L. GARULLI Neoplasia del Colon destro CME

Buon pomeriggio a tutti i presenti, amici cari, vicini e lontani, come diceva qualcuno per Sanremo,

tanti anni fa, sono Gianluca Garulli da Rimini e vi presento, non so se c'è qualche commentatore presente in sala,

vi presento il caso di una paziente che praticamente ha tutte le patologie immaginabili,

faccio prima a dirvi quello che non ha trocca e comunque la neoplasia del colon destro quindi

il programma è una cmi laparoscopica ok gonfia infatti vedere se siamo dentro da scaldare a

fare il bianco che la signora di 70 di 85 anni bene l'equipe come quella di stamattina alla

Alla telecamera del dottor Gianmarco Palini, l'aiuto Elio Pirrera, strumentista il mitico Barra, che non parla, non dice niente.

Silenzio lavoratore e all'anestesia sempre il dottor Matteo Ridolfi.

Posso andare nei blu?

Sì, nonché in sala abbiamo la Giorgia, rientrata finalmente dopo una lunga vacanza a lavorare.

Stiamo inducendo il pneumo, è già arrivata regime.

Ringrazio sempre il professor Palazzini per questa opportunità, ringrazio la Plaid per il sostegno.

Il primo tro che è stato messo qui, in posizione mediana tra la sinfisi pubblica e la posi sifoidea, lateralmente all'ombelico.

Questa è la nostra immagine dentro.

Ok, perfetto.

Noi il colonnesto lo approcciamo sempre sul lato sinistro del malato, non usiamo mai l'approccio bottom to up col chirurgo in mezzo alle gambe, questo è il nostro approccio con i trocchi messi in questa posizione,

scusate le immagini questa è la situazione e quindi la linea sorriso come vedete perché

siamo degli inguaribili ottimisti e perché a Rimini c'è sempre sole a differenza di altri

a posto le ansie la neoplasia la neoplasia della valvola iliocecale probabilmente in questa

questa posizione, sempre per i giovani chirurghi si sposta l'omento e all'aiuto si chiede di fare

perché il riconoscimento dei piani anatomici è assolutamente più compresso e quindi spesso fallace e ingannevole.

Ok, perfetto. Usiamo anche un insufflatore particolarmente performante, che speriamo che faccia bella figura in diretta.

Ok, volete dare un microfono al dottor Ridolfi che presenta la paziente, le sue molteplici caratteristiche.

Ce l'abbiamo un microfono?

Buonasera a tutti, sono il dottor Ridolfi, l'anestesista di questa sala operatoria.

Oggi pomeriggio abbiamo in nota questa paziente che deve essere operata con l'argomentomia di destra, la paroscopica.

La paziente ha diverse comorbidità, la portiamo sul letto operatorio avendo comunque 85 anni

e due pregressi infarti negli ultimi due anni che l'hanno portata a due successive rivascolarizzazioni,

un episodio di tromboembolia polmonare, una paziente molto fragile che ha anche una cifoscogliosi piuttosto evidente

che comporta una difficoltà anche nella dinamica ventilatoria e una piccola difficoltà anche nel posizionamento sul letto operatorio.

nonostante questo

cercheremo di operarla al meglio

con queste tecniche chirurgia mini-invasiva

che ci aiutano

molto in questi pazienti

e abbiamo fatto

un'anestesia generale condotta in TIVA TCI

quindi totalmente endovinosa

e targettizzata

sul sito

effettore

e abbiamo associato un tablock

come associamo sempre

in tutti i pazienti sottoposti a

amicolettomia destra e prevediamo un monitoraggio postoperatorio di 1-2 ore nella nostra recovery

room e poi il nostro programma è comunque di mandarla in reparto per la notte. Grazie.

Ecco vedete che abbiamo aperto le pagine del libro, avevano tutto e questa è un'operazione

che rende assolutamente più agevole

la lettura dei piani anatomici

buonasera

dicevo lei

avere quindi tutto prima il piano anatomico

prima di andare a vedere la patologia precisa

allora fondamentalmente diciamo

che questo lavoro aiuta a interpretare bene

e soprattutto in previsione di Nacemi riesce a leggere le pagine di un libro

secondo la teoria del collega Coffey che ha descritto i piani embrionali

e quindi vedete che adesso il colon trasverso deconnesso

noi vediamo la pagina del libro del mesocolon, la pagina del libro del mesotenue

E in qualche modo la salienza della vena mesenterica inferiore, che consiglio sempre ai giovani per vederla, è quella di prendere l'ultima ansa vicino alla valvola ileocolica e si vede la salienza della vena mesenterica inferiore.

