Giusto PIGNATA Gastrectomia Totale con Linfoandectomia D2 plus robotica

Buongiorno a tutti, non so chi ho come moderatore.

Giusto, mi senti?

Sì.

Sono Emanuele Santoro, ciao caro.

Ciao.

Eccomi, sarò io il tuo commentatore, mi sono collegato adesso.

È un piacere.

Anche per me.

Allora, faccio vedere.

C'è il tuo Jacopo al tavolo.

Ah, grande, grande.

Infatti mi sento in casa praticamente.

Che poi farà un intervento chirurgico.

Ok.

Allora, so, farai una gastritomia totale, mi sembra di aver capito.

Giusto?

Sì, è una gastritomia, un paziente con un tumore multicentrico, ma facciamo la presentazione del caso adesso che te lo presenta.

Sì, mi sentite?

Sì, sì, ti sentiamo benissimo.

E riuscite anche a vedere le slide, la presentazione?

No, ecco, adesso stanno partendo.

Ok, il caso di oggi è di un uomo di 58 anni con un BMI di 24, con inanamnesi, diabete di tipo 2 in terapia e ipertensione in terapia.

Il paziente a seguito di epigastralgia con episodi di nausea e vomito, un calo pondrale di 10 kg, aveva eseguito una gastroscopia con riscontro sulla plica angolare di ulcera attiva con segni di parziale cicatrizzazione, con catere ovalare di circa 12 mm a fondo fibrinoso sulla quale sono state fatte delle biopsie.

L'esito delle biopsie è quello di un adenocarcinoma scassamente coeso, fenotipo a cellulare ad anello con castone.

Qui possiamo vedere se partono le immagini della TAC che confermano appunto la presenza a livello dell'angulus di questo espessimento parietale senza apparentemente secondarismi toracici e addominali.

Lascio lo schermo al prof.

Eccoci Emanuele.

Allora, abbiamo fatto il docking robotico, abbiamo posizionato i trocar a circa 20 cm dall'oxifoide,

chiaramente in linea retta, circa 5-6 cm sopra l'ombelicale trasversa,

quattro trocar con due braccia destre e una sinistra almeno

il paziente che ha un ottimo BMI che poi è un omone

ma fortunatamente spero che sia il caso anche ideale per vedere bene tutta l'anatomia

normalmente l'intervento viene fatto

con una tip-up

che usiamo come sollevatore del fegato

e come quarto braccio

e una bipolare, una forbice

oppure associamo anche il Vesser Sealer

come strumento di dissezione

giusto, non ci hai detto i drogari accessori

se li hai messi, dove li hai messi?

Allora, è stato messo un accessorio ombelicale

in sede ombelico

e adesso magari ti facciamo vedere l'esterno

così riesci a vedere proprio nella sede ombelicale

che è il primo trocker che mettiamo

anche per vedere qual è la conformazione

a livello addominale

e come sono posizionati gli organi

e quello ci serve anche a modulare

poi la posizione della distanza

normalmente noi usiamo sempre i 20 cm

dall'oxifoide che normalmente consideriamo come i cardias e poi da lì ci spostiamo circa 8 cm distanziati uno dall'altro i trocar.

adesso vedi che è il momento appunto del completamento del docking

è in posizione di anti-trend Ellenburg

in questo caso abbiamo 14 gradi di anti-trend Ellenburg

e nuovamente mettiamo anche un tilt laterale di 2 gradi a sinistra

quindi di accessorio non ne metti solo uno?

sì, adesso sempre lo moduliamo in base al fegato

Vedi che adesso io sto usando due braccia sinistre proprio per sollevare il fegato con la tip-up, nell'eventualità dovessimo cambiare e mettere l'ottica in 3 possiamo mettere anche un trocker accessorio da 5 mm lateralmente all'ipocondrio di destra per sollevare il fegato.

Ecco, vediamo l'esterna adesso. Ecco, uno, due, tre e quattro. Sì, sì, riusciamo a vedere tutto.

Se li vedi, se è umbilicale c'è il trocar. Allora, diciamo, cominciamo, andiamo a vedere.

Io posiziono, normalmente io associo sempre la omentectomia. Non mi vanno i cavi?

ecco adesso abbiamo l'interna

bene

ovviamente nella gastritomia totale

credo che la difficoltà è capire

a che altezza mettere la telecamera

perché poi magari te la trovi

troppo bassa

quando fai la parte alta

e troppo alta quando fai il piloro

quindi

è una buona idea questa tua

di mettere prima un

trocar centrale

e regolarsi

Il punto centrale è bravo, sì, perché poi quello ci serve per regolare e modulare poi la posizione del...

Allora, io comincio l'intervento chirurgico sempre con l'esposizione del ligamento gastrocolico

e cerco di eseguire una dissezione cercando di portare l'asportazione parziale della fascia sovramesocolica del fredè,

che questo mi serve

per avere un accesso

alla retrocavità degli epiplon

ovviamente il quarto braccio

che di solito usi

per il fegato in questa fase qui

ti tira sull'omento

io cerco di sfruttare

di aprire

di lasciare il foglietto

proprio del sovramesocolico

si anche se sai

questo è ancora molto dibattuto

anche l'omentettomia

è una cosa

diciamo

argomento di discussione

tu sei rimasto

insomma ai vecchi principi

giapponesi

adesso sì appunto

perché l'omento non fa parte

del

dal punto di vista embriologico

dello stomaco però

diciamo per

ho lasciato

e continuo a eseguire

questo passaggio

perché mi trovo molto più semplice

per fare la linfadenetomia

qua non ho un buon accesso

è quello che

insomma

tu la fai rutinariamente la chirurgia

robotica, ti rendi conto che

la stabilità

dell'immagine

l'amplificazione

dell'immagine a chirurgia robotica

ha dei netti vantaggi

rispetto alla chirurgia laparoscopica.

Sì, devo dire che la chirurgia robotica ha aperto un po' un mondo, un mondo diverso.

Noi ci siamo abituati tanti anni con la laparoscopia, pensavamo che fosse il gold standard e pensavamo

che difficilmente potesse arrivare qualcosa di meglio.

Io invece credo che, questo me lo confermi anche te, che lavorare in robotica è un'altra cosa.

un'altra qualità

tutto si può fare nella paroscopia

se sei bravo però

io credo che il futuro

se uno può fare meglio

è più comodo

è solo un vantaggio

sia per il chirurgo

che poi per il paziente

poi di fatto io penso

che riduca moltissimo il gap

che la chirurgia laparoscopica ha fatto

perché probabilmente

è anche limitato molto

per le difficoltà e la complessità

e la chirurgia robotica

invece livella un po' più, giustamente anche il gap, perché la chirurgia di rigidità

ti obbliga a determinati movimenti che non sono proprio molto naturali.

Diciamo che la chirurgia laparoscopica secondo me era una chirurgia fatta per pochi, difficile

fatta per pochi e anche quei pochi poi alla fine faticavano, perché quando fai una gastritomia

totale laparoscopica

esci abbastanza

stremato, non che

non esci stanco in robotica

però secondo me stai

più tranquillo

io se devo pensare a stare tante ore

al tavolo operatorio

so che sto

sul robot

insomma mi fa meno difficoltà

la mattina quando mi sveglio

e penso che devo fare un intervento

lungo robotico sto un po' più

tranquillo che se lo devo fare lungo

laparoscopico perché comunque

a mio avviso

è fisicamente più impegnativo

sì ma non è che non ti stanchi

però eh

no no ti stanchi e poi ti fai

secondo me è una stanchezza diversa

che soprattutto all'inizio

io l'ho patita molto

all'inizio cioè

disturbi che ne so dell'equilibrio

il collo

tante cose che il fisico non era abitato

bravo esatto

il five

Il Five, ad esempio, ti toglie questa, perché sei posizionato in maniera molto più ergonomica dal mio punto di vista e ha tolto uno dei problemi della chirurgia robotica che è il dolore del collo che hai dopo tante ore, la colonna cervicale è provata, perché non sei in una posizione ergonomica, sei proiettato in avanti e invece con il Five sei proprio come guidarsi la macchina.

