SPINOGLIO emicolectomia destra robotica

Senti, allora ti presento, allora sì, adesso facciamo delle riprese esterne, il caso te lo presenta un secondo, appena poi noi lavoriamo e il dottor Bertani, Emilio, allora la signora ha un grosso polipo cancerizzato del ceco enorme e oltre a questo per fortuna la sua patologia è stata più che altro dovuta a delle invaginazioni ripetute con occlusione,

per cui il polipo di 8 cm

9 cm

ma diciamo che la degenerazione

alla TC, alla RNM

e tutto il resto non è così estesa

perché la parete comunque sia

non è presa tutto spessore

quindi diciamo che potrebbe

alla fine anche essere

un T1 o comunque una cosa lì vicino

ecco

facciamo un'emicolettomia destra

robotica

con la posizione nuova

dei trocker che abbiamo messo a punto con l'XI

che è quella che anche Choi fa in laparoscopia

che sono tutti i trocker sovrapubici orizzontali

per cui si parte dall'ultima ansa dal basso

e si fa una complete mesocolic excision

direi un pochino più bella di quella che normalmente facevamo

noi non abbiamo una grossa casistica di questo

Questo perché abbiamo cominciato molto presto, molto da poco, alla fine di luglio

e abbiamo 10 casi, però ad esempio rispetto alla CME che facevamo,

che ci dava una media intorno ai 32 linfonodi,

con questa tecnica abbiamo avuto una media dei 44 linfonodi

e quindi un'asportazione del ventaglio.

Adesso Bertani, scusa Emilio, si è ricordato, dimmi.

Siccome in questa diretta

ci sono pochi interventi in robotica

poi dopo la presentazione del caso

se fai un po' lo step

del primo troco

Assolutamente, assolutamente

infatti adesso vi presentavamo

No, no, vi presentiamo

questa cosa

e la facciamo, certo, certo

Dai Emilio, fai vedere la cosa

Qui ti farò un bel po' di domande

sull'exile

Tu sai che

rispondo, quando vuoi

vengo a rispondere anche in loco

eh sì sì infatti sarà invitato

a fare questo

Emilio

grazie

scusa se con la telecamera

prendiamo l'addome

facciamo vedere

la posizione della pazienza

sì subito, volevo chiedere una cosa

Chiara, si può spezzare il letto

abbassando le gambe?

allora la paziente è supina?

solo un filo, le cosce più

5-6 gradi di trend

lateralità 5 gradi

a sinistra

poca roba insomma

però 5 a sinistra

hai una cosina sterile da proteggere qua?

no no no

un camice, te lo faccio vedere subito

faccio vedere come comincia il primo

si si

Allora, vedi qua, si vede l'addome?

Sì.

Mi dai una cosa che non sia un dito, una roba da segnare.

Abbiamo segnato la linea mediana.

Sì.

Grazie.

E sulla linea mediana abbiamo misurato 4 centimetri, in altri casi 6, a monte, cioè cranialmente all'osso pubico.

e perché questi centimetri?

perché quando tu abbassi poi

hai trocara e o meno se sei troppo vicino

al pub e gli fai male

poi dal punto

della linea mediana dei 4 centimetri

si misurano 3 centimetri a destra

e 3 centimetri a sinistra

e si mettono due trocara

come?

sì, sei

e poi fai altri sei sempre in laterale

tu vedi che hai questo semicerchio

dei tre trocara

poi qua 5 centimetri circa al di sopra della spina iliaca anteriore superiore di sinistra

inserisce il trocar per l'assistente che è il primo trocar ottico

ovviamente abbiamo fatto lo pneumoperitoneo con l'ago di Verres in ipocondrio di sinistra

e poi siamo entrati col trocar ottico

adesso per motivi legati alla sala operatoria per carità

nel senso della costruzione

della sala cablata

era una sala studiata anche per la neurochirurgia

per tutti

faremo entrare il robot dalla testa

anziché dal lato destro

però la particolare

lo possiamo fare con l'XI

esattamente, l'XI entra dove vuole

quindi lo facciamo entrare dalla destra

e facciamo

il collegamento

quindi la posizione dei tuoi trocar

da quei 4 cm sopra

è indipendente dall'ombelico

è indipendente

assolutamente

la posizione di trocar è indipendente

solo dal pube

esatto, questo vogliamo chiarire

la posizione dell'exai

dei trocar è diversa dall'SA

possiamo far avanzare il robot?

speriamo

quindi in tutto hai messo 5 trocar

5 trocar in tutto

4 robotici

e un accessorio

L'accessorio lo metti sempre abbastanza laterale?

L'accessorio in questo caso è laterale per tanti motivi, uno che ad esempio se dobbiamo fare l'anastomosi è laterale può usare la strutturatrice bene e in secondo luogo oltre che essere laterale in questo modo

dopo puoi evitare di rompere le braccia all'assistente ecco, che è sempre una buona cosa anche perché

la lavanda va conservata, allora scusate se abbassassimo un po' il letto magari, vedi

sta arrivando, vediamo un attimo perché dove mettere, io metterei l'ottica qua, mettiamo

l'ottica su questo, la metterei sul 2, vieni, vieni avanti, vieni, vieni, vieni, mi sposti

la scelettica, aspetta un attimo, aspetta un attimo, infatti con questo la cambieremo

perché abbiamo sia questo che poi abbiamo anche il table motion, stop, ok, avete visto

Visto che con il laser abbiamo centrato questo, no, no, no, no, il boma va giù, sì perché poi la posizione finale è questa, ma io adesso non metterei nessuna posizione automatica, faccio fare la mia centratura, la posizione è questa, mi va bene.

Sul 2 stai mettendo l'ottica?

L'ottica la sto mettendo sul 2, sì.

È importante che la posizione sia dettata ora dal chirurgo perché poi tutto è difficile, è vero il chirurgo?

si è tutto sempre maledettamente difficile allora ok vai verso la

corecistina non li non li in alto in alto flessura destra più un pochino

Ok, adesso facciamo la centratura con, se vi danno le immagini, noi centriamo l'esterno, vedete che lui si muove un pochettino.

Dov'è? Ce l'abbiamo? No, direi che è qua. Ah sì.

Ok, allora si prende con una mano il complesso trocker e si schiaccia un pulsante che fa fare la centratura.

Ok, l'abbiamo sistemato, ha messo le braccia nella posizione teoricamente giusta, diciamo teoricamente giusta perché nessuno di noi poi lo sa, ma il bello di questo robot è che possiamo cambiare.

I trocar devono essere messi fuori al punto giusto, il primo è legato con un filo, con qualcosa per essere bloccato all'ottica?

No, no, è il pulsantino, sì, ok, abbassa anche l'altro, abbassalo in basso, mettilo in posizione, ok, ruotiamo un po' questa roba in modo che non ci dia fastidio.

Il braccio deve essere abbastanza distante dall'altro, no Pinuccio?

Sì, sì, certo. E sono a 6. Allora, qui andiamo bene. Allora, prendiamo la solita misura del braccio che si diceva, che sono un pugno in basso e un pugno qua.

Qua il pugno non c'è. Ecco, adesso è venuto. Poi, un pugno qua.

Dov'è? Scusami.

Questo pugno serve, diciamo, ad avere la tranquillità di non dare conflitto di strumenti.

Esatto, e in basso il pugno c'è quasi, adesso c'è, un altro pugno qua, un largo appena, ok, e in altro direi, misura il pugno.

Ok, adesso siamo a posto, vediamo un attimo dentro che c'è, d'accordo, adesso mettiamo gli strumenti.

Allora, in due abbiamo messo l'ottica, in tre abbiamo, in uno mettiamo un tip-up, in tre mettiamo le forbici e in quattro un tip-up e in uno la bipolare.

Se vedete in alto, il nostro robot è abbastanza caratterizzato da avere le braccia molto vicine, a differenza degli altri.

Per cui diciamo che l'XI lavora con delle braccia ravvicinate in parallelo e l'ESAI lavorava di largo.

Infatti l'XI è stato costruito, soprattutto ideato per la chirurgia generale multiquadrante,

per la chirurgia toracica, mentre l'SI, che è monoregione, è quello costruito per la prostata,

che è un campetto di 5 cm, per la ginecologia, con un campo dell'utero,

per la rifadenectomia pellica, per queste cose.

L'SI invece permette di spaziare in un modo diverso.

Mi senti bene?

Sì, Pinuccio, ascoltami, solo per essere chiari.

Allora, i tuoi quattro trocar sono l'uno con un'ambipolare fenestrata?

Allora, i quattro trocar sono messi su un'incisione come fosse un fanesi.

Sì, sì, l'abbiamo visto.

E sono messi da destra della paziente a sinistra, uno, due, tre, quattro, ok?

Perfetto.

In uno che corrisponde alla mano sinistra c'è l'ambipolare fenestrata.

In due c'è l'ottica, in tre che corrisponde alla mano destra al momento ci sono le forbici e in quattro che corrisponde allo strumento di retrazione c'è invece un tip-up che è uno strumento da retrarre molto delicato, più delicato anche della cadier e soprattutto del progras.

a seconda delle fasi dell'intervento potremmo spostare l'ottica da 2 a 3 o viceversa adesso

proviamo sì sono in console vedi che massa è morbida ma e poi ma segnalava tanti linfonodi

io penso più da una immaginazione che da altro intanto guardiamo un po qua un'altra cosa buona

dell'XI, come magari avete visto sullo schermo, è che io posso tranquillamente regolarmi da solo

la coagulazione, l'intensità e tutte queste cose. Allora Vanda aiuti un secondo qua, dunque prendi

qua ce la fai benissimo no no no non troppo così così va bene ok scusa un attimo te lo do io un

secondo si prendi qua se vuoi ok meno meno meno meno meno meno un attimo solo si prendi qua prendi

qua piano piano piano piano se noi usiamo sempre la mia la mia mania è sempre stata allora vanda

scusa lascia lascia spostiamo in su e a destra il tenue esattamente esattamente esattamente ok

prendi qua benissimo tira leggermente dalla tua parte ok questo lo spostiamo così il tip up lo

mettiamo a tirare su leggermente qua qui siamo sui vasi iliaci che si vedono bene e cominciamo

l'intervento staccando la radice del tenue no no no non è vero

Vogia perché tu invece hai detto per tanti anni abbiamo detto che l'extra era meglio e poi si è andato all'intra.

Sì io per tanti anni ho continuato a fare l'extra convinto che andasse bene perché Luciano Casciola mi continuava a dire di fare l'intra che lui ha cominciato con l'intra e gli ho detto ne faccio cinque e poi non la farò mai più e da allora che era il 2005-2004 non abbiamo mai smesso.

io sono contento di una cosa

io non sono una persona molto intelligente

e grazie a Dio

non essendo intelligente

un po' umile

riesco a cambiare idea

è così capisci

cioè essendo di Alessandria

ed essendo diventato vecchio

ti abitui

vedi questo è il duodeno

ti appare già subito

ti abitui a certe cose di filosofia

allora io ricordo che quando

ho letto il nome della rosa

di Eco

una delle frasi più belle di quel libro

era quando alla fine

Orga da Burgos viene spinto via

e Guglielmo

da Wackerby gli dice

Tu sei il diavolo, cioè la verità che non viene mai colta dal dubbio. Ecco, io penso che, grazie a Dio, vivendo in campagna, noi dubbi ne avevamo tanti.

Senti, Peruccio, a parte le caratteristiche dell'epitomia destra che abbiamo visto, vogliamo stressare in questo intervento un po' la robotica.

Allora, diciamo che all'inizio della poloscopica si diceva che il colon destro non bisognava farlo perché un taglietto piccolo bastava per fare un colon oltre.

Vabbè, ma infatti quello che voglio dire, allora questo è il duodeno, no?

