S. BERTI Splenectomia laparoscopic per sospetta patologia ematologica

Buongiorno dalla sala operatoria dell'ospedale Michele Pietro Ferrero di Verduno

Chiara, buongiorno sono Marco

Ciao, buongiorno

Ci presenti il caso clinico?

Allora siamo collegati con l'ospedale di Verduno

con l'equipe del dottor Berti

e Chiara Montini, la dottoressa Montini

adesso ci rinuncerà il caso clinico

Buongiorno, il caso che vi presentiamo è il caso di una splenectomia laparoscopica per sospetta patologia ematologica, il nostro paziente è un uomo di 71 anni, in anamnesi i dati rilevanti sono il morbo di Crohn e un'artrite esordio polimialgico con positività ad anticorpi ANA e anti-DNA.

Questo paziente inoltre è già stato sottoposto a due interventi chirurgici di appendicectomia e di plastica di laparocele sovrambelicale con protesi.

La storia del nostro paziente comincia a marzo 2025 dove comincia a lamentare anoressia, febbricola e per importante caloponderale viene inviato ad eseguire una prima ecografia dell'addome.

A questa ecografia dell'addome si riscontra una splenomegalia con un diametro della milza di 15,5 cm e non si rilevano ulteriori reperti patologici.

Il paziente viene dunque inviato a visita ematologica e comincia una serie di esami, quali la tipizzazione linfocitaria che vede in realtà esclusivamente una modesta riduzione di linfociti e una prima biopsia osteomidollare che non vede presenti delle cellule patologiche, non vede delle popolazioni clonali.

Esegue dunque una prima TAC torace addome in cui nuovamente si conferma la presenza di splenomegalia, la milza presenta un parenchimo omogeneo e nuovamente non si rilevano ulteriori reperti patologici.

Esegue dunque una PET e la PET conferma sostanzialmente i dati che già erano noti, quindi si rileva appunto questa splenomegalia, la milza ha un'intensità di captazione solo lievemente superiore al parenchima epatico, non si vedono ulteriori reperti.

Intanto le condizioni cliniche del paziente peggiorano e per l'eucopenia viene ricoverato in medicina interna dal 12 settembre al 17 ottobre.

Qui ripete una serie di esami, ripete una biopsia osteomidollare che di nuovo non dà un reperto prettamente patologico, ripete una PET e ripete un attaccaddome.

L'attaccadome vede il peggioramento della splenomegalia con un aumento del diametro della milza a 19,5 cm e la milza inizia a presentare una struttura disomogenea.

Il suo caso viene dunque discusso in GIC a ottobre 2025 dove si pone indicazione a splenectomia diagnostico-terapeutica, proprio nel sospetto clinico-laboratoristico-strumentale di patologia ematologica che però non è stata finora ancora confermata.

Il paziente esegue le vaccinazioni per i batteri anticapsulati e tuttavia segnaliamo che a metà novembre per pericardite è stato poi nuovamente ricoverato in medicina interna.

Qui è stato sottoposto ad un ulteriore approfondimento diagnostico ad un agospirato midollare che però è risultato negativo.

Allora vi mostro la ricostruzione vascolare che abbiamo fatto, ricostruzione dove evidenziamo l'arteria splenica, il tripode celiaco e vi mostro l'attacchi in fase arteriosa dove si evidenza questo importante splenomegalia con 19,5 cm di diametro della milza

e il decorso dell'arteria splenica. Non sono state evidenziate delle anomalie vascolari a livello del tripode celiaco dell'arteria splenica.

Inoltre, per chi fosse interessato, vi lascio questo QR code dove, inquadrando il QR code, potete vedere ulteriori ricostruzioni anatomiche e vascolari

Grazie mille dell'attenzione.

Bianco e Dana Baciu, la nurse Francesca Fenocchio e poi a sostenerci l'ingegnera Elisa Danna.

Bene, aspettiamo i preparativi.

Allora, un attimo, vi dico due cose sul QR code e su che cosa significa quel QR code.

Allora, chi vorrà in platea potrà inquadrare questo QR code e viene rimandato a un sito che è quello di Innersight, che è una funzionalità di virtual imaging che è disponibile con tutto quanto il sistema Storz e Rubina,

che poi sarà il laparoscopio che utilizzeremo oggi. È una funzionalità che consente una ricostruzione in 3D molto precisa attraverso le immagini TAC di quella che è la situazione anatomica che stiamo andando a considerare durante l'intervento.

Il valore di queste ricostruzioni è che se vedete in basso sotto la ricostruzione in 3D ci sono dei pulsanti con delle immagini che rappresentano i diversi organi splanchnici intra-addominali.

Voi potete cliccare su questi pulsanti e fare che cosa?

E fare che cosa? Praticamente andare a sottrarre sull'immagine iniziale i vari parenchimi o le varie strutture che non sono direttamente coinvolte nell'intervento

e andate a evidenziare la parte anatomica che più vi interessa, che sia il parenchima splenico, ma si può levare e vedrete che ci sarà la coda pancreatica e la situazione vascolare alterovenosa con ricostruzione in 3D della situazione vascolare alterovenosa di questo caso,

che ricordiamolo è un caso di splenomegalia perché è una milza decisamente voluminosa e quindi conoscere la situazione anatomica sia parenchimale per quanto riguarda la coda del pancreas che sappiamo si deve cercare di preservare,

riservare sia soprattutto la situazione vascolare che poi sarà l'oggetto principale del nostro intervento e poterlo conoscere e anticipare quelle che possono essere le criticità nei rapporti di questa anatomia è un elemento che sicuramente aiuta il chirurgo non poco.

Quindi io trovo questa facility molto interessante e oltretutto potrebbe essere il primo step di una navigazione virtuale intraoperatoria e quindi buon divertimento, inquadrate quel QR code e giocate un pochettino, vedrete che è qualcosa che entusiasma.

Nel frattempo, non so se poi torneremo con le immagini del campo operatorio e della sala operatoria,

però lasciamo ancora un attimino il QR code, in modo che tutti lo possano vedere.

Intanto stiamo facendo un accesso, è una open laparoscopy,

e quindi metteremo l'asson

e andremo a fare un'esplorazione della cavità addominale

e poi cambiano posizione

la posizione, si cambieremo anche posizione

nel senso che metteremo poi il paziente

in tilt laterale destro

a 90°

e diciamo insomma adesso vedremo un attimino

tra i 15 e i 18° gli diamo

Essendo una megasplina non faccio un hanging splenico, cioè non ho messo, se vedete, non ho messo la paziente in decubito laterale completo come ad esempio per il rene, ecco, o per la milza non splenomegalica, no?

Non megalica. Perché ho fatto questo? Perché nelle milze di volume normale, che sono quelle che andiamo a trattare magari in urgenza, quando si rompono, piuttosto che quando facciamo interventi per altri motivi,

qui in questo caso che patologia

la patologia è un sospetto linfoma

un sospetto linfoma

quindi qua ci sono due criticità

uno è la splenomegalia

l'altro sarà vedere la condizione

della coda del pancreas

perché come sapete nei linfomi

a volte il linfoma può addirittura

interessare anche il parenchima pancreatico

e potrebbe dare

delle aderenze splenopancreatiche

questa nefrosia

Quello che vedremo sarà qualcosa che valuteremo durante l'intervento.

In quel caso la posizione potrebbe essere utile, più laterale, proprio per far cadere di più la coda del pancreas.

Sì, il concetto è questo, che con una minza di dimensioni normali l'approccio è quello molto laterale.

Megaspline, l'approccio, la posizione tende a essere meno spinta in laterale perché ci vuole anche un accesso un pochettino più prossimale e le stesse dimensioni della milza possono medializzare di più il campo operatorio.

la visione interna

non l'abbiamo

non avete la visione interna

potete scaldare un attimo

c'è qualcuno in ascolto?

adesso si

sentite

adesso vi facciamo vedere

ecco qui

magari un po' di fuoco

mettiamo appunto il fuoco

perfetto facciamo un'esplorazione

vedete che già tende a medializzarsi

parecchio questa mirza

quindi qui un'esplorazione

completa addominale

che è sempre auspicabile

vediamo il fegato

che vedete è un fegato che comunque

presenta, guardate

eccolo, è un fegato

non bello

decisamente non bello

e questa è

una sorpresa

che non è

che non accogliamo proprio entusiasti e va bene adesso possiamo abbassare un

pochettino il paziente per cortesia lo mettiamo il leggero anti trend

ellenburg 10 12 gradi e girato di 15 gradi 15 18 gradi tito laterale destro

grazie allora intanto mettiamo i trocar per cortesia e mettiamo uno per vedere se uno

che anti trend voglio 10 gradi per il momento poi vediamo lateralità 12 15 mettiamo 12 15

indice, vediamo, uno da 5 ora per cortesia, pensi di aggredire prima l'arteria splenica

così almeno riesci ad avere una parziale riduzione del volume del viscere, certo, assolutamente

sì, ho visto che ci sono ospiti in sala, graditi, allora in sala abbiamo il mio maestro

Emilio Falco

a cui devo insomma

praticamente tutto

che faremo

che vi saluta

saluta tutti

buongiorno Falco

mettete qua un

no

lo mettiamo qua sopra

vedo con piacere

che anche tu utilizzi

questa siringa per vedere dove va a finire

si si

facciamo

quello e poi

rimani un pochettino più a sinistra

allora

vai un po'

aspetta

sei qui

si sei qui

ecco sei qui dai

quindi vediamo

e oltretutto

infiltriamo assolutamente

i tramiti

eccolo qui

infiltriamo i tramiti con l'idocaina

perché così

ok, mettete il sil

in alto

qui

alziamo il siletto un po' basso

così, leggermente un po' più alto

vai, un po' più di più

Laura, ok

perfetto, il professor Farco

non manca un palazzini

i primi che abbiamo fatto

sono stati proprio i primi

con lui

abbiamo fatto vedere

grosso modo di tutto

ho inserito l'air seal

e quindi adesso partiamo

con gli alti flussi

appena si può

ok, siete riusciti a giocare

con il QR code

Eh, non lo sappiamo dalla sala. Io sì, noi sì.