Sì, poi col fatto che non puoi staccare la testa, sennò il robot si ferma, è una cosa tremenda, nel senso che stai bloccato con questo collo e veramente poi a fine giornata ti senti tutto un tronco e torni a casa e dici, ma che ho fatto?

Anche perché dopo a casa adesso hai il lavoro.

Grazie, a casa incomincia il lavoro, giusto?

Esatto.

Io sto cercando di portare via il foglietto, ma è veramente sottilissimo.

Eh sì, vedo.

Però un po' alla volta.

No, questo perché è una cosa che ho sempre fatto anche in chirurgia laparoscopica,

perché mi permette di avere un buon accesso alla retrocavitale del pipron

e arrivare poi a eseguire la linfadenetomia in maniera, in senso orario,

partendo dai

dei vasi gas epiploici

di destra

e quindi la stazione 6

il

non so se vedi che sto cercando di

mantenere

e di scollare

vedo benissimo

è un tempo questo

io perdo molto tempo in questo perché

sono convinto che la stazione 6

sia il

tempo fondamentale, cruciale

uno dei punti più difficili di intervento

è come chi comincia

già a metà dell'opera

poi la stazione 6 è molto variabile

nel senso che qualche volta

si sfiocca molto presto

non è

una stazione

facile da aggredire

poi sanguina

facilmente

nei vari

appunti di Maruyama

lui diceva che la stazione 6

era uno dei tempi

più difficili e se cominciavi

bene con quella

si perché si sfiocca in maniera molto

variabile, poi arterie e vena spesso

sono accollate, quindi magari

mentre prepari l'arteria

ti sanguina la vena, insomma

la stazione 6 bisogna

farla piano piano

il bello però

della robotica è questa cosa che

si può usare la monopolare

e quindi a differenza

della laparoscopia

dove usavamo degli strumenti

che dissegano ma soprattutto sintetizzano

qua proprio con la monopolare è stupendo

nel senso che fai un intervento di un anatomico

che prima in molte fasi non era proprio così anatomico

anche se però per me la chirurgia robotica

ancora mancano dei device che abbiamo in chirurgia

la paroscopica

che ti danno

una dissezione

come possono essere i disettori ultrasuoni

perché

io non è che amo

moltissimo

la

la radiofrequenza

sono d'accordo

accolla e non è una buona dissezione

cioè

ti aiuta perché hai un'emostasi

perfetta ma non è

una dissezione per piani anatomici

per piani embriologici

non l'ho mai

non l'ho mai

non l'ho mai approvata

ecco

sì, devo dire che anche io

a parte che a me non piace

come funziona il pedale

insomma mi fa molto scomodo

lo strumento a radiofrequenza

della Intuitive

lo trovo veramente ancora

non così performante

e poi comunque

preferisco di settore ultrasuoni

sono d'accordissimo

poi accolla come tutta la radiofrequenza

accolla talmente tanto

che devi essere sicuro al 100%

di quello che stai facendo

se no ti sintetizza due strutture

e poi non trovi più i piani

quindi io pure devo dire

che quando lo uso

lo uso poco

ecco per esempio nello stomaco quando si fa i vasi gastrici brevi

ovviamente lo usi però insomma se lo posso evitare lo evito

e adesso mi sono abituato a fare tanti interventi proprio senza neanche utilizzarlo

sempre tutto con il monopolare e al massimo la bipolare nella mano sinistra

ovviamente quando i malati sono molto grassi

o quando devi fare

delle dissezioni in portà

quando c'hai tanto aumento

la radiofrequenza

deve essere il sealer

ti accelera un po'

e quindi alla fine

poi devo dire

sicuramente nella sezione dell'aumento

poi è fantastico

cioè vai velocissimo

poi c'è una presa molto grande

è uno strumento grossolano

quindi quando devi fare cose grossolane

è molto veloce

però ecco

in queste fasi per esempio

Non lo puoi proprio utilizzare perché poi ti accolli tutto e non capisci più niente.

No, perché poi accolla i vari strati fra di loro, quindi questo purtroppo è un tempo molto monotono, però è fondamentale.

Quando troviamo il piano, poi adesso lo stiamo già trovando, ci vuole molta pazienza.

Beh, è il tempo un po' più faticoso, no? Perché navighi nel grasso e quindi navighi in un grasso che è messo in maniera casuale, nel senso che gli accollamenti qui non è che li puoi studiare, ognuno ce l'ha fatto in maniera diversa, quindi ti devi inventare il piano da solo.

Giusto, tanto per chiacchierare è una gastetomia totale mi sembra

Sì, è una gastetomia totale perché come dicevo è un tumore multicentrico

Ecco, mi ero perso quella parte della presentazione

È un tumore multicentrico, è una cellula castone

un paziente che ha perso una decina di chili

ha un tumore piccolo, non è un tumore molto grande

grande, però ho avuto una sintomatologia, dovete leggermente alzarmi la bipolare per

cortesia, che io adesso userò di più il quarto braccio quando ho aperto, ecco qua.

Quindi gli porti via tutto il fondo, non lasci neanche una cuffietta perché è proprio da

gastritomia totale, ho capito, giusto?

Sì, perché è un tumore multicentrico ovviamente, quindi soggetto giovane in ottime condizioni

generali, quindi il programma è partire appunto in senso orario dalla stazione 6 e poi dopo

da lì andiamo a fare tutta la linfadenetomia. Normalmente viene fatta una linfadenetomia

di tipo D2, noi facciamo quasi sistematicamente la PLAS, quindi con una dissezione completa

Mi sembra che la TAC non aveva linfadenopatia evidente, giusto?

No, infatti siamo partiti subito con l'intervento chirurgico perché dopo la discussione collegiale, visto la mancanza di linfonodi,

Adesso quasi tutti i pazienti che possono presentare un dubbio di malattia linfatica

anche associata, viene fatta una chemioterapia neodiuvante, a meno che non abbiano delle

condizioni cliniche particolari, che sia un tumore sanguinante e quindi non permette di

fare, adesso siamo molto vincolati ai GOM e agli studi multidisciplinari, anche se io

penso che molto spesso la chirurgia upfront se ben eseguita abbia un evento terapeutico

importante che molto spesso ci troviamo soprattutto anche nei casi di tumori

cardiali per esofagetomie, pazienti che dopo la chemioterapia arrivano veramente

in condizioni precarie poi all'intervento chirurgico legati a...

