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FERDINANDO CAFIERO Gastrectomia subtotale + linfadenectomia D2 robotica
May 18, 2021
30° CAD anno 2019 S.C. Chirurgia 1 Ospedaliera Osdpedale Policlinico San Martino Direttore: Prof. Ferdinando Cafiero Intervento: Gastrectomia subtotale + linfadenectomia D2 robotica Operatori: Prof. Giovanni Camerini, Dott. Nicola Solari Dott.ssa Flavia Carlini, Dott.ssa Simona Reina Strumentisti: I.P. Monica Bardelli, I.P. Francesca Valle Coordinatori infermieristici: Sala Operatoria: Dott. Maurizio Castrignano, Dott.ssa Daniela Schenone Degenza: Sig.ra Mirella Rossi -coordinatore, Dott.ssa Caterina Tassone - coordinatore moderatore: Giovanni Camerini
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Gianni mi senti?
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Molto bene, adesso benissimo, benissimo.
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Senti, fai vedere un attimo il caso, magari se lo presenta la ragazza.
0:40
E' pronta.
0:42
Il ragazzo non c'è, non è tenuto nemmeno in sala.
0:46
L'altro?
0:47
E' con Sampe, dici?
0:49
No, il ragazzo Nicole, ecco, bello.
0:51
Sì, Nicole al tavolo.
0:53
Eh ok, sta già cominciando.
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Con la Flavia la viscerolisi, precisamente, oltre a essere obesa e anche piena di aderenti.
1:00
Bravi, bravi. Adesso ti passo il gatto appena si mette le cuffie.
1:04
Ok, commentate pure il... ok.
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Buongiorno, sento.
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Benissimo, grazie.
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Buongiorno, sono una seconda del 21 marzo, direttamente da Caffiero.
1:23
Come ti chiami?
1:25
Reina Suona.
1:26
Bene.
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presentiamo oggi
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un intervento di
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caso clinico
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scusa
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volevo dirti che adesso prende il microfono
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Andrea Gattolin che sarà colui che vi
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commenta in maniera severa
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ma giusta
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ciao a tutti
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buona giornata
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presenta pure
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il caso clinico
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sentiamo un attimo di cosa si tratta
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Inoltre, la patente è giunta di medica, il motivo per cui è che ha evidenziato che lo ad hoc tanto è presente in una vasca di ordine di spazio,
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di diametro
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per
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l'esame
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esplosivo
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poi dimostrato la presenza
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di documenti prevalenti
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in fatti massimi
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di gandolare.
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E' stata eseguita una faccia
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di contrasto
3:00
che ha confermato la presenza
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di questa posizione
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massima di millimetri
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per un'estensione craniofisale
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di millimetri.
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Siamo quindi eseguito un'ecodendoscopia che, per fermare la presenza di infezione, ha evidenziato la presenza di istrumento ipocogeno fino a 15 mm che si comparsa della stificazione e superamento dell'assetto.
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Sono stati evidenziati inoltre alcuni linfonodi per i tumorali compatibili con la neofasia.
3:37
Per quanto riguarda la neofasia, abbiamo sentito che la neofasia ha un'allocuzione nel lavaggio
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geniale che non ha evidenziato sia a livello linfonodale o geniale, perciò in prima istanza
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l'oncologo ha proposto l'avvio di una chemioterapia a posto di mesi, seguita poi dal
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analisi di malattie. Pertanto, in accordo con il dialogo, si è deciso di interrompere
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il trattamento di scatto e avviare la situazione di trattamento di scatto al paziente.
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Speriamo che la parola al paziente sia messa in testa.
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Ti sentiamo, ciao, sono Andrea Gattolin, ciao Gianni.
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Adesso stanno facendo un pochino di viscerolisi perché la paziente è già stata cercata molte volte, quindi abbiamo ancora qualche minuto prima di montare il robot.
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Chi sta operando in questo momento Gianni?
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Nel momento sono Nicola Solari e Flavia Carlini che stanno cercando, hanno fatto un'esplosione. Diciamo che la Flavia sarà qui nel suo locatorio e Nicola invece sarà una parte della lista di enectomia T2.
5:43
Bene, adesso allora, appena siamo a 0,5, ci ricamo, se lo vedi dalle immagini, non so se siamo già inquadrati.
5:53
Sì, sì, siete già inquadrati, si vede la sala.
5:56
Potete passare in un altro campo, perché abbiamo ancora un po' di minuti di lavoro.
6:00
Ma se vuoi anche discutiamo un attimo del caso, in attesa che iniziate l'intervento,
6:06
perché ho visto anche il percorso che ha fatto la patente, mi sembra il percorso proprio standard,
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come deve essere fatto adesso in questi casi
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non so se vuoi fare
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alcune tue considerazioni su questi protocolli che voi avete
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del trattamento anche neodiuvante
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che avete voi lì a Genova in questo momento
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la richiediamo molto adesso
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la nostra osservazione è fatta
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nel DMT della PCI
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diciamo ormai di routine
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che devono
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sposta
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i nostri cartelli
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di service
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fanno sempre
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insieme a tutta la stadiazione
6:56
fanno
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e in base a quella
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facilmente
7:03
si sentono
7:05
poi
7:05
si riuscì
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al bar
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quindi sta aumentando
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molto
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negli altri
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la percentuale che è fatta con la neodiuvanti.
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Fino a poi ci sono state delle segnalazioni
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di 3-4-5% di potenzialmente
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che la scala ha fatto
7:42
e ci stanno facendo molti eventi
7:46
e ci stanno facendo molti eventi
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Non si fa mai prima, Gianni, una videodiagnostica
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la si fa sempre consensuale
7:58
dopo la chemio?
8:00
la videodiagnostica
8:02
la videodiagnostica
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la fate prima
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o consensuale all'intervento
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vedendo l'imaging
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e ci basiamo solo su questo
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no, tendenzialmente
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la si dovrebbe fare
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già
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dal volume prima
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perché avere
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da prima di iniziare la neodiuvanta
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l'eventuale
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è una cosa molto importante
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quindi tendenzialmente
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la si dovrebbe fare prima di
8:32
e in questo caso
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infatti è stato
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la paziente
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purtroppo la paziente
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come abbiamo detto
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la socializzanda non è stata
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in grado di tollerare
8:48
perché ha potuto interrompere
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il ciclo
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e allora gli oncologi hanno detto
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vedremo come troveremo
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la situazione intraperitoneale
8:59
ma abbiamo già guardato
9:01
che non c'è carcinoma
9:03
sono tenuto un
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intervento di riserva
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ma penso che
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sarà un po' di difficoltà perché
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ovviamente
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ha un notevole superpeso
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un BMI di 4
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quasi il BMI per fare la chirurgia bariata
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quindi non sarà banale
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fare certi passaggi
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soprattutto la linfodenexemia
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non sarà
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comunque hai fatto delle considerazioni
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molto giuste secondo me perché
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a livello di rete oncologica
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piemontese anche da noi adesso
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si ipotizza
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di fare di routine la laparoscopia
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diagnostica prima di
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intraprendere il trattamento
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neoadjuvante
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queste cose qua per una
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stagiazione accurata e completa
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di malattia
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prima di appunto iniziare
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il percorso quindi secondo me
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Quello che voi avete fatto e seguito, io concordo perfettamente, pienamente in tutto.
10:04
Poi è vero anche che il FLOT è una terapia abbastanza aggressiva che molte volte abbiamo dei drop out nel trattamento perché è poco tollerata da pazienti.
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Soprattutto ho visto nell'esperienza anche nei malati fragili che effettivamente hanno difficoltà a completare tutti i cicli proposti.
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quello assurdo che succede spesso
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bene
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ricordati che sei in sala
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no mi hanno ripreso
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mentre mi tiravo sui pantaloni
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abbiamo visto
10:43
senti Gianni
10:44
ti vuol fare una domanda a Alice
10:46
Rubertelli che è un'altra nostra
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dottoressa in formazione
10:52
buongiorno
10:53
buongiorno
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dunque eravamo curiosi di sapere
10:58
quale linfadenectomia avete
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predisposto? Dunque, abbiamo disposto una lista di anectomia naturalmente, vedremo appunto
11:11
le condizioni della paziente con notevole obesità, soprattutto quando passeremo verso
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la stazione 11 e poi la 10, cioè la stazione non esterna, che è lungo la costa seriastenica
11:33
non so bene se riusciremo a fare questa stazione
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peraltro è piuttosto
11:40
diciamo
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tanti autori
11:44
e tanti altri
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che dicono che anche
11:50
non solo la stazione
11:54
è uguale
11:57
alla D2 ma anche
12:00
la stazione
12:01
è un po' differente
12:03
E che tipo di resezione pensi di fare?
12:08
Come resezione? Mi sentite?
12:13
Sì, sì, di pure.
12:15
Come resezione pensavo di fare?
12:17
Beh, naturalmente una resezione classica totale, se i margini ci saranno.
12:23
Cioè, diciamo, dei margini di almeno 4 milioni, io penso, che siano in base allo seguito.
12:34
Perfetto.
12:35
Gianni, hai detto una cosa...
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Poi per la ricostruzione vedremo.
12:38
Hai detto una cosa molto saggia, soprattutto per quanto riguarda la 10B, che è spingersi sempre di più verso la milza. Se la lesione non è mesogastrica o del fondo non è che abbia un'indicazione elettiva.
