M. RAFFAELLI duodeno switch con singola anastomosi SADI per obesità

se potete solo ripetermi l'operazione

che cerco di assegnarvi il moderatore più

duodeno al switch con singola

anastomosi, una sati

per obesità

intervento, reintervento

vi sto assegnando direttamente

il moderatore

buongiorno, scusate il ritardo ma qui siamo

un parecchio a parlare in una stanza

piuttosto occupata

se ci dice un attimo il caso

di cosa si tratta

buongiorno, io sono Marco Raffaele

Grazie, buongiorno. Sì, Piero Mabberti, Guida Roma, grazie.

Ciao, buongiorno. Allora, adesso vi presenteremo il caso.

Si tratta di una paziente, adesso manderemo qualche diapositiva,

che ha fatto qualche anno fa una sleeve gastrectomy con un canlo ponderale importante

e ha poi successivamente ripreso peso.

Quindi, dopo una nuova valutazione multidisciplinare,

abbiamo deciso di fare un dodena switch con singola anastomosi, la Sadi,

che consiste nel liberare lo stomaco

andare a sezionare il duodeno

e a fare un'anastomosi duodeno ileale

a 250 cm di altraiz manuale

scusatemi, dalla valvole lececale manuale

il collega Luigi Ciccoritti

vi presenterà il caso

e poi possiamo cominciare con l'intervento

buongiorno a tutti

Sì, buongiorno, scusate, qui la diapositiva è estremamente sfocata, se si può migliorare è che non si legge nulla.

La diapositiva?

Sì, non si legge nulla sul caso.

Noi la vediamo bene, forse c'è un problema di connessione, possiamo risolverlo?

Adesso vedo con i tecnici, andate pure avanti.

Lo schermo chirurgico lo vedevate bene invece?

Sì, sì, perfettamente, assolutamente sì.

A parte ringraziarvi, volevo anzitutto salutare tutta quanta l'equip, presentarvi l'equip, con me c'è Piero Giustacchini e Luigi Ciccoritti, al tavolo c'è Noemi Pardo come strumentista, fuori sala abbiamo Silvia Tirabassi che vi presenterà lo strumentario adesso prima che noi cominciamo e Valentina Francesconi e come anestesista Paola Ceto.

Sì, io porto i saluti da parte del professor Palazzini e vi auguro buon lavoro a tutti.

Grazie, Silvia vuoi presentare lo strumentario?

Faglielo vedere con l'esterno, ma non riescono a vederli da positivi quindi andiamo avanti.

Buongiorno, Silvia Tirabassi, infermiera circolante.

Vi presento brevemente l'organizzazione della sala e la preparazione del paziente per questo tipo di intervento.

Innanzitutto ci accertiamo dei dati identificativi e dei consensi firmati che sono ovviamente controlli di routine

In più in questo tipo di pazienti noi controlliamo che ci siano le food pump, che siano portatori di food pump

Dopodiché in sala operatoria si procede all'intubazione orotracheale effettuata con il metodo McIntosh

Per favorire questa procedura, qualche volta noi posizioniamo il paziente su dei telini posti a spina di pesce, impilati, ossia facendo assumere al paziente la ramped position.

Per quanto riguarda il monitoraggio effettuiamo solamente l'elettrocardiografico, la pressione arteriosa non cruenta, la saturimetria e in più il TOF in modo tale che controlliamo il grado di curarizzazione che è molto importante soprattutto durante la misurazione delle anze.

Per quanto riguarda la posizione, il paziente viene posto in posizione supina con le braccia abdotte e le gambe divaricate, con i piedi poggiati su dei poggiapiedi in modo tale che possiamo ottenere facilmente l'antitrendelenburg.

per quanto riguarda gli schermi posizioniamo un video alla testa del paziente

poiché il chirurgo si pone al centro tra le gambe del paziente

e uno al lato destro, utile poi in una fase successiva

per quanto riguarda lo strumentario ve lo presenta la collega strumentista

Buongiorno a tutti, sono Noemi Pardo

vi presento lo strumentario per l'intervento di oggi

Oggi per l'intervento sadio utilizzeremo un kit ferri che consta sia di una sezione di ferri laparoscopici che di una sezione di ferri laparotomici.

Sul servitore ho preparato tre pinze intestinali di tipo Joan, due enterostati, un disettore, un passafili, un clinch, una forbice ed un uncino.

Essendo appunto un intervento laparoscopico siamo dotati di un'ottica 4K Olympus 30° 10mm con il relativo capoluce.

Inoltre abbiamo l'elettrobistori, il capo del monopolare e due tubi per l'erogazione del gas.