Ecco dicevo che molte volte capitano pazienti che non la riescono neanche a

completare o hanno complicanze in corso di chemioterapia quindi molte volte

bisogna pensarci bene

perché poi trovarsi un paziente

in pessime condizioni

insomma

il vero problema sai Emanuele che è molto

eterogeneo poi il parterre anche di

di

trattamenti ancora

cioè se una buona

chirurgia

penso mini-invasiva

può avere anche

criteri veramente di

radicalità e di

meno stress anche per il paziente

sì secondo me se è un paziente

giovane fare una chemioterapia

va bene ma quando ci troviamo

a pazienti anziani

non in buone condizioni

fargli la chemioterapia prima

secondo me è solo dannoso

quindi

va valutato bene

però non

tutti gli oncologi poi sono

d'accordo e spesso poi

ci arrivano pazienti che sono stremati. Sì, sì, arrivano che sono veramente bolliti,

hanno una perdita proprio di età apparente, veramente di molti anni, da quando li vedi

in ambulatorio. D'altronde nel mondo orientale non si comportano così comunque, come facciamo

come facciamo noi

perché

a me mi è capitato

i dentali

la mettono sempre

a fronte

sanno anche tumori diversi

però

un paziente

che mi hanno consegnato

dopo la chemioterapia

perché io non l'avevo visto prima

anziano

abbastanza obeso

eccetera

l'ho operato

il robotica

è andato benissimo

ti posso dire

il paziente

non è mai uscito

dall'ospedale

è morto di cacchessia

perché non

non è stato

proprio senza

zero complicanze

chirurgica non è stato proprio in grado di riprendersi perché me l'hanno dato in maniera

proprio in condizioni precarie, me l'hanno dato moribundo e malgrado non avessi avuto

nessuna ma nessuna complicanza chirurgica piano piano un mese dopo l'intervento non

sono mai riuscito a dimetterlo e piano piano si è spento una candelina, cosa incredibile.

Questa è una riflessione che dovremmo fare anche con... io è una situazione che sto vivendo rutinariamente e oppure tanti pazienti poi che ti arrivano che viene fatta upfront una chemioterapia non rispondono alla chemioterapia e arrivano all'intervento chirurgico magari in situazioni già non dico inoperabili ma con malattia più avanzata.

eh sì certo non è che tutti rispondono

ovviamente

sicuramente in futuro ci saranno

degli studi che ci faranno capire

quali o dei fattori

biologici quali pazienti trattare

e quali no perché

puoi fare dei trattamenti inutili

e sono una perdita di tempo

e tempo soldi anche

ah certo

non dimentichiamo quanto costano le

chemioterapie

possiamo pulire l'ottica un attimo per cortesia

ecco ti stai avvicinando alla stazione

come scusa?

no ti stai avvicinando alla stazione 6

molto bene, molto pulito

mi stai avvicinando alla stazione 6

adesso la preparo

ho aperto l'elettrocavità

degli epiprono, sto togliendo

delle

aderenze fisiologiche

più aderenze posteriori della parete posteriore

dello stomaco

come avete visto

soprattutto una malattia che non ha

non aveva già la taxi

si vedeva una malattia piccola limitata allo stomaco, non c'è nessun segno di localizzazioni

secondarie a livello del peritoneo a scendere. Quello che dicevo e dicevamo prima, la chirurgia

robotica ti permette di fare una dissezione pinza e forbice che poi tra l'altro anche

Anche tu come me ormai sei della vecchia guardia, ti ricordi che all'inizio prima dell'avvento del disettore ultrasuoni usavamo la pinza e la forbice con situazioni chiaramente in laparoscopia nettamente diverse, qui è possibile essere molto più rispettosi dei piani rispetto a quello che facevamo anche perché una volta si vedeva veramente peggio.

Sì, devo dire che a me mi è sempre piaciuto usare la monopolare e fare queste dissezioni così. Mi ricordo un periodo che non ci davano gli strumenti per un problema proprio economico, ho fatto interventi interi con l'ettomia eccetera, con la monopolare e insomma alla fine si può fare benissimo e molte volte è anche meglio.

Poi ovviamente soprattutto in laparoscopia ci sono tanti momenti in cui l'ultrasuono ti accelera tanto, poi comunque in robotica stai anche seduto e la monopolare la usi meglio, in laparoscopia spesso io cerco di sedermi sempre anche in laparoscopia, però molte volte stai in piedi perché non è che puoi spostarti il cavallo tutte le volte

e allora poter azionare con il dito lo strumento è sicuramente meglio.

In robotica invece stai seduto, ti riposizioni e quindi con la monopolare vai alla grande.

Io penso che sia un inevitabile passaggio fra poco.

Noi ad esempio nella regione Lombardia c'è un progetto veramente molto importante,

è quella della diffusione non solo agli hub ma anche agli SPOC delle parichetture robotiche

che stanno diffondendo tantissimo e noi da quest'anno siamo diventati hub formativo

la regione Lombardia ha fatto un programma proprio di due centri che sono due centri formatori

per gli SPOC e per la formazione robotica e con il Linguarda siamo diventati centro formativo robotico, stiamo facendo tutta una serie di riunioni per vedere la diffusione.

Penso che sia un passaggio inevitabile che nel giro di non moltissimi anni la chirurgia robotica prenderà moltissimo piede e in parte già stiamo lavorando per passare alla full practice robotica,

anche perché il problema economico adesso con la diffusione delle varie piattaforme

la perdita del monopolio eccetera si sta riducendo

e quindi i vantaggi in molti casi sono ben evidenti

cioè si vede veramente molto meglio

poi in alcuni tumori l'urologia un po' l'ha insegnato

Certo che certi interventi chirurgici sono ormai il gold standard diventati.

Ci sono degli interventi, gli interventi urologici, la prostata, ma anche il rene tanto, le parziali, che non sono neanche pensabili di fare la laparoscopia, molto di più della chirurgia generale.

nel senso che tu sicuramente lo stomaco lo puoi fare sicuramente bene anche in laparoscopia

anche se lo fai oggi

ma una parziale di rene è proprio fatta bene

è impensabile in laparoscopia perché non ci riesci proprio

la prostata questo oramai da anni

non credo che esista più un chirurgo mini-invasivo

che propone una prostatomia non robotica

Sì, c'è da dire che comunque anche per la chirurgia generale il retto e per me l'esofago

soprattutto fa vedere dei vantaggi e soprattutto anche una maggiore sicurezza per quanto riguarda

anche la stessa anastomosi intratoracica nelle Ivor Lewis fatte in chirurgia robotica ti

ti dà una sicurezza, cosa che in chirurgia toracoscopica, con il mio skill, con la mia possibilità,

mi aveva sempre dato un po' di problemi, appunto tale che io poi quel tempo lì lo facevo in toracotomia.

Sì, noi che non siamo abituati a lavorare con la resistenza delle coste della parete toracica,

a fare la parte toracoscopica era veramente una gran fatica.

io pure mi ricordo quei casi che ho fatto otoragoscopici

è proprio faticoso

lavori contro una resistenza

e fare dei lavori di fino

insomma devi essere abituato

devi avere un particolare skill

e invece in robotica tutti i siedi

è come se stessi lavorando in addome

cioè non hai proprio zero differenze

per di più c'è questa mobilità degli strumenti

l'articolazione sulla punta degli strumenti che veramente in toracoscopia è ancora più vantaggiosa della laparoscopia

è veramente vantaggiosa in toracoscopia e soprattutto riesce ad avere accesso a degli spazi

e non hai il problema delle coste che ti rendono un campo veramente obbligato

esatto e molto spesso non riesci a manovrare

fare le suture in toracoscopia è veramente difficile

da chirurghi coraggiosi

sì bravo, sono solo chirurghi coraggiosi alla fine

perché non è che penso

posso avere la pulizia dell'ottica per cortesia?

poi secondo me è sbagliato anche il messaggio

nel senso che la chirurgia coraggiosa

è una chirurgia così

che non bisognerebbe insegnare

perché bisognerebbe insegnare

la chirurgia riproducibile

non per pochi ma per tutti

e in sicurezza

soprattutto

ma poi

la riproducibilità è la cosa fondamentale

cioè di riprodurre sempre

lo stesso intervento chirurgico

adesso ci stiamo avvicinando

alla stazione 6

ai gasi gastroepiploici

io cerco di trovarmi il piano

dando a vedere

la pancreatico duodenale

che è il mio

landmark

Senti, tanto per parlare io

quando faccio una totale

spesso perdo 5 minuti all'inizio

ma metto un punto sul rotondo

e me lo attacco sopra

quando so che devo fare

un intervento un po' impegnativo

allora perdo quei 5 minuti

e lo faccio

non robotico ma addirittura

in lavaroscopia all'inizio

perché ogni tanto

avere questa tenda sopra che ti

poi sai il rotondo è variabile

in alcuni casi è molto

ridondante e

durante l'intervento col fatto che

non stai al tavolo

veramente ti innervosisce

no? Perché

tu lo fai mai o?