Questo è il già grande confluente di destra sul meso e noi portiamo via tutto quanto il mesocolon che è la CME, ovvero la complete mesocolic excision.

questa la si fa per il retto e per il colon sinistro e pochissima gente la fa per il colon destro

infatti il colon destro non ha avuto dei miglioramenti di sopravvivenza con le cose standard

che hanno avuto invece il colon sinistro e retto

quindi credo che sia una dissezione in piani embriologici

credo che sia abbastanza facile, si può fare in laparoscopia e in robotica

io preferisco la robotica perché è più facile e da un taglietto piccolo si fanno

sì ma oltre che tirarli no io sono anche scusa ma era la fluorescenza qua non davamo un attimo

a vedere. Io la uso perché è innocua sempre tutte le volte che posso per vedere la vascolarizzazione

eccetera ogni volta che ce l'ho perché è un metodo oggettivo per vedere qualitativamente

la perfusione dei tessuti e non vedo perché non devo usare un controllo in

più rispetto al rispetto alla particolarità di avere tutto tutto

quanto in inserito cioè è un'auto con un sacco di opzioni quindi va benissimo

allora andiamo a staccare ancora un po

si si eccolo qua prendi così vedi è un pochettino più delicato insomma

certo tirissimo un po' così e adesso continui ad andare a liberare tutta questa regione

ancora liberarci poi tutta questa zona che è quella che allora no io facevo prima i vasi

passando da da sinistra no cioè le nostre cose diciamo che questa è una tecnica diversa che

viene fatta in questo modo e viene proposta soprattutto con l'ixai perché ti consente uno

di vedere molto bene immediatamente i foglietti del mesocolon e in secondo luogo ti consente di

fare una linfadenectomia posteriore intorno all'arteria della complete mesocolic excision

che non sempre è possibile con altre arterie ed è una signora molto magra per cui si vede

anche l'uretere che solitamente non vediamo non lo andiamo a scoprire ovviamente perché

il coso del mesocolone altrove però insomma ok adesso qua si può risalire con tutta calma

ma c'è un grosso programma spero di robotica allo ieo perché chiaramente ci sono parecchie

divisioni multidisciplinari quest'anno c'è stato il decennale della vedi che era proprio

aderenti alla parete, a tratto, a compaginazione, come hai detto tu l'asintrotologia era quella, si purtroppo si, si palpava una grossa massa infatti in certi momenti, ecco perché tu lo vedevi, perché era in parte a tratto della massa,

e ti dicevo viene usato allora lo io ci sono tre robot 2x ai e 1 sai bella parte del leone

ovviamente la fa l'orologo e con dei cobelli che hanno una trentina di sedute al mese poi

Poi è partita molto forte la chirurgia toracica, la ginecologia lavorava da tempo e la chirurgia generale in linea di massima faceva un po' di reti,

soprattutto per il rogarpo c'era stato un arresto di certe attività di toracica, l'amministrazione l'aveva fatta.

Adesso invece, proprio in questa occasione o meno, sembra che fra tutte le altre cose, prendendo anche il terzo robot, ci sia la volontà di spingere su tutto.

e è partita anche l'Otorino, la cervico-faciale, e per la prima volta c'è un programma anche di sinologia

per le mastectomie robotiche, con una dissezione con costruzione, mastectomie a protesi con Toesca che la fa,

Ansarin in Otorino, cioè fanno molto cosa. Quindi diciamo che è un programma decisamente ambizioso.

allora può lavorare anche il sabato volendo certo dipende poi dall'organizzazione e dalle

possibilità e personale anche perché le sale lavorano tutti i giorni intensamente capisci

quindi diciamo che a volte hai bisogno di dare anche un po di spazio per non mettere troppa

carne al fuoco ecco ad esempio stamattina se noi siamo in tre in tutto il reparto siamo in due

divisioni siamo in sette e stamattina c'è noi stiamo lavorando di qua nell'altra sala c'è

dario ribeiro che sta facendo una to stage epatectomy cioè insomma il ritmo è abbastanza

Te l'ho chiesto per lanciare un messaggio che preferisco che lo lanci tu, che il robot se si ha si deve utilizzare nella vetrina, nella console.

Lascia andare, Vanda.

Vuoi dire che l'acustico che si utilizza?

Come?

Dicevo che il messaggio era...

Sì, mi dai una garza, Vanda?

Perché il robot se si ha...

Allora, ecco, quello che volevo farvi notare è questo, no?

Noi siamo andati adesso a liberare un po' ampiamente qui di lato come suol farsi in questa tecnica.

Mi spiace, la CRSE a Seoul ciò l'aveva fatta vedere in una maniera meravigliosa proprio.

E il campo robotico è sempre un campo estremamente ristretto e vedete che noi stavamo andando

io avevo in parte perso il duodeno ok e adesso ho dovuto rimettermi con calma a ricercarmi il

duodeno eh sì perché altrimenti diventa un problema perché il mio piano poi soprattutto

è il duodeno adesso spostiamo una garzina piccola si usano queste gaze di tessuto non tessuto che

forse non assorbono come siamo tutti abituati a vedere, ma non lasciano i peli. La coagulazione,

sempre per dire le cose, io la tengo abbastanza bassa, nei limiti del possibile uso solo la

coagulazione non uso altra dissezione e poi si vede ti dico per me questa è una tecnica ne

avevamo parlato con dei colleghi con iberstein dell'intuitive proprio perché l'XA da delle

possibilità diverse io credo che la possibilità di vedere vedi il mesocolon come bello traslucido

e tutto e poi vedremo più avanti come arriva ma è veramente a mio parere una buona cosa

ma secondo me funziona meglio adesso non so dirti se funziona meglio perché funziona

meglio funziona meglio semplicemente perché vada qua ma la bassi grazie semplicemente perché vedi

più ingrandito e quindi vai a fare delle coagulazioni su tessuti più piccoli e quindi

agisci con più efficacia ecco non ti so dire è chiaro che con questi ingrandimenti io qui sono

a meno di un millimetro e i discorsi diffonde eccetera eccetera che ho sentito più o meno

dovunque no si tutto diffonde nella vita ma insomma se tu stai attento tieni una corrente

molto bassa e così spero di farvi vedere l'anastomosi con con le suturatrici meccaniche

Dimmi. Tu quando fai con destro la paroscopio, lo fai sempre con bipolari e forbici?

No, lo faccio con l'ultracision perché purtroppo ti ho detto che io cambio idea ma non sempre, ecco.

Poi è già tanto cambiarla qualche volta.

Tu già usi le strutturatrici robotiche?

Sì, in questo devo dire che...

Ci dirai qualcosa?

Com'è?

Ci dirai qualcosa.

Sì, sono decisamente delle belle strutturatrici che ci possono insegnare qualcosa, allora io credo che le strutturatrici robotiche siano state la miglior dimostrazione della teoria del tissue management che la Eticon e la Johnson & Johnson, scusate, ha cercato di insegnarci per anni,

perché le strutturatrici robotiche sono testate con un computer no e se la chiusura non è idonea

al tessuto cioè noi prendiamo troppo tessuto per la ricarica che abbiamo messo e succede

ovviamente che vedete il pancreas come si stacca bene da sotto proprio di fronte quindi è così

Ti dicevo, se purtroppo non abbiamo avuto la giusta ricarica per il tessuto,

il computer non ti dà la possibilità di sparare.

E quello che succede è questo, tu potresti cambiare ricarica,

ma se anziché cambiare ricarica tu hai un 70% di chiusura,

perché ti segnala anche qual è la percentuale corretta della tua chiusura,

Se tu anziché cambiare ricarica fai un altro clampaggio e lo tieni fermo 20 secondi, tu passi da un 70% di chiusura ad almeno un 95% e se riprovi con un altro clampaggio finisce che la struttura diventa giusta.

Allora quello che ci insegnavano che prendi una strutturatrice, la piazzi sul tessuto, fai una compressione di 20 secondi perché così stai a espellere l'acqua del tessuto, ecco io credo che abbia avuto una dimostrazione misurabile, parametrabile con le strutturatrici robotiche.

non so se si vedrà qui anche perché io uso la ricarica normalmente bianca per la ricarica

bianca per l'ileo e la ricarica blu se non è molto sottile per il colon e poi la ricarica

blu per l'Anastomost, poi vediamo insomma. E qua vedete che ci avviciniamo all'enle, giusto?

Possiamo farlo da sotto, possiamo farlo da sopra, ma direi che è l'enle e secondo me vederlo così,

io in linea di massima le vene le chiudo magari non subitissimo se non sono costretto da un'emorragia

ecco e qui siamo arrivati direi alla radice del mesocolo, mi scosti un po' qua, grazie, qua, abbiamo una garza grossa

quindi ti dicevo praticamente ogni giorno ci sono tre robot che vanno con una grossa esperienza

Tieni conto che gli urologi arrivano sugli 800 interventi l'anno, se non di più.

I toracici sono su una media di 20 interventi al mese.

Noi avevamo di norma 8-10 accessi alla settimana, che erano 20 interventi al mese.

Adesso nel mese di dicembre siamo... Hai tolto l'altra? La togli?

e in dicembre abbiamo qualcosina in meno ma sono comunque grossi spazi poi dobbiamo presentare un

programma che spero che accettino perché è un programma sia di interventi che di formazione

anche interna e quindi è un programma multidisciplinare in cui si lavora vedi che

bene proprio le vene l'angle si vede molto bene la vena pancreatica qua che

va ci abbiamo la cosa allora io qua adesso lascerei perché è tutto ben

scollato sì la garza e anche l'intestino sì perché mi serve da sopra scusa faccio

vedere adesso vanda me lo tira in basso ok in basso scusa scusa un attimo un

attimo solo un attimo solo scusate recupera errore non funge più io l'ho fatto ma sì ma

non non mi evidenzia lo strumento capisci come la mettiamo e c'è stato un contatto interno ho

ho toccato due cose, mi sposto, tira un po' fuori il tip up, vai vai, tira fuori la forbice,

tira fuori la forbice Vanda, tira fuori il tip up, ok, allora quello che ti volevo far

vedere vedi dov'è la la garza quello che era importante è mettere sotto che

abbiamo scollato adesso vediamo con più facilità mi auguro i vasi mesi superiori

Scusami, non sono giusti. Left, 1 e 2. 1 e 2 ottica e 3 e 4 sono giusti.

Adesso vediamo un po'.

Vedo che hai ripristinato gli strumenti.

Sì, ho ripristinato gli strumenti ma lui non li ha ancora ripristinati perché ieri spostandolo

purtroppo allora abbiamo dovuto spostarlo cosa bisogna fare adesso arriviamo al sistema ti dico

ieri per trasmettere abbiamo dovuto spostare il robot nella sala che è stata cablata no e è il

blocco operatorio dello ieo 2 non dello ieo 1 quindi il robot è stato spostato eccetera bene

dal personale a bimedica tutto quello che vuoi ma il problema è stato che c'è stato

l'inconveniente, stanotte lo hanno riparato e spero che sia riparato bene

in modo che in diretta, è la prima volta che mi succede che un robot si ferma in

diretta, è la fortuna io, sono più fortunato di Capulsotti.

Sai Pinuccio, non sempre è bene far vedere tutto perfetto, questi convegni

Bisogna anche che noi dobbiamo saperli, vedere come anche gestirli, no?

Certo, ma sai, non è un grosso inconveniente da gestire.

Lo stai avviando? Hai staccato le braccia? No?

Allora, senti Pinuccio, nel frattempo che loro fanno questo, stressiamo un po'.