Ah, voi siete riusciti.

Sì, sì, abbiamo fatto più attrazione e quant'altro.

Questa è la situazione.

Sentite?

Una bella milzetta. Ok, iniziamo con l'apertura della retrocavità e l'abbassamento della flessura

che così ci aiuta ad arrivare per andare dove dobbiamo andare.

Ok, puoi prendere con una jean questo momento per piacere Laura.

Eccoci qua, aspetta Laura, aspetta un attimo, ti do io da prendere, ecco si riesce a tenere qua, grazie mille.

Quindi adesso ci apriamo la retrocavità e vediamo perlomeno di levarci, di fare quello che si può fare con l'innersight, cioè levarci di mezzo il colon, o perlomeno queste aderenze polari inferiori.

Per vedere un pochettino più largo il campo, tieni qua, grazie, tieni qui, sì, brava, perfetto, aspetta, preso il mio, tieni qui, su, ottimo, grazie.

Utilizziamo un'energia mista, quindi ultrasuoni e radiofrequenza, il cui vantaggio dovrebbe essere quello rispetto all'ultrasuono puro,

che è lo strumento che noi abbiamo sempre utilizzato, il fatto che ha un maggior controllo dei sanguinamenti fini

e c'è meno fumo perché c'è meno effetto cavitario, di cavitazione.

Questo è un paziente che ci giunge dal nostro servizio di medicina interna di ematologia e quindi è stato comunque valutato, visto eccetera ma non c'è stata segnalata nessuna anomalia della crasi epatica.

C'è un quadro come l'ipertensione portale, c'è sicuramente un quadro di ipertensione portale, ma c'è da chiedersi anche dell'indicazione a questo punto.

C'era il GIC ematologico mi sembra di aver visto.

perché il rischio è che levargli stamilza a questo paziente non gli fa nemmeno troppo bene

allora da una bipolare per piacere

il pedale della bipolare, grazie

allora vi faccio vedere un attimino

adesso lo potete proiettare

non so se intanto lo state proiettando

lo vedete l'elaborato?

sì, sì, si vede

ecco, questo è quello che vi stavo dicendo

essendo essere e se per cortesia gli specialist della Stotz possono far vedere la funzionalità di sottrazione e che cosa è in grado di fare questo software.

Lui sta andando da sotto.

Andiamo qua dietro ragazzi, andiamo di qua perché qui, ecco, vedete che è tutto appiccicato,

piano piano perché sangue a vederla. Ecco, brava.

Ecco, non so se vi stanno facendo vedere, se vedete la...

e quindi lì si va a vedere poi

l'anatomia vascolare

poi noi abbiamo fatto anche delle ricostruzioni

diciamo su TAC

meno sofisticate

però altrettanto

efficaci che poi vi faremo

sono state fatte vedere con la presentazione

vedete che c'è anche una quota scitica

la vedete?

ma il paziente ha fatto anche un'endoscopia

per valutare se ci fossero

varici esofagee

potrebbe essere una bella idea

ma penso che qualcosa abbia fatto

non lo so adesso

gli hanno già fatto anche la gastroscopia

e non risultano varici esofagee

mi viene detto

perché il paziente è stato

veramente è stato

rivoltato

è stato ricoverato in medicina

40 giorni mi dicono

possiamo avere la visione del campo

laparoscopico perché

Allora diciamo che in questa fase dopo l'apertura del gastrocolico andiamo a individuare,

a vedere se non ci fossero dei vasetti polari inferiori ovviamente che trattiamo subito

per arrivare poi a fare i brevi e un pochettino più tranquilli.

Tieni un attimo, grazie.

Qui bisogna solo vedere che non ci sia un vaso per l'angolo colico dalla splenica.

Per ora qui mi sembra che sia tutto tranquillo.

Sì, grazie.

E lì iniziamo a vedere i vasi splenici, li vedete?

Questa è la splenica.

Puliamo un attimo l'ottica, per piacere.

Sì, ma io l'ho lasciato qui a Tocasta.

Eh, ma c'è che stanno facendo le...

No, ma dice che loro parlano, però...

E infatti lì continua a dire che sono in conversazione con me,

quindi è vero.

No, sì, loro probabilmente la sentono.

No, perché prova a chiudermi, che l'ho confusione.

Qui c'è sicuramente qualcosina, aspetta, allora, adesso prendi lo stomaco e rimani

su con lo stomaco, prendilo meglio, aspetta, prendilo meglio, perfetto, tira bene su, ok.

vedete proprio come la minza

già plongia medialmente

ecco

qui mettiamo in tensione

le strutture

questa è sempre il lobo superiore

e posizione inferiore

adesso si inizia

un pochettino

a decifrare un po'

l'anatomia

ma a questo punto forse

ti conviene continuare fino alla sezione

dei vasi brevi no?

si si difatti la mia intenzione è quella

di farci staccarci completamente

lo stomaco

qua su e arrivare al pilastro

per esporre tutta la zona superiore

del pancreas e poi andremo

facciamo un pochettino di scollamento

di flessura qua sotto

fai vedere qua sotto

facciamo un pochettino di scollamento di flessura

e vediamo per bene

il bordo inferiore del pancreas

no no sono dei ritorni

no è qui in sala abbiamo altri

commentatori

postazioni

vicini

ci potrebbe essere un breve

mettiamo una bella emolock

Va bene, sì sì, passafili, passafili, va bene, grazie. No, è caduta, scusa, un'altra. Essendoci magari un pochettino probabilmente di ipertensione portale, preferisco assicurarmi con delle clip verde, grazie.

D'accordo, sì.

è la fistola pancreatica se non riusciamo ad avere un controllo totale e preservativo

del parenchima pancreatico, quindi i primi a risentirne potrebbero essere questi monconi

gastrici di breve, specie in presenza di un'ipertensione portale.

Allora adesso ti sposto un po', aspetta perché non stiamo tenendo bene, un attimino, dammi a me, grazie, dammi fuori a me, scusate.

Ricordiamo ai più giovani che l'esposizione del campo operatorio è uno dei momenti fondamentali in chirurgia e soprattutto in la paroscopia.

Sì, assolutamente, ed è un'esposizione dinamica anche, quindi mano a mano in laparoscopia o comunque in chirurgia mini-invasiva, ancora di più in robotica, il campo operatorio non ha le dimensioni e l'ampiezza di un campo in open,

Quindi l'esposizione è progressiva e deve seguire il momento operatorio, il tempo operatorio.

Grazie, sì, perfetto.

Sì, però si è passati dalla munizione corporale nel principio degli anni 2000.

Ecco.

Ah, diciamo, perché la chirurgia mini-invasiva è una chirurgia più gentile.

Esatto.

Quindi voglio dire, rispetto alla Open, e soprattutto diciamolo in meno maschia, perché oramai la chirurgia parla tanto anche in rosa, io sono oggi aiutato dalla dottoressa Bianco e dalla dottoressa Bertotte, che sono due colleghe estremamente valide e capaci.

ok proseguiamo

vedete io come ho contezza

come ho contezza

della presenza di un vaso

clippo perché sono fermo

a quel detto che era

double clip or ligate

everything has a name

cioè metti due clip

o lega tutto quello che ha un nome

questi si chiamano vasi brevi

e allora mi piace

metterci una clip

e legare

Completamente d'accordo.

del paziente del caso

volete avere notizie

dall'anestesista?

no

ce ne abbiamo una in sala

qui non c'è problema

state sentendo

un'altra postazione

che interferisce

adesso ad esempio

bisogna riposizionarsi

questo è il punto

dove generalmente

l'ultimo breve, non mi sembra sia il caso di dover far fuori, perché altrimenti poi

ci plongia il fegato, per il momento io il ligamento triangolare epatico lo manterrei

integro e invece ci andiamo a mettere un po' più qua così, grazie, e qui sicuramente

sarà un po' più difficile perché vedete che qui ce ne sono altri meno agevoli come

e questi si possono fare pure dopo aver isolato la splenica e legata così almeno si riduce anche

un po il volume della minza abbiamo anche le clip poi semmai di ferro allora adesso datemi

Fai vedere, fai vedere qui come siamo messi, perché, sì, ok, da aspirare ancora, un passafili per piacere, anzi cccc per piacere, ah, se no una oro, sì, una oro, ah, c'è questa di mezzo, aspetta,

Vedere? Sì, ok, grazie.

che potrebbe

dover richiedere

un harvesting

per poter accedere

alle, grazie, sì

per poter accedere bene

alle strutture

cerchiamo di vedere qui dietro

ecco, sicuramente

sicuramente in questa fase

la

l'assistenza robotica

potrebbe essere qualcosa di

interessante, però

Però adesso se ne veniamo, ieri eravamo a un convegno in cui diciamo ci sono state presentate un pochettino quelle che sono anche le novità nel campo dell'applicazione dell'intelligenza artificiale ai nostri strumenti.

i robot che abbiamo a disposizione

oggi come oggi

sono a livello 1

di applicazione dell'intelligenza

artificiale in una scala

da 1 a 6

quindi diciamo che consentono solo

la telemanipolazione

e sicuramente qui adesso

avere il robottino che insomma

ci arriva bene lassù in alto

però

avere qualcos'altro

C'è un grado di integrazione maggiore, in questi casi potrebbe essere la svolta e sono allo studio delle piattaforme in cui il chirurgo è sempre sul tavolo operatorio, a differenza della robotica convenzionale in cui è prevista una workstation, una console.

sol, c'è come dire un ritorno al futuro, nel futuro, cioè il chirurgo sembra che con

i nuovi strumenti, parlo quelli di integrazione tipo 2 o 3, il chirurgo ritorna al tavolo

magicamente, ritorna al tavolo operatorio e utilizza strumenti differenti.

