Un insolito caso di fascite A. Rubartelli (Genova)

Buongiorno a tutti, ringrazio il professore per la parola e il professor Caffiero per l'opportunità di presentarvi questo caso.

Si tratta di una donna di 72 anni con in anamnesi ipertensione, diabete e obesità.

È giunta in pronto soccorso con febbre, dolore addominale e dolore, un importante edema, a livello dell'arto inferiore sinistro.

All'esame obiettivo l'addome era dolorabile in particolare in fosseliaca sinistra ed erano evidenti dei segni di fascite a livello dell'arto inferiore sinistro.

Era presente febbre con una temperatura di 38,5°C e la norma ottesa seppur tachicardica.

Agli esami ematochimici era presente una leucocitosi neutrofila con 15.000 bianchi e una PCR molto elevata a 300.

100. Ha eseguito un'attacca dell'addome che mostrava a sinistra una componente sia aerea

che fluida all'interno del muscolo psoas fino alla radice della coscia, anche nel contesto

dei muscoli della pelvi, dei tessuti mori della pelvi e dello spazio schiatico dei muscoli

glutei. Erano presenti inoltre delle raccolte liquide e aeree nel comparto soprafasciale

muscolare sia della regione mediale che laterale della coscia che giungevano fino alla caviglia.

C'erano inoltre dei segni di diverticolite complicata con una perforazione coperta del sigma in assenza di aria libera in peritoneo.

Questa è la prima immagine che ci siamo trovate davanti, piuttosto impressionante la quantità di edema e di aria all'interno della coscia.

Queste sono invece le scansioni addominali dove si può ben vedere la flogosi che interessa il sigma.

Queste invece sono le scansioni che passano per la coscia, dove è evidente una grande quantità di aria e di fluido all'interno della coscia.

La paziente quindi è stata portata in sala operatoria per un intervento chirurgico in regime d'urgenza.

Sono state eseguite tre fasciotomie, rispettivamente sulla faccia anteriore, mediale e laterale della coscia.

Ovviamente è stato prelevato del materiale per eseguire un esame colturale, è stata impostata un'antibioticoterapia a largo spettro,

sono stati contattati i colleghi per la terapia con camera iperbarica

e la paziente è stata ricoverata in terapia intensiva.

Alcuni giorni dopo abbiamo ottenuto il risultato dell'esame colturale

e sono stati isolati una flora polimicrobica

e anche un'emocultura su tre è risultata positiva per uno stafilococco meticilino resistente.

Abbiamo quindi ovviamente chiesto una consulenza infettivologica

e la terapia antibiotica è stata aggiustata sulla base dell'antibiogramma.

Abbiamo fatto in ottava giornata un'attacca di controllo

che ha dimostrato un'importante regressione delle componenti fluide e aeree

a livello della fosselia casinista, del muscolo psoas, dello spazio ischiatico

e anche a livello del comparto sovrafasciale muscolare della coscia.

Inoltre erano ridotte anche le alterazioni per i viscerali a livello delle sigma.

Questa è l'immagine sovrapponibile alla precedente, è molto bene evidente quanto si siano ridotte la presenza dell'edema e dell'aria a livello della coscia.

Queste invece sono le scansioni addominali e qui il radiologo ci mostra come la piccola raccolta per i viscerali si sia ridotta.

Queste sono le scansioni invece dell'arto inferiore.

In quindicesima giornata abbiamo fatto una rivalutazione della paziente.

All'esame obiettivo l'addome era trattabile, non dolente, non dolorabile, la paziente era canalizzata, apiretica da diversi giorni e le medicazioni a livello dell'arto inferiore e sinistro necessitavano di guarire per seconda intenzione ma ben deterse.

La paziente era in discrete condizioni cliniche generali, agli esami amatochimici non era più presente l'eucocitosi e la PCR era nettamente ridotta a 30.