Questo è il peduncolo ileocolico, questa è la nostra linea di incisione, quando c'è l'acido denale che qua è un ulteriore LEMMARC e l'altro LEMMARC è quello ed è per quel motivo che ho dovuto fare, è il TRAES, per cui la nostra incisione è una incisione a questo livello.

Non so se ci sono colleghi che sono d'accordo.

No, no, perfetto così, perfetto così.

Era questa la domanda, professore?

Sì, sì, assolutamente sì, grazie.

Grazie a lei.

Ale, ce l'abbiamo fatta.

Qui c'è l'arcata.

Ok.

Dopo si cambia la mano e col sinistro diventa più agevole fare la parte in direzione craniale.

Adesso abbiamo fatto la direzione caudale e con la sinistra si fa la stessa cosa sulla pagina del mesocolon trasverso.

Ragazzi, me lo mettete meglio quel monito, per favore?

Sì.

Brava, brava, meglio il monito.

È giusto che meglio il monito.

Ok, bene.

Qui praticamente siamo già nella retrocavità.

Ok, qui sotto c'è il pancreas e qui abbiamo già fatto una parte.

Bene, mi dai una garza da tenere dentro, per favore?

Ci sono colleghi in sala che usano l'approccio medio-laterale o latero-mediale?

O partono in maniera diversa?

No, mi sembra che questo sia l'approccio migliore, forse.

Quindi adesso il nostro tempo è quello di trovare la vena mesenterica superiore,

che diventa il nostro landmark.

Sei sfocato.

Allora, pulisciti, su.

Non mi fate lavorare, per favore.

degli ultrasuoni che cosa preferite io personalmente la radiofrequenza bene anche

Anche io penso che sia, soprattutto questa è una paziente squagulata per cui sto procedendo estremamente cauto perché è veramente una fragilità importante.

Adesso il nostro prossimo passaggio è quello della ricerca del duodeno.

Qui abbiamo davanti la vena mesenterica superiore, oggi stamattina abbiamo avuto a che fare con la vena mesenterica inferiore e adesso oggi abbiamo a che fare per par condicio con la superiore.

Ovviamente qui siamo nel piano finale tra il gerota sotto e quando si raggiunge il piano corretto, essendo l'accollamento di due foglietti, basta una contrazione e quindi in posizione inferiore il piano del gerota e in posizione superiore il told.

e quindi noi riusciamo a eseguire questa dissezione con estrema facilità proprio perché abbiamo individuato, c'è qualche vaso perforante che ovviamente sono vasi minimali che vengono agilmente, facilmente e poi dopo abbiamo,

mi dai la bipolare per favore, andare a trattare con una central vascular ligation quindi con una

Ciao, sono ancora Iacovoni, ti perseguito. Le immagini sono molto buone. Mi sono collegato adesso, mi sembra sia un colon destro, dimmi se sbaglio.

No, no, no. Allora questo è il nostro duodeno, un paziente di una fragilità mostruosa, questa è la nostra vena mesenterica superiore scheletrizzato, adesso qui noi facciamo la linfadenetomia, la ricerca del peduncolo iliocolico,

che mi sembra di vedere qua

quella buonanima del dottor Palini

eh sì perché stamattina c'è stato un errore di sbaglio

ormai ho un'età che ho bisogno della badante

ma non mi badano

e quindi io faccio gli errori

no ho cambiato lo strumento

perché sono un sostenitore della radiofrequenza

e quindi

no prima mi dai la cosa

Adesso qui dovrebbe essere anche l'arteria, che però non riesco a dissociare dalla vena.

Dai per favore la...

Ho fatto un errore qua che rimedio in questo modo, non avevo i forbici per favore, non avevo preso bene.

Dove è localizzata la neoplasia?

La neoplasia è la valvole iliocecale, falla quella domanda, falla, lo so che lo vuoi fare,

come lo vuoi fare? Tu pensi di farmi vedere bene? Sì, è il massimo che puoi fare, bene,

prepariamo tutto il colon da sotto, si può fare anche da sopra, non è un problema, si è alleggerita

I trocar come sono messi?

I trocar te li facciamo subito vedere, vedi questo è l'ombelico, esattamente ma per noi è il punto di mezzo tra la sinfesi pubica e il processo del sifoideo, laterali 2-3 cm all'ombelico, questo è il T3, questo è il T2 e quello là il T4, ok?

E questa disposizione per noi nell'approccio al colon destro è come un approccio mediale laterale, è la massima prestazione questa, vai dentro il trocker dice lui quando si appanna, con le cisti gliela lasciamo, è l'unica cosa buona che ha gliela lasciamo.

vedete che vediamo sempre la nostra garzina che nel frattempo ha lavorato per noi come

ragazzi non incasinarmi la vita perché se dovete muovere nel momento in cui fate perdere il campo

È già stato operato il paziente?

