M. RIZZO chirurgia a ciclo breve percorso chirurgico indicatori clinici e di processo

Ci avviamo agli ultimi due interventi che sono del dottor Rizzo e della dottoressa Sodo

che sono testimonianze di come nell'ospedale di Terni abbiamo cercato di tradurre,

non dico delle innovazioni dirompenti come le segnalava Andrea Vannucci,

ma insomma abbiamo cercato di far del nostro meglio e con qualche riflessione

che potrebbe essere poi esportata anche negli altri contesti.

Prego.

Buonasera a tutti. Un ringraziamento al direttore generale per l'invito, anche per aver avuto l'occasione di ascoltare poi in diretta alcune relazioni precedenti che ritengo particolarmente interessanti.

Allora, sono un medico della direzione medica di presidio dell'azienda ospedale di Terni.

L'idea era quella di condividere alcune riflessioni che sono state già un po' toccate anche in maniera più approfondita e poi condividere un po' la realizzazione, come diceva il direttore generale, di cose fatte e di altre rispetto alle quali siamo work in progress, quindi con qualche risultato che aspettiamo di misurare tra un po' di tempo.

L'introduzione. È stato detto, ci sono evidentemente dei cambiamenti attorno al mondo della sanità dei quali bisogna tener conto. Uno è quello delle relazioni di stamattina quando si parlava dell'impatto di internet, dello smartphone, di quel fenomeno del consumerismo, cioè del cittadino consapevole o informato che ovviamente è qualcuno che chiede cose in maniera diversa rispetto a qualche anno fa.

fa. Cambiamenti di tipo demografico, quella che una volta, mi permetterei di dire, era

la piramide dell'età per chi ha studiato epidemiologia, che sempre meno rassomiglia

appunto alla piramide, con al di là dell'invecchiamento aspetti anche di tipo sociale che impattano

in maniera importante. Uno degli indicatori praticamente di quella ricerca dell'Istituto

Nazionale di Statistica è l'indice di dipendenza praticamente strutturale, significa il rapporto

tra le persone che non dovrebbero lavorare, uso il condizionale,

parliamo degli under 14 e degli over 65, rispetto a quella fetta di popolazione

che invece è adibita all'attività lavorativa.

Spesa, voce sicuramente importante, la spesa farmaceutica,

questo è il primo semestre del 2017, parliamo già di un 10% circa di sforamento

rispetto a quella che era la spesa prevista ospedaliera.

Oggi si parla di spesa acquisti diretti.

E poi andiamo a vedere quello che succede nel mondo della chirurgia,

quello che veniva presentato come le innovazioni che avranno il maggior impatto

sull'attività chirurgica, che in realtà non rappresentano più il futuro.

Se prendiamo in considerazione alcune di quelle voci si parla di una diagnostica dal vivo, esiste già un bisturi cosiddetto intelligente, like knife, che ha la possibilità già durante l'intervento chirurgico di svolgere una funzione di spettrometro di massa per cui capisce se quei vapori provengono da un tessuto di tipo neoplastico oppure sano.

Non è futuro se nel marzo del 2016 in Cina qualcuno ha già stampato in 3D un cuore malformato di un neonatino, per cui c'è stata la possibilità di fare training prima ancora di mettere il chirurgo di fronte al paziente.

E allora innovazione, perché? Anzitutto innovazione, lo dicevano stamattina, non è detto che parliamo necessariamente di tecnologia, di alta tecnologia, mi piaceva quel termine di innovazione frugale per dire che ci sono delle idee, ci sono delle procedure che possono entrare all'interno dell'organizzazione e che cambiano un po' le carte in tavola se sono finalizzate poi a dei benefit, a un miglioramento per chi è il cliente.

ovviamente il punto di vista del paziente

che noi non dobbiamo perdere

non dobbiamo, diciamo così, dimenticare

è quello di vedere un miglioramento

del proprio stato di salute

o una riduzione praticamente dello stato di malessere

è chiaro che poi

i stakeholder chiave sono diversi

c'è sicuramente il paziente

ma c'è il clinico

c'è sicuramente il management

che si aspetta evidentemente

dall'innovazione

dei risultati

e quindi la necessità

in un certo modo di pesare le diverse aspettative e di fare in modo che quel tipo di soluzione

possa, non dico accontentare tutti, ma comunque garantire dei risultati apprezzabili

per tutti quelli che poi vengono chiamati in causa.