Visto l'abbandono delle scuole di specializzazione, che è un grosso problema, serviranno meno

Un attimino, pulisci, pulisci, pulisci bene, pulisci. Vediamo adesso se l'esposizione del fondo dello stomaco è ottimale o se possiamo fare qualcosa di meglio.

Qui liberiamo anche la porzione superiore dei brevi. Adesso vi diamo un secondo, ecco, per piacere, grazie. Vedete quello che si diceva, che diceva anche Tricarico, la esposizione progressiva, perfetto.

quindi questi aggiustamenti che fa l'aiuto

questi aggiustamenti step by step che fa l'aiuto

e qui c'è un vaso polare superiore che probabilmente

io a questo punto però mi dedicherei più all'arteria splenica

si si adesso ci arriviamo

Non è che ti cambierà molto adesso sezionare questo in questa situazione un po'?

Ma siccome c'è questo vaso polare superiore, io volevo questo qui qua sotto,

volevo comunque avere un controllo completo, cioè una scissione completa tra quello che è di pertinenza dell'area

e che invece è di pertinenza dei brevi.

Vedi che lo accosto piano piano alla... forse l'immagine per voi, magari a me qui è un pochettino più chiara e quindi ho la possibilità di apprezzare un po' più vicino, che magari lo facciamo vedere.

Vedete questi finiscono poi qua, quindi allora volevo per essere sicuro di avere un controllo ilare anche perché potrebbe essere che io adesso quello che voglio fare una volta occupatomi di andare a individuare il margine inferiore del pancreas è quello di sospenderlo il pancreas.

Una clip per piacere. Di sospenderlo, fare un hanging della coda pancreatica, fare un hanging e quindi questa zona la devo avere libera, ecco, completamente libera.

e potrebbe essere che l'enging

in un caso di ipertensione portale

sia

il dominio

completo sull'ilo splenico

sia un qualcosa

in un caso del genere auspicabile

non lo so, come

voi in genere come procedete?

in questo caso io

mi dedicherei come ho già detto

all'isolamento dell'arteria splenica

con una clip

in modo da ridurre il volume stesso della minza

e poi continuerei verso l'ilo

se utile aumentando la lateralizzazione del paziente

perché ormai la minza praticamente medialmente

è legata soltanto dai vasi all'ilo

quindi dovrebbe essere agevole anche portare giù la cosa del pancreas

Certo, una cosa che volevo dire, io come abitudine ho sempre avuto quella, quando posso, di fare l'embolizzazione dell'arteria splenica all'ilo,

Sì, quello è anche un altro.

Per cui vogliono un pezzo fresco, non preembolizzato.

Eccoci qua, adesso ce l'hai proprio.

Sì, adesso ce l'ho, lei ce l'ha proprio qui.

Però vedete come la situazione è questa, il parenchima pancreatico è proprio bello infilato dentro l'ilo.

Adesso andiamo a isolarci il bordo inferiore del pancreas.

Perché il bordo inferiore?

il problema non è l'arteria

il problema qua è l'avena

quindi io voglio un dominio

come sempre d'altronde

però l'avena

l'avena dopo successivamente

io mi farei prima l'arteria adesso

anche perché l'avena

non hai bisogno di prendertela lì

ma più verso l'ilo

una volta che

è diminuita di volume

di grandezza

io devo andare verso l'ilo

capisci?

e io l'ilo adesso ci arrivo

ma diciamo che non ho fretta

di arrivare all'ilo

anche perché un ticinino

ce la

possiamo durare

tra l'altro se sollevi la milza verso l'alto

adesso puoi già capire

se il pancreas è molto adeso

a godere il pancreas

certo certo

allora una gian per piacere

eccolo qui

tieni

Chi è che tiene questa?

e adesso ci uniamo qui e individuiamo per bene tutto quanto il bordo inferiore del pancreas,

mi vado a sfinare l'ilo, vedete è perfetta, però preferisco avere controllo di questa

Questa zona prima, ecco qua il bordo inferiore del pancreas, se va bene c'è un po' di pancreas, vedi, guarda, eh, di fatti, però è così, questo è il pancreasino, ah sì, il grasso, sì che allora c'è un po' di roba, no, sembra più grasso, no, no, subito lì per lì questo rosetto sembrava pancreas, eh?

Ok, qui abbiamo aperto un po' il mesocolo, bipolare, grazie, poi una gazzina, gazzina

è il motivo per cui me l'ho, come dire, me l'ho pretratto.

Stefano, ma perché ti accanisci a non voler andare prima sull'arteria splenica?

Io non lo so, perché stai facendo questo?

Perché pensi che poi non riuscirai a staccare bene la coda del pancreas?

No, è perché, diciamo, è una sorta di...

Tra l'altro vedi questi piccoli sanguinamenti...

Sì, sì, ma...

E poi il volume stesso della mizza che ti trovi più ridotto e dell'avena splenica quando

l'andrai a legare sarà più facile.

Diciamo che io adotto quella che è un po' una filosofia, poi magari è eccessivamente

prudenziale, però è quella della CVS, cioè io prima di aggredire i vasi mi metto in una

condizione che se poi ho dei problemi i vasi li riesco a trattare bene.

Bene, allora qua con una coda del pancreas che non so se vedete è grande quanto la testa tra un po',

cioè perché guardate la coda, che coda che ha, io voglio avere il controllo sulla coda del pancreas

perché non mi interessa solo levargli la mezza, ma mi interessa non avere una fistola pancreatica nel posto.

Ma sicuramente, però questo non osta di andarti a legare la splenica e quindi ridurre tutto

e controllare ancora meglio poi i vasi all'ilo, una volta che hai controllato i vasi il pancreas con una maggiore lateralizzazione se ne cadrà sicuramente.

no no devi spostare questo

cerca di stare sparata

stamattina domenica

si no beh poi anche per voi

devo dire un'altra

un bacione

capisco che

devi fare un lavoro che anche non è poco

tra l'altro vedo che hai

una buona maestria

della zona perché

evidentemente sei abituato

a fare

sprenopancreasectomia o anche pancreasectomidistali, spleen preserving, quindi...

Sì, sì, sì, certo.

Questo?

Ah, giù mi raccomando, caffè e borghetti?

Si sarà sentito che ci hanno portato il caffè.

Che io vado a prendere.

Oh vabbè ma mi fa piacere. Adesso carichiamo su loop questa splenica e ci mettiamo un bulldog.

Sì, che per i più giovani non è un animale domestico ma un...

Ne parlavamo ieri sera, facevamo gli strumentisti noi prima di accedere al tavolo operatorio.

Perfetto, un attimino da lavare, un secondo, la gazzina per piacere fatemela recuperare che è qua sotto, poi la cambiamo e laviamo un secondo, così leviamo un pochettino di sporcizia.

Ok, brava Laura, tiriamo su qui, molto bene, levo la gazzasporca, se mi date una gazzina pulita da lasciare lì sopra, grazie, e mettiamo il bulldog, anche così.

Allora, perché il bulldog non leggo subito? Perché devo uscire con la pancreatica magna o la pancreatica addosso?

Sì, sì, sì.

Anche questo ovviamente per i più giovani, eh?

La generazione Z.

Perfetto. Andiamo di CCCC, per piacere, e adesso riprendiamo a scavare un pochettino sotto il pancreas e isolarci un po' meglio lì, lo è?

una garza grossa

un attimino che la lasciamo qua sotto

e un secondo la bipolare

bipolare, grazie

guarda qua, guarda come è bello

guarda, qua è inutile

finalmente

vedete come lo si tocca con l'ipertensione

è tutto sanguinamento venoso

quindi è il motivo per cui procedo

di più con la bipolare

anche se fa un po' di cheering

qua, ok

cccc per piacere

cccc sono le famose tre c

del caffè napoletano

il vostro caffè sospeso

poi anche

sai che significano le tre c

sai che cosa

significano le tre c

del caffè napoletano

no no no ti prego dimmelo

come cazzo coce

perché deve essere preso così

è vero è vero

ok quindi

qui abbiamo vedete la told

sì

questo è il piano che noi

dobbiamo andare a sviluppare

per poterci

diciamo

portare giù il pancreas

la coda pancreatica

a volte vedete

nell'ipotensione portale

I circoli collaterali riguardano anche la superficie posteriore del pancreas, però diciamo che qui...

Però lo sai che io non sono molto convinto che questo paziente abbia un'ipertensione portale, anche perché il gastroepiploico non erano troppo eccessivi.

Sì, nonostante l'aspetto del fegato che l'avete visto, non è sicuramente un fegato sano.

Sì, però solo in un segmento 4-6.

La zona piemontese risponde a un incrementato rischio.

Piano piano poi dovremo arrivare a vedere l'avena.

Sì.

Sotto abbiamo la peria, sotto abbiamo l'avena.

ci avviciniamo al alilo o che stai facendo una sorta di chirurgia compartimentale compartimento

Adesso ti potresti staccare questo grasso che è azzeccato alla milza, in modo da liberarti anche il polo inferiore completamente.

