D. CUCCURULLO R-TARRD

Buongiorno, sono Luigi Brindisi, presento il nostro secondo caso del giorno che è appunto una laparocele su trocar più la presenza di una diastasi dei muscoli retti e il professore Cucurullo si appresta a eseguire un intervento robotico di TAR.

La nostra paziente è una donna di 40 anni con un BMI di 38 e un ASA score di 2. Ha un'anamnesi, una tiroidite di Hashimoto, ha subito due tagli cesari e una colicistectomia videolaparoscopica.

si presenta a noi con questa tumefazione della parete addominale

presenta clinicamente un dolore addominale, una tensione, irregolarità dell'alvo e mal di schiena.

È stata studiata come tutti i nostri pazienti che hanno un difetto di parete con una TC dinamica

e come si può vedere dal video il difetto di parete che presenta una diastasi di 5 cm in sede perion bellicale

e una parocele con un diametro massimo di 4,5 cm

classificata secondo la classificazione europea IHS come M3V2, quindi un difetto di 5 cm.

Il professore Cucurullo eseguirà una robotic riparazione posteriore della diastasi dei muscoli retti.

Passo la parola al professore Cucurullo.

Bene, allora spero che abbiate le immagini, ringrazio nuovamente Palazzini e ringrazio anche i moderatori e discussant che saranno presenti oggi insieme a me con l'intervento.

Si vede molto bene all'interno lo stato dei muscoli retti, questa è la diastasi, abbiamo visto che c'è una distanza di circa 5 cm, questo è il margine mediale del muscolo retto di sinistra e questo è il margine mediale del muscolo retto di destra.

Questo è il difetto a livello ombelicale ed è un laparocele su trocar e l'intervento che noi faremo è un intervento che abbiamo pubblicato su Hernia ed è una ARTARD che significa Robotic Transabdominal Retrorectus Diastasis Treatment

e ad oggi è l'unico intervento descritto in robotica per la diastasi dei retti e pubblicato.

L'intervento inizia con l'apertura della guaina posteriore, quindi lateralmente al muscolo retto di sinistra

andiamo a fare la nostra incisione per guadagnarci lo spazio della guaina posteriore, quindi lo spazio retrorettale.

retromuscolare. I trocar sono tre e sono tutti sul lato sinistro, giusto? Non ho capito. I trocar, mi chiedevo se fossero solo tre e sul lato sinistro.

Sono solo tre, sì. Abbiamo tre trocar sul lato sinistro, abbiamo delle forbici e una pinza bipolare. Abbiamo avuto un tap block, l'anestesista effettua un tap block

che vedete qui nel margine laterale del muscolo retto che affiora qui, quindi più o meno in corrispondenza della linea semilunare, abbiamo l'infiltrazione di anestetico.

Il tap block è qualcosa in più che si può ottenere riguardo al controllo del dolore postoperatorio che con intervento minivasivo è sicuramente un dolore molto facilmente controllabile ma che comunque con il tap block dà anche qualche vantaggio in più al paziente.

Allora la prima fase non è altro che la preparazione della guaina posteriore dei muscoli retti in tutta la sua estensione, quindi andiamo verso l'alto e verso il basso, questa imbibizione corrisponde all'infiltrazione di anestetico, la diastasi è soprattutto in questo caso sovra ombelicale, ma noi ci porteremo anche al di sotto dell'ombelico

E soprattutto nelle ernie ombelicali e nei laparoceli ombelicali quando è presente questa condizione è giudizio universalmente accettato che va trattata anche la diastasi perché trattare solo l'ernia ombelicale che è l'epifenomeno e la punta di un iceberg non garantisce assolutamente un risultato.

E quindi questi trattamenti limitati alle sole, ernie ombelicali, sono destinati a un facile fallimento.

E sappiamo come quando ci approcciamo a un'ernia ombelicale, dobbiamo saperlo e deve essere sempre molto ben presente nella nostra mente,

possiamo creare un danno importante e guardate che la maggior parte dei disastri parietali

partono proprio dal trattamento di un ernie ombelicale che è stata fatta in maniera non adeguata

e quindi da lì poi scaturisce il tutto e complicarsi tutta la situazione.

