G. MELOTTI Ernia Iatale

Abbiamo un paziente di 74 anni che è entrato in ospedale con un'anemizzazione

e il cui studio sia radiologico che TAC che gastroscopico

ha mostrato la presenza di una totale erniazione dello stomaco

in una grande ernia iattale con dei segni di ulcerazione recente dello stomaco.

Quindi sicuramente ha avuto un tentativo di torsione dello stomaco all'interno del saccarniario, purtroppo non abbiamo potuto aspettare il collegamento, la disponibilità del nostro personale va oltre ogni lecito e quindi abbiamo tirato fuori lo stomaco, ma di fatto solo il duodeno si vedeva del tratto alimentare superiore perché lo stomaco è tutto erniato in queste enormi cavità.

Abbiamo ritirato, come puoi vedere, questo enorme lipoma che probabilmente è stata la causa primigena dell'inizio dell'erniazione.

Allora cominciamo a staccare dal lato del pilastro sinistro, cominciamo a staccare questo lipoma dal sacco erniario in modo da avere spazio per mantenere permanentemente in addome lo stomaco e quindi poi vedere come fare a curare sia il sacco sia rimettere a posto lo stomaco e il giunte esofago gastrico sulla cui altezza per il momento non abbiamo informazioni.

Benissimo, grazie.

Prego.

Ad assistere al vostro lavoro.

Ecco, perché tutto questo stomaco l'abbiamo tirato giù, devo dire, senza grande fatica,

perché veniva bene a parte quell'aderenza che avete visto sezionare in questo momento.

Adesso il fondo gastrico sembra venire bene, a dire la verità,

bisogna però continuare la dissezione dei meccanismi di trazione sul bordo del sacco.

Giovanni, per favore, ti prendi una Joanne qui?

Io direi quasi che se esaminiamo questo lipoma subito e vediamo se necessita in qualche modo di qualche cura radicale, prova a trazionarlo verso l'altro lato, forse avremmo meno problemi, che dobbiamo liberare un po' il volume di questa cosa per avere spazio libero e lavorare con sicurezza all'interno del saccarniario, della cavità erniaria che è enorme e che dovremmo in qualche modo curare.

Anche questi, come d'altronde ieri quando abbiamo parlato di acalasia, noi cerchiamo di farli tutti con robot, quelli sul giunte esofago gastrico, in modo da avere una casistica che alla fine ci permetta sul serio di comparare la nostra esperienza chirurgica precedente con quella adattare dall'inizio della robotica.

Mi sentite?

Sì, sì, benissimo. Noi sentiamo benissimo la tua voce.

questo che è parte integrante

del peritoneo del sacco

è ancora materiale lipomatoso

che noi bisogna che troviamo

modo di tirare giù

prendilo per favore Giovanni

ok

alla consola

prego prego

per il momento no

quando siamo pronti lo facciamo

può essere un'idea forse per staccare

questa roba qua

vediamo perché anche l'uncino sta lavorando bene

o forse ancora vediamo bene se il fondo mamma mia è un po gonfio e non abbiamo modo di viene

a prendere qui giovanni non abbiamo modo di sgonfiarlo un poco no perché non ha un

sondino provo a piegartelo un po ok così questo è il nostro punto di lavoro fermo così a giovanni

Stai andando benissimo. Perché non si può pensare alla cura di questa grande ernia se non pensiamo anche a un trattamento del sacco, è una cavità enorme che se possibile va privata del suo peritoneo.

Un attimo, anche questo vuole staccato, benissimo, qui siamo a posto, continuiamo la dissezione sotto, questo esce dall'altra parte, sì sì, ho bisogno solo di non tirarmelo dietro, vedi che è infingardo assai.

qui ci abbiamo il bordo del pilastro ovviamente sono pilastri enormi però ci porremo il problema

dopo e intanto cerchiamo di avere un flap di sacco che ci permetta poi di tirarlo giù più

facilmente ovviamente le mani del robot girano di più gradi di quanto non girino le dita del

chirurgo e questo è uno dei vantaggi avete visto che possiamo ruotarne assolutamente la direzione

abbiamo un buon modo di lavoro abbiamo al tavolo operatorio il dottor colli ancora una volta il

dottor nigro entrambi competenti della procedura e che quindi ci aiutano a non

dover spiegare o richiedere ogni minuto quello che ci serve infatti però è molto

importante anche è importante anche chi c'è al tavolo operatorio

vedete il peritoneo del sacco che piano piano si segue e che complice qualche

Qualche microfissurazione del sacco si gonfia anche col pneumo peritoneo, facendo quindi una pneumodisezione che non può che aiutarci nella nostra procedura.

