Dr. S. BERTI Trattamento mini invasivo di fistola colo-vescicale

Buongiorno. Buongiorno. Buongiorno. Matteo? Sì, sono Matteo Pisano. Buongiorno. Ci illustri il caso? Sì. Il caso del paziente di oggi è un trattamento mini-invasivo della fistola colo-vescicare.

Il paziente è di sesso maschile di 56 anni con un BMI di 20 che non ha familiarità per neoplasia. In anamnesia ha come comorbidità un'ipertensione arteriosa e come precedenti chirurgici addominali un'apendicectomia.

Il paziente giunge in pronto soccorso per dolore addominale e comparsa di sintomi urinari quali disuria e fecaluria, inoltre riferisce pneumaturia nei giorni precedenti.

L'esame obiettivo addominale dimostra un addome piano, trattabile, non dolente e leggermente dolorabile in ipogastrio. In Bloomberg risultava negativo.

Sono stati effettuati gli esami matochimici che vedevano una flogosi non elevata, si segnala una PCR di 44, il paziente è stato sottoposto a esame TAC, ora vi faccio vedere le immagini.

Il paziente è in sala operatoria, questo è il campo operatorio dove si evince la presenza di 4 trocar 1 di asson a livello parombelicale destro, 2 operativi da 10, uno in sede epigastrica e l'altro in fossa aliaca destra e sulla stessa linea un trocar da 5 a livello della fossa aliaca sinistra.

Ok, si è a posto, grazie.

Com'anestesista il dottor Olivero, nurse Perino e personale di sala Raballo e Baccio.

Ingegneria clinica, ingegner Nanna.

Bene, grazie Matteo.

Buongiorno di nuovo, bentornato Stefano.

Un saluto a tutta l'equipe.

Se possiamo passare con le immagini endoscopiche.

Abbiamo la visione.

Stefano mi senti?

Sì, io ti sento, te?

Mi senti?

Sì, adesso ci siamo.

Ok, Marco, ben ritrovato.

Sì, sì, adesso arrivano le immagini endoscopiche.

Perfetto, grazie. Ottimo, sì, ci sono.

Ci siete. Allora, intanto questo è un paziente un po' diverso rispetto all'altro, BMI di 20, quindi parliamo un'altra lingua.

Vedete il SIGMA, il sospetto è uno pseudotumor di vaticolare fistolizzato in vescica, avete visto le immagini del cistoscopiche in cui si vede molto bene il tramite fistoloso.

È un sigma pieno, quindi vedete che distalmente ho parecchio sia sigma che retto. La strategia vorrebbe essere quella di cercare di mantenere il colon fistolizzato e l'oxeodotumor attaccato alla vescica, procedere alla resezione prossimale e distale facendo un avaldoni

e poi per ultimo andare a trattare la fistola colo-vescicale. Quindi vediamo se questa strategia si mostrerà corretta e vincente in questo caso.

In questo caso, quindi diciamo che ipotizzi una recanalizzazione primaria se è possibile.

Ecco, certo, sì, dunque questo caso, ricordiamolo, un paziente giovane che si è presentato pur presentandosi in acuto perché è venuto dal pronto soccorso, un paziente giunto qualche giorno fa in ospedale dal pronto soccorso per quello che vi è stato riferito,

Abbiamo optato per questo trattamento di chirurgia in urgenza di ferita, riuscendo a studiare il malato secondo me come va studiato.

Insomma, il work-up è stato completato tutto, come avete visto, dall'attack alla cistoscopia. Si è preferito, in un caso del genere, procedere allo stenting ureterale, che non facciamo di routine, anche nelle fistole, che però è fortemente consigliato, ovviamente, come penso.

Non posso essere d'accordo.

quindi ovviamente

essendo un uomo giovane

qui a Duno

perché ecco perché ero abituato

Stefano scusami

è caduta la linea

il canale 12 è caduto

è caduta la linea

eccoci

non so se vi siete persi

sì ci siamo persi tutto

perché è caduta la linea

Quindi eravamo arrivati alla strategia terapeutica che stai impostando.