Ciao Diego, mi senti?

Sì, chi parla?

Ciao, sono Andrea Lucchi, ti parlo qui da Roma. Mi piace molto questa tecnica che stai facendo. Io ho iniziato a farne in laparoscopia la stessa tecnica ed è veramente complessa.

però sto veramente apprezzando il principio della tecnica

che è sostanzialmente quello che facevamo in open

e quindi ovviamente in laparoscopia ha molte più difficoltà

soprattutto nella sutura delle fasce

assolutamente, hai centrato

ti guardo con molto piacere

grazie, grazie

no, hai centrato il problema

perché in laparoscopia è molto difficile poter suturare. Allora l'end point di

questo intervento è la ricostruzione della linea alba, ricostruzione della

linea alba che avviene con la sutura della guaina anteriore, il riavvicinamento

dei muscoli retti. Questo davvero in robotica risulta

agevole

rispetto alla laparoscopia

nel quale lo stesso

intervento diventa

molto molto molto difficile

in effetti io sono

partito dalla descrizione di

Filippo Muison per le ernie

ombelicali

con la TARUP

questa pinza non

prende, io vorrei che voi me la sostituiste

se per favore, se vorrei fate

dare una perché faccio

uno sforzo enorme, è una pinza

bipolare che normalmente

ha comunque anche una

buona presa, invece qui non ha

una presa. Dicevo, vi voglio

far vedere una cosa importante

a questo punto noi stiamo andando

verso il margine mediale

della

del muscolo

retto di sinistra

e qui questa

è la parte più difficile dell'intervento

perché

come mai non va la presa bipolare?

Non funziona?

Noi dobbiamo fare il crossover, questa è la parte più difficile, perché questa è già il guaina anteriore, quindi se noi andiamo qui rischiamo di interrompere la guaina anteriore e di andare nel sottocutaneo.

Invece dobbiamo fare il crossover che deve essere fatto un po' più in basso rispetto a quello che saremmo portati a fare, quindi discostandoci dalla guaina e andando un po' più profondamente rispetto alla guaina.

Questa è la parte più difficile dell'intervento perché facilmente si può sbagliare il piano e quindi bisogna andare in maniera molto cauta a questo livello.

Hai detto proprio la cosa giusta perché a me è già successo proprio nella paroscopia, ma nel sottocutaneo si separano ancora di più i retti in questa maniera.

mi serve la bipolare che abbiamo dato noi

per

ecco

sul lato destro

adesso giriamo la

giriamo l'ottica

e cominciamo a guardare un po'

verso il basso

così abbiamo migliore visione qui

e ci andiamo a preparare

il muscolo di destra

Assolutamente d'accordo.

Bisogna avere una serie di armi a disposizione per queste patologie. L'IPOM è una di quelle, ma da riservare o all'obeso o all'anziano.

nel giovane bisogna ricostituire la linea mediana

non c'è niente da fare

e non può essere proposto un iPhone Plus

che non è quello il trattamento

per tanti motivi

per il posizionamento della protesi

per la mancata ricostruzione

della linea mediana

e allora hai detto bene tu

quando ci troviamo di fronte a un caso

di quelli che tu hai elencato

sicuramente sì

in altri casi

di là, ovviamente dopo la ricostruzione della linea mediana, quindi della linea alba, quindi parlo di

guaina posteriore, deve essere ricostruita ovviamente anche tutta la guaina posteriore,

quindi guaina anteriore e guaina posteriore

qui è che ti puoi spingere

anche a fare poi

se il difetto è ampio

puoi spingerti a fare una release

posteriore

ah certamente sì

questo è veramente un attrezzo

cioè la chirurgia robotica qui può fare

veramente la differenza a mio avviso

ah sì sì sì

ti puoi spingere a fare una release posteriore

una TAR

e questo nei laparoceli complessi è sicuramente un'opzione eccellente.