Per cui in sedicesima giornata abbiamo concordato un trasferimento presso le cure intermedie di un'altra struttura ospedaliera per effettuare una riabilitazione, per proseguire la terapia antibiotica nei tempi prescritti dai colleghi infettivologi e proseguire delle semplici medicazioni delle incisioni chirurgiche.

però in trentasettesima giornata veniamo ricontattati dai colleghi delle cure intermedie

che ci segnalano di aver notato un'improvvisa fuoriuscita di materiale puro lento e verosimilmente fecale

a livello dell'incisione laterale della coscia

la paziente era di nuovo febbrile, non aveva dolore addominale, non c'erano segni di peritonismo

viene quindi sottoposta nuovamente a un'attacca di controllo che conferma la già nota perforazione coperta del sigma

SIGMA conferma la presenza ancora di una componente fluida aerea a livello del tessuto

sottocutaneo muscolare della coscia e a questo punto il radiologo più diciamo basandosi sul

riscontro clinico quanto sulle immagini che non erano forse così chiare così suggestive però

ovviamente pone il sospetto di una fistola colocutanea tra la perforazione del SIGMA e

la fasciotomia sulla coscia. Questa è la TAC, si vede in effetti ancora la presenza di aria nel

il contesto muscolare della coscia. A questo punto la paziente viene ritrasferita presso

il nostro reparto, si trovava in condizioni cliniche generali discrete, i parametri vitali

erano stabili, era apiretica, l'addome era trattabile e l'alvo canalizzato. Noi eseguiamo

subito una medicazione e effettivamente confermiamo la fuoriuscita di un materiale verosimilmente

misto enterico fecale a livello della fasciotomia laterale della coscia. Agli esami amatochimici

non era presente l'eucocitosi ma la PCR era risalita a 180 e questa è la prima medicazione

che abbiamo fatto, abbiamo applicato addirittura una placa d'astomia e potete ben vedere il

materiale che veniva raccolto all'interno. A questo punto naturalmente si è riposto

il dubbio di sottoporre nuovamente la paziente a chirurgia e abbiamo dovuto discutere quale

fosse la chirurgia diciamo più adeguata al gold standard in questo caso. Poi ne abbiamo

discusso in briefing e poi la decisione definitiva è stata presa in sala operatoria sulla base

del riscontro di ciò che abbiamo trovato. Abbiamo trovato a livello del sigmo una perforazione

coperta tamponata posteriormente con una fistola cutanea e anche una fistola enterocolica tra

tra il tratto di sigma interessato e l'ultima ansia ileale,

in assenza completa in realtà di una contaminazione della cavità peritoneale,

perché la fistola era completamente posteriore.

A questo punto abbiamo effettuato una resezione e un'anastomosi diretta del sigma,

una sintesi della perforazione ileale, degli abbondanti lavaggi ovviamente del tragitto fistoloso

e abbiamo posizionato un drenaggio addominale e un drenaggio all'interno del tragitto fistoloso.

Queste sono le immagini intraoperatorie dove si lavorava appunto sul campo addominale e anche attraverso la fasciotomia.

In quarta giornata la paziente si è canalizzata, in quinta e in settima abbiamo rimosso rispettivamente il drenaggio addominale e il drenaggio a livello della coscia.

Il decorso poi postoperatorio non ha avuto complicazioni eccetto una puntata febbrile in nona giornata per cui sono state eseguite emocolture,

risultate poi positive a livello del catetere venoso centrale che è stato rimosso ed è stata aggiustata la terapia antibiotica.

In ventisettesima giornata, ultima rivalutazione della paziente, esami ematochimici rientrati completamente nella norma,

emoculture anche in apiresia negative, ferite bendetterse in via di riepitalizzazione,

una ripresa della deambulazione autonoma o comunque con qualche ausilio e quindi abbiamo potuto dimettere la paziente a domicilio.

Abbiamo visto la paziente poi in diverse visite ambulatorali in follow up, di cui l'ultima il 20 settembre,

e quindi a una lunghissima distanza la paziente si trovava in buone condizioni generali

con una regolare cicatrizzazione delle ferite chirurgiche.

Grazie per l'attenzione.

Molto bene, grazie a te per essere stata nei tempi e per questo caso clinico estremamente interessante.