Sì, sostanzialmente io lascio il pezzo attaccato alla vescica, non lo considero in questo momento, vado sull'oliplane e faccio un distacco del colon e soprattutto adesso isolerò la mesenterica inferiore con tecniche.

nerve sparing, ma qua non tocco niente, lascio tutto appeso, lascio tutto appeso attaccato

volta, andiamo a vedere, per piacere più indietro, eccoci, effettivamente siamo troppo

qua non ci sono motivazioni oncologiche per cui fare un peeling sino alla radice, ma semplicemente

il commentatore, ecco procederemo a commentare, questa è il IACA, questi sono i linfonodi

procederemo con la sezione prossimale, come primo step, sì grazie, puoi lasciare lì

Adesso andiamo in latero conale, uniamo i due piani e come primo passaggio, primo passaggio io dico sempre l'uretere,

soprattutto nelle diverticoliti, è secondo me il primo repere che ci dobbiamo andare a cercare.

E qui abbiamo la nostra gazzina.

Perfetto, approfitto per dirti che ieri ho commentato un intervento di un ginecologo di Udine,

e molto molto bravo

che ha fatto un'istranesectomia bilaterale

questa non lo so se

questo probabilmente è il IH

quindi ancora non è uretere

l'uretere adesso lo andiamo a cercare

e lo troveremo

prego prego dimmi pure Marco

no no no ma è un refuso

nessun problema dimmi tutto

E ti dicevo, interessante nell'istranessectomia bilaterale con l'infectomia gliocotturatoria, la ricerca spasmodica che hanno anche loro degli ureteri ormai, anche i ginecologi, loro ancora di più, con appunto la delimitazione delle due fossette pararettali laterale e mediale con l'uretere in mezzo

e arriva ovviamente a lambire l'utero, quindi per loro ancora peggio che per noi chirurghi.

E mi diceva che il 70% delle lesioni ureterali sono a carico dei ginecologi,

il 20% a carico dei urologi e il restante 10% a carico dei chirurghi generali.

Non so questi dati, però li dava questi dati.

Sì, comunque sono significativi sia perché, va bene, loro lavorano soprattutto sulla pelvi, quindi diciamo che è il loro pane quotidiano, però proprio per questo secondo me lo deve essere anche un atteggiamento molto prudenziale nell'individuazione, nella ricerca dell'uretere.

Che vedete qua addirittura è stentato e non è... sembra questo perché prima sembrava... forse perché è stentato, però sì è lui, è lui, questo è lui, infatti è molto rigido, potrebbe, consideriamo che potrebbe anche essere in un soggetto magro un'ipogastrica ma insomma mi sembra un po' troppo tranquilla lì per essere l'ipogastrica.

Ma noi insomma adesso con beneficio di inventario lo prendiamo come se e direi che la scelta comunque di far stentare l'uretere è stata una scelta in un caso del genere dove è così difficile anche reperarlo, è comunque una scelta che sta già pagando, almeno a me psicologicamente mi sta già gratificando molto, diciamo così.

Ma ieri appunto discutevamo, ormai che sta prendendo piede sempre di più giustamente la CVS, la critical biosafety in chirurgia e sono concetti che devono passare perché lavorare in sicurezza sicuramente riduce il rischio di complicanze.

Certo. Allora, noi, questo è tessuto buono, per cui noi in teoria possiamo già andare qua a organizzare mentalmente una resezione colica. Ecco, noi già qui siamo sul buono.

Siamo, allora Elena cortesemente mettiamo la solita clip come repere, quindi tu mettiti pure qui e tienimi su, grazie. Io sempre nel concetto dell'organ sparing e poi qui soprattutto a maggior ragione, in una resezione segmentaria appunto, ok?

Vediamo sotto se siamo sufficientemente liberi. Direi per ora di sì. Possiamo sicuramente intanto avviarci a fare una transizione del meso.

Ovviamente qui il peeling è meno spinto che sull'oncologico perché non ci serve essere troppo aggressivi.

Eccoci, dicevo che questa tecnica, l'harvesting dei vasi è intramesocolico, quindi ci dobbiamo tirare fuori i vasi da dentro il mesocolon.