Lo faccio ogni tanto, adesso in questo caso non mi sembrava

che fosse così

così fastidioso

adesso l'ho sporcata di nuovo

oppure qualche volta

oppure qualche volta

avendo il Vesterziller

cerco di proprio toglierlo

completamente tutto quel grasso

che sta là sopra

così poi non impiccia

soprattutto non tanto quando vai a fare

il corpo fondo ma quando fai questa fase qua

questa tenda che ti sta sopra

ti impedisce di spostare

liberamente la telecamera è un po' scocciante

si infatti

vedi che mi ha sporcato anche la telecamera

devo aprire un po' di più qui

perché se no non riesco a spostarmi

non riesco a spostarmi

ed arrivare a vedere bene

la stazione

cosa mai adesso lo facciamo che col Vesselsiller

si rompe le scatole

lo puliamo un attimo

dovremmo aprire un po' di più

io per esempio quando faccio le parziali

oramai non lo uso neanche più

il Vesselsiller

lo stesso

solamente per la sezione

dei passi gastrici brevi

se li devi fare tutti

alla fine è più comodo

ma se ne devi fare solo qualcuno

ti facilita tanto

ma in effetti

andando pian pianino

poi dopo i piani li vedi proprio bene

vediamo l'arteria

eccola qua

Come dicevi questa è la parte un po' più delicata perché qui si biforcano in mezzo al grasso e quindi come tu fai una manovra un po' più violenta i vasettini venusi ma anche quelli arteriosi iniziano a farti il gemizio e ti sporcano il campo.

mi potete pulire l'ottica

perché è anche una garzina

che è così

e purtroppo questo è il tempo

l'ho detto in premessa

che è un tempo piuttosto lungo

mi pulite l'ottica?

grazie

non so se sia

vedo che il di troga accessorio

ne hai messo uno solo

io di solito ne metto due

più che altro per non far annoiare troppo

il collega che sta al tavolo

perché puoi lavorare

con una mano sola e avere l'altra

così e allora cerco

tanto un trocar da 5 in più

e cambia poco

però veramente penso

a lui poverello che sta lì con una sola mano

perché poi il povero

chirurgo che sta al tavolo

che in alcuni

momenti è fondamentale

ma in alcuni altri

in alcuni altri rischia il sonno proprio profondo

e allora io spesso gli do due mani

e poi spesso faccio fare agli specializzanti

adesso c'è anche questa moda

che viene anche probabilmente da varie altre necessità

di fare questa solo surgery

io sono molto contrario

perché sono convinto soprattutto

soprattutto che il chirurgo al tavolo deve essere un chirurgo di esperienza

perché quando ti trovi in interventi soprattutto complessi

ti puoi essere veramente in difficoltà se non hai un chirurgo esperto.

Sì, io devo dire che io al tavolo ci metto sempre lo specializzando,

poi quando faccio interventi complessi chiedo allo strutturato

o comunque al chirurgo più esperto di stare un po' in sala

e in alcune fasi gli dico di lavarsi.

però poverello sacrificarlo tutto il tempo al tavolo spesso non lo faccio anche perché poi lo specializzando in due lì non si può stare o comunque si può stare ma insomma tanno via ancora di più e allora questa solo sargeri per una buona fase dell'intervento cerco di farla proprio per dare la possibilità lo specializzando di aver partecipato meglio

meglio e poi ecco come strumenti accessori quasi sempre ne metto due di

principio per permettergli a lui di quello che sta al tavolo di stare con

due mani sul campo anche se non fa niente però sta con due mani là uno

tiene una pinza nell'altra tiene l'aspiratore però almeno insomma

partecipe comunque quello che ribadisco che non è assolutamente ininfluente il

il chirurgo al tavolo

no, ci sono delle fasi

che poi

tu stando fuori non capisci

le braccia che si

scontrano

se puoi fare il lift della telecamera

insomma

l'effetto tenda della telecamera

oppure quando tu

stai lì e senti che qualcosa non va

se non hai uno esperto

che ti spiega che cosa sta

succedendo

è veramente un problema

stiamo arrivando

ai vasi gastrofibroici

eccoli ovviamente

sono accollati

sono messi l'arteria vena

incollati praticamente

molte volte

per separarli poi

si rompe

qualche vaselino

tu sarai sicuramente bravissimo

la vena è servibile perché si sfiocano

sono due di solito

e poi è una stazione molto importante

perché nel 60% è interessata da cellule neoplastiche

che possono essere dei secondarismi importanti

quindi l'asportazione di questi linfonodi è veramente importante

con la stazione 1 e la stazione 3

sono le stazioni più importanti di sede di metastasi

io non so

a te ma noi abbiamo avuto

veramente un incremento

di tumori dello stomaco

guarda noi no

nel Lazio non è così

un leggero trend in aumento

ma leggero

noi abbiamo dei numeri nel Lazio

completamente diversi dai vostri

noi invece abbiamo

veramente dei numeri

probabilmente chi si è legato

anche un po' è una zona molto inquinata con anche allevamenti intensivi e cose quindi...

Poi noi purtroppo quando arrivano, quando li troviamo sono spesso metastatici, sono

proprio fuori dalla chirurgia, ce ne capitano tanti che proprio già sono molti metastatici

o terminali addirittura, non so se è un problema di prevenzione o di...

di cultura

sì, probabilmente anche questo

probabilmente anche questo

diciamo che non è che

venne fatta da noi una prevenzione

come venne fatta per il tumore

del colon

quindi

il centro di Verona

che è quello che penso che abbia

in Italia i maggiori numeri

di Giovanni De Manzoni

loro fanno

anche

Tutto uno studio di prevenzione anche genetico e quindi sottopongono anche dei pazienti, dei soggetti a rischio anche a gastritomia, anche profilatica.

però noi questo non lo facciamo

e ci troviamo però anche noi di tumori avanzati

soprattutto magari anche nei soggetti giovani

più che nei soggetti anziani

Senti, stai usando l'Erzil o l'insufflazione normale?

Come scusa?

Come insufflatore

Ah, AirSeal in questo momento abbiamo, che dà dei vantaggi per il mantenimento del preumo.

Certo, diciamo che la chirurgia di lunga durata e complessa fatta con una camera stabile non c'è dubbio, no?

Sì, noi usiamo le clip tradizionali ancora perché di fatto sono molto comode perché non devi ricaricarle con l'arteria e la vena. Si vede bene no?

Sì, guarda, veniamo benissimo. Ci sono 4, 8, 12 schermi, tu sei uno di questi 12 grandi. Bellissima visione.