Allora, la differenza tra l'SI e l'XI qual è secondo te?

in questo momento ti direi che l'XI l'abbiamo dovuto riavviare

la differenza è enorme se tu devi operare su un multiquadrante

se devi operare su un piccolo campo puoi operare con gli stessi

se devi operare su un qualcosa dove tu fai una grande forza

tipo una prostatectomia che devi tirare forte la prostata

ti posso dire che oltre che essere equivalenti, forse l'SI che ha le braccia più corte e robuste

può avere una trazione anche migliore per quello che c'è. Se tu devi operare in multiquadrante,

certo ti aiuta moltissimo, devi operare in spazi lunghi come richiede la chirurgia generale,

la toracica, le cistectomie per l'urologo, le linfadenectomie lombo-ortiche del ginecologo,

spazi stretti del coso, l'X-Eye ti aiuta molto. Il fatto di cambiare l'ottica ti

aiuta comunque sempre, diciamo che è decisamente uno strumento

più versatile, più utile. Vedi che abbiamo perso proprio tre minuti neanche su

questo. Il problema per coloro che usano le X-Eye da sempre come ero io, è che

che quando passi all'XI devi imparare ad usarlo perché è un sistema che è esattamente

opposto agli altri e quindi questo è quello che tu devi fare e allora ci vuole un po'

di calma, capire che le braccia lavorano in un modo diverso, capire un po' tante cose,

tutto lì e poi lo usi bene. Se invece come ho visto fare da qualcuno sul retto tu hai

un XI e piazze di trocar come le piazze con le XI non è che è impossibile operare

no però bisognerebbe sapere il perché perché i trocar sono diversi

dopo di questi diciamo che dopo questo intervento abbiamo un retto e quindi lo

vedremo come secondo intervento un retto un retto una tm è completa e siamo riusciti anche a

cominciare presto grazie agli anestesisti che sono venuti prima ma se anche gli strumentisti

tutti sono stati veramente un grosso un grosso supporto allora come dicevamo adesso noi facciamo

una cosa abbastanza banale forse fammi un po vedere perché è possibile farlo ed è possibile

non farlo vediamo un po innanzitutto questo può darsi che adesso poi cambiamo l'ottica e la

mettiamo in tre per andare da questo punto ecco le aderenze inutile che lo dica perché lo sapete

tutti in quanto di mini invasiva ne avete fatti tutta vede che l'infono doni che ha tanta come

me e qui dove abbiamo dissecato sotto siamo già nel piano vedi quindi abbiamo il nostro piano che

è completo comunque prima di fare ste cose scostiamo vandami aiuti scostiamo qui le

aderenze poi sai magari a qualcuno non piace però a me è una tecnica che è piaciuto subito

mi hanno proposto di provarla non l'avevo mai fatta l'ho provata a luglio e mi è piaciuta

moltissimo e ne ho parlato col paolo bianchi che l'ha usata grossetto e anche a lui è piaciuta

moltissimo. Adesso descriveremo. Veramente bella, anatomica, anatomica e oncologica.

Sì, sì, assolutamente sì, assolutamente. C'è un rispetto dei piani incredibile.

Ma poi è un'esposizione più facile dell'altra, per carità io, è dal 97.

Come hai accennato tu, qui il robot ti aiuta perché si infila sotto bene, è fermo,

gestisci tu, non sempre è così facile la procedura, diciamo di questi vantaggi.

Dai un aspirato Vanda e un garzino, vai. E vedi qua adesso no? Siamo sui vasi

gli alcolici direttamente, no? Si si, cioè già pronti. Eh si. E pulire però. Si si, adesso vado sui

mesentierici per carità perché la tecnica è questa ma quello che voglio

dire è già il piano posteriore fatto e poi lo vedrai che sull'arteria ancora

ancora diverso ecco e vedi come già pesa come incidendo bene il l'ottica non l'ho

spostata non l'ho spostata non l'ho spostata riverifico questi vasi e vado avanti qua

c'è la scuola di Firenze, il Sorrene, c'è un po' di tutto. Chi è che fa il Sorrene scusa?

Andrea Valeri qualcuno dei suoi, sono 11-12 monitor che funzionano.

che bello asciuga qua e vedere ieri guarda più c'era la gente aumentata ma stava lo

immagino poi immagino lo immagino l'esperienza è ripetibile questo del palazzino essi 27 anni

che con un po di febbre ha malato per lo stare dietro lì come sempre tu sai da mattina presto

è ovvio si vede abbastanza bene che questa è l'ileocolica ma volevo farlo vedere perché

sai ma c'è un occhio sporco forse pulite l'ottica un attimo che mentre tu ci isoli

questi vasi, io sai ti stresso sempre un po' di domande, allora io ho già cominciato con i tuoi

consigli e quelli come tu sai di Giacomo Ecevato, invece per chi deve cominciare, come ritienda un

messaggio importante, qual è il percorso da fare? Percorso da fare, vabbè a parte il training e

quelle cose lì

poi

secondo me è un percorso

ascoltami

se tu dovessi io addirittura

in un'azienda ti dico mi puoi scrivere

un percorso che devono adottare i miei chirurghi

si si

è quello che faccio normalmente

poi non viene adottato ma questo è il mio lavoro

allora

primo si comincia

parli di colon retto no ovviamente

si si

ok si parli di colon retto

si comincia da interventi più semplici

per andare su altri

prima dici cosa hai detto

io andrei sul generale

allora

comincerei a fare quello che fanno

per il residente in Inghilterra

c'è un programma modulare

e ti faccio un esempio

se tu devi fare la colorettale

il primo step è la legatura dei vasi

e tu fai la legatura dei vasi

fino a quando non la fai bene

senza interruzioni

entro un tempo che è stato predeterminato

poi passi alla mobilizzazione dell'angolo sinistro, poi passi alla mobilizzazione dentro, poi passi a finire un intervento che sia una resezione del sigma

e quando sei stato capace a fare la resezione del sigma fai la resezione del retto superiore nella donna e poi nell'uomo

e quando hai fatto la resezione del retto superiore nella donna e nell'uomo fai la resezione del retto con TME nella donna

e poi nella donna un po' più grassa

e alla fine, soltanto alla fine nell'uomo

perché l'intervento è più difficile

e questo è il percorso modulare

che è sporco l'occhio sinistro

ragazzi è ancora sporco

purtroppo è sporco il sinistro

questo però lo fai in un dipartimento

che ha solo una colorettale

no no lo fai anche su quello che vuoi

se devo farlo sullo stomaco

divido una gastrectomia in moduli

e comincio dai più semplici

Ad esempio la prima cosa che devi imparare a fare è fare i vasi gastropiploci di destra con la linfectomia della stazione 6 e poi vai avanti su tutto questo, capisci? E sul colon destro è la stessa cosa e via.

per cui si assolutamente dopo il sinistro perché comunque sia ci sono più sinistri la gente non è

convinta quello che vuoi in realtà io rifarei contemporaneamente ma c'è più abitudine e va

bene così vanda mi metti qua per favore e però resto di un'idea brava bravissima dottoressa

è bravissima e però cosa ti posso dire come trading a un centro che deve cominciare come

trading consigli sempre di fare come primi interventi due tre corecisti che inizia a

orientarsi ma io sì io sì io penso che il training vada fatto in questo modo in secondo luogo credo

che il training vada fatto sul simulatore o comunque sul laboratorio asciutto, sul dry lab,

lavorando su banco. Personalmente non sono un fautore della chirurgia sull'animale perché è

proprio poco riproducibile. Penso che i soldi che si possono spendere per una chirurgia sull'animale

sia meglio spendervi per cercare di fare il cadavere e allora il cadavere è un pochino

meglio ecco la garzina hai la garzina stai pulendo si dimmi stiamo guardando benissimo

no stavo cerco di assumere il chirurgo guarda viene a vederti poi fa trailing fa molto simulatore che

importante. Poi si porta il tutor dietro perché gli interventi a parer miglio devono essere tutorati e fa delle fasi come dici tu, si fa due poecisti, si fa il sinistro e il destro e poi passa ai retti dove c'è una grande indicazione ma sicuramente è un intervento un po' più impegnativo, va bene così?

Sì certo va bene e poi deve essere di nuovo tutorato perché se tu non hai un tutor quando sei diventato un po' bravo che viene da te non ti rendi conto se hai acquisito dei difetti.

Io ho avuto la fortuna di confrontarmi andando io a fare i tutoraggi perché le persone che andavo a tutorare in certe cose erano anche molto meglio di me, infatti io ho imparato di più andando a tutorare gli altri che imparando.

Senti hai dato questo bel messaggio, lo sai io credo molto in questo e nel mettersi sempre in discussione e in valutazione, io conosco chirurghi che sin dall'inizio ritengono di saper fare la laparoscopia e di non essere tutorati nella robotica.

Sì, anch'io. Non sono d'accordo, assolutamente. Ritengo che questa sia una tecnica. Siamo tutti sempre allo stesso modo, quindi per carità di Dio va tutto benissimo, ma ci sono anche chirurghi che ritengono di non dover essere tutorati nella paroscopia, di guardare un film e di riprodurre tutto.

Ma questo penso che sia la storia anche della Open, è soltanto che con la laparoscopia si è stressata, ma non è che in Open non succedesse questo, non ti pare?

Certo, certo, abbiamo avuto una discussione con qualcuno che diceva ma io se fa bene la laparoscopia che serve il tutto.

No, allora, io sostengo che le azioni robotiche sono estremamente diverse dalla paroscopia, ma non è che lo sostengo io, la curva d'apprendimento robotica è veloce per chi non ha mai fatto la paroscopia, quindi questo già ti dice che impari cose diverse, ecco, questo è quello che io ho sempre sostenuto.

questi strumenti sono usati con molta delicatezza perché la forza che tu hai quando fai un nodo deve essere delicato

perché se no ti ritrovi con un tessuto trazionato troppo e quindi questo uno deve regolare, è diverso dall'open

sì ma poi sono diverse tante altre cose

tante altre particolarità

ha molte aderenze la signora per via delle sue delle sue invaginazioni e questo fa in modo che

i piani sui vasi non siano così così banali come c'erano mentre il piano posteriore era

più facile perché chiaramente non viene così influenzato perché il meso del tenue che va

ma sotto e sopra mettendolo lì per poi andare direttamente vedi siamo scusa siamo molto a

a sinistra perché il legamento falciforme del fegato è questo capisci quindi andiamo su vedi

questa è l'ideocolica come vedi e allora qua stiamo pulendo proprio tutto il tronco della

mesenterica superiore molto a sinistra magari nella signora non serve i linfonodi ci sono e

non saranno sicuramente metastatici io non lo metto in dubbio no però però

siccome non lo sai questa è la mesenterica ovviamente

dato che non lo so diciamo che lo facciamo come se no e quindi se lo

facciamo come se direi che va bene ok adesso cominciamo a prendere i primi

sono seduta con due chirurghi doc, una a destra e una a sinistra, Gaetano Logrieco e Andrea Baldazzi che ti salutano

Ciao Gianandrea, come stai? Complimenti, bene. No, è un caso un po' come vedi, è inutile che lo spieghi a te, è un caso un po' di difficile anatomia, vedi quanto è alta ad esempio l'ileocolica, no? Che è questa, che adesso la clipiamo, due hemoloc verdi, e la cosa la fai?

Allora, il problema di questa tecnica, io continuerò a sostenerlo, è che se tu vai da destra e riesci a tirar fuori tutti i tuoi vasi, vedi la biforcazione della mesenterica superiore, tu danni non ne fai, purché tu non voglia fare delle clipate troppo presto.

e riesce a fare una linfadenectomia posteriore

che è una scissione completa del mesocolon

poi questo cosa serva?

io ci credo molto perché i lavori cominciano a uscire in letteratura

e quindi bisogna anche credere a quello che c'è in letteratura

abbiamo una metallica piccola

ecco, volevo chiederti proprio su questa cosa

tu lo fai in tutti i tumori del colon destro

indipendentemente dallo stadio?

tutti

Tutti, tutti indipendentemente dallo stadio, anche perché io la considero al di là di tutto.

