F. CORCIONE Laparoscopic left Hemicolectomy with IMA preservation

Buongiorno a tutti, rieccoci collegati con il terzo intervento della giornata, sono sempre

Gennaro Giovine, avanti. Questo è il caso clinico di una paziente di 67 anni con un

BMI di 20 e un rischio anestesiologico ASA2. In anamnesi la paziente riferisce storia di

ipertensione arteriosa, mentre per quanto concerne i precedenti interventi chirurgici

la paziente riferisce una anessectomia

ok

si aspetto il suo ok

allora

Alessandro Corrado

e come mai

i tecnici non sono quelli di Corrado

si

e allora

e va bene

e la voce

la voce

e che faccio mi fermo che non dicevano le nostre immagini ai ai ai ai

e io che faccio si ferma il treno

Allora, adesso però prima perderemo perché i tecnici non sono buoni, come devo fare, ho pure il Cayman quindi dovrebbero rinunciare, togliamo il Trendelenburg, togliamo, ma che Gaetano, sempre Gaetano in mezzo,

Gaetano, Gaetano, Gaetano, Palazzini, ok togliamolo ancora, va bene così, poi dopo lo mettiamo poi, che facciamo, andiamo avanti se no si ferma il treno.

No, no, dicevo c'è quella immagine che ho mandato col mio cellulare, quella è l'immagine, la stiamo scaricando, quella è l'immagine, non è un'operazione chirurgica, no, no, la devono vedere gli altri, ma perché ci sono le cose complicate per Alessandro Corrado?

E allora? Da mezzogiorno, terza intervento?

Ok, dimmi tutto a giornale!

Non ne capite niente allora?

E allora noi andiamo avanti però?

Che dici? Il punto della situazione?

Una telefonata a Palazzini per sapere?

No. Va bene, allora.

E allora va bene.

Teniamo un programma intenso.

Tira di giallo qua.

Peccato perché questo è un bel caso. Tira.

Tira verso di te. Tira, tira, tira. Ok.

Non mi ricordavo più Berlusconi.

vedete come si vede bene il passaggio della retoralità, eccolo qua, che peccato.

Allora, ci risiamo? Siamo più veloci del Palazzini noi, non ci viene dietro Palazzini.

Allora, presentazione del caso, via.

Buongiorno a tutti, rieccoci collegati con il terzo caso clinico di oggi che è una paziente di 67 anni con un BMI di 20 e un rischio anestesiologico ASA2.

In anamnesi la paziente riferisce storia di ipertensione arteriosa mentre per quanto riguarda i precedenti interventi chirurgici riferisce una istranestectomia sinistra e un'addominoplastica con mastopessi e posizionamento di protesi.

La storia clinica della paziente inizia a febbraio di quest'anno quando la stessa inizia a riferire intenso dolore addominale ricorrente associato ad alterazioni dell'alvo.

Per questo la paziente eseguiva un ATAC che repertava la presenza di una diverticolosi del sigma con un ispessimento concentrico del viscere per un'estensione di circa 10 cm.

Eseguiva inoltre una colonoscopia che confermava la presenza di multipli diverticoli a medio e largo colletto con iperemia della mucosa e una infiammazione del sigma stesso che appariva appunto substenotico e rigido.

Avanti si poneva pertanto diagnosi di diverticolite complicata e l'intervento proposto è una emicolectomia sinistra videolaboroscopica per patologia benigna, quindi con preservazione dell'arteria mesenterica inferiore.

Grazie a tutti.

Grazie a te. Andiamo alle immagini intraoperatorie. Le immagini extra vi fanno vedere che il posizionamento del trocar è esattamente lo stesso del caso precedente, è un caso oncologico, quindi non cambia la disposizione del trocar, l'accesso alla cavità addominale.

Andiamo a ispezionare il sigma, il discendente e qui ovviamente voi non lo potete percepire c'è un ispessimento, grossi diverticoli qui e andiamo, a differenza dell'intervento oncologico, a delineare quello che è il discendente rispetto al sigma dove teoricamente dovrebbe cadere la nostra anastomosi.

e quindi la andiamo a marcare perché quando andiamo fuori molte volte, quando teniamo il colon fuori dall'addome, non riusciamo a identificare bene questo passaggio.

L'intervento inizia quindi con l'escollamento con l'epiproito, piglia il giallo, ecco, stira verso il basso e allora prima di iniziare, scusate, chiedevo al nostro regista di mandare l'immagine se si può oppure la sta preparando.

Alessandro me lo fate sapere?

me lo fate sapere?

ok allora continuiamo

l'intervento che inizia come

abbiamo fatto prima

con lo scolamento coloepiproico

la prima cosa che noterete

è che abbiamo cambiato strumento

perché l'intervento è diverso

non è un intervento

che richiede una preparazione

vascolare, è un intervento

che richiede uno strumento che ci dia

una buona affidabilità

nell'emostasi

in quanto entreremo nel meso e quindi occorre uno strumento che a mio avviso sia più congeniale anche se più grossolano dell'altro ma ci dà una sicurezza nelle mostre sicuramente più efficace.

Come? Mi senti Corcione? Sì, eccomi. Chi è? Buongiorno, sono Domenico Mascagni, sono entrato

in questo momento sul tuo video per vederti. Ciao Domenico. Pieghi un attimo, buongiorno,

ciao a te. Buongiorno a te. Buon lavoro. Grazie. Che stiamo facendo? Perché sono entrato in questo

istante. Ah ok, un intervento per diverticolite complicata. Prima abbiamo fatto un intervento

di emicolettomia sinistra per cancro

e stavo spiegando la differenza

del tipo di approccio

tra i due tipi

e perciò ho voluto mettere uno

dietro l'altro

intanto iniziamo sempre con lo scolamento

con l'epiproico

che ci permetterà l'accesso

alla retrocavità, vedete si è aperto qui

la retrocavità

e quindi

è il primo passaggio come

questo è uguale all'intervento

che abbiamo fatto prima

di emicolettomia sinistra per cancro, questo passaggio è esattamente sovrapponibile,

abbiamo aperto la retrocavità, si intravede il pancreas e andiamo in senso medio laterale

come primo step di questa mobilizzazione della fressura.