Vedete che ci siamo ricongiunti con il piano di destra, questo è il muscolo retto di destra,

adesso andiamo un po' in basso.

Nella diastasi, a differenza del laparoceli e della TAR, non c'è necessità di arrivare sul legamento di Cooper,

ma basta arrivare dove più o meno i muscoli si si riavvicinano e non c'è più e non c'è più diastasi

quindi più o meno qui noi potremmo anche accontentarci vedete questo è il sacco erniario

qui c'è la maggiore diastasi guardate i muscoli come sono allargati qui andremo a ricostruire la

la linea alba e ci spingiamo un po' verso l'alto per arrivare, così come

abbiamo fatto in basso, per arrivare, vedete questo è il legamento falciforme,

per arrivare in alto diciamo più o meno all'apofisi xifoide. Abbiamo molta

dimestichezza con questa zona che è la zona del fatty triangle, quindi

questa iguaina posteriore ce la portiamo in basso, qui scopriamo ancora di più il

po' di spazio quassù e credo che qui possiamo accontentarci.

Partiremo da qui su per la ricostruzione. E qua siamo proprio

sull'apofisi xifoide e questo qui è il fetty triangle, quindi questo è il

punto da cui partiamo per la ricostruzione della linea alba.

Ok, allora lo spazio è preparato, vorrei asciugare un po'. Intanto se quella pinza che vi ho chiesto fosse pronta io sarei contento. Vedete anche qui c'è l'imbibizione del tap block, qui ci possiamo accontentare, neurovascular bundles, muscolo retto di destra, muscolo retto di sinistra.

C'è un altro po' di spazio qui. Allora lo spazio è tutto pronto, guaina posteriore, i due difetti, la parte del difetto centrale che sta qui, che poi chiuderemo.

ok

allora puliamo un attimo il campo

dopodiché

incominciamo la sutura

per chiudere la linea

mediana

per ricostruire la linea alba

noi utilizziamo

un filo

una barbed suture

che è lunga

45 cm

quindi ha

l'inconveniente

di ballare un po' davanti agli occhi

però con un artificio

messo a punto

è riassorbibile

o non riassorbibile?

Non riassorbibile, grazie della domanda

non riassorbibile

c'è eccessiva

tensione e trazione

sulla linea alba, abbiamo

iniziato a utilizzare

ora siamo circa 50

casi

da noi operati con questa

All'inizio utilizzavamo un riassorbibile che però non ci ha dato un buon esito, nel senso che abbiamo avuto delle recidive esclusivamente all'inizio.

Abbiamo avuto delle recidive, il filo non dà una garanzia di tenuta soddisfacente e quindi io consiglio nella TAR robotica, nella Artard, di utilizzare un filo non riassorbibile.

questo per la guaina anteriore

poi per la guaina posteriore utilizziamo un filo riassorbibile

ma qui vedete dove c'è questa eccessiva tensione

questa diastasi importante

ho più fiducia a utilizzare un filo non riassorbibile

vi dicevo che il filo è 45 cm

quindi è una lunghezza importante

in genere ne utilizziamo due

Un altro artificio che noi possiamo consigliare e utilizziamo è quello di appassare la pressione dell'opneumoperitoneo.

Lo pneumo peritoneo si può abbassare in robotica tranquillamente, ma ovviamente anche in laparoscopia, però noi ci troviamo bene anche con una pressione di 6, per esempio, e quindi andiamo bene con una pressione minore, perché abbiamo minor tensione e minor trazione.