Altro aspetto, innovazione vuol dire che io ottengo sicuramente dei risultati

in termini di efficacia, di efficienza, vuol dire una cosa che è stata ribadita stamattina,

cioè nell'innovare devo tener conto che devo lavorare sulla accettazione, sulla compliance di chi poi si trova in prima linea,

perché sostanzialmente l'innovazione per essere efficace non può essere imposta in maniera top down,

ci può essere evidentemente una spinta da chi come manager crede nell'innovazione, ma deve esserci una condivisione,

ci deve essere una sensazione di far parte di un processo da parte degli operatori

che possibilmente devono essere messi al corrente anche di quelli che sono i benefici

una volta che praticamente si è cambiato un po' l'aspetto organizzativo

e arriviamo al mondo delle sale operatorie o più in generale del percorso chirurgico

che è un mondo con le sue peculiarità, è stato detto proprio nella redazione precedente

forte impatto della tecnologia, forte interazione tra i diversi professionisti

con una variabile che non è trascurabile che è quella del fattore tempo

spesso la necessità all'interno di una sala operatoria di prendere decisioni in tempi rapidi

per poter essere efficaci e quindi ancora di più la necessità da parte del manager

di tenere sotto controllo, di gestire quello che è il percorso chirurgico

Anche attraverso un discorso di innovazione. Banalmente uno dei motivi è il costo. È chiaro che rappresenta una voce di spesa importante, sia che funzioni, sia che magari non funzioni in quei turnover particolarmente lunghi, ma non è solo questo.

Questo o quantomeno, diciamo, si accentua il problema, la problematica nel momento in cui qualcuno come Nino Cartabellotta, presidente del gruppo italiano della medicina basata sull'evidenza, mutuando uno studio di Berwick negli Stati Uniti, riporta la tassonomia praticamente degli sprechi in sanità e ci dice, nel uno degli ultimi dossier, che sui 120 miliardi circa di euro spesi per la sanità,

un buon 20% è uno spreco, con una serie di categorie per le quali ci può essere l'interesse diretto da parte del magistrato,

se si parla evidentemente di frodi, dove c'è un interesse diretto da parte della direzione amministrativa se c'è un problema nell'acquisto,

ma c'è una chiamata in causa diretta sia del manager, parlo della direzione medica di presidio,

Se parliamo di un coordinamento dell'assistenza, di far girare quei percorsi diagnostico-terapeuti, c'è del clinico nel momento in cui non mette in pratica quella che è la proprietà clinica su cui si è tornati più volte stamattina.

E tra le voci praticamente di spreco c'è un overuse rispetto appunto alla chirurgia.

Si parla soprattutto, diciamo così, di inappropriatezza organizzativa.

Sicurezza, area sala operatoria, ovviamente c'è un problema di sicurezza che deve essere presidiato

e sul quale evidentemente c'è un discorso di innovazione che nel momento in cui si implementano nuovi modelli

si introducono nuove tecnologie, deve essere uno dei fari, uno dei riferimenti

qual è l'impatto che io porto all'interno di quel microcosmo così complesso che abbiamo visto prima.

Altra key word, cioè parola chiave, l'accountability, rendere conto di quello che facciamo.

Rendere conto in che termini? Rendere conto in termini di risultato.

Accountability vuol dire anche però far vedere quello che sto facendo, essere responsabile di quello che sto facendo.

vuol dire anche compliance, cioè nel momento in cui ho individuato delle best practice

devo provare ad aderire praticamente a quello che è un'indicazione ovviamente di qualità.

Mi piace rifarmi a quello che diceva prima il collega rispetto a Codman.

Codman fu effettivamente licenziato, però c'è da dire che nel 1951

nel documento istitutivo della Joint Commission si fa esplicito riferimento

Praticamente a quello che era stata poi la teoria di Codman quando diceva mettiamoci in gioco rispetto anche ai miei insuccessi, voglio giocare praticamente a carte scoperte, quindi una sorta di nemesi.

Cosa misurare? Lo dicevamo prima. Performance. Cosa vuol dire? L'Istituto Treccani dice risultato. Probabilmente nel mondo della sanità c'è da ragionare su quello che nel 98 Donaldson promuoveva come clinical governance e diceva guardate che le dimensioni della qualità in sanità sono tante.

Si parla di efficacia, di efficienza, di appropriatezza, di equità, di orientamento praticamente al paziente.

Poi c'è un'altra parola chiave che è interessante, che è quella del benchmarking,

che vuol dire sostanzialmente confrontarsi con i best in class, con i migliori della classe,

che è un modo per dire, da una visione un po' diciamo difensivista,

ma perché mi vengono a fare le pulce, mi mettono praticamente a confronto con gli altri,

mi mettono il bollino rosso, eccetera.

Da un punto di vista proattivo può essere invece una spinta proprio al management, cioè di provare a vedere quello che stanno facendo magari i vicini, trovare praticamente che i risultati che portano a casa sono migliori e provare evidentemente a mutuare anche il suggerimento che può essere anche più facile di quello che uno potrebbe pensare.