Ti ringrazio per come sei didattico e per come fai vedere anche la differenza fra i due interventi, giustissimo.

Sì, perché racconto agli altri, ma serve da memoria storica anche per me, che è interessante anche per i giovani capire come è stata l'evoluzione di questa chirurgia.

ovviamente quando io ho iniziato la mia attività chirurgica

il mio maestro

si eseguirono pochissimi interventi

per diverticolite perché

era una patologia

non dico sconosciuta ma molto meno

importante rispetto a oggi

oggi è una malattia sociale

e quindi gli interventi si effettuavano solo

veramente per complicanze importanti

finivano quasi sempre a stomia

e il sigma veniva preparato

diceva il mio maestro sotto sotto

sotto sotto perché in modo da non avere danni vascolari e poi è nata la chirurgia paroscopica

dove è magnificata l'approccio embrionario. Ecco vedete bene il pancreas, il primo step è quello

dell'apertura della retrocavità che abbiamo ottenuto con la mobilizzazione dell'epipron

dal colon trasverso, poi ci sarà da preparare la mobilizzazione del mesocolon dal bordo inferiore

De Pancras qui, che potremmo fare in questo caso anche attraverso questa via, ma io fedele ai miei principi ci arrivo in modo diverso esattamente come abbiamo fatto prima. Lascia un po' qua, rispinge a fa. Quando il regista è pronto vi faccio vedere la diapositiva che spiega tutto e nel frattempo vi racconto la mia storia sulla diverticolite.

Molti anni fa Jacques Marescaut mi invitò all'IRCAD. Tu passi a sinistra, adesso come abbiamo fatto prima, il cavo luce gira intorno al corpo del paziente in modo da non interferire con l'operatore,

diamo lateralità massima a destra, per piacere, riconosciamo l'anatomia, il traizio è il nostro landmark come abbiamo fatto prima,

quindi e mentre vedete queste cose che più o meno abbiamo fatto in modo uguale anche prima

vi racconto questa storia quindi c'è stata un'eforia ovviamente per l'approccio laparoscopico

del colon all'inizio dell'esperienza di tutti quanti noi e pensavamo sempre al colon oncologico

Poi è nata la necessità di effettuare questi interventi anche per le patologie diverticolari e ricordo che all'epoca la discussione non si poneva proprio, perché mostri sacri della chirurgia colorettale italiana, parlo di Sartori prevalentemente,

mi date una Sartorio, lo stesso Mario Murino, De Manzini, insomma il confronto che avveniva con tutti quanti loro

portava alla stessa conclusione, cioè o per la patologia benigna o per la patologia manigna

quando approcci il colono in laparoscopia, se mi date una calzina, è preferibile andare sui piani embrionari

e quindi andare a legare la mesenterica all'origine.

la foto è pronta, aspetta aspetta a mettere la foto, racconto prima la

storia e per cui dice noi lo facciamo in laparoscopia non è come la chirurgia di

una volta, piglia qua, piglia la vena e quindi tutti quanti felici e contenti

poi maresco mi invitò, prendi la vena, più superficiale, più superficiale, ok mi

invitò una volta a fare un intervento in diretta e io feci un tumore del colon

Da allora ho operato tutti i corsi colorettali in diretta perché Maria Scusa era appassionata alla mia chirurgia embrionaria, se non che una volta, due volte dopo, adesso non ricordo, mi affidò un paziente per un problema di verticolare e io tutto spavaldo e tutto contento feci lo stesso intervento che avevo fatto a tempo dietro per l'oncologia, legatura dei vasi all'origine, mobilizzazione, quello che avete visto prima.

Conclusione, applausi, intervento perfetto, non una goccia di sangue, i tempi rapidi, io contentissimo.

In sala c'era un certo Patrick Ambrosetti, un chirurgo svizzero, il guru della chirurgia diverticolare,

quello che ha pubblicato di più nel mondo, il quale si alza, prende il microfono e mi fa i complimenti.

caro Francesco hai fatto un intervento bellissimo, io mi compiaccio, non veramente una dimostrazione anatomica stupefacente, insomma io tutto contento, dopodiché arriva il gelo, il gelo legato al fatto che lui mi dice c'è un solo neo in questa tecnica e che il paziente non aveva il tumore, per cui non avendo il tumore tu hai abusato dei suoi vasi e hai fatto un intervento che non va fatto.

Capirete che in diretta all'Ircad di Strasbourg se dissi fare questo commento non è piacevole, mi giustificai in qualche modo dicendo che nella chirurgia il sigma era sempre lo stesso, che tutto sommato noi non dovevamo per chissà cercare che cosa.

E poi però sia questo messaggio molto importante, sia il fatto che ho incominciato a studiarmi i miei pazienti, perché a quel punto ho incominciato a vedere il ricorso postoperatorio di questi pazienti, non era come quello degli oncologici,

i quali ovviamente non si interessano molto agli aspetti funzionali, per loro è importante la soluzione della malattia neoplastica, mentre quelli diverticolari si operano per stare meglio.

Per cui tutto il corredo sintomatologico descritto già più di 50 anni fa da un chirurgo egiziano, Shafik, inerente a tutti i disturbi dell'albo dei pazienti in cui viene eseguita una sezione della mesenterica, andava evitato in questi casi.

Come? E ho studiato il problema. E devo dire, in questo mi ha aiutato molto Francesco Ruotolo, che saluto ancora, spero che sia da qualche parte ascoltandomi, e questa immagine che adesso...

