Andrea CORATTI Resezione Anteriore del Retto Con TME Intersfinterica Robotica

Ciao, salve, buongiorno a tutti, sono il dottor Berardi e faccio parte qui dell'equipo operatoria del dottor Coratti.

Oggi operiamo un caso di tumore del retto ultra basso.

Si tratta di una paziente donna di 56 anni, in buone condizioni generali, ottimo performance status,

BMA di 27, in assenza di comorbidità e in assenza di precedenti interventi chirurgici addominali.

Per rettorragia eseguiva una rettoscopia da cui si evidenziava un adenocarcinoma del retto inferiore e da qui si avviava quindi una serie di indagini strumentali, tranquilla risonanza magnetica, che mostrava la presenza di questa neoplasia a una distanza di 20 mm dal margine anorettale senza infiltrazione sfinteriale.

quindi poi di concordo con la TAC Total Body la stadiazione clinica risultava essere T2N1M0.

Tutti i nostri pazienti passano per una valutazione multidisciplinare,

è stata quindi indicazione a terapia neo-divante con schema radiochemio,

in particolare 45 grey di radioterapia con boost di 9 e successivamente capacità bina per osso.

ora passo a un video della risonanza

che vi farò vedere meglio

sul nostro sistema informatico

non so se qua un pochino si può apprezzare

si può vedere comunque

questa è la rivalutazione post-neodiuvante

abbiamo avuto un'ottima risposta

l'immagine endoscopica mostra

una piccola cicatrice iperemica

la risonanza

distadiativa mostra

solo una residua

restrizione del segnale a 4 cm al marginale esterno con riduzione dimensionale delle infonodi

e all'attacca un'assenza di secondarismi. Alla rivalutazione multidisciplinaria è stata

data un'indicazione, la resezione anteriore del retto robotica con fatal mesorectal excision

intersfilterica. Il nostro layout operatorio, abbiamo il cart, la nostra piattaforma robotica

al Davinci XI, il cart viene dalla sinistra della paziente, andiamo a indurre l'opremo

peritoneo con l'ago di Berres al punto di Palmer e inseriamo il primo trocar L1 accessorio

che è quello dell'aiuto al tacco. Da qui andiamo a posizionare successivamente sotto

visione tutti gli successivi trocar, come vedete in fosseliaca destra abbiamo il trocar

o con noi chiamiamo anche quarto braccio

con la

la dip-up

in R2 invece abbiamo

il trocarone, quindi un altro trocar

da 12 da cui poi andremo a mettere

la stapler

ma in base usiamo la forbice

a R3 abbiamo

l'ottica a 30 gradi

in R4

la pipola

e poi andiamo a mettere

un ulteriore trover, questo lo facciamo anche quando dobbiamo fare la fase pelvica in R5,

quindi in fianco sinistro, in cui poi andiamo a shiftare la bipolare e rifacciamo un settaggio

mirato proprio alla pelvi per avere un altro tipo di visione.

Ora vi faccio vedere le immagini da risonanza, questa è la sezione in sagittale, si apprezza l'espessimento proprio dietro il canale vaginale cerdice.

va bene, quando siete pronti vedremo le immagini

Noi riceviamo già una buona immagine da Roma

Non mi sentono

Scusa Andrea

Mi sento benissimo, scusate voi

E anche l'immagine è molto buona

Perfetto

E niente, ora come avete sentito

Perciò noi iniziamo con l'induzione dell'opneumo mediante ago di vera e ipocondrio sinistro e piazziamo come primo accesso il port dell'assistente perché con quello facciamo anche un check interno dell'anatomia e cerchiamo di capire qual è il punto migliore per mettere il trocar dell'ottica da cui poi derivano sostanzialmente gli altri trocar robotici.

In questa prima fase dove facciamo i vasi e la flessura sinistra faremo un targeting del robot sul fianco sinistro in modo che il boma si disponga su una linea longitudinale abbastanza verticale per poter lavorare bene fino all'angolo colico sinistro.

Nella fase pelvica non spostiamo il carrello ma facciamo un retargeting, quindi lo riendirizziamo non direttamente verso il pube perché si disporrebbe troppo orizzontalmente ma verso i vasi liaci di sinistra di solito.

In quel modo il boma assume una posizione meno verticale, va in una diagonale più trasversa e ci consente di lavorare bene nella pelvi.

Come ha detto il dottor Berardi mettiamo un trocar aggiuntivo quando facciamo la pelvi sul fianco sinistro di modo che il braccio 1 si sposta più in basso, riesce a lavorare meglio perché non trova il promontorio sacrale che spesso ostacola il movimento dello strumento 1 quando viene dall'epigastrio.

e il trocar dell'epigastrio viene usato come secondo porta di assistenza per retrarre il sigma e quindi esporre il retto pelvico.

L'audio è buono? Avete un buon segnale audio? Mi sentite? Mi sentite? Ci siamo persi, la videoconferenza?

10. Ah ecco, l'euro è sempre.

Sì, mi sentite? Avete un buon ritorno audio?

Io ti sento bene, ciao, sono Panzera, altro commentatore. Tu mi senti?

Sì, sì, perfetto. Non so se avete sentito, avevo commentato un po' la disposizione di Trocar e il cambio di targeting.

Sì, quello l'abbiamo sentito perfettamente.

Ah, perfetto.

È stato molto preciso e molto esaustivo sulla posizione.

no no perfetto perché a un certo punto

non sentivo più il ritorno d'audio

e quindi

ti rendi conto che qua siamo in 10.000

per cui è un'organizzazione

benissimo

con le cuffie

mi sentite adesso?

si

la mia cuffia non era più efficiente

e allora uso quella di panzera

che adesso ascolta

Ti chiedevo prima, nell'arco degli anni hai cambiato un po' la disposizione dei trocar o è sempre stata la stessa? Avete dovuto modificarla con l'esperienza?

Allora, diciamo che la disposizione di Trocar è cambiata sostanzialmente passando dal primo sistema a quelli successivi.

Infatti volevo chiederti questo.

Fino all'SI utilizzavamo una disposizione che forse ricordava un po' più quella paroscopica che non quella robotica,

però facevamo il doppio docking, poi eravamo riusciti a fare un docking solo, ma era molto complesso.

Con questo il concetto è molto cambiato, considera che qualcuno ha provato anche a fare una disposizione in asse trasversale dei trocar,

facendo il tempo vascolare venoso e la flessura con il boma completamente rivolto verso la testa

e la parte dell'asteria e la pelvi con il boma rivolto completamente verso il bacino

noi abbiamo usato questa tecnica nelle colectomie totali

e devo dire che in quel caso funziona molto bene

oppure quando fai ad esempio una resezione di colon sinistro

associata a una metastasi epatica o devi fare la colecisti

però in generale per il retto secondo me la disposizione obliqua

rimane quella più performante

Quindi questo ha riprovato che l'ultima versione aiuta.

La cosa che è molto variabile è la disposizione del braccio di assistenza, cioè quello che chiamiamo genericamente quarto braccio, che dagli schemi proposti inizialmente da Intuitive veniva lasciato sulla sinistra, quindi nel braccio 1, mentre noi lo strumento di assistenza lo abbiamo spostato nel braccio 4, quindi sulla destra.

secondo me soprattutto sulla pelvi è più performante

perché arriva diretto in pelvi e riesce a esporre meglio

la paziente ha un BMI di circa 26-27

se non ricordo male

E' abbastanza compatta, l'addome è piccolino. Ho visto che non c'è molto spazio. Ho visto l'esposizione delle anze e mi sembrava buona.

Stiamo usando 10 di pneumo peritoneo in questo momento. Come strumenti utilizziamo una forbice monopolare e una pinza bipolare fenestrata.

Quindi per questo tipo di chirurgia dove le prese viscerali prevalgono su una dissezione fine preferiamo una pinza fenestrata perché è meno traumatica rispetto alla Maryland ad esempio che tuttavia è più performante in altre situazioni.

Per esempio quando si sta a fare dissezioni vascolari l'infadenectomia è più articolata e più complessa.

Come strumento di assistenza usiamo una tip-up perché ha le branche molto ampie e consente di esporre bene soprattutto durante il tempo pelvico.

Non ha una forza prensile molto strong, molto robusta, però ecco diciamo che per certi aspetti è anche un vantaggio perché riduce il rischio di fare danni da presa.

Allora, vabbè, vediamo un attimo, questo è il piano ortico.

Partiamo usualmente dal basso, quindi, grazie, ragazza lasciamo qua dietro.