Anche perché i programmi di valutazione, quindi gli strumenti, sono tanti. Ci sono programmi di valutazione come specifici, per esempio, sulla sala operatoria.

Forum per Kir nasce da un'iniziativa del dottor Gilardi. Abbiamo aderito praticamente nel 2016 come azienda ospedaliera di Terni, sono 36 ospedali, vanno a fare un focus molto preciso praticamente sull'attività di sala operatoria.

Quindi una di quelle dimensioni che è valutata è l'efficienza all'interno delle sale operatorie.

Ma ce ne sono altre. Il MES, agenzia Sant'Anna di Pisa, parte con una sperimentazione per le aziende toscane

e invece adesso coinvolge ospedali sull'intero territorio nazionale con il famigerato, praticamente, bersaglio,

quindi con la scala cromatica dei più bravi che sono al centro e quindi hanno il bollino verde,

di quelli un po' meno performanti che si trovano nel rosso, e che tra i 130 indicatori ha un'area che specifica per l'attività che viene svolta in ambiente chirurgico.

Così come esiste il piano nazionale esiti, passiamo ad Agenas, la quale parte con il reclutamento di tanti ospedali,

e anche in questo caso all'interno dei tanti indicatori che vengono proposti ce ne sono alcuni come il famigerato praticamente indicatore delle 48 ore per le fratture di femore che vengono riproposti

ed è, diciamo così, non una sensibilità nostra nazionale, tant'è che il confronto, diciamo così, sovranazionale, quindi la spinta al benchmarking, trova riscontro, per esempio, nell'Health at Glance,

dove c'è un confronto tra i diversi servizi sanitari e, ancora una volta, alcuni degli indicatori chiave fanno riferimento a quello che viene fatto in area, in ambiente chirurgico.

Vediamo un po' la realtà dell'ospedale. L'azienda ospedale di Terni è un DEA di secondo livello, parliamo di circa 500 posti letto, parliamo di 40-45 mila accessi al pronto soccorso, circa 30 mila ricoveri anno, 18-19 mila, quest'anno dovremmo superare 19 mila interventi chirurgici.

discretamente rappresentata

la presenza delle sale operatorie

vediamo di più di 20 sale operatorie

ci sono due blocchi operatori principali

una piastra da 11 sale operatorie

che presto dovrebbero diventare 12

una per una conversione

diciamo così di quella

che viene indicata come sala Gessi

che diventerà una sala ibrida

e per l'attivazione

di una sala angiografica neurologica

appunto che verrà inglobata

all'interno della piastra

Poi c'è un secondo blocco di quattro sale operatorie in cui ci sono due sale operatorie che sono dedicate, dico una e mezza, dedicate all'attività di desargeri e poi ci sono delle sale operatorie dedicate alle diverse attività all'interno della struttura.

Questo per sottolineare l'impegno evidentemente delle risorse umane perché alcuni risultati possono evidentemente essere conseguiti, con qualche numero che un po' serve a dare la dimensione anche di un ospedale che da quando io sono arrivato a Terni, parlo di quattro anni fa,

ho imparato a conoscere come un ospedale a vocazione chirurgica,

dove evidentemente c'è un importante investimento da parte della direzione

ed un discreto ritorno anche in termini di fatturato, di import praticamente sanitario.

I costi semplicemente per beni sanitari delle sale operatorie, come vedete,

rappresentano più del 60% dei costi dell'intera struttura.

Vocazione chirurgica, sulla quale evidentemente si è speso chi ha preceduto l'attuale direttore generale

e che però la nuova direzione sta ulteriormente sviluppando.

Per cui c'è una sala operatoria 4K, c'è una sala operatoria integrata.

Oggi, se non sbaglio, il dottor Parisi era in collegamento con un intervento di gastrectomia robotica a Terni.

Da un paio di mesi c'è l'evoluzione del Da Vinci all'interno della piastra operatoria

con una seconda console che dovrà servire anche per una formazione

un po' più capillare anche di chi all'interno dell'ospedale

deve necessariamente crescere

e il lavoro in corso per quanto riguarda quella sala operatoria ibrida

quindi forte impulso all'innovazione, forte impulso alla chirurgia mini-invasiva

per quanto riguarda invece la chirurgia a ciclo breve

abbiamo una degenza separata

17 posti letto, c'è stato un ampliamento della dotazione di posti letto

10 poltrone, con una sala operatoria dedicata sempre, 5 giorni su 7 la settimana, più una

seconda sala che spesso, avendo a disposizione personale infermieristico, si attiva per le

attività dei Wix Archeri. Vediamo un po' come ci si è mossi, partendo da una delle

