A. BRAUN sleeve gastrectomy

Allora, buongiorno Antonio, buongiorno buongiorno prof, buongiorno Antonio, buona giornata a tutti voi, buona giornata a te, vi auguro un buon lavoro, io sono la Sofia accanto a voi, col pensiero e col cuore, grazie,

So che accanto a te lì un elemento formidabile che ti ho ceduto, si chiama Daniele Paradies.

So che lì deve presentare il caso, siamo pronti qui, attendiamo la presentazione del caso.

Ok, adesso Daniele comincia.

Buongiorno a tutti, buongiorno a tutta la sala, un abbraccio affettuoso alla professoressa Pezzolla.

Trasmettiamo il caso d'ante ospita alla Conversano. Il nostro paziente è una donna di 46 anni, pesa circa 115 kg, con un'altezza di 1,58 e un indice di massa corporea di 46,4 kg sul metro quadro.

La sua amnesia è remota, comprende un ipotiroidismo, ha fatto l'impertensione arteriosa in trattamento farmacologico e un'appendicectomia alla paratomica circa 28 anni fa.

Ha una presenza patologica di terzo grado, questa paziente è in sovrappeso sin dalla adolescenza, il cibo è stato l'unica valvola di sfogo fino ovviamente alla gravidanza e i vari tentativi dietetici sono stati praticamente infruttuosi.

Come in tutti i nostri pazienti effettuiamo uno screening preoperatorio che si avvale di esami matochimici, una valutazione premologica con spirometria, una valutazione nutrizionale, una psicologica e o psichiatrica in cui si è vinta la presenza di snacking in questa paziente

E poi esami radiologici, quale l'extorace, il transito esofago-stomaco-dodenale, l'ecografia dell'addome, l'ecografia tiroidea, una valutazione endocrinologica, una valutazione cardiologica con esecuzione di ECG, ecocardio, ecodopper del TSA e l'ecodopper delle arti inferiori dove si è vinta una lieve insufficienza venosa e una gastroscopia che sono risultati completamente normali.

In questo caso l'intervento chirurgico sarà un asiligastectomy.

Grazie.

Grazie Daniele, poi anche su questa situazione del caso vi faremo qualche domanda, per ora

noi non vi chiediamo niente, parlate voi e quando avrete un momento di calma vi faremo

qualche intervento anche dalla sala chiaramente.

Ok, volevo innanzitutto ringraziare il professor Palazzini per il pregevole invito di quest'anno

è per noi un grosso onore essere collegati con l'Auditorium del Massimo, evento clou nazionale

e onore ancora più grande avere te oggi come moderatrice, che sei una persona eccezionale dal punto di vista chirurgico innanzitutto ed umano.

Come ti ha detto Daniele, il caso di oggi è una paziente che sottoporre il Maslipidastrectomy

che è un intervento che noi eseguiamo nel 60-70% dei casi nel nostro centro, abbiamo standardizzato la posizione dei trocar, eseguiamo questa tecnica

e la posizione del tronco

e poi entriamo in addome

ok, allora, paziente

mettiamo in antitrendella

in burg spinta

lavoriamo con un'asset

io ho il piacere di vedere

questa posizione spinta

vorrei che tu la inquadrassi

è una posizione spinta che agevola il chirurgo

e quindi sposta tutto

e sposta tutto in campo importante

assolutamente sì, come vedi la posizione

è a 45 gradi

ci dà un notevole aiuto nella preparazione dell'angolo esofago gastrico

perché ovviamente abbiamo soprattutto il compartimento sovramesocolico

che si espone meglio nella preparazione.

Il paziente viene ovviamente fissato con cinghie

e l'escursione del tavolo a 45° è possibile con i nostri tavoli

che performano fino a circa 300 kg.

La posizione dei trocar abbiamo standardizzato questa tecnica che via via si è modificata nell'arco degli anni.

Dopo la mia ultima esperienza a Madrid abbiamo standardizzato questa tecnica a tre trocar.

Un trocar in sottocostale sinistro nel palmer, para umbilicale sinistro a circa un palmo dallo xifoide

e in ipocondrio destro sulla stessa asse del trocar sovrambellicale.

Per la divaricazione del fegato, a meno che non abbiamo un volume epatico importante,

utilizziamo un po' per virtù, un po' per comodità, l'ago di Verres, ricoperto da una guaina,

in modo tale da evitare il dolore xifoideo che tutti i pazienti avvertono quando si utilizza il trocar.

In linea generale, in realtà è una cosa che abbiamo già visto, posizioniamo qui l'ago di Verres e lo ricopriamo di una guaina

e questo in fegati non particolarmente importanti non rende necessario l'utilizzo del palpatore epatico

che sicuramente è comodo, però a volte determina un'eccessiva compressione sul fegato di sinistra

e qualche volta anche sulla cava.

È una cosa comoda e soprattutto, come dicono i nostri amici americani, less expensive.

In termini di rientro economico dobbiamo anche valutare questa cosa.

Spegniamo un po' le luci in sala per piacere.

Ok, sì. L'aiuto alla sinistra mantiene l'ottica, in questo caso c'è il dottore Paradies e alla mia destra la dottoressa Franco che si occupa della divaricazione epatica.

Cominciamo il posizionamento del grande aumento in modo tale da avere in piena visione il legamento gastrocolico che ci darà accesso al sacco di Lesser.

