volta si può evitare nel quale mettiamo uno strumento per sollevare il fegato e lo mettiamo il più mediale possibile in modo che non interferisca con gli altri.

O come vedrete io uso ancora molti trocar, molti uso perché cerchiamo di ridurre al massimo i costi, è una discussione continua con le aziende, per aziende intendo con gli ospedali, il contenimento dei costi.

E poi, non è questa la sede per entrare in questo discorso, ma si sta aprendo un discorso molto interessante sull'impatto ambientale della chirurgia,

qualcosa con cui con la Società Europea di Chirurgia Endoscopica stiamo lavorando molto, l'impatto degli strumenti monouso dal punto di vista ambientale è fortissimo.

Benissimo. Pensate che un intervento chirurgico di un'ora corrisponde a una macchina di 2000 cm3 di motore che faccia 1000 km. Comunque qui stiamo divagando.

No, però questo è un dato interessante, Mario. Molto interessante.

Ok, allora siamo piazzati. La primissima fase è quella di cercare di allontanare il fegato di destra dalla sede perché la ghiandola surrenalica è presumibilmente in quest'area qua e finché non riusciamo a liberare il fegato e a migliorare il suo allontanamento non abbiamo una buona esposizione.

Questo va fatto con molta delicatezza perché delle volte inizia un sanguinamento dal parenchima epatico che non ha grandi conseguenze dal punto di vista del rischio emorragico ma che porta a vedere del sangue che poi cade continuamente sul campo chirurgico e rende difficile il conseguimento dell'epatia.

Però questo è già un primo messaggio che io mi sento di dare, perché tu sai bene che qui al Palazzini arrivano i giovani in flotta, quindi vanno dati spesso da noi che moderiamo, da voi operatori, dei messaggi.

quello che tu stai dando ora è già quello di creare uno spazio ben visibile in chirurgia mai cunei mai strettoie e quindi stai allargando un campo per rendere quest'area del surrini abbastanza diciamo aggredibile e visibile

esatto

perché spesso si dice vado avanti no apriamo i campi quando possiamo vedere meglio è meglio in chirurgia è quello che tu stai facendo ora

La posizione laterale fa sì che il duodeno cada medialmente e quindi non interferisca col campo. L'obiettivo iniziale è quello, insieme alla rotazione del parenchimo epatico, è quello di identificare il lato destro della vena cava, la vena cava la si indovina qua,

e spesso il fegato dà fastidio perché cade, l'ottica si infila sotto, non ci sono strumenti ideali per mantenere questa esposizione,

con la manina bisogna fare molto lentamente. Adesso incidiamo il peritoneo epatorenale, il peritoneo posteriore,

in modo ancora da migliorare l'allontanamento del fegato da questa zona.

Mario, hai sempre fatto l'accesso traspitoneale, vero? Non hai mai fatto quello posteriore?

No, dunque, noi abbiamo fatto per una quindicina, ventina d'anni solo accesso addominale, come vedete.

Poi ricordo benissimo il momento perché ho fatto un intervento in diretta da Pugliese a Milano tanti anni fa

Nella sala di fianco c'era Waltz che faceva il retroperitoneale che mi ha molto affascinato

Con il dottor Giraudo che è il mio assistente che con me segue questa patologia abbiamo iniziato a farlo

Beppe qua non so se si ricorda l'anno

e se mi sa dire più o meno la percentuale

quindi è dal

2015 che

per le lesioni piccole

soprattutto per le bilaterali

e più per il sinistro che per il destro

facciamo

la retroperitoneale

che comunque rimane una fetta

minoritaria

Beppe se sai più o meno qual è la percentuale

ah adesso ne fai

Beppe sostiene il 40%

io guardando i programmi non mi sembra

ma se lo dice lui

che li conosce tutti

io l'ho moderato alla SIC

a Pisa

lo vedo da tanti anni

in effetti lui è veramente bravo

nella retroprisioneale

però per noi chirurghi

diciamo è più difficile

quell'approccio diciamo

è meno usuale

sicuramente è una zona in cui siamo

poco a nostro agio e una volta che si prende la mano è un intervento

interessante però sicuramente è da limitarsi alle lesioni piccole c'è meno

margine per recuperare eventuali errori effettivamente il decorso è

leggermente migliore però è già talmente buono il decorso della

la surrenelectomia. Ecco che vediamo il colore delle surrine che è proprio tipico.