cose rispetto alle quali evidentemente la direzione è molto attenta, quindi un ragionamento

di Lean Managing, un approccio per snellire quello che avviene all'interno della struttura

ospedaliera e la Lean da Taichi Ono che l'aveva introdotta come amministratore della Toyota

che si era posto un obiettivo particolarmente ambizioso che era quello di avere zero difetti

presupponeva alcuni capisaldi che sono facilmente mutuabili nel mondo della sanità, laddove

poi praticamente dice gli strumenti fondamentalmente perché le cose possano essere più rapidi all'interno di una struttura,

sono sostanzialmente quelle di eliminare tutte le attività cosiddette a non valore,

fare in modo che ci sia una standardizzazione un po' dei processi e possibilmente coinvolgere praticamente il personale, gli operatori.

Ed è il cosiddetto lean thinking che in fin dei condi non è semplicemente la moda che magari dice dopo x anni sostituisce clinical governance che ormai non è tanto in, non è così cool diciamo da presentare perché nella lettura un po' più attenta in realtà la lean propone, fornisce strumenti che possono essere utili per il raggiungimento degli obiettivi che Donaldson nel 1998 aveva proposto.

come clinical governance, quella efficacia, equità, appropriatezza,

che possono praticamente servirsi degli strumenti lean.

E, tra le altre cose, la parte di forte innovazione, cosiddetta innovazione di rottura,

sulla quale la direzione intende lavorare, cioè provare a organizzare l'ospedale per intensità di cure.

mettendo in piedi una serie di azioni che vedremo sono anche di livello diverso,

provano praticamente da una parte a riallineare dei comportamenti palesemente inappropriati

per poi entrare un po' più nel vivo dell'organizzazione stessa.

Anche perché quando poi si parla di organizzazione per intensità di cura,

io mi ritrovo a parlare di PDTA, io mi ritrovo a parlare di una gestione per processi, di un paziente che deve trainare sostanzialmente la produzione.

Il mandato della direzione è stato anche quello di dire, va bene, io ho un decreto, una conferenza Stato-Regioni del 2002 che mi dà la lista delle prestazioni che devono o che possono essere portate in desalgeri,

Ma se io vado a vedere anche un po' più in passato, c'è qualcuno che già nel 1982 in Gran Bretagna diceva ma utilizziamo un pochino meglio il desargery, c'è qualcuno che nel 1997 come Kellett parlava praticamente di un approccio ERAS a quella che era la chirurgia.

Ci sono valutazioni che sono state fatte anche in Italia, cioè rispetto ai costi di produzione, investire sulla chirurgia a ciclo breve vuol dire efficientare sostanzialmente il sistema.

Si entra anche nel dettaglio di quelli che possono essere i diversi modelli con i quali io posso realizzare all'interno di una struttura un percorso di chirurgia a ciclo breve.

E allora se noi abbiamo visto essere fortunati rispetto alla disponibilità di una sala operatoria dedicata, io dico una e mezza, di un'area praticamente di degenza dedicata, è chiaro che cominciano a nascere un po' di dubbi nel momento in cui dall'analisi dei dati proposti dall'ufficio controllo di gestione io mi ritrovo con un indice di trasferimento intorno al 30% dove a voler essere buoni,

quindi utilizzando un indice di trasferimento corretto, cioè mettendoci dentro al numeratore anche la One Day Surgery,

arriva ad un 64% di quelle prestazioni che sono trasferibili in regime pregante di ordo,

con una serie di indicazioni specifiche anche rispetto alle singole unità operative,

confermate, perché qualcuno è venuto evidentemente a farci le pulci, dall'analisi per esempio del MES,

dove uno dei bollini rossi è legato per esempio ai DRG LEA in desargeri, uno dei bollini arancioni è legato alla scarsa performance in termini di durata di degenza per DRG chirurgici.

Quintultimi sostanzialmente rispetto al desargeri per DRG LEA, ultimi per quanto riguarda la performance in ambito urologico.

Allora cosa fare? Soluzioni prese un po' di imperio da parte della direzione strategica, due unità operative, una situata al primo piano, una situata al secondo piano, valutazione di quella che era l'attività di entrambe le unità operative e decisione di creare una sorta di organizzazione per intensità di cure all'interno dell'area urologica,

quindi creare quello che è stato chiamato poi polo urologico, con un'evidente riduzione ovviamente delle risorse impegnate,

quindi con un'area di degenza ordinaria, di un'area di weak surgery con chiusura al fine settimana,

che non ha determinato sostanzialmente nessun tipo di riduzione di attività, anzi c'è stato praticamente un aumento del numero dei dimessi

e il tutto è stato ottenuto con un miglioramento importante di quell'indicatore di efficienza sintetico

che è l'ICP, l'indice comparativo di performance, dove si vede un netto miglioramento.