Abbiamo un po' anticipato, questo è un po' anche il limite della legatura all'origine, è il limite che va a definire poi il passaggio del piloro e quindi è un landmark anatomico importante nella chirurgia gastrica,

che all'inizio ti ricordi aveva dato molte difficoltà anche ad avere questi limiti, questi spazi, perché è nata anche dopo rispetto alla chirurgia del colon, la chirurgia gastrica mini-invasiva.

molto molto dopo

soprattutto

tanti chirurghi

che sono andati molto avanti

nel colon

poi lo stomaco

l'hanno iniziato molto tardi

compreso il sottoscritto

a me è sempre molto affascinato lo stomaco

anche perché

vengo da una scuola di chirurgia

dell'APRGI fondamentalmente

toracica

io ripeto

e lo dico sempre ancora a Santi

che avevo visto la sua gastritomia e mi aveva entusiasmato tantissimo, quindi mi sono entusiasmato.

Sì, devo dire che con la robotica è ancora più entusiasmante, perché veramente sembra la robotica fatta apposta per fare questo tipo di chirurgia.

Sì.

perché poi il colon molte volte

la fase ricostruttiva è una fase minima

e comunque anche la linfodentomia

in un

in un'emicolectomia sinistra

praticamente quasi non c'è

la linfodentomia perché tu

leghi la mesenterica all'origine

quindi invece nello stomaco

è tutto un lavoro di fino

che farlo con

comodi e con questa

supervisione

è un'altra cosa

ma sai io

Io per quanto riguarda il colon, noi attualmente diamo una grande indicazione, poi più tardi Jacopo farà un'emicoletomia destra robotica con l'infadenetomia e se nel colon destro troviamo dei vantaggi, nel colon sinistro francamente con la chirurgia robotica non troviamo dei grandissimi vantaggi.

Sì, sono d'accordo con te

tutta la chirurgia del colon

secondo me si può fare bene

anche in laparoscopia

con tempi

minori, sovrapponibili

se non minori

devo dire per esempio

oggi ci avessi un paziente

con un tumore della flessura splenica

sicuramente secondo me in robotica

che in laparoscopia

è scomodo

opterei per la robotica

su una micolettomia sinistra

probabilmente

insomma

è vero, io c'è

la sinistra, la paroscopica è veloce

è un bel intervento

non c'è ricostruzione

non c'è praticamente l'infadenettomia

perché è solo la legatura della mesenterica

all'origine

non c'è questa grande differenza

sia tecnica

che è anche di fatica per il chirurgo

perché tutto sommato

una emicolentomia sinistra

e la paroscopia non è così

faticosa

una gastrettomia e la paroscopia

è molto più faticosa sicuramente

stai

ritraendo un po' il legamento

che come dicevamo qualche volta rompe

per andare

sotto

abbiamo fatto la stazione 6

adesso continuiamo

la dissezione

e andiamo a livello

della stazione 5

ma soprattutto la stazione

12

adesso stacchiamo queste aderenze

fisiologiche, reattive

noi facciamo sempre

la associata

alla colecistetomia

perché

abbiamo avuto

dei dispiaceri di colecistiti

nel

nel posto operatorio legate sicuramente anche a denervazioni della colecisti legate alle sezioni vagali

e quindi fa parte integrante la colecistectomia dell'intervento chirurgico della linfadenetomia.

Ti dirò che l'unica volta che non l'ho fatto, ha avuto una colecistite pazzesca il paziente.

Hai pagato.

Ho pagato, esatto. Non l'ho fatta perché tutti dicono ma non è importante, di qua e di là noi continuiamo a farla.

Penso che sia un tempo che tutto sommato non è che aumenti moltissimo le comorbidità colecisti.

Sì, sono in sala grande, la solita sala del massimo, ci sono i soliti 12 schermi grandi, tutti funzionanti adesso, con interventi dall'estero, vedo delle scritte giapponesi su almeno tre schermi,

e poi ci sono due schermi

a destra

e i giapponesi

è notte da loro penso

guarda

c'è Wang

dalla Cina quindi

hanno 4 ore, 4-6 ore

mi pare, non so se è una

differita o insomma c'è

credo che sia una diretta perché vedo

Ducco che sta commentando

e la sala che sta andando quindi credo che sia

una diretta e poi vedo

un'altra

un altro orientale

K1

che sta facendo credo

uno stomaco

sì credo di sì

e poi almeno un altro

poi ci sono lateralmente

altri tre schermi che non so se stanno

e quelli lavorano giorno e notte

ah certo

quindi

o lavorano o vengono frustati

quindi insomma

almeno io la vedo grande

ma magari non è così grande

della chirurgia robotica

l'abbiamo fatto

e penso che tu approvi

sapendo quanto ti piace

quella chirurgia

sulla chirurgia di parete

perché poi siamo convinti

che la chirurgia di parete

riproduca un po'

tutti quanti i tempi

della grossa chirurgia

perché

abbiamo fatto veramente

pochissime

colecisti

guarda ti posso dire che io

chirurgia di parete

la sto iniziando a far fare adesso

che ci sono arrivati degli strumenti

gratuiti proprio per il training

però non sono

stato in grado di farla

nel mio ospedale

primo perché l'XI

Mi è arrivato proprio adesso nel marzo scorso, ho avuto per un anno l'X e poi soprattutto perché avendo un solo robot all'inizio lo dovevamo dividere con l'urologia che lavorava a rotta di collo e quindi avevo poca disponibilità.

Io stesso credo di non aver fatto neanche un intervento di parete ma neanche una colecisti, la colecisti la feci nel 2012 e purtroppo ho fatto il training con la chirurgia del giunto o con altra chirurgia, a me ancora mi capita di fare nefretomie parziali, radicali.

insomma non ho fatto

un training

sono passato direttamente alla chirurgia difficile

però devo dire che non ho trovato

grandi difficoltà

non pensare che noi

riusciamo a farla perché

abbiamo delle problematiche

anche per le sedute, la chirurgia di parete

la facciamo poca però il training

adesso cominceremo

dal prossimo mese

l'SP

dove tra l'altro

per me si presta moltissimo

per la chirurgia di parete

faremo proprio sulla chirurgia di parete

io ieri, no l'altro ieri

ho fatto fare la prima ernia

la paroscopica a uno dei miei colleghi

un paziente che aspettava da tempo

gli ho detto guarda sono arrivati gli strumenti

per il training

falla

insomma mi ha mandato un messaggio contentissimo

perché diceva finalmente io mi sono spaccato la schiena

e ho fatto un intervento

bello e comodo

quindi era contentissimo

certo c'è un problema di costi

che non è da poco

beh ma sai

è sempre la questione

da dove parti a vedere i costi

perché

se prendi solo il mero

consumo che hai

devi vedere

anche tutti quelli che possono essere poi

i vantaggi

una recidiva

non c'è dubbio che la chirurgia di apretto

e la paroscopia è tutta

scomoda sia delle parocelli

che l'avere verso l'alto sia delle ernie

che stai scomodo

ti spacchi la schiena quindi

non ho neanche mezzo

dubbio, ho delle riserve

perché poi mi vanno a fare i conti

a me che sono quello che

risponde dei numeri e quindi cerco

di non diffonderla troppo

se no poi mi chiedono tutti

mi mettono in lista in continuazione

ernie e io non voglio

passare questo messaggio

però insomma non ho dubbi che fare un'ernia bilaterale o fare un laparocele in laparoscopia è centomila volte più scomodo e comunque viene peggio in laparoscopia che non in robotica

quindi su questo proprio non ho un minimo dubbio. Lavorare in laparoscopia verso l'alto con lo strumento che ti arriva scomodo o fare una sutura di un difetto in laparoscopia è una cosa veramente che anche se sei bravo sembri spastico quando la fai, in robotica è tutta un'altra cosa.