Fa un po' di tenda per favore sull'ottica.

Ecco, vedete, alzando il braccio dell'ottica avete visto come è cambiata la visione, si guadagnano quei pochi gradi che sono estremamente utili.

Partiamo dal basso perché essendo una posizione in trendellemburgo già da ora, abbiamo un'esposizione migliore quando iniziamo da qua sotto.

Poi possiamo iniziare anche dall'alto, non è un problema, però diciamo è un retaggio che è rimasto un po' dal vecchio XI, dove effettivamente fare il tempo venoso all'inizio era molto più difficile quando si faceva il singolo docking.

Progressivamente il peritoneo, poi ditemi voi se volete che commenti, se devo intervenire.

Sì, sì, tu commenta, certo, commenta e vai avanti, dici le tue impressioni.

La prima cosa che facciamo, aperto il peritoneo, è identificare il piano corretto delle strutture nervose.

Vedete, già vediamo il piano adesso ipogastrico, che diventa un po' la nostra guida,

perché quando iniziamo dalla parte del promontorio, dal basso ovviamente,

C'è qualche rischio in più, soprattutto nel maschio, di fare qualche situazione nervosa.

Allora andiamo a identificare possibilmente subito le strutture nervose.

Vedete, lavoriamo molto da vicino.

Diciamo che la visione perfetta è quando questa scritta da Vinci Surgery è perfettamente a fuoco.

Vuol dire che state lavorando bene.

Bene, se io mi allontano, vedete che la scrittura è sempre di nitidezza, le dimostrazioni del bistro elettrico le facciamo direttamente dalla console, ovviamente, perché il chirurgo può farsi anche dei preset sul bistro elettrico.

Il sistema monta un erbevaio 2.0 che consente molte regolazioni sul taglio, sul guaglio e sulla pipolata.

Il piano più laterale, vedete siamo leggeri, profondi, per fare il piano corretto.

Abbiamo il dottor Giuliani e il dottor Berardi che fanno assistenza, spostiamo un attimo questo, avanza con la gazzina per favore, lasciamela a me.

spero che non abbiate troppo rumori di fondo

perché

la sala regia dove siamo quest'anno

è quella sotto

e quindi c'è poco

spazio quindi

mi sono vicino troppo

mi dispiace se avete del ritorno

fastidioso ma

non ci sono alternative

no no ma non è un problema

Voi come siete organizzati? C'è un commentatore per ogni intervento?

No, siamo in due, io e Panzera.

Dovete seguire tutto?

Sì, seguiamo in due e poi per la mattinata ci hanno dato già i nostri colleghi che operano,

ci sei tu e poi c'è Maldazzi.

Ok, dunque qui abbiamo la nostra arteria per prepararla.

è importante il quarto braccio

che segua progressivamente

gli altri strumenti

anche quando apparentemente non fa nulla

è importante

perché se rimane indietro

ovviamente se io lascio il quarto braccio qua, a mano che vado su con la forbice entreranno

in un conflitto esterno, quindi anche se questo strumento non si fa, andrà a reseguire tendenzialmente

gli altri. E poi diventa anche un modo per ricordarsi che abbiamo anche il braccio di

assistenza, perché all'inizio la cosa che il chirurgo non ricorda è uno che controlla

all'ottica e quindi la deve spostare lui e due che ha un braccio in più. Allora mettiamo

delle armolocche, stiamo a un paio di centimetri dall'originale, stiamo qua sopra, forse qui

si può sganciare meglio. L'altra cosa interessante è l'uso della forbice, noi siamo partiti

anni fa con l'uncino poi progressivamente abbiamo shiftato, abbiamo shiftato la forbice

che può essere usata in varie maniere, può essere usata all'uncino, a spatola, a taglio

e anche a taglio senza corrente, questo consente di fare dissenzione a freddo che è sempre

che ricorda la chirurgia opera

e comunque a mio avviso è anche più veloce

come dissezione

e l'altra cosa che consente

in molti interventi la forbice è comunque necessaria

per cui consente anche di evitare

di ridurre i costi

perché nel momento in cui

i costi aumentano

però direi che è molto

avete anche molta esperienza

però è anche molto preciso come strumento

vedete questo strumento

con queste branche molto ampie

come consente di varicare

aprendo un'ampia finestra

perché se io avessi una pinza più corta

farei meno effetto

di retrazione

una mia curiosità hai qualche esperienza anche se solo sporadica e occasionale dell'uso di nuovi di

altri strumenti degli altri robot li ho solo provati come dire su simulatori su non li ho

mai usati dal vivo. Allora sai, al momento parlo dei due competitor che sono stati introdotti

nella gara toscana, quindi Metronic e CMR. Diciamo che secondo me sono due piattaforme

che nascono con un concetto un po' diverso, nascono con l'idea di facilitare chi è già

molto esperto della paroscopia al passaggio una strumentazione diversa che

che non è intanto non è immersivo il sistema come il da vinci che il sistema

immersivo a mio avviso è molto vantaggioso però all'inizio mette un po'

in difficoltà con la console chiusa con la visione nei due oculari

il problema secondo me che ad oggi la piattaforma CMR è molto versatile è

è molto leggera, però manca ancora di strumentario, per alcuni interventi per i pazienti molto

grossi forse è anche un pochino troppo leggera, la robustezza degli strumenti, che sono strumenti

da 5, alcune volte potrebbe

immagino un paziente

medio delle nostre

latitudini

quindi è importante

l'altra cosa è che ha

tutti i comandi a joystick

quindi

potenzialmente è una cosa

che può alla lunga

stancare le mani

vi dico che

sono interventi lunghi

anche con il da vinci la mano tende a stancarsi

è vero che io quando facciamo i corsi dico avete due possibilità di muovere la frizione

quella a dito e quella a pedale

noi abbiamo imparato con il pedale perché il controllo a dito all'epoca non c'era

quindi usiamo il pedale ma se usiamo il controllo a dito la mano si stancherà ancora di più

quindi fare tutto a mano può non essere ergonomico

Metronic ha un sistema sicuramente molto raffinato e robusto

sta sviluppando

ovviamente

le energie, le stapli

il problema che secondo me

è un

diciamo che è molto

mi sembra un po' ingombrante

e mi sembra anche piuttosto

complesso

da settare perché

probabilmente poi sicuramente

prendendoci abitudine

la cosa diventa semplice

però quello che a me lascia più dubbi

di questi sistemi è che alla fine abbiamo dei sistemi con i bracci che arrivano fondamentalmente

dal basso e frontali e questa cosa ce l'aveva anche il Da Vinci, l'ha avuta il Da Vinci

almeno per tre generazioni, ma non era a mio avviso una cosa vincente perché il braccio

che arriva da davanti e dal basso è sempre più difficile da posizionare, tant'è vero

che l'attuale concetto del Boma, del Da Vinci è di far calare i bracci da sopra, dall'alto,

come fossero uno sciolino e questo è ciò che rende in questo momento molto versatile

il sistema XI, quindi credo che indubbiamente siano due sistemi performanti che aiuteranno

molto il passaggio dalla paroscopia alla robotica, però per chi è abituato al tipo di robotica

dell'XI è poco probabile che il chirurgo abituato a questo sistema difficilmente si

adatti a un sistema modulare, tanto per capirsi, è probabile che si adatti a sistemi ad esempio

i notori o i tumai, gli altri che stanno venendo dal mondo orientale, che sono praticamente

Certo, sì, molto.

Tu mai è uguale?

Sì, è una fotocopia.

Sì, esatto.

Sì, ovviamente lo strumento, come posso dire, è molto incidente sulle abitudini del chirurgo.

Abbiamo anche dei robot che iniziano a lavorare parzialmente da soli.

Io ho sentito qualche giorno fa, a un congresso c'era Andrea Pietrabissa che mi ha detto che è stato in Cina

è assistito a un intervento

di colicistectomia robotica

con un sistema cinese

in cui il chirurgo a un certo punto

si è fermato

si è messo con le mani

niente

si è messo comodamente a sedere

e ha cominciato a parlare

con il robot

il quale gli ha cominciato a chiedere

questo è il dotto cistico

vuoi che lo clippi?

si clippalo

metto qui la clip

si mettila lì

e così via

devo tagliare il dotto cistico

vuoi che lo tagli?