E qui abbiamo l'avena, vedete?

Sì, in realtà quando cominciamo la laparoscopia per l'esplenectomia la posizione era sempre quella supina e si soffriva molto di più, però poi con l'intuizione sia di Deletre e sia di Gagné per il rene e il surrene diciamo che si è semplificata la chirurgia.

eccola là

qui c'è l'arteria

di nuovo vedete

ed è decisamente più prossimare

rispetto a dove l'abbiamo

sottopassata a noi

prossimare alla milza

ovviamente quindi distale

dal lilo

anche qui c'è altra vena

secondo me

ripolare

una gazzina per piacere

ah c'era quella grossa

adesso ci possiamo liberare un po' meglio

qui il polo inferiore

come giustamente è stato suggerito

no, quelle sono solo preghiere

non...

quasi una postazione scaramantica

di modo che poi ovviamente

lo spieghiamo perché

perché per noi, diciamo, quando mi si dice questa cosa per me è intuitivo, no?

Però spieghiamo, perché adesso liberando il polo inferiore

possiamo mettere più in tensione le strutture dell'ilo

e quindi individuarle meglio, ecco, c'è un...

La tecnologia è trazione e contrattrazione, no? Giusto?

Sì, sì, sì.

Uno degli insegnamenti della scuola napoletana era taglia dove tira,

aspettate un attimo

un attimo

mi sembra di vedere

che la mizza ha cambiato colore

poi potremmo fare un igc

per vedere se ci sono

aree di risparmio

aspetta un attimo

adesso che facciamo il polo

vieni da qui

e la trazione va fatta in questo senso

così, grazie, appoggiata

a me il

cccc

diciamo che oggi che stai facendo la nizza

sembra quasi che

questo abbassamento dell'angolo colico sinistro

sia così, una cosa secondaria

quando invece

approcci il collo

sì, vabbè, questo è

l'approccio superiore

all'abbassamento della plessù

cioè quello che poi facciamo di rutina noi

quindi

scusa

Anche questa piuttosto, l'ublice è strato oppure monostrato?

Sì, attenta, aspetta che ti do la garzina, così tieni la mitra sulla garzina, eh.

Esso, mettiti sopra la garzina, così non facciamo danni.

Bravissima, perfetto, ottimo.

Adesso, questo è pancreas.

Sì.

Io questa piridanza la faccio in monostrato, sopra l'ublice è strato, solo l'ublice.

Solo questa, qualcuno fa anche il monostrato sulle ragazze?

Sì, le gramble di Luc Besson.

Non vediamo bene, un attimo, quindi se non vediamo bene ci riposizioniamo, eh?

E adesso ci dobbiamo dedicare alle strutture vascolari.

Eh sì, adesso che abbiamo il controllo di tutto, volevo vedere se sottopassare qui su il pancreas, ecco qua, vedete che ho aperto qui su, quindi passa fili per piacere.

Ah, vuoi aggredire da qui, non da sopra?

No, no, no, no, l'aggredisco da sopra, però faccio ancora un'altra cosa, molla, molla, dammi a me, vieni così.

Metti una fettuccia?

Ripeto, questo sempre nell'ottica della CVS, cioè nel senso in urgenza farei altre cose, qui siamo in elezione quindi devo minimizzare, sono cose che possono essere condivisibili oppure no,

però a me non piace rincorrere le cose, mi piace di più, mi date un Maryland per piacere,

perché allora lo anghighiamo come facciamo sempre, quando facciamo il fegato,

Allora, qui usiamo o la fettuccia o invece questo sistema che è il sistema di hanging e quando facciamo il pringlesling durante le epatectomie usiamo questo sistema.

Adesso andiamo sulla mezza, andiamo sull'ilo e finalmente...

ilari, insomma, cercando di preservare il pancreas, Carolina mi segui per piacere, sì

possiamo anche ora dare un po' di lateralità a questo punto, però adesso poi ti cade la

inutile secondo me

se poi è utile per sollevare

e ora con calma vedete

ci si va piano piano a dedicare

all'ilo

è un po' più lungo

mi rendo conto

no però è molto anatomico

vedete

diciamo che

il principio ispiratore

è quello

Guardate che coda di pancreas che ha, è una testa di pancreas, quindi il principio ispiratore è quello di cercare di…

No, ma poi tu hai preparato tutto in modo da trovarti poi in un'eventuale difficoltà esposto bene e con la possibilità di fronteggiare qualsiasi evenienza.

Ci dicono sempre che prevenire è meglio che curare e allora io sicuramente li conosciamo, i metodi classici sono decisamente più diretti, più veloci.

ecco, guardate ancora il tema pancreatico, guardate, ancora pancreas qua, questa è un'isola pancreatica, capito con che cosa abbiamo a che fare oggi?

Eh sì.

Guardate, pancreas, adesso c'è la vena qua su.

C'è la vena là sì.

Ma questo è ancora pancreas?

Sì sì.

Allora, ci ci ci ci, per piacere, mettila un po' più dritta Carolina, scusami, un po' più così, ok, sì grazie.

Ecco lì, è da coagulare, per piacere c'è un vasetto venoso, per ora non ho ancora incontrato linfonodi, però potrebbe essere che tra poco mi toccano, allora qua c'era un vasetto rapolare, andiamolo eventualmente, forse è arrivato il momento di trattarlo, ecco qui ci sono, sento delle strutture che potrebbero essere linfonodi o una densificazione pancreatica, ok.

Ma hai uno strumento libero per sollevare un po' la minza, il polo inferiore per tenere...

Sì, ce l'ho, ce l'ho, è vero. Allora, la gianda mettere qui, grazie, con questa, qui così, grazie, qui così, ce la fai a te? Ecco, stai così, grazie.

Perfetto.

Ok, di nuovo datemi il cccc, ci devi arrivare un pochettino, no no, te mi devi far vedere bene.

Aspetta che mi sposto, ok, mi mettete per piacere la bipolare di qua, grazie.

C'è un linfonodino in un vaso, questo è un linfonodo, sembra un linfonodo.

Eh, lo so, sembra un linfonodo, guardate il parenchima.

Si vede, si vede tutto chiaro.

È un pancreas ostinato.

decisamente

un bel caso da Palazzini

la scala di marcia qua

è come un ripasso

un intervento che tra l'altro non è proprio

semplicissimo

Renetta proprio

non dà ipertensione

non lo è

però a questo punto andiamo un pochettino a vedere perché vedete siamo veramente decisamente

prossimali con la sezione con l'arteria io non ho intenzione di trattare l'arteria lì

però averla sotto controllo

era mandatoria

diciamo

aspetta

dammi di qua la tua

per piacere

questa

tienila un attimino lì

che aggrediamo queste strutture

polari inferiori

dammi a me

vieni bene vicino

Marco sospiri?

no stavolta è un attricarico

però siamo

ecco qui c'è l'arteria

probabilmente un pezzo di arteria

diciamo che ti siamo vicini

in questo momento

a grazie sì diciamo che insomma non si fa mancare niente no no no il bello della

diretta diceva arbore adesso vedi d'arteria almeno sembrerebbe un ramo

arterioso spiattellato che sicuramente andiamo a scuotare visto che è

crappato a monte. Beh diciamo che dal punto di vista... Aspetta un attimo, andiamo a trattarlo più di qua, si bravi, ok, si si aspetta, aspetta un attimo, aspetta, si può lavare anche chiara, a tenere giusto? Dai, fatela lavare.

Allora, aspetta, fai vedere, fai vedere.

Eh? Mi stanno sull'ilo, eh? Vedi?

Ah, io dovrei lì.

Aspetta un attimo perché non capisco, scusate, eh?

Devo capire. Oh, ecco.

Perché?

Oh, io dovremmo qui giù.

Ah, qui giù.

Fai un po' vedere di insieme.

Questo è già postilare, bisogna capire se ci conviene prendere questa strada qua, quindi più prossimale sull'ilo e non trattare queste che sono ridossate alla milza, vedete?

Questi vasi sono ridossati proprio alla milza.

O se invece andare e procedere belli attaccati qua alla milza e poi, vediamo un po', forse qua?

no se tu sollevi

dove stavi prima

qui riesci a passare

infatti infatti

ecco qua

però non ne sono sicuro

no dicevo

vedi che devo andare

proprio a tua terra

dall'altra parte invece dicevo io

a ridosso della milza

a ridosso della milza forse

boh

rimanendo

sulla milza

a ridosso qui

sollevando la milza

adesso qua

se ti tagli

tieni un po' qui

ci vuole la

adiposa

qua dove c'hai

i vasi che entrano

si si ma ci prendiamo il tempo che ci dobbiamo prendere

perché qui è proprio la strategia

d'attacco cioè io voglio cercare

di legare meno vasi possibili

vediamo un attimino dove eravamo

noi eravamo qua

però non è chiara l'anatomia ilare

anche avendo mobilizzato quasi completamente la coda pancreatica

lì ancora non è chiaro

ecco vedete qui c'è ancora

c'è questo rametto arterioso qui che rompe

però non ho capito quindi un po' di ipertensione la deve avere

perché altrimenti avendo chiuso l'arteria

adesso con calma

ci sentiamo

una bipolare per piacere

c'è qualche problema

di dinamica vascolare

perché hai clampato la splenica

l'arteria

e la vena rimane

bella gonfietta

gonfia vedi

quindi qui

bisognerà che poi nel postoperatorio

questo paziente sia seguito strettamente

perché secondo me ha

ad alto rischio di sviluppare

ipertensione

l'indicazione ripeto

è un'indicazione ematologica

e diciamo che noi

eseguiamo

Stefano vediamo bene

vicino alla milza

com'è la situazione

si si arrivo subito

piano

anche che questa milza

si è incrementata nel giro di pochi mesi

è passata da 15 a 20 cm

in poche parole di diametro

che in senso volumetrico

è un bel po'

vedete che non è il ramo

principale della vena splenica

no no

questa è un'arterietta

adesso la facciamo fuori

e niente di che

ma diciamo che

quella sotto

non è il ramo principale

Sempre il ramo principale, perché ce n'è un altro più laterale, diciamo, un altro caudale.