E' una delle tecniche possibili ovviamente, se si procede con questi strumenti io preferisco sempre comunque isolare i vasi e poi cliparli e poi sezionarli, c'è chi invece, oppure anche l'altra tecnica di procedere qua alla sezione con degli strumenti Silant, come anche quello che sto utilizzando,

però cioè ognuno poi la interpreta un po' alla sua maniera, ecco, passa l'acci per piacere, grazie, vediamo un attimo perché lì non riesco, sembra che tieni così, scusami, devo farmi ritenere, un attimo meglio, prova a tenere così, grazie, perfetto, bene, bipolare, sì qua c'è un bel linfonodone, vedete, si vede il linfonodo,

qui siamo praticamente dall'altra parte

guardate che linfonodi

sono delle belle gnocche

probabilmente appunto a maggior ragione

forse isolare e clippare i vasi

è ancora più indicato in una situazione del genere

perché evidentemente lo stato infiammatorio

la neangiogenesi comunque

espone a maggior rischio di sanguinamento

se utilizzi un energy device soltanto

non ho cosa ne pensi

ma sì io ho quell'idea lì

ecco l'unica cosa

che però

fermiamo un attimo perché

questo è molto duro

passalacce

clip di ferro grazie

il thunder

andiamo a vedere dove è

eccolo là su

la sottopassiamo un attimo per piacere

con un passalacce

Perché facciamo una sezione vascolare regolata, quindi sostanzialmente noi andremo a resecare dove ci serve resecare,

non essendo questo probabilmente un problema oncologico, ma comunque se lo fosse, vedete, i linfonodi stanno venendo via, bipolare,

e nell'organ sparing c'è questo concetto un po' esasperato della preservazione vascolare.

Certo, però c'è anche da dire che qua tutto il work up preoperatorio fa deporre per la patologia benigna.

Sì, dicevo, abbiamo fatto la sezione ecolica nel frattempo prossimale che ci consente di avere un po' più room, un po' più spazio per capire come siamo messi.

qui abbiamo questa che potrebbe essere un ariolano

adesso poi vediamo di cosa si tratta

o se no sarà il vaso che andremo per ultimo a legare

nel momento in cui dobbiamo tirar via questa porzione di intestino

andiamo a preparare i vasi e a fare la sezione distale

Ovviamente se questa cosa è compliante...

Certo, ma tanto sotto ti sei già preparato il meso sigma fondamentalmente, con il principio del mesoretto, hai trovato il replay e quindi stai lavorando comunque in sicurezza.

Sì, l'intento è proprio quello, cioè di fare tutto in estrema sicurezza, nei piani giusti. Ecco, tieni, grazie. L'intento è proprio quello. Vedete, c'è quel piano lì, poi c'è il piano della mesenterica inferiore che è questo, quindi noi dobbiamo stare al di sopra di questo piano. Vedete?

Sì, molto chiaro.

Ecco qua, questi sono nervi sicuramente e questo non è niente. Ecco qui procedo a bipolare un po' anche per andare leggermente un po' più spedito, però questo è un tempo che viene molto bene in monopolare.

ritorniamo su e vedete che porzione di sigma che abbiamo è da andarci vedete questo è il sigma che

rigira tutto su se stesso quindi la sezione potrebbe essere a questo livello del colon

tieni soli, io continuo, bravi, no in alto, ecco perfetto, si tutto questo sigma perché poi il

seguiamo la mesenterica

vediamo un po'

qui, dove sei?

qui, a tenere su qua

questo meso qua, guarda, ce la fai a prendere questo meso qui?

bravissima

non quello sotto, ma quello lì sopra

quello

prendilo, oh brava

quello, grazie

eccoci di lì, dall'altra parte

salace, sì sì

queste qui sono due sigmoidee

che probabilmente adesso dovremo segare

per poter adire qua dietro e liberare tutto

e poi il resto dovrebbe venire su da sé

proseguendo verso

nell'intento che ti sei prefissato

prima di cominciare l'intervento

andrei a fare la resezione di stale

prima di staccare il pezzo

assolutamente sì

un'altra clip

E' una fistola della cupola, non è del trigono, però...

Eh sì, qui è nella zona più critica, certo.

Sì, questa è la zona più critica, va bene, noi andiamo un attimino, adesso andiamo da un'altra parte.

Ok, ecco, proseguiamo con la resezione sigmoidea, che più o meno sarà a questo livello, più o meno a questo livello qua, vedete dove il colon sembra discreto, qui, più o meno qua, quindi adesso cerchiamo di capire dov'è la mesenterica, dove sono le sigmoidee.