No, è il sacco, vediamo dentro che la cavità non è la cavità pleurica. La pleura di solito si dissocia abbastanza facilmente.

Intanto lo stacchiamo tutto da questo lato, poi decideremo cosa farne, se ressecarlo, quando è così fortemente rappresentato. A volte la ressezione è l'unica possibilità tecnica.

che fino a questo momento non abbiamo possibilità

di identificare bene l'esofago

quindi presi dall'entusiasmo

anche se mi pare di intravederlo

là sotto in fondo

bisogna andare con un po' più cura

in questa dissezione

che in questo particolare caso

dà soddisfazione perché è veramente un sacco

di grandi dimensioni

andiamo ogni tanto a vedere

dall'altro lato perché

vieni, grazie

Sotto da me o sopra, come vuoi. Abbiamo quattro trocar per il robot e un trocar accessorio per chi assiste al tavolo. Il robot ha quattro bracci, due sono i miei operativi, uno serve per l'ottica e uno serve per il braccio che sostiene il fegato di sinistra.

Vediamo, eccoci qua, eccoci qua, vedete è un metro quadrato di peritoneo che alla fine secondo me ci converrà a resecare se vogliamo avere una visione adeguata sull'esofago e trattare adeguatamente l'area del giunto.

Fermo Giovanni, che sia praticamente tutto peritoneo lo dimostra anche il fatto che non c'è sanguinamento, ecco infatti, bisognerebbe sempre imparare a stare zitti.

Un momento fermo, ok? Portiamo di qua tutto questo, l'esofaghe là sotto. Noi dovremmo assolutamente liberarci di tutto questo. Come? Sì, adesso lo... Mi preparate per favore delle garze umide, ombretta? Grazie. Un momento solo. Usiamo un momento. Tanto questo è tessuto poco nobile, non c'è problema. Ok? Magari trazioniamo un po' di meno, in modo che coaguli un po' di più.

L'esofago sì, l'esofago è qui, qui sotto e penso che quando avremo liberato da tutto questo materiale avremo una visione molto più, penso che si veda il percorso dell'esofago.

Ve lo mostriamo con più chiarezza appena terminato questo lavoro un po' sporco, ma altrimenti non avremo l'anatomia dei pilastri per poterli poi chiudere.

Vedete, questo è proprio il sacco con tutte le sue estroflessioni di tessuto peritoneale e grasso.

Qui siamo nel piccolo epiplon da cui si origina tutto questo tessuto.

Sì, purtroppo l'anatomia, ovviamente l'anatomia normale è un poco alterata, però ce la faremo fermo.

Sì, grazie.

Puoi trazionare lo stomaco se vuoi Giovanni, direttamente.

Va bene così.

Ancora un lipoma forse qui.

Guardate quanto... perché i meccanismi che trazionano lo stomaco verso l'alto sono questi, che in qualche modo inducono il formarsi...

Ops, sì ma vedo una struttura che... no, non è il nervo vago perché si pianta nel lipoma, non lo so, però se lo è, ahimè, speriamo.

Non ne ho certezza ma non posso non trattare questo cordone che potrebbe però esserlo.

Purtroppo ho paura che il vago posteriore, malgrado le nostre preoccupazioni, possa essere saltato.

Un attimo. D'altronde quando ci sono... No, non importa.

Sì, adesso arrivo. Intanto però me lo son tirato giù che non ritorni più verso l'alto.

Meno così mi pare. Un attimo ancora. Poi cosa farne dopo di questo quintale di materiale lo decideremo.

strada facendo

tieni in trazione ancora per favore Giovanni

un attimo

non muovere tanto che se riesco a togliere questo ponte

almeno abbiamo portato

tutto verso il basso

in modo che magari non siamo obbligati

a ressecare tutto perché

altrimenti ci mettiamo un giorno

scusa abbassati per favore

ok

qui direi che siamo a posto

qui direi che siamo a posto

adesso andiamo a sottopassare l'esofago

se mi puoi dare per cortesia

Lo tiriamo via, adesso se insiste veramente così tanto a romperci lasciami prendere qui, preparati intanto poi a darmi una seconda cadiera, grazie, bene, un secondo ancora, questa è la parete dello stomaco, dobbiamo stare attenti perché è da qui che originano questi lipomoni.