aspetta che ho un problema

con il ligamento

sì sì un attimo solo

mi pulisci l'ottica?

devo sistemarlo, sì, quarto braccio

il legamento rompe, guarda

il legamento sì

è sporchissima

è sporca

scusate che è l'ottica

probabilmente è il trocar che è sporco

sicuramente il trocar

avrà toccato quel grasso maledetto

dal quale scola un po' di

di liquido e quindi

anche l'asta un po'

non vorrei che fosse

troppo bagnata

grazie

e basta un attimo

che poi

questo è il problema

di questi trocker

che poi non riesci a pulire mai bene

eh sì

quando si bagna la punta

esatto

tutti i tipi

poi quando ti sporca l'ottica

e tu stai alla console

ti vengono i nervi

perché

ah ok

cambiate la bombola

va bene, allora approfitto che mando dei messaggi ai miei collaboratori in ospedale

abbiamo aperto i gas?

grazie

grazie

cerchiamoci di trovare il piano

e che ho pochissimo spazio ok io comincio sempre dall'alto verso il

la mia questo caso abbastanza chiara mi pare di vederla bene e noi normalmente

operiamo dei pazienti che sono decisamente molto più corpulenti e quindi ci troviamo con un ilo

veramente proprio grasso. Penso che sia sporca ancora, è ancora sporca, è sporchissima, è proprio

Parti proprio dall'alto, che fai una cosa super completa.

Sì, sì, parto sempre dall'alto per avere, da un punto di vista proprio in senso orario,

Senti, vedo che usi sempre la forbice, anche io oramai uso sempre quella,

però mi ha fatto notare proprio la intuitive che l'uncino costa molto molto meno della forbice

e in alcuni casi costa molto meno della forbice

ma non mi piace perché non è uno strumento di sezione

quindi l'ho usato un po' in chirurgia della paroscopica all'inizio

perché diciamo che l'uncino è nato come ferrochirurgico con la chirurgia laparoscopica

perché cercava di ridurre quel gap dell'angolazione che la chirurgia laparoscopica non ti dà,

è una chirurgia di rigidità, però a me proprio l'uncino non piace,

piace, costerà anche meno, costerà però la dissezione, la delicatezza che hai con

la forbice. Sì però sulle linfadenetomie devo dire che poi ovviamente usare sia l'uncino

che la forbice mi sembra uno spreco, però qualche volta mi è venuto in mente, io all'inizio

l'ho usato in un po' di casi, che per alcuni interventi dove magari devi fare molta linfadenetomia

ecco in queste fasi qui

devo dire che l'uncino

è abbastanza utile

però volevo una tua opinione perché

anche io oramai per comodità

uso solo la forbice

l'altro giorno

proprio quello

che ci assiste a noi

della Bimedica che adesso è diventata intuitive

mi diceva che

l'uncino costa sensibilmente

di meno

credo meno della metà

e allora su alcune procedure potrebbe

quando devi tagliare

c'hai lo strumento accessorio

quindi puoi mettere una forbice a voli uso

insomma devo dire che

ancora non ci ho pensato a farlo

però ci stavo pensando

selezionando qualche procedura

sì

diciamo che

devo dire che in robotica

col fatto che lo puoi curvare come vuoi

praticamente la forbice ti fa da uncino

quindi era solo

un discorso di costi

ma sai

il vero problema

Emanuele è che risparmiamo sempre noi

poi dopo vedi che altre cose

in altre cose non risparmiano

assolutamente, io penso che

noi siamo come degli artigiani

quindi ognuno si adatta

meglio con uno strumento

per fare un determinato

lavoro

lavoro, io vedo che la forbice per me si confà molto di più a quella che la chirurgia e

la dissezione che ci avevano insegnato, la pinza e forbice, e il disettore a ultrasuoni

se pensi ha cercato di riprodurre proprio questo, di riprodurre poi la forbice.

Sì, ma credo oramai, diciamo che tutti gli interventi robotici si fanno pinza e forbice, quindi era una... tanto per parlare, devo dire che se dovessi fare, per dirti, una linfanetomia, che ne so, iliaca, forse lì potrei pensare di usare l'uncino, però per tutto il resto della chirurgia avere uno strumento che taglia anche, cioè non è che ci sono dubbi.

Mi pare proprio un linfatico questo, forse no.

Quello dietro anche a me sembra un linfatico, però è un bel linfaticone.

È bello, esatto, e allora lo lascio un attimo, lo valuto dopo, lo valuto dopo perché non vorrei che fosse un'arteriola.

Mettiamo la pars flaccida, c'è questo, mi puoi aspirare? Grazie.

Sì, c'è un piccolo sanguinamento qui.

Ovviamente questo è un buon punto, però andiamo a ricostruire l'anatomia.

Beh, stai facendo un lavoro bellissimo.

Devo dire, l'ilio epatico fatto con il rubò è un piacere stupendo proprio.

Ecco, qui quando lo facciamo in laparoscopia era sicuramente un momento un po' più delicato.

Sì, però il device laparoscopico ti permette per me una dissezione molto precisa e non hai questo gemizio che ti si crea legato alla coagulazione monopolare.

Cioè è molto più dry il campo. L'unico vero gap che io trovo attualmente ancora nella chirurgia robotica sono i device e gli energy rispetto alla chirurgia laparoscopica.

Dicevo che ancora la chirurgia laparoscopica per gli energi che ha a disposizione ti permette delle linfadenetomie, delle emostasi, hai meno questo sanguinamento nella mia esperienza.

Però con il robot hai l'assistente che ti tiene pulito e che non si scontra con te, quindi...

Ah sì, sì, no, no, sì, sì, no, i vantaggi...

Perché nella paroscopia l'aspiratore che ti segue e ti aspira vicino era sempre difficile averlo perché gli spazi al tavolo operatorio comunque sono limitati

quindi avere uno che sta lì con lo strumento non era facilissimo, in robotica invece è stupendo perché i giapponesi lo riescono a fare anche in laparoscopia perché si mettono in tanti con disposizioni tutte particolari, fanno lo stomaco dall'alto, sono anche pazienti diversi,

poi ecco

fanno

molti giapponesi

fanno la castrettomia

non mettendosi mai in mezzo alle gambe

che credo che nessun europeo

abbia mai fatto

io non credo che tu

io lo faccio anch'io in mezzo alle gambe

no allora dicevo che i giapponesi

non si mettono in mezzo alle gambe

ah non si mettono

certo certo

io penso che la castrettomia in mezzo alle gambe

sia nettamente

un europeo che

Non credo che nessun europeo abbia mai fatto una gastritomia senza stare in mezzo alle gambe, almeno ovviamente la paroscopia.

Questo non lo so, però io ho visto solo i giapponesi stare in queste disposizioni e credo molti di loro hanno quello che tiene la telecamera in mezzo alle gambe,

l'operatore che si mette o a destra o a sinistra

e quello che aspira dall'altra parte

veramente sono disposizioni difficilmente riproducibili per noi

invece in robotica c'è quello che ti tiene l'aspiratore

che sta ovviamente in mezzo alle gambe, comodo

e tu è come se stessi in mezzo alle gambe

questa è la pylorica, quindi l'epatica

questa è la Pylorica, la vedete? Non so se si vede, adesso la faccio vedere meglio, la

vedete la Pylorica? Sì? La vedi Manuele? Ecco scusami, giusto che mi avevano chiamato?