Ne parlavo ieri, ero a Ursi, a Ghent, per un corso sul cadavere, no?

E ne parlavo con questo chirurgo francese che non la faceva, l'abbiamo fatta sul cadavere

e anche lui ha convenuto che come tecnica è molto più sicura dell'altra.

Ora, lasciamo stare la linfadenectomia che come vedi stiamo andando posteriormente

all'arteria mesenterica superiore

arteria che

dai clip per favore

no no mettimi la verde grazie

no notavo prima

cioè io credo che sia

più sicura da un punto di vista

della tecnica chirurgica

per eventuali complicanze chirurgiche

perché in questo modo

una volta che tu hai esposto

quello che devi salvare

tutto quello che va a destra

no no

ok

è chiarissimo, è evidente che la tua osservazione quando esponi i vasi mesenterici e tutto quello che è a destra

presuppone una manualità che ti faccia esporre i vasi a destra

allora io posso dire una cosa, tutti quelli che hanno lavorato con me facevano il colon destro così sia in laparo che in robotica

Silvio Testa lo fa così, in laparoscopia normalmente, no?

Io sono proprio convinto che in realtà sembra che sia più difficile,

ma alla fine secondo me è più facile.

Bisogna mettersi lì e decidere quali sono le quattro cose da fare prima o dopo le altre,

con un po' di calma.

Poi sai, allora, hai una clipina di metallo su questa vena ileocolica che non è esattamente lo stramassimo, scusami, vai, ok, e se hai un'altra clip di metallo la mettiamo anche sull'arteria ileocolica, no, no, no, sull'arteria, ce l'hai più grossa? No? Metti un emolo ancora qua, dai, proprio per la sfiga della diretta.

allora diciamo una cosa

Gianandrea

un caso come questo

secondo me era difficile

perché è stato difficile

e credo che lo sarebbe stato

anche per altri

soprattutto magari per gente

che non è abituata

è difficile perché

le invaginazioni hanno

creato delle aderenze

e delle modificazioni

dell'anatomia

che hanno un problema

e soprattutto perché ok grazie allora facciamo una cosa adesso cambiami questa cosa da sotto e

soprattutto perché vedi che i vasi sono quello che sono e non sono granché sono piccolini diciamo e

e questo può dare dei problemi a riconoscerli allora in più di un

momento no io ho pensato che in realtà avrei

dovuto tagliare tieni questo lo faccio vedere vai ok tirami poi via anche

questa adesso si vede molto bene no in più di un momento io ho pensato che

che avrei dovuto tagliare, togli questa, aspetta che te li do, vanda, non preoccuparti, piano,

lo lavoravo dalle sandie alle clip, le buttavamo dentro così, non so se si può dire, poi

cercavamo di caricarle con la clippatrice robotica dentro per evitare di far scattare

la vita della clippatrice e risparmiare, le sandie più vicine a Genova di Milano quindi.

allora per un certo momento ho pensato che qua ci fosse un'arteria invece di

questa lamina linfonodale poi stirando su questo quando era attaccata vedevo

che seguiva qua e queste non sono così grosse no per cui ho pensato che

potessero essere in realtà degli ideocodici molto grossi senza altre

cose però grazie a dio non li ho tagliati li ho seguiti e poi mi sono

ripreso il repere con il ligamento falciforme e allora con il rotondo e falciforme ho capito

che qua non poteva esserci la mesenterica all'estrema sinistra come tronco ma andava

giù ho riguardato un pochettino sotto non ne ho parlato perché devo dire che dovevo stare molto

attento io a non fare stupidaggini non non ero così così sicuro allora il

robot rotto va bene però che io rompa la mesenterica della signora mi spiace

molto ecco quello che volevo far vedere con

questa tecnica e passando da qua rispetto a quella abituale che ho sempre

messo punto e ho fatto passando di là vedi che noi stiamo pulendo la faccia

posteriore dell'arteria che non viene mai pulita per cui stavolta l'escensione completa è vera

senza fare una manovra di cocker senza niente ecco e questo direi che è importante e allora

parlavamo di sicurezza no se non tagliamo finché non siamo sicuri direi che la sicurezza ce la

la facciamo, poi l'errore lo facciamo tutti nella vita, è inutile stare a fare il coso,

però io come ti ho detto è più facile esporre un vaso, seguirlo, volere il vaso giusto,

fermarsi, cercare un altro repere e via, ecco io credo che queste siano le basi che tutti

noi adottiamo per una chirurgia sicura.

No, ma di fatti prima lo commentavamo con Angela, l'importanza di ricontrollare sempre l'anatomia mentre si procede.

Ma sempre, sempre, poi soprattutto in robotica questo è essenziale. Ecco, vedi, io non credo che normalmente si vedano i vasi mesenterici superiori così esposti.

E questa è l'escezione completa del mesocolon, come facciamo la TME, come lo facciamo a sinistra con i mesenterici inferiori, insomma, poi sai, chiunque di noi può lasciare del tumore, chiunque di noi può avere una deiscenza, chiunque di noi può avere un'emorragia, è inutile che stiamo a raccontarci delle cose come se fossimo sempre, ah io ho fatto migliaia di questo, ho fatto migliaia di quest'altro,

Io non so, probabilmente ho fatto migliaia di errori, compreso quello di fare il chiarurgo.

Questa hai dimostrato perfettamente quella che è la filosofia dell'ACM,

cioè l'asportazione di tutto il meso con il foglietto anteriore e posteriore lungo il decorso dei vari,

che è la filosofia.

Esatto, che se la fai in... scusa, non vedo più, ecco.

ecco l'altra cosa bella non so se l'avete visto tutti sullo schermo è il radar che l'X-Eye ha quando uno strumento è fuori visione

e con l'X-Eye noi possiamo vedere un segnale che ci dice dove è lo strumento

lascia qua così

ecco questo è bello

ad esempio adesso me lo tiro via ok

Ok, se guardi lo schermo, io schiaccio, vedi che sulla parte inferiore dello schermo c'è una barra nera e gialla con scritto 3?

In realtà noi non lo vediamo.

Ah cavoli, mi dispiace.

In realtà non lo vediamo.

Mi ho anche sporto per vedere meglio, ma non si vede.

Allora?

Io e Angela ci siamo alzati tutti e due assieme, ma non l'abbiamo visto.

Non è male questo?

No, c'è da dire che indiscutibilmente l'Si che ho io rispetto all'Xi sono due macchine completamente diverse.

Mi pulite la forbice un attimo ragazzi, una garzina piccola magari. Abbiamo dentro delle garze? Ok.

Ok, sì sono macchine diverse, la concezione è diversa, cioè con l'essai, ieri stavo usando l'essai sul cadavere, ho messo i trocker come li metto sempre, cioè a semicerchio a sinistra e ho fatto l'aggressione ai vasi mesenterici da sinistra a destra e di lato.

Diciamo che la vena la fai molto bene, quando devi andare dietro all'arteria, come in questo caso, non ci riesci.

Ma questa tecnica, io sono convinto, poi l'ho vista fare da Choi benissimo, ancora adesso in diretta,

questa tecnica si può fare in laparoscopia in una maniera meravigliosa.

ecco direi che una cme la paroscopica fatta così è ottima clip di metallo grazie scusami

ma secondo te si riesce si riuscirebbero a mettere i trocar di un si così con lo stesso

approccio si riesce ho pensato ieri poi non avevo mai era un'occasione giusta perché era

un cadavere però non avevo la possibilità perché lui voleva comunque vedere qualcosa e non ero io

che potevo giocare e mi piacerebbe provarci ho paura che le braccia dell'SI no ma ce l'abbiamo

anche qua abbiamo un SI allora vengo Dabano ti fai un giro e ho paura che l'SI no abbia le braccia

troppo grosse e queste braccia grosse ci diano poi fastidio sul pube allora qua vediamo bene

la corica media vedete il linfonodo sul tronco della corica media io non lo so se sono positivi

negativi o meno io so che se li porto via e non ci sono rischi sono un po più contento però sai

tutti quanti mi dicono ma cosa serve cosa serve ho dovuto anche sorbirmi le

teorie clip di metallo qua grazie le teorie indiscutibili qua per favore le

teorie che la di uno sullo stomaco è sufficiente

cosa vuoi che ti dica più bassa più bassa più bassa mettimela qua grazie

è indiscutibile che i lavori che sono usciti del gruppo The Wimberger pubblicati

adesso sono, da un punto di vista oncologico, favorevoli.

Ma sì, poi guarda, noi l'abbiamo seguita perché dopo lunga malattia hanno accettato

anche il nostro in robotica che era l'unico, poi ci sono quelli dei coreani di Kim e di

Cho e c'è tutto il grande gruppo danese dove hanno fatto una retrospettiva di più

di 1300 casi e la sopravvivenza è diversa, c'è un 15% in più di percentuale.

Poi non lo so, ho recentemente discusso con Ulrich che è il chirurgo colorettale di Heidelberg che mi diceva che i danesi hanno dimostrato che la CME non serve a niente.

ma no guarda che hai letto male il lavoro

al contrario

poi per fortuna in questa tavola di discussione

c'era il chirurgo danese

che l'aveva pubblicato

e dice no veramente io ho detto quello

e poi lui ha detto che lui però

fa la CME

quindi non lo so

io sto cominciando a vedere sempre

tutto il contrario di tutto

non ci capisco più

poi sai a una certa età

ma poi io credo che

l'esperienza personale

L'esperienza personale non serve a nulla, però io credo che chi fa questa chirurgia tutti avranno avuto dei malati, a cui non è stata fatta la CME, con delle recidive rinfonodali.

Sì, ma le recidive sulla testa del pancreas e a quel punto lì non gli fai più niente, perché non è vero, quando ti parlano di recidiva anastomotica nel colon destro, non è una recidiva anastomotica endoluminale, è una recidiva a livello dell'anastomosi che è sulla testa del pancreas.

allora tu puoi anche provare a operarlo

ma non riesci praticamente mai a farlo

ma neanche tirando via il pancreas

io cosa vuoi che ti dica?

è così

cioè io credo che non sia così

difficile

scostare

una colica media

in questo modo

poi vediamo dove si divide

perché questa si può dividere presto o tardi

si divide per fortuna qua

spero

io l'ho trovato più sicuro

di quando

facevo invece la standard

nel senso che nella standard

legavo delle cose prima di sapere cos'erano

ipotizzandolo

qua le leggo dopo averle viste

è un po' come fare

la tiroide

senza isolare il ricorrente

un solito discorso

poi ti dico clip

emolock

Il ramo di divisione, la linfadenectomia del tronco è stata fatta bene.

Adesso andiamo su. Ce la fai, Vanda? Scusa, dimmi se ti fa fastidio, dai, ok.

Aspetta un attimo, Vanda, dimmi, dimmi. No, no, aspetta, fate pure questo a tempo.

Dai, ok, chiudo. No, non troppo. Vai, perfetto. Un altro di qua.