Un attimo ancora. Non sono sicuro che mi stai facendo un lavoro utile comunque. Ah, infatti, era questo il mio modo gentile di dire delle cose. Sì, grazie. Magari se mi trazioni un po' la parete gastrica lateralmente, perché ho una quantità di materiale. No, no, qui. Questo, guarda, Giovanni, tira questo. Sì, va bene, tiralo verso l'altro lato. Così, grazie.

Grazie, perché temo che non possiamo esimerci dal trattarlo questo, bisogna che lo tiriamo via, poi vedremo per il resto, veramente è molto ricco, bravissimo, pulire l'ottica perché si è voluto vendicare il lipoma, abbiamo un occhio spento.

infatti

avete molti schermi in simultanea

così non vi annoiate

vero Vincenzo?

avete molti schermi

molti interventi in corso

sì sì benissimo

molto bene Vincenzo

ah fantastico

come sempre Giorgio

non si risparmia

assolutamente

bene siamo di nuovo qui

che mostruoso

c'è la parete sotto

però noi questo non riusciremo a chiudere posteriormente se non tiriamo via questa

roba e ne abbiamo una quantità troppo grande dobbiamo solo farlo in modo che tira tira si

verso destra giovanni così grazie sì sì in un colpo solo non riusciamo a vederne i confini

purtroppo siamo costretti a frammentarlo parete gastrica vedi quanto siamo vicini e perché gira

dietro, mi sto chiedendo se ci convenga provare a estrarlo da qui, tieni tirato Giovanni scusa,

se fa il giro oppure no, no non credo, mamma mia, prova, così, forse è la mossa giusta,

fermo, per il momento adesso, fra pochi secondi prendo l'esofago, lo sottopasso e vediamo

se c'è dentro oppure no, grazie.

Ovviamente è raro dover fare delle resezioni così estese di tessuto adiposo durante il trattamento di un'ernia come questa, però quando è tanto non c'è altro da fare.

Sposta per favore più in alto, ok, bravo, bravissimo, scusa, tira dall'altro lato, grazie, ci provo, scusa ancora, così, basterebbe staccare questo e sarei già contento, un momento, eccolo qua.

Attento a non prendere anche il pilastro, grazie.

Penso che ora Giovanni, se mi dai per favore un'altra, Giovanni, abbandona il tuo tessuto in questo momento e vediamo di sottopassare l'esofago.

Preparato un drenaggio? Ok, tira giù un po', andiamo più vicini.

Giovanni, abbiamo una sonda dentro all'esofago, la sento, tira un poco giù, versi il basso per favore, così grazie, sì sì, fermo, un attimo ancora, buono, paura, è il sondone che mi rende un po' più difficile la cosa, no no non è importante Giovanni, buono, non riesco ancora a passare, chiedo scuse, perché tutto il materiale posteriore ovviamente, però adesso ci arrivo,

No tieni stretto per favore, un momento, fammi prima passare sicuro, ok, drenaggio, ce la fai? Perché non ho tanto movimento, però posso venire io, lascia, ok, vengo un po' indietro, prepara il tuo laccio, è un po' corto, siete stati un po' scorti, ferma un momento, questo vuole 14, 15, comunque pazienza,

Com'è che non abbiamo tanto spazio per mettere il… No, beh, ormai l'abbiamo già messo. È Giovanni che ti ha dato un numero un po' piccolo. Faremo più fatica a prenderlo. Un momento. Giovanni, prova a prenderlo con la Bepco, perché altrimenti non ce la faccio. Con la Joan non ce la fai. Va bene? C'è il grasso dentro. Lascia un momento. Ok? Adesso vengo sotto. Aspetta che non li ho presi tutti e due. Ok? Vai.

momento, fermo, fermo ancora, voilà, vai, adesso arriva, vai, vai, vai avanti con la

punta, bene, vedere, ok, bene, non occupiamoci di questo per un attimo, andiamo a vedere

il fondo gastrico, provo a tirare un poco, vediamo come siamo messi qui ancora, ho bisogno

ancora di un uncino, ovviamente lo stomaco a forza di starla sopra ha preso una forma

un po' e una collocazione un po' differente di quella abituale, vieni, grazie, io penso

però che qui siamo ai pilastri, è ancora questo tessuto che forse un attimo, e non

qua, è veramente complesso qui, l'esofago è circondato e ce l'abbiamo davanti, proviamo

a tirare sull'esofago Giovanni, tira verso il basso destra, grazie e vediamo cosa succede

qui, vedete che parte dell'oiato è ancora occupata da questo materiale che non possiamo

possiamo lasciare in sede, lascia pure, prova a tirare il lipoma perché dobbiamo proseguire il lavoro di prima, ok? Così, cerco di venire da questo lato, vediamo un poco, ancora, così, piano piano, perché se ci scappa dietro uno di questi ci mette in difficoltà, vediamo se abbiamo guadagnato, direi di sì eh, sì sì, il pilastro va ancora in giù,

