U. BOGGI trapianto di pancreas robotico

Buongiorno, buon pomeriggio, chiaramente non sono il professor Boggi, sono il dottor

Limporzano, un collaboratore presente, si può partire il video, il trapianto, il professore

non è potuto venire oggi, questo che vedete è stato il primo trapianto di pancreas robotico

che è stato fatto al mondo, l'abbiamo fatto il 27 settembre del 2010, le motivazioni intanto

tanto che si aspetta il video, che hanno spinto verso la scelta di provare a fare un trapianto di panche su robot,

sono molteplici, non è proprio dall'inizio, però va bene lo stesso, non ci sono problemi, non ti preoccupare.

Sono molteplici dovuti principalmente alla elevata comodità di questi pazienti nel post-operatorio.

Qui vedete già la fase all'interno dell'addome dove c'è un qualche problema, mi sa, parecchio, sta saltando, se me lo rimandi dall'inizio, tanto comunque sia non dura tanto, scusate, non è l'inizio, siamo noi.

E' stato eseguito appunto il 27 di settembre e qui vedete la paziente è una signora di 45 anni a cui noi avevamo già fatto un trapianto di rene, quindi questo è un pancreas dopo rene, è una paziente come vedete l'invasibilità dell'intervento è un'incisione sulla linea mediana soprambelicale di 7 cm,

Il successivo posizionamento di gel port con poi anche l'opzione di trocar in trocar in questo caso che poi abbiamo fatto e il posizionamento di altri tre trocar di cui uno per l'aiuto e gli altri due operativi per il robot più il trocar in trocar del robot stesso.

Qui vedete la fase della preparazione sia della vena cava per quanto riguarda l'anastomosi venosa sia dell'arteriaca comune per quanto riguarda la ricostruzione arteriosa.

vedete in queste fasi come ha già detto il collega nel precedente intervento

come il robot sostanzialmente ci facilita nell'esecuzione di queste anastomasi vascolari

che sicuramente non risultano facili, non sono facili

però sicuramente danno una mano nella possibilità di compiere le manovre nella maniera più naturale possibile

qui vedete la fase di ricostruzione della vena

e mentre scorrono le immagini

dico che per quanto riguarda la tecnica open

non ci sono state modificazioni di tecnica

cioè il robot ci ha permesso di utilizzare

gli stessi meccanismi logici

che noi utilizziamo per un trapianto di panchias tradizionale

anche con questo accesso mini-invasivo

che abbiamo fatto.

La differenza vera forse si ha

nella fase prima del trapianto

cioè nel prelievo su donatore

Poiché in questo caso qua c'è un po' di problemi con il filmato, non so come mai ma comunque sia, questa è la fase determinale dell'anastomosi arteriosa.

Perché dicevo, in questo caso il prelievo che noi abbiamo fatto l'abbiamo fatto a caldo, non a freddo, quindi è stato sicuramente forse un po' impegnativo da questo punto di vista il prelievo.

sostanzialmente i tempi operatori sono stati più o meno gli stessi

è durato circa 5 ore il trapianto

e per quanto riguarda il graft digiunale

dodeno, donatore, digiuno ricevente

l'abbiamo fatto utilizzando l'incisione di servizio

che voi avete visto all'inizio

dove poi abbiamo posizionato il gel port

per cui quella è stata fatta open

quindi sostanzialmente il robot

mi spiace che purtroppo il filmato ha avuto un po' di problemi

la fase vascolare è stata fatta

completamente con il robot

quindi questo è, spiace che non si è visto

però insomma, comunque sia

è stata fatta completamente con il robot

non abbiamo avuto problematiche particolari nel post-operatorio

sostanzialmente è stato

un decorso regolare

regolare per modo di dire perché

i trapianti di pancreas regolari

come decorso non lo sono praticamente mai

questa è stata una anche delle scelte

che ci ha spinto intanto a dire

che si può fare

Non possiamo dire nient'altro che questo perché ne abbiamo fatti due. L'ottica di ragionamento è vedere se l'approccio mini-invasivo ci può aiutare nel ridurre quella che è la comodità in questo tipo di interventi,

poiché comunque sia noi andiamo a agire su pazienti che hanno già una storia di diabete alle spalle

che li ha compromesso sostanzialmente sia le strutture vascolari, chiaramente anche i reni

quindi sono chiaramente pazienti particolarmente compromessi già inizialmente dal punto di vista clinico

per cui l'ottica di ragionamento è intanto si può fare e poi vediamo

siccome l'abbiamo fatto anche poi un altro con lo stesso meccanismo

abbiamo fatto anche i trapianti di rene robotici che presenta un altro collega in un'altra sala oggi

Per quanto riguarda il pancass l'ottica è vedere, incominciare, affinare quelle che sono le tecniche intanto di come si mettono i troca perché in letteratura non c'è niente nell'ambito del robot, di come si devono posizionare, di come è il setup più corretto del robot in questo tipo di intervento e poi una volta standardizzato questo setup vedere di incominciare se c'è veramente un'efficacia nel ridurre la comodità.