Fermi, e punto, ti è caduta nel momento che non ti doveva cadere, grazie.

Un attimo che prendo meglio, un'altra, no è messa male, bipolare per piacere.

Diciamo che abbiamo un buon controllo sulla porzione inferiore del pancreas,

non vedo ancora la porzione superiore, allora con questa manovra sto cercando di capire

Non so se mi libera qualcosa oppure no. Bipolare, capire un po' bene l'ilo vascolare che com'è.

Sì, non è per niente chiaro.

Perché ancora non so a voi, ma a me, appunto, come dice Marco, non è assolutamente chiaro.

Vediamo un attimo dalla parte superiore, abbassando questo grasso, vediamo qua, vediamo come procediamo qua.

allora un attimino

e poi anche eventualmente cranialmente

dov'è la gazzina

per piacere

ok

allora

brava una Jean qua per piacere

una Jean qua

la devi accerchiare

probabilmente quest'idolo

infatti adesso

vediamo un po' ecco brava

prova a metterti qui così

ovviamente qui non abbiamo

stiamo lesinato i trocar, stiamo lavorando a 1, 2, 3, 4, 5 trocar.

No, ma anche 6, 7, non ci importa.

Sì, sì, infatti, il concetto è proprio quello, è una gianame.

A dire questo.

Pi, pi, pi, grazie.

Sì, ha una dipositabile viscerale perisplenica, non aiuta.

Vedete, c'è qualcosa che arriva da qui.

Ah, quello mi sembra parecchio masplenico, no, è bene, no, è bene, è bene,

eccola là

è coda di pancreas

è coda ancora attaccata con l'apice

questo già potrebbe essere ilo

parte superiore qua

così

allontaniamo un altro poco la minza

piano

piano

mi è piaciuto quel piano

un grasso che cola questo io penso che si soffra di più lì che io quasi no non lo so

però sì sì no partecipiamo di mario e partecipiamo sì infatti qua adesso va

bene ccc per piacere in urgenza questa sarebbe stata un bel pasticcio

vorrei solo aprire e basta

no ma a parte aprire

forse un po' di coda sarebbe andata

in urgenza

ma no con le mani

per tirare fuori

no parlo qui qua

bella rogna

questa coda dai

perché non c'è interruzione

di pancreas fino all'ilo

praticamente fin dentro

normalmente la vena un minimo

qualche centimetro te lo lascia

vabbè però ora sta andando bene

allora una gazzina per piacere

io adesso farei fuori questa roba qua

però vedete che di qui ce n'è un'altra

io non capisco, io mi aspetterei solo questa

scusa se continuiamo dalla parte superiore

come stavamo facendo, verso la milza

continuando sopra

potrebbe anche essere che

tu dici qua sopra

adesso vediamo

continuando come hai fatto finora

abbassando quel grasso

medialmente

e separando

tu dici che sono due rami

giusto per capire

non te

aspetta che ti rimetto io

qui potresti dire due rami Stefano

e si

vediamo se riusciamo poi a

a trovare il piano e a cerchiare quei rami venusi

perché quelli sono il problema

però sempre dalla parte mediale

da qui, da dove stavamo già

no, là no, qui, qui, dalla parte di giù

perché direi che questo è

cosa dite?

no, io non riesco a capire questa vena che

Per me si origina, scusate, origina da questa e va su, però è questa, origina da questa più bassa, perché l'ilo, scusate, ma l'ilo è qua sotto, è qui, quindi questa è tutta spettacola e c'è questa qui, quindi io sono un po' indeciso sulla da farsi, devo dirvi la verità.

perché comunque questo è ancora pancreas quindi aspetta un po però adesso se lo

liberi se ne dovrebbe cadere ecco qua questa questa parte tra le due

due vene, giusto?

sì, sembrano due

sembrano

sembrano due enormi

insieme fanno la cava

sono sicuramente due

perché voglio dire, non è che c'è una cava

qua

quello che non capisco

se è la stessa che rigira

o se c'è una dilatazione

precoce, come dire

è quello che non si capisce

perché due così grosse qui

ma scusa continuiamo da dietro

da sotto questa vena e vedere

se riusciamo a liberarla

meglio in modo da

sollevando meglio la miglia

e continuando

un attimino da sopra

approfittiamo un attimino

della facility

da sopra

la vena vediamo un po'

giratela ancora

verso il basso

ancora grazie

in a site ancora devo vedere la vena ancora ecco e levate la milza levate la milza ok girate la

ancora e vedete che è la stessa che fa un king king è la stessa che allora dall'innersite dalla

ricostruzione allora vi voglio far vedere questo dalla ricostruzione questa è la stessa di questa

E quindi ci conviene andare più verso la Milsa allora, più distalmente?

Sì, sì, allora proviamo a isolarcela un po' di più qua.

Quindi in teoria dovresti staccarla di lì, oppure...

Ecco, io da qua dietro continuerei per vedere se poi...

...per vedere se anche te, vero?

da qua dietro esatto

vedere un po' esatto

se riesco poi a circondarmela

con un

con un passafili ecco esatto

da qui

a questo punto come deve staccarlo il pancreas

no no vabbè adesso

continuiamo

si vabbè

perché adesso se si riesce a

circondarla e a clipparla

già ci togliamo qualcosa davanti

allo scoccones

però qui sembra un secondo ramo

Vabbè, piano piano.

Pulite, pulite.

E poi rimane questo.

La fai dopo questa.

Oppure vai sul tronco unico qui.

Potrebbe essere.

Ahia, lì c'è qualcosa.

Passafili.

Alla minza è divaricata, sì o no?

Forse non c'è grossa trazione sulla minza, sì.

Esatto, bravo.

Perché se poi ci devo mettere la suturatrice, dammi un po' il cccc, vai.

Perché qui 99 su 100 con sti vasi useremo una suturatrice vascolare.

quando e se mai arriveremo

a isolarla

passafili

ok

un ramettino

quindi andiamo un po' più così

un ramettino per il pancreas

però vedete che questo è ancora

un farecchima pancreatico

guardate

che si infila sotto all'ilo

e qui siamo sotto

vogliamo vedere se la mizza

è ben sollevata

hai perfettamente ragione

grazie

aspetta un attimo

io solleverei anche di più

il polo inferiore

per lavorare lì sotto

e tagliare questa vena

qua è biforcata

quindi questa la possiamo dividere

però se solleviamo un attimo

il polo inferiore la vediamo meglio

Ecco, passa Fili, scusa Gioia, cosa abbiamo fatto qua? Attenzione sei te, molla, molla, così grazie, facciamo scendere questo.

aspetta un attimo, bipolare un secondo, aspetta, aspetta, aspetta, c'è qualcosa che sanguina, un momento, e vediamo, è questa bene qui, chi è che la tiene qua, ecco quindi sei te che stai facendo sanguinare, scusa, molla, bipolare, grazie, perché tirando un po' si sono stampati dei vasetti, vedi, però succede, diamo una lavatina,

che adesso noi se solleviamo

bene il polo inferiore

ci sezioniamo questo ramo

questo ramo inferiore dell'avena

e possiamo proseguire

poi

ecco diciamo che ora però

adesso volevo farvi vedere

Adesso si vede abbastanza bene, siamo quasi sull'elo, manca decisamente poco.

Ora, avendo controllato l'arteria prossimamente, possiamo anche pensare questa vena, appena riusciamo a circondarla qua,

e sezionarla dopo quindi ad esempio anche questo rametto potremmo anche evitare anche evitare di

tagliarlo allora mettiamoci un po meglio dammi a me per piacere ecco qui così ora qui c'è il

mio hanging che me lo spingo un pochettino più in qua e mi tiro ole il pancreas ecco così lo

vedo posteriormente andiamo avanti tieni laura un attimino cerca di tenere brava così perché

così io riesco ad aggredirlo ecco non me lo twistare però senza twistarlo è ok sì perfetto

ora no no no bipolare bipolare e noi approcciamo questo punto proprio l'ilo e si il ramo principale

dovrebbe essere quello però vedete il pancreas come va posteriore si è un maledetto si infiltra

proprio. Questo è ancora pancreas? Sì, però adesso lo stai allontanando dal tronco principale

della vena che così potrai sezionare direttamente lì. Con la suturatrice è meglio? Sì, anche

se una volta che hai separato il pancreas secondo me sarà inferiore come calibro. Adesso

sembra più grande perché è legata proprio, è azzeccata all'apparenchima pancreatica.

No, ti leghi direttamente quella centrale, questa qua, perché hai la possibilità adesso di isolarla.

Eh sì, che non è poi così grande alla fine, perché adesso che separerai il parenchima pancreatico...

Però vediamo un attimo perché ancora qui non mi è chiaro...

No, ma stavi andando bene da giù, dall'altro lato.

Ma perché siccome la voglio sottopassare, e lì c'è l'arteria, avete visto?

Sì, sì.

Eccola qua.

Ci, ci, ci, ci, per piacere.

Passafili.