12:54
Qui siamo di fronte a una localizzazione antrale, quindi anche da un punto di vista oncologico, oltre che per le condizioni della paziente, credo che tu possa in maniera corretta limitarti nel caso.
13:42
allora andiamo a vedere
13:44
e quindi vedremo
13:46
vedremo un po' come è la situazione
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tu Gianni descrivici
13:54
cosa fai
13:56
il tuo pensiero, gli approcci
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noi ti ascoltiamo volentieri
14:00
se poi abbiamo delle domande
14:01
te le facciamo stare da facendo
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un attimo Matteo
14:08
Matteo
14:09
chiedo una cosa
14:54
tu vai tranquillo
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e scrivici le cose
14:58
noi ti ascoltiamo
14:59
se abbiamo delle domande
15:00
delle curiosità
15:02
come avevi previsto
15:05
base al BMI
15:05
ci sta
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qui naturalmente
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varie linee guida
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riguardo
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come in tecnia
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le linee guida europee
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sono abbastanza poche
15:39
abbastanza margini di libertà
15:42
questa decisione
15:43
adesso
15:44
siamo come il primo
16:03
spero di vedere se possiamo
16:05
fare un pochino di
16:40
se è possibile di fare l'omentectomia
16:42
in questi casi
16:43
sì anche se si sa che avrò oggi
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delle amaretti
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ma comunque
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secondo me bisogna fare
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no no ma nel senso che
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per me va fatto quello che tu pensi sia giusto fare
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quello che fai abitualmente
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secondo l'indicazione
17:00
no allora diciamo che
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per i non
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secondo le linee qui da giapponesi
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si può evitare
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diciamo l'omentomia
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e si può portare l'omento
17:13
diciamo a 2-3-4 cm meglio
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dalla grande curva
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alla stazione 4
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negli erbi
17:20
e negli altri bisogna invece
17:22
cioè nei tumori più avanzati
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farò una linfetomia
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al contrario
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secondo le linee guida americane
17:31
sempre piccole o grandi aumenti
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e quelle europee
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sono un pochino più inestitive
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cioè dipende un po'
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però sostanzialmente
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fare meglio
17:43
io sono abbastanza convinto
17:46
negli advanced
17:47
andrebbe
17:50
fatto negli advanced
17:52
secondo me l'omentettomia
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per una radicalità oncologica
17:58
va fatta io credo
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negli stati iniziali possiamo parlarne
18:02
ma negli advanced come in questo caso
18:04
secondo me va fatta
18:06
sono d'accordo
18:07
solo che ho già visto che è un momento
18:12
che ci sarà dei problemi
18:14
vedremo
18:14
per incoraggiarti se in queste persone
18:18
poi magari trovi il piano corretto
18:21
e tutto
18:22
e poi vai
18:24
c'è anche
18:28
il professor Caffiero che dice che
18:30
in questi magari lo trovi anche meglio
18:54
sto facendo alcune considerazioni
19:12
nella mia testa
19:13
la differenza comunque fra la robotica
19:16
e la paroscopia
19:18
nell'approccio a questo tipo
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di intervento
19:21
che sto osservando la tua gestualità
19:23
che è sicuramente diversa
19:26
da quello che avevi
19:27
nella paroscopia
19:28
e devo dire che
19:31
è apprezzabile
19:33
proprio la bellezza
19:35
anche se vuoi del gesto
19:37
in questi casi
19:39
io non facendo
19:41
chirurgia robotica
19:43
ma la paroscopica effettivamente
19:45
mi rendo conto che
19:46
c'è una finezza
19:50
di gestualità
19:51
interessante
19:54
dovuta ovviamente
19:55
al robot
19:58
non al chirurgo
20:00
no questo non puoi dirlo
20:03
la testa è sempre
20:05
umana, non è robotica
20:07
quindi
20:07
l'uncino è abbastanza
20:24
è lo strumento fondamentale
20:36
credo l'uncino
20:37
a livello di chirurgia robotica
20:39
è fondamentale
20:40
in realtà
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per fare il colon
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usiamo molto più la forma
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Grazie a tutti.
26:40
piploico magari riesci poi arrivare sul duodeno da cui questa via qua è esatto siamo d'accordo
27:45
riguardo la colicisti pensi di fare la colicistectomia profilattica oppure no?
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in genere no, ci sono dei correnti di pensiero che dicono in effetti che la
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riduzione del gas, soprattutto se totale, diciamo interrompendo le branche parti del
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calcio causa poi nel medio lungo termine può causare il calcio del colicisti, non è
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l'atteggiamento standard. Quindi voi non la fate? No, quindi di regola no. Ogni tanto
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la facciamo nell'Ivor-Juice per far arrivare meglio il ciclo, perché in effetti si mobilizza
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meglio tutto il legamento epatodenale. Non lo so, ma siamo pronti a dare idea. Abbiamo
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qualche problema sulle immagini se c'è il tecnico in sala perché vanno e vengono in questo momento
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l'abbiamo perse posso consolarvi non perdete niente non sta perdendo nessun qui così la
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se posso chiedere alla regia
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che effettivamente però non abbiamo più
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l'immagine qua dalla sala
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se possono verificare un attimo
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un attimo stiamo verificando
29:30
perfetto grazie
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e me vedete di nuovo?
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no no
29:39
non vediamo niente
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quello che ci dispiace
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secondo me è Solari
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che sta boicottando
29:49
nella parte che non c'è lui
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ecco ecco adesso ti abbiamo ripreso
29:54
adesso ti abbiamo ripreso Gianni
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allora puoi dare
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la vaccina lì
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fino al sangue
30:06
che rischio di fare questa cosa
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quello di voler fare in seta
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naturalmente
30:11
poi
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cercheremo di resistere a questa tentazione
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no no ma di fatti
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la tentazione di tutti i chirurghi
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di velocizzare queste parti
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un po' più così
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e invece
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puoi pagare duramente
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no ma
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ma difatti secondo me
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devi prenderti proprio
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tutto il tuo tempo
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perché la malattia
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effettivamente secondo me
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è molto grassa
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ha tanto
30:37
adipe
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a livello proprio
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anche dei mesi
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e tutto
30:42
secondo me
30:43
va affrontata
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no
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con il
30:46
con il giusto rispetto
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di questi
30:48
che bisogna avere
30:49
in questi pazienti
30:50
quindi
30:51
allora
30:52
stiamo dentro
31:02
una cartina
31:03
con
31:03
adesso
31:11
andiamo
31:12
in
31:20
andiamo a vedere
32:00
l'immagine
32:01
peccato stavamo facendo la stazione 10
32:10
ah
32:11
certo
32:15
ma e adesso
32:19
a livello di pianificazione di intervento
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il tuo approccio cos'è da parte
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della stazione 6
32:24
dell'origine dei gastroepiploici di destra
32:27
si
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e fai una bursettomia
32:32
oppure
32:33
perché è quello che io penso
32:38
sempre nei malati orientali
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è facile parlare di
32:42
bursectomia
32:44
di CME
32:46
in questi pazienti nostri
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ogni tanto
32:51
può essere veramente complicato
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trovare il piano corretto e tutto
33:21
a andare avanti
33:23
a prendere il foglietto
33:26
e la fare
33:27
adesso sono tornate le immagini
33:36
C'è di bello se la riesci a fare, e ripeto non tutte le volte, perché ti porta proprio proprio all'origine del gastroploi di destra, cioè fai molto bene la stazione 6, ti arrivi molto bene, fai l'autostectomia, fai tutto bene, troppo, troppo, non tutte le volte.
34:18
sì perché il piano ti fa cadere proprio sull'origine
34:25
dei gastropiploici
34:26
sulla radice
34:29
della radice proprio del mesocolon
34:31
a livello pancreatico
34:33
ci arrivi proprio giusto
34:35
ci arrivi perfetto
35:10
le immagini dalla sala
35:12
una nota per la regia
35:17
se può verificare un attimo
35:19
tu intanto Gianni se vuoi descriverci
35:26
come è la situazione
35:28
cosa stai facendo
35:30
perché noi non vediamo niente
35:33
non è una navigazione strumentale
35:45
è una navigazione robotica comunque
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in ogni caso
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ok adesso abbiamo di nuovo le immagini
36:00
bene
36:01
bene
36:55
abbiamo sempre dei problemi
36:58
di linea che va e che viene
37:00
speriamo riescano a giustarlo
37:04
grazie perché
37:05
oltretutto questo è anche uno dei momenti più importanti
37:59
in maniera che si allontani ok ok ok in l'altro blocco poi andiamo lì a vedere la gara secondo
38:36
dobbiamo continuare ad andare poi avanti però adesso andrea esatto allora andiamo si può
39:35
levala. Oppure se vuoi la usi per ribaltare tutto in là, vediamo se possiamo correre qualcosa. No,
39:44
No, ora leviamola.
39:52
Ok, buono.
40:04
Adesso, noi mettiamo la cabina in là,
40:50
comunque l'anima è persa in giro per l'addome.
41:14
Ecco, siamo d'accordo che abbassandoti lì dovrebbe aprirsi
41:17
e abbattersi in qualche modo la flessura epatica del colon.
41:24
Aspetta, mettiamola, scusami, usandola a schiardo.
42:42
Allora va, aspetta, se volevo risolvere bene lì la scena, non per fare una manovra ricosta, ma come sta,
43:29
Siamo d'accordo con te, assolutamente, sul piano da seguire.