Dimmi, dimmi. No, dicevo è un po' il ribaltamento di quelle che sono le curve

d'apprendimento, nel senso che una volta il colon destro era il primo approccio alla

patologia colica, adesso è l'ultimo. Sì, perché mi metto un'altra clip un po' meglio

qua Vanda, da questo lato. Sì, nel senso che è anche l'ultimo, scusami, è anche l'ultimo

in cui riesce a convincere i chirurghi a farlo

come diceva

Angela prima

la gente continua a fare

la

estracorporea

io ricordo

ancora 3-4 anni fa

Franco Corcione

che faceva solo estracorporea

anche lui mi diceva non la farò mai

e noi per prendere il giro dicevamo come presidente

della società di chirurgia

non può

e poi Franco che è una persona

intelligente che ha consentito a tutti noi di fare delle cose buone è chiaro che ha provato

a farla e dopo che ha provato l'ho fatta allora io penso che se noi proviamo a fare certe cose

forse forse poi non cambiamo più ecco indiscutibile poi io ti dico fino al 2004 ho fatto solo extra

non è che mi trovo male, l'inconveniente che ho avuto nell'extracorporea è stato uno, un twist dell'ansa nostomizzata

e questo l'ho visto succedere a un sacco di miei amici, compreso una volta in diretta a un bravo chirurgo

perché in extracorporea a volte succede, ma l'ho visto succedere a tanti

la seconda cosa è che con l'estracorporea

avevo

delle complicanze della laparotomia

di servizio più alte

perché sia farle mediana che farle

in un sottocostale

il tumore del colon destro del ceco

soprattutto sono tumori

mi potevi mettere anche una viola

se volevi metti quella

sono molto grossi

la laparotomia non può essere piccola

sul colon destro

e molte volte tu spremi il tumore

ecco qua

Qua invece metteremo il pezzo in un endo bag e completamente protetto lo tireremo fuori da un funnestill.

Allora io credo che...

Va bene, io lascerei stare i discorsi qua, Vanda.

I discorsi che possiamo fare, che sono diversi di estetica, di non estetica,

che interessano sino a un certo punto veramente, però gli altri secondo me no.

No, no, ma è indiscutibile che per fare le cose le hanno fatte bene e bisogna fare un taglio adeguato, quindi la complicanza da incisione c'è.

Tira verso il basso, verso il basso Vanda, ok, verso il basso, perfetto.

è chiaro che ad esempio questo tempo che è quello di andare a scheletrizzare il colon

è un tempo noioso che le prime volte ti impegna parecchio

e tu ti maledici più di una volta di non fare l'estacorporea

perché a questo punto avresti già fatto la tua incisione in ipocondrio

te lo tiri fuori, due clemere e via

no però c'è la difficoltà e l'esposizione è certo che non è per 8 sempre la stessa no no

purtroppo non ogni volta è diversa ogni volta devi trovare il modo giusto per esporre il viscere

la parte terminale del mese solizia però come anche ad esempio noi facciamo il meso all'interno

anche nel retto e nel sigma

perché facendo il funnestil

come incisione ormai

di servizio standard

e se il meso non è tagliato

puoi anche straparlo

e allora

anche lì lo facciamo all'interno

e questo ti può dare un po' di

fatica però

alla fine forse paga

forse no, non so

metti pure un metallo che vuoi

devo dire che è la prima volta

che vedo questo approccio

ed è straordinariamente convincente ma questo è stato difficile per me mi togli questo mi metto

un garzone magari non so grazie questo caso è stato difficile penso che per chirurghi che

vogliono cominciare magari non era non sia stato l'ideale da fargli vedere ma se poi guardi il

risultato finale vedi che forse era corretto era difficile per i motivi che ti ho detto e

per l'anatomia poi per carità io credo che sarebbe stato difficile anche con un altro

approccio e magari avrei portato via meno meno tessuto e adesso passerei in alto a fare un po

di gastrocolico per tagliare poi il colon e poi vediamo ecco sentivo prima che parlare con angela

userai le strutturatrici robotiche?

mi piacerebbe, vediamo quanto è grande

ma penso che poi soprattutto in occasione di un congresso come questo di Giorgio

sia corretto fare vedere le cose che oggi i chirurghi hanno

perché quelle robotiche da quanto centimetri sono?

45

ci sono poi anche le 30 che sono state costruite per la toracica

infatti spagiari le usa molto sempre e che hanno un beccuccio recurvo e sono molto belle per i vasi

capisci per cui queste 30 no queste 30 con il becco recurvo sono veramente fantastiche però

diciamo che per noi a meno che non si faccia della chirurgia del fegato non hanno così

così importanza perché io le sezioni vascolari difficilmente le faccio con la strutturatrice.

Ok, qua mi sembra che sia scherzo. Abbiamo il verde endocianina poi? Ok, allora poi lo faremo.

Lascia, lascia pure. Andiamo un attimo qua, facciamo il distacco colon epiploico, ok.

Guarda, mi pulisci la forbice che è brutta da vedere.

ieri mentre operavo io colom destra discutevamo sull'omentectomia o meno

io la faccio fino al punto dove faccio l'anastomosi in modo che l'omento non mi dia fastidio

in teoria l'omento ha un senso molto relativo a sportarlo

già nella chirurgia gastrica lo scollamento colon epiploico in oriente

non lo fanno più neanche in stadi più avanzati del nostro, nel senso che se l'omento è invaso

è coso, poi i fautori dell'omentectomia ti dicono che in realtà nel terzo stadio c'è una migliore

sopravvivenza se porti via l'omento, non so, non ho idea, diciamo che io faccio l'emicolectomia

a destra standard e porto via i vasi gastroepiploici se la neoplasia è a livello di colon destro

prossimale verso la flessura, perché anche se embriologicamente c'è una derivazione

del tutto diversa, reseccando i vasi gastroepiploici e portando via la stazione 6 si pulisce molto

meglio la testa del pancreas che poi come dicevamo prima è il posto dove hai le recidive e quindi è

solo una questione di opportunità in questo caso chiaramente spero di non portare via i gastri

pubbloici nel senso che spero di non tagliarli inavvertitamente ma succede non è un disastro

però insomma se si può evitare di farlo

soprattutto di farlo in diretta è meglio

è la complessità di questo intervento laparoscopico

dove in effetti l'anatomia a volte ti può ingannare

le retrazioni del meso, del gastrocolico

a volte ti possono ingannare in una strada sbagliata

ma perché all'omento è una rottura di scatole unica

si vede ancora una volta come la coagulazione del robot sia efficace

questi sono tutti i passaggi che in laparoscopia si farebbero con

qualsiasi strumento, io li faccio normalmente con l'ultracisione in laparoscopia

è indiscutibile, siccome la sezione del meso è retta nell'apm che si fa con corrente

monopolare con robot e non ti soglieresti mai di farla nella poloscopina si la fanno molto

i francesi in monopolare e sono bravi perché loro hanno questa scuola è bello ecco vedi no

ok abbiamo qua abbiamo tutto il nostro che pulizia è già fatta adesso poi andiamo sotto

a fare i grandi confluenti di destra, andiamo bassi? va da qua? ok, vorremmo qualche

aderezza per la colicistectomia ma neanche tante, comunque avendo già liberato tutto sotto

caso ok ok si vede perfettamente tutto liberato quasi vede bene la gastro pirloica

adesso magari mi aumento un pochettino la cosa perché ti stai cambiando l'intensità della

coagulazione perché avevo un effetto 2 soft facciamo un effetto 3 force perché in questo

punto qui non siamo vicini all'intestino quindi potremmo anche sì questo è un altro vantaggio

della trazione dei piani

per vedere

che non è sempre facile

no no

secondo me non è facile

anzi

in chirurgia mini-invasiva

che sia la poloscopica o robotica

è veramente il tempo più

Sì, questo è il tempo che in open lo fai, due strumenti, tiri su, un bisturio elettrico e via.

E qua invece no.

Ti ripassa un secondo l'ange.

Ok, vediamo qua come viene.

Prendi questo, ok, questo, verso di te.

No, ma non, ecco benissimo, grazie Wanda.

allora io direi che lo guardiamo poi possiamo quasi mettere le strutturatrici robotiche dico

bene cosa dice vanda dal 3 o dal 4 come può vedere in basso su su su su su su eccoci qua

questo strumento delle forbici è favoloso perché l'ho usato, ormai si usa così bene a modo di uncino, a modo di forbici, è bellissimo

è vero, è vero, penso che sia un ottimo, piano, piano, piano, vanda, piano, scusami, prendi qua

è diversamente dalla laparoscopica

sì, sì, ma perché la manovrabilità robotica che lo rende così, ecco

Questa ergonomia che gli strumenti robotici hanno, insomma, ci aiuta molto.

È certo.

Ma senti una cosa, Angela.

Ma Gianni è venuto con te a Roma o no?

Sta qui, sta qui.

Non l'ho più sentito, non mi vuole più bene.

Eh no, ti vuole bene.

È qui a Roma.

Ha mangiato con me i tonarelli ieri sera.

Allora, spostiamo di qua.

Così, ce la fai?

Aspetta che ti tolgo il tip-up.

ok mettiamo il tip up così andiamo qua e vediamo un po se riusciamo a abbiamo finito spero aumentando

l'intensità è chiaro che si aumenta anche il fumo però ok un attimo solo vanda lascia no tu

lascia, ah sono io che devo lasciare, scusa, hai ragione, facciamo le sezioni prima di staccarlo completamente,

perché una volta staccato con le sezioni da fare diventa un problema perché a volte si muove e si mette lì.

Ora, questo lo buttiamo di là, questo ce l'abbiamo.

Quindi sei sicuro di essere completamente libero e pulito, no? Questo è importante prima di avviarti.

No, no, io sono libero e pulito intorno al colon, no? Ok?

Sì, sì.

va bene

allora adesso direi

come tu hai detto

di metterlo nel 4

a differenza dell'extracorporea

nell'intracorporea

ah no devi vederlo a tutta

certo

e vi mandano le immagini da fuori

vedete

se riprendono il tavolo

mi pare che non ci sia

ci sono ok

vedete che per

Per introdurre la strutturatrice necessitiamo di un trocar da 13, no?

Questo trocar adesso lo mettiamo, aspetta, l'hai già fatto nel 4?

È ancora a posto il trocar?

Allora dai all'arco.

Scusa, lo metti su che numero? Quale cambio?

Sul 4 adesso, un 3 o un 4 a seconda della comodità.

Diciamo che lo metto sul 4.

Ok, quindi sul laterale destro.

Sì probabilmente era meglio, hai già allargato anche la fascia? Mettilo sul 3 va, rimetti l'1 con un puntino e mettilo sul 3, preferisco sul 3 tutto sommato perché mettendolo sul 3 il 3 verrà compreso nel funnest quindi mi va meglio, mi va meglio.

Tu che usavi le strutturatrici dell'accessorio e invece usi quelle robotiche, qual è la differenza?

se sei in posti difficoltosi come ha detto molto molto basso o ho fatto una destra allargata

praticamente ero all'angolo splenico e lì effettivamente usare la robotica sono arrivato

dal basso lo ruotate tutto è stato importante in un caso come questo credo che come posizionamento

non ci sia una una grossa differenza ho trovato invece una differenza usando la robotica nella

gastrectomia totale facendo l'anastomosi alla ohringer con la robotica manovrata da me ero

molto più tranquillo e sereno però l'ho fatta una sola con le robotiche e il resto è per la

compressione ti danno le misure insomma è comunque un vantaggio ecco non c'è niente da dire comunque

un vantaggio ok adesso ha messo il trocker lo rimette mettiamo il tipa plano ok adesso

vedete dentro, suppongo, giusto? No, no, ancora abbiamo l'immagine esterna. Ah, ancora dentro, sì sì, abbiamo

l'immagine interna ora, Piluccio. Sì sì, dammi il tip up in quattro. Quindi in quattro vai con il tip up e in tre con la sottolatrice.

Certo. E una blu? Quindi fai blu sul colon e bianca sul... E' disconnesso il quattro, eh, Randa? Ok, ok, è disconnesso.

Sì, mettila. Speriamo di non aver sbagliato il trocar d'ingresso, però in genere lo facevamo in questa, no?

Ok. Abbiamo il verde in docenina? È già diluito? Va bene.

Senti, Pinuccio, ci dici un po' i tempi, la concentrazione dell'indocianina?