Sì, sembrerebbe proprio qui sotto.

e qui probabilmente ho fatto fuori un pezzetto di sigmoidea, passalacci, passalacci, grazie, si mi dà una bella emolot viola, che così riprendo anche quella che sembrava un'altra sigmoidea, ecco lì, di fatti,

sì, vai pure, grazie

benissimo

ecco, vediamo la mesenterica

qua sotto

bisogna mettere un attimo a fuoco

non è a fuoco probabilmente

sì, infatti adesso stiamo provvedendo

grazie

effettivamente su quello che dovrebbe essere

che dovrebbe essere

sono le pulsazioni

trasmesse

no, quelli arteri, ok

Sì, questa zona qua perché c'è il colon che si rigira su se stesso e lo pseudotumore è abbastanza voluminoso, ma a maggior ragione io procedo di qua, mi sento molto più sicuro, nel senso, mal che vada qui finisce in un'emi sinistra, se lesioniamo la mesenterica, capito? Non è che succede grandi cose.

fa un twist

ho capito cosa dici

hai il sospetto che il mesosigma

lì fosse un po'

retratto

vediamo

qui mi sembra una zona buona per isolare

la parte efferente

di fatti

sembra sufficientemente pulito

anche il mese intero

sezioni qui

tutto quello che rimane in mezzo

poi lo puoi portare via

al raso del colon

praticamente io devo passare qua sotto

e arrivare qua dietro

sì perché lì c'è l'altra

c'è la porzione di colon

che è attratta

e si sovrappone

invece di qua avevi già fatto

è qua dove ho iniziato ad aprirmela

vedete no?

quello che è alla tua destra

è roba che va via

alla destra del tamburo

questa è tutta roba che poi va via

io, scusate

sembra una luce

il punto

tiriamolo

prova a mollare un secondo, scusa

Siamo passati bene, rivediamo l'inghippo qual è, perché qui mi sembra che siamo un po' più di insieme, grazie, ci siamo.

Forse Stefano mi permette, provi da destra forse.

Ah forse anche di qua sì.

Questo è il retto e questa è l'ultima parte di meso che dobbiamo sezionare.

Scusa, era caduta la linea, quindi ho proceduto con la sezione, giusto?

Sì.

Ok, perché era caduta la linea.

E questa, diciamo, dovrebbe essere l'ultima parte di meso che dobbiamo sezionare, che è questa.

Emo lock bianca, ecco un attimo che qui non ci siano cose strane, non ci sono. Mi fai vedere l'uretere da questa parte? Non si vede. Proviamo a cercarlo? Di qua dici? Vediamo un attimo. Questo è l'uretere. Perfetto, scusate, le ultime paturnie serali.

lì? Io che giustificate, poi a storia. Ok, una emolock bianca, grazie, ovviamente, però

la, ecco, la pelvis, se si può rivedere un po' più, come vedete qua siamo sul retto,

e ora ci possiamo dedicare

alla fistola

andiamo a vedere

a posto

quasi quasi ce lo sottopassiamo

allora dobbiamo levare un po' di gaze

scusate

una gaze

eccola qua

è pulita

se è possibile dare una

pulita alla telecamera

perché le qualità delle immagini...

Pulita la telecamera, perfetto, puliamo la telecamera.

Grazie, grazie.

Loop, per un di più, oltre a essere estentato, ce lo reperiamo e lo seguiamo adesso,

come facciamo sempre.

Quindi io questa parte la faccio senza l'ingombro dello pseudotumor e senza farlo alla cieca.

tutta dentro la jean per piacere si si adesso qua direi che si dovrebbe vedere bene bene

allora facciamo la raffia vescicale prima di tutto quindi io penso che sia qua un

Un passalacci, per piacere.

Allora, possiamo gonfiare la vescica, per piacere?

Sì, sì?

Sì, sì, sì.

Va bene, mettiamo pure da lavare, per piacere?

Anche a me.

Sì, sì, sì.

Ma intanto riempiamo la vescica, che è così.

Scusa l'ottica.

Puloc, no.

No, che poi dopo ci facciamo un loop.

Mi fa già il loop fuori.

Sì, è gonfia.

e probabilmente c'è un meccanismo a valvola

per cui

però noi qua ci diamo

aspetta un po'

dimmi tutto

da vederla meglio?

qui?

di questa roba qua

ah scusa

il thunder bit

per piacere

no, direi che

potrebbe bastare il catetere

ma noi ci diamo due punti

diamo due punti qua

e essere sicuri

che il nostro urettele se ne va di là

qui c'è l'urettere

quindi io qua do due puntini qui

possiamo svuotare la vescica

grazie

adesso qualcosa esce da qua

ma diamo due punti così

sì grazie

da sotto?

vediamo anche da sotto

Sì, sì, facciamo anche il verde, volendo.