43:37
L'altro appartenente l'avevo anche vista, ma prima di tutto l'assistenza della cittadina. Non può dimenticare, ma è stata una cittadina grassa.
43:58
Magari facevi lezione quel giorno.
44:00
ho andato a fare lezioni alle infermiere
44:04
ho visto
44:14
perfetto
44:15
qui
44:17
il progetto è che in realtà
44:31
in la professione non lo usiamo così mai
44:34
se accanto
44:37
ecco
44:46
la stazione 13 non l'andremo a fare
45:00
d'accordissimo
45:02
d'accordissimo
46:43
mentre i stasi stanno al colo ma si portano quelli che dobbiamo trovare.
46:51
Sì, all'origine dei gastropiplogi, il piano adesso secondo me è proprio quello corretto e giusto,
46:58
hai trovato il piano giusto
47:01
e qua si vede molto bene
47:06
molto bene
47:35
come mai è andato via
47:37
ti sta ammirando
47:39
è estasiato
47:40
è andato a una riunione
47:41
no no no non ancora
47:43
devo andare a mezzogiorno
47:45
ma siamo con la
47:48
siamo con la lice
47:52
affascinati
47:53
per come stai dissecando i piani
47:56
e poi vedi anche nell'obbligo
47:58
adesso piano piano vedi che
48:01
questa è la gasolina
48:02
che va verso l'alto
48:04
bene bene Gianni
48:07
adesso ti lascio per un altro 20 minuti
48:10
Andrea
48:52
all'origine dei vasi perché poi c'è il mesocolon
48:54
che gira
48:58
se me lo consentissi
49:00
io li prenderei
49:04
lì anche assolutamente no no perché no poi dove si possa un po poi il mesocolone e vanno
49:15
dietro e vanno sotto il pancreas qui sarebbe scorretta e lì il piano giusto d'accordo in
49:29
questo caso in genere li leghiamo separatamente adesso non so se ci riusciamo quindi quindi come
49:42
facciamo io devo tenersi qui e no dunque si era un attimo perché non si vede bene solo che io con
50:01
l'ultimo sto facendo il campo anche intorno al vaso di filo un po va ok va bene bravissima
50:25
finisco adesso con l'acciratore che riesco ad isolarlo un po' meglio
50:28
questo grasso è trompito
50:30
io direi che qui potremmo sparare
50:36
scusate non li separiamo perché non vedo tutto bene
50:41
vai
50:42
scrolla tutto se esci
50:44
vai
50:45
secondo me separarli in questo caso è pericoloso anche
50:51
non ha nessun senso
50:53
No, ma a volte, anzi, più delle volte sono ben separati, questa volta non sono.
51:01
No, no, no, ma perché è un bel gesto tecnico, secondo me, anche qua è caso a caso, cioè, in questa situazione...
51:12
Ok, no, no, taglia tu, taglia tu, tu attaccata a quella che va via, bravissima.
51:29
Se puoi espirare un po' anche un gustino, se la sopprimola, ma perfetta, bravissima.
51:49
allora adesso
52:03
devo arrivare
52:06
a tirare un attimo
52:14
sembra proprio da lì
52:34
che sanguina
52:36
eccolo lì
52:38
ecco
52:49
ecco
52:57
bene
52:57
si è un po' infusato
53:10
si mette una guardia
53:18
scusa gatto
53:24
parlo con Flavia e non con te
53:25
va bene
53:29
allora là si
53:31
andiamo allora ma forse anche neanche la carta magari si può anche mettere una garzina allora
55:11
dove hai fatto lo scollamento collo-piploico?
55:18
Volevo vedere Pylor un attimo, perché sennò ho la mira...
55:35
Comunque...
55:36
Piano.
55:46
Allora, adesso, se questo...
55:49
Sebbene che giro faccia...
56:00
Secondo me dobbiamo vederlo da davanti,
56:01
sennò non capisco, non so qui o no,
56:03
che pezzo di duodeno è.
56:06
Mi sa...
56:11
Di duodeno?
57:24
gianni quella metà peso se te lo coaguli così ti evita di sporcarsi tolcano
57:38
mentre avrà avuto che sembra tutto retratto verso la coleciste effettivamente però con
57:54
questa manovra si inizia veramente a vedere meglio l'anatomia perfetto
58:31
una cosa che sappiamo fare noi bene
59:33
no ma più o meno dovrebbe sì ea quelle alte tra lì dovrebbe essere sì l'unica cosa che mi
1:01:21
siamo d'accordo
1:01:23
è molto largo
1:01:25
vedremo qua
1:01:26
solo che adesso
1:01:27
ancora tutto questo mento
1:01:28
davanti
1:01:29
voglio
1:01:32
sperarmene
1:01:34
andare
1:01:53
libero un pochino
1:01:54
lo mento
1:01:55
dal mesocolon trasverso
1:01:58
andando verso
1:01:58
l'estero
1:01:59
cercando di ricavarmi
1:02:01
un po' di spazio
1:02:01
esatto
1:02:02
in quella zona
1:02:03
perché
1:02:05
mento poco
1:02:06
nibile
1:02:07
perché se ti guadagni
1:02:10
il margine
1:02:10
anche
1:02:11
la faccia anteriore
1:02:12
del pancreas
1:02:13
a quel punto
1:02:15
puoi avere
1:02:15
direi per i no anche per proseguire poi
1:03:19
mettere
1:06:18
che abbiamo
1:07:55
lo stai facendo apposta sicuramente conoscendo se sei lì che sembra infatti non sapevo se eri
1:08:07
tu o se era scopinaro che sta operando perché brontoli come lui brontoli e borbotti in conti
1:08:17
Nicola secondo me
1:08:18
ti dà una coltellata da dietro
1:08:20
se non lo fai vedere
1:08:22
allora aspetta un po'
1:08:27
perché poi qui si perde un po'
1:08:29
allora
1:08:30
siamo qui davanti
1:08:32
qui abbiamo un mezzo maledetto
1:08:35
mi fai vedere?
1:08:40
poi a un certo punto
1:08:47
con l'orrore della sala
1:08:48
mi fai vedere
1:08:51
sì sì
1:09:01
Sì, sì, sì, assolutamente.
1:10:21
Ma in realtà no, perché secondo me ti sfonde un po' i piani.
1:10:45
Cioè, secondo me con il bicicletta fai nel piano giusto meglio, come se non lo fessi.
1:12:16
Sì, leggermente più sopra il piano.
1:12:20
Quelli sono i vaselgini.
1:12:25
Sì, sì, sì.
1:12:27
C'è da passare tutta la mattina.
1:12:37
Ma che diverso.
1:12:40
Non per niente ti hanno dato sei ore, scusa.
1:12:42
Però se le consumi tutte tu,
1:12:44
quell'altro è già lì che sgomma dietro, lo so.
1:12:52
Siamo proprio alla canna del gas.
1:12:54
Sarebbe solare fare anche lui un po' di tecnia.
1:12:58
Poi si interrompe il collegamento che non è ancora finito.
1:13:26
eccoti
1:13:28
perfetto
1:13:29
perfetto
1:13:30
metti la manina
1:13:31
bene
1:13:31
finalmente qualcosa di nuovo
1:13:36
un piano
1:13:39
umano
1:13:39
adesso
1:14:07
andando in là
1:14:08
arriviamo a
1:14:09
fare poi il duodeno
1:14:10
e no
1:14:12
tanto non fa
1:14:14
la parte
1:14:15
che andò in mente
1:14:33
sì Gianni
1:14:36
quello che dicevamo prima
1:14:37
cioè trovandoti
1:14:37
questo piano
1:14:38
stando sulla fascia pancreatica
1:14:43
riesce a raggiungere il piano
1:14:44
di nuovo probabilmente
1:14:45
dell'origine della gastro-piploica
1:14:50
no, dove
1:14:51
sai cosa ha di brutto il robot?
1:14:55
si guarda solo in un punto
1:14:56
e a volte ha un po' la visione di
1:15:00
ecco, e lì
1:15:01
secondo noi il piano è quello
1:15:48
quello subito al di sotto del
1:15:49
del tuoncino
1:15:54
no? sei d'accordo?
1:16:03
andando a vedere la vista
1:16:13
aspetta un po'
1:16:20
non possiamo aggiungere un... no eh, qualcosa in più, non mollare lì va a stirare, vengo io
1:18:41
forse leggermente più in alto a sinistra
1:18:45
quasi
1:18:54
buona settimana
1:18:56
ok ok ok
1:19:00
adesso
1:19:03
capire continuando
1:19:10
come tenere
1:19:14
la presenza del rosso
1:19:30
esatto il piano
1:19:31
sembrerebbe quello più vicino allo stomaco
1:19:34
esatto
1:19:47
noi staremmo leggermente
1:19:59
più vicini allo stomaco anche
1:20:01
lì
1:20:19
perfetto
1:20:20
perfetto
1:20:36
esatto, volendo puoi stare leggermente più in alto sul foglietto pancreatico anteriore
1:21:43
mi spiegherai, c'è un angolo, comunque ci siamo, la visione comincia ad essere quasi normale
1:23:22
la zona è quella
1:23:25
effettivamente
1:23:27
su quel piano lì dovresti trovarti là sotto
1:23:29
alla fine
1:23:38
allora alla fine
1:23:40
adesso il piano
1:23:43
sembrarebbe quello giusto
1:23:45
torno a volare l'infettomia con la legatura
1:23:50
all'origine della gastroploi
1:23:58
perfetto
1:24:20
esatto
1:24:21
esatto
1:24:22
esatto
1:24:40
un po' da te
1:24:46
andiamo a punta equis e ci rimettiamo qui
1:24:51
anche questi in genere sono giovani
1:25:04
e non vedo nessuno. Allora, dobbiamo
1:25:11
mettere una gara con feste degli altri gradi
1:25:16
poi questi che abbiamo legato secondo me non sono
1:25:20
legati a questi, naturalmente. Vedi?