Allora vedete io prendo la guaina anteriore dei muscoli, questa sutura può essere fatta in vari modi, può essere fatta così dal basso verso l'alto, con l'XI noi possiamo fare anche una sutura dall'alto verso il basso,

cioè facendo l'upside down dell'immagine possiamo avere la facilità di suturare dall'alto verso il basso, dipende un po' come ci si è abituati a fare.

vedete che il filo è un filo bello lungo però vi faccio vedere che con un

artificio di non far scorrere completamente tutto il filo ma di

lasciare delle anse per ogni passaggio questo ci dà una dimensione molto più

comoda e soprattutto ci fa aumentare la tensione e la trazione gradatamente. Adesso ve lo dimostro,

appena riusciamo a svolgere un po' questo capo, ve lo dimostro. Vedete che con i fili grossi e

lunghi, più che grossi e lunghi, si hanno enormi difficoltà. Se io dovessi fare per ogni passaggio

il tirare il filo e farmi ballare davanti agli occhi questo filo di 45 cm

non avremo più la pazienza per poter andare avanti

invece dopo il primo passaggio bloccato

vi faccio vedere che ce ne andiamo con dei passaggi graduali

in qualche minuto lo vedremo insieme

Ovviamente se riusciamo a fare una tecnica small bite è meglio, quindi poca distanza dal filo precedente.

Si può prendere anche il muscolo, è meglio evitare di farlo a meno che non siamo proprio costretti a farlo perché ovviamente lì c'è più probabilità di sanguinamento, quindi è consigliabile prendere solamente la fascia.

Un'altra cosa che vi farò vedere soprattutto quando andiamo a ridurre il bulging obbellicale è molto importante non esagerare perché altrimenti si va nel sottocute e addirittura nell'acute e poi si può avere una retrazione spiacevole.

Quindi è sempre importante introflettere il bulging, ridurre il sacco, se c'è un'ernia ombelicale ricostruire dall'interno l'ombelico, ma è molto importante che l'aiuto che è al tavolo operatorio controlli in continuazione l'aspetto della cute perché altrimenti abbiamo dei grossi inconvenienti.

Se introfrettiamo troppo la cute abbiamo dei grossi inconvenienti. Quindi ricapitolando, le fasi difficili sono sicuramente il crossover e questa è la fase più importante ovviamente, la ricostruzione della linea Alba e l'end point di questo intervento.

Vi stavo dicendo prima di questo artificio che è esattamente quello che vedete adesso, quindi vedete io lascio queste anze lunghe, queste anze mi consentono innanzitutto di non stringere tutto e di non avere eccessiva tensione sul filo

E poi mi consentono anche di poter avere un filo più umano davanti agli occhi e non quel filo enorme, è molto più agevole così.

Faccio vedere che man mano che andiamo giù ci guadagniamo la tensione e incominciamo a riaccostare la linea mediana.

Alla fine dobbiamo avere l'aspetto dei muscoli retti che sono completamente riaccostati e riavvicinati. Abbiamo dei buoni risultati con questa tecnica, abbiamo un buon livello di soddisfazione da parte dei pazienti, questi sono pazienti soprattutto donne giovani che hanno avuto delle gravidanze.

Esatto, esatto. E quindi hanno un bulging centrale, hanno associata una ernia ombelicale o un'ernia epigase, comunque un'ernia primaria della linea mediana.

In questo caso invece c'era un vero e proprio la parocele.

Allora io adesso passo questo puntino e incominciamo a guadagnare un po' di spazio qui.

Arrivi in fondo con questo o parti con un altro filo da sotto?

No, io faccio in genere due suture, però parto dalla linea centrale anche giù.

quindi mi fermo e riparto

da dove ci siamo fermati

per poi arrivare nella parte

finale, però vedete

questo filo che sembra che quasi adesso

è quasi finito, invece

è lunghissimo ancora, io vi faccio vedere

che se più in là

ce lo tiriamo tutto, ci bala di nuovo

davanti agli occhi, ecco, qui bisogna

stare attenti a non andare

quando si va

a chiudere il difetto

a non andare troppo

dentro perché altrimenti abbiamo un'introflessione della della della cute e a volte vediamo proprio

che viene pinzettata la cute quindi dobbiamo essere attenti vedete come si vede bene qui

la guaina anteriore dei reti adesso a questo punto quello che vi dicevo noi andiamo pian

piano a chiudere ma gradatamente lo facciamo vedete ci sfidiamo questo ci sfidiamo questo

Questo e pian piano andiamo verso il basso e quindi due cose utili, una è non avere un filo che ti balla e due è avere una chiusura graduale.