Più siamo sopra 100, peggio siamo messi rispetto a una media nazionale,

più ci avviciniamo a 100, più siamo in linea sostanzialmente con la media nazionale.

Altra situazione, altra decisione.

riorganizziamo un po' l'area chirurgica

l'ospedale di Terni purtroppo

soffre del sovraffollamento

analisi dei dati ci hanno

consentito di dire, siamo in sofferenza

evidentemente in area

medica, alcune unità operative

possono migliorare le loro

performance, proviamo un po' a

trasferire le unità operative, proviamo a dire

che l'assegnazione dei posti

letto viene rivista, riduciamo i letti

in degenza ordinaria e invitiamole a utilizzare

quell'area di degenza praticamente comune

quali sono i risultati

otteniamo praticamente un sostanziale

miglioramento

per quanto riguarda le dimissioni

della chirurgia vascolare

otteniamo praticamente un notevole

miglioramento per quanto riguarda

l'otorino e la ringoiatria

vedete sempre quell'ICP che passa

da 147 a 100,7

altro

proviamo di investire

abbiamo detto prima work in progress

per quanto riguarda la sala ibrida

e su questo diciamo che il direttore generale è stato d'accordo nello sfruttare, metto le sfruttare tra virgolette,

il lavoro di una specializzanda di cui ero tutor nel dire proviamo a fare una tesi di specializzazione in igiene e sanità pubblica

che riguardi l'applicazione dell'Health Technology Assessment nella decisione da prendere rispetto alla introduzione di una sala ibrida.

e la cosa ha funzionato, lo dico da un punto di vista di fruibilità soprattutto dello strumento

sul quale avevamo grossi dubbi, noi abbiamo scelto il mini HTA modello danese

per la semplicità anche nel sottoporre ai vari attori alcune dimensioni che dovevano essere esplorate

e che ovviamente è stato portato al direttore generale che penso abbia tenuto conto anche di questo

nel decidere poi di fare una gara, di aggiudicare praticamente la gara

e stiamo liberando praticamente i locali perché si apra sostanzialmente il cantiere

per la realizzazione appunto di questa sala ibrida.

Altro, ottobre 2016, primo seminario ERAS, partendo già da un know-how importante

perché a fronte di dati proposti dal PNE in cui l'adeggenza media post-operatoria per la laparoscopia

per tumore maligno di colon erano in Italia di circa otto giorni, Terni portava già un più che lusinghiero

risultato con cinque giorni di adeggenza, però la decisione era quella proprio di strutturare

praticamente il percorso tenendo ben presente che doveva esserci necessariamente il coinvolgimento

di tutte le figure che entrano in gioco e che rappresentano sostanzialmente il valore

aggiunto del progetto ERAS, laddove praticamente l'anestesista, la dietista, il fisioterapista,

lo psicologo che è presente all'interno dell'ospedale deve necessariamente collaborare

nella definizione del percorso. Quindi con la nascita appunto di questi protocolli standardizzati

che riguardano il tumore del colon, il tumore gastrico e chirurgia bariatica, sleeve gastrectomy.

E arriviamo all'ultima esperienza che è partita nel ottobre del 2016

rispetto alla quale appunto il direttore generale presume abbia voluto dare un input forte

proprio al concetto di innovazione, diciamo di rottura, cioè di proporre un project management,

un'esperienza di project management finalizzata appunto a una ridefinizione dell'organizzazione ospedale

per intensità di cure. I sei filoni principali, diciamo canonici, muovendosi appunto nell'ottica

del project management

che vuol dire, poi immagino

che il direttore generale approfondirà un po' l'argomento

vuol dire sostanzialmente

trovare il modo perché

un gruppo eterogeneo di

professionisti

si metta praticamente attorno a un tavolo

contribuisca con il proprio know-how

a perseguire un obiettivo

preciso, quindi un obiettivo comune

tenendo ben presente

però quelli che sono i vincoli

in termini di risorse che io ho

e in termini di tempo

Quindi fisso una data di inizio e devo necessariamente fissare una data di conclusione del progetto, sperando poi che l'esperienza di project management non si esaurisca alla realizzazione del singolo progetto, ma che entri, vada a permeare un pochino la cultura dell'intera organizzazione.

