videoforum Chiusura di colostomia ed enucleoresezione robotica di metastasi epatiche in paziente co

Bianchini, chiusura di colostomia e nucleoresessione robotica di metastasi epatiche in pazienti con pregressa peritonite.

Buonasera, sono Matteo Bianchini, un medico specializzando di chirurgia generale all'Università di Pisa.

Grazie per la parola. Vi presento un video di chiusura di colostomia e nucleoresessione, quindi bonifica epatica,

col sistema robotico in un paziente con una pregressa peritonite diffusa.

Si tratta di un uomo di 67 anni che a luglio 2017 ha subito un intervento di resezione anteriore del retto per adenocarcinoma complicato in quinta giornata post-operatoria con una deiscenza anastomotica che ha richiesto una parotomia ad urgenza con una sutura sulla deiscenza anastomotica e confezionamento di colostomia.

A settembre 2017 al controllo oncologico sono state individuate delle lesioni epatiche metacrone e dopo valutazione oncologica è stato impostato un trattamento chemioterapico adiuvante con Folfox e Bevacizumab.

Al controllo TAC e risonanza magnetica a gennaio 2018 è stata vista una buona risposta alla chemioterapia con una regressione delle lesioni e quindi dopo valutazione multidisciplinare è stato deciso per una bonifica chirurgica delle lesioni epatiche

e contestualmente, vista anche una scarsa compliance del paziente nei confronti della colostomia, dopo l'esecuzione di un clisma che non aveva evidenzato spandimento, è stato deciso di effettuare anche la chiusura di colostomia.

Abbiamo quindi pensato di procedere comunque con un tentativo mini-invasivo, nonostante si trattasse di un addome ostile, una pregressa peritonite, come possiamo vedere in queste prime fasi dell'intervento.

Dopo aver effettuato la chiusura della colostomia dall'incisione sottocostale è stato posizionato un gel port e quindi un trocar con l'induzione all'opprimo peritoneo e quindi abbiamo questa prima fase condotta in realtà con un uncino e quindi una fase laparoscopica in cui liberiamo le aderenze tenaci che si sono create in maniera dovuta alla pregressa peritonite per liberare la regione sovramesocolica e accedere quindi al fegato per poi posizionare i trocar robotici e proseguire con la metodologia.

metodologia robotica che abbiamo scelto, noi abbiamo appiso un centro multidisciplinare di chirurgia robotica

che ci consente di lavorare su tre stadi operatori, abbiamo tre piattaforme robotiche

e quindi abbiamo pensato di utilizzare questa tecnologia per il trattamento delle lesioni epatiche.

Qua vediamo la fase, è iniziata la fase robotica dove proseguiamo nella liberazione delle aderenze

e la liberazione della superficie epatica per andare ad individuare le lesioni,

le lesioni sono due, una lesione voluminosa al sesto segmento e una lesione invece più superficiale e più piccola di dimensioni al terzo segmento.

Nel nostro reparto negli ultimi anni utilizziamo spesso il trattamento robotico per le lesioni epatiche,

iniziamo ad avere una casistica, per ora sono intorno a 20 casi,

e i vantaggi per quanto riguarda i robot sono noti in termini di abilità e di agilità con gli strumenti robotici

in particolar modo noi abbiamo a disposizione sia la piattaforma più vecchia che il DaVinci SI

che è quella più recente che il DaVinci XI e ci consentono soprattutto quando si tratta di lesioni

molto voluminose o in posizioni difficili o quando c'è da fare una chirurgia multiquadrante

perché magari sono lesioni sincrone e decidiamo di effettuare una contemporanea resezione del primitivo e della lesione.

In questa fase abbiamo identificato la lesione sul sesto segmento,

utilizziamo la colecisti dopo aver posizionato un altro trocarobrotico,

quindi il quarto braccio, per sollevare il fegato di destra e avere quindi una miglior esposizione del sesto segmento.

Qua identifichiamo il cistico e l'artaria cistica e le clippiamo tra i moloc.

A questo punto identifichiamo la lesione, noi di routine effettuiamo sulle lesioni epatiche un'ecografia intraoperatoria, in questo caso vediamo nuovamente la funzionalità TilePro, quindi la possibilità di giusto apporre sul campo operatorio l'operatore nel suo campo tridimensionale,

vede contemporaneamente anche la visualizzazione ecografica della lesione per demarcare la lesione

e quindi effettuare una chirurgia parenchymal sparing che sia contemporaneamente R0

ma anche per preservare il più possibile parenchima sano soprattutto in un paziente che ha già fatto chemioterapia

che ha quindi un ruolo da questo punto di vista importante.

Come strumenti robotici utilizziamo le forbici curve monopolari e le pinze bipolari

e quando necessario nei confronti di strutture biliari o vascolari di dimensioni maggiori

posizioneremo delle clip

emolock. Quindi proseguiamo

con la resezione. Nella nostra

casistica tutte le

resezioni sono state resezioni R0

quindi una metodica

oncologicamente sicura

e

ci ha offerto appunto il vantaggio

di, soprattutto con

il DaVinci XA e il tavolo operatore

integrato, di poter effettuare chirurgia

multiquadrante senza

la scomodità di dover

staccare la piattaforma robotica

e effettuare numerose volte il docking e il re-docking del sistema robotico.

Quindi qui completiamo la resezione della lesione sul sesto segmento.

Per quanto riguarda l'emostasi, ci possiamo aiutare con presidi emostatici.

Questa è la lesione che misura circa 9 cm, quindi una lesione voluminosa.

A questo punto rimuoviamo la colecisti, non ci serve più la trazione sul fegato di destra

e passiamo alla resezione dell'altra lesione, quindi la lesione sul terzo segmento.

In questa fase non si vede nel video per motivi di tempo, ma noi rutinariamente anche qua abbiamo eseguito l'ecografia intraoperatoria

e analogamente procediamo alla bonifica della lesione sul terzo segmento.

Gli strumenti sono gli stessi.

e un drenaggio sottocutaneo a livello della chiusura di istomia

e siamo riusciti a completare l'intervento tutto con metodica mini-invasiva

nonostante appunto questa è la lesione sul terzo segmento

che era di dimensioni più piccole

non ci sono state problematiche intraoperatorie

il decorso è stato regolare

grazie

domande?

una domanda

non mi sembra che abbiate fatto la manovra di Pringolo

Di sicurezza, perché la metastasi era voluminosa.

In questo caso non è stata fatta, però quando lo riteniamo necessario la facciamo preventivamente ovviamente.

Quindi non lo fate di routine il clampaggio dell'ilo?

Insomma la preparazione.

Con l'elastico o con una clamp?

La domanda è questa, voi avete esperienza di chirurgia epatica robotica?

Sì.

questo è il terzo e sesto

sono due belli interventi

però sono i più facili come approccio

riuscite a fare, questo era l'interesse mio

in robotica anche l'approccio all'ottavo posteriore

si, infatti il vantaggio

che abbiamo visto

con l'utilizzo del robot

soprattutto con i robot di più nuova generazione

è proprio questo

perché dovete fare una mobilizzazione completa

del falciforme, il sagittale

quindi riuscite a farlo

quello sarebbe interessante

Un video di questi fatto in robotica.