Per quanto riguarda lo strumentario laparoscopico poliuso abbiamo un portachi per l'anastomosi manuale che effettueremo tra il bioteno e l'ileo

e abbiamo inoltre una clippatrice ad aria compressa in titanio.

Per quanto riguarda invece il materiale monouso, utilizzeremo i quattro trocar dell'Ethicon, di cui tre da 12 e uno da 5, e la sudoratrice elettrica dell'Ethicon, la paroscopica da 60 mm, con le relative cariche blu, anche per sezionare soprattutto il duodeno.

Inoltre utilizzeremo come device l'HDI che è la nuova versione dell'Ethicon con il cavo integrato.

Per quanto riguarda invece i punti utilizzeremo tutti i punti riassorbibili, una fettuccia in silastic per isolare e preparare il duodeno e un drenaggio spiralato 19 French a caduta in caso di sanguinamenti.

Grazie a tutti e buona giornata.

Grazie a noi.

Grazie molte.

Se volete vedere la posizione dei trocker che abbiamo messo mentre aspettavamo di collegarci.

Sì magari.

Sono tutti nel quadrante superiore di sinistra con un 5 mm in epigastrio, questo che è quello messo in tecnica con il trocar visivo in paralettale sinistro, uno in sottocostale sinistra e uno sulla linea mediana.

adesso cominciamo l'intervento

il primo tempo è liberare le aderenze della precedente sleeve

purtroppo non deve essere diapositiva

la sleeve è una sleeve tendenzialmente ben fatta

quindi non ci sono stenosi, non ci sono grosse dilatazioni

quindi credo che non andremo a ritoccarla

vicino ai pietri

aiuti un po' con un ferro

perché se no faccio il fegato

questo è il tubulo della sleeve precedente

come vedete è abbastanza ben fatta

quindi non andremo a ritoccarla

e quindi incominciamo alla preparazione

dell'antro per la sezione

qui c'è qualche clip del precedente intervento

del tipo

forse ha sanguinato l'altra volta

ci siamo quasi

tra un po' faremo il passaggio sotto il duodeno

non vedevano le diapositive

volevo far vedere il digerente

ma mi sembra che

la signora

non ho dimenticato di dirvelo

perché doveva essere

fatto

vedere dalle diapositive

attualmente ha un BMI di 55

55 partendo da un iniziale di 68 però poi ha avuto anche un recupero ponderare attualmente

siamo a 55 quindi diciamo la discussione può nascere se mi sentite su quale tipo di intervento

proporre a una paziente di questo tipo dal momento che ha fallito un intervento restrittivo

ok vai, là ci siamo

qua già siamo sul primo duodeno

come penso

ne hai una garzina?

non ce l'abbiamo?

potrebbe essere utile

un attimo per Luigi

che è sul rumore fuori

ci siamo

ok, indietro via

indietro via

ce la fai a starmi così?

ne ho ancora una garzina con ferro

l'altra te l'ho data?

ce l'ho dentro

Sì, è stata fatta una valutazione endoscopica della sleeve, che non mostrava dilatazioni, nonché un digerente che non mostrava alcuna dilatazione.

c'era solamente un pochino di antro ma diciamo la signora nonostante sia siamo

messi male ragazzi a vedere qua da sotto devo andare però dammi il fettuccio vedere qua ma

lui ci metti di bene ti prego il fegato sono perso scusate questo sketch mi prego solo a

qui siamo bene a valle della cassa udenale che abbiamo visto prima, è stato il punto di repere sul quale ci siamo orientati

adesso con la trazione della fettuccia sarà ben più semplice finire di preparare il duodeno

per procedere con un ferro per favore

sono io che sono ciecato o non siamo un po' fuori fuoco

vedete che bella finestra

che abbiamo sul doteno

si si perfetta

adesso la puliamo un pochino

si si ha pannato la telecamera

il fuoco è buono

non ci serve più

grazie

dammi un attimo

penso che abbiamo abbastanza spazio

per mettere la stapler

forse un altro poco qua

dobbiamo mantenerci una cuffietta di 2-3 cm

per di primo duodeno per poter fare agevolmente l'anastomosi manuale che sarà a termino laterale

che tipo di stabile userete useremo un echelon flex power con una carica blu da 60 ok vediamo

Se riuscissi a metterla da qua forse saremmo più retti, provo a cambiare direzione.