Che è qua. Diciamo nella nostra tecnica quello che consiglio è di cercare di ignorare il

surrene ma di cercare i reperi anatomici perché il surrene appena lo tocchi...

È una patologia di loggia e noi precisiamo che è una patologia di loggia e non tocchiamo

la ghiandola. Sia per motivi appunto di radicalità e di correttezza dell'intervento, ma anche

perché appena lo tocchi comincia a sanguinare e a dare problemi. Sì, conviene proprio guardarlo

e non toccarlo. Esatto. L'intervento dipende molto nella sua difficoltà dalle dimensioni

del fegato. Questo è un omone abbastanza grosso con un fegato importante. Infatti si

si vede che cade parecchio

siamo un pochino bloccati

ma adesso cerchiamo di liberarci di più

vedete che cade qua il fegato

quindi per ricordare

diciamo ai più giovani

questo quadrilatero che tu cerchi

è inferiormente il rene

medialmente la cava

superiormente il fegato

e poi la parete laterale

è questo quadrilatero dove tu lavorerai

esatto

allora questo è la cava

Vedete? Qui intuisco il rene più come massa, perché in questo momento lo vediamo esattamente, e questa è l'area che dovremo svuotare.

Di solito, quando è possibile, fai un approccio mediale. Il tuo primo obiettivo è la surrenalica media, di solito?

Il mio primo obiettivo è di identificare, una volta mobilizzato il fegato, l'angolo tra la cava e la renale. Cerco di portarmi qua e poi da qui salgo verso l'alto.

Esatto, quindi cava e renale, poi piano piano salendo dovresti incontrare la surrenalica.

Esatto, però cerco di portarmi sulla surrenalica una volta che ho ottenuto agio a mobilizzare perché uno dei problemi è di riuscire ad allungarla quel tanto che consente di mettere delle clip in sicurezza.

E questo è il solito discorso, di non arrivare a cuneo, ma di arrivare aperti, nel senso che uno può gestirla meglio. Ecco la cava che si inizia a vedere meglio. Per quanto riguarda la strumentazione, che cosa usi? Ho visto la spatola, l'uncino, la bipolare.

Essenzialmente uso strumenti mono e bipolare per la dissezione anatomica di precisione.

Dopodiché uso all ligature, all ultra-cision, ma più a sinistra che non a destra, spesso a destra, di nuovo nell'ottica di contenimento dei costi, può darsi che mi limiti alla mono e alla bipolare, dipende un pochino.

Gli strumenti più sofisticati sono poi utili nella sezione del grasso, più che nel distacco qua, dove sono un po' troppo voluminosi per le mie abitudini.

Però credo che quello sia veramente da lasciare all'abitudine.

Vedo sotto che c'è un vasillino lì che compare sotto.

Invece qualche commento sull'uso del robot?

Noi abbiamo un'esperienza precocissima, abbiamo il Da Vinci dal 2001 e dopo un breve periodo di training le prime cose che abbiamo fatto è stato uno studio randomizzato per l'appunto sulla sua ananectomia

tra la robotica e la laparoscopica

che ne abbiamo fatti due

uno su quello e uno sul reflusso

non mi ricordo se è quello su British

che è pubblicato su British Journal

del 2004 mi sembra

se non ricordo male la data

non trovando dei vantaggi

alla solanectomia robotica

era ovviamente il primissimo modello

e quindi i tempi sono cambiati

avevamo anzi avuto qualche problema nei feocromocitomi

perché col fatto che non c'è un feedback tattile

probabilmente comprimevamo di più

comunque non c'erano differenze

abbiamo randomizzato 20 malati

è un articolo che è stato molto citato

perché d'altro specie all'epoca

gli studi randomizzati di robotica erano pochissimi

e da allora non abbiamo più fatto robotica per i surreni

attualmente l'uso che facciamo del Da Vinci

e l'Ivor Lewis per l'esofago, perché troviamo che nel torace sia utile.