Sì, taglialo, hai detto di tagliarlo, vero? Sì, taglialo e l'ha tagliato. Quindi siamo già arrivati in una fase in cui il sistema robotico parzialmente è in grado di lavorare da solo. Poi questo non vi so dire che tempi reali avrà di penetrazione nel mondo chirurgico, forse stiamo andando più veloci di quello che si pensava.

ma difatti io concordo

con quello che tu dici

stiamo andando molto più in fretta

perché se pensi che la mia generazione

che è ovviamente diversa

dalla tua, beato te che sei

della tua e non della mia

siamo quelli che hanno

con Spinoglio, con Giuliano

con tutti gli altri

abbiamo sperimentato

sfidando anche

le opposizioni nel mondo

per esempio universitari o dei vecchi chirurghi che ci dicevano

voi siete amati a fare un appendicite acuto con questi streni strumenti.

E quindi adesso ormai in pratica la laparoscopia comincia a, non dico a essere in soffitta,

perché ci sono ancora tanti che non manco la laparoscopia sanno fare,

però comincia ad essere vecchiotta e quindi i tempi, come dici tu,

sono talmente veloci e che sarà molto impegnativo anche per i più giovani che dovranno tenersi molto

presenti per questi cambiamenti così rapidi quindi non sarà semplice in fondo io ricordo

quando ero un giovane interno della clinica chirurgica dell'università di pavia professor

il suo morone diceva alla

trumentista che era

una volontaria della Croce Rossa

sister

camdagan tog de spag

cioè sorella mi dia un pezzo di spago

perché questo era il linguaggio

un filo

e dei ferri d'acciaio

con cui si facevano

una buona parte delle cose che si fanno adesso

soprattutto se in Chirugo era

nell'esperienza di un morone

vedete anche l'ottimo quanto si sporca poco

ora l'ho sporcata io

ma neanche tanto

qua non si notava neanche

lo sporco

probabilmente perché mi si è sporcato l'occhio destro

voi arrivate al segnale dall'occhio sinistro

comunque sì, io ricordo

poi si parla di 20-25 anni fa

è certo, come no

Giulianotti mi mandava

parlare al posto suo del colon

laparoscopico

il colon laparoscopico

non dico che sono in esia

ma quasi

Sì, sì, è vero, poi sulla storia del colon destro, la frase dei detrattori della laparoscopia dice ma io in 50 minuti faccio un colon destro, sì ci credo, le legature erano un chilometro dalla radice dei vasi.

infatti la risposta sarebbe stata

bella cavolata che fai

esatto

solo che non potevamo

eravamo tutti ragazzini

perché sul colon destro

che poi la cosa che è cambiata realmente

è che con la laparoscopia

ognuno ha dovuto far vedere

realmente quello che fa

perché sull'open era meno fatto

è molto meno fatto

fare una ripresa chirurgica

mamma mia

era un laborato

Con la laparoscopia abbiamo inevitabilmente dovuto mettere in campo una serie di cose, questo però ci ha consentito anche di migliorare la tecnica, perché vedendo gli altri, io credo di aver continuamente modificato la tecnica operatoria vedendo altre persone, altri colleghi.

prende ispirazione

assolutamente

ma lo stesso uso della forbice e della tip-up

io l'ho visto fare

al professor Che quando veniva a Grosseto

a operare quando c'era Piero

e lui una volta si portò

quello strumento che era appena uscito

la tip-up

era appena uscita, in Corea ce l'aveva

e noi non ce l'avevamo

lui se la portò dalla Corea

quindi ecco, tante volte

questo ti consente alla fine

anche di diventare

di fare più confronto

di avere una chirurgia più democratica

assolutamente

come Alessandro scusa

la garza

vediamo di non perdersi la garza

forse era più indietro

eccola

questo rimane un problema

quando perdi il lago o la garza

ecco questo è quello che vi dicevo prima

vedete la forbice aveva difficoltà

ora andare in alto perché il quarto braccio

mi era rimasto troppo indietro

e allora

l'ho sposto

portandolo avanti

credo che anche l'altra cosa

importante sarebbe che

il chirurgo prima di andare alla console

passasse dal tavolo

perché a mio avviso se uno non è mai stato

aiutare al tavolo

difficilmente alcune volte riesce a capire

le difficoltà

dell'aiuto e

quello che succede

anche come muoversi con gli strumenti

con i bracci robotici

è un po' come

durante i corsi

è un po' come il pilota di formula 1

il pilota non può solo guidare

deve anche conoscere la macchina

deve sapere che se la macchina non risponde in un certo modo

il problema può essere creduto per gli altri

e lo deve comunicare al team

se manca questo passaggio

il miglioramento della macchina non ci sarà mai

quindi è importante anche uno step al tavolo operatorio

noi solitamente usiamo un po' uno step

cioè una rotazione

il concetto che inizi dal tavolo a fare il secondo

poi passi a fare il primo al tavolo

e poi cominci a passare alla console

tutorato

e la possibilità di lavorare

in doppia console

questo è un altro grande

non è una cosa

curabile

per chi ha fatto il tutor

in laparoscopia

sa quale sia la fatica

di fare il proctor

il controllore

in laparoscopia

non è per niente facile fare il tutor

in chirurgia in generale

ma quando tu puoi stare

in un'altra console

molto comodamente

diventa più facile

per chi insegna e per chi deve imparare

sicuramente

allora mi dai una

metti le clip

l'applicatore di clip si può usare

quello robotico però ecco

a differenza degli altri strumenti

l'applicatore ha 100 spari

ogni volta che si aggancia

si sgancia dal braccio

perde uno sparo

ora i costi si sono ridotti

ma fino a qualche tempo fa uno sparo costava

50 euro quindi

capite che mettere

robotiche a fine intervento

può costare molto, allora ci sono due

trucchi, il primo appunto è quello di far usare

l'applicatore all'aiuto

che tra l'altro ha a disposizione

anche molte più taglie, più misure

di clip, clip metalliche,

emolock di varie misure

e usare quindi quello

quello robotico solo in situazioni dove effettivamente si richiede una maggior precisione o l'aiuto

a difficoltà a posizionare la clip. L'altra cosa è che se devo mettere tre emuloc, io

aggancio il braccio, aggancio lo strumento, la prima emuloc entra montata, le altre le

monto all'interno, a quel punto io uso un solo sparo per mettere tre clip. Questo sembra

banale ma a fine anno in realtà se uno usa molto quell'applicatore sono decine di migliaia

di euro. Ti faccio una domanda Andrea, sui costi che andamento c'è? I costi del materiale

hanno prodotto questa riunione, non ce l'hanno avuta? No, hanno avuto un'enorme riduzione,

Considera che in Toscana da molti anni viene fatta una contrattazione regionale unica, quindi c'era una contrattazione diretta con il fornitore per cui rispetto a quando ogni azienda faceva la contrattazione,

una contrattazione privata, facendo una contrattazione regionale nel tempo i costi si sono ridotti.

Da quest'anno abbiamo avuto un'ulteriore riduzione che deriva dal fatto sostanzialmente

che dal 2026 sarà la casa madre intuitiva a distribuire anche in Italia e non ci sarà

più un intermediario che era stato finora a Bimmedica. Questo ha comportato, almeno

nella nostra regione un aggiornamento dei comprezzi e dal primo agosto c'è stata una

riduzione del 40% del costo del dispositivo, dello strumentario, quindi attualmente questi

strumenti che vedete utilizzare per la chirurgia del retto, incluse le guaine del robot, i

raccordi, tutto il materiale monouso e lo strumentario siamo intorno ai 980 euro, 950

quindi un costo decisamente

inferiore

rispetto a quello che era

qualche anno fa

anche le suturatrici hanno

dei costi attualmente che non sono

uguali a quelle laparoscopiche

ma si avvicinano

una suturatrice 45

costa

costa sui 400

euro se non ricordo male

450

buongiorno mi sentite

Andrea. Mi sentite? Eh sì. Ciao sono Pasquale Misitano. Io sono in sala. Ah ecco. Prego

prego. Ciao buongiorno. Ciao Andrea. Ciao. Ciao buongiorno. Ciao sono Pasquale. Ciao

Pasquale. Prego. Come stai? Bene. Tutto bene? Tutto bene. Salutami i tuoi aiuti soprattutto