No, dici sembra, vero? Dopo che abbiamo iniziato a lavorare sembra che l'abbiamo già operato, no?

geronte il told prepara un endogia 60 preparatevi con l'induzione per favore cinque secondi di fuoco

Tira su, mi prendi qua per favore, ho bisogno dell'invito. Bene, allora questo è il nostro

Il nostro colon preparato, grosso, fermo, ok, noi ci prepariamo qua per la transizione.

Allora abbiamo qualche difficoltà a gestire la massa, perché così, per favore, mi dai là.

Era un colon destro tutto arrotolato, una flessura abbastanza...

è ridotto lo zoom

ho visto

che ti veniva addosso tutto

esatto

per evitare

l'incazzatura primariale

anche i tuoi aiuti

giocano con lo zoom

e me lo fanno spesso

il loro sport preferito

Dammi, faccio sempre sperimentare, fate l'indocianina per favore, molla, contate, noi siamo al solito a contare fino a 18, quant'è la pressione, chiediamo sempre quant'è la pressione, 110 su 45 è la sua, una meraviglia, graditi 120 ma ci accontentiamo e poi contiamo fino a 18 e vediamo il tempo di risposta dall'infusione,

Quanto siamo? Ecco, ecco, ecco, perfetto. Il fatto che in qualche modo abbiamo un enhancement entro i 18 secondi è per noi considerato, non solo per noi perché è stato anche pubblicato, una situazione.

Vedete l'angolo di stale è ottimamente perfuso, vediamo la parte inferiore, perfetto, possiamo sezionare, non so se avete buone immagini, guardiamo adesso la trancia, altro trucchetto,

Una volta tagliato facciamo il check della trancia, no aspetta sto fermo, ok dammi una 30 per favore, su per favore, no basta, dammi la forbice, la macchina qui non funziona con le clip, cos'è sta roba qui?

prendiamo il peduncolo iliocolico

facciamo

è qua che devi prendere

il peduncolo iliocolico

e uno

mi dai

preparo un'altra 60

ok bene

e ok

e il tempo demolitivo è finito

adesso c'è il sospensore iliocecale e poi abbiamo fatto tutto abbiamo messo questa

gasa protezione dell'uretere che abbiamo intravisto ma non visto nel rispetto dei

piani embrionali ha incontrato solo i vasi leocorici in pratica dicevo ha incontrato

solo i vasi leocoglici in realtà gli altri vasi erano piccoli li ho coagulati e non ho visto la parte iniziale

no no li ho fatti li ho fatti non ho messo la clip ma ho fatto anche i gastri più ploici

dopo ti faccio vedere quando ho tolto il pezzo come sta andando dottor ridolfi io sono a buon

punto più veloce così c'è il dottor ridolfi che è lì col cronometro il mio anestesista

che ha detto se fai solo un intervento rapidissimo te l'addormento, se no no, insomma, che l'abbiamo inciso ragazzi?

Un paziente anziano sembrerebbe.

Sì, no, è una paziente anziana, anche molto fragile, con veramente tante comorbidità.

Aspettate, quante gare c'è dentro? Molla, fammi per favore.

Estraiamo il pezzo e poi facciamo l'anastomogi e l'intervento è finito.

Adesso vi faccio vedere lo specimen, preparate il tavolino per favore con le riprese esterne, stiamo facendo la solita mini lab sovra pubblica, secondo noi ma non solo secondo noi rappresenta il miglior sito di laparottomia di servizi, non so se voi la fate qui o la fate diversamente.

si si si

usi solo il sacchetto o non metti il protettore di parete?

no no

mi sembra di aver visto

no beh prima ho fatto col sacchetto adesso qui metto il protettore di parete

però proteggo sempre

io veramente vorrei sapere chi mi ha insegnato a mettere le spatole a voi

ok mettiamo il protettore di parete

ok non so se vedete adesso vedrete lo specimen si vede bene vedete che

il meso è rettangolare, quindi alla fine avete visto quei vasi e tutto. Adesso facciamo

dimensioni

anemisante ed è il motivo per cui

infartuata questa paziente

abbiamo dovuto operarla, avrei fatto

volentieri a meno ma

la vedete la neoplasia?

si si si vede bene

e quindi è proprio una

passaggio direi più ascendente che cosa

bene

mi date i guanti per favore

andate a prendere il prossimo

non c'è qualcuno che si offra

te il colon cosa te ne fai?

così

Cosa? Nessuno che si offre per dare il collo nella scienza? Non sentite se ci sono urgenze nelle sale?