Ecco, io qui non ho ancora visto, sembra strano che la renale sia così bassa, forse sarà più su,

ah no, ma lì c'è sul rene, ho visto sul rene qua sotto, vedete lì, lì c'è sul rene, quindi la renale sarà ancora più bassa.

Potrei anche non andare più giù a cercarla, perché comincio ad avere dei repiri,

Però credo che sia giusto, da un punto di vista anche di didattica, andarla a ricercare.

Apriamoci un po' qua, intanto non succede niente.

Crochet.

Ci sono grosse differenze sia nella procedura che nelle caratteristiche, a mio avviso, tra la solenectomia destra e la solenectomia sinistra.

La suranectomia destra i reperi sono più semplici, però è più delicata e più prona a eventuali complicanze importanti che sono essenzialmente il sanguinamento dalla vena cava.

La suranectomia sinistra è stata molto facilitata dalla tecnica, ancora una volta proposta da Gagnè, di rotazione della milza, però non ci sono vasi maggiori e quindi soprattutto per le lesioni voluminose a destra può diventare molto pericoloso,

mentre a sinistra si possono fare

abbastanza agevolmente lesioni

il commento che noi chirurghi facciamo

quando approcciamo, a destra ne vorremmo

una piccola, uno piccolo

di surreni e a destra uno più grosso

ci fa comodo

perché nel ritrovare

la lesione a destra i reperi

si vede, sono più facili

se è piccolo

alcune volte a sinistra qualche problema

ce lo crea

esatto

forse è molto bassa la vena

più bassa

che di solito avremmo già dovuto trovare

però magari mi fermo

però è bello evidente il margine inferiore

forse qua

forse là sotto

ecco sì, forse

vedete c'è una sorta di spalla qua

sì sì, di slagamento

ma si vede bene il margine inferiore del surrene

siamo molto bassi, lì c'è il surrene

quindi non credo che valga la pena

di andare più giù

allora adesso mi libero un pochino

perché il mio scopo è di

di allontanare il surrene dalla vena cava in modo da allungare in qualche maniera la vena surrenalica

e da avere un accesso più agevole nel momento del clippaggio, che è la fase delicata della procedura.

Anche vorrei dire un'altra nota, che di solito noi approcciamo sempre per via mediale, quindi surrene e via di seguito,

però non so se è capitato anche a te

alcune volte quando a destra il surrene è più voluminoso

alcune volte può essere necessario un approccio laterale

nel senso mobilizzare un po' il surrene

per allontanarlo un po' più della cava

no Mario che dici?

assolutamente sì sì

ma infatti adesso io qui un pochino incido

e mi libero un pochino

in modo che ci sia un po' di agio a lateralizzarlo.

Anche perché questo peritoneo un po' chiuso la rende un po' fissa come aria surrenalica,

invece come vedrete lui ora sta aprendo un po' il peritoneo da rendere l'aria sempre loggia,

sempre aria perché tendiamo a mai toccare il surrine, perché vi assicuro che toccare il surrine

inizia a sanguinare, è un fastidio, non pericolosità ma fastidio.

L'altro repere che vedete del svuotamento della loggia surrenalica è il rene, quindi ci liberiamo il polo superiore del rene.

Di solito nella patologia surrenalica più delicati sono le vene e meno gli arteri, perché gli arteri ci creano meno problemi, no Mario?

Esatto, appunto il consiglio di non avere fretta di andare sul suo rene, l'hai già detto tu, lo ripeto, ma di cercare i reperi, quindi la vena cava, il polo superiore del rene e poi posteriormente lo psoas.

Lo so, inoltre anche quando andiamo, quali sono i vasi che noi dobbiamo soprattutto affrontare? Le arterie sono più facili in questa patologia e soprattutto la vena surrealanica media che va nella cava.

Come vedete uno dei trucchi che sta facendo il professor Morino è quello di crearsi del tessuto grasso intorno al surrine perché lui può avere la possibilità oltre che con lo strumento di slocare la ghiandola può avere la necessità di prenderlo.

Allora prende il surreale? No, prende il grasso perisurenalico. Ecco che questo è un suggerimento. Lui va intorno alla ghianda.