Solitamente la sparo dalla sinistra della malata, dal trocar più a sinistra, però per evitare di articolare considerate le dimensioni dello stomaco.

sembra pure di vedere l'avena di maio cosa mi sembra di vedere l'avena di maio

che attraversa il velo pylorico questo è il pyloro vedi si infatti 2 0 si

i forbici 2 0 scusate era in codice rosso si

mi ero portato avanti sul punto comunque poi se vedi bene se vedete bene la

l'antro non è tantissimo

sono due, quattro, quattro centimetri e mezzo

che è solitamente quello che si lascia

quindi non ha grosse dilatazioni

noi aspettiamo un minuto

prima di procedere con

ma prendetemelo però

scusate ma ho dimenticato il cellulare acceso

posso andare?

ok

mi sembra che la sezione sia buona

lasciamo parlato troppo presto

fa vedere qua

mamma il grassetto

C'è un collega che mi dice sempre che sono duodeni facili, quindi penso che il duodeno mette sempre un po' ansia,

il motivo forse per il quale questo intervento, che devo dire è un intervento eccellente dal punto di vista dei risultati,

Adesso mettiamo un punto in pds, togliamo la garza e

mettiamo un punto in pds sulla rima dove poi porteremo l'ansa ileale, questo ci

servirà sia come punto di ancoraggio per l'ansa sia come punto per fare poi la

lo strato esterno della parete anteriore, quindi lo lasciamo qua, a questo punto noi ci cambiamo di posizione,

la paziente attualmente è in anti-trend element, noi la sposteremo in piano leggero trend tiltata sul fianco sinistro

in modo da esporre la valvole leocecale

se possiamo fare

possiamo

Paola, piano

cambiamo posizione

e io mi sposto

come tutta l'equip

tranne la strumentista alla sinistra della malata

quindi guarderemo sul mondo

in piano, in trend

vai in trend

ancora

ancora ancora ancora

ancora ancora ancora

vai vai vai vai va ok dagli un po di tilt left quindi il nostro punto adesso sarà andare a

cercare il cieco che dovrebbe essere questo no qua siamo ancora alti abbiamo ancora una

visione esterna ora eh ci siamo ci siamo era proprio lui no non era lui mi dai un altro po

Si è messa da sola, adesso noi dobbiamo contare 250 cm dalla palvola iliocecale,

E siamo al primo metro, 1 metro, 5, 10, 15, 20, 25, 30,

Vai su, vai su. Luigi, vieni qua.

Sei storto, Pia? Mi prendi qua?

Questa? Ce l'hai? Ce l'hai?

Ci sei? Ce l'hai bene?

Ok, passiamoci qua.

Ci spiegate per favore perché questi 250 centimetri?

Non ho sentito, scusami.

Se ci spiegate qual è il motivo di questa misura così precisa di 250 centimetri.

250 centimetri per conoscere esattamente qual è il tratto assorbente.

Questa è una variante del Dodena Switch Classico,

la sua volta è una variante della diversione biliopancreatica secondo Scopinaro

e ovviamente il dato fondamentale è avere un tratto assorbente noto perché altrimenti i pazienti possono o non dimagrire o avere un malassorbimento estremamente importante.

Quindi come sai nella diversione di scopinaro abbiamo un tratto assorbente di 5 metri modulato in ragione età e comorbidità del paziente

però questo è un intervento gravato da tanti problemi di malassorbimento.

Il Duodena Switch è stato proposto come sua variante, prevedendo invece che l'antrectomia,

la resezione verticale, cioè la sleeve, che poi ha fatto sì che la sleeve diventasse l'intervento bariatrico più diffuso,

però anche nel dodena switch classico

ci sono degli importanti malassorbimenti

e quindi questa variante che è stata proposta nel 2007

dal gruppo di Madrid di Antonio Torres

prevedendo una ricostruzione su ansa d'omega e non su ansa laru

ha in definitiva un tratto assorbente di 2,5 metri

che sono le misure del duodenal switch

se consideriamo piano piano perché l'intestino è preso in pizzo

Adesso ho messo questo punto di ancoraggio, quindi abbiamo le stesse misure del duodena switch classico

che sono un metro di tratto comune e un metro e mezzo di ansa alimentare,

però il fatto di avere una singola anastomosi e un tratto assorbente di 2,5 metri in definitiva

fa sì che non ci siano le complicanze metaboliche di malassorbimento

che comunque sia il Duodenal Switch di per sé mantiene.