progetto, progetto quello che dicevamo

non è ripetitivo

ha una data di inizio e una data di fine

ha delle risorse

assegnate

deve avere un obiettivo

ben esplicitato

ed è chiaro che i dubbi erano tanti

noi parliamo di un ospedale

il progetto qualcuno mi dice

che è del 1927-28

ma che ha cominciato

la realizzazione

parliamo dei primi anni 60

e chiaro qualcuno ha pensato

ma il direttore generale

conosce altre realtà ospedaliere

che sono nate magari

e quindi hanno già una predisposizione

all'organizzazione per intensità di cure

però se torniamo

a quella diapositiva precedente

in cui si diceva in realtà

l'organizzazione per intensità di cure

vuol dire anche altro

non vuol dire semplicemente avere il padiglione

magari quello mi facilita

però io ho la possibilità di lavorare

comunque se voglio finalizzare

il discorso ai PDTA

se voglio lavorare ragionando

sui percorsi, sui processi

all'interno della struttura

e con questo spirito diciamo siamo partiti

io sono stato

nominato team leader

della chirurgia programmata

ed è iniziata la prima fase cosiddetta

ASIS, cioè di valutazione

di quelle che erano le criticità

all'interno dell'ospedale di Terni

Il mandato era quello di provare ad efficientare, di migliorare l'appropriatezza sostanzialmente clinica e organizzativa e di facilitare soprattutto l'equità d'accesso, cioè tradotto era di ridurre le liste d'attesa per le patologie maggiori.

Che cosa abbiamo fatto? Siamo partiti provando a ragionare, a focalizzare l'attenzione non semplicemente su quell'area grigia della sala operatoria, ma di ragionare sull'intero processo, vedere che cosa succede a monte, provare a snellire il più possibile questo percorso,

tenere presente che la sala operatoria mi rappresenta anche un collo di imbuto, però di avere una visione a 360° dell'intero processo.

Per cui rispetto poi alle fasi principali del processo, quindi dalla visita specialistica, la preospedalizzazione, il ricovero sala operatoria di missione,

capire quali potessero essere gli snodi che determinavano modifiche del percorso, dove potevo praticamente ottenere sostanzialmente dei miglioramenti.

anticipo il risultato finale

non partivamo da zero

l'abbiamo detto, avevamo già delle risorse

importanti, ce l'abbiamo ovviamente

dal

semplice strumento informatico

OrmaWeb

che ci consentiva

di tracciare il percorso

lungo tutte le fasi

di presa in carico

il numero di sali operatori

che ovviamente non è

sicuramente limitato

l'alta tecnologia che abbiamo visto, la competenza, il know-how da parte dei professionisti,

con una serie però di criticità, criticità che riguardano la classe di priorità.

Nel momento in cui siamo andati a vedere, io recluto praticamente i pazienti e me li porto in lista d'attesa,

se il criterio oltre quello cronologico e quello dell'assegnazione del codice

diventa importante capire che cosa succede.

E allora abbiamo scoperto che c'erano dei cluster legati a, io non dico soltanto comportamenti opportunistici da parte dei chirurghi, ma anche semplicemente legati al fatto che l'assegnazione di un codice ad una patologia era legata anche da parte del professionista alla casistica che veniva trattata da quella unità operativa.

Per cui chi magari aveva tanta patologia neoplastica tendeva a riservare il codice di priorità A semplicemente per la patologia neoplastica, chi invece non aveva tutta questa pressione da parte della patologia neoplastica aveva una visione diversa, mettiamola così.

Quindi grossa variabilità nell'assegnazione.

Lista d'attesa, due aspetti emersi, uno legato alla mole di pazienti in lista d'attesa,

ma dall'altra parte però anche una sorta di considerazione che forse non era esattamente attendibile

dalla lista d'attesa, perché nel momento in cui siamo andati a selezionare le date dei pazienti

messi in lista d'attesa, veniva fuori che più di 2.400 pazienti erano lì in attesa

e erano antecedenti al gennaio del 2014, quindi probabilmente la necessità di tener conto delle liste d'attesa

ma anche in termini di una ripulitura delle stesse liste d'attesa.

Banalmente il tentativo di verificare quanto fosse correlata l'assegnazione delle sedute operatorie

alla lista d'attesa

e banalmente

lo dico un po' così

abbiamo scoperto che c'erano

evidentemente delle anomalie

delle cose quantomeno

da approfondire rispetto a quella che era

l'assegnazione storica delle sedute operatorie

utilizzo Ormo

l'abbiamo detto

nota positiva è il fatto che ci sia

nota negativa è il fatto che viene usato male

se è vero che il 60%

dei pazienti che io trovavo

praticamente operati

in realtà non erano stati inseriti nella lista d'attesa Orman, perché pure c'era.

Se è vero che il 50% dei pazienti che venivano portati in sala operatoria

non erano stati inseriti nelle liste operatorie settimanali

che pure era stato richiesto praticamente che venisse fatto.

