A. SPINELLI morbo di Kron stenosi ileale

Allora, il dottor Claudio Bacchelli, che lavora con me, presenterà il caso di oggi.

Va bene.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno, qui a Roma. Benvenuti da parte del dottor Palazzini.

È la prima volta di Humanitas, al nostro venticinquesimo congresso.

Quindi vi diamo il nostro più caloroso benvenuto.

Ecco, grazie, grazie veramente tanto al professor Palazzini per l'invito, che ci fa veramente piacere.

e siamo contenti di questa prima esperienza insieme.

Allora, dottor Bacchelli.

Buongiorno a tutti.

Il caso di oggi è quello di un ragazzo di 27 anni con malattia di Crohn,

stenosante sintomatica dell'illo terminale.

In analisi patologica remota, una correzione di craniostenosi in periodo non natale,

tonsillectomia, adenoidectomia, multiple fratture per trauma.

Un'importante anamnesi psichiatrica, una personalità schizzoide borderline, una sindrome ansioso-depressiva con disturbi ossessivi compulsivi, un progresso abuso di sostanze stupefacenti e un progresso TSO.

La sua storia clinica inizia nel 2009, seguito una terapia con infliximab, poi azatoprina fino a circa un anno fa e poi adalimubab.

I sintomi attuali sono episodi suboclusivi presenti da mesi, gonfio raddominale, borbole intensi, un alvo alterno con diversi episodi di diarrea paradossa.

Fattori di rischio sono un calo ponderale importante di 10 kg negli ultimi mesi e un fumo da oltre 10 anni.

Tutti i pazienti di questo tipo che portiamo all'intervento chirurgico eseguono nel preoperatorio una colonoscopia.

Nel caso di oggi è presente un vasto processo ulcerativo a carico della valvola iliocecale che non risulta valicabile dallo strumento.

L'ilio, visto solamente per via transvalvolare, presenta una mucosa con intense ulcere.

A livello del colon ascendente, circa 5 cm a monte della valvola ileocecale, è presente un ulcere a stampo di 6 mm a fondo fibrinoso ed inoltre lungo tutto il colon sono presenti piccole diffuse ulcere aftoidi.

Alcune immagini, qui vediamo nella prima immagine la valvola ileocecale con il processo ulcerativo e sotto l'ilio terminale visionato per via transvalvolare.

La successiva immagine è una delle numerose ulcere aftoidi presenti, questa è a carico del retto, ed infine l'ulcera stampo presente 5 cm distalmente alla valvola ileocecale.

Ovviamente tra i tracertamenti preparatori c'è anche l'enterolisonanza magnetica, qui è ben rappresentato il rispessimento concentrico delle pareti dell'ultima ansa ileale con origine a livello della valvola ilocecale di un'estensione di circa 16 cm, quindi un'ansa estremamente stenotica con una parete spessa oltre un centimetro.

Si conferma l'ispessimento dell'ansa che è estremamente stenotica, la componente è prevalentemente fibrotica con un modesto enhancement sottomucoso, con anche segni di periviserite.

Ed inoltre è presente a monte di questa stenosi un ulteriore tratto stenotico esteso per circa 10 cm, ancora con pareti ispessiti a circa 1 cm.

Volevo chiederti se ci fai vedere la posizione del paziente, ci dite qualcosa come la preparazione, che tipo di protocolli usate, lo potrei dire io ma insomma preferirei che lo diceste voi.

Ecco ti ringrazio infatti Donatella sai bene che potresti farlo tu, comunque il paziente noi lo posizioniamo in questo tipo di patologia sempre sui gambali di Allen perché frequentemente almeno nel 25% dei casi si trova una fistola tra l'ileo terminale e il sigma molto spesso,

Quindi molto frequentemente si devono fare delle resezioni in blocco tra ilio e sigma e quindi la posizione naturalmente sui gambali ci viene comoda e quindi lo facciamo standard in modo da non dovere poi riposizionare il malato durante l'intervento.

Per quanto riguarda il posizionamento, non utilizziamo per questo intervento dei trendelenburg molto spinti, ma utilizziamo delle posizioni, normalmente a meno di una patologia pelvica estremamente importante, delle posizioni molto più moderate rispetto a quelle della chirurgia laparoscopica convenzionale per patologia oncologica.

Per quanto riguarda la preparazione generale del malato, questo è un caso di una malattia, come avete sentito, di una malattia ileale terminale, a componente stenosante prevalentemente, sintomatica e con probabilmente una breve area di dilatazione interposta fra i segmenti stenotici.

vedremo intraoperatoriamente quanto sarà estesa questa stenosi

e così anche quanto sarà esteso il tratto fra le due stenosi

e naturalmente in che condizioni sarà l'intestino

perché questo deciderà il tipo di resezione che potremo fare

oppure nel caso in cui il segmento interposto sia molto ampio

eventualmente anche di strittura plastica

per quanto riguarda il resto

noi abbiamo un protocollo di gestione perioperatoria

anche per i malati con malattia infiammatoria cronica intestinale di Enhanced Recovery.

Quindi questi pazienti che hanno una malattia prevalentemente stenosante ma non hanno un'indicazione

all'intervento di ascesso di fistola enteroenterica, interocutanea o enteromesiale

possono seguire tranquillamente i protocolli di gestione avanzata per un recupero il più rapido possibile.

Io adesso mi vado a lavare rapidamente in modo che fra due minuti possiamo cominciare.

Va bene, ci sono.

Ciao Spinelli, Sgroi sono.

Ciao, ciao.

Purtroppo non siamo riusciti a sentire bene la presentazione, almeno io personalmente perché ancora non mi avevano bucchiato.

Mi sembra di aver capito che farai un intervento su una malattia infiammatoria intestinale.

Rapidissimamente in 50 parole riesci a ricapitolarmi un attimo, se no non riesco a seguirti.

Benissimo, ti ringrazio, lo faccio volentieri. Tempi di Twitter 140 caratteri. Ragazzo di 27 anni con una malattia di Crohn ileale terminale, con una probabile duplice localizzazione verosimilmente adiacente di due lesioni

e con una storia di immunosoppressione con tutti i farmaci biologici attualmente in commercio per la malattia di Crohn, quindi ha fatto prima l'infliximab e poi l'adalimumab con un breve percorso anche con la zatioprina.

Quindi è un malato che ha una grossa comorbidità psichiatrica, ma questo va al di là del nostro intervento.

E' una delle tante comorbidità.

La cosa importante che volevo sottolineare, che prima Donatella giustamente ha accennato, è che questi pazienti quando hanno una componente prevalentemente stenosante, fibrosante della malattia,

possono essere quasi sempre trattati con protocolli di gestione molto rapida

e la limitazione all'utilizzo della laparoscopia è prevalentemente legata quasi sempre

all'entità della massa flogistica o fibrotica, perché ovviamente questo può essere la limitante principale

o la, no il 15 per favore, oppure naturalmente lo spessore dei mesi, lo spessore dei mesi è uno dei principali problemi nella gestione chirurgica, la paroscopica di questi pazienti.

Perfetto, grazie, ti seguiremo, poi mi intenziono nell'arco della giornata di far vedere qualcos'altro che programmi hai.

Allora noi abbiamo una diretta fino all'una, vediamo questo caso come sarà, abbiamo un altro caso in cui abbiamo una malattia di Crohn recidiva, quindi già operata e in cui prevediamo di fare lo stesso identico approccio single port come questo che stiamo per iniziare.

Anche perché noi abbiamo un'esperienza in questo settore di quasi 50 casi consecutivi di...

Vedete?

Sì, sì, vediamo benissimo.

Ok.

Cosa c'è?

Per il momento abbiamo la tua testa davanti, ma...

Adesso arriviamo.

Grazie.

Appena possibile la tolgo.

Cocker?

Meno, meno, meno per favore, tirati meno.

Noi utilizziamo molto questo approccio single port adesso, oltre che per i tumori anche moltissimo per le malattie infiammatorie e ci troviamo molto bene, abbiamo in questo momento diciamo che quasi tutti i pazienti li approcciamo per malattie di Crohn quasi sempre in questa maniera,

anche casi di recidiva come quello che andremo a trattare più tardi nel corso della mattinata

se saremo ancora insieme

ma anche... ok

ok stop, un attimo solo

ok noi utilizziamo come device il gel point

adesso vi faccio vedere come...

per chi non avesse dimestichezza con questo

vedete che l'incisione è di meno di 2 cm

è solo dell'ombelico

Mi sposto, ricordatemelo tranquillamente nel corso dell'intervento se do fastidio.

Forse siamo stati un po' strettini.

Ok, prima di iniziare, aspetta.

Ok, vai.

Ok, prima di girare tutto, mi passi per favore la parte di sopra con il gel.

Allora, questo è il gel che utilizziamo per la procedura.

Mi dai per favore gli introduttori.

Noi normalmente utilizziamo, sia che utilizziamo questo sistema, sia altri sistemi per single port, ma noi utilizziamo sempre tre strumenti, due strumenti e un'ottica normalmente per questo intervento.

credo che debba fare

modificare la posizione

della telecamera fissa perché

praticamente se tu

lavori

la tua testa è per il campo

d'accordo

provo provo ma qui la logistica

non è banale

va bene mi sposto comunque io cerco di far vedere

ecco così cerco di mettere

alla luce

questo è il posizionamento

dei trocar ci sono come vedete

dei trocar corti che sono di circa 5 cm di lunghezza che vengono introdotti e in cui

la parte interna è di circa 1,5 cm, non di più, per togliere il meno spazio possibile

alla manovra che noi facciamo con strumenti retti, perché un'altra cosa importante è

che noi utilizziamo, a parte questo device, utilizziamo dei strumenti dalla paroscopia

assolutamente assolutamente convenzionali ok quindi non strumenti curvi dedicati ecco

per la stragrande maggioranza ok mettiamo il gas per favore al cerchietto abbiamo messo

lasciami lasciami anche cerchietto ha dimenticato il protettore qua eccoci non ho sentito che non

sono le altre sale ok noi adesso stiamo inducendo il pneumo peritoneo giriamo

intanto leggermente il malato verso di me passiamo allora per favore con la camera

interna aumentiamo il gas è preso dentro l'aumento aspetta che ha preso dentro l'aumento

nella device vediamo a tutto schermo l'ecografia ok riparti per favore col gas alto giriamo il

malato verso di me e due spegniamo le luci in sala cambiamo per favore la torna sulle

intraoperatorio per favore sull'intra addominale e spegniamo le luci in sala carlo ci siete

Allora, questo è il caratteristico aspetto di una lunga astenosi di Crohn, vedete che si può

apprezzare molto bene quello che si chiama il cosiddetto fat wrapping, cioè il fatto che il

tessuto adiposo completamente ricopre l'intestino nella parte flogistica, vedete, quasi interamente.

Questo è proprio uno dei segni dell'interessamento anche macroscopico che ci permette di orientare i margini della resezione.

Vedete l'aspetto, mi dai due pinze per favore? L'aspetto molto edematoso dell'ansa, adesso entriamo con gli strumenti, vediamo se riusciamo a twistarli, ok, e l'ansa giù in pelvia, adesso vedremo quanto, lì ci dovrebbe essere la seconda lesione.

Allora, giriamoci e tiriamo sull'omento.

trasverso ok andiamo di per favore qua vediamo se c'è per favore qua ok ok

andiamo verso laterali verso la parieto alcolica vedete come il ceco è molto

molto retratto e craniale rispetto alla flessura epatica ok questa è la valvola

questo è il ceco e questa è la flessura epatica

vediamo vediamo io sono meno ottimista andiamo verso il basso per favore giriamo per favore

datemi un po' di trend adesso un po' di trend Ellenburg facciamoci aiutare un po' e un po' più

di lateralità sì è un po' più di lateralità è una lunga è un lungo cioè un segmento piuttosto

lungo interessato proviamo a vedete ecco qui si vede molto bene aspetta torniamo indietro

Ributto un attimo giù il tenue e vediamo che l'ultima ansa, questo è il segno del coinvolgimento macroscopico di patologia, vedete che poi c'è un breve tratto in cui l'ansa ha delle caratteristiche completamente quelle che noi chiamiamo di ileo da lotta, cioè di sfiancamento per il tentativo di superare la stenosi e appena prossimamente, giriamo per favore, c'è il secondo segmento patologico.

Poi vedremo nell'esplorazione a quel punto a cielo aperto che faremo di tutto il tenue, comunque oltre a questa ne facciamo una in cui palpiamo tutte le anse, vediamo se ci sono delle ulteriori lesioni, cosa che potrebbe sembrare a vedere così una prima, a dare una prima occhiata.

Quindi potrebbero esserci anche delle strutture plastiche aggiuntive. Questo lo vedremo soprattutto poi dopo al momento della palpazione manuale. Quello che volevo dire è che quello che possiamo dire già adesso è che il sigma sembra essere completamente libero, mentre vedete che c'è del versamento libero in pelvi, versamento che sembra essere infiammatorio.

Allora, giriamo ulteriormente per favore verso di me il paziente, tu dammi campo per favore che siamo messi male con i cosi, ok, ok, vorrei girare, la manovra che facciamo normalmente in questi casi è di cercare di ruotare per quanto possibile l'ansa dell'ileo terminale cranialmente, quindi ho bisogno ancora di un po' di Trendelenburg per favore.

cerco di prendere il meno possibile

per non avere poi sangue

Trendelenburg

no stop

Trendelenburg

quello va bene

Trendelenburg adesso

ecco dicevo che cerco di toccare

come sempre il meno possibile

perché vedete che

questo è uno di

diciamo di quei casi

in cui comunque anche

anche per la terapia

immunosoppressiva

che lui ha fatto

per l'osteroide

e per il farmaco biologico

ha sicuramente

una grossa fragilità dei mesi, quindi per evitarci complicazioni nel corso dell'intervento

preferisco toccare proprio poco poco e prendere ancora meno. Di qua adesso giriamo, ancora

un po' di trend cortesemente, ancora? Ancora? Dai non mostrare, dico io stop, capito? Ok

grazie, perfetto, giriamo di qua, allora adesso proprio per lo stesso ragionamento che facevamo

prima cerchiamo di prendere di partire nella dissezione latero mediale con prendendo insomma

una parte sana cioè l'appendice mi date per l'elettrico cortesemente sì e passatemi il

pedale che non lo vedo il paziente è ruotato verso sinistra corretto il paziente è ruotato

verso sinistra ce l'ho grazie ok il paziente è ruotato verso sinistra allora ricordiamoci che

noi abbiamo due strumenti, quindi non abbiamo il terzo strumento per la retrazione, però

facciamo tutto normalmente con questa tecnica perché in questo campo così stretto, garantito

dal single port, riusciamo a muoverci meglio con solo due strumenti che con più e sono

di solito più che sufficienti.