sempre nello stesso gruppo mi sembra

dodenocefalo pancreasitomia robotica

spero che questo filmato vada un po' meglio

se no te lo posso dare anche io

su pennina se hai dei problemi

qui presentiamo una

dodenocefalo pancreasitomia robotica

in una donna di 52 anni

con diagnosi di calcinoma della papilla

limitato alla papilla

dopo un accuratissimo staging preoperatorio

qui vedete le fasi iniziali

dell'intervento

con legatura già della gastro duodenale

e questo filmato che chiaramente è stato montato

nello stare negli 8-9 minuti

anche se l'intervento è durato circa 7 ore

noi abbiamo voluto dare priorità

a quelle che sono le fasi come vedete

di nifanoadenectomia

in queste fasi sia verso il tripode

sia nelle fasi successive

anche a carico dell'asse spreno mesenterico portale

e della mesenterica

l'odenocefalo-pancasitomia secondo Longmire

quindi con conservazione del piloro

fase di liberazione

anche qui il ragionamento è sempre analogo

cioè noi ci siamo sempre mossi nel cercare di riportare

quello che è la nostra scuola open

anche nella tecnica mini-invasiva

e sostanzialmente anche nelle manovre di cocherizzazione

e in tutte le altre fasi normali, tradizionali

di un odenocefalo

il robot ci viene particolarmente incontro

Qui vediamo la fase iniziale della pancreatico digiuno che anche qui segue sostanzialmente la tecnica di scuola, per cui penso che il computer ti ha dato un po' di errore di buffer, era sulla pancreatico digiuno, va bene pure, lascia pure lì, va bene, grazie.

Qui vedete la fase finale di regezione con la trancia che viene inviata per estemporanea per cui tutti i tempi vengono sostanzialmente rispettati come nella open.

E qui è saltato, scusate ma va bene basta che arrivi alla fine indenne, no va bene così basta che arrivi solo alla fine e sono contento così.

Qui vedete sempre la fase di linfonectomia lungo l'asse speno-mesenterico e anche nella fase verso la mesenterica.

Ecco, qui abbiamo la fase ricostruttiva della pancreatico digiuno.

Anche qui le manovre che abbiamo fatto sono sostanzialmente le stesse che si fanno nell'open

e per scuola noi utilizziamo il lineo per queste fasi ricostruttive a punti staccati.

Qui abbiamo la fase dell'epatico digiuno, anche qua si ripulgono gli stessi movimenti

che nell'open, qui noi per scuola facciamo un duplice strato in PDS 6-0 in continua,

per cui qui diciamo che la scuola, anche se normalmente si fa a punti staccati, mi

mi metto avanti e dico già che noi per scuola abbiamo sempre fatto così,

non abbiamo mai avuto problematiche relativi a una substanesi dell'epatico digiuno nell'open,

di conseguenza negli ultimi due anni abbiamo fatto circa 200 panchiasictomie open,

panchiasictomie cioè togliendo le paliazioni, non abbiamo mai avuto problemi di substanesi dell'epatico digiuno,

per cui abbiamo continuato a portare la stessa logica anche nella robotica.

Questa che vedete è la fase finale del filmato dove fa vedere anche l'anastomosi di odeno digiunale.

Fatta anche qui in duplice strato.

Scusate, ho un po' di problemi con i filmati.

Ecco, una domanda allo sfortunato di Imporzano.

Scusa, puoi ripetere il volume di pancreasectomie per cancro che avete a Pisa?

Erano open e sono intorno al centinaio.

Intorno?

Al centinaio.

Ecco, allora mi sentivo di fare una considerazione, non so, magari sarò preso a pietrate per questa cosa, sarò lapidato, io trovo giusto che certe cose vengano fatte in centri che hanno un caseload accettabile, quindi non mi meraviglia che da Boggi, la scuola del professor del vostro maestro, si facciano queste cose con robot, sono molto preoccupato che queste cose vengano fatte, mi riferisco alla patologia neoplastica,

in centri che non hanno un adeguato case load

perché in effetti ci vuole una maturità

una crescita che non tutti possono avere

questo non vale per l'insulinoma

non vale per la patologia benigna

assolutamente

però per il cancro mi piacerebbe

come è stato detto più volte

per la chirurgia laparoscopica del colon

soprattutto quella neoplastica

che le cose vengono fatte in un certo modo

perché poi il rischio è di accumulare dati

non credibili in futuro

si no, riagganciandomi a questo

è chiaro che mano a mano che la tecnologia avanza ci mette in mano delle strumentazioni

che tentano di renderci più facili le cose difficili e d'altra parte noi poi facciamo

di tutto per renderci difficili le cose facili e per cui diventa una situazione estremamente

complessa. Già dai video di oggi, tutti molto interessanti, possiamo però notare che ci

Ci sono diversità sia sull'accesso chirurgico, quindi che sia laparoscopico che sia open,

sulla possibilità di effettuarlo per via robotica o laparoscopica tradizionale

o con una chirurgia open e quindi con la tecnologia che avevamo una volta.

Questo da un certo punto di vista, tutto questo poi è la stessa patologia,

Per cui può creare a molte persone dei dubbi su come poi affrontare effettivamente questa situazione.