Però un altro poco te la dovresti...

Preparare?

Dal lato però, ecco, da qui, dall'altro lato, no da qui.

Ah, te dici di qua?

No.

Di qua perché...

Giusto, giusto, hai ragione, ho visto, ho visto, ho visto.

no tu tieni ecco

tu tieni quello

oh brava

qui ancora pancreas

si

vedete

ciò ti dicevo se tu ti separi

questo qua attenzione

che ci sta qualche raminchio

esatto vai là e tagli

quella e finito

si potrebbe essere

qualche ramo diagonale che va ancora al pancreas, però stai andando bene, se finisci di liberartelo

poi passi tranquillamente col passapini.

Sì, però Stefano, non stavi... perché te ne vai qua giù?

E però comunque ti devi imparare meglio la vena adesso, dal pancreas.

Sì, sì, però adesso c'è un bel controllo sull'ilo, vedi?

Sì, sì, sì.

finiamoci di preparare l'avena

finiamo di preparare l'avena qui sicuramente

vediamo

meraviglia ai nostri figli

non direi insomma

ci ha scassato è vero

come dice Montalbani

i cabasisi

i cabasisi bravo

una bella rottura di cabasisi

allora io quasi quasi adesso

proverei qui con l'arteria

a essere un po' meno simpatico

ma di là non abbiamo finito

però Stefano dall'altro lato

di separare il pancreas

però vedi c'è

Sì, infatti, c'è, ah ecco, qui che cos'è successo?

Niente, un raninchio.

Non ho mai avuto ragione perché vedi che sono andato a menare il culo, eh?

Prende un po' di bipolare.

Aspetta un attimo, bipolare un attimino.

Puoi vedere?

C'è un'altra rama qui.

Ecco qua, questo ci dobbiamo staccare, questo qua.

C'è l'arteria.

c'è l'arteria lo so

la dobbiamo separare

dalla vena

in modo che ci possiamo introdurre il passafili

e sezionare la vena

questa è l'arteria sotto

e non so se è ancora arteria ragazzi

questa qua che tieni

a tu pensi che sia ancora pancreas

si si si

allora fattelo più in là

lo fai saltare

riesci a passare adesso sotto la vena o no?

adesso separando

sotto arteria e vena

sotto tutte e due ci riesco

sotto una solo adesso ancora no

un attimino la diamo

c'hai la lama attiva

verso la vena

c'avevi la lama attiva verso la vena

cioè diciamo che

se voglio fare il lavoro come

deve essere fatto adesso

separo vena e arteria

ma in teoria ci potrei mettere già

una bella strutturatrice vascolare

ma tranquillamente

però dai

cerchiamo di fare la cosa più didattica

possibile

ma più didattico di così

a volte è anche didattico

far capire

a chi ci segue

l'ottimo

è nemico del buono

no no certo però

l'unico problema che ho adesso

a fare una cosa del genere

è che devo stare attento a questa clip

perché non mi finisca a nella cucitrice volare per piacere che non mi finisca

nella suturatrice ma in teoria io adesso qua ci posso mettere già una bella

vascolare ma in effetti guardando da questo lato sono molto vicine arterie

vene quindi potresti provare o col passafila sembra parte rischiando non lo

lo so, vediamo. Deve essere un rametto venoso. Sì, questo è probabilmente un rametto polare

superiore venoso che rompe un po'. Adesso vediamo se riusciamo a passare tra le due,

certo. O tra le due o sotto a tutte e due, buonanotte. Sì, sì, certo. Vediamo se questo

un gold finger sicuramente

ma probabilmente basta

aspetta

questo è solo pena

però è rischioso

questo passavini sulla vina

eccolo qua

un blu grazie

un blu

potrebbe essere più agevole

farla dopo probabilmente

ma si ma adesso

leviamoci questa cosa

è vero

Allora, voglio un'opinione, 30 vascolare, suturatrice o due belle clip, sapete qual è la cosa?

30 vascolare

Qui sembrerebbe di sì, ora non so le impressioni in sede

Sai perché? Perché non si è ridotta molto onestamente la vena, quindi non ti conviene rischiare, anche perché queste hemoloc devono essere perfettamente che superano il lume, nella chiusura rischi, però ti deve qualcuno tendere il pancreas, non lo vedo teso bene,

magari la tettuccia la tiene qualcun'altra

e lei invece ti tiene il pancreas

bravissimo

tieni tirato

non troppo

ecco qua, perfetto

però vedete ci passa?

non lo so

no, devi togliere la tettuccia

devi togliere il lupo

o te lo tiri verso il pancreas

no no no no no no è meglio è meglio meglio da su scusa non c'è qualcuno che te lo può

tirare verso l'alto solo petto abbassi il pancreas facciamo ancora un po di spazio

se lo togli

ora vi faccio vedere una magia

finalmente

ci stai facendo

è passato

ha notato

viva la tecnologia

però viva anche le vecchie maniere

ok sapete che cosa cioè il problema della strutturatrice effettivamente

l'angolazione devo andare a fare meglio la e ma se vuoi mettere l'altra clip

dei ce l'hai lo spazio per tagliare che questo loop ti dà fastidio adesso no no

no no no no no no no passa fili passa file quindi lo stesso problema ce l'ho

anche no va bene se togli il loop adesso forse ce la fai a mettere la clip

tiralo di qua devi tirarlo un pochettino più di qua così mi si sposta la

arteria

no perché c'è la biforcazione la no proviamo a levare il loop ora no no tu

Tu stai lì, non ti muovere di lì perché tu me lo devi, scusa, abbi pazienza, adesso è il momento in cui, ecco, va tenuto in sotteso, ho capito? Grazie.

Proviamo a levare qui, ok.

A questa telecamera si può girare in modo da farti vedere, ecco, ancora di più, ecco, perfetto.

In modo da mettere la clip a monte adesso e poi tagliare in mezzo.

No, aspetta, non c'è l'angolo, così, ecco, così invece sì, ok, ok, perfetto, sì sì.

Tagliamo la vena.

Mettici un'altra clip, un'altra clip piccolina.

Sembra reflux.

Dammi un po'.

No, non si è chiuso.

Però adesso se trattiamo l'arteria, magari la metto a prendere anche l'arteria, vediamo un attimo, perché vediamo se ci sta, ma risica un po' l'arteria, però vabbè, dai, mettiamo qui, dammi la forbice.

Sì, adesso ti devi liberare l'arteria, perché sembrerebbe refluo, perché lì...

Sì, adesso si può...

Dipolare.

È stato l'ultimo?

Da lavare.

Eh no, non è refluo.

Pulisci per piacere l'ottica, pulisci l'ottica.

beh adesso

vediamo un po' se la sotturatrice

magari ora

o la clip vediamo un po'

vediamo cosa viene meglio

se non danno fastidio

tutta sta marea di clip che ho messo

ora a pulire

ci metterei quella sotturatrice

almeno non l'abbiamo buttata via

sembra ancora un piccolo bleeding sulla coda

però forse

con la sotturatrice

vedi che sembra arterioso stavolta però

allora passa a Fili per piacere

si poi la coda adesso la trattiamo

una volta staccata

adesso il problema è non prendere

parenchima proprio con queste ultime

no, non ci sta la suturatrice

perché c'è una

c'è questa clippetta

la vedete questa clippetta qui

quindi facciamo

alla vecchia maniera una viola per piacere

non c'è mica tanto spazio

si ma adesso taglio

e poi chi se ne frega

si ormai si

diciamo

ci daremo un punto dopo

no voglio forbice

sanguinerà un pochettino

pazienza

ci sarà un po' di reflu lo dico già

eh si

ora la vedi si

anche metallica

una clip come volete anche metallica

metallica grazie eccola qua ok e guarda un po se non è che sei venuta fuori ok qui c'era un

rametto questo è il reflu si ferma così no no prendila così e basta dammi una clip come vuoi

viola come vuoi anzi no bianca quelle grosse ora proviamo a rimetterla se no vabbè comunque questo

non è il sanguinamento attivo è ole ecco e giriamo impostate le gambe che ci sta facendo il torcigollo

brava così perfetto dice alla dottoressa bianca che non sono stato da lavorare eccolo qui guardate

questo vasetto, datemi una clip metallica per piacere, qua se riesco non coagulo, vediamo se

questo lo possiamo ora levare direi, ah ecco c'è ancora un pezzettino, c'è qualcosa forse ancora

dietro se aspettate un attimo allora vediamo se c'è da mettere una clip sempre meglio una

clip in più che una clip in meno qui un secondo come sto i fili a viola per piacere visto quel

il rametto arterioso che è meglio che ce la metti

eh sì dai

no il cccc per piacere

ah c'è

ok

allora un attimo scusa che ti tiro via questo

e lo diamo via

aspetta

aspetta un secondo che se non viene

vediamo perché

perché probabilmente c'è un vasetto breve qua sotto

o qualcos'altro

da stirare

lo vediamo bene

bene, tutto, un attimo, andiamo ancora a reflow, tutto reflow su qui che viene, datemi un altro

clip di ferro, datemelo un po' di ferro, perché qui ho l'angolo per metterle, ok, grazie,

sarebbe meglio, niente, si grazie, e qui la sudoratrice era meglio, e va bene, mi deve

piacere un puntino, ci leviamo di mezzo il reflow, se no poi qua si riempie, continua

a riempire e non riusciamo a vedere bene, ok, un puntino di come vuoi, tanto diamo due

una clip di ferro per piacere, vediamo un po' se così va meglio, forbice da lavare

E di fatto, tieni qua Chiara, vai, stai tenendo sulla mezza, aspetta un attimo, aspetta, te che cosa stai tenendo Chiara? Niente? Ecco, tieni un attimino così, vai, tieni così, ok, così non sanguina, ok.