è interessante credo fondamentalmente dal punto di vista di risorsa tecnologica

la possibilità di usare strumenti non dedicati

assolutamente

possibilità di usare strumenti assolutamente non dedicati

adesso utilizzerò, passatemi per favore il Lensil

noi utilizziamo per questo tipo di interventi spesso

questo strumento che abbastanza

che molti di voi sicuramente già conosceranno e avranno provato, che ci permette di avere l'angolazione che ci permette di superare molto spesso i limiti legati al single port.

Riusciamo naturalmente, si può fare tranquillamente anche con l'uncino.

Questo è eccezionale per quando il meso non è in queste condizioni come oggi dove lo vedete, cioè in cui il meso, avete visto, sicuramente non è passibile di un trattamento sicuro intracorporeo dal punto di vista delle mostasi, vedrete poi quando arriveremo a vederlo chiaramente che tipo di caratteristiche ha,

ma questo strumento invece ci permette di fare una cosa completamente laparoscopica

in casi un po' meno compiacenti.

Esattamente, un po' più compiacenti.

Ok, giriamo di qua.

La cosa che apprezzo molto, oltre alla possibilità di articolare,

è la possibilità di poter modulare la durata del coagulo

in base diciamo a quello che sono le esigenze di quel singolo tessuto e di non dover necessariamente aspettare sempre lo stesso tempo.

Allora, non è presente quel modesto edema perilesionale che tante volte facilita lo scollamento, questa sensazione non la riceviamo a video.

Hai perfettamente ragione ma questo è dato dal fatto che il paziente è effettivamente, a parte adesso stiamo andando nella regione un po' meno interessata dalla patologia, poi dopo probabilmente un po' ci aiuterà quello che dici tu, ma hai perfettamente ragione, è così.

Andiamo qua, allora un attimo di pazienza, torniamo un attimo indietro, andiamo a prendere l'appendice, cosa c'è qua?

ti saluta il professor Croce che era particolarmente interessato alla metodologia che stai usando

salutalo con affetto

ricambia e complimenti fino a quello che hai fatto vedere adesso

grazie

ok torna indietro

tu sei posizionato alla sinistra del paziente?

sì, io sono posizionato in maniera standard alla sinistra del paziente

come faremmo su un colon destro normale

hai mai provato la posizione tipica, quella di maresco con operatore tra le gambe?

Tra le gambe, assolutamente sì, l'abbiamo utilizzata diverse volte per una variante che abbiamo cominciato a fare sia per il Crohn che anche per il tumore del colon destro,

che consiste nell'utilizzare il single port dalla via sovrapubica, e che permette di utilizzare lo stesso accesso, quindi lo stesso che avete visto qua,

che però, come sapete, lascia ad alcuni l'arma di critica della possibilità di la paroceria a lungo termine

in sede perionbelicale, anche se noi seguiamo i pazienti e abbiamo una buona serie di oltre una cinquantina

di questi pazienti per malattia di Crohn, più pazienti trattati per malattia oncologica e di verticolare

con il single port e non abbiamo questo riscontro se non in una percentuale veramente bassa, abbiamo mi sembra tre casi di laparocele periombelicale, cioè di ernia incisionale, invece l'accesso single port sovrapubico permette di avere un'ottima esposizione, un ottimo approccio diverso, ma senza, praticamente virtualmente, senza la possibilità di avere il laparocele.

Perché utilizzando una mini funnestil fatta bene, la parruccere è un'evenienza praticamente scongiurabile.

Scusami che è storto lo strumento, ok, devo riadrezzarlo, grazie.

E' la posizione che sinceramente preferisco, faccio sempre il colon destro in quella posizione perché così ho una mia convinzione di avere un maggior e più facile controllo nella linfadenectomia del terzo livello sottopancreatico, è un'abitudine, però vedo che non è così diffusa.

Ti ringrazio della visualizzazione.

Però è veramente un'ottima prospettiva, noi l'abbiamo utilizzata e pensiamo che, soprattutto la utilizziamo per quei casi dove c'è una massa pelvica o una fistola nota, per esempio nel caso di diverticoliti, una nota fistola con la vescica.

Allora usiamo questo single port sovra pubblico che ci permette di dominare da una parte direttamente la fistola con grande facilità e poi di effettuare una dissezione fino alla flessura, in quel caso utilizziamo strumenti da obesità e arriviamo a mobilizzare dal single port sovra pubblico tranquillamente la flessura splenica in quel caso oppure la flessura epatica nel caso di un cron magari con una massa pelvica.

Bene, è una tecnica nuova effettivamente, però è una prospettiva differente.

Per il tuo conforto c'è una splendida visione sul video, sei posizionato in maniera anche ottimale per quanto riguarda la visione in sala.

Bene, comunque se avete necessità di quel riguardo basta che me lo diciate e mi oriento.

Allora, dammi riprendere un attimo il colon.

Allora, non sarà una resezione ileocecale classica questa, perché come, non so se questo messaggio è arrivato, datemi per favore anti-trend adesso, mantenendo la lateralità verso di me, dicevo che non sarà una resezione ileocecale classica, dovremmo andare un pochettino più avanti, ed è per questo che sto facendo, sto tirando giù la flessura, perché esiste una ulcera profonda a circa 5 cm dal, ancora per favore, ancora.

Esattamente, 5-6 cm dalla valvola che abbiamo visto in endoscopia ieri.

Alziamo per favore il letto, alziamo ancora un po' il letto e poi andiamo per favore ancora in anti-trend.

Ok, campo, verso il basso.

Per favore, un pochino di... attenzione, devo raddrizzare un po' lo strumento, ok?

Inverto la curva dello strumento, ok?

La mancanza di una contrazione certamente non ti facilita e comprendiamo perfettamente.

Questa manovra con la contrazione di un aiuto ti verrebbe sicuramente più semplice, però purtroppo...

po si può utilizzare possiamo mettere però credo che si tratti semplicemente di avere un pochino

più di pazienza e tu vedo che mi sembra molta lavori in maniera molto tranquilla pulita bravo

diffuso all'epiplono per cui hai uno spazio virtuale praticamente assente, anche questo

c'è da tenere in considerazione.

Sì, ma penso che... campo.

Eccoci qua.

Allora, cominciamo così, poi prendiamo il...

Giralo verso di me per favore.

Ok, perfetto.

Ok, torna sulla flessura.

torna pure sulla flessura da qua per favore dall'alto andiamo a prendere da

lì vieni davanti se riesci a dare un pochino più di luminosità

raddrizziamo lo strumento fammi vedere lo strumento la curvatura grazie

è un trollo, controllo laterale

ho la sensazione che questo tira

ecco, adesso aspetta

aspetta, ok

perché questo strumento

è sensibile a questa

sì, che altrimenti si staccherebbe

preventivamente

è un ottimo

strumento comunque

di qua

per favore fammi vedere dove è questo sanguetto

allora un secondo solo facciamo un po di ok qua aspetta riprendo riprendo bene ecco è un

un pochino scuro adesso facciamo oggi facciamo subito via togli subito dammi

una pinza per favore una pinza laparoscopica grazie apria apria chiudi

per favore allora il coso chiudi quello ok abbiamo un trocar utilizziamo un

trocar solo da 10 per cui utilizziamo no al contrario scusami

si ho visto la manovra

si ho visto bene

perché c'è una ripresa esterna

aspetta aspetta

raddrizziamo un attimo

no si è bloccato

ok questo qua

posto dentro

togliamo quel goccio di rosso

che toglie la luminosità

ok adesso si dovrebbe vedere meglio

andiamo avanti

proprio per evidenziare per far vedere meglio possibile

torna indietro per favore

devo riprendere

io non so se c'è la sensazione ma è veramente

molto molto molto delicato

vieni qua

molto molto delicato

si apprezza

ok

manca questo piccolo velo

ma se faccio la

se devo fare la sezione del

del meso come credo

all'esterno perché mi sembra

che non sia sicuro

fare una sezione del meso intracorporea

vista la

lo spessore che vi ho fatto vedere

all'inizio, credo che farò una stomosi

extracorporea, comunque adesso

vediamo, anche vediamo

certo

anche magari per avere spazio

per il secondo intervento

eh, vediamo, sì

qui lascio una garza, non faccio l'emostasi

andiamo avanti

andiamo di qua per favore

allora, fammi andare qua

dietro dietro dietro dietro ok un attimo che poi arriviamo a fare un po di dissezione vedere gli

elementi vedete qua comincia ad essere completamente diverso il tessuto adiposo

comincia ad essere molto ma molto più fragile vedete questa questa consistenza qua è quella

che se io prendo mi fa sanguinare tanto andiamo di qua dimmi senti ho visto che tecnicamente dopo

dopo aver mobilizzato la flessura tu stai scendendo sulla fascia praticamente dall'alto.

Fai così sempre anche nella tipica emicolettomia destra o è un'alternativa che preferisci solo in questi casi?

Questa è una tecnica che uso solo per il Crohn, nel senso che normalmente faccio un approccio

i vasi in maniera classica è una dissezione medio laterale per le colon

destro diciamo normale però per questi siccome tante volte la parte la parte

inferiore c'è questa parte su cui andiamo adesso è quella che mi dà più

difficoltà allora allora io mi trovo il piano dall'alto dove normalmente la

flogosi inferiore da parte nei casi con un interessamento importante e dove la

bipo il pedale della bipo grazie da parte nei casi in cui c'è il un

un interessamento importante del colon di destra, dall'alto il piano lo trovo molto più facilmente

e poi scendo in modo da essere sereno sul piano degli ureteri.

No, per favore l'elettrico.

Di qua.

Ecco, vedete?

Sì, perfettamente.

Mi senti?

Vai su, vai avanti, passami.

Pronto?

Perfetto.

Sì, perché ogni tanto vai...

Sì, perfetto.

Lo volevo dire, condivido totalmente.

è una logica qui preferisco l'uncino perché riesco a ad angolarlo più facilmente dello

strumento perché siamo proprio sopra cioè siamo molto vicini al punto in cui è stato inserito

l'unico tra l'unico accesso no per cui per me da qua è più facile con l'uncino solo per questo ok

un attimo solo facciamo il peritoneo adesso proviamo a girare tutto allora mettiamo la

la garza dove deve stare per le mostre sul duodeno, dove preferisco non coagulare, poi

mettiamo la seconda pinza e giriamo tutta la matassa che abbiamo mobilizzato fino adesso,

facciamo un overview su qua, vediamo bene, vediamo se le strutture sono giuste, mi sembra

che si veda bene, il duodeno e il pancreas qua, fai vedere, qua mettiamo quella radice

del mese del mese intere il lasciamo quella gazzina dove vi ho detto che per adesso vorrei

vedere se si fa le mostre da sola il piano è sicuramente quello possiamo provare a vedere

se c'è ancora qualcosa da tirare giù ma lo facciamo dal basso questa parte qua comunque

il piano e questo qui adesso arriveremo a vedere anche in faccia alurettere ok giriamo tutto gira

ecco questo

chiederti perfettamente

mi hai anticipato

sull'identificazione

dell'uretere certo

non ci muoviamo senza quello

quindi questo qui è il

facciamo vedere bene verso l'alto Teo

ecco questo è, vedete quanto è già mobilizzato

in realtà io, ecco di qua ho già

praticamente

verso l'alto è già praticamente buona

la mobilizzazione, sufficiente diciamo

giriamo verso destra e mettiamo il paziente

in trendere

Antonino, scusa, anche in funzione del fatto che lo fai all'esterno ti basta questa mobilizzazione del trasverso?

Mi sembra di sì, ma adesso controlliamo prima di finire. Adesso la parte più tosta sarà questa e io vedrò se il meso è corto, cioè se il meso è retratto, allora naturalmente sul trasverso mi aiuterò un po' di più.

A vederlo così mi sembra di sì, contando che non dovrò andare proprio sul trasverso,

mi basterà fare una retezione ilia e ascendente, questa sarebbe la mia intenzione.

Vedete, cerco di non...

Si vede, si vede...

È molto difficile da prendere perché...

Si percepisce la difficoltà di presa.

Questa è la parte che vi dicevo sfiancata da lotta, atonica, dilatata.

Giriamo verso l'alto.

fammi per favore per favore più trend ellenburg e abbassiamo il letto cortesemente molto più

trend ellenburg e abbassiamo il letto aspettiamo un attimo che il posizionamento sia fatto andiamo

giriamo il monitor verso di me grazie il monitor adesso stiamo andando verso il basso grazie torna

dentro teo ok allora no ancora per favore e più lateralità se è possibile e giriamo verso verso

sotto completamente noi ci stiamo spostando in sala operatoria cioè ci stiamo un po se ci

fermiamo non ti preoccupare dammi solo lateralità allora ok va bene basta così dai quindi tu hai

basta così trendele un po più spinto una bella adesso non prendere più spinto di quello che

uso di solito ma certo perché effettivamente qui le più di quello che veramente la briga

dell'ultima esatto elettrico è piano che si sfalda certo elettrico ecco facciamo piano

Piano piano una trazione qua, cerchiamo di mobilizzarla.

Praticamente cerchi di identificare un piano di gerota di dissezione inferiore.

Eh sì, l'unica cosa qua, esatto, è anche per poterti far vedere poi l'urettere che sarà qua dietro e qua, sarà da qualche parte qua.

Però anche a noi piace di vederlo in faccia, quindi.

No, però vedo che sei molto anatomico, tranquillo.

questo ti fa piacere

anche perché sei un giovane

ma che mostri grande sicurezza

e grande esperienza

grazie, sei troppo gentile

tu gli altri due

a parte l'ottica evidentemente

gli altri due accessi sono da 5

vero Antonino?

sì, due da 5

perché quindi sicuramente hai clippatrici

così tutto quanto da 5

però effettivamente con questo accesso che sto utilizzando

cioè con l'applied gel point

io potrei usare anche da 10 senza problemi gli strumenti

li uso da 5 solo perché so di non averne necessità

ma potrei utilizzarli da 10

certamente, non cambia niente

l'unica cosa è che perdi leggermente di angolazione

di effetto sterico proprio di conflitto fra gli strumenti teoricamente è un pochino più di

problema ecco siccome io utilizzo come ti ho detto strumenti come hai visto insomma strumenti a parte

adesso l'ensile articolabile ma strumenti completamente norma cioè della peroscopia

standard reti non non appositi il conflitto è uno dei problemi perché come giocare con le

bacchette al ristorante cinese insomma cioè il conflitto è facile andare sopra ma siamo

molto appassionati di ristoranti cinesi e giapponesi e lo sa lo sa che voi siete

appassionati e quindi manovriamo bene anche io anche io lo so vedo alla mia aspiratore va che

facciamo un po di te andando qui cauto per sto andando apposta solano apposta più prossimale

Hai ragione, l'ho visto, però sto andando nel meso se vuoi e non sul piano del...