0,1 milligrammo pro chilo, il verde è in flacconi da 25 milligrammi, io ne uso 0,1

pro chilo, adesso poi lo faremo, ecco vedi che la strutturatrice è qua, è bene introdotta,

la chiudiamo spero che ne basti una che è una 45 in realtà la strutturatrice se spari tre

ricariche costa tanto come una banale strutturatrice laparoscopica non ha un

costo maggiore ok facciamo il verde allora ti faccio vedere non so lo vedete lo schermo

dimmi solo se vedete quello che io vedo adesso adesso io schiaccio e compare blocco e clamp

dove c'è la cosa l'avete visto no ecco vuol dire ora non vediamo come tu fai vediamo solo l'interno

Ma scusa, vedete gli indicatori che vedo io sulla barra bassa del coso?

No, no, no.

Perché?

No.

E perché hanno escluso la grafica?

La grafica non la vediamo per niente, vediamo un solito monitor.

Cercavo di farti fare un po' che è verde.

Ce l'hai la grafica?

No, no.

Ah sì, ora sì.

Ora sì, ora sì.

Ok, allora ti faccio vedere.

Io la chiudo così, no?

la richiudo in questo modo

schiaccio il pulsante

blu e vedi che

mi viene dove c'è clamp

una barra che va

mi ha fatto il coso

mi si è acceso l'R di fire giallo

vuol dire che

il calibro, la compressione è giusta

si grazie, gli fai quanto pesa?

scusa

si 2cc

2cc e mezzo

si 5-6

quello che vuoi ok noi facciamo 0,1 milligrammo adesso è chiusa no adesso io aspetto un secondo

nel senso che così vediamo anche vediamo anche come si chiama la fluorescenza adesso roberto

cappucci che l'anestesista sta iniettando ha iniettato bisogna aspettare un po vediamo come

va il fegato va il pezzo di qua anche il colon di destra no per cui io penso che vada bene e

adesso quindi che era così la risblocchiamo la ri blocco recuperato un po adesso mi fa il

fire, no no ma è ben vascularizzato, schiaccio, va a 3, sta funzionando come vedi è sparita la

barra, adesso torno indietro la clamp dello sblocco e adesso abbiamo visto che, giusto?

Ma è ben vascularizzata. Beh si eh. Mi dai una forbicina lì in modo che così... ed è venuta

bene allora ma il lavore anch'io la paroscopica poi c'è scusa la robotica quindi cioè e se mi

dai la mia taglio io ma nel senso che mi serve dopo vanda non era che si è visto molto bene

si non ho capito si è visto certo che devi mettere il riduttore anche perché dobbiamo ancora fare il

meso dell'Ilio no? Sì direi che è buona, penso che sia buona, cioè mi sembra una

bella cosa, non ha gravi di costo se uno lo può avere è giusto. Se c'è è ben usato,

un aiuto in più, certamente non è indispensabile però,

è prorogabile però, ora in pratica tu stai togliendo dalla tre la strutturatrice?

ho già tolto la strutturatrice ho introdotto la forbice con un riduttore ok allora adesso

vediamo un pochettino qua dove andiamo a sezionare il nostro ileo qui abbiamo vandamieiuti l'ultima

scusa ok io farei la sezione esattamente qua mi sembra un buon punto no ora ti fai questo

Mi faccio questo meso e stop.

Non avete collegato la forbice?

Sì, puliamola.

Magari intanto finisce che diminuisco

di nuovo perlomeno un qualcosa di effetto, di coagulo.

E l'altro ce l'hai su un'altra sala o sempre su questa?

No, sempre su questa, perché il problema è che ci sono

due sale cablate capisci però l'attività va avanti allora abbiamo dovuto spostare

tutto in un altro blocco operatorio allora è meglio fare le cose con calma perché per

carità le esigenze di trasmissione sono importanti ma è meglio non variare

troppo le esigenze dei malati capisci credo che queste cose servono anche a dimostrare

che non è vero che le trasmissioni in diretta sono una brutta cosa ma si possono fare con

rispetto e del malato della sicurezza senza fare cose spettacolo poi magari ognuno di noi

la pensa come vuole io credo che il palazzini sia sempre stato una giorgio sceglie anche insomma i

luoghi posti ma poi ti dà delle regole cerca di capire insomma clip grazie tu vedi ora questo

questi quadri sono veramente la trasmissione di una diretta tranquilla nella vita normale

che provi tu faresti un momento appassionato ok bene ma si sono proprio con questa monopolare

si sono molto bene che tagli peritoneo resto di settore di qua ok aspetta un attimo ce la fai no

no da contrario ok qua la possiamo anche coagulare no metti sì sì un'altra volevo portar via quella

che dobbiamo lasciare bene ok roberto può iniettare poi ancora un po di verde ma quando

Vediamo se verde su verde si vede dai. Onda su onda e Genova per noi. Allora dovremmo avere

avere un enhancement a destra e niente a sinistra. Bianca sì.

Hai fatto?

Ok, sta arrivando che lassù lo si vede.

Com'è?

Però io sono andato un po' più avanti.

È bello anche per il linfonodimo.

Dimmi quando lo fa.

When you found him?

Va bene. E cosa c'è sugli altri schermi, Angela?

Gli altri schermi contemporanei c'è un condestro che hanno appena cominciato porcione, anzi

che credo sia che qualcuno mi diceva, qualcuno, qualcuno, Diego, poi c'è delle resezioni

del retto, qualcuno si è coincisto con i docci che hanno fatto appena un surrene, hanno

una lobectomia sinistra open, epatica, allora c'è un po' di tutto, c'è una gastectomia

open di graffa come toglie toglie sì sì assolutamente si toglie il riduttore certo

per togliere il riduttore no che non deve staccare braccio non l'hai fatto neanche

prima ok abbiamo iniettato roberto sì sì ok allora la parte a sinistra ovviamente

Ovviamente è la parte che viene via verso il cieco, la destra no, vediamo un attimo adesso come arriveranno, vedete lassù che è già arrivato bene su quell'ansa, c'è ancora qualche vasellino presumibilmente, adesso vediamo, ma sta cominciando, eccola qua che sta cominciando, eccola qua, vedi?

si si e qua non c'è niente anche c'era il vecchio che è rimasto ma non c'è stato niente di nuovo ok

bene alla prima quindi la ricarica vascolare era corretta la cosa era giusta sparo come

Adesso vediamo quanto è spesso il colon perché possiamo usare sia la blu

che la bianca, le usate tutte e due anche perché il vantaggio è che con questo

sistema che ti dà la misurazione non sei più obbligato a...

Sì la voglio togliere ma dopo averla raddrizzata. Ok adesso togliamo un attimo

il Firefly e andiamo a liberare completamente questo, per cui prendiamo

uno la garza, la mettiamo qua, il sacchetto ce l'abbiamo vero? Sì. Ecco in

questo caso non c'è stato bisogno perché la signora insomma non è altissima e può

andare bene. Se però, prego, non ancora, la togliamo fra poco. Sposterei un attimo

il colon adesso verso il basso per vedere da cosa è ancora tenuto ancorato ma vediamo da

cosa è ancora tenuto ancorato perché c'è ancora un qualcosa sicuro sì penso di sì un attimo un

attimo un attimo un attimo un attimo un attimo ma no io penso che ecco qua la schifezzina non

non me le vuoi dare

e se le usi dall'accessorio?

come?

ancora tu sei bloccato perché hai una strutturatrice dentro

no no no l'ho tolta la strutturatrice

metto il riduttore

e si rimetti poi delle forbici

mi rimetto le mie forbici

no no è una cosa

assolutamente comoda

ragazzi non è collegata la bipolare

ok

ok adesso

vanda

facciamo così

al posto delle forbici

dammi i portaghi che intanto lo usiamo

e mettiamo dentro

il sacchetto

che così facciamo poi

l'anastomosi, la garza la metteremo

poi dentro

ok? è sporco?

vedete bene o vedete sporco Angela?

no no si vede bene

la visione è molto buona

ora tu ci metti un punto fra i due monconi

no no

nessun punto, preferisco averli liberi

scusate ma c'è c'è un messaggio per la cosa ragazzi per l'ottica allora mettiamo un sacchettino

esattamente infatti è per quello che poi ho messo la strutturatrice in 3

il troppo dobbiamo mettere questo endo bag da 15 e dal trocker di vanda senza avere peraltro il

trocker da 15 in questo momento e quindi lo introduciamo dall'acuto io preferisco dei

sacchetti che sono non così sofisticati ma hanno un anima d'acciaio li metti dentro sono entrando

a 12 sono molto più capienti però non siamo riusciti oggi ad averceli un attimo solo vanda

scusa un secondo vanda cerco di tirarti via questa roba ok sì sì vediamo un po così se

ce la facciamo ok ferma un attimo ferma ferma ferma che il grosso deve venire ok un attimo

solo e vedi che massa eh sì indubbiamente allora spostalo leggermente vanda più in basso in modo

che abbia più spazio e facciamo il gioco si del basket prova a chiudere sai come si chiama in

in Puglia questo affare qua? No. Quando fai il gioco del baffo? Eh. Arricciare i polipi. Come?

Ora fai un'arricciata di polipi. Eh, non sarebbe male. Allora, arriccia un po' i polipi che

vanno ben dentro. Tira, ma io volevo venirci a abitare, ma... No, chiudi, chiudi bene tutto,

chiudi bene, chiudi bene, chiudi bene, tira di più, tira. No, non c'è tutto, vedi che

qua non è tutto, Vanda. Devi tirare di più, devi essere forte, forte, forte, forte, ancora.

Ancora? Fammi vedere. Spingi fuori il ferro, scusami, spingilo tutto fuori il ferro, il basket fuori, scusami, scusa dovete premere il pulsante di rilascio porta per azzerare su due, se no non posso muovere il ferro.

ok grazie spinge ancora dai allora ok tagliami il filo non mi ha trovato la casa gianni io mi

sarei trasferito lì in pensione stavo bene ha detto che poi ti chiama così ti dice dove ti

ha trovata io volevo andare vicino alla forcatella per mangiare i ricci il mio paese fa sano eh si

Sì, ricci buoni con famosi in tutto il mondo.

Ma tu c'hai un trullo, no, Fasano?

Chiudi?

C'è, sì, una consiglia.

Sì!

Un monolocale, un trullo è un monolocale, no?

Sì, sì, ti ospitiamo, ti ospitiamo queste stelle.

Ah, lo so, lo so che è una regia, me l'hai descritta, ma in diretta non si deve dire.

Allora, no, sto scherzando, già, Angelo.

dunque vediamo di fare una cosa

è giusto per farti organizzare qui

queste sembrano le cose più fastidiosi

eh sì

e allora è l'altro trucco

che è stato inventato da Silvio Testa

questo

è questo qua

che quando tu lo metti lì

e non sempre abbiamo questa posizione

fai che fare così

gli appoggi una garzina

no?

e la garza lo tiene fermo

perché fa un po' di attrito sul fegato

e non si muove più

adesso

Adesso, se noi mettiamo una garza e facciamo un lavaggio, riusciamo qua forse a capire qualcosa.

Vedi che la resezione è ampia.

E dàci ora una bella panoramica.

Sì, certo. Dovete rifare lo spostamento pulsante del braccio, eccetera.

chiaramente poi diciamolo anche

lo diciamo ogni volta che l'intracorpore

ti dà la certezza di evitare

quella pur piccola complicanza

della torsione dell'ansa

si io

sarà anche piccola però evita

si si dovrebbe

dovrebbe no no

lo vedi lo vedi

ce lo farai vedere bene tu come l'asse

dovrebbe dovrebbe

ce l'hai un garzito dentro l'altro

l'abbiamo messo?

Vanda, l'abbiamo messo o no? Un garzino dentro l'abbiamo messo o no? Dov'è? Ok, allora aspetta, allora adesso ti do la panoramica, poi puliamo l'ottica e facciamola da stamo.

Allora, ok? Qua ci siamo, più in là ci arriveremo. E noi siamo qui? Siamo senza pneumo ragazzi, perché? Ok.