Ale. C'è Alessandro sì. L'ho sentito. Saluti saluta anche lui. Vi stavo seguendo dall'inizio

poi adesso avevamo dei problemi tecnici

e adesso li abbiamo risolti

quindi commento insieme al collega

siamo arrivati abbastanza in alto

a questo punto direi che

lasciamo un attimo la nostra gazzina qua dietro

e andiamo a fare la doccia

ho sentito che stavate parlando di costi

Andrea

che in Toscana avete adeguati

i costi

sì ma credo che in diverse regioni

sia successo un po' la stessa cosa

noi in Lombardia

abbiamo qualche problema

Noi siamo legati a una gara che è Aria, che è l'ente di approvvigionamento della Lombardia e ancora abbiamo i vecchi contratti. Questa cosa qui ci sta creando problemi perché adesso c'è una gara e spero che a breve ci adeguino perché effettivamente il posto per procedura si riduce drasticamente.

quella è una cosa che dovrebbero fare

rapidamente perché insomma

40% è tanto

Lombardia vede tanti errori

ovviamente il lavoro dell'aiuto

è fondamentale

perché è sicuramente

molto più importante rispetto

a quello che fa di solito

la paroscopia

è un'interazione che è più da chirurgia open

direi

soprattutto quello che dicevi

prima del passaggio

da aiutare al tavolo

è fondamentale

effettivamente come dicevi

tu ti segui molto meglio nei tempi

quando ti trovi alla console

capisci perfettamente

quello che facevi

e dove si stava andando

allora

andiamo a questo punto?

sì assolutamente

io penso che andare subito alla console

può essere limitante

allora

vediamo un attimo di nazionarlo

vediamo se da qui riusciamo

a iniziare lo scollamento

del momento

scusa Andrea ti volevo chiedere che mi sono perso all'inizio

il paziente quanto trend ha

e quanto è ruotato verso destra

più o meno

solitamente 10 gradi di rotazione a destra

e 15-20 gradi di trend

15-20 ok

lascia un attimo

per prenderlo

purtroppo abbiamo tanto sottofondo

dalla sala

purtroppo sì, mi dispiace

ma nella regia dove ci hanno

segnato

l'ambiente è piccolo

quindi il mio microfono

infatti in poltrona in sala

sono molto più comodo

no ma anche io sono comodo

il problema è che l'ambiente

trasmette al mio microfono

eh certo

volesti chiudere e aprire ogni volta che entri e esci

a parlare

poi se ti distrai credi di parlare

e in realtà sei escluso

parli con te stesso

scusa Andrea mi sono perso la parte iniziale

il paziente è stato neaduvato

Sì, sì, sì, era un radiochemio, un paziente giovane di 56 anni, una lesione del retto distale di 2N+.

Ecco Andrea, scusa se mi permetto

ci sono molti giovani in sala

quindi per essere un pochino più didattici

fare vedere il quarto braccio

come ti aiuta in una flessura

come questa dove il paziente

ha molto grembio lombentale

e sta lavorando

diciamo comodamente con un braccio

che ha la trasmissione giusta

fermo e questo

Questo secondo me nella flessura, questo movimento qui, con l'aiuto della tip-up diventa veramente, non dico un passaggio facile, ma sicuramente più semplice a quello della laparoscopia.

Poi ho visto anche che tu metti la tip-up al quarto braccio usando l'ottica sul braccio numero due, io uso l'ottica sul tre e la tip-up la uso sul braccio uno.

credo sia anche un po' una questione di abitudine

pulisci l'ottica

dicevo della tip up sul braccio 1

noi l'abbiamo fatto a lungo

con l'SI

poi quando cominciamo a usare

questo sistema in realtà abbiamo

cambiato

e devo dire che alla fine

l'impressione è che sul braccio

destro funzioni meglio soprattutto

quando si fa la pelvi e si va fino al pavimento

poi ovviamente il sistema consente di fare variazioni anche in corso di intervento

perché mentre con gli altri robot eravamo vincolati al trocar dell'ottica

che era un trocar da 12

qui fortunatamente l'ottica può andare su qualunque trocar

quindi non abbiamo questo problema

allora prova a prendere l'angolo

non mi dilungo sugli approcci alla flessura

perché tanto sono gli approcci come la paroscopia

è ovvio che sono molteplici

avete visto

noi facciamo uno scollamento da sotto

fin dove si arriva

poi facciamo la doccia

e poi ripartiamo dall'omento

non faccio l'apertura

della finestra di melani da sotto

di solito non la faccio

dipende anche dal tipo di anatomia

il piano di melani lo fai

nel momento in cui lo trovi agevole

lo trovi subito

il piano di melani

scegli di farlo nel momento in cui lo trovi agevole

lo trovi subito da sotto

mi senti meglio adesso?

ora si

stavo dicendo il piano di melani

lo fai nel momento in cui lo trovi più agevole

lo trovi da sotto diciamo

se no approcci sempre dall'altro in questo modo

prima fai la doccia e poi

di solito si

la finestra del melani è un buon accesso

però ecco anche lì bisogna comunque fare attenzione

deve essere chiaro perché

perché se sbagli il piano finisci sul pancreas o rischi anche di finire troppo addosso al pancreas

e poi trovarti magari con qualche sanguinamento, con qualche fistola, con qualche pancreas.

Io andrei cauto su quel piano lì.

Sì, sì, sono d'accordo con te.

Se è subito chiaro va bene, se no è inutile incapponirsi e andare a cercare.

Io esatto, se la vedo bene la apro anche, ma altrimenti l'ho fatto il tipo di flessura che facciamo abitualmente.

grazie

io sono il professor Arcei

e con me c'è il professor Pricarico

e l'altra cosa

La bipolare la usiamo con l'autostop attivato, quindi sostanzialmente dà un segnale di avvenuta coagulazione, questo consente di ridurre l'uso eccessivo della corrente, strumento a radiofrequenza.

Ti chiedo indipendentemente dall'intervento sul retto, stai facendo una chirurgia politissima, monopolare, sincrosil versus siler lo utilizzate?

No, non li usiamo solitamente sulla chirurgia del colon sinistro e del retro, usiamo molto di più il Vessel Sealer del Synchro Sealer,

prevalentemente sul colon destro, su quelle resezioni un po' anomale, atipiche, tipo la flessura, il trasverso, che sono meno frequenti,

ma che sul colon destro dipende anche dal tipo di intervento di paziente

perché se il paziente è molto, diciamo, è magro, è fit, ha una buona anatomia

in realtà spesso non lo usiamo neanche lì

mentre lo usiamo molto sulla chirurgia sovramesopolica

quindi ad esempio sul stomaco, altri interventi

sempre verso il siler?

Sì, di solito sì, senti, il sincrosil lo stiamo usando sul fegato

perché secondo me funziona molto bene sulla transizione parenchimale

per il resto mi sembra che mi porti a un morso un po' più delicato e più piccolo rispetto al vessel sealer

ma alla fine sai noi il vessel sealer lo usiamo per quei passaggi un po' più grossolani

dove ci sono strutture vascolari, il legamento per dire la gastrectomia totale

fai tutti i vasi brevi con quello, la dissenzione di fino rimane fatta con la forbice e la bipolare,

quindi alla fine poi non è che ci interessa avere uno strumento particolarmente delicato.

Il sincrosillo ha l'impressione che rallenti un po' la manovra, poi avendo quel sistema di taglio

che è fatto con una corrente bipolare a taglio

devi sempre avere una minima tensione

devi fare un po' un movimento di strappetto

non lo so, non so se tu che ne pensi

anche io lo uso se devo fare una resezione di particolare

per esempio magari dove c'è un mese un po' più spesso

ma preferisci il sincrosil o il versazile?

devo dire

il sincrosil ultimamente l'abbiamo usato

su qualche ernia iatale

un po' per fare i passi brevi

sulla mobilizzazione

ma solo su quello

ma lo usi al posto della bipolare

o in più?

al posto della bipolare

anche io l'avevo detto ai miei

potremmo provare a usarlo

al posto della bipolare

e secondo te funziona

riesce a lavorarci bene

si devo dire su quel tempo lì

ti aiuta, ma anche quando mobilizzi

poi la parte dell'esofago

tutto sommato non è

così grossolano come il Berser Ziller

e fa

una buona mostresi, non abbiamo avuto

problemi particolari, devo dire che

è anche molto veloce, poi con il generatore

S600

con il generatore nuovo

è lo strumento più veloce che puoi trovare

facci complimenti al tuo aiuto, anche se è un mio amico

però gli facci complimenti per come ti sta

risponendo

ha detto che ti fa complimenti Alessandro

per come stai esponendo

anche se è un mio amico però vabbè

questo non c'entra, è bravo comunque

voi siete stati insieme

da diverso tempo qui no?