Abbiamo posizionato una sonda di calibrazione, per abitudine usiamo una sonda di 40 French, in generale vengono consigliate sonde dai 32 ai 40, 32 e 38, nella nostra esperienza 40 French ci sembra la misura adeguata,

a un diametro di circa 12-13 mm in modo tale da evitare delle stenosi a causa dell'eccessiva

dell'eseguità della sonda di calibrazione. Il sacco di lesser preferiamo aprirlo in posizione

mesogastrica dove c'è un minore spessore. L'inizio dell'intervento è molto agevole

Si è già aperta la retrocavità degli epiplon in quanto in questa zona c'è un minore spessore.

Stiamo usando un bisturi a ultrasuoni, questo è uno strumento molto performante, ci dà grossa tranquillità sulla preparazione dei vasi in quanto sfrutta al meglio l'energia ultrasonica

e ha una notevole capacità di dissezione, rispetto al 7 che usavamo fino a qualche tempo fa, ci dà la possibilità di fare una dissezione molto più fine e accurata.

Sì, infatti tra questi credo che ci sia proprio l'ultimo strumento loro che ha una dissezione incredibile.

Sì, assolutamente d'accordo, è uno strumento molto performante e ti dà la possibilità di una dissezione molto sottile.

L'apertura ovviamente cerca del sacco di lessere, quindi la preparazione della grande curvatura, cerchiamo di mantenerci molto vicino alla parete gastrica, ovviamente senza lesionare lo stomaco.

Questo fa sì che possiamo risparmiare sicuramente le arcate della gastroepiploica di destra e di sinistra, che qualche volta possono dare qualche sanguinamento un po' fastidioso.

Grazie.

Allora, fin dove ti spingi in questa dissezione?

Allora, in questa dissezione, secondo quelle che sono un po' le indicazioni mondiali,

bisogna mantenerci a una distanza tra i 2 e i 6 centimetri, non spingerci oltre.

In generale sono circa 6, 4 o 6, poi ovviamente dipende un pochettino dagli operatori.

C'è un bel lavoro di Rosenthal di qualche anno fa che ha messo insieme circa 24 centri mondiali in 11 paesi del mondo in cui sono state standardizzate un po' quelle che sono le linee guida nell'esecuzione di una slive gastrectomy, nelle indicazioni e nella gestione anche delle complicanze.

E questo consenso statement a cui hanno partecipato dall'Italia il professore Basso, ha partecipato Impens, Aminoramos dal Brasile, Kevin Iga e grandissimi chirurghi bariatrici del mondo,

Si è evinto che la distanza ideale è di circa 4-6 cm dal piloro. Ecco il piloro che noi vediamo e siamo più o meno a 4 cm e quindi diremmo che ci possiamo fermare con la nostra dissezione.

Questo perché? Perché un antro troppo ampio purtroppo può determinare un nuovo aumento del peso.

Questo ci è capitato di vedere degli antri molto molto grossi e in alcuni casi addirittura abbiamo assistito a delle antrectomie in pazienti operati di sleeve gastrectomy proprio perché avevano un'abnorme dilatazione dell'antro.

In questo caso...

perché lo crei tu.

Vabbè, grazie, anche le performance dello strumento, certo come no.

Cerchiamo di andare in un piano a vascolare.

No, per questo voglio dire, se lo usi male, non fa il suo effetto.

Certo, certo, certo.

E usarlo senza alterazione nel momento in cui lo metti in azione.

Grazie.

Grazie, grazie a te.

E sì, effettivamente le performance sono altissime.

Ovviamente noi cerchiamo di cercare un piano quanto più anatomico possibile.

In questo caso, vedi, stiamo facendo un po' di dissezione tra la piccola curvatura e la parete anteriore del pancreas, in modo tale da non avere difficoltà quando andiamo a effettuare poi la nostra sleeve gastrectomy.

Questo è un tempo fondamentale. Una buona preparazione, come la chiamiamo noi a pagina di libro, ci dà la possibilità di effettuare una sleeve senza trazioni, come giustamente dicevi tu, e mantenendo quello che è l'asse dello stomaco per evitare dei twist sulla sezione che noi effettueremo.

Sfila un po' la sonda di calibrazione per piacere.

In questo momento che tu hai fatto, quando vai a sessionare tutto lì non devi ritornare a ripreparare?

Assolutamente sì, questo è un tempo fondamentale, la preparazione e la mobilizzazione di quello che sarà il fondo gastrico è necessario e va fatta prima proprio per evitare qualunque tipo di trazione e soprattutto per mantenere una linea di sutura quanto più retta e performante possibile,

Sfruttare quindi al meglio quelle che sono anche le caratteristiche della suturatrice per evitare sovrapposizioni della linea di sutura che possono essere poi causa della formazione di locus di minore resistenza che sono responsabili poi dei leak tanto spiacevoli per tutti i chirurghi bariatrici.

Certo, certo. La strumentazione che usi la sapete molto bene, quindi ti chiediamo, non è una dimensionale?

No, è una colonna molto performante, una colonna 4K della Wolf, Richard Wolf, con un monitor da 55 pollici, è una colonna che utilizziamo con piacere perché è molto performante, dà un'ottima definizione e credo che ci sia anche una buona visione dalla sala.

Adesso ci avviciniamo al tempo importante della sleeve gastrectomy che è la preparazione del fondo gastrico e dei vasi brevi.

In questo caso usiamo la funzione di emostasi avanzata per avere una maggiore garanzia sui vasi brevi che ovviamente possono essere qualche volta un po' scoccianti.

In questo caso cerchiamo di mantenerci quanto più vicini alla parete gastrica per evitare la sezione dei rami polari superiori del libro splenico che possono dare delle piccole ischemie della milza.