Ok, adesso andiamoci a concentrare sul moncone pancreatico, dai da aspirare, vediamo se c'è ancora qualcosa qua che dobbiamo trattare, perché non tirare perché qui c'è ancora roba, non c'è niente però c'è un po' di cccc per piacere, grazie, veloce subito, ok, via.

No, no, questo lo possiamo un attimino rimuovere, forbice, e adesso poi andremo a levare anche, ne manca un pezzetto, guarda un po', ok, lavare, eccolo qua, da lavare, vedete che per quanto sembrava che insomma, questo va bene, poi è reflu, è la quota di reflu, però comunque nonostante tutte le precauzioni,

Garza pulita per piacere, qui abbiamo tutta la nostra, attenzione, tutto il nostro moncone pancreatico e iniziamo praticamente a staccarci tutta la milza, leviamo il bulldog, un attimino la garza per piacere.

Adesso vediamo se è tutto chiuso.

ok, ok, molla pure

molla

ole, oh eccolo qui

per piacere per levare

allora rimettiti qui sopra, grazie

ok

adesso molliamo

il bulldog

e verifichiamo l'emostasi

si

non abbiamo

tiriamo via un po' di gaze brutte

spara un po' ma si vede

Ok, una. Ecco, vi volevo far vedere, perché poi ci concentreremo sulla sezione del ligamento frenosplenico e quindi poi completeremo la splenectomia.

Ma quello che mi interessava a me adesso era farvi vedere le condizioni del moncone pancreatico, che sono poi quelle che vanno a determinare l'outcome immediatamente post-operatorio di questo paziente.

Ecco, sapete che la POF è possibile, specie nelle mega splin e quindi, ok, qui rimettiti un attimino qui sopra, grazie, molla pure, rimettiti qui, benissimo, abbiamo fuori anche questa piccolina, quindi a che conteggio siamo?

Scusiamo Cinzia, grazie. Abbiamo ancora il lupus, la splenica che direi che vista che l'anastasia è controllata però si può levare anche a fine intervento, quindi lo possiamo fare anche a fine intervento.

ecco, vedete, questo è il moncone

ecco, per far vedere

un po' di coda pancreatica

aveva questo signore

lasciamo un pochettino di tabotam

di tabotam per piacere

o, cioè

il

no, no, no, no, solo da mettere

un attimino qua, poi lo leviamo

a finente

e non ci

si

venite

a periavena

sì, tutto bene

e il pancreas in denne

si si

ci mettiamo un attimino

temporaneamente, non è una cosa definitiva

e ora viene

insomma questa parte qua

che è un po' sanguinolenta

sempre, allora ci ci ci

no ma servono

ci vedo

non so se ci sono

domande, se ci sono cose

No, sei stato bravissimo, hai fatto un ottimo intervento, molto anatomico, preparazione puntigliosa

e estremamente accurata, molto scolastico, di far apprezzare la bellezza dell'anatomia chirurgica

che la chirurgia mini-invasiva ci consente di apprezzare, è un vantaggio che penso ci

abbia dato a tutti noi come te che hai iniziato agli albori questa chirurgia, penso che la

prima cosa che tutti noi abbiamo apprezzato è l'altissimo contenuto didattico, è la

la chirurgia che si vede, per anni noi non abbiamo visto nulla, abbiamo immaginato.

Ma io guarda, devo dirti che ho qui il mio maestro con il quale ho iniziato a fare questa attività,

nel senso che lui, conoscendo benissimo ed essendo grande amico del professor Palazzini,

per i suoi meriti era sempre stato invitato dalle prime edizioni.

Ricordiamolo che quest'anno è una data importante per il professor Palazzini

Perché ricorre il quarto decennale di questo ballapure per piacere

Adesso proviamo a aggredirlo dal laterale

Ed Emilio è stato uno dei primi

Devo dire che io sono stato fortunato

perché ho avuto un maestro che non ha mai messo il gomito davanti al campo ecco ebbe quello è

fondamentale soltanto i miopi possono fare diversamente certo i ragazzi hanno questa

grande i ragazzi giovani di oggi ormai non sono più ragazzi sono sono valenti chirurghi

fortunatamente per loro ancora giovani noi che lo siamo diversamente insomma non possiamo che

che è rammaricarci di questa cosa, però loro hanno la grande fortuna di vedere riprodotto con più facilità

di come avevamo noi il gesto chirurgico, perché oramai vai su Youtube, vai nei vari siti, web search e quello che è,

eccetera e praticamente vedi come gioca

tennis sinner da lì a dire che io dopo

che l'ho visto posso giocare come lui è

difficile sia chiaro io io a tennis e

sul campo chirurgico sono il geometra

filini niente da dire però loro possono

vedere sinner giocare si devono ricordare

grammatica è un conto della pratica

come si diceva una volta

però

devono essere messi in condizione

di capirla questa cosa

cioè di prendere i ferri in mano

e ormai anche il vecchio fatto

che si diceva agli inizi

che i più giovani

non avendo esperienza di chirurgia

open poi si sarebbero trovati

in difficoltà

in un'eventuale conversione

nemmeno più quello è vero perché

che loro riusciranno a trattare le complicanze anche per via laparoscopica.

Sì, direi di sì, la chirurgia mini-invasiva anche in urgenza ha un grande campo di applicazione,

oramai anche le linee guida internazionali hanno dato alla mini-invasiva un ruolo che

è praticamente paritario all'open, anche loro sanno che quando dobbiamo convertire

in urgenza e iniziano i problemi ecco è ovvio che l'occluso non lo puoi trattare ma l'occluso

che prima gli fai mettere uno stent magari poi dopo lo tratti quindi a volte sai un occluso

un occluso da briglia singola forse riesci pure a trattarlo anche giustissimo ok un attimo no no

No, no, continuiamo in latero conale, forse è il caso di mettersi qua, cambiare ottica.

Tra l'altro sottolineiamo che questa è una milza molto grande, quindi con un coefficiente di difficoltà aumentato.

La cosa era quella, cioè far vedere un po' la strategia nelle mega spline.

difficoltà aumentata poi

da una coda del pancreas

che era praticamente

aveva perso

il domicilio

alla milza

era completamente intrasplenico

eh sì

qui ci sono delle aderenze abbastanza

tenaci ma ricordiamolo

è una milza patologica

quindi non è un Verloff

un'anemia falciforme

è un sospetto linfoma

Quindi anche queste aderenze sono compatibili, al di là dei normali attaccamenti con il diaframma, perché qui siamo già sul diaframma, lo potrà fare anche senza embolizzazione.

Allora, vi volevo dare un messaggio di concetto, qual è il vantaggio di farla embolizzare prima una milza del genere? Sono tantissimi, sono tantissimi, allora il primo è che io se la embolizzo prima lo shrinkage che ottengo da svuotamento della milza è molto più grande di quello che abbiamo visto oggi,

Cioè nel senso guadagno magari quei 2-3 cm che in milze del genere è proprio banale non guadagnarli, quindi questo è il primo motivo.

Il secondo motivo è che tu giustamente mi hai fatto andare a isolare la teia senica prossimalmente, di modo che l'abbiamo clampata e abbiamo ottenuto quell'effetto che volevamo ottenere.

Se l'avessimo fatta embolizzare prima è un passaggio che tra l'altro avremmo potuto, ricordiamo che poi il radiologo interventista la MIRSA la embolizza distalmente.

L'unica cosa che può comportare l'embolizzazione splenica preoperatoria è che, embolizzando distalmente, se usa dei coils può essere un problema quando si mettono le clip o quando si usa la sotturatrice.

Se usano un amplazzer, quindi quel canestro praticamente per fare emostasi, quel problema lì non sussiste perché è molto morbido e viene o tranciato dalla strutturatrice oppure viene tranquillamente clippato dalle clip.

Il radiologo ha la possibilità di vedere perfettamente dove può mettere queste spirali.

Noi oggi siamo stati fortunati perché ci tengo, adesso poi faremo anche un controllo ICG così vediamo perfettamente anche la vascolarizzazione,

ma siamo stati decisamente fortunati perché avevamo l'Innersight, che è un tool, un attrezzo che stiamo utilizzando da un po' di tempo per il planning preoperatorio della chirurgia dei parenchimi.

Infatti è stato utile a un certo punto.

Eh, difatti, non so se ci avete giocato, avete visto, è stato molto utile. Poi, però, se non si ha ancora a disposizione quei tool lì, l'angiotac a volte non chiarisce tutti i dubbi e sicuramente l'embolizzazione si fa alla fase, diciamo, angiografica, che è una grande, come dire, ausilio, ecco.

Però Stefano, non dimentichiamo che qualora fosse necessario per una milza di queste dimensioni,

non è che la conversione deve essere considerata un fallimento, è un'opzione in più che è nelle nostre mani e che a volte ci...

Ma sai, io ti dico di più, sai, si può fare una conversione diciamo prestabilita, nel senso che questo intervento può essere anche condotto sino a un certo momento in laparoscopia e poi convertito con un sottocostale ad esempio, no?

Certo, perché comunque poi la devi cacciare.

E farlo prima di avere dei problemi, cioè quando si vede che uno non riesce per tanti motivi, per situazione anatomica, per expertise, per tanti motivi, ad andare avanti in video, vai ragazzi, non è mica un peccato, anzi.

No, no, infatti è una scelta di saggezza.