Esatto, in quest'area incominciano ad esserci potenzialmente piccole arterie surrenaliche, però sono tutti vasi molto minori e che non hanno bisogno di clippaggio o altro, di solito è sufficiente la coagulazione, meglio se bipolare ma anche monopolare.

E vedete che avendo aperto quel peritoneo che lega questa zona al rene, inizia a muoversi un po' di più il surrene, vedete che lui lo tiene con questa joanne e tutta la massa insieme alla gandola e il grasso si sposta.

Vedrete ora come quando lui andrà a trattare la surrenalica, questa zona la allontana e crea più spazio a quella vena che deve andare a clippare, che ripete sempre quel concetto della chirurgia.

Ecco, vedete qui come inizia a staccarlo dal margine del rene.

Questo qua è il polo superiore del rene, che è uno dei reperi, ma direi che adesso possiamo andare a cercarci più sopra.

Non sempre, vedete che questa volta il surrine si poggia proprio sul...

Qui c'è qualcosina, eh.

Sì, qua c'è qualcosina.

Poggia molto sul rene, sì.

Appoggia molto sul rene, molto spesso c'è un clivaggio, c'è una zona fra margine superiore e sul rene,

cioè non lo appoggia ma dista un po'.

Invece questa è la difficoltà, ecco perché sta avendo questa difficoltà, perché addirittura il sul rene è appoggiato sul rene,

quindi non ha un vero tessuto di distacco, ecco perché vedete che il rene era la ghiandola su renali

che era proprio fusa con la capsula renale, non c'era il grasso al centro e ecco perché,

vedete che c'è questa piccola difficoltà.

E ho fatto un po' sanguinare, anche solo sollevando in maniera traumatica,

probabilmente ho fatto un po' sanguinare tra il grasso e la ghiandola, e quello mi dà fastidio.

Non hai trovato il grasso fra rinne e surrinne, perché il surrinne quasi era stratificato,

è molto basso e appoggiato

mi dai un attimo da aspirare

adesso cerchiamo di sollevare meglio il fegato

ovviamente siamo in uno spazio un po' stretto

per cui appena si aspira

la cavità

si chiude

proseguiamo adesso verso l'alto

bisogna stare bene attaccati alla cava

perché vedete qua è sul rene

Ho ancora un po' di peritoneo che chiude quassù, se mi dai il crociero apriamo, vediamo se riusciamo ad andare a sollevare un po' più giù, cadrà l'obano, tu resta sotto Simone in modo che possiamo.

Mario comunque per consolarti di questo fegato grosso abbiamo in contemporanea su un altro monitor un'altra surrenectomia dove il fegato è ben più comodo del tuo.

e no questo non mi consola

no ti consola perché voglio dire

le dirette servono a questo

non servono al caso ideale

è un caso dove questo

hai trovato il fegato abbastanza

debordante di un obeso sicuramente

un surreni

stratificato surreni non sempre

capita, alcune volte ci sono quei

margini, lo diciamo allora

quei margini superiori del reno

belli, liberi e poi subito sopra

poggiata la ghiandola

Questa volta era proprio stratificata. La diretta serve anche a questo, i casi ideali si fanno nei video e qui mano a mano notiamo la difficoltà.

Un'altra particolarità che vorrei sottolineare è che alcune volte il chirurgo non deve dire che è finita dopo che ha fatto la surrenalica media, perché poi ci sono quelle vene che vanno al fegato, alle freniche, eccetera, e che possono creare problemi. Quindi mai dire che è finita fino alla fine.

Questo è vero, molto giusto. Lì c'è una vena. È una sovraepatica? Sembra più una sovraepatica, esatto. Stavo pensando la stessa cosa. Anche se non c'è molto altro.

E qui vedete che si libera abbastanza bene. Ho intravisto qua il bordo del suo rene. Torniamo un attimo più giù.

ma diciamo che come forma non era quella di una sovraepatica, di solito quelle sono perpendicolari, invece quella era un po' strana.

Adesso poi ci torniamo su, vedo se riesco a guadagnare un po' di spazio qua.

Eh sì, meglio da sotto, meglio da sotto.

No, so, perché poteva anche essere una sovranalica.

Dovete fare molta attenzione con la monopolare perché questa è la cava, quindi se basta un nulla...