Oggi non l'ho vista, ma l'ho sentita qualche giorno fa.

Ah, non sta lì quindi. Il regista Alessandro Corrado ha recuperato questa immagine che è di ruotolo e che vi spiega quello che io non avevo capito. Perché io dicevo, ma se io preparo l'arteria come la prepariamo per i tumori, preservando i plessi come avete visto prima, fino addirittura quasi al pavimento pelvico,

Perché nei pazienti di particolare devo avere dei problemi che nei pazienti oncologici non ho? E la spiegazione mi viene da questa immagine di Francesco Rotolo che vi fa capire la differenza.

La differenza qual è? Vedete, è ben segnato il plesso del mesenterico che circonda l'arteria mesenterica all'origine e poi va a distribuirsi su tutti i rami dell'arteria mesenterica, quindi sulla rettale, sulla collega di sinistra e quant'altro.

Se noi leghiamo la mesenterica all'origine, tutti quei proliferari di rami che voi vedete proprietari lì vanno chiaramente a essere sezionati, denervati. Quel tratto di discendente va a essere denervato. La denervazione quindi non è quella relativa alle attività genitorinarie, ma quelle della mutilità del colon.

Per cui i pazienti che hanno l'arrivatura della mesenterica lamentano il post-operatore in incoordinazione dell'evacuazione, una diarrea alternata a una stipsi violenta, molte addirittura incontinenza. La famosa sintrome del pavimento medico post-colettomia, descritta, ripeto, da Shafik più di 50 anni fa.

E allora qual è il segreto? Il segreto è preparare i piani come nell'intervento oncologico, i piani embrionari che state vedendo, l'insezione fratol de Gerota perché noi comunque dobbiamo mobilizzare il colon e cambiare l'approccio vascolare come adesso possiamo entrare in diretta e ne discutiamo man mano che procediamo.

Quindi, primo step, come state vedendo, è esattamente sovrapponibile.

Datemi la calzina da quest'altro lato.

All'altro, Francesco, passando in questo piano, il rischio di danni sul plesso del simpatico,

poi il plesso ipogastico superiore, è praticamente nullo, perché sta tutto al di sotto del tuo piano.

Esattamente, però quello che volevo chiarire era quello che io pensavo,

ma non è l'unico aspetto del problema, perché quei nervi motori

sono tutti splattici per il colon

esatto

l'uotolo ce l'ha insegnato a tutti

e quell'immagine

altre volte poi sono stato a Strasburgo

a operare di verticolite

e quell'immagine

perché non tutti

io ho confesso il mio peccato

io ho dovuto lavorare per capire qual era il meccanismo

se non avessi avuto quelle immagini

credetemi

io stavo ancora a chiedermi perché

qual è la differenza

visto che dei nervi motori non ne parliamo mai

ma non ne possiamo parlare perché

che nei pazienti oncologici prevale ovviamente l'aspetto della rinfettomia che è uno dei

key points di un buon intervento. Allora, questa manovra che state vedendo sono, per

chi mi ha seguito prima, esattamente le stesse dell'intervento oncologico. La differenza

viene qui. Se io continuo a questo livello, il ponte che unisce l'iliaca di destra con

con la corda che abbiamo preparato,

vi fa identificare il piano dell'arteria mesenterica,

che quindi è qui.

Se io continuo qui, vado a determinare la lesione di quei nervi che avete visto.

Allora, il mio obiettivo è preparare il più possibile il tol di gerota

verso il basso, qui,

sempre blunt dissection.

Il tuo figlio letto forse la conosce,

questa storia della diverticolina, perché mi pare che l'ho raccontata a Strasburgo.

Sì, sì, l'ho sentita anche io a Strasburgo quando c'eri.

ti ricordi siamo stati poi a cena insieme

eh sì come no

ecco qua

e devo dire che la sera stessa

ti ricordi c'era anche Billy Hilde

sì c'è sempre

e io anche a lui gli ho ricordato

la guaina fibrosa di Ionesco

che lui poi ha citato nei lavori

che non è di Valdair

ma prima di lui è stata

descritta tre anni prima da Ionesco

e quello è uno dei cavalli di battaglia

di Ruotolo, ecco perché lo dico

E quindi Bild è stato interessantissimo a sapere di questa scoperta rumena di quella di Valdeira.

Bild è uno che ancora oggi si interessa di tutto. Allora abbiamo preparato il piano. A questo punto come lasciare questo piano e prendere il piano della sezione vascolare?

Per fare questa, qui iniziano le differenze con la tecnica oncologica. Per prima cosa andiamo a completare la mobilizzazione e andiamo a legare la vena. La vena che noi possiamo legare senza problemi vascolari e senza problemi di innervazione.

Eccoci qua, la prepariamo un attimo, siamo sul bordo pancreatico, con questo strumento ci possiamo permettere di sezionarcela come vogliamo, ok, adesso solleva bene la tua, solleva al massimo, ecco.

adesso andiamo a raggiungere la retrocavità che abbiamo aperto prima dall'alto

tenendo presente che sotto qui c'è il pancreas

quindi una volta iniziato questo percorso

ci portiamo dal basso in alto verso la retrocavità

questo è il pancreas, questo è il passaggio sul meso

ecco qua, adesso mi sollevo meglio il mesocolo

prendo un po' più vicino

e completiamo chiaramente la mobilizzazione della fessura, sentirete bene il profilo del pancreas qui

pancreas preparato

si vede benissimo Francesco

eccoci qua

adesso come prima per l'abbattimento

della flessura

andiamo a proteggere il nostro pancreas

con la calzina

vedete come cade giù

ecco qua

quindi la calzina ci fa da landmark

per la mobilizzazione finale

cresci, battene

che faccio esattamente le stesse cose

quindi adesso

cambio posizione del mio strumento perché allora cambio la posizione del mio trocar del mio

strumento e nel senso che entra nel trocar laterale e in modo che vedete arriva tirate

un po il trocar tuo arriva perpendicolarmente a quella che deve essere la linea di incisione e

E questo è il passaggio che noi abbiamo predeterminato con lo scollamento posteriore.