La tecnica che noi abbiamo standardizzato è di una preparazione della parete gastrica posteriore, quindi accesso al muro posteriore, fino alla visualizzazione del pilastro diaframmatico.

Questo ci darà una buona esposizione dell'angolo di IS che va sempre preparato e visto in modo tale da poter effettuare una sleeve a distanza dall'angolo dell'aggiunzione gastroesofagea che è quello che va preservato.

Ed è un tempo molto importante perché in questo senso bisogna mantenerci abbastanza lontani per evitare di pinzettare l'esofago o fare un'eccessiva trazione.

Vedi, piano piano si sta esponendo il pilastro diaframmatico, stiamo preparandolo con cura, facendo attenzione ai vasi diaframmatici che ovviamente possono essere...

Questo va sottolineato, è una fase che tu stai facendo così abbastanza naturalmente, io la sottolineo in vecchio perché è importantissimo che tutta questa curva, quest'angolo sia libera prima di andare a sezionare, essere superficiali qui porta poi a dei risultati molto più difficili.

Assolutamente sì.

E diciamo, vedi che la milza è lì, cerchiamo di non toccare i vabbrevi, sottolineerei questa parte, che la parete posteriore sia libera e arriveremo all'astro.

Piano piano si sta esponendo, in questo caso si evidenzia bene l'arteria gastrica posteriore, l'arteria di Belsi che sezioniamo non quasi mai viene lasciata proprio perché ci dà una zona di trazione posteriore che non ci consente una mobilizzazione completa del fondo gastrico

e nella volontà di mantenerci quanto più vicini possibile al sondone è necessario effettuare questa sezione.

Dicevamo della sonda di 40 French, in generale vengono consigliate sonde da 32 e 36, 38, poi un po' in molto l'abitudine del chirurgo.

Il professor Gagné consiglia sonde, addirittura per evitare i leak, per evitare lo spauracchio, il nostro spauracchio fondamentale, cioè la fistola gastrica, sonde da 40 French.

Però ovviamente si è visto che una sonda orogastrica eccessivamente grande determina una riduzione della perdita di peso, dell'excessive weight loss.

si si 40 38 40 distintamente allora adesso esatto qui la milza vediamo bene la l'anatomia ecco qua

l'arteria splenica il pancreas ben preparato siamo abbastanza distanti ecco il pancreas

abbiamo cercato di essere quanto più anatomici e possibile allontanarci ancora qualche piccola

Qualche piccola aderenza posteriore che andiamo a lisare per avere un buon controllo anche dello stomaco successivamente.

Faccio qualche domanda così tu continui a lavorare.

Assolutamente sì.

Vedo che lavori con due giovani, già specialisti, e so che in poco tempo hai così standardizzato la tecnica che hai fatto quello che dovremmo fare tutti.

So che i due giovani, uno a destra e uno a sinistra, hanno già fatto questo intervento così tanto standardizzato, hanno fatto quella curva di apprendimento insieme a te, hanno fatto delle fasi con te,

e io lo so che hanno fatto addirittura loro, diciamo,

tu alle loro spalle, ma hanno fatto loro una slip.

E questo ti ringraziamo per la formazione di questi giovani,

sono vicina anche per questo, perché rappresenti per noi la formazione.

Quindi grazie.

Grazie.

Che problemi hanno avuto loro in questa,

tutti dall'esterno hanno potuto vedere?

Qual è la fase che più li ha, diciamo, li ha preoccupati?

Allora, ovviamente, fermo restando della grossa validità,

perché sono ragazzi, abbiamo standardizzato i processi, ma sono veramente molto votati al progetto dell'obesità

che noi stiamo realizzando qui in Puglia come Bensai, si impegnano molto e sono molto presenti anche nella gestione e nel seguire i pazienti

perché l'atto chirurgico come Bensai è un tempo importante, bisogna ovviamente ai pazienti anche seguirli e ovviamente accompagnarli in quello che è il percorso.

La fase che preoccupava sia Ilaria che Daniele all'inizio ovviamente era la preparazione del fondo gastrico, quindi i vasi brevi, che è un tempo per loro all'inizio angosciante.

Noi abbiamo standardizzato manovre, abbiamo standardizzato i gesti tecnici proprio per ridurre al minimo quello che è l'errore.

in questo caso io dico sempre a loro

quando rivediamo un video di un intervento effettuato

io non devo rendermi conto se l'intervento l'ho fatto io

o lo avete fatto voi

questo perché?

perché il processo deve essere completamente standardizzato

e le manovre devono essere uguali

non ci deve essere improvvisazione

solo così si può ridurre al minimo il bias dell'errore

E questo io penso che in una chirurgia così importante come quella bariatrica è un processo fondamentale, perché anche nella risoluzione di un problema, nel momento in cui noi lo abbiamo standardizzato, sappiamo dove è l'errore e sappiamo dove andare a porre rimedio.

Grazie di questo messaggio, mi sembrava obbligatorio.

Assolutamente.