Vabbè, è per scelta.

Sì, è per scelta, lo faccio, nei cron lo faccio sempre perché, semplicemente perché questa è la zona, siccome è proprio la zona dove poggia l'ultima ansa, dove tante volte c'è una dislocazione, però mi rendo conto benissimo che potrei andare anche più...

Sì, no, sicuramente lo dovrei andare più in basso.

Sicuramente sì.

la riflessione però se vieni qua penso che comunque alla fine i tempi saranno giusti

vieni qua sotto sotto per favore sotto no no no no teo teo ok ancora per favore elettrico aspetta

scherzo che l'affetto che c'è non mi permetterebbe di richiamare io scherzo e

sono felicissimo veramente ti ringrazio sono felice di avere te come

commentatore commentatore perché comunque per me una tranquillità ho però

più tranquillo allora andiamo avanti vediamo qua di avere me come

commentatrice esatto esatto quello sarebbe stato più problematico avere

avuto la dottoressa giordello ma vedi che c'è un filo ruggi che ci venga tutti

tutti e tre, perché la Gerardelli l'anno scorso ha commentato la mia gastritomia totale.

Ah sì, siamo arrivati qua al Duodeno.

Torniamo di qua.

Ah sì?

Eh sì, l'anno scorso.

E l'anzianità della cabina regia è qui.

Vieni, vieni qua, vieni sopra, sopra.

Dopo 23 anni di questo congresso...

Non ti farebbero fare una ripetizione se non fossi adeguata.

Invece siccome probabilmente e certamente hai un livello alto di gestione della trasmissione, ti rinnovano annualmente e per noi è un piacere.

Ti ringrazio.

L'approccio è effettivamente molto diverso da quello a cui siete abituati, però vedete che si vede bene tutti gli elementi.

Adesso arriviamo a salutare anche Lorete.

però il paziente è totalmente diverso quindi ok tiriamo verso di qua corretto allora andiamo a

cercarci anche dammi l'aspiratore un attimo che togliamo questo po di puccia siamo ancora

problemi troppo laterali qua io non l'ho visto tu l'hai vista hai visto adesso andiamo a vederlo

con calma ok dammi qua una pinza a me dammi campo ok pinza di qua giriamo di nuovo per favore non

non so se ci riusciamo da qua

proviamo a fare semplicemente da qui

bisogna anche vedere da dove si muove

perché è una massa grossa

penso che l'abbiate percepito

è una massa veramente grossa questa stanza qua

eccoci qua

adesso mi dai per favore di nuovo l'ensil

guardiamo bene

fai vedere bene il piatto Teo

in modo che capiscano

i rapporti

campo perché devo entrare di là dallo strumento

devo andare verso l'alto e vedere di là dallo strumento

ecco qua

c'è sempre l'entrata che critica

perché se entri a destra o a sinistra

dell'altro strumento cambia

non arriverai mai al punto dove devi

con questa tecnica

sotto sotto sotto

mi sembra di percepire almeno visivamente

che ci sono ancora effetti di retrazione

sulla fascia

anteriore pre-dotenale

no o è solo

qua si adesso facciamo qua qua

dici?

la tua sensazione

non è un tessuto fibroso

no no

No, però è vero che ancora non è libero completamente, certamente sì, hai perfettamente ragione.

Stiamo facendo proprio adesso un po' di completamento di questa...

No, ma si vede bene.

Campo, io cambio spesso la trazione, faccio trazioni più possibili piccole.

Ok, entra qua.

Qui accorcio un po' i tempi per via del spread termico che pur se è limitato potrebbe darmi problemi.

campo

vedo che lavori

abbastanza in sicurezza rispetto

all'odeno per cui

cerco di farlo

adesso potrei usare l'uncino che è un po' mi agevole

in questo però adesso finisco con l'ensil

ok campo un attimo solo

torna indietro

Antonino se permetti

magari invece

ti faccio qualche domanda

per chiacchierare

riguardo

All'attrattamento di questi pazienti, così per chi ci sente in sala, ci sono anche giovani eccetera eccetera, e quale indicazione tu mantieni per la chirurgia? Nel senso, qual è lo spazio reale che in questi pazienti ha la chirurgia?

nei pazienti con questa identica configurazione di patologia

che è una delle più frequenti

cioè la malattia di Crohn ileale terminale

adesso al di là del fatto che lui abbia una piccola area interposta fra due lesioni

ma è comunque una manifestazione tipica

con una piccola duplice localizzazione

ma niente di particolare

allora per questi ci sono sostanzialmente

a parte le indicazioni in urgenza

che sono rarissime e praticamente nulle in questi pazienti, perché anche il paziente occluso per malattia di Crohn

non deve mai essere trattato in urgenza, deve essere sempre ricoverato, compensato, tenuto a digiuno

e solo alla fine di questo riequilibrio, se non ci sono altre possibilità terapeutiche, deve venire operato.

Quindi le indicazioni sono malattia stenosante non responsiva alla terapia antinfiammatoria.

Consideriamo che le stenosi nella malattia di Crohn sono date da una componente fibrotica

ma anche possono essere date da una componente infiammatoria.

La componente fibrotica è per definizione un processo non reversibile,

Quindi quei pazienti sono quelli che principalmente dovrebbero andare incontro a chirurgia perché è inutile accanirsi con una terapia antinfiammatoria che pur sia antinfiammatoria non ha nessun effetto sull'astenosi che è un processo irreversibile.

Quindi i pazienti vanno avanti come questo paziente che per diversi anni ha avuto sintomatologia subocclusiva e finalmente è arrivato all'intervento chirurgico.

Fra l'altro io non vi ho detto una cosa importante di questo, ma ve la dirò alla fine per un po' di scaramanzia.

Oltre a questo, le altre indicazioni sono naturalmente quelle per una patologia infiammatoria, una malattia di tipo infiammatorio che però non è responsiva alla terapia, quelle che si chiamano le forme farmacorefrattarie, quindi o cronicamente attive.

Ecco, quel tipo di malati, anche loro sono un'ottima indicazione per la chirurgia, perché spesso, soprattutto nei casi di malattia limitata, questi pazienti possono beneficiare di un piccolo intervento chirurgico a bassa morbidità, come può essere quello che stiamo facendo, risolvendo una sintomatologia clinica pesante che dura magari da anni.

E quindi una qualità di vita che cambia improvvisamente dopo tanto penare di questi pazienti.

Quindi il discorso della qualità di vita e della chirurgia come miglioramento della qualità di vita,

che era un concetto antico nella chirurgia delle malattie infiammatorie,

ma in realtà adesso si sta riproponendo in maniera pesante,

perché è l'unico strumento che permette, l'unico tool che permette ai pazienti di riequilibrare in tempi molto molto molto rapidi la propria qualità di vita e di fare quella che si chiama in termine medico induzione della remissione.

Bene, grazie perché si è stato veramente preciso e desaustivo, chiarissimo.

Verso il basso Teo, devo fare questo pezzo qua. Vedete che ci sono ancora dei sottili?

Però questi ci permetteranno di raggiungere dove vogliamo per poi il momento dell'extracorporea.

Ok, basta così, giriamo di qua.

Io sul colon trasverso penso di aver fatto a sufficienza,

penso che dovremmo uscire abbastanza agevolmente.

Giriamo di qua, andiamo verso il cieco.

Il cieco abbiamo rovinato un po' l'appendice, ma tanto quella viene via, lo sapevamo.

Qui abbiamo, seguiamo l'ansa?

Allora, la rigiriamo, il malloppone arriva di qua, vedete le dimensioni del meso, questo non è un meso che si domina in sicurezza, non tanto per l'intraoperatorio ma perché nel postoperatorio può sanguinare con grande facilità se viene trattato con strumenti di vessel sealing.

Andiamo verso il basso, con una energia e basta, senza un rinforzo di punti. Quindi in questo caso io non mi sentirei, con un tipo di meso di questo tipo, andiamo verso il basso ancora, non mi sentirei per niente tranquillo a fare l'anastomosi intracorporea, soprattutto la sezione del meso intracorporea, non tanto l'anastomosi in sé che non cambia niente.

di qua

adesso andiamo a vedere se troviamo l'uretere

facciamo lateralità massima

verso di me e non c'è bisogno

possiamo togliere anche un filo di trend

e comunque assolutamente

sei abbondantemente

sopra il piano

certo, volevo solo farlo per

perché tra l'altro non si sono

visti neanche

gli spermatici

i gonadici, sì, gli spermatici

è molto probabile

che sei quindi al di sopra

Sì, ma non stare lì a dissecare per...

Farvelo vedere, va qua forse, provo a vedere vicino.

Cominciamo a fare, questo piccola tendina la facciamo e vediamo se riusciamo a vedere.

L'aspirazione va malissimo, non va.

Il piano è sicuramente questo, volevo farvelo vedere in faccia.

...con due sale in alto, possiamo continuare.

Sì, lo spazio è quello, però ti ripeto che...

Sì, siamo bene al di sopra di sicuro, assolutamente.

Sì, a 100%, però non capisco che sarebbe stato così bello, didattico...

Adesso lo vediamo, allora poi lo faccio vedere in qualche modo.

Eccolo qui forse, aspetta che mi è sembrato di entrare a vedere...

Eh? L'avete visto?

Un formicolio, no, sinceramente no.

Aspetta, aspetta, aspetta.

No, no, chiedevo ai miei in sala perché loro hanno urlato eccolo.

torna indietro per favore

se no non riesco a mettere

vieni qua

il paziente ovviamente è magro

quindi vieni più vicino

sì credo che sia

la posizione anatomica è quella

assolutamente

va bene

sì però stai tranquillo Antonio

va bene

ok

noi siamo più che certi che

l'uretere è lì

sì grazie

ok

dammi per favore l'elettrico un secondo

facciamo queste due cose di emostasi

poi controlliamo tutto

e vediamo se riusciamo a

mantenere un

allora io ho avuto tante preoccupazioni

per questo paziente perché è un paziente

quello che stiamo vedendo

che non più di due settimane

fa

è scappato la sera prima dell'intervento

allora

diciamo che mi ha lasciato un po'

in apprezzione, la dottoressa Girardello

lo sa ma ha chiesto se non potevo selezionare un po' meglio

ma questo abbiamo trovato

ok a posto

più che altro avevo paura

che scappasse anche questa volta

eh no, quello era il fatto

ci trovassimo senza paziente

adesso proviamo a fare una prova

della mobilizzazione

non voglio dire che il dottor Spinelli

non ha altri pazienti

però mi ha detto che erano molto brutti

con interventi molto lunghi

molto più grossi

quello dopo sarà interessante

perché è simile

ma già operato, cioè recidivo

e quindi ovviamente

un po' più indaginoso diciamo però se facciamo in tempo adesso vediamo un pochino qua forse c'è da

fare qualcosa allora dammi pure vieni vicino lo faccio qua un filo di emostasi e poi vengo via

ancora un po' di campo perché qui l'esposizione dammi pure avvicinatemi il pedale cortese ok ce

un filo di adesso andiamo sulla testa del pancreas ci facciamo anche questa parte così abbiamo

mobilizzato proprio tutto si vale la pena sì perché proprio qua poi mi permette di fare anche

di controllare perfettamente le mostre preferisco avete visto la vena no aspetta sono una presa in

una posizione un po scomodo di raddrizzati di qua di quattro ok la quanta elettrica nostro ok di

qua non vedo benissimo per questo non ho una visione ottimale perché sto tirando il colon

verso di me capisci e quindi vado un pochino più prudente per questo motivo qua perché scusa mi

fai vedere per vedere scusami non riesco a vedere qua ok aspetta che arriva ok adesso ha mollato

tutto andiamo di qua adesso puliamo l'uncina tieni pulisci l'uncina grazie martin ecco io

Io vi colgo l'occasione per presentarvi chi è in sala operatoria con me e c'è come infermiere strumentista Martin Delia e mi sta aiutando Matteo Sacchi e Michele Carvello e l'anestetista è il dottor Forastieri che gentilmente ci sta aiutando.

di qua di qua aspetta che io non ho presa ecco per esempio giusto per riprendere il discorso

della trazione di qualche mezz'oretta fa con l'accesso tra le gambe e con la medializzazione

completa del colon destro questa è una posizione che viene veramente egevra perché tu la vedi in

una prospettiva diversa. Certo, hai ragione, di qua. Stai andando bene, tranquillo, questo

è significativo. Puliamo l'uncino, grazie. Che liberare bene questa parte ti permette

poi di mobilizzare molto e anche, esatto. Sì, sì, sono strati sottili, ma ci sono

tutti verso il basso io non riesco purtroppo tieni pulci a vedere molto bene perché è ecco bravo ok

allora siamo qua un attimo fammi riprendere un pochino di anti trend di nuovo cortesemente

vieni qua eccoci qua vai pure anti trend anti trend di qua proviamo a vedere campo no non riesco

vedere, aspetta, giramelo leggermente, aspetta un secondo, dammi la pinza a me, seconda pinza e

giriamo il pezzo direttamente e vediamo se riusciamo, la massa, sì grazie mille, perfetto,

andiamo qua, verso il basso, anche Carlo ovviamente che non ho menzionato, vieni qua, ci sta aiutando

molto, ok, vieni qua, più in qua, più a sinistra, segui me, segui me a sinistra, benissimo, io quello

estendere ancora medialmente, penso di no sinceramente, adesso guardiamo se devo mobilizzare

ancora dal… Probabilmente non è che ti serva per la mobilizzazione, però ti toglie

un po' di epiplon… Sì, per l'uscita esatto, antitrend e tavolo più in alto per favore

e togliamo la lateralità verso di me, grazie

ok

soprattutto per

le colectomie totali

perché lì è veramente

qua è molto utile ma lì è proprio

veramente un vantaggio

competitivo

tu dici l'ensile articolabile

lì è veramente un vantaggio

pazzesco perché

soprattutto sugli angoli, sulle colectomie

fatte single port

con gli angoli e le flessure con questo strumento riesce a seguire gli assi giusti e senza dovere, vedi che qua ci stiamo tirando sempre per il discorso della trazione solo per gravità, ci stiamo tirando il colon che ormai è completamente mobile quasi verso, ok, va bene, si siamo già, ok, aspiriamo lì, togliamo la garza dai, ok,

Ok, penso che possiamo fare il nostro tentativo di estrazione.

Non lo mobilizzi ulteriormente, quindi tu ritieni che...

Credo che sia...

Non parlavo del colono, parlavo della radice dell'ultima ansa ileale.

Tu pensi che sia completato?

Adesso controlliamo ancora.