1:25:32
Ecco, io lì come piano terracolo delle clip
1:25:43
che sono un po'
1:25:45
un marker del limite della gastrofibroica
1:25:48
per ridurre
1:25:49
il rischio anche di
1:25:50
magari entrare
1:25:54
nella fascia pancreatica
1:26:43
allora
1:26:49
dicevamo che qui
1:26:50
avrei visto
1:26:55
un'altra cosa che mi
1:26:56
chiamava
1:27:04
ecco, i denti
1:27:11
secondo me Andrea, sento ora qualcosa
1:27:13
no no no
1:27:18
quindi potremmo aver legato qualcosa
1:27:22
ma non del tutto
1:28:13
esatto
1:28:14
siamo d'accordo di scoprirlo anche
1:28:18
lì davanti
1:28:20
esatto
1:29:32
esatto
1:29:32
esatto
1:29:33
si
1:29:54
si si si
1:34:12
anche secondo me c'è quel piano sulla sinistra che poi
1:34:23
esatto come giusto lì perché poi se sulla prima porzione duodenale esatto tanto abbastanza alto
1:34:36
verso ecco esatto però facendo quello dovrebbe abbassarsi tutto e tu dovresti arrivare dritto
1:34:48
Esatto, credo. Perfetto, perfetto, perfetto. Vedi? Esatto, ti ritrovi sulla parete posteriore subito dopo il piloro, a livello del piloro.
1:35:25
Quindi dovresti essere praticamente già quasi sulla linea di sezione del duodeno, io credo, dopo il piloro.
1:35:30
Anche un po'.
1:35:51
Ecco, io starei in alto lì.
1:36:40
Ecco, così, perfetto
1:36:42
Sì, ma questo vaso comunque va fatto
1:36:45
Non potrebbe già essere la pylorica dall'alto?
1:36:55
Un ramo della pylorica o la pylorica stessa?
1:36:59
Sì, ma questo è anche un legato
1:37:12
Non puoi aspirare da...
1:37:19
No, perché molli...
1:38:06
Ecco, sì, sì, sì, così.
1:38:55
Scusiamo, poi lo vedremo.
1:38:58
Ecco, ti rispetti pare che...
1:39:00
Anche io.
1:39:07
Sì, siamo d'accordo.
1:39:09
Perché è una zona un po' critica anche lì.
1:39:12
Puoi cercare di fare un po' di mosca.
1:39:14
Che non succeda più niente.
1:39:16
Vai.
1:39:18
Ma, sì, quello sì.
1:39:20
No, ok.
1:39:29
Vai.
1:39:30
Una, due.
1:39:31
Una in alto.
1:43:38
Prima sezioniamo il duodeno e poi facciamo la liptanessomia anche sulla pittorica.
1:43:46
Quindi adesso facciamo solo un buco e poi apriamo.
1:43:50
D'accordo Andrea?
1:43:53
D'accordissimo, d'accordissimo.
1:43:55
Mi sembra che questo sia tutto.
1:43:58
No, anche se in realtà interrompere...
1:44:00
Mi tieni su Flavietta?
1:44:02
Qui, vediamo un pochino...
1:44:38
Dov'è...
1:44:39
C'è ancora?
1:44:41
Già?
1:44:43
Tu, secondo te Flavietta siamo sotto?
1:44:56
Prenditi ancora quel pezzettino lì, eccolo lì, ecco, ecco, ecco, ecco. E poi sei giusto, giusto.
1:45:17
Allora, facciamo un passaggio lì.
1:45:52
bene bene bene
1:46:04
bene
1:46:05
mi spiace non tanto perché
1:46:06
mi spiace
1:46:09
e ascolta
1:46:12
per estrarre
1:46:14
si toglie il sondino
1:46:22
la sensazione
1:46:28
viene lì dal basso
1:46:34
lì vicino
1:47:09
abbiamo di nuovo dei problemi di immagine che abbiamo perso ma meno male ecco è tornata
1:47:33
la cosa che mi consola
1:47:34
dai dammi
1:47:36
dammi la
1:47:37
sparate con
1:47:38
dai tu
1:47:39
quanto
1:47:41
ecco
1:48:02
vuoi che per aiutarti
1:48:04
però riesci no
1:48:05
a sparare
1:48:05
se no mi metti
1:48:06
al posto di croce
1:48:07
la
1:48:07
scadiera
1:48:10
gianni mi allontano
1:48:11
un'oretta
1:48:12
come sai
1:48:13
no
1:48:13
ti lascio
1:48:14
nelle mani
1:48:14
ti lascio
1:48:14
nelle mani
1:48:15
di
1:48:15
Andrea
1:48:16
però c'è anche
1:48:18
l'alice
1:48:18
che controlla
1:48:19
l'angolazione
1:48:21
non va
1:48:21
niente
1:48:21
sicuramente
1:48:22
per la
1:48:23
no no no
1:48:24
no, non va, non va, ok, va bene, quando torni tanto saremo poco lontani, metti un troccher in giù.
1:48:35
E' già andato via, è già scappato.
1:48:39
No, ma adesso partiamo come dei fulmini adesso, metti un troccher, Nico, no, dov'è Nico?
1:48:51
Cioè, naturalmente per motivi legati alla povertà non abbiamo le assicurazioni robotiche,
1:48:58
Quindi usiamo quella normale che ha dei problemi di angolo sull'odeno e poi anche sulla stanza gas.
1:49:05
Quindi mettiamo un troc in su, sulla destra il malato per arrivare tangenziale e poterci appoggiare bene al panco.
1:49:34
Ma dicevo, guarda che... perché la salvia si mette un troc in su.
1:49:55
Solo un secondo perché non riusciamo a passare tra le braccia del robot.
1:50:01
Ciao.
1:51:41
Ah, non trovi il punto dove buttare?
1:51:48
Vorrei che qualcuno stavi e ti dia una mano.
1:51:58
Se non ce la fai...
1:52:15
Sì, così passi. Va bene, va bene.
1:52:17
Ok, bravo.
1:52:23
No, no, prendetevi il vostro tempo.
1:52:29
Quello che serve, assolutamente.
1:52:33
Dopo il casu del treno possiamo tornare in una situazione di normalità.
1:52:38
ma io sono già terrorizzato
1:52:40
dell'idea del grande aumento vicino alla milza
1:52:42
che è ancora da fare
1:52:45
però a un certo punto
1:52:46
secondo me invece di ribaltarlo
1:52:48
verso l'alto, farlo via tutto
1:52:50
magari comincieremo un po' a tagliarlo
1:52:54
passando nel gastro
1:52:55
più ploico e lasciando una parte
1:52:57
vicino alla milza che sicuramente
1:52:58
non è quello che inficia il risultato
1:53:01
passeremo vicino alla milza
1:53:03
però dovendo risparmiare
1:53:04
diciamo 1, 2, 3 vasi brevi
1:53:06
perché
1:53:10
spero che non sia così sfavorevole anche si sa vabbè pronti via la via vuoi che sia lavata anche
1:53:32
la simona in due fatti meglio ok dovremmo essere prima aspira un po va che qui va bene ecco non
1:54:05
non grattugiare il magari stop, guarda la che anche qui è andata bene, vuoi che te la
1:54:39
aiuti a girarla? puoi girarla da me, vai, devi entrare di più, perfetto, perfetto,
1:55:43
non me lo ruota no eh, questa era una cosa a cui teneva molto, ecco, non spingere che
1:55:51
avanti o meno
1:55:52
viene più dietro
1:55:54
il combinato ci teneva molto
1:55:59
che spingessimo con sul pancreas
1:56:08
se l'hai troppo raffascinato lì
1:56:09
fammi vedere se il pancreas
1:56:17
dov'è, crede per il che noi
1:56:20
ci davamo era proprio il pancreas
1:56:22
quindi
1:56:22
oggi si è risposto
1:56:25
per lasciare comunque meno
1:56:28
duodeno devascularizzato possibile
1:57:14
si confondeva un pochino
1:58:18
se riesci a tenerla
2:00:22
Questo deve essere il filler, tanto dobbiamo prenderlo prima o poi.
2:00:35
Così lo tagliamo qua e lo portiamo via.
2:00:39
Sì.
2:00:40
E poi puliamo di nuovo e facciamo un po' di emozioni.
2:01:15
Eccomi.
2:01:17
Allora.
2:01:21
Adesso.
2:01:46
Guarda lì, c'è di nuovo del sangue qui.
2:01:58
Invece un po' l'aspiratore va.
2:02:25
Andiamo di là.