Adesso sto preparando l'angolo esofago gastrico, cerchiamo di evitare di fare una preparazione eccessiva, non la facciamo mai.

prepariamo bene andando a mobilizzare il grasso di belsi dell'angolo esofagogastrico questo

secondo noi che è una cosa che ci agevola soprattutto perché può evitare di intrappolare

del tessuto all'interno della suturatrice che può rappresentare poi una una zona diciamo di

di lic in questo caso come come vedi l'angolo è ben preparato il grasso lo portiamo lateralmente

rispetto a quella che sarà la nostra sleeve gastrectomy e avremo la possibilità di vedere

bene l'aggiunzione tra esofago e stomaco, quindi l'angolo ben preparato e mantenerci, come ci

consigliano un po' tutti, a circa un centimetro lasciando quel piccolo orecchio di cane che poi

è fondamentale per evitare una trazione oppure una lesione involontaria anche talvolta dell'esofago

che può essere responsabile

di un leak. A questo punto

invitiamo la nostra

fuorisala pian piano

a entrare con la sonda di calibrazione

Io ti devo fare dei commenti

quando sono venuto da te

io all'obesità non ci ho mai pensato

né ci penserò per un motivo

perché credo che l'atto chirurgico

come detto è un atto finale

di un percorso durissimo

complicato a tempo

e poi come diremo

anche nell'intervento che puoi fare

più tardi l'obesità non è costituita solo dalla SLIV, ma questa è una domanda che poi

ti farò dopo, che cos'è per te l'obesità, quali sono gli interventi, quale centro accreditato

dovrebbe fare, però quando ti ho visto lavorare sono tornata a casa, quasi tutta la volta

ti parlo, poi chiaramente il percorso è tutto, credo che questa patologia ci si deve

dedicare, è una patologia che per il mio ci si deve dedicare a questo, perché è una

una serie di interventi, sono pazienti particolari, difficili, i percorsi devono farlo tutto,

tu che ne pensi?

Assolutamente sì, è una chirurgia a cui ci si deve dedicare esclusivamente, i pazienti

sono molto molto esigenti sotto questo punto di vista, sono pazienti, nella maggior parte

dei casi sono pazienti comunque complessi che hanno necessità e voglia di cambiare

di cambiare il proprio stato di obeso e questo è una cosa che va capita prima ancora di cominciare a pensare all'atto chirurgico.

Ecco, io ormai sono entrato nell'ottica che il paziente obeso è un paziente che va seguito, sfila un po' la sonda per piacere, entra un poco, piano piano, piano piano, piano piano, ok rimani lì, ferma, non muoverti più, ok ferma, datemi una suturatrice, cominciamo con una carica verde, anzi no, dammi la nera, dammi la nera.

Ora c'è di spiegare questo fatto delle cariche, trasmettere questo messaggio, che tipo di suturatrice e che spessore, oltre che il colore.

Che spessore? Allora, dicevamo prima abbiamo fatto riferimento a quel lavoro che era di Rosenthal sul consensus statement sulle slive gastrectomi, si consiglia di non utilizzare nell'antro mai una carica superiore a 2 mm a punto chiuso, quindi una carica verde sull'antro mai inferiore a verde.

Dammi la carica. Usiamo una Ecelon Flex, l'automatica. Diciamo che abbiamo migliorato notevolmente le performance con questo tipo di strumento,

perché soprattutto con l'avvento delle GST

ok, ferma così

soprattutto con l'avvento delle GST

che hanno un particolare grip

come puoi vedere

come vedi c'è la modifica che è stata fatta

su questa tipologia di carica

dell'Ecelon Flex

presentano un grip particolare

per evitare lo slippage del tessuto

tutto nel momento in cui effettuiamo una sezione.

In questo tipo di intervento la linea di sutura è fondamentale.

E' la suturatrice che fa l'intervento e determina la buona riuscita dell'intervento chirurgico.

Cominciamo a 4 cm dal piroro, cerchiamo di non angolare molto la suturatrice e di mantenere l'asse dello stomaco.

Entro un po' con la sonda per piacere, piano piano, fermati.

Chiaramente tu entri dalla tua mano sinistra, apposto sotto l'ipocondrio.

Perfetto, destro, perfetto.

Entro qui, che mi sembra una posizione abbastanza agevole per iniziare la trancia di sezione,

ci troviamo abbastanza in asse con quella che è la sonda di calibrazione che vedi qui

e quindi evitiamo un'eccessiva angolatura della suturatrice,

quindi per determinare una linea di sutura quanto più performante possibile e questo ci dà la possibilità anche di regolare la proporzione tra parete anteriore e parete posteriore in modo tale da evitare dei twisting della linea di sutura

che possono essere responsabili poi di un aumento della pressione endoluminale, difficoltà di scarico, quando poi andiamo a vedere il paziente il giorno dopo al gastrografin.

A proposito di questo, diciamo come standardizzazione, ci manteniamo sempre a circa un centimetro dal sondone, più o meno una punta di Johan e adesso effettuiamo una pre-compressione.

La pre-compressione dura 30 secondi, questo determina una decompressione, una disidratazione dei tessuti e quindi rende la linea di sutura quanto più performante possibile e permette una perfetta chiusura delle agraf in titanio.

Questo ovviamente nell'ottica della sleeve è fondamentale, perché così le tre linee di punti, 30, ci danno una tenuta massima.

Io ho stresso il concetto della trancia di sezione, come vedi sono ben formati i punti.

ovviamente

la cosa fondamentale di questo tipo di intervento

è la scelta della carica, proprio questo

tu mi chiedevi che tipo di cariche

e questo è assolutamente

giustissimo

pertinente ed è fondamentale

In questo intervento abbiamo detto sutura fondamentale. Il tempo più importante dell'intervento è il riconoscimento dello spessore dello stomaco.

Le linee guida ci dicono mai usare uno spessore inferiore a 2 sull'altro. Qual è la differenza? La differenza è il riconoscimento dello spessore del tessuto.

Dopo tanti interventi, quello che dico sia a Daniele che a Ilaria è ovviamente rendersi conto del feedback che dà la suturatrice.