Troca, Troendelenbu per favore, ok, bene, ok, no ma io non riesco, ecco qua abbiamo il nostro rettere coperto dalla sua fascetta del gerota che si muove, anche se mi dai da lavare, laviamo la pelvi dove è passato il cancro che dopo qui noi non metteremo ovviamente nessun drenaggio in questa paziente.

dritto per favore

se l'utero sta a nord

non sta a ovest

ma avevi levato i trocker

non ho capito questo

avevi levato i trocker

erano venuti via invertitamente

ma te vecchia volpe non ti si può nascondere niente

ma sei una cosa incredibile

però io non volevo una figuraccia così

in mondo visione

ma insomma sei veramente

sei veramente terribile

no ho pensato

fosse qualche trucco nuovo

di cui non ero a conoscenza

a te

che trucchi vuoi che ti dia ancora

non ne ho più

sei te che li devi dare a me

allora qua finché

dico sempre ai miei ragazzi

lavate finché l'acqua non si può bere

ok

qui è passato il colo andiamo a vedere

l'emostasi qua

bipolare con una garza

è una paziente scogulata

per l'infarto e quindi ripasso

l'emostasi

Come i nostri maestri ci hanno insegnato, anche se abbiamo usato la radiofrequenza eccezionale della Plaid e quindi dovrebbe bastare, ma io sono come San Tommaso e perdo sempre il pedale.

E appena passato il manager della Plaid, gli riferirò a cosa hai detto.

Sì, sì, va là, dai che mi regala 30 pezzi, così, giusto così, come atto simbolico di amicizia, che delle vacanze alle Maldive non si possono fare, ma però qualche donazione.

Berulli ha appena fatto i complimenti al vostro strumento.

Ma dove siete?

Non so se hai sentito.

Cosa ha detto?

Era molto contento.

Però male.

Ok, direi che qua siamo a posto, andiamo a vedere, un pochino qua, ok, bene, Giovanni mettete la mano a tuo pari per favore, un attimo prima Giovanni, Giovanni veloce, Giovanni dai su, sono due cose semplici che mi servono.

Noi qualche volta facciamo la sezione completa della radice del meso tenue

e l'unico trucchetto la faccio, la considero una cosa irrinunciabile

Ci sono quei mesi spessi, obesi, deconnetterli in modo da avere la massima libertà.

qui c'è già il duodeno

è una manovra

della derotazione di Valdore

è molto importante

qui c'è il duodeno

arrivo fin qua

e quindi dopo lascio la possibilità

dammi da aspirare

lascio la possibilità

alle anse di sistemarsi

perché se stai tu prima fammi la domanda

io non so se questo

è un tempo

che gli illustri chirurghi presenti in sala

fanno

e che magari chiudono i vari mesi per paura che, però questo è un aspetto che in qualche modo non ho randomizzato, potrebbe, togliete il trendelmu per favore, no, che cosa devo fare adesso?

Adesso devo sistemare le ansie e quindi ho bisogno delle joanne.

Allora, andiamo a vedere la...

Vi faccio vedere un attimo il discorso vascolare.

Vedete la vena mesenterica pulita, la coda, la clip, l'errore di Garulli per colpa di Palinima.

Insomma, la nostra mesenterica, il pancras e praticamente abbiamo fatto le gastroepiploiche qua e pulito tutto.

Quindi in realtà c'è ancora l'arteria della gastroepiploica, però penso che sia una linfadenetomia accettabile.

Non ci spingiamo di più perché la paziente ha 85 anni, quindi insomma il buon senso e soprattutto il nostro anestesista

mi ha chiesto la cortesia

di non esagerare

però

mi sembra che sia un intervento

togliere la rotazione

per favore

solito punto

adesso vedete l'anastomosi

che è un po' la fotocopia di quella che avete visto stamattina

tu non ci sei eh

togli la rotazione

è bene

non ti vedo

possiamo fermarci un attimo

possiamo fermarci

di capire quali sono i tempi di quando muoversi perché sennò io non vedo ed è difficile fare la

laparoscopia se non vedo io quel monitor non mi fa vedere possiamo in qualche modo provvedere

E' sicuro? Aspirare per favore? Ok. Solita sterilizzata, virgolettata, dei troca. Three times, not one more, one less. Tre è il numero perfetto. Questa è la seconda, la terza.

Vi ricordo sempre che quando presentammo questa anastomosi tanti anni fa in America, era lontano 2006, ci diedero degli sporcaccioni perché facevamo un'anastomosi intracorporea ed erano convinti. Io ancora sono qui che aspetto l'infezione di questo trocca dopo qualche migliaio di interventi fatti.

Io, me lo dai un quarto d'ora? Abbiamo finito. Ancora un po' più, gli ultimi punti dell'anastomosi, eh?

e io la vedo in un modo che non capisco cosa sto cucendo, però va bene, sarà il bello della diretta,

Non ti devo sentire, non ti devo sentire, non ti devo sentire.