2:02:26
allora qui c'è qualcosa di... non so se è lì, non male, forse è il moncone, lì si raffigura anche però, il moncone, il carbine dentro non lo vediamo più, ne mettiamo ancora uno lì,
2:03:35
continuiamo
2:03:36
andiamo a spostare
2:03:37
allora apriamo
2:03:41
l'arstazzo
2:03:44
mi sposti in cima
2:03:52
allora
2:03:54
adesso
2:04:07
passiamo prima
2:04:09
diciamo medialmente
2:04:12
per usare un braccio
2:04:31
non siamo
2:04:49
arstazzi
2:08:24
Gianni ci siamo ancora
2:08:26
c'è stato il professor Palazzini
2:08:29
solo che ha fatto il discorso
2:08:31
del congresso
2:08:32
ha presentato quello del prossimo anno
2:08:34
e quindi
2:08:36
qualche minuto di assenza
2:08:39
c'è stato sicuramente adesso allora abbiamo cercato di fare un po di emozioni in giro ma
2:08:51
adesso andiamo a isolare un attimino la testo ci vediamo e così abbiamo il rete quando facciamo il
2:09:08
il il tripode sappiamo dove servire come di nuovo forse sarebbe un pino brava l'ora
2:12:17
Ecco, lo metti Andrea il tubo quando spari, per non prendere dentro l'esopto?
2:12:22
No, solitamente no. Solitamente mi do il rapere a livello sottocardiale sulla piccola curva e cerco di seguire con la sotturatrice l'angolo giusto per tenere fuori il cardias.
2:12:45
Tu lo usi il sondone?
2:12:47
No, solo se andiamo tanto tanto su che poi il dubbio è che non ci sia più lo spazio. No, ma stavolta non dovrebbe.
2:12:57
Una riflessione che facevo è che il sondone potrebbe essere utile per fare l'anastomosi in quanto puoi usare il sondone per aprirti lo stomaco sulla guida del sondone e ti mantiene la parete un po' più assottigliata in maniera che lo apri e hai la guida su dove andare per fare l'anastomosi.
2:13:55
comunque più o meno qui va bene no si si dice già sotto cardiale no non sapevo se
2:15:04
ok quindi qui è fatto. Ah, vedere la grande curva, vedere a che punto siamo.
2:15:33
Questa è una parte che temo molto. Dov'è? No, no, no. Ah però lì serviva, se il punto continua a
2:16:35
moderatore di tagliare, no? Esatto, esattamente. Proviamo un accordo. Secondo me dove pensi
2:16:50
poi di sezionare sulla grande curva
2:16:51
può essere sufficiente
2:16:53
togliere tutta la parte di aumento che arriva fin lì
2:16:56
e lasciare poi quello sopra
2:16:57
che rimane verso la milta
2:17:23
si deve usare anche il buon senso negli interventi
2:17:26
nel senso che
2:17:27
una malattia così impegnativa
2:17:29
così grassa
2:17:31
non credo uno possa
2:17:32
ottenere
2:17:36
delle cose estreme
2:17:38
bisogna anche valutare
2:17:40
i rischi che si corrono
2:17:42
in certe manovre
2:17:43
quindi lasciare un tratto di aumento
2:17:45
non credo sia quello che cambierà la prognosi
2:17:48
di questa malata
2:17:50
se sei d'accordo
2:17:55
bisogna adattare anche
2:17:56
il gesto chirurgico
2:17:59
alla situazione che hai di fronte
2:18:00
questo è veramente difficile
2:18:02
difficile difficile
2:18:04
difficili. Allora, comunque, qui più o meno faremo quei vasi gas e adesso, dove possiamo
2:18:17
immaginare, se possiamo di portarli anche qui, ah, sì, sto chiamando. Eh, la sto guardando.
2:18:32
No, come se fossi lì, ho tagliato nome. Qui riusciamo ancora a farlo, finché riusciamo
2:19:36
ecco brava
2:20:19
puoi anche sbagliare piano
2:24:47
lì se va bene qui direi di sì
2:25:15
ma il colon dovrebbe essere
2:25:21
sceso giù adesso
2:25:22
non mi sembra
2:25:24
che lo stia tirando su
2:25:26
intanto ti faccio scherzetto
2:25:28
di tornare su per un attimo
2:25:29
quello si
2:25:57
siamo sui vasi brevi
2:26:11
non riesco a venire più indietro
2:26:15
Vabbè, facciamo così. Ma tu hai solo quella porta lì, Flavia? Ma non va bene.
2:26:37
Tu non sei bene... andiamo così.
2:28:25
Adesso... in realtà c'è ancora un pezzo da mettere in continuità uno con l'altro.
2:33:09
però la visione robotica
2:33:11
comunque è un po' limitante
2:33:13
nel senso che ti va sempre
2:33:15
molto lo stesso campo
2:33:17
e hai poco una visione
2:33:19
insieme della situazione
2:33:21
non trovi che
2:33:23
sia un po' questo
2:33:24
hai poco la sensazione
2:33:28
di quello che sta attorno
2:33:29
di dove stai andando in qualche modo
2:33:31
Non so, io ho questa impressione.
2:33:34
Ma dunque, questo lo avverso tantissimo per il tumore del colon, dove davvero
2:33:40
puoi andare veramente in tanti, essendo un intervento che stai in molti campi,
2:33:46
e sì, chiaramente...
2:33:49
No, ma proprio come visione, in questo momento anche, cioè, una visione molto,
2:33:54
non lo so, molto limitata, in qualche modo focalizzata sul, appunto,
2:34:01
tu lavori
2:34:03
il resto del campo è
2:34:05
è un po' sì
2:34:08
perdi un po' la visione
2:34:09
d'insieme della situazione
2:34:11
questa è la mia impressione poi sbaglierò
2:34:13
però lo stomaco
2:34:14
in genere si lavora sempre
2:34:16
quindi in genere va bene
2:34:19
se uno non ha un aumento
2:34:22
di stessi
2:34:24
comunque sì
2:34:37
è uno dei pochi difetti
2:34:39
adesso
2:35:23
andiamo a vedere
2:35:24
Per cominciare a vedere il polo in situazione più grande,
2:35:34
tendi a vedere la pietra, la pietra è duodena, perché va via, ma non è un buon metodo.
2:36:06
E tu, non senti la pietra in situazione più grande?
2:36:11
Hai visto il terreno dell'oro?
2:36:14
No, no, no, questo è giù, no?
2:37:27
Sì, sì, bene.
2:37:29
Guarda che lì, vedi, è tornato il polo, un dico.
2:37:35
si si si si si
2:37:38
Gigi, sei tornato!
2:38:25
Stiamo qui.
2:38:26
La ritiene.
2:38:35
Se ti lo rischi, non metti.
2:38:48
Bene.
2:39:35
Sì, sei già sufficientemente alto sulla grande curva, credo.
2:39:49
No?
2:39:52
Se no rischi di andare poi troppo...
2:40:51
Cioè, l'ho lasciata...
2:40:56
No, l'ho lasciata definitivamente.
2:43:38
C'è una parte di grasso del lomento che va su giù, cioè è veramente...
2:43:44
Questa viene dall'altra parte.
2:43:47
L'ultimo vaso breve si muove meglio magari.
2:44:05
Adesso, mettere in comunicazione il testo con il testo.
2:44:09
Almeno si figuri.
2:44:15
Come lo vediamo?
2:44:17
Però tira verso il basso.
2:44:19
Magari l'abbiamo fatta un po' più in alto.
2:44:23
In basso, in basso.
2:44:27
Va bene.
2:44:37
Bene, sta andando via lì. Fammi arretrare, se arrivo.
2:45:07
Però non si capisce bene...
2:45:18
Dimmi, dimmi. Cioè, secondo me, se taglio così, questo rimane su e questo va via con...
2:45:25
Sì, dovrebbe essere col pezzo, sì.
2:45:28
Sì, no, comunque si capisce tutto abbastanza poco bene, sono d'accordo.
2:45:35
Ma infatti l'omentectomia è uno proprio dei limiti della chirurgia laparoscopica,
2:45:39
al punto che tanti si sono messi a mettere in discussione.
2:45:45
Quegli articoli che ho citato prima erano di la paroscisa. Ah no, quelli erano sulla stazione 10. Ma ce ne sono altrettanti che dicono che poi in fondo le metastasi nell'omento non sono così tante, forse non è così utile. Ah, sono io che spingo?
2:46:15
Sì, è vero che se non c'è carcinosi peritoneale o queste cose qua, metastasi pure a livello o mentale, non sono così frequenti.
2:46:25
No, perché è il tempo che per ora ha portato via più...
2:46:28
esatto, che ha incresciato più di tutto la... si brava, senti contestarsi, ma comunque fai sempre bene a
2:49:07
si dovrebbe essere libero no adesso
2:49:09
la grande curva c'è
2:49:11
la piccola curva sicura
2:49:13
punta sempre di loro
2:49:16
che non c'entra nulla
2:49:17
la stessa lavamo fa
2:49:20
per cercare più o meno
2:49:37
non manca molto
2:49:41
certo che abbiamo messo
2:49:55
un pari polpevole
2:49:59
la Flavia
2:50:01
volevi metterti alla prova
2:50:05
a vedere se
2:50:06
i casi estremi
2:50:09
non è proprio estremo
2:50:11
ma è complesso
2:50:14
sì sicuramente
2:50:15
allora Nico
2:50:17
lava un pochino
2:50:24
per riuscire a scaricare
2:50:28
adesso qui un problema che abbiamo
2:50:31
che però è risolvibile
2:50:33
la nostra volta
2:50:34
è quello di non buttare via il terzo braccio
2:50:38
per tenersi in segas
2:50:43
ho visto fare il bypass grafico
2:50:49
da Rebecca
2:50:49
una valva da segas la fissa
2:50:52
praticamente si risparmia con il casco
2:50:55
sai quelle valve modulabili?