Vedete il surrene si infila là dietro, prosegue dietro alla cava.

Questa è un'altra delle varianti del surrene, perché il surrene alcune volte si infila, altre volte è più superficiale.

Purtroppo queste sono le difficoltà.

Però, come vedete, il suggerimento del professor Morino è quello sempre di andare dal margine inferiore,

quindi vedendo, perché se uno va al centro non sa che trova.

invece mano a mano isola il tessuto e lo tratta

Sì, questo è molto importante

non andare al centro del surrene ma a partire dal basso bipolare

qui c'è qualche vaso surrenalico, piccole strutture

o qualche arteria o qualcosa

questo è il margine

Io sottolineerei un'importanza dell'uso di questi strumenti

come hai detto prima perché per te che è solo anni, non dico quanti

che fai questa patologia o altro

però per un giovane

dobbiamo dire come hai detto tu di stare molto attenti

quella è la cava

quindi quella facilità con cui usi

questi strumenti

se tu che hai grande esperienza

per uno che comincia, attenzione

siamo vicini alla cava

siamo in un buco, vedete qui nel lato

si intravede il fegato che ci cade

addosso

sono aiutato dal dottor Arolfo

che è un professore Arolfo, anzi che è molto esperto

ma siamo in un buchetto

si aspetta

cerchiamo di migliorare

ha un po' perso Gianni

ha un po' perso

così perfetto

prova a stare così poi vediamo

ok però siamo riusciti a fare una buona

mobilizzazione dammi la bipolare

è un surene che si infilava

un po' più del solito

nel triangolo basso

però averlo

mobilizzato e arrivare alla surenalica

mobilizzata questo è un grande vantaggio poi diciamo anche in questi movimenti che tu fai

di bipolare con questa pinza di vari tessuti entra il gas diciamo che anche il grasso aiuta

e mario ecco si vede bene l'aletta surrenale che gira qua la differenza vedete di tessuto

come fra il grasso e la ghiandola surrenale che sono due colori completamente diversi ancora la

bipolare? Allora diciamo che

se lo possiamo dire

Mario, alcune volte

la surrenalica è già qui

quindi diciamo che

ora che la troviamo è un po' alta

e sarà quella là perché

non vedo molto alto

quella che abbiamo visto prima

dalle dimensioni sembra proprio

è così

a meno che prima non c'è qualcosa

però la forma è quella

è il diametro

quindi diciamo che anatomicamente

Lui ha una renale più bassa rispetto alla cava che noi cerchiamo qui e una surrenalica più alta.

Vedete che siamo proprio in un buchetto, quindi la minima emorragia creerebbe problemi.

Bisogna andare molto lentamente, tranquilli.

Non abbiamo fretta noi.

Cerco di ottenere ancora un po' di mobilizzazione prima di arrivare sulla vena.

Credo che di tutte le indicazioni e le comparazioni tra la paroscopia e Open,

e devo dire che in questi anni, le abbiamo fatte proprio tutte, la surrenale rimane a mio avviso l'operazione in cui c'è più clamorosa differenza tra chirurgia aperta e chirurgia laparoscopica,

il vantaggio della laparoscopia, arrivare qui in chirurgia aperta significa una sottocostale enorme e una difficoltà non indifferente, c'è veramente un vantaggio clamoroso della laparoscopia.

condivido in pieno

siamo leggermente sporchi con l'ottica

adesso tra un attimo ve la puliamo

quindi diciamo che oggi il professor Morino

ci ha fatto vedere anche come in questi tempi

dove le aziende ci dicono che

fino a gennaio non ci prendono più niente

e quindi si può fare anche con calma

fra bipolare e monopolare

certo la strumentazione spesso ci aiuta

però siamo in un momento di crisi

spesso

ok allora adesso cerco di sollevare meglio il fegato

chiedo al dottore Rolfo

di venire un attimo indietro

devo riuscire

vedete come ci cade

entrando

tanto puliamo l'ottica

scusate puliamo un secondo l'ottica

Mario hai altri interventi oggi?

si oggi abbiamo tre interventi

allora facciamo un po'

un overview delle cose

dopo abbiamo una calasia

e poi un retto basso

ah perfetto

ti dico che l'aula è quasi

piena

bipolare

vedete che siamo riusciti a avere

diciamo il distacco è stato più

difficile del solito

però devo dire che questo allontanamento

così netto non sempre si ottiene

quindi

molto bello questo piano che hai creato

c'è un buon

abbiamo pagato un prezzo all'inizio

ma forse ne beneficiamo con una surrenalica, un briciolino più lunga di altre volte, sembra un po' più lunga di altre volte, allora apri quell'eclip che dice Girauda.