Ti capita nei pazienti Diego di avere poi nel posto operatorio una sorta di cordone dove hai fatto l'applicatura?

Allora all'inizio sì, io ne facevo qualcuno in laparoscopia con una protesi IPOM e insomma a parte che è difficile chiudere in laparoscopia però non hai la sensazione di quanto stai prendendo

e all'inizio mi è capitato e ovviamente utilizzando questa tecnica che uso io non c'è più capitato perché bisogna fare proprio attenzione a non introflettere molto.

La tecnica small bite prevede innanzitutto dei passaggi ravvicinati, io lo dico perché essendo un evento in diretta molti sono collegati da casa e non hanno una enorme esperienza di quello che vedono e quindi è sempre bene ribadire ciò che si fa e i concetti che si applicano.

La tecnica small bite prevede non solo l'utilizzo di questi passaggi, ma anche un rapporto filo-sutura, non di 4 a 1.

Queste sono delle linee guida che sono state elaborate e pubblicate dalla European Anya Society nella chiusura dell'addome, cioè sono linee guida della tecnica di chiusura dell'addome e si parla in generale, non si parla solamente né di robotica né di laparoceni,

ma si tratta di chiudere una ferita, anche la parotomica, con questo tipo di caratteristiche, con questo tipo di tecnica.

Se l'immagine è un po' opaca oppure sporca, io preferirei che si lavasse, ragazzi.

Come è l'immagine?

Noi vediamo bene, eh, Diego?

Ah, benissimo.

forse è qui con la visione binoculare che ho io ci si accorge anche della con

la visione 3d ci si accorge anche di una piccola macchia per esempio sull'occhio

sinistro in alto a sinistra io ho una piccola macchia che probabilmente voi

non vedete vedete questo è uno di quei passaggi in cui in un po di muscolo lo

prendo e poi pian piano me ne vado qui a recuperare dopo questo passaggio se

Se possiamo lavare un momento l'ottica così vediamo meglio.

Ok, laviamo l'ottica, grazie.

Ok, adesso è migliore.

Guadagniamo, come vi dicevo, gradatamente, soprattutto quando abbiamo quelle grosse ernie ombelicali.

La parte che più mi piace è proprio la ricostruzione dall'interno dell'ombelico.

Il prendere la giusta quantità di sacco, la giusta quantità di fetto e ricostruire dall'interno un ombelico che era proprio veramente un mandarino fuori l'addome.

Questa è una parte divertente.

Diciamo che con la robotica noi abbiamo avuto dei progressi molto importanti rispetto alla lavaroscopia.

Io un po' mi ero, non voglio dire distaccato, ma comunque mi ero selezionato su indicazioni molto limitate e comunque sempre con la chiusura del difetto.

ma la cosa importante è che noi ormai con la tecnica robotica sulla parete addominale

noi riusciamo a fare quello che faremo in open, cioè questo è un intervento che noi lo potremo fare in open

ma anche la TARUP e non è altra che l'intervento di RIP, la TAR è uguale a quella che facciamo in open

uguale proprio con i vantaggi enormi è ovvio che un po più lunga ovviamente dipende tutto

anche dalla curva di apprendimento dipende dall'esperienza acquisita però una tar robotica

è molto più lunga io direi che almeno nella mia esperienza i tempi sono il doppio rispetto a una

tarropen, però vi dico che è una grandissima soddisfazione perché i risultati sono eccellenti

in termini di produzione di siero post operatorio, di drenaggio appunto dal punto di vista dei

drenaggi dei redon, dolore post operatorio, degenza post operatoria e questo è un

dato acclarato che non si può negare. Allora io prendo il sacco,

ci sono i due aiuti al tavolo operatorio che sono Corrado Rispoli ed Ernesto

Tartaglia, che sono chirurghi molto esperti e che ovviamente in questa fase

controllano che non andiamo a introflettere eccessivamente la cute e

l'ombelico. Sarebbe interessante, io non so se voi avevate le immagini

preoperatorie, si vedeva un bulging importante, se è interessante dopo

casomai mostrare l'aspetto finale. Vi stavo dicendo sui tempi dell'intervento

Abbiamo potuto confrontare proprio recentemente due casi che abbiamo operato a distanza di un giorno, uno il pomeriggio e uno la mattina, per un corso che c'è stato qui da noi giovedì e venerdì scorse.