2:50:58
si si si
2:50:59
è una cosa molto furba
2:51:01
perché si risparmia un braccio
2:51:04
e adesso
2:51:13
ragazzi
2:51:14
devo dire
2:51:17
che hai
2:51:21
bisogna dare a lui
2:51:39
il miglior disegno del mondo
2:51:42
il microfono lo devi dare a Nicola adesso
2:51:49
assolutamente
2:52:32
si ciao Nicola
2:52:33
ti sentiamo bene
2:52:34
bene, ciao
2:53:26
e la limpidomia pensi di farla
2:53:38
tutto con croce bipolare?
2:53:40
eh proviamo, dai
2:53:41
vediamo un po', è grassa
2:53:42
un po'
2:54:26
puoi stirare un pochino qua
2:54:28
devo mettere in posizione per vedere
2:54:31
questa ragazza
2:54:33
qua ovviamente il pedunco lepatico è in fase teorica
2:54:45
lo vediamo la stessa serie come se non è qua
2:55:31
inseriamo qua
2:56:12
esatto
2:56:13
questo dovrebbe essere il nostro pedunco lepatico
2:56:15
e qua troviamo
2:56:21
esatto, la sede pulsare
2:56:22
dovrebbe essere qua
2:56:24
e sono d'accordo assolutamente
2:56:36
se riuscite a mettermi
2:56:44
questa mano destra
2:56:46
meglio
2:56:50
scusami
2:56:56
fermo
2:56:57
chiudo
2:57:23
con la tua mano destra
2:57:24
mi tieni qua
2:57:28
e con l'altra
2:58:08
i vasi sono più in alto
2:58:10
con l'aderenza
2:58:17
quindi i vasi sono più in alto
2:58:18
si
2:58:19
sono l'origine lì
2:58:21
dietro
2:58:21
dietro. Immersi anche loro nel grasso. Sì, quindi questa è la picca. Ora, questo qua sono i vasi
3:02:47
si non ha dei tessuti compiacenti molte volte si sente più semplice
3:06:21
secondo me sì poi lei ha fatto anche neoadjuvante quindi magari ecco ecco
3:06:42
bravo un esito magari anche un po' fibrotico di linfono di pusi...
3:10:47
tutto però linfatico, i linfonodi, il grasso, tutto.
3:10:51
Vale anche qua, quasi quasi qua, se la mettiamo,
3:10:56
se si può seguire, piena.
3:11:06
Sì, fino nella porta.
3:11:34
Mettiamo una clip, sì, perché questo qua mi sembra già
3:11:41
che sia l'arteria.
3:12:02
Sì, sì, vai qui.
3:12:03
Questo lo consiglio io.
3:12:16
Questo con l'altro.
3:12:55
l'artere è comparsa
3:12:58
la ventizia
3:13:01
c'è una quantità di tessuto
3:13:04
non indifferente
3:13:07
mostruosa
3:13:12
ha avuto
3:13:14
grossa soddisfazione sul numero di
3:13:16
limfonodi a questo punto, credo
3:13:18
se mi abbassi così
3:13:26
verso il basso
3:14:42
per lo sport
3:14:43
il bordo pancreatico
3:14:46
lo vedi bene?
3:14:48
no, però mi sembra
3:15:36
un'adenopatia molto significativa
3:15:38
si va bene
3:18:08
inizia a piegare un po' verso l'alto, ovvio che magari è un po' più bello da vedere
3:18:13
con le prime, si però mi sembra che adesso hai trovato proprio il piano, quello giusto,
3:19:26
Adesso si vede bene che è proprio una denopatia molto...
3:20:09
per il pacchetto infodare
3:20:12
verso
3:20:15
prendere qua pianino
3:20:22
mentre questi qua erano
3:20:33
sì
3:20:34
in questo modo di solito
3:20:40
si lasciano solo i vasi
3:20:42
sì, secondo me le aveva sezionate
3:20:52
con le due clip che aveva messo
3:20:54
sul versante
3:20:55
al finale
3:20:58
prima di sezionare il duodeno
3:21:00
quindi molto probabilmente erano quelli
3:21:19
su quello che c'è che va in là dobbiamo portare via
3:21:27
esatto
3:21:34
quello che va verso l'esterno
3:21:44
mettiamo una scimmietta qui
3:21:47
no, sembra che sia... esatto
3:22:05
mettiamo una scimmietta qua perchè
3:22:09
se ho la base dell'attack
3:23:06
se no dovremmo arrivare alla confluenza
3:23:14
esatto
3:23:15
tira bene in là
3:24:02
ecco
3:24:25
magari solo quel tessuto che è
3:24:26
adesso hai proprio
3:24:27
solo quel
3:25:02
sembra un vaselino del tutto
3:27:33
una comunicazione per la regia
3:27:52
noi continuiamo a non avere le immagini
3:27:58
si mi sto mettendo in contatto
3:28:05
con
3:28:06
qual è il problema
3:28:10
grazie
3:29:19
adesso sei tornato
3:29:27
ok
3:29:52
dovrebbe essere risolto
3:29:54
grazie
3:31:47
non vorrei essere noioso ma abbiamo di nuovo perso le immagini lo schermo
3:33:18
ok sono tornate le immagini adesso vediamo
3:33:42
esatto
3:33:56
noi abbiamo proprio le immagini ballerine perché adesso non vediamo di nuovo più niente
3:34:32
adesso in questo momento non abbiamo l'immagine e possiamo di nuovo verificare
3:34:47
ok adesso sono tornate va bene bene bene
3:35:18
Sì, molto bene.
3:36:00
Sì, esatto.
3:36:28
Esatto, è vero che con la tecnica anche robotica comunque l'attrazione verso l'alto assolutamente
3:36:35
facilita anche la rimozione di questi linfonodi, vero?
3:36:39
Io abbastanza, vado dall'angolo.
3:36:43
Perché rispetto alla laparoscopia avere una attrazione così in laparoscopia non è così
3:36:53
agevole anzi e qua ho visto invece che per piani tutto effettivamente si
3:36:59
snocciolano molto bene
3:37:06
si tira bene
3:37:20
bisogna vedere qua dove la porta
3:37:28
il rischio di tirare su tantissimo tessuto posteriormente di arrivare molto
3:37:39
più profondi di quello che uno pensa poi no e ti trovi sulla porta lì
3:38:12
noi abbiamo di nuovo perso le immagini
3:38:22
adesso
3:38:23
quindi
3:38:26
ok
3:38:43
contornate
3:38:44
quella roba che c'era qua dietro
3:38:47
che poi erano piantati qua
3:38:50
posteriormente
3:38:58
si quelli si possono definire come i posteriori
3:39:02
dell'epatica comune proprio
3:39:04
come statunale infornodale
3:39:06
volendo dividerli per la stadiazione
3:39:09
anche dagli anteriori
3:39:11
Sì, in teoria non andavano fatti.
3:39:16
No, andavano fatti perché c'erano.
3:39:18
C'erano gli 8A che dicono che i lavori che dicono che gli 8P sono infiltrati non sono delle migliori.
3:39:34
Sì, però lasciarli, non lo so, la mia idea è che poi se hai dell'inferno di evidenti lasciarli in ogni caso, la crescita adenopatica e tutto, ti dà poi delle complicanze.
3:39:46
Sì, assolutamente.
3:39:48
perché poi progrediscono verso il peduncolo cioè alla fine toglierli
3:39:52
secondo me è anche quella una forma se vuoi di pagliattere ma è efficace
3:39:58
ho preso io la gasca tante volte
3:40:02
stiamo un po' bene con quella gasca che ho ripreso ma è la gasca
3:40:09
allora prendo una stessa gasca la mettiamo lì
3:40:12
mettiamo un attimo
3:40:15
avanti
3:40:15
e da lì per questo
3:40:19
viene
3:40:27
la zona fino qua
3:40:36
questa
3:40:38
questa roba
3:41:17
mettiamo dietro tiriamo verso l'alto
3:42:00
tiriamo le clip della vena
3:43:41
ottimo per la preparazione
3:48:14
Lungo l'arteria epatica più che verso la parete.
3:48:44
ma poi è quel grasso
3:48:47
fragile proprio
3:48:53
esatto si vede lì
3:48:54
esatto
3:48:58
infatti
3:48:58
risale anche un po' verso l'alto
3:49:00
verso il pilastro
3:49:15
il tessuto è poi
3:49:17
completato
3:49:42
c'è ancora denopatia
3:49:43
si si
3:49:45
fa fare
3:49:46
insomia vera
3:49:49
quella
3:49:49
fa caldo
3:49:52
non ho mai
3:49:54
quello che dicevo
3:49:54
prima Gianni
3:49:55
anche con dei limiti
3:49:56
secondo me
3:49:57
sul risultato
3:49:58
che si vuole ottenere
3:49:59
e certi malati
3:50:01
anche
3:50:01
ogni tanto
3:50:02
è fattibile
3:50:04
una cosa
3:50:06
assolutamente radicale
3:50:08
ben fatta
3:50:08
e tutto
3:50:08
in un'energia
3:50:09
anche
3:50:10
anche tecnicamente
3:50:12
difficile
3:50:13
Difficile però.
3:51:38
Esatto.