siamo cresciuti insieme a Grosseto

dai 4 anni, lui era uno specializzando

si stava notando che effettivamente

la tip up sul braccio quarto

in questo tempo ti dà meno fastidio

sulla bipolare

questa è la stessa cosa che ha detto

Gian Paolo Formisano all'ultimo corso

che abbiamo fatto con l'Orettale

ti vedi abbiamo tutti la stessa scuola

però effettivamente

lì a volte ti dà fastidio

perché la prossima volta

lo faccio pure io

e anche Paolo

loro sul tempo della flessura

stanno usando

il tip up sul braccio numero 4

è vero

perché sto notando che quel fastidio

che tu hai proprio di conflitto interno

e anche esterno

però ti devi ricordare

di fare il targeting, di fare un doppio targeting, perché per usarla bene, il primo targeting

noi lo facciamo sul fianco sinistro, come dicevo all'inizio, perché questo consente

al boma di disporre in modo un po' più verticale e quindi ti allinea il boma su un asse prevalentemente

longitudinale e questo ti consente di usare bene il quarto braccio che viene da sotto

anche sulla flessura. Quando facciamo la pelvi lo rifacciamo il targeting non sul

pube ma sui vasi liaci in modo che il poma si risponga sempre in diagonale

ma in modo un po' più orizzontale. Allora basta qua. Infatti usando sul

bracciolo la tip up lo faccio solo sui vasi liaci una volta.

Vedete anche qui quando si va a mobilizzare la flessura si

si riesce a scavalcare in piscine, io mi ricordo in laparoscopia si faceva molta fatica a fare questa manovra

e alla fine si ripartiva sempre medialmente più o meno, io ripartivo medialmente per cercare di vedere qua dietro.

Allora, passa ancora un po' qua, passa qui.

Sì, c'è da dire che proprio la tipa, per dire la notizia, anche l'aumento ti espone la parte più profonda, più lontana,

qui la paroscopia

aspetta aspetta

è un'aderenza forse lì

che cos'era

quello non si espone

cosa state seguendo stamani

gli interventi

la cosa che notavo è che

Palazzini

quattro anni fa

c'era una sala robotica

adesso ci sono solo interventi robotici

sono solo robotici

ce ne sono

Sono 12-15 schermi, ce ne sono 7-8 che stanno andando in robotica.

Poi c'è anche la Open, ci sono dei coreani, cinesi.

Eh sì, stamani c'erano gli orientali, ovviamente anche per ragioni di orario.

Sì, però ci sono diverse gastrettomie, c'è una pornoramica.

Una gastrettomia robotica?

Sì, c'è una gastrettomia robotica.

Siamo al tempo dei gastropipiologi, stavo guardando, c'è una gastretomia laparoscopica, una gastretomia totale però dalla Cina, la robotica invece mi sa che è pignata se non sbaglio, insomma ce n'è per tutti i gusti, di tutto e di più, e devo dire che quest'anno la visione di tutti gli interventi è proprio perfetta, un intervento per la calasia laparoscopica,

c'è un intervento lì?

a Calasia la paroscopica

come dicevamo prima con Andrea

ormai la paroscopia è prossima

andare in cantina o in solaio

è curioso veramente

è impressionante

a me è un'impressione

considerando la fatica che si è fatta all'inizio

per affermarla

per convincere

e il robot ti fa fare meno fatica

questa è la svolta

ma quel lavoro è stato fondamentale

è a funzione

è probabile che si possa partire direttamente

dalla robotica

saltando dalla paroscopia

però chi come noi ha fatto tanta paroscopia

ha un vantaggio perlomeno

per l'orientamento anatomico

la differenza

dei punti di vista

anche perché la chirurgia generale

non è l'urologia o la ginecologia

il campo è quello

è un po' diverso

la gestione del campo operatorio

se hai fatto la paroscopia

è sicuramente più immediata

più spontanea

sicuramente

a noi abbiamo delle variabili troppo alte

rispetto ad altre chirurgie

per esempio guarda solo questa piccola

l'aderenza che è rottura di scatto

che devi staccarti

alla tuta se non vedi

poi la cosa che ti permette

anche l'ottica sul

braccio numero due

tu stai andando adesso verso destra

quindi già riesci a avere

un angolo ancora

più ampio di quello che hai

banalmente mettendo sul braccio

adesso se avessi stato bloccato avresti avuto un conflitto interno

corregimi se sbaglio Andrea

al momento non ho conflitti

esatto quindi

quindi hai un'esposizione del campo maggiore verso la fessura, verso l'alto anche.

Questa aderenza così è per la giornata indiretta però, parte del giorno.

Ci vuole, ci vuole.

Se no eri stato troppo pulito, andrei a troppo didattica.

Qualche difficoltà ci deve essere, se no troppo facile sembra.

Ma dalle dirette riservano sempre grandi sorpresi.

Io mi ricordo un po' in Nazionale dove Giulianotti andò a Napoli perché era invitato, dovevamo fare una diretta su una presezione del colon sinistro, la paroscopica, io ovviamente a quel tempo facevo già la paroscopia ma non è che fosse un super esperto,

mi disse va bene, la diretta la fate voi da Grosseto, io sono a Napoli, per qualunque problema ci sentiamo al telefono,

il caso selezionato è molto semplice, è un sigma, un paziente magro, tumore marcato,

dico va bene, tanto è una cosa standard, si entra in addome e il tumore non si trovava,

era una flessura a sinistra

col tumore dietro la milza

praticamente

per cui il prof cominciò

a telefonarmi da Napoli

per dirmi come fare

fu una vera avventura

la prima diretta che facevo

hai detto fai saltare il collegamento

fai saltare il collegamento

si non ti sento

sai come si fa per evitare

di rispondere a domande

al telefono

in tutti questi anni

io sono uno dei

forse attualmente

di quelli che è stato più volte

quasi sempre da Giorgio

Palazzini

ne abbiamo visti

anche di momenti

di grande difficoltà

quasi spiacevoli

per il collega che stava operando

abbondantemente

poi spesso

ritorniamo anche da qua sotto perché l'ultima parte magari non riusciamo a

farla adeguatamente dall'alto e torniamo, però secondo me una cosa è arrivarci

quando sopra è già dissecato e una cosa è farlo sempre da un lente, il piano può non essere così

immediato. È vero che la stabilità del sistema, la visione ti aiuta molto

e ne riconoscere anche le strutture, i piani

non ti fa vedere

non puoi nemmeno

con nessuno

c'era uno dei

oddio ci può essere

la scusa che è colpa dell'aiuto

questo è quello

ora è Sandro che non ti espone bene

quello era

il mastro

sempre la colpa di chi

stava alla telecamera

non vedo

le 7 in questo momento c'è una surrenalottomia

se non vedo male

con un bel sanguinamento

il brutto

della diretta

aspetta le prendi un po' meglio

qua sopra

l'ottica che c'è un occhio sporco

aspetta un attimo

sembra proprio un pezzettino

vedete la mano sinistra lavora moltissimo e bisogna imparare anche con le forbici a fare

queste controtrazioni

perché ovviamente non possiamo pinzare

allora dobbiamo appoggiarsi

che è come il colloncino del resto

però rispetto a lavorare la paroscopia

dove spesso si ha un ultracision

o un ligature

o uno strumento che comunque fa presa

in questo caso dobbiamo invece

imparare una gestualità

un pochettino diversa

da qui sopra alla fine

il piano diventa

progressivamente chiaro

e io mi fido

sarà una mia attitudine

ma io mi fico tendenzialmente sempre

a lavorare di più da sopra che non da sotto

immagine pancreatica

comunque non era

neanche tanto facile

perché c'era questo punto dove

si ripiegava

però alla fine

il lavoro di forbice monopolare

consente anche di non creare

piani anomali

perché con uno strumento

energia se uso il vessel sealer

teoricamente posso tagliare

una struttura e neanche me ne accorgo

ma è con la forbice sanguina

quindi sono comunque costretto

a tenere un piano anatomico

più preciso

hai ragione, è una considerazione

molto forte

per la vena

facciamo questo

quanto a depressione ragazzi

aspira qua dietro

l'accorgimento quando lavoriamo

a un monopipolare io spesso chiedo

qual è la pressione del paziente

sarà una di quelle cose

diciamo che fanno i chirurghi

come lavarsi sempre dalla stessa parte

queste cose qui

penso che sia esatto

comunque se lavori a 85-90 di pressione

poi

qualche rischio in più di trovarsi sanguinamenti

successivi c'è

quello di lavarsi dalla stessa parte

è un

è un classico

allora vediamo qua sotto

pulisci l'ottica per favore

visto che mandiamo il miglior segnale

possibile, perché anche con l'ottica spesso il chirurgo di alcune cose non se ne accorge,

va avanti, c'è un doppio canale, però magari cerchiamo di mandarvi il segnale più pulito

possibile.