Il giovedì pomeriggio abbiamo operato una tar open e il venerdì mattina una tar robotica. I pazienti sono andati bene entrambi, però la tar robotica in quarta giornata è andata a casa,

In terza giornata sarebbe potuta tornare ma c'era qui l'allerta meteo con un diluvio universale e quindi è andata a casa in quarta giornata. Questo è un ottimo risultato considerando il decorso che poi avevano i pazienti operati in open.

L'altro signore è andato via in sesta. Comunque i tempi sono stati raddoppiati rispetto a quelli della TAR Open.

penna. Questo Diego è un discorso veramente importante che dovrà essere certificato per

giustificare anche l'acquisizione della macchina robotica, sai benissimo che il problema è

i costi e tutto quanto, però nel momento in cui riesci a fare qualcosa che non riusciresti

a fare nella paroscopia e che dà un risultato a livello clinico migliore, allora a quel

punto insomma capisci che cambia la musica io non voglio dire che bisogna farlo così però voglio

dire che rispetto alla laparoscopia noi con la robotica possiamo ripercorrere quello che

facciamo in open come posizionamento e collocazione di rete quindi qual è lo spazio in cui collochiamo

la rete come gestualità chirurgica e come atto chirurgico tutto si può fare anche una tarla

paroscopica forse io non ne sarei capace auguri con la tarla paroscopica qualcuno l'ha fatta

Volendo forzare questo filo, forse noi riusciremo anche ad arrivare alla fine, ma io preferisco di

nuovo. Io tra poco mi fermo e prendo un altro filo da giù. Guardate come si è accostato il

muscolo qui, come piano piano lo stiamo facendo anche nella parte più importante.

Vedete il filo che sembrava quasi finito, invece guardate quanto è lunghetto.

dovuto completare, però ce ne andiamo un po' verso l'alto adesso.

direttamente con il tessuto sottocutaneo, qui soprattutto bisogna fare attenzione a non andare

molto in profondità. Fermi a non premere per favore, abbiamo sedi, premo per i toneo, voi

quindi vedete che quando l'aiuto deve tagliare bisogna estrarre il portaghi. Laviamo un attimo

l'ottica per favore. Prepariamo il centimetro adesso alla fine della sutura per vedere la

dimensione della protesi. Qui Diego metti protesi in base a come viene la sutura della fascia

posteriore, cioè se è buona metti un

polipropilene, se invece è un po' così

che ha dei punti un po' deboli, metti

comunque una rete che può essere

intraperitoneale?

Guarda, in genere è sempre un po' la

struttura della guaina posteriore,

possiamo aspirare un attimo? La struttura

della guaina posteriore è sempre un po'

debole, però noi la rinforziamo e la

chiudiamo per cui vedi per esempio qui dove c'è questo spazio qui la chiudiamo anche lì la

chiudiamo sul tipo di protesi io quasi sempre utilizzato una protesi di polipropilene negli

ultimi tempi mi sto accostando un po anche alle biosintetiche perché alle biosintetiche perché

perché lasciano ovviamente non una massa impiantata permanente, dovrebbero fare il loro lavoro anche inducendo una sintesi di collagene e soprattutto nelle donne che possono avere voglia di avere altre gravidanze potrebbe essere una ottima indicazione.