Io molto spesso loro mi vedono con la carica già sparata andare sulla porzione successiva di stomaco e andare a chiudere.

Questo mi dà un feedback della consistenza, dello spessore dello stomaco.

A seconda del feedback che io registro, di quello che percepisco, scelgo una carica gialla piuttosto che una verde, piuttosto che una blu.

E questo io penso che sia effettivamente un concetto importante in questa tipologia di intervento perché un tessuto troppo spesso con un punto troppo piccolo determina uno sgranamento dei tessuti e quindi una linea di sutura non efficace e non performante.

Al contrario, un punto troppo alto, troppo grosso, su un tessuto troppo sottile, determina un importante sanguinamento e quindi una tenuta non performante.

Quindi la scelta della carica è fondamentale.

Antonio, ti volevo dire, viene fuori durante questa sezione, che è per te naturale, però io devo trasmetterlo,

che dove tu vai a sezionare è quasi una linea che ti viene naturale, cioè la tua guida rappresenta a sinistra il sondone,

a destra la tua joan che traziona lo stomaco e in questo allineamento dello stomaco ti poggi quasi delicatamente al sondone.

Esatto, assolutamente sì, la tua percezione è assolutamente giusta e ovviamente ti rende merito della grossa esperienza chirurgica che hai.

Questo è una percezione...

La guida della tua...

Perfetto.

Non è a caso, vedo che tu dolcemente ti appoggi a quel sondone e con molta naturalità ho visto che questa sottolatrice è flex,

Ho visto che quella tua, Joan, l'hai spostata, ce la farai vedere nella prossima introduzione.

Lì entra diritta e questo ci creerebbe dei problemi, invece tu la sposti e te la allinei come vuoi.

Assolutamente si, vedi?

È un altro movimento.

Assolutamente si, vedi? Questo è il movimento per far sì, poi le trazioni sono morbide,

per far sì che ci sia un corretto bilanciamento tra parete posteriore e anteriore

per evitare una sutura con eccessiva curvatura oppure che cambia angolazione.

Una volta, come dico a loro, prima di clampare indietreggio levemente con la suturatrice

per evitare di formare troppo il tessuto qui nel fulcro.

Questa cosa è responsabile di un accavallamento delle linee di sezione della suturatrice

che può essere poi responsabile di una non perfetta chiusura e quindi l'apertura di un angolo.

Alla stessa maniera non stringiamo mai tra una sparata e l'altra per evitare il nostro spauracchio che sono le stenosi angolari, perché è vero che abbiamo una guida dentro, ma molto spesso una trazione eccessiva su questa zona può determinare una stenosi angolare.

Ma devo dire che questo l'hai trasmesso bene, cioè tu non stringi verso il sondone, ti poggi dolcemente, e quindi la tua trazione è morbida, naturale, non tirata, ecco, perché quello potrebbe creare dei problemi.

Assolutamente sì e questo è un altro aspetto molto importante perché non bisogna mantenersi troppo aderenti e non bisogna esagerare nella trazione che è un momento pericoloso anche perché se c'è una difficoltà o un eccessivo restringimento o un malfunzionamento,

Può anche capitare qualunque cosa. Ovviamente dobbiamo essere sempre nelle condizioni di poter riparare. Il sondone rappresenta una guida importante. Spesso invitiamo la fuorisala a muovere la sonda durante l'esecuzione della sleeve gastrectomy e la strumentista continuamente mi dà un riscontro se riesce a muoversi bene o ha eccessiva difficoltà.

Questo lo facciamo prima ancora di sezionare, perché mi dà anche un tornaconto sulla eccessiva trazione sullo stomaco e quindi un restringimento sulla sonda di calibrazione.

Durante la chiusura la forisala si muove.

Un'altra cosa che hai detto, preparando lo stomaco dietro, è quello di avere uno stomaco pulito, perché come noi sappiamo queste soluzioni funzionano molto bene su un tessuto pulito, dove non c'è epiplo che si interpone, quindi questo mi sembra anche un momento da sottolineare che tu hai ben sottolineato prima, è bello pulito, è bello preparato questo tessuto.

Sì, assolutamente. Vediamo sempre una visualizzazione posteriore. Sempre nell'ottica di ottenere una traccia di sezione, una linea di sezione quanto più pulita è possibile, evitiamo di interporre grasso.

Questo è anche il motivo per cui abbiamo preparato il grassetto di Belsi per evitare di intrappolare tessuto che può determinare un eccessivo spessore all'interno della suturatrice che poi determina una cattiva trancia di sezione.

A questo punto siamo passati ad una carica oro, in quanto progressivamente dall'antro verso la giunzione esofagogastrica si riduce lo spessore della parete gastrica, per cui siamo passati da una nera con un punto chiuso 2,5 a 2 della verde a 1,8, se non ricordo male, dell'oro.

In questo momento ti chiediamo un breve flash, un flash di indicazioni, quando fai una sleeve? Perché a questa paziente hai fatto una sleeve?

Allora, perché questa paziente è una sleeve? Come ha esposto prima Daniele, la paziente è una paziente che ha innanzitutto un BMI importante, un'obesità di terza classe, un 46 di BMI, è una paziente giovane

E ovviamente la discriminante che ci indirizza verso un intervento di sleeve piuttosto che su un'altra tipologia di procedura è ovviamente la...

Ecco, lo piego leggermente come hai visto, poi cerco di già rettilineizzare tutto il fondo gastrico posteriormente,

come dico a loro lo dobbiamo dolcemente pettinare e poi senza eccessive trazioni mantenerci sempre al nostro centimetro di distanza,

Questa è la sonda, dalla sonda di calibrazione, evitando le trazioni eccessive. Questi movimenti determinano un accartocciamento del tessuto che può essere responsabile di una linea di sutura non performante.