Se tiriamo via Giovanni tutto questo lipoma ancora qui per favore. Prova, vediamo. Però non è esposto bene, scusami. Provo di qua. No, così non va bene Giovanni, dobbiamo farlo solo là sopra perché altrimenti prepariamo tutto lo stomaco. Così, prova. Così, grazie.

Non ci riesco, bisogna che ne tiriamo via una parte, altrimenti è troppo fermo un momento.

Ristudiamo la geografia locale, però così è meglio.

Prova, bene.

Sto cercando un momento il pilastro dall'altro lato, che potrebbe essere qui.

Puoi tirare tutto verso il basso, questa roba, se riusciamo.

Ok, giù, così, grazie.

esofago esofago pilastro è un po maciullato ma è quello che abbiamo fondo gastrico e qua mi serve

vincenzo non so se mi senti come vedi il lavoro è importante proprio a causa del volume dell'ernia

tira un po verso l'alto giovanni farlo tirare indietro non ci serve più il sondone per il

ancora un poco ok ce l'hai ancora dentro giovanni no è bene tira verso l'alto per favore perché la

va bene non attenta e non tirare troppo piano piano comparirà anche l'altro pilastro che spero

eccolo qua rotto modena prova tiraggio qui un attimo giovanni modena tutto proprio se

Tenesio? Pronto, pronto, pronto. Modena? Pronto? Modena, mi senti?

Sì, un po' con la destra. Adesso arrivo.

È che non trovo materiale dei pilastri a sufficienza per chiuderli.

Sembra quasi che non ci sia.

Modena?

Tirare giù qui, che lavoro.

Fermo lì. Non sento più la voce di Vincenzo, non sento più niente.

Mi senti? Sto parlando al microfono tuo. Mi senti?

No, ma già l'ho fatto io. Io mi sento però, se ne è. Francesco sta su? Ma non mi sentite proprio a me?

pronto ma è possibile parla con francesco su quattro volte parli francesco chiami pronto

pronto pronto niente perché io uscita mi riesco e quella e voglio non sento più arrivare dalla

un attimino prof, abbiamo risistemato il collegamento

forse adesso ci arriveremo

con queste ultime due mosse

Gianluigi ci senti?

Gianluigi

forse ecco abbiamo i pilastri

riusciremo però

a tenere

Gianluigi

che cosa?

un po' la trasmissione verso di me, il professore, microfono, qualsiasi cosa. Io devo riuscire

a mettere i punti qui sotto, sennò dobbiamo resseccare tutto questo. Professor Melotti,

mi senti? Aspetta, provo a resseccarlo, Giovanni, un attimo. Pronto? Allora, scusa, aspetta

che ti metto, scusa, mi sembra molto ignato, aspetta un attimo. No, no, prego, puoi metterci,

è? Ok sei aperto. Pronto? Professor Melotti? Mi senti? Pronto? Vincenzo? Un attimino, prof mi

senti? Pronto Vincenzo? Vuoi mettermi un gestisium adesso? Se ne è non ci senti. Grazie. Mettetemi

il pedale. Togli la tua Joanne. Non vi sentiamo. Grazie. Pronto? Pronto professor Senesio. Vincenzo?

Gaetano scusa io ti sento da internet però non arriva l'audio qui

Senesio, Senesio, Senesio mi senti?

Sì, sì, dimmi

Sì ti sento

Da Modena?

Mi controlli l'ingresso nostro?

Aspetti, il nostro ingresso è...

Sì, prova, prova, prova, prova, prova.

Prima di un attimo lo avevo sentito però.

non ci arriva proprio niente quindi c'è questo

Chi è? Dove stai?

Ok, ok

C'è Badesi, Badesi è nuoro

Segnagli il microfono

C'è la PFL?