E' opportuno che le misure siano giuste perché tratti più corti portano sicuramente il malassorbimento

tratti più lunghi

fanno sì che gli effetti

non siano poi quelli attesi

non so se ho risposto alla domanda

sì sì perfettamente grazie

molto chiaro

penso che mi dovete dare un panchetto

perché non ci arrivo

che filo di sottura è questo?

questo è uno strato fix

per lo strato posteriore

utilizzeremo sempre uno strato fix

a doppio ago per lo strato interno

e poi il PDS

che abbiamo messo come punto di ancoraggio

verrà utilizzato

per fare

Luigi, ti dammi un po' più su

più verso di te

ho un cavigliato, aspetta un attimo

ok, scusate ma mi metto sul panchetto

perché la malata non è piccolissima

io non sono manco

bassissimo però

stavo abbastanza scomodo

il salto del panchetto

qui siamo tutti comodamente seduti

sicuramente state più comodi di noi

C'è gente?

Un po' meno di 2000 persone nell'aula.

Anche attualmente in aula?

In questo momento, insomma, comunque ieri era così e sarà uguale oggi.

Qui nell'auletta piccola siamo 15 discussant collegati con i vari interventi, però nell'aula grande, sì, 1.800 sicuramente, più lo streaming.

Verrà posizionato anche un sondino e un drenaggio o no?

Il drenaggio sicuramente, il sondino no, a meno che non ci siano eventi che ci inducono a questo.

solitamente se va tutto bene in prima seconda giornata fanno il digerente ci

mettiamo un attimo bene aspetta un attimo fammi vedere qua vuoi utilizzando il

settore sì sì così forse fammi vedere come sto con la mano che è caduto

l'aspiratore perfetto nel momento adatto possiamo mi dai il

Adesso procediamo alla gastrotomia, o meglio la denotomia in questo punto.

Purtroppo l'aspiratore ci è caduto, quindi dobbiamo aspettarlo un attimo.

Ovviamente non possiamo fare questa anastomosi meccanica perché altrimenti andiamo a rovinare il piloro

che è il principio sul quale questo intervento si basa, il mantenimento del

Ok, mi sembra che come ampiezza, puliscimi le pinze, posso abbassare, tira un po' più su,

C'è ancora tilt, per caso, Paola? Ok, perfetto, va bene, ok, così è meglio, è meglio.

C'era ancora un po' di tilt che mi ostacolava, ok, perfetto, è molto più comodo così.

Un dettaglio, ho capito quello che mi avete detto, seguo.

Cosa? Scusami?

Sì, se tecnicamente ti trovi meglio a fare prima questa parte inferiore, chiamiamola inferiore o più prossimale che non questa che stai facendo adesso e non il contrario, tecnicamente c'è differenza o è una questione di comodità?

Io mi trovo abbastanza comodo anche perché adesso sullo strato anteriore faremo prima la parte più craniale, adesso ho tolto il tilt,

Come si vede che stiamo andando anche più spediti, sono decisamente più comodo.

Abbiamo mantenuto prima un pochino di tilt che mi ostacolava.

Il principio è non far incontrare gli angoli dello strato esterno e dello strato interno.

e quindi

poi qua se lo cominci verso

cranialmente o verso caudalmente

non mi sembra

che ci crei

grosse differenze

dell'altro perché

si vede meglio, è sempre uno stratafix

però questo è un PDS

lo svantaggio è che è un pochino più rigido

del monocril che abbiamo utilizzato prima

aspirare

perché qua non abbiamo fatto solo l'angolo

hai cambiato posizione Luigi

sono più scomodo

tira un po' di meno

il vantaggio di questo filo

è che sappiamo in ogni momento

dove siamo

quanto ci manca

senza aver bisogno dell'aiuto

tira un po' di meno

forbici

ci stavo andando col ferro da fuori

guarda, non sono fatti i complimenti

l'unica cosa è quello di chiedere

come sono i vostri risultati

e eventuali complicanze

i risultati sono eccellenti

ovviamente è un intervento

un pochino più complesso

che si fa nel primario

adesso facciamo lo strato

potremmo lasciare così

ma vado comunque con uno strato

Utilizziamo negli Ultra 55 e ovviamente come intervento di conversione per le sleeve fallite perché anche se c'è una tendenza a proporre a volte

Il mini bypass perché è un intervento che non va a toccare il duodeno, che lo dicevamo prima, qualche ansia ce la può dare, però ci crea un rischio aumentato di ulcera anastomotica e di sindrome dell'antro ritenuto e quindi è da un po' di tempo che questo per noi è diventato l'intervento di scelta.

Poi, ripeto, come intervento primario nel paziente super obeso, in cui ovviamente il malassorbimento gioca un ruolo importante.

Devo dire che i risultati sono eccellenti e sono eccellenti anche e soprattutto non solo in termini di outcome chirurgico.