Si intravede questa ecchimosi che mi indica la strada da percorrere senza rischi verso la completa mobilizzazione della flessura.

Dico sempre che l'ideale sarebbe avere due strumenti in questo intervento, uno più veloce in questo step di dissezione

e quello che c'è in mano invece per lo step successivo però ovviamente non

possiamo permetterci il lusso di avere due strumenti che hanno un costo e

quindi dobbiamo decidere e anche se in questa fase soffriamo un po' poi giocheremo

dopo quando avremo necessità di una mossa importante entriamo nel mezzo

allora vedete la nostra calzina mi fa da landmark significa che il pancreas è

completamente al mesocolo, la flessura è abbattuta. Adesso ritorno sui miei passi, mi date la

calzina, la calzina dov'è? Aspetta, stacchiamo pure questo poco qua, la calzina, eccola

questo piano e quello del mese. Allora, sollevami il colon, sollevami il colon, e torniamo a

quella dissezione che abbiamo fatto prima. No, qua, sembra il giallo. Puoi passare di

di là a sinistra. Se mi date una garzina, una garzina, vai qua, ecco qua, una garzina

a me. Adesso entra qua, prenditi il collo, non lo sollevi, metti un po' il monitor sul

basso, sei contro me, e metti il monitor sul basso e ti metti un po' più in alto. Solleva

qua, qua, così. Questo è il nostro punto di arrivo. Devi spingere, devi spingere in

in alto, stai andando in alto così, verso la parete, in alto, ok, tieni così, ce la fai, ok, quindi un po' verso il basso è meglio.

Allora noi abbiamo preparato tutti il piano posteriore, vedete si vede l'echimosi qua, e quindi il passaggio al di sopra dei vasi,

Fai vedere i vasi. Qua abbiamo i vasi, la vena preparata, l'arteria completamente nascosta. Andiamo al di sopra di queste strutture che individuiamo qui, perché la signora è magra, e andiamo a incidere qui il mesocolone in uno spazio avascolare.

Vedete che l'ecchimosi precedente, determinata dalla preparazione del Gerota, mi aiuta non poco a riconoscere il percorso che devo fare per congiungere quel piano di dissezione.

e a questo punto io ho i vasi in basso che sono conservati e vado al di sopra

dell'avena mesenterica quindi del meso a prepararmi a salire verso il colon dove

avevo deciso di fare l'anastomosi qui ci sono le clip dove stanno le clip dove sta la pinza

perfetto quindi in modo quasi perpendicolare e adesso questo

identificare il punto di partenza per la dissezione. Andiamo adesso a mobilizzare lateralmente il colon

può essere fatta nei grossi pseudotumori accessualizzati o perlomeno diventa molto

più complicato. Io suggerisco, vedete qui, qui è l'essito di verticolite, un po' di

aderenze, è stata ottimale la tempistica, abbiamo fatto passare almeno sei mesi dall'evento

acuto nella decisione di operare questi pazienti. Questo è importante per il timing, dopo l'evento

acuto aspetti sei mesi. Preferibile, sì. E poi diciamo che questi pazienti, il timing

per me di sei mesi è perfetto. Qualche volta i pazienti che hanno avuto diverticolite,

Ecco, sono le aderenze post-infiammazione di verticolite, pretendono, desiderano un approccio più rapido, ma io lo sconsiglio sempre perché non c'è una, non dico una restituzione d'integro, ma quasi come in questo caso.

E un po' di aderenze forse di verticolari, anche un po' la monca aderenza naturale con cui, no?

Esatto, esatto.

che a me è capitato di dover ricostruire la vescica, è capitato di dover fare le sezioni

dell'ilio che era incarcerato nel processo di verticolare, ovviamente spesso gli ureteri

nella preparazione poi in basso

perdiamo un po' di CO2

quindi a differenza dell'altra tech

non vediamo proprio l'uretere

che rimane giù

però vedete comunque quanto abbiamo

mobilizzato lateralmente qui

ok, questo ci servirà

soprattutto per

la discesa agli inferi

lateralità massima, me la avete data

e il trendelbuc massimo

trendelbuc massimo

grazie agli annessi

come è stata operata

No, no, ha avuto un'addominoplastica.

Agli annessi sì, ha avuto un intervento di anessectomia.

E queste sono le aderenze.

Ok, adesso se me le alzate un po'.

È il massimo del trendelenburg?

È il massimo del trendelenburg?

Ok, adesso alzatemi un po'.

Queste sono le aderenze di anessectomia, secondo me.

Ancora, ancora, alziamo.

Per questo ho chiesto.

C'è l'occhio clinico, eh?

No, è che tu ci prevede tutto benissimo.

Adesso l'ultimo colpettino qui, vediamo se è sufficiente. La calzina dov'è? Allora come intervento è bruttissimo questo, il fatto che non andiamo sui piani embrionari significa che l'intervento tra virgolette non è laparoscopico, è esattamente sovrapposibile a quello che faceva il mio maestro sotto sotto, a coppa a coppa.