Lei è un po' più lunga, però anche tu che l'hai allungata mobilizzando, quindi quando noi dicevamo una volta all'inizio accesso mediale e laterale, io mi sento di dire oggi che quando dicevamo accesso mediale un po' lo diciamo sbagliavamo,

perché il vero accesso mediale è quello che uno va direttamente alla surrenalica

e secondo me non è giusto

quanto quello invece di arrivare sia a trattare la surrenalica mediale

ma dopo aver un po' mobilizzato il surreno

vedete come le aree

basta toccare, bipolare?

sì, basta toccare quella zona

ma per fortuna siamo già abbastanza avanti perché lo stesso sangue sono cose minime

sì, sì

e questo è lo psoas

sì, sì

magari un battuffolo

no, l'aspiratore

aspetta che vedo che è lì

volevo fare vedere bene questa fase

battuffolo

quindi la surrenalica

si è mobilizzata bene

adesso cerchiamo

c'è la vena, passafili

mamma mia che enorme, non me lo ricordavo così grosso

ok, clip

nel surrene non sempre

si riesce a fare quello che

andrebbe fatto sempre

cioè di lasciare due clip dal lato

che rimane

senti Mario ma metti sempre questo in titanio

o alcune volte metti

l'emolock

o quest'altro tipo di clipto

ma io sono

diciamo nato nella fase

in cui l'emolock non c'era

anzi agli inizissimi c'erano solo delle forme

tipo emolock

ma no metto quasi sempre questo in titanio

ma se il vaso è ben isolato

e la clip prende bene

direi che

i cedimenti dell'avena

surrenalica per fortuna post operatoria

non ne abbiamo avuti

sembrerebbe l'unica perché vedete che la

ghiandola è molto libera adesso

comunque come

come ha detto molto bene

la professoressa Pezzolla prima

non diamoci

subito per vittoriosi ma

aspettiamo un attimo

dobbiamo sempre dire che finiamo

il margine che qualche piccola sovraepatica

che certe volte è fastidiosa

e ci crea qualche problema

ma è meglio vederla e non sezionarla così. Non sempre sono presenti, però vedete che bel piano che ha creato,

è vera patologia di loggia, mai sulla ghiandola, ma sul grasso peri, sull'enalico.

Iniziamo a dire quali sono le caratteristiche di questo intervento, dall'inizio alla fine.

Infine l'indicazione giusta è la cosa più importante, la posizione del malato, diceva giustamente il professor Murino si è cominciati negli anni 90 con i pazienti in posizione non laterale, vi assicuro che quel fegato, andudino, ti cadeva tutto addosso, quindi questa posizione ha reso un po' più libera quest'area.

Poi dall'inizio alla fine porsi sempre il problema che mai toccare sul rene, quasi sempre il nostro accesso è infero-mediale se vogliamo e poi la cosa importante sono i reperi che a destra diciamo ci aiutano molto, rene, cava, fegato e parete.

Quando poi iniziamo a vedere scoperto il muscolo diciamo iniziamo a essere già più tranquilli.

Condivido tutto quello che ha detto la professoressa Pezzolla.

Dici solo se il tempo a Torino è bello perché io verrò lì sabato e domenica per la festa dei trapianti.

Siccome verrò a Torino sabato e domenica, volevo sapere com'era il tempo.

Ah, com'era il tempo? Freddino, freddino, per i tuoi criteri credo freddo. Ah, perché ci sono la festa dei 4000?

Sì, sono stata invitata e quindi sarò lì.

Purtroppo dovevo esserci anch'io ma ho un altro impegno, purtroppo non ci sarò, mi spiace molto perché tra l'altro nei primi 15 ero parte dell'equipo, dopo i primi due ne facevamo uno per uno con Mauro.