Ma fino adesso le immagini sono ottime, nitide.

Immagino che ci sia il salone pieno.

Eh sì, si sta riempiendo, devo dire che anche la possibilità di eseguire il congresso da

casa è una bella opzione.

La gaza è tolta?

Ora vediamo prima di fare il retargeting, volevo staccare là dietro perché una volta che facciamo il retargeting il braccio numero uno si abbassa e la parte del discendente si raggiunge peggio, quindi bisogna comunque staccare bene questa parte qua.

Con la disposizione trasversale dei trocar noi abbiamo fatto dei casi, la cosa un po' più strana è che mentre per la flessura e per la vena, così come per la pelvi non ci sono dubbi, la flessura e la vena si fa col robot diretto cranialmente, la pelvi si fa col robot diretto caudalmente, l'arteria alcune volte non si sa come farla e quando farla perché dipende un po' da com'è l'anatomia del paziente.

sigma, magari questo ci può anche aiutare temporaneamente a tenerci sul viscere per

aprire bene lo scavo, allora facciamo questo e poi ci fermiamo.

Lo sospendi sempre l'utero Andrea?

Come?

Lo sospendi sempre l'utero?

Di solito sì, perché mi voglio tenere il quarto braccio libero per fare altri movimenti.

Ah ok.

Guarda, è l'unica trazione statica che facciamo noi in chirurgia, credo, quella dell'utero,

ma anche quello fa parte un po' delle cose scaramantiche forse, perché non usiamo mai

le trazioni statiche, ad esempio come fanno alcuni nella chirurgia sovramesopolica per

il fegato, per lo stomaco, con punti o con divaricatori esterni, però questa dell'utero

è rimasta un po' un'abitudine, diciamo l'unica cosa è che se la paziente è molto

molto giovane evitiamo perché tutto nell'utero è successo anche che l'abbia diviso in due

quindi se la paziente è giovane cerchiamo di evitare quella manovra. Mentre questa manovra

qui di aprire il meso e interrompere questa arcata la facciamo soprattutto quando dobbiamo

andare in basso e magari ora non so io secondo me qui riusciremo a mettere comunque la suturatrice

però arriveremo molto bassi ma se dobbiamo fare una transanale e fare una coloano da sotto allora

molto buona però dobbiamo staccarci di sotto non so cosa sia successo non parlavano con te

non è molto tranquillo

prosegui

abbiamo un problema noi qua

sul nostro computer

che sono comparse

le chirurgie, le notizie del giorno

allora che ci vorrà un emuloc

che cambia

mettine due

non so cosa sia successo

si è messo da solo

no no Andrea

sono problemi tecnici

no no hai ragione

magari facciamo

se chiudono il microfono un attimo

scusami mi ero perso la parte iniziale

del caso, a che distanza è il tumore?

a circa 5 cm

nel retto distale

sopra ring spinterico

però ha risposto molto bene

è rimasta la cicatrice

si sente bene da sotto

ora vediamo

una volta mobilizzato

secondo me si riesce a mettere la sudoratrice

devo dire che

da quando usiamo le stampe robotiche

abbiamo ridotto

il numero delle coloano manuali

che poi funzionalmente vanno anche peggio

lei ha anche un canale anale

diciamo è a 5 cm

ma considera il ring spinterico è molto corto

sarà 2 cm

Se potessimo lasciargli la cuffia, di sicuro, vista la giovane età, la continenza sarebbe migliore.

Allora, Ale, facciamo il retargeting, vai, facciamogli vedere, non so se riusciamo a mandargli il segnale esterno della telecamera ambientale.

Adesso stiamo ancora vedendo con la telecamera del robot.

Con la telecamera del robot, sì.

Sganciamo i bracci.

Però si vede bene Andrea, si vede proprio l'immagine.

L'immagine è buona comunque.

Controlliamo comunque come si dispone il boma, perché alcune volte la cosa non è immediata,

quindi può darsi anche che ci sia bisogno di qualche aggiustamento, è troppo, vedi?

Secondo me va ruotato un po' più verso l'alto, perché è troppo orizzontale.

Fermati così, basta, ok.

Perché se il boma va troppo orizzontale, comunque non lavora bene,

Per lavorare con un boma completamente orizzontalizzato bisogna mettere i trocari in linea sull'addome,

altrimenti non si lavora bene con gli strumenti di destra.

Noi dovremmo avere più congressi palazzini perché quando c'è queste cose riusciamo a iniziare alle 8, alle 8 e 10.

Puoi usare questo trucco, dici che c'è il palazzini e faccio il palazzone.

Devo cominciare a inventare la scusa della diretta più spesso.

Metti una telecamera e la porti da casa, Andrea.

Eh, dai!

Compri quelle finte, sai quelle che si mettono fuori dalla porta di casa?

Sì!

Poi ora con l'intelligenza artificiale posso fare la diretta finta, anche con i relatori che mi parlano.

L'aiuto ha solo un trocar accessorio o usate ogni tanto anche un altro, un 5?

Ora usiamo il trocar, quello che è rimasto libero nell'epigastrio.

Ok.

abbiamo spostato il braccio numero uno sul fianco

ah ok, non avevamo visto questa cosa qui

si è ragionevole di stato

grazie, perché se no sentiamo... grazie

...messa da qui, come è efficace nel sollevare anche il visce

sì, stavo proprio notando questa cosa qui effettivamente

che in questa fase qui che ogni tanto si fa un po fatica magari devono l'aiuto ti deve tirare su

invece messa lì la tip up lo faccio lo faccio giuro poi ti mando un messaggio e ti dico com'è

andata. Giulianotti ancora usa l'uncino oppure si è convertito le forbici pure lui? No mai, lui è il segretario dell'uncino ma che è un ottimo strumento, anche io uso l'uncino ancora, ho lavorato per tanto

tempo ma poi è stato un po una serie di cose allora quando io vivi lavorare

sempre il coreano che mi impressionò mi piacque molto quella discezione faceva

per cui sulla chirurgia rettale iniziai a usarle poi sono passato a quella del

colon e poi quando andai a Firenze 2014 la robotica la facevano solo gli urologi

e non usavano uncino c'erano solo le forbici in cui i primi tempi prima che

che arrivasse l'uncino passo a fare conto un mesetto, non mi ricordo per quale motivo,

forse non era codificato. In quel periodo io usai le forbici per tutto e alla fine l'uncino

non l'ho più usato. Io purtroppo lo uso per motivi di costi, perché quello che ti dicevo

purtroppo ancora non abbiamo i prezzi pieni, quindi... Allora, se sei sicuro di usare solo

l'uncino ti costa meno, ma nel momento in cui per qualche motivo devi aprire una forbice

il beneficio l'ha già perso. Sì, sì, no, è vero. Tanto le ho usate, però...

Credo che sia un cucino e la possibilità di articolarlo è uno strumento.

Questa dissezione con le forbici comunque ha il suo perché.

Le forbici ti può aiutare perché, come dicevo prima, la forbici la puoi usare in punta, a spadola, a sollevamento oppure a taglio direttamente.

Puoi usare la forbici anche a prenda, ad esempio vicino a un nervo o a un vaso.

ma tu la fai la TTSS

i tumori bassi

no, ovviamente no

se ho una lesione bassa

faccio l'intestin terica classica

ok

tu hai iniziato a farla?

no, io no

però quando ero a Como

abbiamo fatto un paio con un collega

che aveva lavorato con Spinelli

e quindi aveva esperienza di questa cosa qui

devo dire che

da un certo punto di vista ti aiuta

soprattutto sui pazienti

sul maschio

obeso

ti può dare qualche vantaggio

sull'aspetto della funzionalità

non ho visto un grande vantaggio

se il problema è

identificare il margine esatto lo capisco

se il problema è arrivare

a dissecare fino in fondo

Pasquale io credo che

quando hai fatto qualche anno

di esperienza ti rendi conto

che in realtà arrivi dovunque

in qualunque paziente

assolutamente sono d'accordo con te

è che ci vuole un po' di tempo

per capire

come dire, sfruttare a piano

i benefici della piattaforma robotica

e di fare subito

il caso complesso

benissimo, senza problemi

non è quella la via

quanto il robot faciliti

ma all'inizio

è più facile

forse approcciare

un intervento come una gazzettonia

mi pulisci l'ottica

Infatti secondo me è un messaggio molto corretto perché non bisogna, soprattutto chi ha esperienza

come te, non si deve dare delle false aspettative, non è così semplice come sembra.