e quando l'ho fatto la prima volta sempre a Salzburgo, solleva, c'erano sempre Hilde e Ambrosetti

e io dissi mi dispiace farvi vedere questo intervento che non è laparoscopico, non è una chirurgia embrionaria

vedete com'è rigida questa parete del colon

e Hild

prese il microfono e disse

Francesco, l'intervento non laparoscopico

non è un intervento anatomicamente bello

ma è il migliore che puoi fare al tuo presidente

e quindi confortato anche da queste parole

sono andato avanti per la mia strada

e a proporlo in tutte le salse

in tutte le occasioni

ecco, qui ho aperto il mio spazio

sollevo la tua pinza

andiamo qua, puliamoci lo strumento, invece di fare questo suono un po' monotono potreste inventarvi di fare una musica degli anni 70,

che ne so, rende il più gradevole questo intervento, vedete che è rigidissimo la parete qui, ecco qua,

e dicevo il tempo che abbiamo perso prima con questo strumento apparentemente lento lo

recuperiamo adesso perché entra nel messo mi va a coagulare e fa sezionare tutti i vasi di

qualsiasi calibro che noi incontriamo all'interno del messo. Andiamo giù, piglia qua e adesso lo

facciamo in out, piglia qua. La mia calzina dov'è? Datemi la calzina. La mia calzina dov'è? L'abbiamo

cacciata fuori? No. Sta dentro? Sì. E dove sta? No, vedi qua, vedi qua al lato mio, vedi qua al lato mio, vedi qua al lato mio, non c'è al lato mio, vedi qua, non c'è qua, sopra dove? Stiamo cercando la calzina, vediamo qua sotto, qua sotto, qua sotto, qua sotto, qua sotto, non vi ricordate, non vi ricordate niente, mamma mia, mamma mia, non vi ricordate niente, datemi da lavare là dentro, questi giovani di oggi

Oggi non si ricordano neanche il colore degli occhi della loro fidanzata.

Figuratevi come possono andare avanti.

Che colore ha gli occhi? Ah no, ma io non la guardo negli occhi.

Eh, vedi? Bello, ma anche il colore degli occhi.

Esce, esce.

Prendi qua, solleva, solleva lì.

Solleva lì.

Allora, io devo entrare qui, vedi?

E continuare la discesa lì.

Andando a questo punto il più vicino possibile alla parete del colonne stesso.

quasi costeggiando la parete del collo e mettere le clip a ogni passaggio qui è estremamente

difficile bisognerebbe teoricamente preparare tutti i vasi del meso arteria vena circondarli

bene mettere clip per cui c'è un altro indice di perdere il tempo di complicanze e quant'altro

lascia prendi sempre giù un po più giù qua qua qua qua qua sempre ragione più in alto possibile

ok in modo che vedo bene come avvicinarmi al collo e devo dire i risultati di questa

nostra esperienza che fra poco spero di pubblicare sono molto molto soddisfacenti

per la quality of life dei pazienti nel post operatorio, vedete che man mano che scendo mi

avvicino sempre di più alla parete perché si riduce lo spazio del meso spazio di sicurezza

Quindi per essere più tranquillo sulla preservazione dei nervi, mi porto proprio a stretto contatto con la parete viscerale.

Senti, prendilo qua così non mi... prendilo qua. Vedete com'è rigido proprio, eh?

Solleva, solleva bene, solleva. No. Qua, via qua. Qua, qua, qua, qua.

Vai, vai, vai, vai, vai sotto. Esatto, bravo. Stringi e solleva e tira verso di te.

Solleva e stringi e tira verso di te. In alto, in alto.

ok adesso il nostro obiettivo è non venire con cui sembra più sembra più

morbido quindi un intervento completamente diverso a quello che ti

sei perso prima che si immagino questa è proprio sul mercato del ramus proprio a

ridosso del vis esatto quindi intervento veramente brutto mi vergogno a volte di

fa monotono

diciamo che tu fai un intervento brutto

non si può proprio dire

no no ma veramente

perché è poco elegante come devo dire

anche l'occhio vuole la sua parte

però tu lo porti bene

anche se è poco elegante

ti ringrazio sei affettuoso

ma ecco mentre quello di prima

mi ha soddisfatto per

il tipo di dissezione

che abbiamo fatto per quello che abbiamo

fatto per il modo con cui l'abbiamo fatto

questo devo dire

nonostante i tuoi complimenti non posso dire che un intervento elegante e monotono... fammi vedere

il passaggio qui qui qui qui eccolo qua ok questo è importante questo è il nostro passaggio

Francesco per questo studio che state facendo avete fatto anche uno studio della motilità

accolica diversa oppure vi basate soltanto sul riscontro clinico? Allora manometria rettale

ovviamente il test e il questionario aspetta qua altro ancora sul test che abbiamo fatto c'era

anche allora manometria rettale sicuro Michelina qual'era il terzo test? Sarà interessante fare

era una defecografia nell'uno e nell'altro

defecografia, bravo, non mi veniva

bravo, no no no

defecografia

i test che abbiamo fatto fare ai pazienti

di vesticolari

per lo studio

lascia un po', fammi vedere

e la colite

e questo come

allora i test validati

per la funzionalità

genitourinaria e sessuale

e quando lo pubblichiamo

il lavoro?

Sì, ma quando pubblichiamo il lavoro mi chiedono, adesso mi dice Michelina, adesso.

E se Michelina dice adesso vuol dire che per il 2030 voi vedrete questo lavoro pubblicato

sul gazzettino padovano Sant'Antonio, Sant'Antonio, adesso veramente è pronto.

Ma pure a te capita, noi i tuoi collaboratori, è pronto, è pronto, è pronto, è pronto.

Sì, è prontissimo.

Lo stiamo facendo, lo stiamo facendo.

Sì, sì, stiamo solo aspettando l'ok di, non so di, la firma di, eh che vuoi fare, bisogna portare la croce.

Come avete visto me la sono andata un po' a preparare la parete anteriore in basso e poi andiamo a rettilinizzarla.

Vasi e nervi simpatici, qualcosa di bucastico, nemmeno li vedi perché li tieni molto sotto il piano.

E infatti, vedete pure un po' di bipolare? Sì, bipolare. Dov'è? Tira qua. Tiratelo, scusami, tiratelo. Come ti vuoi liberare? Tira qua. Qua, qua, qua, qua, qua, qua. Ok. Stringi qua e solleva, adesso di te.

Vedo che c'è anche il professor Guido Battisti che saluto.