Mi dai per favore l'introduttore?

adesso per tirare fuori la garza ho fatto uscire il trocare per questo che sto rimettendolo

ok guardiamo come diceva il professor Sgrovi guardiamo verso il basso per favore

datemi adesso di nuovo il trend che ricontrolliamo secondo me ci siamo

gira gira pure adesso vedi questo qui è la flessura siamo qua in pelvi siamo

siamo in pelvico per favore dammi trend qui è ancora cieco secondo me è sufficiente è

sufficiente verso il basso si è buono va bene dai dammi per favore prepara una duval per fuori

e io me la tiro fuori dall'appendice o in prossimità di questa è la valvola prendo

qua mettiamo la luce in sala facciamo partire la telecamera sull'esterno giriamo il malato

sullo zero e la dual gross a me ci siete sì sì tira indietro matteo spegne il gas sblocca questa

tiraria abbassiamo il tavolo grazie mi dai una botta di cura realizzazione che non è che io di

solito faccio l'intervento con questa cosa con questo mini accesso poi dipende ovviamente dal

tipo di di massa e di meso perché adesso vediamo com'è la situazione ci sei basta per favore il

letto vediamo se esce sono curioso esattamente penso che dovremmo fare un piccolo allargamento

ma è comunque nell'ordine delle cose ok togli e toglimi via tutto adesso se giriamo questo qua

Diamo il massimo della stretch sulla ferita per guadagnare quello che possiamo guadagnare e cerchiamo di capire con il dito se è una cosa che potrà mai uscire o se dobbiamo direttamente aprire.

Allora vai dall'altra parte per favore, il vantaggio anche di questi retrattori è che permettono di,

Matteo la testa, ancora una dual per favore, questi retrattori permettono di, vedrete poi alla fine quando facciamo la sutura,

ma qualunque, anche se dovremo allargare abbastanza l'incisione alla fine dell'intervento,

dovremo comunque, cioè sarà comunque una ferita veramente molto molto ridotta.

Allora, mi sembra che di qua, aspetta un attimo, no no no no no no, calma, riguardiamo.

Dobbiamo fare sempre un po' di manovre in questa fase.

Io prendo adesso il grosso della massa, voi non potete vederlo, ma vi faccio vedere,

forse riuscire a vedere quanto la duval quanto sono larghe quanto sono larghe la guardate quanto

sono larghe le due si vede ok questo è lo spessore dell'ansa adesso andiamo più in basso vorrei andare

a prendere il pezzo di mezzo quello dove c'è un po meno di malattia cioè dove dove c'è quell'idea

da lotta che dicevamo prima perché quella potrebbe essere un buon punto per farlo uscire e poi vediamo

cosa succede è dura effettivamente lanza e facciamo un altro tentativo sì sì sì assolutamente è un

problema solo sterico di dimensioni della questa è la e quel pezzo e questo è il pezzo di questo

è il pezzo che viva che vi ho detto che è un po da lotta e quindi questo è più sottile e

ovviamente esce subito quindi la mobilizzazione c'è adesso arriviamo a vedere se riesco da qua

piano piano a guadagnare il ceco mi dai un po' di glissen tu mi hai dato il massimo di curaro

mezzo centimetro lo tagliamo dai Antonino che dici tra un minuto lo taglio voglio fare solo

un'ultima tante volte veramente escono fuori delle cose che uno non si può immaginare sappiamo lo so

Lo so bene, lo so bene che sapete, scusatemi se io lo dico, ma so che voi siete...

No, ma è relativamente al fatto che dai buchi possono uscire delle cose quasi impensate.

Non mi fare commentare.

No, ti esimo.

Sì, io penso che sia saggio, per non rovinare il meso soprattutto, perché è veramente grossissimo.

ok dammi per favore sì di rovinare il meso poi far sanguinare non mi sembra una buona idea

giriamo facciamo mezzo centimetro da una parte adesso vedrete quant'è ecco noi abbiamo segnato

come avete visto le due stomie da entrambe le parti le due possibili stomie questo è

margine superiore inferiore dell'ombelico da mille elettrico ecco di cute facciamo il

minimo indispensabile facciamo un po di fascia almeno mi asciughi per favore chiedi all'operatore

l'esterno di fare una zoomata allora si riesce a fare una zoomata faccio mezzo centimetro anche

di qua perché ok basta neanche mezzo centimetro molto bene io penso che potremmo farcela vediamo

un pochino adesso poi vi farò vedere reinseriamo la protezione della parete che serve contemporaneamente

anche la fascia anche la fascia anche la fascia si poco ma vorrei fare veramente il minimo adesso

Adesso se sarà necessario può darsi che debba riaggiustarlo dopo, ma vorrei fare veramente una cosa...

Pinza?

Però già si vede la differenza, sì sì sì.

Eh sì, eccoci qua.

Vedrai come tutto diventerà adesso, adesso arriva, tranquilli.

Togli, forse non si riesce da qua.

Mi abbassi il letto per favore.

Scusami, ma il... questo è veramente duro.

Soprattutto verso l'avanti dovevamo farlo.

visto che questa è la parte di maggiore difficoltà

non ti conviene reinserire totalmente in addome l'altro

in maniera che hai una minore occupazione

della ferita dici?

della ferita

beh adesso io e noi parliamo per magari

ti lasciamo tranquillo 30 secondi

grazie

spero che mi basti

si

cioè è dura e tutta insieme

non riesco neanche a piegarla a metà non è che posso tirarne fuori in metà non si piega viene

fuori come se fosse un pezzo di legno è certo questo è il fatto ma non importa adesso piano

pianino ne veniamo a capo sempre questo punto qua mi abbassi un filo ancora qui è meso tutto

meso il problema brava basta il letto questo è l'appendice quindi siamo quasi al cieco ok

riproviamo dal ceco si strappa subito e il problema è vedete il ceco esce tranquillamente

l'ileo era uscito il problema è il meso sulla valvola iliocecale che è larghissimo io con le

mie dita in questo momento ce l'ho fra le dita e non riesco a prenderlo ancora neanche tutto

Duval adesso quando sarà fuori vedrete bene vedete il ceco e il colon usciranno fino a qua farà tutto

così non ci sarà problema la parte da valle l'abbiamo già fatta uscire il problema è solo

questo meso che c'è fra i due all'altezza della valvola che è enorme allora io faccio un altro

tentativo sennò devo veramente aprire ancora di mezzo centimetro mi spiacerebbe ma lo farò ok

non avremo nessun problema ok allora come vedete adesso ci siamo lo

vedete sì sì sì ok allora qui è l'altezza dove c'è l'ulcera

noi staremo in questo intervento più avanti normalmente saremmo stati

esattamente qua cioè esattamente nel ceco post valvolare ci lasciamo 10

centimetri di ceco di ascendente scusate per fare l'anastomosi un po più in alto

in virtù del referto endoscopico. Passafili grossi GA80. Ecco l'anastomosi la fai sempre

meccanica? Sempre meccanica, terminale funzionale GA80. Allora come vedete il segmento interposto

fra le due stenosi non è sano, ha fatto wrapping e ha come vedete questa ectasia dei vasi che

che non permette di poter fare un'anastomosi qua resecando o facendo una strittura plastica qua attaccata,

quindi dobbiamo fare una resezione unica.

Adesso controlleremo dopo aver resecato, perché questa è una resezione obbligatoria,

dopo aver resecato su questo ilio, che vedete anche questo quanto è ispessito e dilatato dai tentativi di superamento delle due stenosi che ha a valle,

vedremo se ci sono altre localizzazioni.

Qua c'è il sospetto di un'altra, che però potrebbe essere passibile di una strittura plastica e ce lo svolgeremo tutto, probabilmente avremo tante stritture plastiche da fare perché non erano note preoperatoriamente queste lesioni.

Quindi questo potrebbe essere una cosa che cambia un po' i nostri piani.

Chiudi pure?

Franco, adesso io ti sento bene, tu mi senti?

Preparami il lenzile, dammi di nuovo un'altra carica per favore intanto.

ci sono stenosi multiple più in alto

vedete i linfonodi?

sì sì

tutti i bozzi sono tutti linfonodi questi

ovviamente andremo rasi al viscere

questa è sicuramente una stenosi da plasticare

questa lo è molto probabilmente

ma lo vedremo fra poco

prima i passafili

ok

Gia di qua

vai

bene partiamo da qua

e lì il lenzile

bella mossa

qui si potranno fare solo i segmenti più più complianti insomma sul meso perché il resto

dovrà essere fatto con dei con delle prese dei lacci come vi ho spiegato come avevi già detto

prima si prepariamo noi usiamo per le legature dei clammer ampi e utilizziamo delle delle suture

in monofilamento in maxon dello 0 dell'uno quindi grossi a grossi aghi e grosse grosse suture insomma

per questo per questo tipo di mesi io ovviamente vado con questo mese nel punto dove mi sembra un

po più risparmiato a sezionare quindi potrei andare più vicino ma qua è più spesso quindi

vado leggermente più mediale come vedete l'emostasi appunto se nei punti giusti si

può fare anche con questi strumenti riesce a fare zoomare ancora un pochino possiamo zoomare

per cortesia togliamo faccio più più prese come avete visto lasciando a valle le prese

senza taglio in maniera da garantirmi un po più sicurezza sull'emostasi qui c'è lascia giù

Attenzione con un ferro, eccoci qua, subito, asciuga.

Applichi un protocollo di tipo ERAS anche in questi pazienti?

Sì, noi abbiamo pubblicato due anni fa la prima serie di applicazione del protocollo ERAS nei pazienti con malattia di Crohn trattati con resezione laparoscopica

e abbiamo comparato praticamente 40 casi fatti con la paroscopia e trattati perioperatoriamente con un protocollo tradizionale,

quindi prima che entrasse, è uno studio case matched, quindi ovviamente non prospettico ma case matched,

quindi pazienti matchati per caratteristiche di malattia e per terapia preoperatoria

e li abbiamo comparati con 40 consecutivi fatti in laparoscopia

e trattati però con un protocollo di gestione perioperatoria avanzato, ERAS.

L'unica differenza era la gestione perioperatoria, questo è il concetto.

E veniva fuori nessuna differenza dal punto di vista delle complicanze

ma un vantaggio in termini di ripresa. Adesso stiamo facendo invece uno studio, abbiamo

appunto come vi ho detto quasi 50 case single port di Crohn e stiamo facendo uno studio

prospettico collaborativo con Amsterdam e con Lovagno sulla comparazione con la laparoscopia

per questi pazienti. Il vantaggio vero, se posso, è che questo tipo di pazienti hanno un caso di complicanze intraoperatorie come questa che vedete,

cioè il fatto che troviamo delle lesioni in più rispetto a quelle che sapevamo, noi possiamo trattarle contestualmente molto bene con un approccio single port e anche se dovessimo convertire non facciamo fatica a farlo semplicemente allungando la nostra incisione che è già mediana e unica.

anche dal punto di vista psicologico non è un grosso passo

però possiamo beneficiare almeno in tanti casi

possiamo far beneficiare in tanti casi almeno di un trauma di parete minore

quando non di una laparoscopia vera e propria

volevo far notare a chi ci segue e ci ascolta

l'accuratezza con cui chiudi il meso

che è un momento molto importante per prevenire le emorragie post operatorie

come avevi detto

Sì, questo è il momento più difficile e più importante dell'intervento perché è quello dove ci possono essere più problemi. Tante volte se si perde il controllo su questi vasi con mesi spessi 4-5 cm, sempre nuovi fili, andiamo molto facilmente a cadere sulla mesenterica perché cerchiamo delle prese successive e si possono avere dei problemi veramente grossi.

non importa andiamo avanti così quindi è fondamentale che avere una tecnica standard

pure questo è molto spesso adesso un altro uguale poi ti ridò quell'altro non ti preoccupare a non

chiudere utilizzate dei metodi simili per chiudere i mesi così ok vai pure

per togliere quello brunito

in modo che lo possiamo riutilizzare

ok vai via

noi ti stiamo seguendo

per un attimo di silenzio

grazie

ancora punto

togliamo quest'altro ferro

abbiamo i ferri contati

spending review

ma noi la spending review

in Humanism l'abbiamo sempre avuta

non sono così

Così, al contrario di quello che si pensa, che il privato sia estremamente compliante, sono un pochino controllati.

Beh, come dire, la razionalizzazione fa parte dell'efficienza.

E' quello che vogliono da noi al massimo.

Però i nostri chirurghi sono bravissimi, se la cavano sempre.

Assolutamente.

Non tutti.

si scrocchia scrocchia scrocchia proprio ok punto ancora

Ecco la trasmissione, quindi video è buona e anche audio.

Sì, sì, ottima.

Anche noi vi sentiamo molto bene.

Ogni tanto c'è una voce femminile sottofondo di disturbo.

Gira di là?

Non sappiamo.

Intendi dire la mia?

Ah, eccola lì.

Ma io ne approfitterei e chiederei alcune informazioni, come lo chiedo sempre a tutti i chirurghi,

sistemi di riscaldamento

sistemi di monitoraggio

terapie antidolorifiche

a questi pazienti

mettete il peridurale

punto di domanda

Antonino tu lo sai

dottoressa lo sai che la voce

la frase che ha detto

è partita ma non si è sentita

poi tutto il completamento

per interruzione audio

aveva chiesto ai chirurghi

Volevo sapere, come chiedo a tutti i chirurghi, quando facciamo, lei lo sa bene, chiedo tutto quello che è perioperatorio per il miglioramento delle condizioni del paziente, cioè riscaldamento, terapie antidolorifiche per i durali, controlli, monitoraggi.

Sì, rimontiamola per questo avanzo che va bene, per il retro.

Penso che la situazione attuale almeno nei centri con una buona proprietezza, la joint venture che si è stabilita tra i chirurghi,

nel senso proprio della multidisciplinarità con gli anestesisti e con tutta l'area infermeristica

per la gestione specialmente del post-operatorio oltre che del pre-operatorio

è quello che veramente fa la differenza.

Infatti io ho visto che aveva il riscaldatore al paziente, ieri ne abbiamo parlato

del riscaldamento del paziente intraoperatorio, parlavamo sulle resezioni epatiche, ho visto

che questo paziente ha un riscaldatore, avrà probabilmente i liquidi riscaldati perché

questo ci sono in tutte le sale, quindi non ho dubbi, volevo solo sapere se ad esempio

è stato messo un piede d'orale.

In questo caso non è stato messo perché il paziente non l'ha voluto, il paziente

Un paziente, ve l'ho detto, è un po' strano, è un po' particolare, diciamo, ha una forte personalità, lo definirei un paziente con una forte personalità.

No, l'ho preso il punevole, ho paura che scappasse sul perito.

No, è questo il motivo, normalmente come sai, quasi sempre lo mettiamo.

Lo mettiamo, certo.