Preospedalizzazione. Sotto dimensionamento abbiamo detto

oltre 18.000 interventi chirurgici, 6.500 visite anestesiologiche di preospedalizzazione.

Questo invece è stato un'analisi un po' più dettagliata, si parla di un'analisi intra-DRG per cercare di capire che cosa succedeva nel momento in cui il paziente entrava all'interno del percorso in termini di durata di degenza

e anche in questo caso abbiamo scoperto che c'era un'estrema variabilità, quello che vedete sono i picchi sostanzialmente della degenza media

Quello che è più interessante è quel valore di 2,07 di deviazione standard, cioè un'estrema variabilità rispetto praticamente a medesime patologie, procedure.

Rispetto al setting, chi ha parzialmente utilizzato il regime di ricovero come dei sargeri, chi invece 100% rispetto all'ernioplastica ancora ha utilizzo del regime di ricovero ordinario.

Indicatori di efficienza. In sala operatoria cosa succede?

Succede che c'è un inizio evidentemente ritardato, se è vero che l'orario medio di ingresso in sala operatoria è delle 8.30

e che il paziente in media aspetta 34 minuti prima che inizi l'intervento.

Se è vero che io ho un tempo di turnover, che è il tempo in cui non c'è nessuno praticamente all'interno della sala operatoria,

di 47 minuti, che non vuol dire 47 minuti dall'ultimo punto di sutura all'incisione

del paziente successivo, perché a quei 47 minuti vanno aggiunti evidentemente il tempo

di attesa prima dell'uscita dalla sala operatoria e il tempo di attesa all'interno della sala

operatoria. Per cui nel totale parliamo di oltre 90 minuti tra punto di sutura paziente

A, inizio incisione, paziente B. Ed indicatori di attività, per entrare più nel merito

proprio di quello che è l'attività appunto dei sargeri. Poi c'era anche questo dato

che era legato a un numero di dimissioni, magari non considerevole in valore assoluto,

però significativo. 324 pazienti dimessi da unità operative chirurgiche per i quali

non risultava nessun tipo di procedura, non procedure di tipo chirurgico, ma nessun tipo di procedura durante il ricovero,

quindi un ricovero di tipo diagnostico, mettiamola così.

Allora, una serie di criticità sulle quali è stato necessario ricorrere a un altro strumento del project management.

Non si vede l'immagine, ma lì c'era un grafico con gli assi X e Y,

per cui nel momento in cui abbiamo posto sul tavolo quelle criticità a tutti i componenti del gruppo, abbiamo chiesto, ma per te quanto è importante sostanzialmente risolvere questo problema e quanto è difficile risolvere questo problema?

Per cui un grafico di sintesi in cui abbiamo detto va bene, interveniamo su quello che magari è più facile, vediamo tra le cose più facili quelle più importanti e proviamo a partire, lasciando poi magari al direttore generale quello che poteva essere un po' più difficile e che poteva anche interessare decisioni di tipo interaziendale.

Finisce la fase ASIS con quelle criticità, con questa sorta di vademecum delle cose da fare, siamo partiti con la seconda fase che è la fase 2B.

Qualcosa è cambiato rispetto ai gruppi di lavoro, noi abbiamo ereditato anche l'attività fatta da un precedente gruppo che riguardava la chirurgia d'urgenza,

che è entrata a far parte del percorso più generale della chirurgia

e alcune criticità che erano emerse nel nostro gruppo

sono state ereditate invece da qualcun altro

nello specifico migliorare il tasso di saturazione

tempi d'attesa, definire in maniera più chiara

il percorso dell'emergenza-urgenza

c'è uno schema che è un foglio Excel

non me la sono sentita di riprodurlo perché era troppo piccolo

ma che sostanzialmente prevede la compilazione

Quello che è stato fatto in maniera chiara degli obiettivi, quali fossero le aree di intervento, le azioni, chi era responsabile per ciascuna di quelle azioni, qual è il prodotto che io mi aspetto di portare a casa e quali sono gli indicatori che ho utilizzato.

Qui non so quanto si vede ma è un altro strumento che viene messo a disposizione che è WBS, cioè una sorta di schema che aiuta il team leader ma che può essere anche fruibile dal direttore generale per dire quando abbiamo deciso di iniziare, quando avete stabilito che finirà quell'azione,

Ditemi lungo il percorso chi è responsabile di alcune fasi e si entra anche nel dettaglio di quante giornate lavorative pensi che necessiterà quell'impegno da parte di ciascun operatore.