Eh, l'ho salutato prima, Guido.

Eccomi, sono tornato qui, ero sparito un po' perché Giorgio Palazzini che è geloso, mi cambia i canali e non mi fa stare insieme a te.

È geloso, è geloso.

Buongiorno.

Allora, Guido tu sei stato sul primo intervento, hai visto, puoi valutare la differenza con questo?

Intervento bruttissimo, l'ho detto prima.

paradossalmente vi dico che questo è l'intervento che è bruttissimo a parte che più efficace come

ha detto il ma prima scherzavo dicevo intervento che è facile perché si introduce lo strumento fa

tutto lo strumento no per me devendo ancora più complesso rispetto alle microlettomia sinistra

per cancro

possiamo fare un paragone

proprio con il

è come quando facevamo le resezioni

intramesorettali e le resezioni

sottomesorettali

cioè

c'è la stessa difficoltà aggiuntiva

quando fai una

parziale asportazione

del mesoretto, quando fai intramesorettale

fai così come stai andando adesso

bravissimo

e quindi paradossalmente ci vuole

più esperienza

oltre che

vedete come sto proprio

nella parete

adesso faccio saltare

quest'ultimo ponte e poi

scendiamo verso il letto

ok, tieni ferma

Franco lasciami fare

una modestissima

considerazione

perché tu continui a dire

un'importanza

continuo a dire, aspetta non ti sento Guido

ti senti?

adesso si

diciamo è meno elegante

da un intervento regolato

per motivi oncologici e vascolari

però

per quello in maniera

disinvolta a mio parere

è richiesta molta esperienza

perché

è vero che tu stai andando

dentro la parete del colon e quindi

ha meno problematiche

e sono più importanti

però

che possono fare gli spiritualizzanti del primo anno, ecco questo intendo.

No, no, no, prima scherzavo, paradossalmente io incomincerai con la colectomia oncologica,

questo è veramente uno step in più, dici ma fai meno danni, non vedi gli ureteri,

no, i danni li puoi fare così, allora l'approccio al retto avviene ovviamente dall'alto

e deve avvenire a cono, nel senso che io parto dall'alto e scendo lasciando quando più possibile la quota di grasso intorno al retto, però chiaramente per posizionare la suturatrice devo per forza mobilizzare il meso intorno al colon.

L'obiettivo è lasciare quando più possibile grasso intorno al colon, separandolo dall'alto, quindi non andando come abbiamo fatto prima in questo senso, ma scendendo dall'alto in basso. E anche questo sicuramente è più difficile.

Scusa Franco, siccome sono arrivato a intervento iniziato, immagino che la metafisica inferiore non l'abbia visto proprio.

Esatto, quindi diciamo il roncone rettale a quel livello tu pensi di preparartelo, è abbastanza alto immagini?

Beh, non altissima, sempre al di sotto della... il repere anatomico è la tenia, diciamo che dove finiscono le tenie, teoricamente a questo livello dovrebbe venire il posizionamento della stappola.

Vedete come io sto scendendo dall'alto, non sto andando così come ho fatto prima, in modo da preservare i nervi che sono compresi in questo distretto adiposo.

scivoli praticamente sulla parete del viscere qua no? esattamente il mio repero è quello però

questo significa perdere ancora più tempo perché devo mobilizzare questo grasso per qualche

centimetro prima di posizionare la stapler bipolare la vascolizzazione ovviamente è

noioso. Dopo ci divertiamo, però dopo abbiamo un bel colon d'estero, non vi preoccupate.

Professore Mascagna, capito? Scorpacciata di colo. Quattro. Poi abbiamo fatto un'enea

di atale stamattina. Voluminosa, correte su via Franco. Palazzini merita, no? Per avere

una variazione di menù. Quindi vedete tutto il grasso viene abbassato, io sto andando

a determinare una sorta di cono, sto mobilizzando il grasso dall'alto in basso. Allora avete

Avete notato che io la parte superiore del colo non l'ho preparata completamente,

mi sono lasciato un margine di valutazione extracorporea, diciamo così,

quando uscirà fuori il colo.

Prepariamoci una blu.

Sei quasi arrivato praticamente, no?

Quasi arrivato, quasi.

Scusate, viola, la stessa cosa.

Qua sono precise, alla Mediterranea.

Ci sono degli strumentisti che mi correggono qualunque errore faccio.

Sono pignoli.

Allora io credo che, vedi qui c'è proprio il riflesso con la vagina, io qua mi fermo, qua mi fermo, siete d'accordo?

Qua mi fermo e vedete che ho conservato tutto il grasso.

Sei poco più in su della riflessione peritoneale mi sembra, no?

Sono quasi sulla riflessione, il mio punto di rete sono le tegne, qua mi finiscono le tegne e qua viene la mia sezione, ecco qua.

Poi più giù andiamo sul letto e non...

Ok, pronti con la strutturatrice?

Siamo pronti?

Ecco, entra chiuso, chiudiamola.

Ok, oppla.

Adesso la ruotiamo un po', tirate un po' fuori.

La ruotiamo di qua, ruota, ruota, ruota, entra dentro, nel massimo della ruota.

Ecco, ok, lascia la tua pinza, perché dobbiamo cercare di essere perpendicolari all'asse del colon, il più possibile.

questa è la 60, vedere bene quanto ci manca da qui, ok, da qui ok, troppo giù, fammi vedere, no no va bene, va bene, va bene, va bene, che dici?

Sì sì, anche qui non vi descrivo questa sudoratrice, avete visto come andava piano prima e come va veloce adesso?

e voilà tutto automatico, penso che noi dobbiamo mettere un'altra perché cambia,

un'altra anche da quello che volete, dopodiché il porcellino dove sta?

Are you ready?