Scusami, la vedi la Pylorica che ho la gaspica di destra? Ecco, sono di nuovo con le cuffie

con te, la pylorica, giusto?

Sì, sì, esatto.

Ce la fai?

Sei un po' storta.

Vai, prova a metterla meglio se riesci.

Aspetta che la tolgo. Ce la fai?

Poi ti servirebbe una clip angolata.

Sei storta?

Pugliamo meglio. Un attimo, un attimo.

Te lo pulisco meglio così.

Un secondo. La puliamo così

si vede anche meglio.

Tranquillo, sta tranquillo.

Eh, allora, basta.

Così vai meglio.

se ce la fai vai

perfetto

questa è anche la difficoltà molto spesso per le braccia che sono

ho vista

trapianto addirittura

esatto

esatto esatto

ci ricongiungiamo qui

e praticamente abbiamo fatto

quindi questa è la

arteria epatica di

sinistra

Sì, sotto la pylorica, al centro

La destra che va su

Questo qua per me è un linfatico

Un grosso linfatico ma è un linfatico

Senti, il verde indocenina

L'infiltrazione del verde indocenina

L'hai mai fatta?

In questo caso dici?

No, in generale così

L'hai mai provata?

Io l'ho provata

Poi devo dire che alla fine non è che cambia la linfadenetomia che fai

Quindi non la trovo indispensabile

Io penso che se tu fai una resezione anatomica alla fine, almeno nella nostra esperienza, l'altro giorno abbiamo fatto un caso raro per me di una doppia colecisti, proprio completamente doppia in tutto,

tutto dottocistico, arteria, tutto doppio aveva.

Abbiamo fatto il verde di indoccianina facendo tutto quanto quel protocollo

che Boni aveva ben stabilito nei dosaggi, nelle cose,

eppure non ci ha dato di grossissimi vantaggi, se devo dirti la verità.

io mi sono fatto anche il dubbio di aver sbagliato anche probabilmente la somministrazione

però la mia esperienza per l'endocerina non mi è che mi abbia dato moltissimi vantaggi

se tu fai una resezione anatomica

sì io l'ho fatto qualche volta nello stomaco così per curiosità

e devo dire con pessimi risultati nel senso che forse ne ho mandata troppo

comunque era tutto verde non si riusciva a vedere niente

non si vede niente

e quindi molto difficile

capire come dosarla

poi se ti casca una goccetta nel campo

eccetera, un problema

devo dire che poi

siccome non cambia il programma

alla fine

forse se dovessi fare un early cancer

in un anziano

allora lì

fai una specie di linfonodo

sentinella, allora in casi particolari

può essere utile

però di base tanto tu le stazioni devi togliere quelle che sai

e quindi se ce le hai illuminate o non illuminate ti cambia poco

non credo che ti possa modificare il programma

no no ma il progetto rimane sempre lo stesso

adesso io mi volevo preparare dove devo fare la sezione

puliamo un attimo l'ottica perché questa qui è la finestra portale

che adesso andremo a liberare vai

L'intervento della gastretomia alla fine è la linfa ad enetomia, cioè il tempo è sporca, è sporco proprio il trocar, la linfa ad enetomia è il tempo fondamentale, perché poi dopo c'è l'anastomosi esofo-digionale, ma quella non la sottovalutiamo.

no sì certo c'è ma il grosso dell'intervento sta nella linfa

normalmente io faccio l'anastomosi secondo ohringer quindi una una latro

laterale in esofago digiunale sulla

sulla parete anteriore dell'esofago, che non ho traslato in maniera diversa rispetto a quella che faccio di solito con la chirurgia mini-invasiva, la paroscopica.

userai una sudoratrice robotica

o te la fai

sudoratrice robotica

quindi uno dei trocar

ce l'hai già da 12

o lo sostituisci?

ho due trocar da 12

che preferisco

avere sempre

come nella chirurgia laparoscopica

metto normalmente

anche perché

molto spesso

la sudoratrice

nel tempo duodenale

o nel tempo digionale

ti può stare bene

magari sulla mano sinistra

altre volte sulla mano destra

quindi non cambia moltissimo

preferisco mettere come per la chirurgia

la paroscopica

sempre due trocar

da 12

ah quindi tu già adesso hai messo il trocar

quello che sta tutto alla tua destra

robotico giusto?

esatto

questo della forbice e poi l'altro da 12

qual è? quello della pinza bipolare?

esatto

Ah, ecco, questo non l'avevo visto. Quindi stai lavorando con un otto per l'ottica, un dodici a destra, un dodici a sinistra e poi un otto per l'antipapo.

Sì, non ti cambia niente Emanuele, cioè di fatto siamo sempre stati abituati a lavorare con due trocca, mano destra e mano sinistra, da dodici anche in chirurgia laparoscopica.

Sì, quello che può succedere sui droga più grandi che un po' si dislocano, ti fanno un po' di enfisema, insomma devi avere qualcuno al tavolo che li sa gestire bene, io spesso qualche volta non ce l'ho e allora cerco di minimizzare, però insomma se le hai messi bene e non si sfilano è ovvio che è meglio avere già l'accesso che poi ti servirà dopo.

Perché poi molto spesso ti puoi trovare in difficoltà nel posizionamento della strutturatrice, allora preferisco questa arteria cistica, vedete che nasce dalla destra, qui, riesci a mettere una clip Jacopo?

tu hai Jacopo quindi per te

è tutto diverso

è tutto più facile

più facile e più difficile

perché non pensare a caratterino è Jacopo

tu l'hai conosciuto ragazzino

adesso ha fatto

sei come i galli

che aumentano

quando sono pulcini sono una cosa

poi dopo quando passano gli anni

le caratteristiche ormonali

no ma è bravo Jacopo

mi dispiace se non lo vedi dopo

perché avrei proprio piacere

ma io dopo credo che mi libero

quindi a che ora opera

esatto

mi farà proprio molto piacere

perché so quanto siete stati legati

anche nel periodo di Ostia

di Civita Vecchia

Civita Vecchia

Civita Vecchia

ancora tutti se lo ricordano

sai che io mi becco

tutti quanti i napoletani

poi lui è un diversamente

diversamente romano

è diventato con la scuola di specialità

ma è sempre diversamente

però

un napoletano

diversamente romano, diversamente

nordico

diversamente, esatto

adesso è trintino

pensa un po' da dove

si mi ha detto che è un pendolare

atipico. Del mare alla montagna. È vero che io sono venuto qui da Trento molto

contento perché proprio odiavo la montagna, una roba... se mi piaceva l'inverno poi

dopo il buio e lui invece è un uomo di mare, non può parlare sai perché senza microfono

se no ne sentirei tutti i colori, sono convinto. Vabbè il mare se lo gode quando va a

casa quindi non è andiamo da sotto vediamo com'è il passaggio io ho

perché in robotica purtroppo non possiamo una volta che scegli una credo

che è bravo questo anche un altro problematica se che in molte volte è più

più comoda per esempio per fare la digiuno digiunale, qualche volta con la 60 stai un po' scomodo, no?

Esatto, io uso una 45 in questo caso, anche ne ho domani, perché poi c'è l'anastomosi,

il mio punto topico è l'anastomosi esofago, quindi uso una 45.