3:52:39
andiamo a vedere cosa abbiamo, sarà qui, ora, va bene direi, si direi molto bene, molto molto bene
3:53:02
mettiamo una clip qua, una clip si, che non vorrei che fosse in off della Asus, Asus Togo, sento che c'è l'epatia, vai, vai, vai, si, vai, non farei di, no mi sembra completa la l'informia assolutamente adeguata
3:54:49
anche lì sono ancora l'info nodi
3:55:01
questi qua sono gli 11p
3:55:17
proprio quelli
3:55:18
i primi
3:55:21
i prossimalissimi
3:57:01
comunque complimenti Nicola
3:57:05
per la dissezione
3:57:07
veramente difficile
3:57:10
ma molto ben fatta
3:57:11
complimenti sinceri
3:57:49
nel commento che vado a prendermi un caffè
3:57:51
e torno fra una decina di minuti
3:57:55
noi avremo finito
3:57:57
non ci credo
3:58:02
tra dieci minuti allora
3:58:03
ciao
4:01:43
Già sta canna proprio qui
4:01:53
Qua dì
4:02:07
Vieni Gianni
4:02:08
E giù
4:03:03
Va bene no?
4:04:04
A voi che rivediamo
4:04:08
Di là dove siamo
4:04:14
Comunque andiamo da qui
4:04:15
Fino a
4:04:20
Poi però
4:04:27
Fino a qui
4:04:51
Comunque dai
4:04:52
Cominciamo a stare
4:08:35
No? Puoi mettere una skip? No. Vabbè, comunque stacchiamo il testo, poi cominciamo a ragionare.
4:09:30
non riesce ad andare un po' più avanti? ma no perché in realtà questa lesione non mi ricorda...
4:10:32
metterlo in un sacchetto perché in quel momento sembra che non ci sarà mai
4:10:45
mettiamo poi i foil of fantasy con una giusta saggia ed è meglio farli con una finta di mano
4:11:22
poi ripetiamo
4:11:42
vai vai
4:11:46
c'è ancora uno
4:11:49
vai vai vai
4:12:17
togli i metri
4:12:18
da HDR in 4
4:12:21
se no non riesco a fare niente
4:13:51
a commentare
4:13:52
bene meno male
4:13:53
abbiamo sempre il problema
4:13:58
un po' che l'immagine va e viene
4:14:00
se la pieghi da solo
4:14:06
stiamo sperando
4:14:08
abbiamo sparato da sinistra, cioè da destra a sinistra del paziente, in video facciamo il
4:14:17
contrario, ma per come son messi troppo. Senta che lì c'è una soluzione continua, vabbè. Vai, vai,
4:14:28
non so se caschiamo nel punto, anzi, perfetto. Vai, vai, vai, ok. Sì, spara così, io ho la
4:14:40
sensazione, esatto. Poi servirà il Vestor Sealer nella mano sinistra un attimo, poi bisognerà
4:14:54
pulire un attimo per vedere l'ottica. Adesso sulla ricostruzione dovremmo andare abbastanza
4:15:07
in fretta. E che tipo di ricostruzione fai? Qui facciamo una gastroentero semi meccanica
4:15:30
la precisione dello stomaco, poi facciamo l'Entero-Entero subito, poi sezioniamo dopo
4:15:39
Piede Dance, che è una dual loop. Ah, ok. Invece se facciamo l'Esopto di Tuno, la facciamo
4:15:46
manuale, con la tecnica di IGA. Va bene. Io vorrei chiedere però se è possibile avere
4:16:05
le immagini perché adesso non sono proprio più siamo un attimo un secondo completare
4:16:32
chiesa elettrizzato qualche centimetro di vieni sono poi la caderla rimetti in
4:16:55
uno e mettiamo il portale in 4
4:17:39
aiutateci per favore
4:17:41
si stanno cercando di risolvere lì da Roma
4:17:45
grazie
4:17:45
ecco dovrebbero essere arrivati
4:17:49
si ci sono
4:17:50
grazie
4:17:51
Gianni lo so che non ho perso niente
4:17:59
ma Nicola ha già finito
4:18:00
e io sono arrivato adesso
4:18:04
Nicola ha finito
4:18:05
ha fatto un ottimo lavoro
4:18:08
strano ma va bene
4:18:11
no vi sto vedendo benissimo
4:18:14
ho avuto dei complimenti
4:18:16
da persone che quasi non conoscevo
4:18:18
no no
4:18:19
ti do la mia parola
4:18:20
mi hanno detto sono i tuoi
4:18:24
quelli
4:18:27
dimmi Gianni
4:18:28
no è proprio un caso veramente
4:18:30
no ma sei stato molto bravo
4:18:33
soprattutto con quei
4:18:35
ragazzi quei mesi
4:18:37
quell'aumento quella robaccia lì
4:18:38
era tutto enorme
4:18:39
va bene dai
4:18:42
sono arrivato e ti è partito
4:18:45
e ti è partito un vaso
4:18:49
no, ma questo che non ho capito
4:18:50
Slavia, mettiamelo davanti, lì non riesco a popolare
4:18:53
vieni davanti, non ci arrivo lì
4:18:57
non è che c'era il vaso
4:19:05
ma doveva mettere una
4:19:09
è saltato di nuovo
4:19:15
aspetta, aspetta, aspetta
4:19:17
va via
4:19:29
vabbè, a questo punto è staccato
4:19:31
no, no, era in basso
4:19:37
il problema è che non funziona più questo
4:19:54
lo togliamo dall'altra parte
4:20:00
non sento, Flavio, non sento niente
4:20:13
no, perdiamo mezz'ora
4:20:16
c'è un aumento che è grosso come una somma matrimoniale
4:20:49
forse bisogna tirare un po' di lunghezza
4:21:06
Alla regia di nuovo non abbiamo più le immagini.
4:21:20
Siamo lì da Roma e stiamo cercando di risolverlo.
4:21:27
Grazie.
4:21:33
Mi dai ancora una garzina che la metto sotto.
4:21:37
Lava bene.
4:22:14
Adesso mi metti per cortesia la cadiera in uno.
4:22:24
Andiamo a prenderla.
4:22:51
No.
4:22:52
Dentro.
4:24:21
questo è il gesto caratteristico
4:24:30
per la dual loop
4:24:33
invertire
4:24:34
lancia bigliare da quella interica
4:24:38
Allora, in questo punto devi mettere il microchip in quattro, tenere con una mano... ti manca una mano?
4:25:14
Fai il cambio e guarda questo coagulo. Sì, aspetta, aspetta perché...
4:25:25
C'è un vasolino dalla trancia del gastrica. Vedi? Proprio lì a metà.
4:25:33
In genere mettiamo delle clip, ma adesso le ho messe così.
4:25:55
Il tripe a destra, eh Flavia, ti accordo?
4:26:29
Eccoci.
4:28:28
e non un quattro o un crochet.
4:29:03
Qualcuno ha sentito?
4:29:05
No, non ho sentito niente, tranquillo.
4:29:08
Stavo parlando con Nicola e mi sono distratto un attimo.
4:29:14
Dimmi.
4:29:14
Va bene. No, in 4 mi metti una delle due, indifferente.
4:29:28
Magari l'HDR.
4:29:49
Ricordatevi che c'è una garzina sotto il fegato, è marcata?
4:30:15
No, no, poi vediamo.
4:30:18
Sì, dobbiamo mettere una clip B, sennò andiamo avanti fino a domani.
4:30:22
se la fai mettere una clip pista?
4:30:24
che porta via questa?
4:30:29
o vuoi che spariamo prima?
4:30:34
va bene va bene
4:30:46
questa la mettiamo un attimo qui?
4:31:14
bene, ora spariamo
4:31:41
ti verso
4:31:42
vai avanti
4:31:56
tiri su questa in modo da non ledere
4:32:28
chiudi
4:32:34
devo toglierla
4:32:39
apri leggermente
4:32:49
va bene va bene va bene non è perfetto l'allenamento ma ho paura che facciamo peggio
4:33:05
bene va bene dai poi la chiudo in qualche modo chiudi vai
4:33:10
vedete c'è questo scalino però ho paura di tirare sul stomaco
4:33:14
ecco infatti vedi vai tizia vai non stare a raccontare delle ore
4:33:20
adesso togli la cadiera in 4 la metti in 1 e mi metti il portaghi in 4
4:34:23
Gianni volevo chiederti
4:34:24
l'anastomosi gastro digiunale
4:34:28
la fai sempre così?
4:34:30
perché io ad esempio
4:34:31
la faccio leggermente più posteriore
4:34:35
rispetto alla
4:34:36
perché non mi fa
4:34:38
sulla parete posteriore
4:34:39
così la parte più declive
4:34:41
e diciamo non parallele
4:34:43
le due linee di struttura
4:34:45
l'una all'altra ma la linea di struttura della strutturatrice la orientiamo sulla grande curva
4:34:51
così non c'è questo spazio che potrebbe essere mal vostro realizzato ma oggi non era messa diciamo
4:34:58
ok ok cioè comunque tendi ad andare comunque più verso la grande curva con la strutturatrice
4:35:08
anche io perché la mia paura è quella poi eventualmente di andare invece verso il cardias
4:35:15
o da altre parti invece puntando
4:35:17
direttamente
4:35:17
mi serve la cadier in uno
4:35:21
o la fenestrata in due
4:35:28
cioè me ne serve un'altra per fenestrata
4:35:35
eccola grazie
4:35:40
va bene no no
4:35:40
adesso vediamo perché
4:35:59
mi raccontavo
4:36:09
non è bella
4:36:12
da con te?