Allora, vedete come il moncone dei reti è completamente ricoperto da grasso perirettale,

esce un po', esce un po', mobilizziamo appena appena, giusto, mobilizzarlo appena appena in più per farlo

ripetiamo con la Gioana, via, adesso offriamo, Marco, fammi dire una cosa, andiamo su questa ferita qua, eh sì,

ci facciamo la stessa ferita

un po' più alta questa

sull'addominoplastica

oppure ce ne andiamo più giù

che è proprio alta questa

forse è meglio andare più giù

oddio

già c'è una ferita però

esteticamente verrebbe meglio qua

abbassate un po' il tavolo

che dici?

io penso che esteticamente

noi l'avremmo fatta qui

però ci avrà due incisioni

Visto che è una signora che si è fatto tutto

Vediamo se ci tiene all'estetica

Si fa l'addominoplastica

E già ne viene

Eh ti pare?

L'addominoplastica non ha interessato i muscoli

Per cui

Mi sa che ha fatto un'addominoplastica

Tu te la faresti lì sopra

Come come?

Non ho capito

Stavo con Guido

Dicendo anche lui

L'addominoplastica se la farebbe

Sulla stessa cicatrice

Eh si infatti

Asciuga

che ha detto guido non ti sento era guido che parlava

ancora crescere un po quindi spesso

Ok, i caricatori ce li hai?

Ce li ho a te?

Sì, sì, non è la solita.

No, no, è il 31 qua.

No?

E' questo?

Ce l'hai il 31?

Ah, allora è il 29, dai.

Vieni qua.

asciuga

ok

dai

ah c'è qualcosa che

asciuga

occhio clinico di Porcelli

l'occhio clinico di Porcelli

lo scappellotto in mezzo

ok

Ok, divaricatori, qua dentro, aspetta, vai, sempre come suggerimento di prima, cerchiamo di andare sulla linea gialla e soprattutto individuare, vai in alto, un passaggio, eccolo qua, sicuro verso il peritoneo, individuando questo, vai, ok, datemi, no ma un po' di trendelbu, datemi ragazzi, perché me lo avete tolto tutto quanto?

forza

caccia fuori

metti il dito qua

c'è il divaricatore col dito su

questo si chiama

come ti chiami?

Boccia

metti il divaricatore e poi metti il dito davanti al divaricatore

io non lo so guardate

ma dove l'hai imparato?

forza

mettete il trendelenburg

una pinza occhiello

mettete il divaricatore

trendelenburg

pinza occhiello a me

ecco qua vedete la scheletrizzazione del sigma si divertì questa era tutta la parte rigida ok

c'era quella parte che io ho determinato con le clip eccola qua lascia un po' qua si è girato

ecco qua e insomma non c'è male ecco qua questo mi ero riservato di farlo saltare o meno e di

determinare dove fare l'anastomosi che sono pieni di diverticoli ma pure qua ok allora

ragionevolmente la prova al verde indagocianino dovrebbe essere assolutamente inutile no no gira

lascia quella coca, grossi diverticoli pure qua, questo non lo possiamo lasciare,

entriamo proprio nella linea di sezione, quindi togli questo, ce ne andiamo un po' più giù,

ecco perché mi ero riservato prima di stabilire esattamente, dobbiamo andare più giù,

Ok, calmer, retto, bisturi.

La colonna a monte non è così dilatata, non è così grande?

No, la signora è piccolina, ecco qua, medadine.

C'è ancora di verticola a monte, ma i grossi erano tutti compresi in quel tratto.

Datemi Ellis, mi avverto.

Se ci date il trender, spinto adesso tra due minuti.

Vedete com'è diversa la vascularizzazione rispetto a quello di prima.

Abbiamo sangue che viene da tutta la rima.

sì, tamponcino ancora e vedatine, perfetto, le lateralità verso di me fra poco, dai, sì sì sì,

sì sì, testina, ok, senza senza il, lo devi togliere tu questo, eh? No no che qua non ci

serve, tolto? Perfetto, bravissimo Luigi, vai, mantieni questo, chiaramente ci sono messaggio

vari tipi di possibilità

di diverticolite

e capita

di avere diverticoli

su tutta la rima

del discendente

e quindi in qualche caso

bisogna fare

una regolazione

del diverticolo all'interno

della sutura

scusa lascia lì

quando trovi il diverticolo

te lo riappendi dentro la sutura

no bravo oppure quando ci sono molti divertiti ma questo i grossi li ho tolti sono salito un

po hai visto ce n'erano due grossi ho preferito circondarli e portarli via nel pezzo laddove si

dovesse determinare invece una situazione di di veramente importante diverticolosi che sale con

con grossi diverticoli sul discendente,

li consiglio e faccio un'anastomosi latero-terminale,

che non è la panacea per tutti i mali,

nel senso che c'è un più alto indice di complicanze post-operatorie,

di leak post-operatori anche nella mia esperienza,

e quindi me la riservo solo se è indispensabile.

Una calzina a me,

vedete come rispetto a prima è molto più vascolarizzata,

tutto pulito no?

sì, tutto pulito

ecco qua, questo va così

questo conviene che me lo mobilizza ancora un po'

viene questo qua, questa è la rima di sottolo

qua forse appena appena bisogna prepararlo meglio

lo mantieni così

eh sì, questo era il grasso che non mi convinceva

se parete però

qui c'è un diverticolo allora

un pentenziale mi sembra

eh sì

qua c'è il diverticolo, eccolo qua

prepariamo un punto in bagno

adesso adesso lo dico in regia

andiamo in insufflazione

insufflazione

strumento a me

da lavare a me

dammi l'aspiratore

no non si sente

sento degli stroni metallici

Dottor ce l'hai chiuso il microfono?

io io

parli con me

se hai chiuso il microfono e parla con la barra spaziatrice

io parlo solo

con la barra spaziatrice

perfetto allora pure io così

i nostri microfoni sono chiusi

quindi la regia

dicono che ce l'hanno tutti chiusi

grazie per aver portato il problema che viene da Roma

grazie comunque

noi stiamo ogni tanto smutandovi

per poter fare i vari disturbi in sala

i problemi vengono sempre da Roma

mi date il 30° spinto per piacere?

stai stagio al massimo

lavati come troga

fammi prendere la testina vediamo come scende la testina da sola scende bene

facciamo a lavare va bene così dai pulisciti acqua calda

Acqua calda.