Quindi il tessuto, dobbiamo dare la giusta consistenza di tessuto alla giusta carica e poi senza eccessive trazioni che poi possono creare anche delle torsioni sull'asse del viscere che poi sono causate da una trazione eccessiva.

Chiudiamo la sudoratrice.

La paziente è giovane, il BMI è importante ma non eccessivo, non è una paziente diabetica e soprattutto la cosa fondamentale che per noi diventa discriminante è l'assenza del reflusso gastroesofageo.

Perché la SLEEV di per sé è un intervento reflussogeno. I pazienti operati di SLEEV possono diventare forti reflussori, per cui ovviamente è un intervento destinato a quei pazienti che non hanno assolutamente reflusso e che non hanno grosse ernie atali.

che non hanno l'ernia natale, che non hanno... questa è la manovra che ti dicevo prima Angela, di sondare, di testare il tessuto nella scelta della carica successiva.

A questo punto ci dai una bleh?

Antonio, allora, questa cosa è importante, no? Perché io ne ho viste diverse, se devo fare.

Quello che voglio chiederti, anche in alto ti mantieni sempre con la stessa metodica, cioè pettinare un centimetro dal sondone,

è sempre lo stesso

o ti comporti in alto diversamente

lasci più stoffa

questo passaggio naturale

hai posato così bene che la sottolatrice

entra facilmente

quindi questo centimetro

dal sondone è uguale

dall'inizio alla fine?

più o meno

in corrispondenza dell'angolo esofago gastrico

diamo un po' di morbidità

in più, diamo un po' di tessuto

in più

Assolutamente sì, questa è la sonda rispetto al centimetro che manteniamo qua ne lasciamo un pochino in più per evitare di determinare una zona di iperpressione a questo livello.

Cerchiamo di ruotare la suturatrice sempre per mantenere una linea di sezione quanto più retta possibile e lasciamo la classica famosa orecchietta che può darci una minima sicurezza in più nell'allontanare il pericolo di una fistola gastrica

Che nel 99% dei casi si posiziona in questa zona.

Questa paziente, che decorso ideale? Parliamo sempre dell'ideale. Che decorso ideale avrà dalla fine dell'intervento?

La paziente viene monitorizzata per circa mezz'ora, 40 minuti in recovery room, dopodiché viene portata in reparto e due ore dopo l'intervento viene mobilizzata.

La paziente si alza, comincia a passeggiare per la camera, nel pomeriggio comincia a bere qualche cubetto di ghiaccio. Stiamo adottando un po' come ormai si fa in tutti i centri, fast track e adesso c'è una disquisizione sull'inserimento dei protocolli ERAS.

noi diciamo che ci comportiamo

in questa maniera, ecco come dicevi

l'utilizzo dei click, in questo caso

non vedi sanguinamento

un tempo importante

scusa questa breve

disquisizione, è il controllo delle mostasi

è il controllo delle mostasi

noi siamo molto attenti alle mostasi

la nostra

interazione con gli anestesisti

è costante durante l'intervento

secondo quelle che sono

le linee guida ci manteniamo

per il tempo dell'intervento a una pressione non superiore ai 100 mm di mercurio di diastolica

per dar possibilità alla suturatrice di determinare anche una buona emostasi

per sfruttare tutta quella che è l'azione del collagene.

A fine intervento i nostri anestesisti, in questo caso l'ottimo dottor Giuseppe Contino

che è qui accanto a me, in automatico a questo punto dell'intervento mi determina uno shot pressorio

facendo salire la pressione intorno ai 140-150 mmHg perché molto spesso ci troviamo a effettuare un intervento

come in questo caso completamente sangue, il paziente scende giù il reparto e comincia ad avere sangue nel drenaggio

Che noi lasciamo, lasciamo il drenaggio per una giornata. Questo perché? Perché ovviamente tutti i pazienti obesi di base sono disprotidemici, hanno deficit coagulativi eccetera e quindi siamo molto molto attenti all'emostasi perché diciamo c'è un buon 2-5% di sanguinamenti post operatori con interventi che vengono effettuati in maniera sangue come questa.

A questo punto invitiamo a sfilare la sonda di calibrazione in modo tale da andare ulteriormente a evidenziare, sfila ancora per piacere, sanguinamenti sulla trancia.

Vedo però oggi che l'altra volta ti lamentavi del curare, saluto il dottor Contini che è mio amico da tanti anni, ma oggi il curare te l'ha dato.

Esatto, oggi stranamente, forse sarà la diretta, abbiamo anche usato buoni curari, perché ovviamente abbiamo una cosa molto importante.

Scherzo chiaramente, se è presente lì il direttore sanitario del dottor Perlecchia lo saluto e lo ringrazio per questa opportunità che ci sta avendo.

Altrettanto lui ti ringrazia e ti saluto affettuosamente. Il discorso curato è fondamentale, ovvero per i pazienti grossi abbiamo necessità di operare in maniera agevole, già di per sé lo spessore di parete è un ostacolo all'esecuzione di questa tipologia di interventi e quindi è molto importante la sinergia con l'anestesista.

E l'anestesista a questo della pressione ha delle particolari attenzioni, vuol trasmettere qualche messaggio in più, qualcosa che ci vuole dire in questo intervento rispetto ad altri normalmente?