Ok

ma tu mi senti a me?

ma gliela fai a mandarlo

al professore?

quindi vuol dire che io trasmetto

si infatti

pronto pronto pronto

niente

abbiamo guardato un po' di

il menu però

non ho fatto niente

niente non mi senti

io esco

sono andato a vedere anche sul codec

le impostazioni

allora fa una cosa

spegni questo codec

spegni questo codec

attento

pronto Modena

pronto

professor Melotti

io la sento benissimo

un attimino che le ripasso

il professore Stan Canelli

un attimo prof

va buono

bene grazie

Grazie, tireremo via anche questo, cosa devo dirti? Riparti a prenderlo, se questo è il necessario lo faremo, tira su, viene a prenderlo circa qua, guarda, ok, verso l'alto, va bene come vuoi, prova dall'altro lato, bravo, grazie.

Pronto Vincenzo? Eccoci qua.

L'abbiamo visto sino a quando ha introdotto il sacchetto in addome.

Adesso non c'è la visione, speriamo che venga reintegrata anche quella.

Nel frattempo ti passo l'illustre collega che ti vuole salutare.

Benissimo, grazie.

L'illustre collega sarei io, Di Matteo.

Ti senti?

Buongiorno di nuovo, ciao.

Ti senti?

Molto bene, buongiorno, grazie di essere di nuovo con noi.

molto bene Di Matteo, io ti sento bene, eccomi qua, io ti sento, pronto Di Matteo, io ti sento benissimo, pronto, pronto, che catastrofe i collegamenti audio, eccomi,

Io ti sento Vincenzo, sento benissimo, i problemi sono vostri, io sento la voce, sento tutto.

Ho sentito bene di Matteo. Pronto?

Gianluigi?

Pronto?

Gianluigi, mi sento?

Vincenzo, è tornato l'audio ed è tornato anche il video.

Dicevo che abbiamo seguito l'intervento sin quando hai messo, hai introdotto il sacchetto in addome.

Vedete che siamo costretti.

per assenza totale

ti passo il

professore Di Matteo che ha piacere di salutarti

benissimo grazie

come stai?

ciao buonasera

bene grazie

è stato un piacere

per sei ore consecutive

a commentare delle belle

dimostrazioni

ma ci tenevo

a salutarti e adesso

resterei qui perché vedo che sei impegnato

in un'ernia diaframmatica, impegnato ormai in fase conclusiva o perlomeno avanzata, nella terapia di un'ernia diaframmatica.

Sì, è una grossa ernia con un contenuto di lipomi e di grasso veramente enorme che sono costretto a ressecare per avere visibilità sullo iato, altrimenti non riesco a vederci.

Tu stai eliminando un po' di grasso epiploico.

Assolutamente sì.

Che cos'era? Una paresofagea?

Era un'ernia paresofagea enorme con dentro tutto lo stomaco.

Io ho immaginato che fosse appunto una paresofagea perché è molto voluminosa.

Enorme, veramente.

Siccome l'aula è praticamente ancora piena, quindi ci tenevamo che tu ce lo esprimessi bene questo intervento di correzione.

Ti ripasso stancanemente.

Vedete, grazie, grazie mille.

Dici, ti ascoltiamo e ci vediamo.

No, dicevo che dobbiamo togliere questo enorme contenuto lipomatoso altrimenti io non riuscirò a fare la plastica perché non vedo i pilastri e quindi ho bisogno assolutamente di ressecare tutta questa roba.

Prendi stretto Giovanni? Tieni pure, va bene. Ovviamente tutto questo materiale è un poco sanguina, quindi il campo non è proprio il campo ideale, purtuttavia ci arriveremo in fondo.

Ho bisogno di riprendere stretto qui. Lasciala a me Giovanni questo. Sposta di fianco, di lato il resto. Ecco qua.

Se noi riusciamo a sganciare qua probabilmente avremo una visione migliore. Perché praticamente come avete visto l'oiato è libero, abbiamo tolto tutto il sacco dell'ernia, l'esofago è ben identificato, abbiamo solo qualche dubbio sul vago, ma su questo vedremo eventualmente nel posto operatorio.

ma non possiamo terminare la nostra procedura se non abbiamo liberato meglio da questo grasso

che impedisse ogni tipo di visione, bellissima, grosso, un attimo, l'ho preso, puoi trazionarmi

su, un momento, un momento, un momento, tira su qua per favore, veloce, da dietro, un'arteria

di calibro importante fermo porco cane un attimo fermo lì allora ho bisogno di avere un endo loop

e un'altra giovanni in questa mano no ah sì ci vai dentro da lì perfetto sì no no sanguina ancora

no no no non ho risolto il problema giovanni non è qui e qui dietro fermo lì e mantieni questa

visione dammi un'altra hdr presto un momento un momento fermo lì fermo fermo e per favore

sì grazie se se mi lasci la visione si vergogna un momento e qui mamma mia che stupidaggine no

con questa non ce la faccia prenderlo bisogno ho bisogno di una hdr per favore un momento