E di là?

Basta, basta, basta.

Di qua?

Di qua facciamo...

Sì, c'è una cazzatina.

Dove?

Qua, c'è un diretto.

Però...

Sì, sì.

Proprio sul canzionistologico, come vuole che scrivo?

Niente, mi collettivi a sinistra

per diverticolite.

Ok, allora fammi togliere la calzina, solleva l'utero con la tua pinza, una giovanna a me,

afferra sempre la tuba e ti togli dal lato tuo, dal lato tuo, così non interferisci.

Togliamo la calzina sporca, per dare una pulita. Ok, allora scende morbida,

datemi una giovanna meno lo strumento dai forza dopo dopo dopo introduciamo lo strumento tuo entra

perpendicolare metti di appena passa la manina e non riusciamo a vedere bene perché c'è il

promontorio qui no di abbassa la mano no di entrare entra perfetto e bassa la mano e però

mi diceva di entra con l'ottica scusa sì perché sono entrato all'alti capito se la prepariamo

così o vai in laterale, vai, vai in laterale, eh? E' meglio, facciami in laterale, stoppa la proponevo in laterale, così, vai, la sai sta storia? Vai, vai, questa è la tecnica di stoppa per il cancro del letto, parliamo di 50 anni fa,

Imponevo l'anastomosi, termino laterale su retto.

Datemi una gioia.

Funzionalmente è una termina terminale praticamente.

Funzionalmente è una termina terminale.

Ma lo sai che sei più bravo di ruotolo?

Voglio diciamo a franchi.

Sono uno dei meno bravi allievi di ruotolo.

Allievi di ruotolo.

Mi caccio sempre via dalla classe.

Dammi la... vai a chiudere e dammi la calzina.

Vieni là con l'angolo.

No, vai, vai, chiudi tutto.

Poi vediamo la tenia, qui il rischio di rotazione è inferiore, ok vai sopra, vediamo la tenia, datemi il punto, ok, esci, no vabbè se no dammi il punto e facciamo via, punto, un punto in Vicryl, PDS, quello che volete.

Qui abbiamo anche la corda dell'avena che è più consistente, giusto per chiudere quest'angolo.

Ok, no più corto, corto, 15 centimetri.

Dicevo prima l'importanza di chiudere quest'angolo per evitare la migrazione dell'intestino

al di dietro del mesocolon con occlusione post-operatoria,

soprattutto nei pazienti operati in laparoscopia

perché ci sono poche

aderenze, come ben sappiamo

ricostruiamo quindi

il traiz

mettiamo la vena qui

sì, sì, è l'angolo che bisogna chiudere

dicano sempre in quell'angolo

con questo peritonezzi tutto praticamente

perché si appiccica tutto

perché qui, capito?

è difficile che il destino possa fare così

invece da qui entra

e l'arco sì io ne ho avute due dicevo prima in entrambi i casi ho cercato di ridurre l'intestino

era proprio migrato qui nella traiz non ci sono riuscito ho dovuto aprire fallo in open perché

quasi se tu vuoi puoi anche continuare all'infinito qui a chiudere ma a volte metto la colla quando

Quando sono ampie su qua c'è anche la corda.

Così si è già addossato.

Se non lo faceva mettendo questo punto si è addossato tutto.

Esatto.

Una calzina dentro.

Ah ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho.

Via.

Allora.

Spara.

Fire.

Spari tu la cosa elettrica, non la spara nessuno.

Vai.

Prepariamo il blu.

Prepariamo il blu.

Siamo quasi pronti per il quarto intervento della mattinata dopo questo.

E poi abbiamo anche una sorpresa.

abbiamo un quinto e un sesto intervento

e quindi è una sorpresa

ci siamo come sono le rotelline

vedete la nastromo

alla fine come è arrivata

è vista abbastanza giù

non so proprio in alto

sono buone le testine

si? no no no

ho imparato a non drenarla

sai perché?

una lezione che

arriva sempre dai corsi

dai congressi

Una volta un chirurgo americano, Barry Sulky, disse una frase che rimane per me una delle leggi della chirurgia.

Se un paziente dopo operare la paroscopia, dopo due giorni, non ti sorride, non ti stringe la mano,

operare qualsiasi cosa e non ti chiede quando vada a casa, vuol dire che c'è un problema.

Se c'è dei dubbi fagli fare l'attacco. Se c'è il drenaggio, il drenaggio ti può portare fuori strada perché, e questo succede spesso, è un falso problema il drenaggio, nel senso che se c'è il problema non è il drenaggio che te lo risolve.

molte volte è muto

e ti tranquillizzi

ma non c'è la peritonite, il drenaggio è muto

e rimandi al giorno dopo

quello che potresti fare il giorno stesso

alla fine comunque lo dovete fare

vai grazie

fai anche dei controlli di PCL

post operatoria o no?

di? si si si

PCL? si si

è uno dei nostri

diciamo markers

più, democromo e PCL

sono i due nostri

poi la calcitonina

laviamo ancora

lasciamo Porcellino a fare il suo lavaggio

a togliere sotto controllo

i trocar e a chiudere

questa miglia

speriamo che ci rimettano

dipende, un po' Palazzini se ti mette con me o no

adesso passiamo al colo

con Guido

torniamo in Cina

comunque grazie

grazie della compagnia

grazie dei commenti e dei suggerimenti

più tardi grazie grazie grazie guido ciao ciao domenico ciao