Passa Fili.

Qui c'è un pezzo, siccome cambia improvvisamente la consistenza del meso, adesso torno dalla parte del colon,

dove non c'è una flogosi importante sul meso e mi posso permettere di andare avanti con l'ensila

anche per non far durare troppo questa fase.

Quando esistono delle forme completamente stenosanti, in cui la componente infiammatoria è veramente minima,

in quelle forme l'intervento viene fatto completamente in maniera diversa,

cioè si possono tranquillamente andare a fare i vasi per primi, lo scollamento medio-laterale,

i vasi naturalmente senza andare proprio all'origine, ma comunque il concetto è di arrivare in maniera

molto molto simile a come facciamo per il tumore e il vantaggio reale sta nel fatto di poter fare

tutto intracorporeo ovviamente. Questi sono casi un pochino diversi e questi sono comunque i casi migliori,

si sono i casi migliori che ci sono comunque dalla allora qui è tutt'uno io

non so se voi vedete questo è un linfonodo unico lo vedete questo cordone

di linfonodi qui siamo sull'arteria sull'arcata ileocolica è quella che

adesso vogliamo fare allora normalmente si riesce ecco forse qua c'è un passaggio

ma provo a farlo ma se no entrerò con un passaggio unico perché è troppo

è una massa unica

vediamo se riesco almeno a fare due passaggi

differenti

no, non ci sono riuscito, quindi blocco

e passo con uno solo

dammi pure quello con il cocker

grosso, me lo aspettavo in realtà

ma alza leggermente

sopra uguale

questo è il punto più delicato, nel senso che se qua

noi perdiamo l'arcata

dobbiamo scendere, scendere, scendere

e arriviamo in un punto

in cui, soprattutto in un paziente

in cui noi vogliamo

non sprecare dell'intestino buono ecco arrivare a doverlo sprecare per ischemia è proprio da da

mangiarsi le mani ecco forbici e così veniamo anche via col pezzo bene al gatto ok basta punto

dell'uno per favore 1 ecco il problema insorge quando questi ferri così grossi questo è un

cockeraccio di quelli proprio brutta diciamo alla vecchia maniera ecco e il

problema è che insorge quando questo meso è cortisonato e quindi è più

cortisonato di così e quindi in pratica non non tiene la presa del cocker si

continua a sfaldare e così può succedere anche sul punto quindi quelli sono un

po più delicati questo per fortuna tiene e grosso molto

di radici corretta corretta ma è il sangue venoso dalla rima di struttura adesso capito sì sì una

a vedere le altre lesioni facciamo il bilancio di malattia prima di fare l'anastomosi vedete

Guardate la differenza tra un pezzettino del suo ilio normale e questo ilio che ha da lotta, completamente differente, riesci a farlo vedere bene?

Si si, si vede, è più muscoloso, è più sfiancato, è spessito, è ingrandito, è dilatato, questo è sottile come deve essere normalmente.

Quindi diciamo la sua è proprio una differenza enorme, ha un intestino per adesso a monte sano, però attenzione, altra localizzazione, questa è una stenosi breve anulare da plasticare con una miculiz e siamo nell'ilio prossimale, quindi diventerà un pochino più complesso, dovremo fare un po' di suture.

Lo palpiamo tutto fino al trite con questa tecnica perché è fondamentale, come vedete anche l'esplorazione laparoscopica che noi possiamo anche completamente fare in tracorpore ma non ci fornisce la stessa informazione.

perché questa è facile da vedere ma come avete visto quelle prima sull'ilio da lotta

ci avrebbero portato a resecare tutto il pezzo, invece in questo modo noi abbiamo resecato

solo la parte proprio non altrimenti utilizzabile e abbiamo risparmiato quel segmento che adesso

vi farò vedere dove c'è sicuramente malattia perché noi non abbiamo la pretesa di essere

radicali in questa malattia ma abbiamo la pretesa di togliere la complicanza.

l'obbligo anche di farlo qui siamo al digiuno vedete che è cambiata la

consistenza completamente stiamo arrivando al digiuno più prossimale

siamo arrivati al traiz lo vediamo non so se riuscite a vederlo ma

l'incisione è buona in questa situazione perché ci permette di

vedere vedete qua riesce a far inquadrare bene questo è il traiz

ok si vede si ributta dentro ok ributta dentro in questo modo in modo da non non

trazionare tra un audio un po disturbato non so se voi ci sentite bene noi benissimo noi

un po frittura di sottofondo è un qualcosa per tenersene allora adesso con dei punti

mano a mano che li buttiamo dentro facciamo una seconda controllata tiene così grazie

di tutto l'ileo, di tutto il digiuno, di tutto il tenue e segniamo direttamente le lesioni

da trattare, da unire i punti di 3-0, faremo le strutture plastiche con i 3-0 di monocril

e 4-0 per alcuni punti particolari, grazie.

Ecco quando fai l'amiculizia fai fare proprio una inquadratura macro, d'accordo, fai vedere bene la tecnica, il testo didattico, è molto teso, ok quindi tutta la parte del tenue prossimale è indenne, la sua è una malattia ideale, multifocale ideale terminale o comunque distale, non terminale ma distale

e allora adesso viene il tecnico ecco cerchiamo noi di togliere le nostre teste qui ce n'è questa

è una lesione dammi per favore il 3 qualcosa per marcarla arrivo butto dentro ancora questo

pezzettino e poi la ok eccoci dov'è deve girare così tutta girata ok partiamo a farlo adesso

perché così possiamo buttare da distale approssimare non perdiamo niente allora

partiamo subito con con line che miculiz allora l'indicazione ovviamente

una stenosi breve come questa annulare quasi possiamo farne fino a dimensioni

di 6 centimetri circa possiamo plasticare in questa maniera ovviamente

dipende anche dalle dimensioni del dell'intestino no perché adesso è stato

pubblicato scusate è stato pubblicato qualche settimana fa un lavoro del gruppo di michelassi

che un lavoro sperimentale che fa vedere come in realtà line che miculis come come struttura

plastica abbia un problema intrinseco nella sua costruzione come modello geometrico pinza nella

nella nel punto di entrata e di uscita della struttura plastica infatti c'è una stessa viene

a creare un'area ristretta antonino eccomi ti fermo un attimo perché stai dicendo delle cose

interessantissime ma noi abbiamo adesso cercherò un tecnico abbiamo una ricezione video pessima

dal punto di entriamo più vicino e riesce a far vedere molto più vicino perché vorrei far vedere

l'ulcera nella struttura nella stenosi nella stenosi che stiamo trattando si vede molto bene

un'ulcera che adesso vi facciamo vedere, che adesso indicherò con la punta dell'elettrico,

che è la causa della stenosi anulare.

Questa che io vengo a toccare, non so se riuscite a vederla, è come un anello.

È una stenosi anulare tipica con un'ulcera fibrinosa.

Vedete il pus? Lo vedete? La fibrina?

Sì, sì.

Perché non riesco a vedere se le immagini sono...

Ok, quindi questa qui è tipica...

Antonio, fatti posizionare meglio il microfono,

perché credo che sia o troppo

mi aiutate?

non sentiamo bene il ritorno

vogliamo provare?

io benissimo

3-0

dicono che il tecnico mi fa sapere

che è un problema di trasmissione e non nostro

perché loro sentono perfettamente

deve essere un problema nella trasmissione

mi spiace tanto

allora bisogna andare

scusate

bisogna andare 2 cm

oltre nell'incisione due centimetri oltre il punto stenotico altrimenti non si ha nessun

nessun beneficio nessun beneficio un altro punto uguale quello che teniamo perché per

primo metto il punto di mezzo per poter dosare meglio la larghezza dell'ampiezza diciamo della

la struttura plastica che voglio fare

è un peccato che non ti riusciamo a sentire

stai dicendo delle cose

che didatticamente sono di una

grandissima importanza

e purtroppo

non ti sentiamo

invece

proviamo ancora?

eccomi io ti sento

adesso ti sento bene

era a base del volume

a volte le cose

Ok, allora ti dicevo che l'ampiezza della struttura plastica, giusto per ricordarlo, deve essere di due centimetri,

L'ampiezza dell'incisione longitudinale sul viscere nella Heineken-Mikulitz deve essere di 2 cm a monte e 2 cm a valle della parte macroscopicamente malata estenotica.

Questa è la cosa più importante, altrimenti facciamo una sutura che non ha un effetto di allargamento e quindi il paziente esce dalla sala operatoria e dopo pochissimo ha gli stessi sintomi subocclusivi.

poi l'altra cosa importante è che per misurare esattamente il centro si dà all'inizio un punto

quello che avete visto fra l'estremo diciamo craniale l'estremo l'estremo prossimale l'estremo

distale della sutura in maniera tale da far sì che si trovino tirando trazionando quel punto

come avete visto fare questo qui è il punto si trovino automaticamente le due i due punti

di estremità più larghi ok poi fa i punti staccati solo punti staccati il primo punto per angolo il

primo punto per ogni angolo viene dato sono tutti i punti a tutto spessore nella prima passata la

seconda se c'è bisogno si prende solo siero muscolare come vedete per per accostare in

maniera il più possibile precisa i margini. E quindi fai un monostrato. E quindi faccio

un monostrato, dopodiché con il 4 zeri se c'è bisogno faccio sempre gli angoli, adesso

lo vedremo, sempre sempre i due angoli che sono i punti più delicati e molto spesso

aggiungo qualche puntino di 4 zeri su lungo la linea di, tra un punto e l'altro di quelli

tre zeri questo questo adesso il punto centrale quello che avevo piazzato per prima che non avevo

legato che mi serviva solo per prendere le misure vai però visto che era passato lo uso appunto

ancora si dammi tutti già ok se vuoi puoi darmi già pinza me allora adesso abbiamo fatto facciamo

l'ultima la parte l'altro angolo sostanzialmente ok vedete bene punto staccato parete completa

ok a muso di tinca bocca di squalo come si vuole chiamare ma sempre come facciamo vertebra di

marmotta di moffetta di moffetta si di moffetta era un altro organo quello della moffetta quello

forse almeno un'altra o due o tre anche. Mi spiace che allunga molto i tempi dell'intervento,

per cui credo che non faremo, vabbè vediamo.

Però questo ci fa vedere la completezza, la difficoltà non soltanto tecnica ma anche

concettuale nella gestione di questi pazienti e se non gestiti in maniera appropriata poi

fanno la chirurgia molte volte inutili perché tu non fai un ben intervento completo e poi magari lo lasci

oppure fai sbagli a fare una struttura plastica o anche un'altra piccola bruciatura per questo

dico invece complimenti per l'accuratezza che stai gestendo non soltanto dal punto di vista tecnico

ma di conoscenza della patologia e quindi di know how e di skill culturali che metti in campo

Un po' complimenti ancora.

Grazie.

Voi cosa avete? Un centro combinato interdisciplinare con i gastroenterologi?

Sì, noi abbiamo la fortuna di avere dei gastroenterologi di livello soprattutto su questo argomento.

per cui abbiamo un centro che ha circa 2.000 pazienti

dal punto di vista di quelli che seguiamo regolarmente

dal punto di vista gastroenterologico

e l'anno scorso abbiamo fatto circa 110 procedure maggiori addominali per IBD

quindi coliti, pouch e cron, 4-0

è un bel volume

sì, siamo contenti

ecco questo questo punto lo facciamo sempre ed è per abbassare per affondare

il l'angolo che essendo proprio nel punto di dove vedete che c'è proprio

malattia si vede posso far vedere qua che si vede che c'è il grasso che arriva

proprio dentro alla sutura ecco quando questo atteggiamento qua del grasso è

l'atteggiamento quello che si chiama che dicevamo prima come si come fat wrapping

il fat wrapping è uno dei segni della maggiore intensità dell'infiammazione e quindi puoi

tagliare tutti e due e quindi è particolarmente delicato perché ha la tendenza a riaprirsi no

giriamo mettiamo intanto facciamo l'altro angolo e poi vediamo cosa c'è di mezzo incidenza le

strutture plastiche di dcd di lic allora strutture plastiche strutture plastiche convenzionali cioè

cioè Heineken, Mikulic e Finney hanno un'incidenza molto bassa perché sono nei centri che hanno pubblicato le casistiche,

che sono tutti centri che ne fanno tante, ma hanno un'incidenza molto più bassa di quello che si può pensare

perché in realtà permettono di non sezionare il meso, quindi se la tecnica è corretta

e soprattutto non ci sono fistole che sono la principale, fistole entero-enteriche o entero-cutane

o accessi addominali al momento della chirurgia, l'incidenza è molto minore di quello che ci si aspetta di LIC

e quindi è sul 2-3% perché il meso non è sezionato e quindi la vascularizzazione, almeno quella, è buona

e magari il tessuto non è buono ma la vascolarizzazione si

invece nelle strutture plastiche non convenzionali

cioè quella per esempio di Michelassi

dove si va a interrompere il meso e a fare una side to side

shiftando una parte di meso su un'altra

in quella ovviamente è molto più alta ma il motivo è proprio

quella è proprio una nastomosi completa

si una lunga nastomosi completa, corretto

su tessuto non buono

su tessuto non buono

possibili sofferenze ischemiche

derivate dall'interruzione del meso

dall'interruzione del meso

che deve essere fino

al livello della mesenterica

perché per permettere uno shift

di 30 cm di ilio

con il meso che abbiamo visto prima

su un altro segmento del genere

bisogna fare un difetto mesenterico

molto ampio

ai punti di maggiore trazione

vengono tutti rivisti in 4-0

quindi il punto di mezzo, i due angoli

questi sono quelli che abbiamo fatto fino adesso

taglia pure

e poi se tra un punto e l'altro ho lasciato un po' troppo spazio

lo correggo in questo momento

esattamente

e un 4.0 in monofilamento

si

lo uso in monofilamento 4.0

per non dirlo

ormai penso che sia

così tanto veramente

consolidato l'uso

di questo filo nella chirurgia

intestinali vediamo un po tagliamo gli altri tagliamo tutti tranne i due angoli vediamo se

se danni pure un altro punto e 4 0 di sicurezza e adesso vediamo tempo più corto è un po più corti

per favore qua vediamo un pochino qui forse so se voi avete se riuscite a vedere comunque ci

sono dei punti in cui magari non serve ma si è incastrato il filo è tutta la appiccicosa adesso

tagliamelo per favore ormai lo nodo in qualche modo però mi rimane attaccato al dito

correggi quella cosa lì per favore è la seconda volta cazzo che mi capita ok taglia toglimelo

toglimelo Antonino ti chiedo scusa ti lascio solo qualche attimo perché voglio fare un commento su

un altro fai fai fai ok taglia pure andiamo avanti tieni sì mi sembrano buoni dopo gliela

la facciamo vedere bene questa. Qui vicino a me ha detto Bacca, adesso Bacca voglio parlare

un attimo, chiediamo la linea. Perché questa è una localizzazione di malattia molto ampia.

vedete il tessuto?

sembra peggiore di quella precedente

molto peggiore

molto più estesa

queste sono almeno 7 cm

quindi siamo ai limiti

dell'Aenechemiculis

ed è proprio brutta

questa è piena di fibrina

ulcerata

qui vedete

sono più stenosi

una è qua

e probabilmente ce n'è una terza

no, questa qui è un'ulcera

Quindi adesso faremo una struttura plastica che si chiama Combined, che combina in un'unica sutura la plastica di due stenosi.