Per cui più per il tipo di paziente che per il tipo di guaina posteriore. Protesi intraperitoneali no, non ne utilizzo proprio mai, diciamo quelle a doppia barriera.

intendevo quello

però ovviamente è giusto

quello che dici, sono d'accordo

una volta che la tecnica non è a bridge

ma ricostituisce la linea mediana

una biosintettica potrebbe avere

un proprio razionale vero

se no

abbiamo visto però

con un po' di pazienza

riusciamo a

gestirlo

mettiamo con la telecamera girata. Proviamo a vedere se riusciamo ad

la telecamera che dite proviamo perché ho impedimento dal da parte della guaina posteriore

qui è il fatto che stiamo in uno spazio piccolo con un filo enorme quindi se noi adesso ce lo

fermare ragazzi possiamo salire un pochino come abbiamo fatto prima avete pronto un centimetro

Ok, allora, l'aspetto finale è soddisfacente.

Assolutamente soddisfacente, veramente.

Grazie.

Allora, togliamo questo.

Mi dai dei puntini per ricostruire qui.

Posso utilizzare anche del Valkyrie qua dietro.

Misuriamo un attimo, sì?

Sì.

Benissimo.

Vogliamo misurare prima, sì.

Mi dai anche l'altro portaghi?

Sì.

Dunque, 12.

Fissata la protesi?

Cosa?

Fissate la protesi.

Scusa, non ho capito la domanda.

La protesi, come viene fissata con la colla?

Ah, ok, ok, lo vediamo in un attimo.

Metteremo dei puntini, uno e due puntini laterali

e poi mettiamo direttamente la colla di fibrina.

Mi dai per favore i punti di Vicryl per chiudere?

Il punto? Tu puoi parlare.

Sì, ma non molto lunga, di Vicryl.

Ma se mettiamo una biosintetica possiamo anche non fissarla per la diastasi,

più nella TAR.

Vabbè, vediamo un attimo, con la colla dovrebbe bastare.

Allora, adesso vedrete che mettiamo dei punti per chiudere questi spazi.

Vabbè, questo è il sacco.

Diego, ti faccio una domanda.

Nella fascia posteriore, secondo te, è importante chiudere tutta la fascia

o è sufficiente chiudere il buco, cioè prendere anche solo il peritoneo?

No, no, si può chiudere anche solo il peritoneo.

Ecco, no, perché il rischio è quello di non averne più abbastanza poi per chiudere...

Esatto, non bisogna accanirsi a prendere proprio la fascia, qui abbiamo la fortuna che è fascia e fascia, però altrimenti non bisogna accanirsi, l'importante è chiudere il peritoneo, isolare la rete dalle anze, soprattutto noi non è quella che dà la forza alla riparazione, la forza l'abbiamo con la ricostruzione della linea mediana.

Noi quella che avevamo l'abbiamo tolta.

Questo qua lo togliamo. Afferratelo bene perché non c'è filo.

no allora devi afferrarlo no no no lo devi afferrare così guarda aspetta apri tutto afferra

pure la parte di fuori bravo ancora tutto ok se no lo perdiamo nel troga datemi garzina ok

pure il braccio sinistro meglio in visione, aspiriamo e poi togliamo la garzina.

ok allora metti di nuovo l'aspiratore aspiri un po lì non è nulla però è sempre meglio aspirare

before tomorrow ok basta basta mi date l'altro portaglio e mi date anche il filo così chiudiamo

della della parete posteriore che si era interrotta, fra poco metteremo la protesi,

siamo quasi pronti per la protesi, la avete già sagomata? Mettiamo una biosintetica che

richiama molto la maneggevolezza e la consistenza di una protesi in polipropilene, in polidrossi

butirrato che è una protesi che si riassorbe in un anno e mezzo, quindi darà possibilità a questa

giovane donna di formare anche del collagene nello spazio giusto, come dicevamo prima non

Se siamo pronti, aspiriamo l'ultima volta lì dentro, quel piccolo pozzetto, poi puliamo l'ottica e mettiamo la rete.