Io sono d'accordo con te, quando le facevo la paroscopiche, io devo dirti che le totali le faccio a mano, mi piace di più e devo dire che mi sono venute tutte bene e finché non ho problemi le continuo a fare a mano.

ci metto un po' di più ovviamente però alla fine mi soddisfa di più

quando le facevo la paroscopica le facevo sempre con la 45 perché manovrare una 60

è difficilissimo

quando arriveranno le sudoratrici modulari e anche robotiche sarà meglio perché uno potrà scegliere

ma io spero che comunque si possa fare come per la chirurgia la paroscopica

cioè di poter modulare

nello stesso stelo

la strutturatrice A45

beh vedrai che ci arriveranno

presto perché fanno

ogni poco

portano

novità

e progresso quindi

stanno guadagnando abbastanza

per investire

sulla ricerca

è bene inevitabile

deve essere così

Quindi dicevi tu hai provato quello nuovo, l'ultimo proprio arrivato?

Sì, ma ho provato però non sul paziente.

Ah, e comunque che impressione ti ha fatto?

L'impressione per me è molto ergonomica la console, la sensazione tattile non ho avuto questa sensazione,

ma penso che vada sentito poi con l'intervento chirurgico, farlo nel simulatore, negli esercizi

quelli che puoi fare, non è che ti rendi ben conto, devi fare un intervento chirurgico,

però quello che io trovo grande vantaggio è la posizione, la tua posizione vedo che

veramente molto ergonomica

molto molto ergonomica

perché tu non sei

appoggiato in avanti

ma stai dritto

è come guidare la macchina

quindi la testa non è appoggiata

la testa è appoggiata

ma non è orientata in avanti

ok quindi sei seduto

con la schiena

appoggi bene la schiena dietro

stai dritto

è un grandissimo vantaggio

per il collo sicuramente

è pure bravo cioè è veramente un grandissimo vantaggio ok andiamo di qua facciamo l'ultimo

penso che possiamo posizionare la strutturatrice, è 45, perché dopo però devo fare l'anastomosi,

che ha anche un compito emostatico, sì così non rinforzi o poi rinforzi anche,

no no non lo rinforzo

ok

non lo rinforzo

devo passare alla blu

ti ha parlato il robot

come?

ti ha parlato il robot

ecco adesso va

ah ecco

no sai cosa molto spesso devi proprio fare la compressione

forse si è più grande più lungo il duodeno che

no ce l'hai fatto

ah si

un'orecchietta si

non preferisco non usare la 60

perché se uso la 60

che sarebbe la sua dimensione

poi dopo il problema sull'anastomosi

la 60 è manovrabile

anche per le resezioni

delle anse diventa

infilarla dentro le anse

e fare l'anastomosi

con la 60

devo dire che

le strutturatrici

meccanizzate ti danno

anche questo vantaggio

di avere la precisione

anche nella sezione

e la sutura

beh si hanno un feedback

computerizzato

ti dicono se è troppo o troppo poco

lo spessore

ti parlano

devo dire quelle laparoscopiche

si sono evolute poco

la triplice

la triplice carica

anche se sono convinto che poi alla fine

è sempre un problema di tecnica

se ci sia una

una decenza o quant'altro

perché sono talmente

precise

puoi toglierla

deve essere dritta

mostrasi buona con la bianca

è una buona scelta

a meno che non sia molto spesso

anche buona per i stalsi

abbiamo una garzina

per caso no?

ah eccola qua

un ferro, una forbice

qualcosa

là dietro? Sì, la finestra portale che per me con la chirurgia robotica viene amplificata

la visione, molto spesso con la chirurgia laparoscopica è difficile proprio con la

la finestra portale, qua non sarebbe del tutto

strano potersi trovare anche la garstica sinistra che va a gettarsi direttamente

passo

giusto purtroppo

ti devo lasciare perché sono

moderatori in un simposio satellite

allora intanto ti faccio i complimenti

bellissimo, mi dispiace lasciarti

proprio sul più bello

ma è stato

bellissimo, ho imparato sempre un sacco

di cose

sei sempre

un chirurgo eccellente

un caro saluto a Jacopo

che spero più tardi di vedere

e

complimenti di nuovo

più tardi, grazie

che lo vedi proprio perché ci tengo

che tu lo vedi

ciao caro, a presto

ciao, ciao, grazie Emanuele

la dissezione dell'epatica

si, subito

dai pulire per l'ottica, scusami

no, non lo so

beh, tanto andiamo avanti

parliamo

allora, ok, andiamo avanti

Allora l'epatica comune l'abbiamo isolata sul dorso del pancreas, andiamo prima ad completare l'apertura della pars flaccida, non c'è un'arteria epatica accessoria,

Già visto questo all'attacco preoperatorio, in maniera tale da riuscire a liberare il pilastro di sinistra, di destra, perdono, continuiamo sul margine del pancreas ad andare a vedere la vena gastrica di sinistra che è l'endomarca anatomica del tripode celiaco, della gastrica sinistra del tripode celiaco.

da 7, il tripode è qua, mi abbassi, grazie, qua potrebbe esserci anche la gastrica, l'avena, però

chiaramente sono tutti atti che sono automatici per noi questi, per cui no,

però la preparazione del tripode

rimane un tempo importante

questo è un tripode

con linfonodi molto

non l'ha fatta, l'ha fatta si?

gastrica di sinistra

fermo qua, fermo qua

tira giù

azione 11 è qua

plenica

aspetta un attimo

non si vede

che magari questa la togliamo

adesso lo vediamo

Vai, voglio fare un salto, faccio pipì. Ho bevuto un litro d'acqua, arrivo, c'è un pipì.

poi andiamo a liberarci

qua, momento gastrocolico

della 10

è incasinato qui sotto

andiamo di là

no no

mi sembra

Elena no

devo trovare, scusa

esatto, non ho questa

sistema un attimo

adesso se vuoi puoi aspirare

grazie, scusa ma

eh sì lo so, lo vedo

la gastrica posteriore

la roba che tira qua

cosa che tira qua?

vediamo di liberare bene

l'oiato

mi pare che questo venga giù

abbondantemente

leggermente l'esofono

c'è emostasi?

possiamo fare il double loop?

per darci bene

un attimo, non ti ritirarlo

ritiralo un po', spingimi

ok, basta, basta, basta

va bene, va bene

ok, basta

vai Elena, ritira

aspetta, aspetta Elena

questo è importante per non fare false strade

se puoi, per cortesia

sei già dentro, sei passata

vai vai

ritiralo

ritiralo, passa pure

vai, aspetta che lo abbasso

vai dentro

ok, vai, vai

brava, brava, perfetto

Elena basta lasciare così

l'esofago

lo stomaco

si deve sezionare l'esofago

perché così non esce il blu

seziono i corpi, dopo sezioniamo l'ansa

e poi facciamo il double

sezioniamo

un secondo

se mi togli la

aspetta che vediamo se è dritta

aspetta che è storta, lasciamela

per fare un occhiello

no, se mi dai la forbice

Sì, adesso lo vediamo. Metto anche un puntino.

Cazzo, no.

Penso che basta, no?

Dai la forbice.

Eh? Toglielo, sai, il sondino, se vuoi.

Sì.

Teniamolo, tienilo.

una visione di insieme

lava lava

ho voluto fare una linfadenetomia spintissima

ma ancora?

dove?

da dove?

no è qua

non mi sembrano vederle tutte

si

qua sopra c'è l'arteria cistica

eccola qua

la cistica

questa è la pylorica

qua non abbiamo fatto nessuna legatura

abbiamo fatto la legatura

no chiamiamo se noi facciamo vedere solo l'esterno della della cosa che faceva delle

parti da sopra

sei sicuro che sia giù?

sei sicuro che sia giù?

no, l'ho buttata giù, l'ho tirata fuori