Vuoi farci vedere tutto in un solo paziente?

Sì, non l'ho fatto apposta, purtroppo.

Giovanni, a Giovanni di là.

Dammene un altro, un 3-0.

Siamo abituati un po' ai pazienti tuoi che sono spesso più complessi di quello che uno si aspetterebbe.

Certo, c'è una...

Giovanni volevo farti vedere, aprili un attimo, volevo far vedere anche a te, questa è una zona di malattia con una doppia stenosi causata da due...

Dammi una garza.

Se pensate di esservi liberati di me, sono liberati.

Abbiamo sbagliato di grosso.

Di grosso.

Guarda, vedi quanta malattia c'è qua.

Questa è più brutta.

Fai insumare bene.

Apri bene?

Sì, prendi di meno.

Questa è veramente molto importante.

Però noi non vogliamo resecare.

Noi qua vogliamo fare una struttura plastica che combini la stenosi qua,

quest'ulcera fibrinosa stenosante che vedi qua con questa qui ce n'è un'altra annullare e qua

c'è un'altra ulcera profonda qua sulla base della ok dammi da visto almente essere sufficientemente

guarda dalla seconda ulcera di qua dici di qua da questo lato si penso di sì guarda

dammi per favore

qualcosa per revertere

dopo ti dico anche

questo è il

l'ulcere è qua

vedo vedo

e io sono in tessuto sano

non so se riesci a inquadrarglielo

si vede

è tessuto sano e abbiamo un buon 2 cm

fra qua e qua

la lama dell'elettrico

fagli vedere

la lama dell'elettrico sono circa 2 cm

e ci sono

questo questo ci ha aiutato molto nella comprensione perché adesso rifacciamo rifacciamo vedi che

tiriamo i due estremi sopra e sotto e automaticamente i due angoli vengono a formarsi da soli ok qui è

molto importante fare i punti a tutto spessore perché il grosso problema di questa struttura

plastica sarà o potrebbe essere il sanguinamento endoluminale dall'ulcera il sanguinamento

indoluminare se si presenta nel posto operatorio è un vero casino primo perché noi non sappiamo

se abbiamo fatto tante strutture plastiche anastomosi non sappiamo da quale di queste

sta sanguinando e quindi tagliamo e quindi se non smette di sanguinare insomma sono fatti amari

uccelli esatta esattamente per dirla in maniera pulita allora questa come dimensioni e circa 7

centimetri la stenosi la struttura plastica verrà almeno di 9 ma la stenosi 6-7 centimetri quindi

io penso che siamo ai limiti della lunghezza che è plasticabile con una Heineken Miculitz

di tipo combined questa si chiama combined perché combina più stenosi insieme quindi al di sopra di

di questa misura farei una finney in questo senso farei una finney adesso vediamo magari

più sopra c'è da farla se arriviamo a 10 12 centimetri fino a 20 posso fare la finney sopra

i 20 ne dovrei fare una non convenzionale oppure di resecare diciamo che normalmente

essendo un primo intervento non dovrei farmi così tanti problemi sul resecare anche se ci

ci fosse un 10 cm in più piuttosto di fare una sutura molto rischiosa perché un eventuale

problema di tenuta di anastomosi mi porterebbe a resecare sicuramente di più, in un rischio

e beneficio mi porterebbe a resecare sicuramente di più dei 10 cm, quindi il ragionamento

che bisogna fare è anche un po' questo per un paziente che è al primo intervento con

una malattia limitata, è chiaro che se al primo intervento già gli dobbiamo resecare

un metro, cosa che non è il nostro caso, ma a quel punto staremmo attenti a ogni punto.

E anche all'età del paziente, questo ha 27 anni, come vi ho detto, quindi ha tutta

la vita davanti, non possiamo permetterci di sacrificare qualcosa che non è proprio

obbligatorio di fare.

La terapia post-operatoria?

Questo è uno dei punti dolenti, nel senso che tu dici dal punto di vista della prevenzione

della recidiva del cron, dunque questo è uno dei punti più dolenti nel senso che adesso

come adesso un paziente del genere con il fattore di rischio del fumo che per la malattia

di cron per un paziente operato è in assoluto il fattore di rischio più elevato che esista

per una recidiva perché tanto nella colite ulcerosa protegge dagli attacchi severi quanto

nel cron favorisce il fumo la precoce comparsa di una recidiva endoscopica che poi diventa

una recidiva sintomatica e chirurgica. Tradizionalmente si utilizzava una terapia piuttosto blande

per la prevenzione del rischio di recidiva, tuttavia adesso si propende per terapie molto

molto aggressive, con immunosopressione massiva, tante volte pazienti che vengono definiti

ad alto rischio, come questo ragazzo che ha una multiple localizzazione di malattia e

che ha un pattern di malattia considerato ad alto rischio, questo dovrebbe fare, secondo

secondo le ultime teorie, dovrebbe fare una doppia immunosopressione, quindi un anticorpo monoclonale biologico,

un farmaco biologico tipo infliximab, tipo adalimumab, associato ad un immunosoppressore classico tipo azatioprina.

Questo perché è un paziente ad alto rischio.

Tuttavia in realtà adesso è uscito, cioè non è ancora uscito, ma sappiamo già in via preliminare i risultati di uno studio randomizzato

che è appena concluso, a cui noi abbiamo partecipato, che si chiama Prevent, che è

proprio sulla prevenzione della recidiva e pare che i risultati dell'utilizzo di questa

terapia super aggressiva siano in realtà uno studio negativo, quindi pare che i risultati

preliminari indichino che purtroppo non c'è un grosso vantaggio anche a selezionare i

i pazienti ad alto rischio e dargli la terapia più forte per prevenire l'insorgenza della recidiva

non è efficace, almeno non come pensavamo, però questi sono voci, lo studio non è ancora uscito.

Bene, quanto è durato lo studio?

L'outcome è una recidiva a 18 mesi, conta che l'80% dei pazienti con malattia di Crohn

non recidiva e la recidiva cosiddetta early, cioè a 6-12 mesi, è superiore al 50%.

I farmaci erano farmacobiologico, quindi infliximab, contro terapia convenzionale,

quindi come si dice, meselazina, no, l'azetioprina no, perché l'azetioprina è un altro tipo di terapia

che è quella che si chiama combo-terapia, cioè immunosoppressore più biologico.

Quindi la standard è con il cronico biologico, e per testare probabilmente soltanto il biologico in questo caso.

Esattamente, questo è lo scopo, proprio quello.

E il problema è ovviamente che vi potete immaginare gli effetti collaterali di una doppia immunosopressione, soprattutto in quei pazienti che poi vanno anche a chirurgia precoce, perché l'immunosopressione anche senza lo steroide ma con il farmaco biologico non è proprio come questo paziente, aumenta ovviamente il rischio di complicanze settiche, anche se i dati sono dibattuti dagli astroenterologi.

però i grossi studi chirurgici delle grosse istituzioni

mettono un forte caveat su questa cosa

come tutta la sperimentazione su biologici

c'è una grande aspettativa

che viene più delle volte poi sfruttata anche dalle industrie

per stimolare l'aspettativa stessa

però c'è molta aspettativa in tutti i campi

E sai cosa? Se tu vai a vedere, sono usciti pochi mesi fa i risultati dei farmaci più remunerativi in assoluto nella medicina e ai primi tre posti due sono occupati da farmaci biologici che vengono utilizzati nelle artriti e sono anche i due che utilizziamo nelle malattie infiammatorie.

perché questi per l'industria sono il top perché sono pazienti che vanno avanti tutta la vita

con farmaci che costano minimo 35 mila euro all'anno

quindi moltiplichiamolo per un'incidenza che è in aumento

è certo, quindi uno studio randomizzato che dimostra una non utilità assoluta

troverà parecchi contrasti

questo è sponsorizzato

da loro

come tutti i trials randomizzati

multicentrici della gastroenterologia

quasi tutti insomma

sono molto pochi

quelli che sono indipendenti

3-0

quasi tutti e quindi questo risultato

per adesso come ti ho detto non è ufficiale

quindi lo dico

come risultato preliminare

però diciamo che

ho fonti molto attendibili

che sarà così quando uscirà perché hanno già fatto l'analisi e questo è per tutti una grossa

è una grossa delusione 40 adesso l'abbiamo finita facciamo come prima adesso vi faccio vedere quanto

è grosso il lume due dita piene ok chiudiamo i due facciamo la stessa cosa vedete sugli angoli

anche quello di matte ok poi mi bagno un po le dita per vedere da un altro qua

perché troppo in tensione quindi diamo un secondo perché è talmente duro che ha

tale memoria questo tessuto che se che se tutto su un punto 4 0 paura che lo

strappa tra poco allora vediamo mettere l'altro l'altro angolo bassa per favore

tra i tre punti che ho dato prima per vedere se c'è un po' di... puoi tagliare tutto

e vediamo se c'è qualcosa che hai lasciato un po' largo

ai margini io non avrò paura di, agli angoli, di stenosare, tra virgolette, o di stringere quello che ho allargato

perché lì anzi sono più contento che non ristagni del materiale se eventualmente posso ridurre un po' il lume

perché appunto come dicevamo prima

questi studi hanno fatto vedere

che il problema in questa plastica

è l'inlet e l'outlet

cioè il punto di entrata e di uscita

ma non

ma quella parte di mezzo

è completamente

è completamente

molto larga

esatto

le orecchie di cani

che sono sempre

ok andiamo avanti

non si è stretto questo taglialo

dammelo ancora uno e mezzo lì vabbè hanno visto un punto che mi sembrava largo questo sei molto

pericoloso evidentemente sono serve credo almeno io non lo so però a me sembra che serva andiamo

avanti martin ha perso la k ecco io vedi due due ampi cose ancora un 4-0 poi abbiamo finito poi ti

ho detto che questo signore ha delle frequentazioni molto molto pericolose quindi è per proteggere la

mia famiglia che lo sto facendo ne abbiamo tante di stenosi è un'altra mi dispiace per due tre e

poi l'anastomosi vabbè abbiamo il nostro tempo abbiamo il nostro tempo da prenderci elettrico

metti dritto pinza si è bruttissimo tessuto lo vedete ok garza che bravo si ok punto lo

vedete di nuovo sempre come prima pieno di malattia riesce a inquadrare vicino anche

stavolta si si si riesce a fare una macro si vede bene questa è più corta sempre uguale la

tecnica 3-0 mettiamela per favore dritto in modo che non puoi fare un copia e incolla eh guarda

certe volte ce ne sono 17-18 da plasticare

anche di più

ci sono delle forme

quelle proprio

diciamo a corona di rosario

in cui o una rese che ha un metro di intestino

oppure ti metti così tranquillo

e vai avanti per tante

per tante ore

con grossi rischi

quelle sono con grossi rischi

sì certo ma voglio dire

però è l'unica maniera di avere poi soddisfazione

sì sì

non mi dispiace perché ovviamente è un caso un po più complesso ecco volevo una resezione

idrocecale normale ma è capitato lui ci stai facendo vedere che la chirurgia perché se avessi

fatto soltanto la resezione ileocolica passava l'idea che la chirurgia delle malattie infiammatorie

intestinali sia sì vabbè comunque non c'è necessità che venga fatta proprio in alcuni

si no, la possiamo fare tutti, invece come vedi, dimostri qual è la complessità biologica di questa malattia.

Comunque vi dicevo il problema dell'emostasi è fondamentale perché veramente dall'altra parte,

in questo caso l'emostasi è principalmente, cioè il sanguinamento è principalmente sulla linea di sutura,

Il problema invece è vero, è quando il sanguinamento è sul fondo dell'ulcera, perché se voi andate a fare l'emostasi con diatermocoagulazione è un disastro, perché si buca, esatto, e si buca sul versante mesenterico, quindi non su quello magari di cui vi accorgete subito, e invece, poi bisogna mettere dei punti, ma anche i punti sul fondo dell'ulcera non è che tengano proprio benissimo, giusto?

Cos'è successo qua? Perché è già così? Perché è già così? Era corta.

Si deve considerare che c'è il rischio di passare dei punti full thickness che siano ischiamizzati sul tratto.

Esatto.

Matteo.

Esatto, ormai si è fatto una brutta fama.

E' molto. No, più che altro per la sua testa è una brutta fama.

Scherzo.

Poi veramente questo signore ci tiene in maniera sconsiderata al discorso estetico, nel senso che noi abbiamo fatto un'anamnesi molto generosa nei suoi confronti all'inizio,

ma è una persona con dei grossi grossi problemi

e la sua maggiore paura

prima di essere scappato da questo ospedale

qualche settimana fa era scappato da diversi altri ospedali

e poi era in comunità

per cui non è che è in carcere anche diverse volte

volte, ma il suo problema era principalmente legato alla non accettazione di ogni modifica

della sua immagine corporea, quindi non accettava l'intervento per questo motivo, abbiamo fatto

un lavoro con gli psicologi e con la mamma, soprattutto che insieme ai carabinieri e compagnia

per poter arrivare a questo, per voi.

ti sei sacrificato sull'altare della scienza, abbiamo amici, 4-0, esatto, abbassiamo, facciamo 4-0, mi piace, non l'accenderemo, ecco non l'accenderemo direi,

Hai visto quello giallo? No, no, volevo dire non giallo di bile, dicevo giallo di grasso.

Avete visto come va giù? Deve stare giù. Vai, via anche questo.

Altro angolo.

Comunque, ecco, per dire, noi abbiamo studiato questo malato con quello che oggi è il gold standard dello studio,

che non è più il crisma del tenue, ma è l'intera risonanza magnetica, no?

e noi abbiamo fatto su questa cosa diversi studi e praticamente abbiamo sottoposto in maniera rutinaria

quanti erano, non mi ricordo quanti erano quelli che abbiamo, quello del studio nostro

75, 75 pazienti vai, a prospettico 75 pazienti a una risonanza magnetica entro un mese dall'intervento chirurgico

a tutti, indipendentemente dalla complessità del cron, per vedere quant'era la quota di

nuovi riscontri di intraoperatori, di lesioni e soprattutto avevamo fatto compilare una

scheda in cui scrivevamo, prima di iniziare l'intervento sulla base dell'imaging, l'intervento

che ci immaginavamo che avremmo fatto, o meglio che programmavamo di fare, e poi vedevamo

quello che avevamo fatto, correllevamo con quello che effettivamente era stato fatto e alla fine

diciamo che c'era un 10% di variabilità dal punto di vista del tipo di intervento, vuol dire cambio

di strategia radicale, 10% è tantissimo e invece procedure aggiuntive molto frequenti nell'ordine

soprattutto per quanto riguardava le stenosi, venivano perse, come in questo caso, alla risonanza magnetica nel 30% dei casi.