Bene, ci mettiamo un po' di colla di fibrina perché ci dà la garanzia di un'adesione maggiore, soprattutto la colla di fibrina nel momento in cui incomincia il riassorbimento e si riassorbe è già iniziato il processo di fibrotizzazione della protesi e quindi la protesi già incomincia a incorporarsi nei tessuti.

e poi comunque in uno spazio chiuso. Allora mettiamo la colla così, mentre voi mettete la

colla io stendo un po' questa parte di sinistra qua. Allora incominciamo a farla entrare benissimo,

Allora, ricominciamo da giù. Piano, piano, piano, piano. Dove sta?

messo due trocar solo operativi. Qui, un po' qui. Aspetta. Andiamoci un po' qui giù.

Purtroppo c'ho solo questa mano sinistra. Secondo portaghi, se no mettete il punto prima,

lo lasciate anche su dove volete e poi adesso utilizzeremo, questo è riassorbibile, lo puoi

un attimo aspirare. Dopo riusciamo a dare un'immagine dell'ombelico e dell'addome,

come è distesa e come è adagiata sul piano retromuscolare. E' adagiata benissimo Diego,

Ti ringrazio molto, sta quasi da sola lì e poi ovviamente noi adesso chiuderemo la parete posteriore e questa un po' con la pressione intra-abdominale continuerà ad essere nello spazio giusto e con la pressione giusta tra i due strati, insomma nello spazio ideale.

a questo punto possiamo prendere anche più stoffa perché concetto è questo che se noi prendiamo un

po più stoffa tendiamo ancora un po di più questa parete la rendiamo un po meno floppy quella

posteriore ma anche se poi dopo con la pressione intra addominale tutto c'è relativo perché la

viene per la legge di pascal viene comunque schiacciato la protesi diciamo che come per

la TAP, la stessa pressione che induce la comparsa e l'aumentare della paroscele

stabilizza la riparazione. Credo che anche qua dovremmo utilizzare due fili. Una delle cose di

cui si discute tanto tra la paroscopia e robotica è il feedback tattile che ovviamente in robotica

mentre la paroscopia c'è per ovvi motivi, in robotica non c'è, almeno non è diretto, però dopo un po' ci si abitua alla mancanza del feedback tattile diretto.

secondo me dobbiamo... devi posizionare meglio l'ottica e poi lavarla anche

non riesco ad angolare più di tanto la visione vedete sono troppo troppo a

ridosso della della zona che sto strutturando penso questo è l'ultimo è

ovviamente fondamentale la chiusura completa per ovvi motivi quindi andiamo

a controllare bene si chiusa abbiamo abbiamo l'altra possiamo mettere

l'ottica nel trocar di destra dopo per vedere un attimo così vediamo ci accertiamo che la chiusura

sia stata completa ok noi qua ci possiamo anche fermare però diamo uno sguardino tagliamo qui

praticamente l'intervento è finito voglio dare uno sguardo alla chiusura completa e quindi

Quindi sposteremo un attimo l'ottica un po' più lontano a destra, nel braccio di destra.

Ok? La laviamo pure e ci mettiamo...

Vedi? Ok.

Vabbè, proviamo un attimo se di là si vede meglio.

Penso di sì, no?

Da destra a destra si vedrà meglio.

Riusciamo a dare un'immagine Stefano Mascolo con l'immagine esterna.

Sì, sì, tutto chiuso, perfetto.

Ok, tutta chiusa, perfetto, garzine dentro nulla. Vorrei solamente le immagini esterne se è possibile. Ci sono? Ok. Esterne, sì, stacchiamo un attimo il robot e poi ve lo controllate l'uscita dei troker.

Sì, vediamo, molto bene.

Aveva un mandarino all'inizio, non so se voi avete avuto le immagini interne, cioè iniziali.

no iniziali non le ho viste

non le abbiamo viste

comunque il risultato mi sembra ottimale

a me è una tecnica che mi convince

a pieno come ti avevo detto

complimenti

poi eseguita da te

che insomma non sei certo l'ultimo

perfetta

complimenti a tutti

grazie grazie a tutti

e grazie per averci visto e ascoltato

arrivederci

ciao Diego