Chiaro che numeri come quelli che abbiamo visto oggi di Boggi sono estremamente interessanti

perché 100 casi l'anno sono sicuramente un numero estremamente importante.

Bisognerebbe sapere anche quanti di questi, che percentuale poi dedicate alla robotica?

Allora, sostanzialmente noi dall'ottobre 2008 all'aprile, quindi poco più di un mese fa, ne abbiamo fatte di pancreasectomie robotiche 60.

Di queste 60 ne abbiamo fatte 15 sinistre con conservazione, 13 senza e di CP21.

Le patologie che abbiamo trattato all'inizio erano sostanzialmente mucinosi, PMN, niente di tumorale.

Ora questo caso che vi ho detto è un adeno alcalcinoma della papilla, però bisogna precisare che abbiamo fatto uno staging completo di ecografia da parte di ecografisti esperti che vedono centinaia di panche salando i nostri ecografisti.

TAC, TAC con ricostruzione, con l'angioviso risonanza, ecoendoscopia mirata soprattutto per le stazioni linfonodali, quindi cioè dobbiamo essere sicuri prima di portarlo a una adenocefalo robotica in questo caso.

Ora, il discorso è che in questo periodo abbiamo cercato prima queste patologie iniziali, fondamentalmente i PMN, e ci siamo resi conto che le difficoltà che abbiamo incontrato nella fase iniziale sono nel setup del robot stesso,

Poiché non essendoci sostanzialmente poco in letteratura di come vanno messi i trocar, di come va messo il paziente, diventa un problema perché oltretutto il robot una volta ha preparato il setup, è quello nel senso, quindi le polemiche giuste che sono state fatte nella fase iniziale, il robot nella chirurgia addominale con vasti campi diventa difficile perché va cambiata posizione, devi staccare il robot, è vero.

Però è anche vero che nella patologia pancreatica poi alla fine la zona dove si lavora è quella lì, le strutture sono lì, per cui sostanzialmente noi una volta trovato il giusto setup,

e ci abbiamo messo più di un anno, non è che è una cosa di un giorno, stiamo incominciando a sapere come va messo, dove vanno i trocar, quali sono i movimenti giusti,

per cui dalle 12 ore dell'ottobre 2008 siamo passati attualmente a circa le 6 ore di ora,

tenendo conto che abbiamo un impatto di instrument traffic e vorremmo fare uno studio su questo,

che ci ferma un po', soprattutto sull'addenocefalo, cioè ogni volta che cambiamo lo strumento e lo mettiamo incide sul tempo operatorio,

ma non incide sul primo operatore, cioè il primo operatore è fermo, però di fatto cambio lo strumento, lo metto dentro,

dentro mi si sporca la telecamera, è una telecamera che per tirarla fuori e metterla dentro ci vuole un...

Se ti costa due minuti e lo fai venti volte sono già 40 minuti.

Sono tutte cose che noi stiamo cercando di capire bene in queste fasi di evoluzione.

Legato a questa anche la linfonodidectomia stiamo cercando di farla sempre più abbondante.

Siamo partiti con le prime con una media di 12 linfonodi.

Attualmente la nostra media è intorno ai 32 linfonodi tolti.

in questo intervento che avete visto

male ma cercavo di farvelo vedere

ne abbiamo tolti 46

in questo tipo di intervento

per cui sostanzialmente per ora noi abbiamo

una fotografia

possiamo solo dire si può fare

questi sono i dati e vorremmo continuare

con quest'ottica. Sicuramente molto interessante

ed è giusto che sia così

l'altro problema è che da una parte

noi siamo abituati in archeologia maggiore a usare

degli strumenti e qua ritorniamo

un po' ai primi anni 90

quando di nuovo c'era di nuovo

solo l'uncino, la forbice

e una pinza, quindi ritorniamo

a una tecnologia super di base

quando poi possiamo

sfruttare delle altre cose, mentre qui mi sembra

che con la robotica è tornata all'uncino

monopolare

e bipolare

quindi già c'è tutti e due

però secondo noi l'importante è

come abbiamo

ci tengo a precisare questo, ci siamo portati

dietro tutta una storia di chirurgia pancreatica

io non ero ancora nato quando già le facevano

però mi sento parte di questo progetto

e abbiamo visto che basta applicare

le stesse regole anche della Open

che comunque sia

non c'è neanche bisogno di strumenti troppo

cioè vanno anche bene così

nel senso

è chiaro che l'intuitive surgery in questo campo

sono venuti da voi già qualche volta

stanno incominciando a produrre

strumenti esattamente per la chirurgia

addominale però bisogna tenere conto che

l'intuitive surgery inizialmente faceva strumenti

per urologi, cardiochirurghi

non era dedicata alla chirurgia addominale

per cui a maggior ragione

per il trapianto di rene che abbiamo

fatto è venuto ultimamente

il CIF che si occupa

della Intuitive per quanto riguarda lo sviluppo

di strumenti chirurgici, proprio per

vedere se può incominciare a progettare

strumenti dedicati ai trapianti

siamo ancora in una fase dove anche loro

devono