Ok, adesso facciamo anche vedere il table motion perché in questo caso, anche se per tutto l'intervento ci era molto utile avere ruotato verso la sinistra il paziente,

adesso noi sappiamo che come aspetta un attimo aspetta un attimo allora io credo che abbiamo

qua i vasi mesenterici superiori arterie vena l'arteria dietro si vede bene no questa è

l'arteria l'escensione del mesocolone fino a metà dell'arteria e quindi il mesocolone è

venuto via completamente qui abbiamo l'alcolica media che è andata bene in su qui abbiamo da

dare una spruzzata d'acqua e asciugare vai lava asciuga aspira aspira vanda ok si vede bene angela

lo vedi io penso che l'arteria si sia vista molto bene dietro se la faccio vedere perché

Lascia pure qua un attimo, perché non è così abituale.

Si vede molto bene, si era visto quando tu l'avevi preparata.

Sì, ma adesso è meglio, ora si vede bene.

Facciamo magari ancora un filino di emostasi qua, linfatici.

Possiamo mettere anche un po' di tisilla alla fine, qualcosa, insomma, quello che vogliamo.

Non ce l'abbiamo a disposizione, lo stiamo provando con dei campioni purtroppo.

L'abbiamo usato anche l'altro giorno perché la mettiamo molto sulle anastomosi pancreatiche come sigillante.

e devo dire che sembra buono anche come coagulante per lo meno a me ha dato una buona impressione

però rimango sempre innamorato delle colle di fibrina allora adesso vediamo di prendere

l'ileo dovunque esso sia qua aspetta ecco l'altra cosa che ha l'XI è che se tu vuoi

hai il controllo automatico dello stop della coagulazione e cioè non puoi schiacciare

inavvertitamente due volte il pedale perché succede che lo si faccia, si brava vanta benissimo.

Ok e direi che la rotazione è giusta, siamo d'accordo? Adesso qua ridiamo un'asciugata

perché abbiamo rimesso e non sappiamo se e com'è. Allora, togli un attimo il portaghi.

L'hai tolto? Tolto? Allora, adesso mi ruotate il letto di un 5-10 gradi verso la destra della

E quindi siamo a 7 gradi dall'altro lato, no?

Sì, sì.

Questo è indubbiamente un buon atù perché non c'è niente da dire, cioè con le saia bisognava fare in maniera del tutto diversa come tutti quanti noi sappiamo.

In questo modo invece la poniamo di là e possiamo andare.

Qui avete visto che forse allora userò la bianca per l'anastomosi perché al di là di tutto qua è sottile sì perché è andata bene ma aspetta un attimo, aspetta un attimo, no più la forbice perché devo fare i buchi.

facciamo poi vanda ci mettiamo dei punti qua per fare l'emostasi metteremo magari dei punti

io li lascio così, normalmente si ma questo qui visto che sta

micro sanguinando può darsi che lo tratti ok perché questo pseudo sanguinamentino non mi

rende felice ok allora adesso facciamo uno così uno così e direi che l'introduzione potrebbe

essere qui giusto si direi qui no se tu non vuoi usare per esempio quelle robotiche dall'accessorio

però diamo un messaggio possiamo usare anche una 60 possiamo usare anche una 60 teniamo conto che

in un caso come questo la 60 non è così indispensabile nel senso che quello che deve

passare alla fine è proprio acqua acqua, diciamo che non è indispensabile ma quando io lo faccio

in laparoscopia o lo uso da lì uso sempre la 60 per abitudine se vuoi la verità è questa poi vediamo

allora io metto la parte con le a graf nell'ileo e la parte senza graffa nel colon perché la parte

con le agraf raccoglie più tessuto e dato che nel colon c'è tanta cacca

preferisco raccogliere eventualmente un po' di bile nel lileo ok qui ci siamo

chiudiamo vedi preferisco non mettere i punti come hai visto blocco insufficiente

allora avete letto guardate blocco insufficiente completamento blocco 99%

premere il pedale blu per sbloccare questo vuol dire che questa ricarica è inadatta cioè troppo

stretta per l'uno per cento quindi a questo punto noi sblocchiamo mi tiri dietro il colon per favore

il colon verso te tira esatto lo riblocchiamo vediamo cosa mi dice adesso è andata bene no

ok però per essere più realisti del re la sblocco un'altra volta e la riblocco un'altra volta così

ho una maggiore compressione del tessuto allora adesso possiamo sparare quando la ricarica è in

adatta con una compressione fino al 70 per cento quindi dal 70 al 99 si può fare sto giochino e

E lo si può fare anche per 5-6 volte o più.

Se la prima compressione è al di sotto del 70%, non conviene assolutamente togliere la strutturatrice,

non conviene assolutamente fare delle stupidaggini e bisogna cambiare carica.

Ok?

Ok, chiarissimo.

Adesso mettiamo i due vilocchi, ispezioniamo l'anastromosi da dentro.

mi sembra che vada bene prendiamo due v-lock e il portaglio ovviamente abbiamo finito avete

un po' di colla di fibrina scongelata tesoro? gliela mettiamo sopra dietro il meso sopra i

vasi così proteggiamo facciamo vedere quello che è ottimale poi allora come credo ormai tutti sta

Questa roba la chiudo con il V-Lock.

Pinuccio, ciao, sono ancora Gian Andrea.

Ciao Gian Andrea, dimmi.

No, no, ti stavo adesso, mi ha lasciato un attimino il microfono.

Una domanda, qui fai monostrato o bistrato?

Faccio il bistrato perché dato che metto un punto di trazione, no, che è questo,

allora mi avanza un ago e vado avanti.

Ah, certo.

Non è una cosa fatta con intelligenza pensandoci.

la roba un po così credo che il monostrato basti è sempre bastato sempre

fatto monostrati però un po l'età un po sta roba no franco corciona che sostiene

un po il bistrata ha pubblicato qualcosa dicendo che in realtà andrebbero sul doppio

strato in questa chiusura dicendo che in realtà il doppio strato protegge di più

allora io ho cominciato a fare monostrato nell'81 perché ero in francia

da Mark Ivey che era un grande chirurgo e poi sono stato da Devian che era l'aiuto e il successore di

Toupet e loro mi avevano convinto allora col monostratto perché in Francia essendo cartesiani

avevamo fatto uno studio dicotomico su qual era la migliore struttura e la migliore struttura era

il monofilamento in struttura continua monostratto perché non c'erano differenze fra il monofilamento

mi dai l'altro scusami fra la continua e i punti staccati e poi non c'erano grandi differenze se

non a favore del monostrato rispetto al doppio strato sulle cose allora dato che devono fare

le scelte perché lo studio dicotomico hanno scelto il monostrato extra mucoso perché era

quello che più veloce costava meno che gli studi dicotomici io da allora ho sempre fatto quello

Poi ti devo dire che dato che nella paroscopia avevamo gli occhi puntati addosso su tutto, quando ho cominciato a fare l'intracorporea e a chiudere così, ho fatto i due strati perché come ti farò vedere oggi mi capita comodo e ho sempre fatto due strati e sono d'accordo di farlo.

così come nelle gastrectomie

parziali

faccio un unico strato

ma lo faccio a punti staccati

io non chiudo la breccia di introduzione

con una continua

perché ho paura

di non posizionare bene i punti

capisci?

e allora credo che ognuno

dato che non ci sono differenze

debba fare la cosa che lo fa

sentire più sicuro per se stesso

e per il paziente

io qui faccio il doppio strato per questa roba qui e facessi in aperto farei monostrato d'altra

parte c'è una anastomosi epatico digiunale io la faccio in adodenocefalo in monostrato in continua

e fior fiori di chirurghi mi hanno spiegato che dovevo fare i punti staccati dell'appoggio e che

è anche giusto però a me è venuta bene me l'hanno insegnata così l'ho imparata è veloce non ci vedo

vantaggi a fare l'altra quando cominceranno le complicanze comunque vedrai che qua lo faremo

così il meso lo chiuderò perché nell'iso peristaltica lo chiudo perché ho paura che

vada si infili seguendo la peristalsi delle anse così non lo chiudo mai nell'antiperistaltica

adesso sono incerto se chiuderlo con i punti o meno lo vedrò e poi ma sai ci sono tante cose

che si fanno d'abitudine io credo che non non cambi nulla potremmo lasciarlo serenamente aperto

e far tutto però sono abituato a chiuderlo adesso lascio aperto sull'intervento in diretta c'è anche

un amico mio e di famiglia della paziente che è qua con noi è proprio il caso nel quale poi c'è

qualcosa che non ti va bene. Io ho avuto solo un problema di un meso non chiuso e si è infilato

un'ansa e quella volta lì in Lapparo avevo fatto il meso con le sotturatrici e provavamo delle cose e

l'ansa si è infilata dentro e si è attaccata anche alle graffette e si è occluso. Era un mio amico che

che era il pretore di Acqui, però per fortuna era un mio amico del liceo, quindi ha prevalso l'amicizia alla magistratura.

Ma meno male sì, meno male sì, per una volta.

Cosa dici?

Adesso peraltro c'è un altro schermo corciono, chi per lui che sta chiudendo la breccia dei mesi.

Gli faccio anche un giro intorno, anche se non si dovrebbe perché o ti fidi o non ti fidi, ma sai com'è.

Adesso torni giù con l'altra.

Ma sì, perché è lì.

È lì.

Poi non ho problemi di estenosi, perché il colon è largo e sul Lilio, a me piace molto questa in laparo,

perché li prendi come vuoi i punti quando hai difficoltà, e sul Lilio sei sul moncone cieco.

Il passaggio è più in su.

Non so dirvi, ecco, ma io penso che...

No, non credo che sia una cosa intelligente, ma non credo che sia una cosa dannosa.

Ecco. E tu non treni, vero? Io? Nel colon destro non metti drenaggio? No, no, colon destro non abbiamo mai messo proprio.

Ti ripasso Angela. Senti Piruccio, quando fai l'anastomosi intracorpore, ti può capitare che dal lirio si arriva un bel po' di materiale, quando soprattutto sono suboclusi i pazienti?

No, no, Vanda, volevo che me lo abbassassi, scusami.

Sì, a volte può succedere, ma molto raramente, però può succedere, certo.

Sai, il fatto che non esca tantissima cosa è dovuto, vabbè, d'accordo, dal colon,

in teoria il fatto che senza preparazione le feci sono solide e fanno un po' fatica,

e

nell'ileo il fatto che bene o male

comunque si abbiamo una pressione positiva

con lo pneumo peritoneo

quindi un po' di contrasto

allora

possiamo anche

metterci lì

io nascondo il moncone

dell'altro V-Lock

non chiedermi perché è proprio irrazionale

però esteticamente faccio così

cosa devo dire

mi sembra un buon razionale

ma no no perché non si attacchino in teoria le ansie sulle alette ma io sono

sono superstizioso per quello che vogliono a casa assoluta mi trovo

meglio meglio meglio assoluto in assoluto meglio non ho dubbi come cibo

come sole come amici sicuro su questo non c'è niente tagliare dai poi vai

Vai, tieni. Allora andiamo a vedere se la dovevamo mettere. Wow che puntino. Prendi Vanda, fammi un po' vedere se qui l'emostasi si è fermata o no.

Sì direi che qui l'emostasi si è fermata, gli spruzziamo solo un poco di cosa. Poi questo è, un attimo, un attimo, un attimo Vanda, un attimo.

Ecco, prova a tirare, no, sì, sì, prendi qua e togliela, tira, ok, tira, esce, dai che la facciamo uscire, ok, tira, no, dove c'è il filo, prendi qua, dai, tira, aspetta, aspetta, aspetta, prego, non ho capito, ok.

Ok, mettiamo un garzino e aspiriamo poi lì, e qua abbiamo visto che è bella asciutta, ma anche piccola se vuoi, è solo da aspirare, asciugare qua.