Tant'è vero che anche quando facciamo i corsi, una delle cose che io dico, non pensate, è

vero che il robot per tanto tempo si è detto che serve ai casi complessi, è vero, però

Se non hai un plafond di interventi meno complessi, la crescita è più difficile, bisogna intendere

con crescita la crescita del gruppo, del team, quindi non puoi pensare di fare solo il retto

del maschio obeso, grasso e con tumore distale, perché fai molta più fatica, mentre invece

se ti abitui a lavorare costantemente, allora tutto diventa più spontaneo e non è più

una battaglia fra il chirurgo, la console e quello al tavolo, come può diventare, quindi

non è una cosa immediata e scontata. Allora, vediamo un po', torniamo dietro, Ale, ora

che si è staccato, la garza l'abbiamo messa qua dietro, prendi un attimo, esatto, divarica

un po' qua dietro, la garza, che si occupa un po' di pelvi, non c'è come casca in pelvi.

allora però volevo

aspetta, provare a retrare un attimo

il ceco, vediamo

se c'è da mobilitare un po' l'ultima

Thank you so much

I really appreciate it

It was a nice

one

Thank you

sempre a 20, giusto Andrea?

Prende qui un attimo

Ok, thank you

Perfettamente, piano

Il piano di accollamento tra la fascia mesorettale e la fascia predica posteriore.

Scusa, anche per essere un po' didattici, perché ci sono anche molti giovani in sala,

fai tutto il piano posteriore, c'è la sua strategia?

Allora, tendenzialmente faccio il piano posteriore, fin dove riesco a vedere,

poi mi spingo lateralmente, posterolaterale a destra e a sinistra,

a quel punto vado avanti e apro il piano anteriore,

Dopodiché ricomincio il giro, soprattutto nel paziente maschio, ma spesso anche nella donna, l'ultima parte che faccio, quindi dietro, posterolaterale, destro, sinistro, piano anteriore, a quel punto l'angolo anterolaterale, destro e sinistro, specialmente nel maschio dove arrivano i plessi di Walsh, lo faccio come ultima dissenzione, quando ho aperto bene sia davanti che dietro.

Lo lasci per ultimo, ok.

interessante Pasquale

io sto usando

dicevo che io sto utilizzando

uno scaling

del movimento di 2 a 1

il sistema di default te lo mette su 3 a 1

quindi è un

movimento molto fine

stanza lento

qui uso un 2 a 1

si può arrivare fino a 1 e mezzo a 1

che è molto veloce

qui vedete il plesso nervo ipocastico

di Smith che comincia a stioccarsi

si, si vede molto bene

se per passato dal termine della radioterapia

mi ero perso proprio questa parte del caso clinico

qui abbiamo aspettato

12 settimane

addirittura

tendenzialmente

sono le 8-10 settimane

poi ci sono tante questioni

magari il paziente che arriva da fuori

che prima di tornare

gli fanno fare

gli esami a due mesi

dalla radioterapia

quindi ti arrivano che sono già 8-9 settimane dalla fine

e comunque col Covid abbiamo imparato che le possiamo operare anche più

a distanza senza problemi anzi

la risposta è ancora migliore

noi facciamo sempre tra le 10 e le 12 settimane

adesso l'aula è quasi piena

sì

no ricordo quando

io tanto che non vengo lì ma

era impressionante vedere

Sì, chi operava non sapeva chi ti stava guardando ma tanta gente ti guarda, quest'anno sono 40 anni del Palazzini.

Sì, quando andiamo in pelvi poi l'aiuto segue la dissezione con l'aspiratore in modo da mantenere il campo ancora più pulito dai fumi.

Ora però mi serviva che lui mi tenesse fuori le anze quindi per ora abbiamo...

No, ma comunque si vede bene, si capisce molto bene il piano. Tu ogni tanto lo usi, questo trucchetto che mi hanno detto quelli di Abimedica, ma magari sicuramente lo sai e lo fai anche tu, di usare lo zoom che ti allontana un pochino l'immagine e riesce a stare, cioè a vedere vicino, ma in realtà la telecamera un po' più lontana.

Sì, certo, non è frequente usarlo, però l'unica cosa è che bisogna ricordarsi se si fa la zoomata di settare il sistema ottico con la modalità lavoro da vicino, altrimenti perdi di qualità.

Però a volte quando fai la parte bassa, bassa, bassa, bassa ti può aiutare, soprattutto quando sei in uno spazio angusto ti aiuta. Adesso te la puoi prendere con l'aiuto, è l'occasione.

Aiuto, agito, bene, basta. Non te la puoi più prendere con l'aiuto.

Con la pinza come è tutta in grale, anzi...

Ok, allora riposizioniamo anche il nostro braccio.

Pingendo la posizione non è che possiamo guadagnare più di tanto, ho perso la garza.

Medialmente a destra magari riusciamo anche a guadagnare un po' di spazio, di lavoro.

Vogliamo ripulire l'ottica ragazzi, non mi piace...

Alla fine non l'hai sospeso Lutero?

si ma con un po' di pazienza

si lavora molto bene anche in spazi stretti

senza spingere

qui tanto io posso anche spingere la posizione

ma l'addome di questa donna

è piccolino quindi

non credo che poi otterrei più un grosso vantaggio

poi di solito una volta passata

questa parte entrando nella parte profonda

della pelvile anzi danno meno noia

pulite il trocar

c'è stato un momento in cui non si sentiva più niente

in silenzio

andavo avanti

anche perché Andrea

vedi inizia dalle 8

sono le 10 e 10

sei già al mesoretto

bellissima

adesso a sinistra

si

infatti

assolutamente

si anche

anche per il via della bombola della CO2, perché è centralizzata.

Adesso la T-PAP è sull'utero, giusto?

La T-PAP sta tirando sull'utero, giusto?

Sì, alla fine per ora non l'ho sospeso perché stavo a partenza su da solo.

Infatti è...

Assolutamente.

La T-PAP ti arriva diretta sulla pelle, non deve attraversare il campo.

Assolutamente.

Mi hai convinto Andrea, lo faccio, giuro.

Dai, vai.

puoi mettere anche un manipolatore

uterino

però qui vedi molto bene il piano

ti capita di usare il manipolatore o no?

soprattutto se c'è un tumore avanzato

dove magari è

un'ambiente più complesso

dove magari va fatta anche l'isterectomia

quindi allora si usa

però non è usuale

l'intervento standard

fa parte un po' dell'armamentaria

di quello

perché il manipolatore interovaginale può essere, o anche la semplice valva vaginale,

magari di sempre può essere molto utile per sospendere il fornice vaginale posteriore

ed evidenziare meglio il senso.

Io, uno dei collaboratori che si occupano di pavimento pelvico,

che ormai hanno iniziato a fare interventi, anche a battare interventi,

intercomplessi robotici, passando dalla laparoscopia,

Dopo c'è questa cultura anche della manipolazione uterina, vaginale per l'esposizione del campo,

che sia utile, sì, grazie.

Chi è Alfredo che si occupa di questi interventi? Genovese?

Sì, Alfredo.

Posteriormente nella parte bassa, distale, di cambiare ottico, usare una zero?

Quando la visione diventa luminosa mettiamola a zero, perché con questa qui si può invertire la visione, però non è come l'aparoscopio,

l'inversione è tutto o niente, quindi alcune volte anche invertendo vedi bene da un lato ma non dagli altri, con la zero hai una visione più conferenziale,

poi l'ottica a zero è anche più luminosa, assolutamente si fa scontare.

magari diciamo delle cose anche un po' scontate

però visto che ci sono tante persone

che stanno approcciando la robotica

secondo me sono questi i dettagli

che a volte ti aiutano

quando magari non hai

quell'esperienza

che magari tu

riesci ad andare avanti tranquillamente

con un'ottica da 30 posizionata

una volta è bene

volendo uno la gira

è un tema che vedi meglio

però resta il fatto che gli strumenti

sono in un'altra

direzione quindi alla fine mai così semplice rispetto a una rotazione di un'ottica laparoscopica

questa avendo due canali visivi ovviamente non può ruotare in quel modo deve ruotare tutto o niente

altrimenti si va allo specchio il sistema poi te lo mette in resetta all'immagine però non può fare

la rotazione graduale qui si vede meglio se io mi rivalto però a volte gli strumenti non si muovono

uno più in modo intuitivo. Addirittura l'aiuto può avere difficoltà perché si trova a

lavorare in una direzione che non è quella naturale.

