Laparoscopic D2 Total Gastrectomy V. Romeo, M.M. Lirici, L. Simonelli, S.M. Tierno

Romeo, la paroscopi di due total gastrectomy

scusate però con le anticipi e i posticipi che abbiamo fatto

si è creata un po' di confusione

Buonasera, grazie a tutti

sono la dottoressa Romeo, lavoro all'azienda ospedaliera San Giovanni a Dolorata

con il dottor Marco Maria Lirici

qui vi presentiamo il caso di una paziente di 70 anni

con una diagnosi di orenocarcinoma del cardias

iniziamo qui identificando l'aria nuda di Bichat

quindi conosco l'amento colon epiploico

stando particolarmente attenti alle manovre che svolgiamo in questo momento per evitare di andare a lesionare il mesocolon trasverso

e quindi poter avere poi delle ripercussioni sulla vascolarizzazione del colon trasverso appunto.

Ci stiamo assicurando in questo modo una linfadenectomia del gruppo 4D.

Qui andiamo a verificare la sede del tumore, quindi ci allontaniamo un attimo da quello che era il nostro tempo operatorio,

ci avviciniamo alla zona tumorale per vedere com'è la situazione locale

iniziamo a prepararci quella che poi sarà la nostra linfadenectomia del gruppo 1 e 2

e poi riscendiamo e ricontinuiamo tranquillamente l'intervento

vista l'operabilità della situazione locale.

Qui ci stiamo avvicinando al livello dei vasi gastroepiploici di destra

completando in questo modo la linfadenectomia del sesto gruppo.

Vediamo qui che compare il pancreas appunto alla retrocavità degli epiploni

e riusciamo a intravederlo.

Ci prepariamo a questo punto gli alimenti, l'avena e l'arteria gastropliploica che andiamo a sezionare tra clip.

Continuiamo quindi e finiamo la nostra linfadenectomia del sesto livello per spostarci poi superiormente.

A questo punto andiamo a fare la policistectomia, che oramai facciamo in tutti i pazienti che sottoponiamo a gastrectomia e gastroresezione.

e riprendiamo la mobilizzazione di tutta la grande curva gastrica con l'omento

e quindi facciamo anche una linfadenectomia del decimo livello

che poi andremo a completare appena liberato del tutto la grande curva

oramai è ampiamente dimostrato che non vi è necessità a fare la splenectomia

a meno che non vi sia un coinvolgimento diretto, un'infiltrazione splenica

Per cui qui sezioniamo i vasi gastrici brevi mediante appunto tecnologia ultrasuoni, qualche vaso un pochino più grande lo sezioniamo tra clip, ci stiamo preparando e liberando i linfonodi del decimo livello, dell'ilosplenico, cercando sempre di mantenere una resezione in bloc e quindi noi tendenzialmente cerchiamo di mandare al nostro anatomo patologo tutto lo stomaco con i vari gruppi linfonodali insieme.

Passiamo a questo punto a fare la linfadenectomia della stazione 12A, quindi a livello dell'ilo epatico in corrispondenza dell'arteria epatica.

E a questo punto poi andremo per via retrograda seguendo tutte le altre varie stazioni che ci porteranno fino all'identificazione dell'ilo epatico.

A questo punto riscendiamo verso la gastrica destra, ci possiamo sezionare il duodeno e vedremo affondare il moncone duodenale con dei punti staccati con nodo extracorporeo, anche se ultimamente stiamo utilizzando le suture treci con rinforzi che un pochino sveltiscono questo tempo.

Continuiamo la nostra linfadenectomia risalendo lungo la gastrica destra e andando verso gli elementi del tripode con l'arteria epatica.

e poi successivamente andremo a prepararci l'arteria che verrà sezionata per via sottoavventiziale.

Nell'effettuare la linfadenectomia preferiamo sempre i vasi e le arterie, prepararle per via sottoavventiziale al fine di una linfadenectomia più accurata.

noi saliamo quindi per andarci a congiungere con quella che era la stazione linfatica 1

e finiamo di prepararci il nostro esofago, ci mobilizziamo

qui è possibile intravedere la zona che noi abbiamo sentito palpatoriamente

dove verosimilmente c'è la neoformazione, si intravede in questa immagine

ci mobilizziamo l'esofago che ci servirà poi successivamente per la nostra anastomosi

mediante tecnologie ultrasuoni e qui noi andiamo a mettere prima di andare a

resegare il pezzo dei punti di ancoraggio che ci faciliteranno le

successive manovre di anastomosi tra i pilastri diaframmatici e l'esofago

ci prepariamo a questo punto prima di andare a resegare il pezzo operatorio ci

prepariamo l'ansa a 70 centimetri dove andremo poi a fare la nostra anastomosi

Alla RU ce la mobilizziamo e ci prepariamo la breccia transmesocolica, ecco qui che stiamo aprendo appunto il mesocolon trasverso e a questo punto effettuiamo una mini laparotomia mediante protezione di parete, solitamente 3, 5, 6 cm, da cui andiamo a estrarre il pezzo operatorio e a fare le varie anastomosi.

Prepariamo la borsa di tabacco, a cui andremo sempre tramite l'accesso di servizio, posizioniamo la nostra testina e quindi devo dire che l'effettuare le anastomosi con la mini laparotomia svelcisce un pochino effettivamente i tempi e comunque la mini laparotomia è quella che verrebbe fatta alla fine di ottimare l'estrazione del pezzo operatorio.

Mettiamo dei punti di rinforzo, questo ritorniamo qui nel tempo laparoscopico in realtà, vengono messi dei punti di rinforzo in monofilamento riassorbibile, qui completiamo la nostra anastomosi a pieddanza e l'intervento poi viene terminato mettendo un drenaggio.

L'istologico di questa paziente si è dimostrato poi essere un T3, un N1 in quanto erano presi due dei 50 linfonodi che sono stati esportati, il decorso post-operatorio è stato regolare, noi gestiamo oramai i pazienti secondo i protocolli ERAS, è stata dimessa la signorenza stagionata e non ha avuto nessuna complicanza.

Bene, complimenti. Qualche commento dalla sala?

Sì, assolutamente. Diciamo che è una cosa che in questo caso ha preferito fare così l'operatore Marco Lirici, naturalmente. Solitamente la facciamo in open direttamente. Una volta fatta l'incisione poi effettivamente il vantaggio di sveltire i tempi c'è.

Bene, andiamo avanti. Sempre la dottoressa Romeo, giusto?

Sì, saremo più rapidi in questo video.