Quindi le stenosi sono ancora oggi, stenosi brevi come queste, possono essere veramente difficili da identificare preoperatoriamente.

E quindi l'obbligatorietà di un'attentissima curata, meticolosa esplorazione intraoperatoria.

esatto e questo era perché noi trattando i pazienti con la laparoscopia uno dei grossi

diciamo svantaggi o come delle grosse critiche che venivano fatte appunto al trattamento

laparoscopico o video assistito di queste di queste patologie è sempre stato quello di

togliere qualcosa nell'accuratezza della però come vedete nel momento in cui la palpazione

e il trattamento del meso, quindi la safety e l'accuratezza vengono rispettate, perché

qua abbiamo fatto la stessa palpazione che avremmo fatto in aperto e di fatto non cambia

niente, quindi è soltanto una questione di trauma di parete che possiamo minimizzare

e quindi minimizziamo, senza togliere in sicurezza.

La procedura che è una video assistita dà la garanzia dell'open per quanto riguarda la gestione dei momenti critici e dà i vantaggi della laboroscopia specialmente nella mobilizzazione e preparazione di tutto l'intervento perché tu fai un grande taglio in una chirurgia open e hai necessità di mobilizzazione e necessità di identificare i landmark.

E poi adesso vedrai che c'è anche un solo accesso, quindi rispetto alla paroscopia standard abbiamo anche il fatto che c'è un solo accesso e vedrai che alla fine quando vedremo l'esito finale non sembrerà lo stesso di prima, di quando abbiamo inciso.

perché questo retrattore ci regala veramente una grossa cioè ci dà un valore aggiuntivo di

stretching della ferita che nel momento in cui chiediamo non si vedrà più vedrete che sarà

impressionante cioè chi lo usa lo conosce insomma ecco uso un altro device ma devo

essere sincero non lo diciamo a voce alta mi ha affascinato non ho sentito giovanni

No, ho detto io uso un altro device come single port, però questo device che hai usato tu stamattina mi sembra molto, ma molto, ma molto interessante.

Facilita molto.

Beh, fatti dare le royalty al distributore perché hai fatto un ottimo lavoro.

Non hanno nemmeno il biglietto del tram, guarda.

Scherzo, scherzo.

Di questi tempi a Milano bisogna puntualizzare.

No, infatti l'ho detto subito.

Maresciallo non registra niente, lasci stare.

Esatto, era uno scherzo.

Beh, lui poi guarirà sicuramente di Crohn, morirà da intossicazione da filo, ecco.

la prendo volentieri hai ragione svilupperà un tolleranza al mono vedrai adesso quante alla

fine sarà veramente una roba un collage però appunto è un lavoro veramente un po di nervi

insomma togli questa perché è molto lungo però e deve rimanere accurato come è stato perché

sennò veramente si fanno danni togli togli non riesco appoggiare io sì ma andiamo a fare

l'altro angolo dai angolo di qua gira di qua gira di qua vedete proprio la forma vabbè che ormai

l'avete vista talmente tante volte che non ne potrete più provate ad asciugare poi all'interno

perché aspetta aspetta prima no gira su dobbiamo asciugare all'interno perché sanguina un po' e

non vorrei senti che preparazione intestinale gli fai a questi allora normalmente non fanno

mai preparazione intestinale questi malati secondo me quindi se non devo a meno che aspetta

aspetta ti racconto cosa facciamo proprio come policy

noi facciamo la preparazione

a quelli in cui sospettiamo una fistola

con il sigma

quelli fanno la pulizia del colon

ma quelli che hanno

una malattia prevalentemente ideale come questo

non fanno preparazione

questo paziente è particolarmente pulito per un motivo

che doveva fare la colonoscopia

che non aveva mai fatto e quindi l'ha fatta ieri sera

è l'unico

hai capito?

c'è un motivo

che quella colonoscopia che avete visto stamattina l'ha fatta ieri sera

per lo stesso motivo per cui non voleva sottoporsi all'intervento

non voleva nemmeno, non ha mai accettato di fare la colonoscopia

ma a me serviva per vedere il margine di estensione sul colon

perché se no normalmente sto raso al cieco

faccio proprio un illo ciecale pura

invece qua siamo stati leggermente più

cioè siamo stati di 10 cm in più sull'ascendente

cosa che sapevo dalla colonoscopia che avevamo visto che c'era una grossa ulcera

e non volevo farci l'anastoma di sopra, ecco. Però se avessimo un po'

ceduto diciamo le sue insistenze non l'avremmo saputo.

Di la verità in realtà te l'avete anestetizzato ieri.

Ce l'ha? L'abbiamo anestetizzato? Beh se devo dire proprio la verità abbiamo

fatto un dosaggio dissediativo negli ultimi, l'abbiamo fatto entrare un giorno

prima e abbiamo fatto un buon in accordo col paziente ovviamente ma gli abbiamo

proposto diciamo una sediazione aggiuntiva serale in modo che non

scappasse per cui vabbè si la sediazione con n questa si si inderoga alla eras in

realtà dovete aver fatto una sediazione molto profonda se li avete fatto anche

la conosco esatto ho guardato dall'interno per vedere se c'era del

del sanguinamento attivo ma era tutto colato dall'alto quindi per adesso far so good dove

poco perché deve fare ancora un tonino siamo praticamente lavoriamo su più fronti certo nel

senso che ho finito tu vado in collegamento con luciano de carlis salutano sicuramente

con tanto affetto ciao ciao sono enrico croce senti io sento benissimo anche io non credo

4-0

la Madonna

e quindi la canalizzazione

di questi pazienti come la stimolatice

perché vuol dire

un eras puro

prevederebbe che incominci

in prima giornata

Vi comportate proprio come un Erasmus puro o è un po' più modulato?

Allora, resezione iliocecale pura, semplice, Erasmus puro.

Resizione con tante suture aggiuntive come questa, che è obiettivamente tutto un altro impegno.

se il paziente qui ha una grossa possibilità anche di avere un ilio più protratto

perché abbiamo manipolato molto ma molto ma molto di più

abbiamo fatto tutta una serie di enterotomie

e le enterotomie interrompono ovviamente il plesso mioenterico

sulla versante antimesenterico

quindi diciamo che ci aspettiamo che un paziente così

così abbia una canalizzazione post-operatoria molto più tardiva.

Quindi non insistiamo sulla quantità di liquidi, siamo molto più tailorizzati.

Quindi bere quando ha voglia.

Perfetto, perfetto.

Non glielo impediamo ma non glielo forziamo.

Dipende da quanto veloce va.

Quello che facciamo è cercare di ottimizzarlo dal punto di vista elettrolitico.

Su questo veramente ci teniamo tanto, al fatto di non forzare questo tipo di pazienti.

perché penso che sia

che si imballonino, che sia controproducente

ok via

tagliamo tutto, 4-0

forza Antonino ancora un piccolo sforzo

e poi ce la facciamo

una maratona

stiamo soffrendo tutti con te

noi chiamiamo

il festival

il festival della struttura plastica

in cui si comincia

e veramente si va avanti

quando si finisce

ok

ok vai

mi sembra anche questa buona

è andata

mi dicono di dare un punto qua

e diamo un punto qua

noi facciamoli contenti

così anche loro pensano di essere stati utili

nella mattinata

sono sono

ma che Matteo è sparito

è caduto perché non vedo

Matteo e Michele sono

MM

MM sono

forza vai andiamo avanti

e ci siamo

forse

ok

noi facciamo anastomosi

latero laterale

terminale funzionale

quindi meccanica

ecco che

cosa dice la letteratura sulla

meccanica versus la manuale

è indifferente?

allora è assolutamente

indifferente

nella maggior parte degli studi

C'è uno studio che dice che meccanica è superiore, è una meta-analisi ovviamente, non è uno studio che dice che, però sai benissimo che le meta-analisi non sempre sono basate, dipende dalla qualità degli studi su cui sono basate.

In questo caso io penso che la maggior parte degli studi siano di qualità non eccelsa su questo argomento perché sono troppe le variabili e quindi come tutti negli altri campi anche credo che siano completamente equivalenti e basate sull'esperienza personale, noi le facciamo normalmente sempre in quel modo e la facciamo in quel modo anche adesso.

io mi sposto di là perché sono più comodo immagino attenzione allora intero stato appena appena qua ok

di Michele stavolta

ah Michele

ok uno

e qua

un po' più

togli qua

ok stop

ok dammi la Gia

carica bianca

no è carica azzurra purtroppo in realtà

però usiamo le Gia 80

per fare delle anastomosi

molto ampie

perché non è dimostrata

questa cosa ma crediamo che la lunghezza dell'anastomosi comunque contribuisca a ritardare la larghezza

e la lunghezza dell'anastomosi, contribuisca a ritardare la recidiva clinica e chirurgica

insomma, non è dimostrata, non ci sono, ok aspettiamo un attimo, poi ci faremo un'emostasi

diciamo molto molto attenta e molto prolungata sulla parte interna perché purtroppo abbiamo

Abbiamo imparato che può purtroppo in questa malattia, vista l'ipervascolarizzazione della parete,

può sanguinare con maggiore frequenza rispetto al tumore.

Questo giustifica ancora di più l'uso della Blue, perché è un pochino più emostatica.

Sì, io scusami, intendevo la bianca come vascolare, perché la rossa sarebbe...

perché lo spessore è un pochino più ampio

è restato un mio lapsus

ok, allora

un secondo solo

tampone e garza

adesso facciamo una pulizia dell'interno

con una garzetta

in modo da guardarcela proprio bene

tutta la rima di sutura fino alla fine

con un po' con...

esattamente in contemporanea al tuo trapianto

allora

Allora, io stavo commentando Iovine e eravate tra l'altro su due schermi vicini l'uno all'altro

e dall'altra parte c'era il trapianto che stavi facendo.

Sì, sei ben certo.

Tutto a punti staccati la faccio.

Non dammi ricordi.

Lo vedo.

Perché non facciamo emostasi con diatermoclobulazione.

Tieni punti?

Tutto promontato.

lo dai alla demanda

o lo dai

allora cerco

cerco tutti

ovviamente i punti di sanguinamento attivo

però se non ne trovo

che però non capita praticamente mai

devo dire perché purtroppo è molto molto

fastidiosa

questa fase un po' noiosa

però veramente

se non trovo aspetto perché prima o poi qualcosa esce sì sempre ed è talmente noioso perché questi

poi per nonna ripetiamo come dicevamo prima non è il momento in cui tu sangue vedi che cominciano a

canalizzarsi sanguiano si animizzano tu sei fatto 10 strutture plastiche a monte più un'anastomosi

non sai da dove viene e allora parti con l'utilizzo off label della della glipressina oppure con con

con altre soluzioni, cerchi di ottimizzare ovviamente quello che puoi ottimizzare, ma

se a me sinceramente non è capitato, ma dover riaprire un malato senza sapere da quale

dell'anastomosi sanguina e dovergli smontare magari, non credo che sia una bella cosa,

vorrei…

Approccio angiografi?

Angiografia è una delle cose che si fanno, certamente quando dovresti rioperare ma non

sai da dove, si può fare l'angiografia, anche se non sempre in questi è risolutiva,

c'è uno studio, io non ho esperienza perché non l'abbiamo fatta, però ho letto una volta

di uno studio che fa vedere, anche chi mette il colorante, mettono anche un colorante per

poi trovarlo in sedia intraoperata con la preparazione e l'intervento, non tanto per

ma la mucosa non è sana, ma questo non deve assolutamente indurre a fare una resezione più ampia,

perché noi non dobbiamo guarire la malattia, noi dobbiamo assolutamente, ma anzi il contrario del nostro obiettivo

è solo di aver risolto la complicanza stenosante e di evitare che lui abbia una complicanza settica,

ma non di dover togliere un tessuto aflogistico che non determina nessun tipo di stenosi o di fistola, perché altrimenti andiamo a farlo arrivare magari in due o tre interventi all'intestino corto, senza motivo.

un abbraccio

complimenti tantissimi

da parte di tutti noi

se ci sarà occasione

ci vediamo ancora più tardi

nel pomeriggio

ci sentiamo

quando è finito vi mando almeno

l'addome con la cute chiusa

noi ti vediamo

fantastico

saluti a tutti

grazie mille

grazie a tutti non pensare di esserti liberato di me io sono ancora qua ok allora tengo il microfono

certamente perfetto grazie comunque Donatella di avermi avvertito perché stavo già per cominciare

a dire delle cose di cui mi sarei vergognato se non mi avessi sentito sei veramente avanti

che è successa questa cosa ieri con gente però meno sgamata meno sgamata in quale era

Era straconvinto di non essere in diretta, in realtà io non riuscivo a parlare, mi si era bloccato il microfono, ma sentivamo tutti benissimo.

Mamma che figura, vorrei evitarla, grazie, veramente grazie, guarda, passafili, passafili e Encil.

Anzi, vorrei invitarti di continuare a dire quello che stai facendo e perché lo fai.

assolutamente, volentieri

io non sono così ferrata

no no no, assolutamente

però alcune cose le so

ad esempio che non abbiamo avuto

molte recidive tue

e io lo so

perché bene o male

in urgenza

no no, ti ringrazio

e so che non abbiamo

tante recidive tue

non li riapriamo tanto per

intenderci come diciamo noi

Ti ringrazio, ti dico che ho tutte e due, sto smettendo di operare un secondo per toccare quello che è, però ti ringrazio perché comunque, vabbè.

No, l'ho detto perché chi vede tutte queste suture intestinali magari può pensare che ogni sutura porta un rischio in più, in realtà non ci è successo per il momento,

No, infatti, ti ringrazio ancora. So che è positivo, ma è anche un po' di scaramanzia.

Io l'ho affermato, qualcuno avrebbe potuto chiederti.

Hai ragione. Allora, vediamoci un po' come siamo messi.

Tieni qua, si, mettiamo ancora qua.