Un momento, spira tutto, grazie, scusate un momento, scusami Vincenza abbiamo avuto come avete visto un grosso vaso del mese, è quel che capita a fare la chirurgia, forza, grazie, un'altra, tutto quello che puoi quantomeno, eccola qua di nuovo, fermo, mamma mia, aspira, ferma e non mi fare forzi perché mi salta via, sposta solo il grasso poco poco,

Così, fermo lì, così. Così almeno ci vediamo, adesso tiriamo via il sangue e decidiamo una strategia. Prova a vedere Giovanni, tu arrivi lì con una clippatrice large. Bene, vai, fermi. Va bene così. Vieni. Ce l'hai già pronta? Allora vai con la suturatrice, guarda. Adesso non lo riprendo più.

fermo un attimo siano di nuovo perché alle trazioni purtroppo fermo non lo

vedo non la vedo tutte le volte che prendiamo così sanguina di più e non so

cos'è ovviamente aspira non lo so cos'è vai piano

vieni subito con la strutturatrice per favore non fare delle altre forza forza

che non lo torni a perdere per favore dai forza

Andiamo a vedere sopra un momento. Aspirare tutto, lavare tutto, che è uno schifo. Ci scusiamo, abbiamo avuto un momento come può capitare in chirurgia di poca comunicazione. Siamo di nuovo a disposizione, pronti per andare avanti col lavoro. Preparate altra session di nuovo, intanto tu Giovanni finisci di lavare, che il campo non è bello.

forza apre la bene infilati attento sono le clip sotto va bene vai un po più in alto stai ancora

così bene vai spara via perfetto metti una clip qui sopra così una veloce un'altra più sopra

ancora un'altra sopra proprio in alto più su su su buon tagliare vai a posto abbandona tutta questa

ci senti buttiamo via anche quello lì e finalmente andiamo a spirare tutto

torniamo sul nostro campo che pronto sono melotti pronto professore visente

melotti è andato via il collegamento chi è che ce li toglie

pronto melotti pronto aspira tutto pronto e altrimenti se non si aspira

buttiamo dentro una garza. Come mai non funziona l'aspiratore? Pronto? Se no buttiamo dentro

una garza grande Giovanni. Pronto? Una garza da dieci buttata. Professor Melotti ci sente?

Pronto? Ci sente Professor Melotti qui dalla regia di Roma? Pronto? Professor Melotti qui

dalla regia di Roma ci sente? Non si sente niente. Io sento pronto. Ci sente? Non si

si sente un piffero, pronto? Sì, sento così e così, ma vi sento, sento dei rumori, non sento le parole.

Professor Melotti che è dalla regia di Roma, ci sente?

Modena, Modena.

Fatto? Dai. Bene. Aspirare là sopra perché sennò il sangue ci romperà ancora. Qui Giovanni abbiamo un bel ematoma, però è poca roba. Aspira. Forza. Anche qui. Ok. Andiamo a lavorare. Qui è veramente poca cosa.

Ok, andiamo? Cerchiamo di capire se siamo in grado di provare a tirare giù di nuovo. È un po' sporca l'ottica di... Sì, bene. Dai un colpo solo di aspiratore, fammi vedere che cosa c'è, poi decidiamo se siamo pronti per cominciare a suturare. Secondo me ce la possiamo fare, forse.

Prova, prova, prova, prova. Perché il pilastro è qua, finalmente qualcosa si vede. Dai, non metterne troppo che poi non riesci a aspirare. Modena mi sentite? Modena? Forza. Modena? Non aspiri? Dai, forza. Bene. Pronto? Modena mi sentite? Modena mi sentite? Butta dentro un ago. Pronto? Modena?

La finestra è larga abbastanza, sì. Due portaglie a me? No, tutti e due portaglie. Ah sì, sì, ok. Fermo. Che numero è questo? Non c'hai dell'uno? No, 12 forse è un po' corto.

Pronto?

Ti porto il microfono, professore?

È corto, è questo, fateli 17 per favore.

Sì, forse sono fuori fuoco perché non si vede bene.

Provo a mettere a fuoco un po' meglio.

Sei in grado di provare a prendere il nodo?

Bravo.

Gianluigi, mi senti?