Il nostro anestesista è molto attento anche, dottore Contino la professoressa Pezzolla chiedeva se c'è qualche messaggio in particolare che tu ritieni fondamentale evidenziare per i pazienti obesi.

in sala ci sono anche gli anestesisti

o trasmettere anche del gioco

sì sì sì

sta arrivando Giuseppe

che ti vuole dare

qualche tip and trick

ok grazie

tu nel frattempo stai mettendo altre clip

ciao Angela buongiorno a tutti

ciao Angela buongiorno a te

e grazie a te e a tutti i tuoi collaboratori

per questa pazienza

grazie a voi per l'invito

dicevo all'inizio questi pazienti

...vanno preparati un pochettino con la PIP per espandere un po' le basi perché risentono un po' delle ventilazioni.

Siccome la PIP comunque dà un'ipotensione, bisogna poi toglierla nella fase della chirurgia.

Dicevo, si ventila all'inizio dell'intervento, prima dell'intervento con un po' di PIP, di pressione positiva, che poi si toglie.

E' una questione anche di gestione dei fluidi, per cercare di avere un'ipotensione intraoperatoria, aumentare i fluidi per avere poi la pressione adeguata, in questo caso 140, credo sia adesso, per consentire una buona emostesi dopo la slib.

Sono queste attenzioni che abbiamo sempre tra chirurgo ed anestesista.

Come hai potuto vedere abbiamo posizionato delle clip, cerchiamo di applicarle sempre in maniera tangenziale evitando di metterle perpendicolari alla trancia di sezione in quanto potrebbero decubitare sulla parete gastrica.

Mi sembra un buon metodo, non è da poco, perché spesso questa tangenzialità crea qualche problema.

Stavi dicendo che si alzano dopo due ore e continuano il percorso.

Sì, adesso effettuiamo il test col bradimetilene che facciamo sempre in maniera ormai di routine.

Vai con il bradimetilene, ovviamente questo ci rende conto sull'eventualità di difetti immediati.

Ecco, vedi che lo stomaco si riempie, ok, basta così, vai via con la sonda di calibrazione.

Dicevamo, il paziente due ore dopo l'intervento si alza, adesso abbiamo necessità di un poco poco di curare in più.

E dicevamo, il paziente due ore dopo l'intervento si alza, passeggia per la camera, nel pomeriggio comincia a bere.

Comincia a bere cubetti di ghiaccio per decongestionare un po' la mucosa. Il giorno dopo effettuiamo un gastrografin. Ovviamente ci serve soltanto ad evidenziare twisting o difetti di svuotamento.

E in prima giornata il paziente comincia a bere tè e brodo e il giorno dopo a casa. Questo è fondamentale perché comunque il paziente ha necessità di curare.

La professoressa Pezzolla aveva parlato troppo in fretta della tua capacità di curare.

Giuseppe si è emozionato

quindi voglio dire solo questo

quindi provvede subito

senti invece stavo dicendo

il giorno dopo parliamo un po' di questo

percorso che è importante

il giorno dopo va a casa

quando la rivedete questa paziente

la rivedete voi e poi la rivedono

gli altri del percorso

scusa un attimo

abbiamo un problema in sala con l'insufflazione

dicevi Anzola scusami perdonami

Antonio non ti preoccupare

Pensa a Daniele, pensa a lui, a tutto, all'insufflatore, tu non ti distravi.

Questi pazienti li vedete voi dopo quanto tempo?

I pazienti vengono una volta operati, li mettiamo in seconda giornata.

Ovviamente in dimissione viene data calciparina, alimentazione liquida e un piano alimentare per la prima settimana.

Dopo una settimana fruiscono di nuovo ai nostri ambulatori che vengono controllati. Ovviamente il centro resta a disposizione per qualunque eventualità ed emergenza per il paziente.

Questo perché ovviamente una dimissione così precoce rende necessaria l'attivazione anche di un'assistenza per i pazienti che sia finalizzata un'eventuale problematica imminente.

per cui i pazienti hanno a disposizione tutti i numeri del centro per eventuali urgenze, per afferire liberamente in qualunque momento il reparto per la gestione di un'eventuale complicanza, proprio perché i tempi di diligenza sono molto brevi, c'è una necessità imminente di assistere i pazienti a 360 gradi in qualunque momento.

Antonio, questo vostro percorso, prima di ammettere un paziente a un tipo di intervento, vorrei che tu trasmettessi questo, lo decidi non tu ma lo decide il gruppo di lavoro, il briefing oltre le linee guida che chiaramente tu fai e poi due parole in attesa che riprenda l'insufflazione e tutto, due parole sui centri di accreditamento.

Sì, ovviamente il paziente viene inquadrato da un team multidisciplinare in cui il chirurgo bariatrico è soltanto l'ultimo step, il paziente viene visto innanzitutto da un nutrizionista, da uno psicologo, molti pazienti cominciano un percorso psicologico che poi li preparerà e li porterà all'intervento chirurgico,

hanno un inquadramento endocrinologico laddove necessario, oltre che tutta la diagnostica che prevede ecocardiogramma, spirometria, la valutazione pneumologica, quella cardiologica con ecocardiogramma, i doppler, una polisonnografia nei pazienti con OSAS

e questo è fondamentale a ridurre quanto più possibile l'eventuale rischio o complicanza intra e subito post operatoria.

Il nostro centro di Conversano è in accreditamento con la SICOB ed è un centro che sta diventando un punto di riferimento visto gli alti flussi di pazienti.

Damina e Giovanna, per piacere.

Quindi vedo che siete rientrati.

Sì, siamo rientrati. Damina e Giovanna, per piacere.