Allora, sto preparando, quello che sto facendo è, siccome mi preparo ad utilizzare una TA90,

voglio che i margini siano completamente liberi

voglio togliere e fare un'eccezione

delle due linee di sutura

in modo da averne solo due

e non averne tre che aumentano i rischi

allora

tieni così per favore

anche questa

anche questa per favore

tieni questo per favore anche

qua è perfetto

mi dai la TA?

adesso la mettiamo lì

ok, bisturi

via

Visto Ricchio qua, tira su, 3-0, 4-0, 3-0, ok ci siamo ragazzi, dopo un po' di fatica, grazie.

Ecco anche qua non faccio le mostre, vedete che c'è uno vaso che zampilla, ma ci passiamo adesso, non c'è nessun bisogno di andare a bruciarlo.

Intanto che stai facendo questa sutura che è abbastanza lunga, volevo chiederti o tu puoi chiedere anche all'anestesista qual è la politica di terapia antidolorifica per un paziente di questo genere che hai accennato prima è comunque uno che fa uso di stupefacenti.

Sì, esatto, questa secondo me è la chiave, nel senso che come vedrete alla fine lui avrà veramente un trauma di parete nulla, però è un paziente come giustamente hai sottolineato che fa uso tuttora di stupefacenti,

cioè noi diciamo che ha un sistema enzimatico leggermente indotto dall utilizzo cronico da

anni di ogni tipo di sostanza quindi sicuramente darà qualche tipo di problema dov'è il dottor

eccolo il dottor forastieri e con noi andrea che ti chiede la donatella che cosa che cosa

Cosa pensi di fare? Vuoi prendere il mio microfono? Ti saluta.

Lo saluto anch'io. Lui ti sente?

Lui deve parlare un po' forte, perché probabilmente sentiamo anche i rumori di fuoco.

Ma gli posso passare il mio microfono? Adesso gli danno il microfono, aspetta.

Lo torniamo indietro.

Donatella, mi senti?

Sì, benissimo.

Ok, diceva, come ha detto benissimo Antonino, il paziente è un paziente abbastanza particolare,

Per cui sulla gestione del dolore rispetto al paziente standard richiederà sicuramente l'utilizzo di morfina, verosimilmente per l'accesso chirurgico che come diceva Antonino è minimo, spesso e volte non utilizziamo il morfinico nel post operatorio, non c'è necessità, invece questo paziente ho visto anche sull'utilizzo dei farmaci per l'induzione nell'anestesia, verosimilmente è un sistema decisamente indotto.

Quindi lo sveglierò con un bollo di morfinico sicuramente e visto che l'ha chiesto esplicitamente farà anche un elastomero con 30 mg al giorno di morfina.

Sì, lui l'ha chiesto anche a me. Lui ha paura di due cose, del catetere vescicale, del drenaggio addominale, dell'astomia e del...

Diciamo che è terrorizzato da tante cose fra cui il dolore post-operatorio, diciamo così.

Non era, non era, senti più facile.

No, però intanto non è scappato.

Non è perché l'hai addormentato ieri sera.

Certo, però era molto motivato questa volta, ma non sai veramente, a parte scherzi,

che lavoro incredibile che c'è di fine psicologia veramente dietro queste cose.

Io per fortuna ho un bravissimo psicologo clinico che si occupa di malattie infiammatorie

e lui mi ha dato una serie di consigli su come motivarlo che sono andati veramente bene,

ha funzionato, me l'ha fatto prendere diciamo nel modo giusto, perché lui era ai limiti

dell'occlusione, come avete visto dalle condizioni dell'ileo, era veramente suboccluso in maniera

era pesante, vomitava, perdeva peso. Avete sentito? 10 kg di calo ponderale sono una

roba folle su un malato del genere, cioè vuol dire il 20%, più il 20%, 25% del peso

corporeo, cioè una roba proprio molto significativa dal punto di vista anche del rischio a cui

automaticamente lui va incontro, perché il calo ponderale per noi è la cosa peggiore,

oltre alla diciamo la crasi proteica non c'è giù non ha fatto uscire il coso e dentro e fuori molto

bisogna fargli veramente plasma questo secondo me allora vi faccio vedere il quadro conclusivo

mettiamo un punto qua sul 4.0 un 4.0 qua non mi piace mollissimo eh il tessuto del colon guarda

come ci spieghi il punto si il punto allora un'anastomosi latero laterale come questa aniso

peristaltica a un punto di in cui adesso vi faccio vedere molto chiaramente tieni

tieni così se io metto due organi appoggiati in questo modo avranno un

punto di trazione che sarà qua nel punto in cui tendono a divergere quindi qua

quello che si chiama il punto del cavallo sul cavallo come il cavallo dei

pantaloni deve essere fissato ovviamente non è che deve però noi ci sentiamo più

sicuri a farlo ecco come vedete tutte le strutture plastiche che abbiamo fatto tutte qua tutte belle

ampie tante in un segmento breve ovvio che noi avremmo potuto fare una resezione unica ma visto

che abbiamo già tolto una trentina di centimetri togliere questo sarebbe stato almeno altri 60

centimetri e mi sembra veramente tanto mettiamo un punto qua sul meso 3 zeri se ce l'hai e poi

abbiamo finito ributtiamo dentro infatti ti chiederò di dargli un ammorbidimento massimale

perché non so come vuoi tu beh quello sì noi chiamiamo il prossimo malato e io ti faccio

sapere adesso volevo farvi vedere quanto ti volevo far vedere se io non credo che ce l'avrò perché

come sai insomma i tempi sono quelli che conosci e il noi qui abbiamo finito ma sei mezzogiorno e

qui a quasi mezzogiorno e quindi e quindi però proviamo ovviamente ci proviamo vediamo cosa

viene fuori tieni dovevi farti dare un'altra sala che incominciavano a dormentare di là hai ragione

hai ragione quante ne sai io provo a buttare dentro adesso sarà una roba non da ridere buttare dentro

tutta sta roba ma perché veramente è minimale l'accesso vedrete adesso siamo tutti conti è

è provato a rallentarlo, adesso aspettiamo un attimo che ci ha aiutato il dottor Forastieri

meno, meno, meno, perché basta proprio poco in modo solo da sollevarlo

ma se no lo fai diventare rettilinea, non esce, non entra assolutamente

hai fatto il massimo? Allora una è entrata, aspettiamo poco alla volta

ci dobbiamo provare perché veramente, non ci fa così, guarda

Allora strapparlo adesso capisci

Tanto sono che questi due vanno insieme

Che non strappi l'anastomodi

Ce la facciamo tranquilli

Ci metterà un po' ma ce la faremo

Credo in tre e anche in forestieri molinari

Soprattutto in forestieri molinari

Perché lui ha detto mettere il curaro

Se fa finta

Spero proprio di no

Almeno questa volta

Per lui?

Forse con l'anastomodi è diventata più grossa

L'ansia non si dice

ma vengo di qua, aspetta, no ma già, adesso ci siamo quasi, la parte grossa è andata, vengo dall'altra parte, poi la controlliamo ovviamente, è un po' livido la strazzatura come dice lui però, conterrà anche un po' di liquido, quindi sarà un po' rigido, la madonna, ok e via, allora un secondo solo, senti ridami il cotone, ridiamo un'occhiata in laparoscopia, ok rimettiamo un attimo il tappetto, intanto ci mettiamo un picco secondo,

e guardo bene

metti il gas per favore partiamo di nuovo

guarda a me

vai in avanti

ma voglio soltanto vedere

come si mette se sangue nel meso

che sto guardando così bene

capisci tutte queste centinaia

centinaia di punti che abbiamo dato

dobbiamo essere

anche sul meso che era così

edematoso vorrei essere un po' più tranquillo

vorrei guardare più che altro

tieni così

come sai gira verso di me il malato che ritorni indietro che stai a baggiare verso di me ok

dammi da aspirare ce l'hai da spiare indecino l'avete visto uretere per il dottor sgroi che

non so dove siamo andati allora io diremo dopo che l'abbiamo visto lo chiamo dopo è tutto così

Mamma, come si mettono queste ansie, come cazzo si mettono, bruttissima la consistenza di questo segmento, è una brutta consistenza l'intestino proprio, è proprio un tessuto brutto, no va bene, non per quello, ma no, no, no, volevo dire che è molto demattoso quello che si vede, che si percepisce, vedete che lo vedete che non si muove quasi, questo è dovuto al fatto del meso, lo vedete che il meso,

è super flogistico

aspiratore, aspiro il liquido e poi usciamo

si vede tutto gonfio

esatto, tutto gonfio

questo

edema di parete, quindi per questo che dico

che dobbiamo agire molto

adesso agiremo molto nel post-operatorio

sulla pressione osmotica, oncotica

cosa fate?

plasma, lumina

adesso guardiamo la crasi proteica sua

non me la ricordo

mi pare che, com'era Andrea?

ti ricordi?

mi sembra che l'essere nr un po mosso e la e l'albumina bassa insomma come quasi

tutti questi malati ma non mi ricordo i valori adesso beh in questi forse vale

la pena di fare noi facciamo quasi sempre facciamo quasi sempre il plasma

albumina dc si dipende insomma da come da quanto è di sport idemico ma se

avesse il solito due e mezzo li farei tre tre flaconi al giorno per i primi

giorni, perché se comincia a fare edema della parete dell'ansa, poi la canalizzazione arriva

dopo, ci sono un bel po' di problemi e anche per le suture non è proprio favorevole.

Si è parlato di quantità di liquidi in troperatoria, un sacco di interventi più o meno, per questi

restrittivi restrittivi restrittivi tende restrittivi se non sono molto se non sono

molto se non sono molto impegnativi restrittivi ovvio ieri ha fatto una colite se un altro ieri

ha fatto una colite severa di una ragazzina che era messa in condizioni drammatiche e lei

ovviamente si usciamo noi abbiamo finito e lì ovviamente ha dovuto ha dovuto l'anestesista

dovuto reidratarla in maniera massiva ma ma ma lei partiva ovviamente da una situazione di

compromissione già preesistente allora garza facci vedere adesso facciamo chiudiamo la chiudiamo la

la cosa chiudiamo la la ferita e prendiamo e alla fine prepariamo il righello cocker cocker

tieni, parete, c'è sangue da parete, tieni così, elettrico per favore, infiltriamo poi la ferita, va bene

una chirurgica per favore, non l'ho presa, niente, aspetta scusami hai ragione, tutti e due avete ragione

sarebbe anche difficile da quel buco, no, certo, potremmo farlo ovviamente, è un altro

buco, ma ovviamente diventa molto più impassivo, però lo faremmo se ce ne fosse una reale

necessità, lo faremmo, ma questi casi normalmente non li dreniamo, quindi se non c'è un accesso,

non c'è una fistula interenterica o non c'è una contaminazione settica intraoperatoria

noi non dreniamo normalmente, diciamo che non è per non rovinargli l'estetica ma è

proprio perché diciamo che in questa situazione non abbiamo necessità, non ha perso niente.

Tu trovi spesso le fistole con il sigma?

Sì, con il sigma guarda uno su quattro, togli, uno su quattro di malattia long standing

per questo che mettiamo sempre i gambali

perché così se dobbiamo andare per via transanare a fare una struttura

quando noi facciamo una resezione in blocco

no no no ancora punti

una resezione in blocco ilio sigma

noi facciamo la resezione ilio e sigma insieme

e poi facciamo l'anastomosi direttamente per via con una net griff normale

normale, per cui almeno abbiamo il malato già in posizione, se l'avessimo posizionato

come noi facciamo normalmente i colon destri oncologici, cioè senza i gambali avremmo

difficoltà, dovremmo poi cambiare di posizione, invece noi per principio tutti segnate l'estomia

e tutti, proprio perché possiamo trovare intraoperatoriamente dei processi settici, sia perché pensiamo

diciamo che abbiamo la possibilità di avere le fistole anche molto frequentemente

ieri c'è stato un chirurgo, che è M. Giovanni, più decimo

che ci ha fatto vedere una colecisti con un one port robotica

un one port robotica perché?

Perché? Perché non è per la conoscenza in realtà, anche lui ha ammesso che i costi sono folli, ma perché stanno facendo una sperimentazione per il one port robotico, cioè per usare il robot sul one port, ha ammesso che stanno studiando i ferri perché i ferri attualmente in uso non sono adatti.

e infatti fanno interventi di minima in cui riescono ancora a muoversi, in cui non hanno grandi problemi, ma in futuro sarebbe bello poi di fare i colon una volta trovati dei ferri e studiati dei ferri adatti.

Guarda in realtà sono molto favorevole e devo dirti che in realtà ci sono già un sacco di esperienze, ci sono almeno due centri che stanno facendo in maniera regolare e continuativa il colon col robot single port

e sono Orlando e Oxford, con cui tra l'altro noi lavoriamo tanto con Oxford

e loro stanno utilizzando non soltanto il robot per fare col single port il colon

ma stanno facendo anche il robot per il single port per il retto transanale

su cui in realtà, secondo me sarà una grossa innovazione e una grossa rivoluzione

C'è una certa difficoltà con i ferri normali da robot.

Sì hai ragione, però hai detto un'altra cosa importante che sono gli strumenti con articolazione intracorporea che sono il vero vantaggio per quel tipo di chirurgia.

Sì, che per il momento non sono ancora definitivi per cui li stanno ancora studiando. Mi diceva che ci sono 12 centri in Italia che stanno cercando di studiare il sistema migliore per fare dei ferri di tipo più manovrabili.

Sì, sì, è tutto. Comunque secondo me è una tecnologia che avrà molto futuro. A me piace molto il robot single port, tanto quanto non sono convinto del robot multiport, così sono convinto invece del robot single port che credo che rappresenterà un'innovazione che ha futuro.

perché cambia tutto perché il robot multiport funziona benissimo per il per i campi ovviamente

statici no ma nel momento in cui tu hai un robot con un unico accesso in realtà puoi puoi fare

tutto il tutti gli interventi anche che vanno in quadranti multipli dell'addome adesso mettiamo

qualche puntino e poi facciamo, mettiamo puntini dai, mettiamo 5 puntini, in effetti anche i bracci del robot sono diversi, sono diversi, cambia tutto guarda, punti staccati grazie, mi era mettere insieme il robot e tu che fai l'uniport, guarda che quelli che lo stanno facendo sono veramente, ah infiltriamo scusami infiltriamo la fascia, però è teso il malato,

Non ti sembra teso, scusami Andrea, adesso te lo lascio, devo mettere solo la cute, te lo lascio, no no Andrea, Andrea, ho finito, te devo mettere solo la cute, però tieni, sai cosa mi devi dare, un franco bollo, non quell'altro, franco bollo proprio.

Poi ci misuri.

Sì, alla fine.

5 centimetri direi 4 centimetri e mezzo 5 la vedete lo vedete siete collegati

allarga per favore il campo allarga allarga il campo allarga molto molto

Molto, molto, molto, molto, molto, ok.

Lo vedete?

No, perché se...

Va beh.

Mettiamo il cerottino.