Ecco, vedete come poi man mano che lui lavora, che il professor Morino lavora, il gas entra e ci agevola tutto.

Adesso qui sarebbe di grandissimo aiuto un armonico, in queste fasi di non precisione anatomica,

però ormai che ho fatto tutto senza, così anche per farvi vedere qualcosa di diverso dagli altri che probabilmente usano di più questi strumenti,

vi faccio vedere che

bisogna avere un po' più di pazienza

un po' di pazienza perché qui è più veloce

con gli strumenti o radiofrequenza

oltre a suoni

e quindi vedete che

il surrine quasi non lo vediamo

questo è anche importante per motivi

oncologici oltre che

per motivi tecnici

così ok

si assolutamente

vedete come il lato laterale

diciamo questo quadrilatero

io lo chiamo sempre un quadrilatero

noi lo chiamiamo sempre un quadrilatero, inizia a darci, l'inferiore ce l'ha dato, il mediale ce l'ha dato

e ora quel laterale ci è servito perché era per noi un appoggio.

Infatti come hai ben detto tu all'inizio, la chirurgia è lo svuotamento della loggia surrenarica.

Una volta si pensava che era solo, qualcuno poteva pensare che era solo per motivi oncologici

e mi ricordo una volta qualcuno chiedeva, ma se si sa già che è beligno, ma prova a toccare il surrene, a lavorare sul surrene.

All'inizio, diciamo, chi non aveva molta esperienza con il surrene, da noi il surrene lo facevano gli urologi, quindi lo toccavamo poco,

però io ho avuto un urologo molto molto bravo che ripeteva sempre surrene, mai toccarlo, ed è così è stato.

Vedete come la cava ormai è tranquilla, lontana, abbiamo solo quest'ultimo legame col fegato, col margine inferiore del fegato e come vedete anche qui il professor Morino va con molta calma perché vuoi per questi piccoli rametti arteriosi e venosi che ci sono, anche qui diciamo che si infila.

Alcune volte questo margine superiore è bruttino, è perché si infila ancora di più di come si infila questo, perché la difficoltà di questa patologia è data dalla formazione anatomica della ghiandola anche, perché come avete visto,

Inoltre diventa retrocavale. Quindi qui c'è questa difficoltà col fegato perché deborda. Ecco, vedete che lui prima di andare in questa zona che non ha assolutamente sottovalutato, che ha fatto? Ha creato una mobilizzazione.

Ora lui lo controlla questa ghiandola, controllandolo vedete che non ha trovato, ecco non ci sono stati dei veri, delle vere rame.

Qui ormai siamo liberi, non c'è più niente.

Vedete che appena vediamo il muscolo, poi no, respiriamo, no Mario?

Eh sì.

Appena vedi il muscolo dici beh vabbè, quasi finita dai.

Allora, ultime cosine così, vi lasciamo.

Allora, qual è il decorso? Metti un drenaggio sì o no?

No, di solito non dreniamo.

Di solito non drenate, il decorso post-operatorio?

Il decorso post-operatorio della solanectomia è più legato al tipo di patologia che non all'operazione in sé, che è un'operazione soprattutto in questi casi di lesioni non enormi, molto poco invasiva e con poche conseguenze, non tocchiamo l'apparato digestivo, eccetera, bipolare.

E quindi in questo caso che è un non secernente di solito lo mandiamo a casa in seconda giornata, domani mangia, si alimenta e va a casa in seconda giornata.

Per i feocromocitomi, per lesioni secernenti ovviamente poi c'è un coordinamento con gli endocrinologi, c'è una terapia da aggiustare, c'è un rebound di una ghiandola secernente che togli, quindi ci sono delle conseguenze endocrinologiche che possono portare a ricoveri un po' più prolungati.

Vuoi dare qualche messaggio nel caso tu ti fossi trovato con un feocromocitoma, avresti fatto lo stesso tipo di intervento o avresti avuto qualche accortezza in più?

No, chirurgicamente più o meno lo stesso intervento. Ovviamente il feocromocitoma ha ancora di più delle altre lesioni, non bisogna toccarlo per evitare di spremerlo.