No.

Perfettamente.

Bene, bene.

Sono riuscito, un bellissimo tecnico è riuscito a ripristinare i collegamenti.

Meno male perché non siamo riusciti proprio nel momento di maggiore preoccupazione quando avevamo questo grosso vaso del meso, come avete visto, dell'aumento gastrico che sanguinava, però l'abbiamo preso e alla fine abbiamo anche dimostrato ex post che non era un vaso importante né l'arteria gastrica sinistra né un ramo dell'arteria epatica,

che scendendo così in basso poteva anche accidentalmente con questo enorme volume di grasso essere stato preso, perché mai dire mai.

Però mi pare che adesso finalmente, asportando due enormi...

Abbiamo anche ipotizzato che potrebbe essere un vaso breve.

No, perché eravamo completamente sul lato destro, quindi era un vaso, ahimè, un vaso breve non mi preoccupava,

Era un vaso sul lato destro che, un momento, fermi, che poteva essere anche una grossa arteria viscerale.

Adesso abbiamo cominciato a chiudere i due pilastri, come vedete, finalmente abbiamo un'anatomia accettabile.

Un momento, grazie.

Melotti?

Sì.

Ciao, sono Dolby.

Volevo farti...

Ciao, pronto.

Due.

Buongiorno, felice di sentirti.

Due commenti. Primo, nonostante le tue coronarie, questi sono degli episodi che insegnano molto di più di un intervento andato completamente liscio.

Secondo, ho ammirato moltissimo la tua calma olimpica. Sei stato veramente un pari classe.

Per fare questo lavoro in diretta? O ti scegli dei casi più semplici?

Grazie, grazie mille.

Penso sia una buona scelta. La calma viene con gli anni. Le coronarie non lo so, non ho fatto una coronarografia da molto tempo. Il problema del robot è che il numero di accessi è limitato e quindi quando c'è un sanguinamento può essere che se il campo non è ben esposto, avanti, per ragioni anatomiche come era in questo caso, rischi di non trovare il vaso che sanguina.

Quindi bisogna essere un po' concitati per questo. Come in tutte le moragini, la paroscopia, poi l'aspiratore ovviamente toglie il pneumo peritoneo e quindi toglie anche la visione, togliendo il divaricamento generato dal gas. Bisogna farle un'emostasi temporanea, poi guardarsi intorno e capire una volta ripulito il campo.

Allora, abbiamo problemi con l'audio, però l'immagine c'è sempre stata, quindi stiamo seguendo.

Meno male, quindi sappiamo che siete insieme con noi.

Fermo un attimo.

Partecipiamo per quello che c'è possibile, data la lontananza, ai tuoi problemi.

Direi che i tempi così drammatici e anche quelli noiosi dell'intervento, ma d'altronde non si può fare senza questa dissezione, sono terminati.

Adesso dovremo chiudere bene lo IATO e decidere se fare o non fare una fundoplicazio in uno stomaco, in un esofago sulla cui motilità non abbiamo molte informazioni.

Però adesso lo vedremo una volta che tutto ha ripreso una forma accettabile perché l'anatomia era completamente sconvolta e quindi non ci ha dato idee chiare. Date un colpo di aspiratore quando mi hai buttato l'ago dentro.

Dentro, a fuoco bene, ecco qua, voilà, bravo, grazie. Il pilastro alla fine, perché se non sono isolati tutti e due non si possono chiudere. La fatica maggiore, come avete visto, è stata avere visibile il pilastro di sinistra.

se li fai anche un po' più corti

abbiamo meno materiale straneo

ancora uno

va bene 15

abbiamo una bellissima finestra

elettrogastrica, non ci sono problemi

ci vorranno ancora due punti

forse dopo ne metto uno anche superiore

altrimenti lo angoliamo troppo

ne metto uno posteriore

poi un paio anteriori

vieni un po' più giù, grazie, scusami

vai, perfetto

un po' più corti ombretta

ah va bene

Un attimo professore. No problem, vai, ok. Metterei un punto sopra, tiramelo verso il basso stavolta, così, no, verso il basso paro, così, grazie, di più, in qua, buon.

Gianluigi? Sì, sì, no, no, bene. Sì, pronto, eccomi di nuovo, ti torno. No, no, i problemi sono nostri, però ti abbiamo seguito sempre e vediamo che adesso vuoi applicare un punto in alto, ci sembra.