4:36:28
si si
4:36:29
ok allora basta
4:38:57
forse veniamo indietro di qui
4:38:59
la peroscopia facciamo percorsi, la robotica percorsi
4:40:22
mettiamolo su perchè mi sembra che si stia mollando
4:40:40
Sto aprendo io. Devo stirare. Stira un attimo. Ecco, visto, grazie. Stimmelo su. Dai, non spasti. Mollo.
4:41:20
Bravissimo. No. Sì, perfetto. Brava, brava, brava. No, figa. Eh, ce l'avevi in mezzo, hai visto? Tieni, prendi.
4:41:48
non mi importa
4:42:25
andiamo
4:42:26
questo qua è lungo
4:42:29
se no
4:42:29
come essere
4:42:41
Gianni volevo chiederti poi
4:42:57
in questo caso lasci il sondino
4:43:00
nasogastrico
4:43:01
e in caso di totale
4:43:04
lasci anche lì il sondino
4:43:08
potresti parlarne
4:43:10
con Ferdinando
4:43:12
che è seduto vicino forse
4:43:17
me li leva tutti il pomeriggio
4:43:19
quindi
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adesso Patrizia potresti
4:43:24
magari buttare giù il sondino
4:43:26
pure lo mettiamo un po' in top
4:43:29
ho detto magari mentre
4:43:32
l'opera si distrae sul sondino
4:43:36
aspetta che ti ripeto
4:43:38
no no ma fai bene ci mancherebbe
4:43:40
nella subtotale
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ci sono tutte le indicazioni
4:43:43
sulla totale magari diglielo un po'
4:43:46
un po' tu a Andrea
4:43:47
il perché lo lasci
4:43:48
per il tipo di Anna Stomsir
4:43:50
aspetta te lo ripasso
4:43:52
ho messo male l'ansia
4:43:55
aspetta un secondo padre
4:43:57
se non riesco
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la dieta
4:43:59
vorrei tenere un pochino
4:44:01
più stesa
4:44:03
l'ansia
4:44:04
se no non mi spunto
4:44:05
aspetta solo un secondo
4:44:10
perché stiamo decidendo
4:44:11
il da fare
4:44:12
un vino
4:44:13
allora io lo metterei
4:44:16
lo leverei domani mattina
4:44:19
all'alba
4:44:24
no ma secondo me nel totale va bene no 24 48 ora assolutamente ma nella totale hai l'abitudine di
4:44:37
metterlo e si ha maggior ragione perché è tutta manuale quando non riusciamo a metterlo lo
4:44:47
lo togliendo per questo tante volte
4:44:54
mangiare molto
4:45:22
secondo me dobbiamo
4:45:24
così forse si vede meglio ma ne eravamo con che stavamo sparando non bene però
4:47:10
è vero che il robot comunque nelle difficoltà che stai vedendo ti aiuta
4:47:27
abbiamo la linea un po' disturbata solo quello
4:47:31
Però quello che sto notando è che la difficoltà effettivamente ti aiuta, perché nella paroscopia certi movimenti, certi gesti, come stai facendo adesso, non sono riproducibili sicuramente.
4:47:45
Ma me neanche. Dobbiamo andare lunghi qua.
4:48:14
Gianni, ti dico una cosa prima di dimenticarmi. Mentre vedevo la struttura mi è venuto in mente. Martedì viene da me Gian Pariscente.
4:48:25
martedì mattina. Magari se vuoi fare un salto anche tu, come preferisci.
4:48:29
Va bene. Sì, comunque è venuta veramente sbragata tutta. Ecco, questa mucosa mi resta...
4:48:46
No, no, no. Tira, tira. Tanza e discusa, Dio mio.
4:49:00
Però credo che la mossa di tirare in giù, l'altro filo ti aiuti a vedere meglio.
4:50:05
Devo prendere l'angolo e metterlo...
4:51:05
comunque l'anastomosi con le difficoltà
4:51:09
che hai avuto però
4:51:11
è molto ben vascolarizzata
4:51:13
adesso
4:51:13
no?
4:51:15
non tira
4:51:19
tirare non tira
4:51:21
vascolarizzata lo è
4:51:24
no è che tecnicamente
4:51:27
è venuta male perché
4:51:28
si è un po' tutta aperta
4:51:32
in genere bastano 5-6
4:51:41
punti
4:52:14
infatti hai recuperato
4:52:20
come vuoi bene il tessuto sul versante
4:52:22
digiunare
4:52:24
la macchia
4:52:43
vediamo come viene
4:53:07
l'hai recuperata molto bene
4:53:13
effettivamente
4:53:14
in apprezzazione
4:53:28
aspetta
4:53:29
c'è il tuo maestro
4:53:32
il maestro di violino
4:53:35
Dice che è di stare un po' più parsimonioso sul versante gastrico, di prendere un po' meno.
4:53:42
Ha ragione, ma di lunghezza o di profondità?
4:53:49
Profondità.
4:54:01
Diceva di non fare questa manovra.
4:54:04
Flavia mi dice di prendermi.
4:54:36
C'era sempre Caffiero che diceva che se è possibile, quando fai la presa sullo stomaco,
4:54:43
prendere sulla parete anteriore
4:54:46
e non
4:54:47
la parete posteriore
4:54:50
perché sennò rischi di
4:54:52
prendere lì e non sotto
4:54:56
bravo
4:54:56
dopo che la dico
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vediamo se domani mattina le va a sondare
4:55:11
lo lascia un mese
4:55:14
vai un po' più su
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no, puoi dire quello che vuoi
4:55:18
tanto non ha le cuffie in questo momento
4:55:20
quindi vai tranquillo
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cos'hai detto?
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ho ripreso le cuffie
4:55:34
ho ripreso le cuffie
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dimmi pure
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mi domandavo se dopo aver visto
4:55:40
come è venuta domani mattina
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toglierei il sondino
4:55:43
ma io lo toglierei più o meno
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tra 6-7 giorni
4:55:48
è appunto
4:55:48
è quello che sto aspettando
4:55:51
no scherzo Gianni è venuta molto bene
4:55:53
sei stato come sempre molto bravo io adesso vi devo lasciare perché perdo l'aereo così
4:56:00
quando arrivo vedo la fine un abbraccio complimenti complimenti a tutti voi non
4:56:23
londino è andato ragazzi londino tutto perduto qua ultimi due c'è ancora uno poi anodiamo va
4:57:07
bene tagli qui e anodo con quello la domanda è per in linea almeno l'entero entero eh vai
4:57:25
si lago lo prendo io no no ti aspetto qui non ti preoccupare bene vai posso già iniziare
4:57:56
o direi che ti rispondi perché sai cosa c'è andrea c'è che usando i monofilamento il robot
4:58:25
tende appena può rompertelo allora è meglio tirare un umano e un robot dalla parte opposta
4:58:38
così l'umano sede un po e al feedback sulla della forza come ora tiro un po tirava e lascia
5:00:21
Allora
5:00:23
Adesso
5:00:25
Taglia qua e qua
5:01:49
Metti
5:02:34
Sposti un po'
5:02:35
Beh questa è indifferente
5:02:36
Ho fatto dove voglio
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Non va male
5:02:52
Passa bene
5:03:33
Beh mettimi già al portaghi
5:03:34
Vado qua
5:03:34
Ti aiuto
5:03:35
Portaghi
5:03:59
Allora
5:04:17
Stavietta
5:04:21
Meglio di tutto di prima
5:04:23
Ma forse no
5:04:29
Mia moglie
5:04:33
Ma è lì
5:04:50
Quanto
5:11:49
a superfilo molli
5:11:50
quindi
5:12:29
però molto bene
5:13:19
del punto in cui passa l'acqua
5:14:00
e di questa la differenza è che oggi tira male
5:14:06
però puoi tirare un po' di più
5:14:09
perché non così tanto
5:14:20
un pochino
5:14:41
Genova mi sentite?
5:14:43
la regia di Roma che arriva
5:14:47
mi servirebbe il tecnico
5:14:49
perché arrivano dei disturbi dal microfono
5:14:50
in realtà non stiamo sentendo niente
5:14:55
si, forse il tecnico può dire qualcosa
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ecco, adesso va meglio
5:15:05
io più che essere zitto
5:15:07
no, no, lei deve parlare
5:15:09
no, no, lei deve parlare
5:15:10
ok, a posto sistemato
5:15:13
no, di nuovo c'è rumore
5:15:15
ma quanto dura ancora il collegamento?
5:15:17
a quanto vuoi
5:15:23
no, perché qui ormai abbiamo finito praticamente
5:15:25
ok, va bene
5:15:27
tra 5 minuti possiamo chiudere
5:15:29
Va bene, allora, guarda, possiamo anche ringraziarti già da adesso, soprattutto i complimenti per la difficoltà dell'intervento, che hai avuto la pazienza che ci hai messo per ottenere questo risultato, davvero Gianni devo farti i complimenti, sia a te che a Nicola, hai fatto davvero un bel lavoro.
5:15:51
Nicola è ancora lì o è andato via già?
5:15:53
come scusa?
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Nicola è ancora lì o è andato via?
5:15:57
è andato, si è assentato un attimo
5:15:58
ma torna dopo
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però fargli complimenti da parte di tutti
5:16:03
eh? ok
5:16:05
grazie, grazie mille Gianni
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davvero, ciao, a presto
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un abbraccio, ciao, ciao, ciao
5:16:18
buonissimutto
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