I pazienti che abbiamo fatto con le indicazioni limitate non sono tantissimi, si approssimano ai 40

ma è sicuramente la casistica più ampia in Italia e in Europa con eccezione fatta di Madrid

dove è stato proposto l'intervento chirurgico per la prima volta

Però i pazienti vanno molto bene, le complicanze abbiamo un paziente in cui è stata fatta una conversione che in realtà per sue alimentazioni particolari mangiava solo mozzarella, aveva 12 scariche di arroica al giorno, ma ristabilita l'alimentazione secondo le nostre indicazioni il problema si è risolto.

e poi non abbiamo grossi deficit nutrizionali.

Ci sono dei grandissimi vantaggi nel paziente metabolico o diabetico

nella misura in cui il comportamento di questo intervento è molto simile.

Ho appena presentato i risultati alla Società Americana di Chirurgia dell'Obesità a Nashville la scorsa settimana.

la risposta al carico glucidico è del tutto sovrapponibile a quella della diversione biliopancreatica

che sappiamo ristabilire la sensibilità insulinica a differenza del bypass

che invece determina un'azione incretinica e quindi un rischio di ipoglicemie reattive al pari della SLEEV

Cosa che questo intervento non ha e quindi secondo me potrebbe anche diventare, se confermate le sue relativamente basse complicanze metaboliche, come uno degli interventi di scelta per il trattamento del paziente diabetico.

Un'altra cosa come follow up, a parte lo studio radiologico in prima o in seconda giornata, poi a distanza, studio endoscopico o ancora radiologico?

Scusa un attimo, lo studio che facciamo è endoscopico per valutare l'anastomosi? No, a distanza non abbiamo ancora fatto, se non in un paziente, studio endoscopico

e si vede macroscopicamente la buona tenuta del piloro, che appunto come per tutti gli interventi

Pylorus Preserving è il gol principale.

Devo dire che questo è anche evidente dal digerente che facciamo in prima giornata

quando si vede bene, ma penso che lo vedremo adesso anche durante il leak test che faremo

con il blu dal sondone, si vede che l'antro si riempie e successivamente il piloro si apre e si svuota.

È un'immagine veramente molto bella ed interessante.

Questo è il motivo per il quale ci perdiamo un pochino più di tempo con l'anastomosi manuale,

ma ne vale la pena per mantenere la funzionalità del piloro.

Mi sto impiccando con questo nodo, scusatemi, ce l'ho fatta.

Piero fammi vedere più centrale

senza il troccher in mezzo

chi è caduto?

anestesista?

siamo senza anestesista quindi non potremo fare il blu

non c'è una

infermiera dedicata

che può aiutare

rianimate l'anestesista

però il problema è che se l'infermiera non ha fatto il corso

BLS non può utilizzare

i presidi a disposizione

dammi un clip

ok adesso ci ricambiamo e andiamo a fare il test a blu anti trend ellenburg aspirare alla fine

prende poco più di un bypass vai vai anti trend ellenburg paola ok ok ok basta basta

Basta, basta, pegna, pegna, pegna, garze, una c'è sul duodeno, ok, ne basta una, Paola vai col sondone, ok, basta.

Si è ripresa l'anestesista, avete visto come ha messo subito il tubo, vai col blu.

Avranno rimanuto l'infermiera, penso.

Ok, vai con l'aria, un po' è passato sotto, vai, vai, vai, vedete?

Cioè passa solo su pressione, questo è un dato secondo me molto importante di questo intervento.

Se sono intrattenuta è ottima.

Ok, allora noi adesso mettiamo un drenaggio che drena con tempo, lo dobbiamo tagliare un po' perché non c'è la slip.

Andiamo a controllare il gualdodeno, mi sembra che vada bene.

Fammi della gaza che mi è rimasta nel trocar.

Ok, dammi il drenaggio.

Io non so se nell'altra sala sono pronti perché c'era il professor Duco che doveva cominciare una TATM.

Vai a vedere un attimo a che stanno dicendo che noi abbiamo già completato l'intervento.

Questi sono i clip dell'intervento precedente.

Tra l'altro la signora ha fatto anche una colicistectomia.

Perfetto, fai chiedere il fegato.

Così abbiamo il drenaggio che ci drena il duodeno.

Aspetta, fammelo togliere sotto il trocar.

togliamo i drogher sotto visione

noi abbiamo finito

se non ci sono domande

grazie

dobbiamo fare un altro intervento di là

io vi ringrazio tantissimo

complimenti per l'intervento pulito

essenzialmente bloodless

perfetto

grazie un saluto a tutti

di tutti i dettagli ci ho dato

vi ringrazio ovviamente da parte del professor Palazzini

grazie a tutti quanti grazie arrivederci buona giornata e buon lavoro