Ma se ho paura di angolare troppo l'esofago, perché veramente il buco è così grande che qualche volta quando è così conviene, a mio avviso, mettere due punti superiori per non angolarlo troppo e per non dare poi difficoltà.

Qui purtroppo la dinamica, anche della motilità, sarà...

Sì, pronto?

Pronto?

Di Matteo, eccomi, ci sono.

Ah, scusa.

Pronto?

tira un poco sono qui sento la tua voce eccomi ti sento ti senti benissimo ecco io ti sento

bene bene anche io ti sto sentendo finalmente e volevo mandarti una cosa tu l'aereo plastica

la cominci sempre dal basso e l'acqua in tudy in alto eventualmente mettendo un punto io la

stai mettendo di sicurezza

e di rinforzo avanti

non sempre in alto

ma quando è così grande

conviene a mio avviso mettere un punto in alto

io sono d'accordissimo con te

volevo domandarti questo

siccome la parte bassa

e chiamiamola bassa perché dobbiamo vedere

la linea di proiezione

nel nostro sguardo

in basso

i due pilastri

sono più deboli

i margini mediali

dei due pilastri sono più deboli

si era

ecco

sono più deboli e lasciano più spazio

alcuni fanno il contrario

cioè chiudono la parte alta

e lasciano libero

posteriormente

cioè in basso il passaggio dell'esofago

tu vedo però che preferisci questo

però questo qui

è che questo

prego

E' che se parti dall'alto cambi completamente l'angolatura fisiologica dell'esofago, quindi io penso che noi possiamo creare delle desfagie importanti se partiamo dall'alto.

Benissimo, è quello che penso io. Io l'ho sempre fatto in questo senso, poi mi è venuto qualche dubbio quando qualcun altro ho visto che parte diversamente dal basso.

Voglio due Joan. No, è troppo tardi. Non importa Giovanni, dammi le due Joan, poi tagliamo il drenaggio e facciamo una fondoplicazio. Sì, scusami. Io direi, mi pare almeno che sia chiuso bene l'oiato e che se noi facciamo una fondoplicazio dovremmo... Ombri, passa di qua prima di andare via.

sentite a modena pronto ci senti benissimo bene io vi sento vincento abbiamo visto che

hai deciso alla fine di fare la giustamente la plastica ha per due ragioni la prima che

probabilmente il disordine di non è tanto il problema di reflusso perché questo signore è

un signore di una certa età

potrebbe fare terapie

ma secondo me la plastica aiuterà

questo stomaco

così grasso non è normale

però almeno penso che abbiamo

riportato la condizione

a un livello accettabile

punto

ovviamente drenerai questo malato

si mettiamo un drenaggio

lo infiliamo nello iato

però penso che il rischio

di perforazione non ci sia stato

piuttosto lo mettiamo nella cavità

perché il sieroma

sempre in quel buco lì si può formare

molto tranquillamente

a prevenzione eventuale trattamento

di un sieroma importante

grazie

non prende come un portaglio ovviamente

no ma ormai è l'ultimo punto

non ho problemi

dimmi

volevo dire che noi adesso

mettiamo il drenaggio

E poi riteniamo che la procedura sia finita. È l'ultimo intervento che passiamo nella giornata e volevo veramente rieinfattizzare il ruolo dei nostri infermieri motivati a far sì che questo evento scientifico avesse luogo malgrado la giornata di sciopero.

Quindi è una gratitudine vera che significa anche un clima di lavoro comune di buona qualità, altrimenti questo non succederebbe.

E il ringraziamento che noi ti mandiamo, ovviamente ti preghiamo di estenderlo a tutti quanti i tuoi collaboratori che come sottolineavi hanno consentito lo svolgimento di questo intervento che è estremamente bello, importante anche se ha attraversato dei momenti un po' di tensione come succede spesso in tanti interventi chirurgici.

Siamo chirurghi da troppo tempo.

Ho il piacere di passarti gli altri colleghi che penso vorranno salutare.

Jackson Pratt.

Ciao, eccomi.

Ciao, le congratulazioni. È stato veramente molto effettivo come intervento. Ripeto, proprio questi sono gli interventi che vorrebbero per insegnare le tecniche.

Sì, è un caso abbastanza limite.

grazie di cuore

saluti a tutti

grazie

no Jackson Pratt grazie

Melotti

io ti vorrei salutare

mi dispiace che hai avuto qualche

difficoltà di trasmissione

hai avuto nel senso che la colpa pare che sia nostra

e ti saluto molto cordialmente

ciao

grazie di cuore anche a te

è sempre un piacere