Se ci vuole qualche altro dettaglio.

Sì, abbiamo effettuato il bledimetilene, come hai visto la pressione è a circa 150, volevo porre la tua attenzione sulla trancia di sezione, abbiamo cercato di mantenere…

Volevo andare a vedere quella trancia di sezione verso l'antro, vediamo un po' lì, c'era qualche globulo rosso, siccome tu sei sangue, vorrei vedere quel globulo rosso.

Sì, io stresso molto il concetto anche con loro, che non bisogna mai terminare un intervento senza aver imposto all'anestesista una pressione superiore intorno ai 150.

Queste clip ci servono anche, servono soprattutto a Daniele, che dice, meno male che ci sono le clip, vedo bene lo stomaco quando faccio il gastrografing.

A parte tutto ci danno una contezza del posizionamento della sleeve e ci fanno evidenziare soprattutto la prima sleeve che io metto, anche se non sanguina come hai potuto notare, metto la prima clip proprio come punto, come repere radiologico per vedere dove si posiziona l'inizio della sleeve.

e quindi ci dà un repere fondamentale

anche dal punto di vista radiologico

piccolissimi sanguinamenti

adesso effettivamente stiamo cercando globuli rossi

li gestiamo o con la clip

o con la coagulazione bipolare

a questo punto estraiamo lo stomaco

lo facciamo uscire dal trocar

che c'è in ipocondrio

sinistro

poi posizioni di un drenaggio

che tipo di drenaggio

lo rimuovi il giorno dopo

le 24 ore se è tutto ok

prima della dimissione

in generale c'è anche un po' di

controversia

sull'utilizzo o meno del drenaggio

noi

diciamo che un drenaggio 24 ore

non ci dà grossa difficoltà

anche perché

vero è che

perché se c'è un sanguinamento importante ovviamente il paziente va operato e la clinica la fa da padrona, non c'è necessità di guardare il drenaggio per decidere se operare o meno un paziente, però qualche volta il drenaggio può essere utile in quei pazienti che hanno un sanguinamento temporaneo che poi si arresta e ci evita di dover rivedere un paziente per metterglielo.

Perché in tutti quei sanguinamenti in cui poi l'emoperitoneo viene drenato dal drenaggio lo lasciamo ovviamente per tre o quattro giorni in modo tale da evitare l'eventualità di ematomi intraddominali o ascessi che si possono formare nel caso in cui il drenaggio non lo mettiamo.

La controversia è ancora attiva anche nel mondo della chirurgia bariatrica, chi fa ERAS non mette il drenaggio perché ovviamente non dimette il paziente anche in prima giornata come succede da Gislason, però siccome noi non abbiamo attualmente in Italia un'assistenza domiciliare che ci possa consentire di operare pazienti obesi la mattina e mandarli il pomeriggio a casa,

A questo punto un drenaggino penso che non ci cambi la vita e soprattutto a noi giovani ci fa dormire magari un pochino più tranquilli.

Abbiamo tenuto i drenaggi inutili per tanto tempo, ma credo che nell'immediato può darci qualche rapida informazione.

Assolutamente sì, noi usiamo un drenaggio di Jackson Pratt che facciamo entrare dal trocar posto nipocondrio destro

in modo tale da secondare tutta la trancia di sezione e lo posizioniamo in perisplenico,

in modo tale da poter drenare

tutta la trancia di sezione

a questo punto paziente

orizzontale per piacere

dai da fissare

noi fra poco

tu sei stato rapido, mi tempi

inizio col dirti

che si è visto bene

note ce ne sarebbero tante

però io alla fine sottolinei qualche messaggio

la posizione del paziente

la standardizzazione dei trocker

vediamo se ti ho seguito

Poi la preparazione, perché io ho visto che cerchi quel piano anatomico e come sempre se trovi quel piano anatomico diventa quasi naturale il sangue, lo prepari bene, preparare un campo significa poi niente, passeggiare dopo, come passeggiare con l'ostacolo se non l'hai preparato bene.

assolutamente sì

io vorrei venire da te come parrucchiere

perché pettini abbastanza bene

quindi questa manovra

del pettinare e mantenerti

a un centimetro in alto

qualcosina in più mi sembra un messaggio da dare

sì, poi vedi

in queste clip

questa prova del brivetiere

questo brevetto del lago

del lago

sì, questo

innanzitutto dopo il posizionamento e il drenaggio

viene riaccostato

soprattutto l'aumento alla nuova grande curvatura, in modo tale da coprire, da tamponare la porzione d'assi, un eventuale sanguinamento.

Anche perché questo mi sembra anche ricostruire i piani.

Esatto, perfetto. Ricostruiamo l'anatomia, ricostruiamo un nuovo gastrocolico, a questo punto la dottoressa Franco sfila il lago di Verres

e sfidiamo quello che il mio

caro Daniele chiama il copriverres

che in realtà non è altro che la coda

di un drenaggio utilizzato

per l'intervento

Allora io vorrei lasciarti

ringraziare perché tu sei

il capo qui con i tuoi aiuti

giovani e quindi un bel messaggio

però ringraziare il personale di sala

che insieme con te

hai stressato non so quanto dagli anni

precedenti quindi va un ringraziamento

particolare

assolutamente sì

al vostro direttore sanitario

che è un mio amico, il dottor Perlecchia

che ringrazio per averci dato

è un'isola felice la vostra

quindi mi piace essere lì a salutarvi

grazie

di tutto

e sbrigatevi che stasera vi aspettiamo qui a Roma

grazie a te, a più tardi

grazie