Hai perso un globo rosso, non so.

Com'è?

No, è tutta assolutamente pulita, a parte quella, non hai perso un globo rosso.

No, no, no, ma...

Hai fatto un piano veramente, ora iniziamo a darti complimenti.

Grazie.

Proprio un bel intervento.

è stato molto didattico

perché avevamo comunque

quei giusti messaggi

sia il tuo, robotica

in alto quello laparo

due colondesti quasi incontemporanei

bene

allora

yes, un vlog

già che ci siamo

cosa dici o no?

ma che dici?

ma io gli metterei quasi il tissu col

Eh bravo, Gianandrea ti ha preceduto. Ah sì? E allora dai, Tissil, avanzatene poco che lo mettiamo poi anche di là sul coso. Siamo d'accordo con Gianandrea? Sì è vero perché è buono, dai.

Questa era un'altra delle cose, prima parlavamo del monostrato non monostrato, sempre quando ero da Marchighe lui non riperitoneizzava mai e non chiudeva ovviamente neanche il peritoneo chiudendo la parete addominale anteriore, era una struttura fasciale extra peritoneale in continua perché diceva che il peritoneo ha un potere plastico enorme, in 4 ore le cellule sono già rigenerate e non si formano aderenze,

Diceva che se tu riperitoneizzi, lo traumatizzi e il tuo trauma viene riassorbito con un granuloma

e proprio queste riperitoneizzazioni danno origine alle aderenze, perché formano granulomi.

Per cui a quell'epoca in cui non esistevano i monofilamenti riassorbibili, perché era l'81,

lui usava il prolene o il nylon e preferiva lasciarli.

Era un chirurgo, tutti quelli che l'hanno conosciuto erano così.

magari non c'è tanta gente che se lo ricorda

perché bisognerebbe essere più vecchi di me

per parlarne però

chi?

Bertani?

ah no c'è Giacomo Borganovo

il professor Borganovo di Genova

che è qua con me in sala

se lo ricorda anche lui

si anch'io

tecnicamente

una delle persone

un rispetto della fisiologia

dicevi quando esci qualcosa

Se esce qualcosa da lì, io faccio quello che mi ha insegnato lui, prendo un pezzo di Tabotamp, lo taglio in due e lo metto nei due moncoli delle anse.

E questo lo faccio normalmente anche quando faccio l'anastomosi manuale in open, perché così non metti dei clamp per chiudere o altre cose.

Lui diceva tu non metti un clamp, l'intestino non soffre, la vascularizzazione è buona.

veramente era una persona nell'81 avanti infatti molti da Genova soprattutto andavano da lui io

l'ho stato mandato da Carpentier da lui adesso abbiamo scongelato il collo di fibrina il tessile

penso vedi anche perché certe volte no chiudi la breccia perché se ti dimentichi di dirlo prima il

V-Lock, si chiama V-Lock perché vuol dire veloce lock.

Veloce.

Vabbè, non ci avevi pensato, se lo scorgere prima in due secondi...

Assolutamente, assolutamente.

Capito da tutti, anche da noi.

No, no, ma io l'ho detto all'ultimo minuto perché non volevo,

per cui la colpa è come sempre mia.

Aspetta un attimo.

Eh, lo so.

Sì, ma è vero, eh.

Aspetta, vanda.

Metti qua.

Eccolo.

Qua? Più su? Più su lì? Aspetta, aspetta, aspetta. Adesso, aspetta. Qua sotto, vai. Un po' più qua, sì. Vai.

Non tutto, avanda che ne voglio un po' per l'emostasi. Quanto ne hai ancora? Prego?

Mi è sembrato di sentire un gatto.

Mettilo un po' qua? Ok, ok, ok. Buono ancora? Ce l'hai?

qua bene qua qua qui che sangue ecco dimmi di spostarmi dammi un po ok va

bene va bene va bene ora tiri fuori il pezzo d'alfamesse si aspirare la aspira

lava aspira ok lascia lascia lascia

Di che bene il Duodeno, direi che è buono. Allora, togliamo questa garza? Aspetta un attimo,

andiamo a vedere se c'è qualcosa che sanguigna lì, poi non si sa mai. Una volta che abbiamo tolto,

aspira, ah no, c'è solo la schifezzina da aspirare perché entra in velenburg, aspira.

scusami prendi la joan corta innanzitutto aspetta ok prendi prendi dal nodo dal nodo benissimo

chiudi chiuso sposta in in basso abbastanza adesso lascia la joan e vai a dare un'altra

traspirata lassù, questo, si la lasci poi te la ridò io, oppure togli, eh, si, vai

là, aspira bene, vai, aspira, qua, vanda, qua, basso, ok, bene, chiudi lì, chiudi,

no, il filo, il filo, prendi il filo, ok, chiuso, benissimo, adesso togliamo gli strumenti,

Ok, togliamo questi, mi lavo un attimo così vediamo il funnest, ok?

Va bene dai, ce l'abbiamo fatta in tempo edicente, non è difficile questo

Non è venuta bene, era difficile all'inizio, devo dire che ero in difficoltà perché non era chiaro

Grossi grossi, ti fai quegli leocolici lì siamo a fargli un bypass, non male

Dal rumore che abbiamo sentito ti sei lavato, si è vero, dal rumore mi sono un po' ripulito, ti stai vestendo, ma stavo dicendo con Bertani che era difficile, per me era difficile,

fare fare una porcata qui poteva essere banale con contento poi insomma

anatomicamente non era facile poi alla fine il risultato è stato buono

allora ok però diamo i complimenti anche al tuo aiuto che ti ha aiutato molto bene

Eh, Vanda è bravissima, lei deve avere i complimenti, ai nostri le dovete dire queste cose, le dovete dire al nostro direttore che così ci dà la possibilità di fare ancora più interventi, gli dite guardi che proprio è vero che operano bene, con il robot anche meglio, così loro ci credono perché magari non ci credono, e via, anzi senza magari.

Invece Vanda è una collega che lavora lì con te. Eh sì, Vanda Pez, la conosci bene quando la vedi così alta, capelli lunghi.

Ho già visto, ho già visto. Eh lo so. E la saluto. E la saluto anche da parte di Giorgio Andrea, complimenti Vanda.

Ciao, ciao Giorgio Andrea. E non fare quella vocina, che male questa vocina.

No, quello che ti dico io come c'è, adesso questi perché in laparo come ti dicevo sono quelli di ciò, in robotica non c'è niente, sulla CME soprattutto fatta così, noi abbiamo pubblicato la nostra come sopravvivenza, adesso stiamo per pubblicare anche il confronto con la laparo, però questa è una cosa che non c'è.

Allora, non essendoci niente, abbiamo pensato di pubblicare questa tecnica un attimo così per vedere di lanciarla adesso con Paolo Bianchi, a cui ne avevo parlato, che ha cominciato a farla anche lui a Grossetto ed è contento,

che fin dei conti dicevo da quest'estate che la facciamo non di più e pubblicheremo mettendo

assieme i casi non fatto una ventina di casi in un paio di mesi no che così perlomeno 20

casi sono meglio e due centri poi paolo è proprio un amico quindi oltre che un ottimo chirurgo

davvero e quindi credo che lo so fate grossetto ha potuto chiudiamo pure il gas lascia io su ok

ci siamo se prendi no ok allora vedi che si vede l'incisione si si vede bene ok allora

Mi sento pure che vanno raffreddata.

Una pinzanelli?

Sì, sì, qua.

Aspetta.

Dai, via.

Ok, allora qua è l'endobag, una cocker.

Lo possiamo allargare o meno come vogliamo.

Tu hai unito l'incisione di tre trocker.

Esatto, di due trocker, di due.

Di due.

Quindi l'incisione è 6 centimetri di funnestin.

Sì, sì, è vero, due e tre.

Vedi, questo viene via così, senza spremiture, perché è contenuto nel sacchetto.

Eh sì.

e basta, hai unito due e tre, basta, la cosa è fatta, cocker e cocker, adesso pur lasciando la laparotomia ancora un secondo aperta,

direi che ci conviene chiudere gli altri trocker, perché magari ci mettiamo due dita e ci aiutiamo un po',

Con due affari così abbiamo finito e Roberto può cominciare a pensare al prossimo, non vedeva l'ora.

Roberto Cappucci è l'anestesista che è venuto molto prima per noi stamattina, ci ha dato una grossa mano.

Noi iniziamo con ringraziare il tuo anestesista e tutta l'equipe infermieristica, eh Filuccio?

Filuccio hai sentito?

No scusami, c'era Vanda che mi parlava nell'orecchio, dimmi, dimmi.

Allora noi iniziamo con ringraziare tu, Vanda, l'anestesista e tutta l'equipe infermieristica.

Allora gli infermieri e la strumentista che stamattina è stata molto contenta di essere qua,

sono sono veramente molto molto bravi perché ti dico poi se pensi che ruotano tutti sulla

robotica e perché loro fanno normalmente vengono fatti circa circa dedicato alla robotica sì c'è

In un posto in cui fanno più di 1500-1700 interventi di robotica all'anno capisci che il team dedicato diventano tutti, ce ne fanno veramente tanta di robotica qua, frattoracica, urologia, ne fanno tanta e poi le nuove specialità.

e gli strumentisti sono bravi ma stati tutti sai dalla caposala degli strumentisti medici poi tieni

presente una cosa che per realizzare dammi ancora qua un corso che voglio mettere un puntino grazie

che per realizzare la trasmissione oggi siamo passati dal blocco dello ie1 dammi un'altra cosa

dove solitamente si fa questa chirurgia dove sono piazzati i robot al blocco dello io2 che

è appunto che è dove invece si fa normalmente la del soggetto comunque gli interventi meno

meno impegnative no dalla senologia un certo tipo di altre cose e per cui abbiamo realizzato

tutto nel posto dove abitualmente non viene fatto e questo direi che è veramente un grosso merito

loro di tutti perché ieri sera ieri pomeriggio è stato spostato il robot è stato aggiustato è

stata allestita la sala è una cosa proprio banale banale da fare ok ci siamo qua banda scusami ok

Ok, sì, magari anche uno per là e poi ce ne voglio un altro per lì.

Taglia, ok, là, quello.

Un altro farabestico.

Adesso penso che verso le due ci potremo rivedere se vuoi.

Lascia, lascia, lascia.

Quanto?

Sì.

E' etano?

Sì, dimmi.

Due farabestico, grazie.

Prendila con la coca, vedi?

No, è la fascia qua, eccola lì, eccola lì, sì, ok, eccola lì, vedi il buco?

Sì, è una fascia molto grassa, taglia, 8 mm, hai ancora un punto, scusami, per il peritoneo e poi un altro per così, taglia, ok.

ok andiamo qua

tira su

si

Maria Grazia possibile eh

Maria Grazia hai la soluzione da pulire dentro

ho rischiato molto tanto

sicuramente non c'è bassa la mediana

Pinuccio

sì

allora Pinuccio

per un attimo ti abbiamo perso

la colpa è sempre di Gaetano

però dopo aver fatto i ringraziamenti

ti salutiamo

e poi ti rivediamo a corretto

appena tu sarai pronto

io penso verso le 14

se ci siete ancora

così vi lascio il tempo

tu sai che Giorgio ci trattiene qua fino alle 19

lo so però io vi lascio il tempo

di andare a pranzo, quelle cose lì

capisci? No, abbiamo 20 schermi

qua 30, non lo so quanti

altro che pranzo, caro mio

colazione al sacco

qua per guadagnarsi il pranzo ce ne vuole

va bene, buon lavoro, ciao

allora ciao, saluti da Vanda

da Maria Grazia che è la strumentista

da Roberto che è l'anestesista

da tutti quanti

ringraziamo a tutti

ciao a tutti

da Davide e Massimo