Allora, quello, la monopolare.

Ah, se vogliamo fare il verde in dolcianina, vediamo così almeno, vediamo la vascolarizzazione.

Fate pure il verde in dolcianina.

Andiamo un attimino a vedere da sotto.

Sì, poi lo facciamo in monocromatica anche.

Adesso vediamo, da lavare un secondo.

Un attimo solo.

Ah, prima facciamo così e poi in monocromatica.

Aspetta, Riccardo.

Facciamo il verde, quindi Intensity Map, perché questa è la funzionalità Storz che si differenzia da tutti gli altri.

Allora, avviciniamoci un po', vediamo. Siamo già in Intensity Map, in sovrapposizione? Vai, andiamo in sovrapposizione, 30 secondi dovrebbe… eccoci qua, guardate.

Guardate, adesso guardiamo soprattutto sotto e come potete vedere la vascolarizzazione è perfetta. Ora andiamo in monocromatico per piacere perché anche questa secondo me è monocromatico. Eccoci qua, guardate, sembra un'angiografia.

Guardate, quindi perfetto, i due monconi, grazie al fatto che abbiamo preservato l'arteria, sono perfetti.

Mettiamoci in colore normale, grazie.

Ok, e ora andiamo, diamo 45 per piacere.

No, c'è 45 qua, dei tuoi o dei miei?

Dei tuoi o dei miei?

Assolutamente.

Conosce i suoi polli.

controlliamo, no un attimino

una Jean scusi Irene

ok, direi

direi che ci siamo

perfetto, benissimo

ora i miei puntini da chiudere

adesso

Elena ti chiedo

un favore che è questo

aia mi è caduta

scusate

va bene anche un Maryland

quello che voglio, quella lì anche

va bene anche quella lì

no no va bene questa

allora se c'è scusate ma

di fatti avevo chiesto la Maryland

aspetta

ecco qua

un po' maciullata

invece la prendi di qua grazie

la vedi lì ecco bravissima

lì gira là indietro

no no gira in là in qua

Allora, volevo far vedere che è mobile, qui è bello mobile, quindi, ok, bene, io non so, non sentiamo più nessuno.

Dottor Berti?

Eccoci.

Vedo il PFR, dottor Berti?

Sì?

Sono qui sempre da Reggio di Roma, c'è il raccomentatore che vorrà salutarla?

Eh sì, certo, certo, io sono qua.

Un attimo prof, grazie.

prego prego

ecco possiamo quantificare le perdite

sapendo quanto abbiamo lavato

e quanto

giallo

ci sono altre gazze?

andiamo un po' a vedere vai

una è qui sotto?

possiamo vedere? qua sotto scusa

eccola qua

va bene

il sacchetto lo prendiamo

si infatti

vediamo dall'altra parte

facciamo il funnestill

qui possiamo chiudere

lo teniamo chiuso

facciamo un funnestill

rimani pure dentro

così facciamo vedere il funnestill

grazie

da infiltrare per piacere

possiamo magari vedere sul campo esterno

e quello interno

switchare un po' e un po'

perfetto, qua è ottimo

dove l'ha segnato era ideale

ideale

avete segnato nel punto ideale

io non so se siete collegati

c'è qualcuno

se ci sentono

io volevo ringraziare tutti quelli che si sono adoperati

per questa

che ha fermato su base volontaria

e questo per me è un motivo di grande

veramente di enorme gratitudine e soddisfazione

perché vuol dire che lavoro con delle persone

Sono persone che tengono in modo particolare al loro lavoro, al nostro lavoro e che lo fanno con grande abnegazione e spirito di sacrificio perché stare qua in ospedale insomma 12 ore per consentire il successo di questa diretta, devo dire che per me è solamente una conferma ma che mi piace poter condividere con voi.

E nelle nostre sale io penso che poi alla fine le cose funzionino come devono funzionare grazie a questo spirito che non manca mai.

Allora, siamo pronti per chiudere l'insufflazione?

Ok.

Allora, non serve il... eccolo qua, non serve l'Alexis, no?

Lega per piacere Elena.

Dottor Berti, eccoci, allora qui è sempre la regia di Roma, il dottor Taddei la voleva ringraziare, grazie, grazie a voi, la saluta, grazie a tutti, e ci rivediamo il prossimo anno, grazie prof.

Grazie a tutti ragazzi, mettete un drenaggio, grazie a tutti ragazzi.