Alcune delle soluzioni riguardano cose che entreranno in vigore in questi giorni, 1 dicembre c'è la revisione dell'orario infermieristico, una delle criticità era la sovrapposizione oraria tra chi faceva il primo turno e il secondo turno di sala operatoria, si è deciso di rivedere l'orario per cercare di ridurre questa sovrapposizione.

era legata all'applicazione del decreto legislativo 66 sull'orario di lavoro, quindi la necessità di riposo delle 11 ore notturne prima di entrare in servizio la mattina.

La realizzazione di un pick team aziendale, perché qualche direttore di struttura complessa ha detto chiaramente al direttore generale che ha dato come obiettivo di budget l'inizio dell'incisione alle 8.30,

qualche direttore ha detto, giustificandosi, io posso anche iniziare alle 8.30

ma autorizzatemi a portare la colecistectomia, non l'intervento maggiore

perché il mio ritardo è imputabile all'anestesista che in presale è tenuto a fare una serie di cose

e l'idea del PIC team, quindi con la possibilità che gli infermieri entrano praticamente in gioco

e magari di accelerare anche questi tempi di ingresso all'interno della sala operatoria

l'attivazione della recovery room, nella piastra che vi dicevo del primo piano

Noi abbiamo uno spazio recovery room, che è uno stazionamento per adesso. L'idea era quella di valorizzarlo, seguire il documento SIARTI che su questo entra nel merito di come deve funzionare una recovery room, provando a rendere sempre più operativo quel lavoro in parallelo che consente di ridurre i tempi.

vado veloce ma

velocissimo

preospedalizzazione particolarmente importante

qualche riflessione

non è stato facile, le aspettative erano tante

i dati

non la carenza di dati

ma l'abbondanza di dati

cioè la necessità di saper scegliere quelli che però

servivano praticamente per il progetto

e la difficoltà di lavorare in team

qualche riflessione magari

e poi stoppo

necessità di misurare quello che viene fatto

Qualsiasi tipo di innovazione deve partire da una misurazione del punto zero, dove sto e nel momento in cui metto in pratica il progetto, lo realizzo, vedere dove sono arrivato.

Non è scontato che il risultato sia positivo e per questo c'è la necessità che il management abbia la possibilità di utilizzare un panel di indicatori che sia legato per esempio all'efficienza all'interno delle sale operatorie,

che sia un cruscotto gestionale rispetto a quello sul quale viene giudicato anche il Direttore Generale

ma che sia soprattutto tempestivo, che non sia legato ad una valutazione ex post

per cui dice con rammarico potevamo fare meglio

ma che sia uno strumento operativo per dire mensilmente al Direttore Generale

c'è la necessità che sulle fratture di femore dove stiamo migliorando

piuttosto che sull'indice di desargeri dove stiamo migliorando

anche se lentamente stiamo migliorando

ci sia la possibilità di correggere un pochino il tiro.

poche riflessioni, l'effetto Othorn si tratta di un fenomeno che è entrato nel mondo della sanità

ma che in realtà era partito da una fabbrica di Othorn, della General Electric

dove due sociologi erano andati a vedere un po' la produttività

e si erano accorti che la semplice presenza di qualcuno che controllasse quello che veniva fatto

aveva migliorato la performance

e allora il fatto di far parte di un processo che è monitorato induce un miglioramento

L'altra parte dell'effetto Horton è quello che ha una durata limitata nel tempo. Dopo un po', se non si dà una strutturazione a quello che è il risultato, inevitabilmente le performance ritornano a, diciamo così, peggiorare.

Ultima cosa, innovazioni di rottura, quelle di cui parla Clayton Christensen o le innovazioni cosiddette i cambiamenti marginali, forse quello che è stato fatto a Terni, pur non entrando nel merito di quello che diceva Christensen, è entrambe le cose.

Cioè almeno stiamo provando a fare un'innovazione di rottura rispetto a quel project management, quindi un po' più ambizioso, però su alcune cose c'è un'utilità anche di azioni che possono portare a casa dei risultati. Non ritorno sulla value based medicine o value health care perché già è stato detto tanto praticamente da chi mi ha preceduto. Grazie.

Grazie e andiamo velocemente alla dottoressa Soto.

Solo due parole per complimentarmi, oltre che con il relatore, con il mio amico Maurizio, direttore generale dell'ospedale Santa Maria di Terni, ma prima ancora direttore sanitario del Policlinico Umberto I di Roma, quindi il mio direttore sanitario,

con cui mi complimento per aver fatto del Santa Maria di Terni un ospedale di eccellenza con vocazione chirurgica e appena da poco è riuscito a fare l'upgrading del robot Da Vinci dal SI all'XI con doppia console

e con il simulatore quindi all'avanguardia per la didattica e la ricerca in chirurgia e per questo motivo abbiamo stipulato l'accordo di cooperazione con il dottorato di ricerca in tecnologia avanzata in chirurgia di cui sono coordinatore.