E poi quanto prima legare la surrenalica.

Legare la surrenalica e coordinarsi con l'anestesista.

L'anestesista, la preparazione, l'intervento, la particolarità è proprio l'anestesista.

Sì, si apre un sacchetto, ecco un'ultima venuzza del grasso.

Poi ci fai vedere la loggia, alla fine è completa così.

Un ripasso della coagulazione per prudenza.

ok, adesso

ecco, vedete come

eravamo proprio infilati in un buco

facciamo vedere la

loggia surrenalica svuotata

quindi la cava

così fai vedere il quadrilatero

la renale che abbiamo solo intravisto

ma più o meno è qua, vedete

la spalla della renale

il polo superiore del rene

l'opsoas e il fegato

mi pare, diamo un'aspiratina

alla suma, mi pare che non ci sia niente

allora noi ti ringraziamo tanto

ti seguiremo poi

avrai una calassia e un retto

hai detto

grazie

adesso ci hanno detto di avere due ore di stop

ci sarà qualcun altro

su questi schermi

ovviamente infiliamo sul rening un sacchetto

un sacchetto chiaramente

si si ti seguiamo

queste sono banalità

te ringraziamo

ringraziamo tutto il tuo staff

anestesisti, infermieri, i tuoi aiuti

Sono io che ringrazio te, ringrazio Giorgio Palazzini, come ho già detto prima, per questa tradizione che è un grande piacere e soprattutto i collaboratori.

grazie

devo dire che la caratteristica

in questa tua diretta Mario

è stata quella di lasciare dei messaggi

e credo che man mano li abbiamo dati

l'anatomia

ora vediamo la posizione esterna

segnare

l'ascellare

tutti questi punti

dove tu metti i trocar

perché credo che tu

me lo confermi

la posizione dei trocar in tutti gli interventi

laparoscopici è fondamentale

perché

assolutamente in tutti gli interventi

questo, ancor più degli altri

perché sono molto

purtroppo molto sovrapposti

l'uno all'altro, c'è uno spazio

molto piccolo, quindi ci si muove

con poco agio

infatti quando chi di noi

ha imparato a mettere bene

i trocari in laparoscopica

poi si è ritrovato in robot, perché in robot

ancora peggio, lì non puoi

sbagliare di tot, se no le braccia

sono i sistemi del robot e quindi diciamo ancora oggi la posizione dei trocar è fondamentale.

Basta sbagliare di poco che te li trovi ancora più ravvicinati di così e non ci si riesce tanto a muovere.

Questa è una lesione non troppo grande per cui allarghiamo un foro, spesso è utile congiungerne due,

soprattutto se non ci sono problematiche estetiche alcuni con soprattutto magari in più in ragazze

giovani che hanno interesse e così attenzione all'estetica si può anche togliere attraverso

un sovrappubico volendo però quando è molto grossa la lesione le e giovane si può essere

un'opzione un piccolo fan e stile in basso può togliere quando però è grossa la lesione con

Con un piccolo fanestil sicuramente viene più, viene migliore.

Posso darti, ora scherzo perché, quando usi l'aspiratore, questa è una cosa che mi viene fuori campo, è fuori verbale,

quando usi quell'aspiratore con tanti fori laterali ti toglie il pneumo.

Hai mai provato a usare un aspiratore senza i fori laterali?

Io uso sempre un aspiratore senza quei fori laterali e quasi mai perdo il pneumo.

Questa è una fesseria che ho detto, però io per esempio non lo faccio mai dare quell'aspiratore, a meno che c'è un liquido maggiore, quindi ti serve aspirare parecchio, però uso sempre uno con il forellino all'estremità.

Ecco, vediamo il pezzo, diciamo più cosa interessante che non l'aspiratore.

Vi faccio vedere il pezzo che però è annegato nel grasso, questa è la ghiandola, ma giustamente come hai detto fin dall'inizio abbiamo convenuto, è tutta la loggia quindi è annegato nel grasso, questo è il surrene che si vede bene il limite qua.

Esatto.

Grazie, grazie di cuore.

Grazie a te Angela, è stato molto piacevole, grazie dell'ottima moderazione.

Grazie.