E l'altra cosa che hai dimostrato è che, come dicevamo prima, l'esposizione, la ricerca

maniacale di tutti i landmark, di tutte le possibili complicanze che si potevano determinare

comunque poi ti ha agevolato nel momento clou

quando l'ilo non era chiaro

era proprio il messaggio che volevo passare

cioè mettersi nelle condizioni che se succedeva qualche cosa

tu eri esposto benissimo e potevi tranquillamente

avevo un margine di manovra

se dovevo convertire

se invece volevo provare a risolvere il problema inizialmente

però ero nelle condizioni di poterlo fare

Non di trovarmi che quando sanguino, quando ci sono dei problemi, devo pensare a fare l'esposizione, capito? Perché quello lì non è il momento di pensare a fare l'esposizione. Forse viene meglio di qua, eh ragazzi? Cosa dite? Io qui non ci vedo però.

Questa è la fase che volentieri io lasciavo a qualche aiuto.

Eh sì, hai ragione, però non voglio essere, te l'ho detto, devo fare il cavaliere perché lasciare proprio la parte più fastidiosa alle colleghe mi sembra cattivo

Ebbè vabbè ma ormai siamo in parità, siamo in parità

Ah sì sì, quello sì

A me pare che siamo in minoranza

Ma vabbè, quello sì, tra poco sì

lava lava e aspira

ti metto la gas

vai

questo è tutto

è tutto reflu sia chiaro

attenta attenta però qua

il moncone pancreatico è qui

attenzione questo di lasciarlo stare

vai vai lava e aspira

aspira

ok

molla molla

adesso se abbiamo un pad

però vedi la superficie

tiriamo giù col pad per piacere

grazie

che palla è sta fase mamma mia

scappate

non mi era accorto che c'era il microfono

aperto

vabbè però è sincero

è la sincerità

e rilanciamo

per piacere

questa è una parte

Sì, è una palla perché non è una parte bella, perché ci sono questo sanguinamento refluo, c'è l'aspiratore che entra e esce, insomma. Però questo è così in vitro, è così in open, è così in tutti i modi.

il pad per piacere

allora rimettetevi qua

pulite

i sacchetti per l'estrazione

usavamo le cuffie

per la doccia

adesso usiamo un pad

che praticamente funziona

come una mano

te la butta giù

eccolo qua vedete

questo serve per le mosche e le zanzare

ok

così per piacere

brava

dammi un po'

da aspirare

no no lei un attimino aspira

aspira qua sotto brava

lavi e poi aspiri

Stefano di Natale dov'è?

di Natale a lavorare

ah ok

non è come noi a giocare

che giochiamo ok

manda avanti la baracca caro mio

ecco

chissà quante volte te l'ha detto oggi

non le ho contate

sono venuto via di corsa

salutiamo anche il dottor Di Natale

che tra poco

Di Natale

è il suo momento

una volta c'era un altro collega

che si chiamava

si chiama Capodanno

e la sera

natalizia di turno davvero capodanno e di natale mi dice il prof direi che è una chirurgia di nicchia

nel senso che sono su impiccati nella nicchia di ninchia di ninchia vedete tutto il diaframma

e anche questa

diciamo non è proprio banale

come fase

più che altro perché comunque

qui intorno c'è il cardias

ci sono anche tante altre cose

la radiazione farmatica

ecco

olé

alle buone maniere

aspetta un attimo che qui c'è qualcosa

questa roba qui

datemi a me per piacere

un attimo

e ora giustamente c'è

fatemi un po' una clip

vado a mettere qua

anche se ci fosse una diaframmaticina

se ci fosse qualcosa

si grazie

quello grosso

no

però è in open

cioè

ci ha

ci ci ci

perché mettere

non è facile

proviamo prima con quella d'arena e proviamo se quella d'arena e non basta

facciamo l'altro sistema adesso la questione è come tirar fuori integra

questa questa milza ovviamente no e i francesi direbbero se ton problema

adesso la pad per piacere adesso stiamo nella fase post stress e siamo rilassati

Fai vedere dentro. Adesso io dove c'è qui la pad, proverei, eccole, abbiamo sistemato qua, leviamo la pad, puoi vedere, e mettiamo la bag, quella d'arena è per piacere no di qua.

proviamo perché questa

non so quanti litri è, 3 non mi ricordo

2,8

proviamo ma

qua dicono di no e si accettano

scopriamo se questa è la fase del

ma con la tecnica del tuo

se sei un buon pescatore

aspetta aspetta

però proviamo da sotto

io preferisco da sotto

più pesante

eh sì perché usiamo la

la gravità

spangarmela da solo

questo è one man show

allora la pede la pede per piacere

un attimo la jam da milan

in allenarsi al mare

qua ci vuole un bravo

Michael Jordan ci vuole

a far canestro

un buon cestista

o un buon pescatore ti dicevo

eccola

ma se la infilo da sopra

scappa da sotto

così sta andando stefano io vi saluto vi faccio ancora i complimenti e veramente grazie per

questa bella sprechato mia saluto anche falco e ti a te alla tua equip veramente grazie grazie

Vado a fare un minto.

Aspetta, aspetta, aspetta. Torna indietro.

Ah, ci siamo quasi.

Sì, lo so che state tifando tutti.

Che vinca io e non lei, lo so, lo sento.

Ma secondo me adesso puoi anche...

Ce n'è tanta fuori?

Ce n'è poca.

Puoi anche chiuderla così, tanto poi se la succhia dentro.

se inizia a chiudere

eccola

perché io lo so

che hai dovuto combattere anche contro i pannelli

il parere

di chi ti sta qua

non ci posso credere

adesso la leviamo dal campo

e finiamo di fare

un po' di cose

che sono

appena possiamo un attimino

ok

drenaggio

Adesso con il fatto che abbiamo fatto un clampaggio prossimale, io utilizzo il verde endocianina per vedere che l'arteria si sia completamente ricanalizzata distalmente, da aspirare.

In attesa del verde Stefano, drenaggio?

Sì, è un drenaggio per forza, perché nelle mega spleen e perché comunque, anche se sapete che se fa POF sulla coda pancreas oramai non si, ci sono dei report importanti che non si drena e si drena poi per via eventualmente in radiologia interventista, perché il drenaggio sostiene, sembra la fistula.

Sì, la fissata, certo, favorendo le pressioni.

Almeno nelle nuove regole ERAS sulla coda del pancreas è quello che dicono.

Andiamo a fare un po' di lavaggio.

Ecco, vedete, qui abbiamo il parenchima.

Andiamo a vedere l'arteria, la vicina qui.

Andiamo qui, ecco, eccola qui, eccola.

Eccola, vedete che distalmente è bella vascolarizzata, vediamo se riusciamo a vedere qui dal moncone, proviamo anche poi in monocromatico, il pancreas è bello vascolarizzato, avete visto?

Sì, si è visto.

E questa è un'altra facility della rubina, perché oggi abbiamo lavorato rubina, con una bella rubina, quindi con queste possibilità di interazione con il verde in Docianina,

Con tutte le varie utility che ci possono fornire tutti questi pre-setting della rubina. Avete visto? Prima il verde classico e poi questo effetto in sottrazione che sembra un'angiografia proprio.

Allora un attimo, mi dite quante gazze sono ancora dentro? Allora quella grande l'abbiamo

trovata facile, quella piccola ci avremo un po' più di problemi. Aspetta un attimo, no aspetta,

ok, datemi da lavare per piacere. Abbiamo trovato anche l'ultima dispersa da lavare.

Devo dire che qui il comparto ha veramente una marcia in più perché oramai sopportano da noi veramente di tutto

e devo dire che sono sempre attentissime, sempre collaborative.

Io voglio ringraziare tutta l'equipe, i colleghi anestesisti, il tecnico, la nurse di anestesia,

e la mia equip, perché oggi ricordiamolo che è comunque una giornata di mobilitazione

e qui le sale sui casi oncologici non si sono fermate, quindi diciamo che nonostante ci

fossero in ballo i sacrosanti diritti dei lavoratori, prima di tutto qui si è pensato

a non interrompere delle sale oncologiche come quella che abbiamo praticato oggi e quindi

devo ringraziarli perché nonostante ci sia un sacrosanto diritto, loro hanno privilegiato

il diritto alla salute di questo paziente rispetto ai propri diritti personali, quindi

Un grande grazie a chi era qui oggi, quindi Alessia, Cinzia e tutti quanti, grazie, Dana, Francesca, un grazie particolare anche all'ingegnere clinico, io voglio dire una cosa, qui all'ospedale Ferrero abbiamo un'ingegneria clinica che ci supporta in tutto e per tutto,

Marco Cerrato e abbiamo oggi in sala l'ingegner Danna che è sempre con noi tutti i giorni

in sala operatoria, cioè non è qui per il Palazzini, nel senso che sì, è qui oggi

per il Palazzini, ma è qui tutti i giorni, perché queste sono, l'altra cosa, qua sono

sono tutte sale operatorie integrate

buongiorno regia di Roma

mi sentite?

regia di Roma mi sentite?

si salve dottore

scusi che la disturbo

siete in chiusura ovviamente

con questa operazione giusto?

ok le chiediamo una gentilezza

dovremmo mandare un'altra operazione

che è in coda

grazie mille

ottimo lavoro e buona giornata

perfetto

abbiamo finito

saluto a tutti

Stefano

adesso cambia

Stefano siete ancora in collegamento

ancora un interrotto

un saluto

tra poco switchano sull'altro intervento

un saluto da parte

del professor

vi voglio far vedere qui il pancreas

qui tutta la loggia splenica

e la milza non c'è più

complimenti

un saluto a tutti

Grazie a tutti, grazie, grazie, arrivederci.