Sei già arrivato sul piano? Volevo farti fare questa cosa, Andrea.

Giustamente la puniscila, i terzi assi di lavoro, anteriore, posteriore, destro, sinistro.

Quando la visione non è semplice, con la 30° nella parte profonda della pelle, usiamo la 0.

Diciamo che la teniamo in sala, per questo intervento l'ottica zero di solito è sempre

che c'è bisogno di divaricare meglio la vagina, abbandoniamo un po' l'utero.

Allora qui vedete sono tornato dietro al centro retto vaginale, vediamo di recuperare il piano

anche qua.

Sì, infatti credo che dietro sia quasi completamente fatto il piano al meso retto.

Quindi quando restiamo collegati con voi fino alle 11 credo?

Allora credo fino alle 11 perché poi ci dovrebbe essere già Andrea Baldazzi, però quando qualcuno è compasso della regia c'è la possibilità di andare avanti, sarebbe un peccato non vedere la parte più significativa dell'intervento,

è ovvio che poi c'è Baldazzi

vediamo che disposizioni ci dà

aspettiamo la regia

esatto

tu vai avanti Andrea

giù in fondo

forse adesso un po' Lutero

dà fastidio o no

sai cos'è che mi tiene un po' più

bloccato il quarto bravo

mi sembra di averlo intuito

è colpa di Pasquale

ha cominciato a dirmi se sospendo sempre lui

vabbè Andrea ma non era una sfida

era una curiosità

che voleva metterti in difficoltà

forse

la donna comunque è giovane

l'ultimo caso che abbiamo fatto

abbiamo passato il punto

l'aiuto è aperto in due

ma la colpa è storicamente sempre di chi aiuta

quindi Alessandro

ti voleva fare una figuraccia Andrea

no ma non c'era Alessandro

fa parte della storia

ma vai benissimo così è perfetto

Andrea quindi

diciamo che la sospensione è solo scaramantica

Sì, assolutamente, si vede proprio che ti rimaneva solo la parte di e dietro era già pronta.

facendo bene a dietro

poi questo lo fai veramente in sicurezza

e come dicevi tu, questa parte qui

poi sull'uomo ti viene

più semplice

io sono un po' sordo

però non lo percepite

la vostra è perfetta

comunque va bene

la T-PAP alla fine ti regge anche l'utero

in questo modo se la metti proprio

cosa che magari non riesci a fare

se la metti sul braccio 1

niente Andrea mi hai convinto su questa cosa

no stavo dicendo

che la T-PAP essendo sul braccio 4

riesce a sospendere anche meglio l'utero

perché non ti arriva dal lato sinistro

quindi mi hai convinto

ormai su questa cosa qui

è fatta

chiedo al collega se può chiudere il microfono

magari intanto altra parte che sentiamo

proprio il commento

di un altro intervento

non so nemmeno qual è

eh Arceli

grazie

grazie

si

diciamo che questa è una

delle cose forse stressate troppo, non è ancora abbastanza stressata, cioè la capacità

di gestire le complicanze, in particolare i sanguinamenti con la piattaforma robotica.

Io qui ho, se ho un sanguinamento, un braccio d'assistenza che mi espone bene il campo,

me lo tiene costantemente fisso, posso addirittura clampare un vaso con il braccio, ho un'ottica

molto stabile che non si urta, non va incontro a urti, diciamo in manovre concitate come

mi ha detto, che gestisco personalmente, l'aiuto mi tiene il campo pulito con lavaggio e aspirazione

quindi io mantengo le due mani libere per fare mostrasi, per suturare, per coagulare

e questo è un vantaggio che secondo me è veramente importante, assolutamente, per cui

cui in generale in laparoscopia, scusate in robotica, tendenzialmente si perde meno sangue

e si converte in una chirurgia rettale di pezzema in generale, sulla chirurgia digestiva.

Ma poi anche il fatto che proprio l'aiuto ha le mani libere, secondo me è quello che

migliora la qualità proprio dell'assistenza.

Eccoci bel giorno, mi sentite?

Prova a fare una prova, non ti sento.

Sì, prova, tu mi senti?

Perfetto, ottimo

Ci siamo, grazie, stiamo collegati allora

va bene

adesso sono andato a chiamare il dottor Baltazzi

glielo dico, va bene

e poi cosa faccio, ti richiamo?

Scusate, sentiamo un'altra sala operatoria

Ok, va bene

ti chiamo io Fabrizio quando siamo pronti

Ah, prova? Ok

Andrea, tu ci senti?

Sì, perché sento

ho sentito qualcosa riguardo

la sala di Baldazzi

Sì, pronto, pronto, ci sentite?

Vorrei che ci stiamo collegando in contemporanea.

Tra poco ci colleghiamo, sì.

Qui è Legnano, se mi sentite.

Scusate, c'è un'interferenza tra due sale.

C'è una sovrapposizione perché noi stiamo ancora seguendo Andrea Coratti

e ogni tanto comparono le immagini da Legnano,

quindi dovete darci qualche indicazione dalla regia, grazie.

anche perché Coratti è in una fase

clou dell'intervento

quindi sarebbe da seguire

io ho perso le immagini

di Coratti, grazie

io ti vedo Andrea

perché guardo tutti gli schermi quindi non ho questo problema

magari chi è su

ha questo problema

io ho perso Andrea

mentre io ti continuo a vedere

quindi tu vai avanti Andrea e commenta pure

non dipende da noi credo

no no no

è un fatto nostro qua a Roma

comunque io lo vedo il tuo schermo Andrea

quindi vai tranquillo

e ti sento pure

non so se ci sentite

cosa sta succedendo ma noi vediamo

abbiamo una sovrapposizione

pronto mi sentite?

non vi sentiamo ma stiamo commentando

un altro intervento

penso ci sia una sovrapposizione

dicevi Andrea quello è il plesemoridario

vabbè ma potremmo passare

un intervento all'altro

per la staplerata

e allora adesso

che facciamo

Valdazzi sta partendo

un po' parte Valdazzi

ah ok

allora allora lo passo

lo giro

e noi ci mandiamo

e poi vedo Valdazzi

mi rimanerò

Era risieduta solo una cicatrice, giusto? Cioè sentiva una cicatrice?

Sì, c'è una cicatrice ancora ben percepibile.

Anche perché direi che lì si è arrivato.

Credo sia il motivo, la dimostrazione per cui secondo me con il robot non serve fare latati a miei.

Assolutamente, su questo sono d'accordo.

Riesci ad arrivare fino a giù.

Sì, lo raspiro qua dietro.

ma è successo

su una Miles

che si faceva la dissezione

ha sezionato il pavimento muscolare

finché vedo vado avanti

a un certo punto

è sfondato

perdeva lo pneumo

allora se c'è il predo

salutiamo anche il predo genovese

che ti saluta

la cicatrice

probabilmente

con la dissezione è salita

tu hai la bipolare lì, magari senti anche la bipolare che è appoggiata lì

però se è lì dove indichi in questo momento il dito dovrebbe essere tranquillamente sotto

si vede molto bene il tuo dito

vediamo la stape, poi siamo sempre in tempo a controllare il pezzo

anche perché più giù di così non puoi andare

no esatto, qui puoi guadagnare un centimetro sullo sfintello interno

per come era la lesione non c'è bisogno

45 verde

Andrea ti volevo chiedere

usi sempre la 45 verde

o se hai un retto piccolo

insomma in una donna così

provi a dare anche un'unica stapperata

con una 60

può essere usata anche la blu

però ti dico Laura

che alla fine

sulla 45 verde

non abbiamo attualmente

problemi rilevanti

di sanguinamenti

della linea di sudura meccanica

quindi tendenzialmente usiamo la verde

però ecco

sono d'accordo che alla fine

è la stessa macchina che ti dice se lo spessore della carica va bene oppure no, se è troppo

spesso non ti fa neanche partire lo sparo, quindi preferisco la verde perché penso sempre

a quello che è alla fine, al di là dello spessore del reddito, penso a quella che sarà

la spinta nell'ingresso della suturatrice circolare, che soprattutto è un moncone piccolo,

quando passi lo sfintere sei subito a ridosso della linea di sutura, quindi forse un punto

più robusto magari da un po' più di garanzia, però sono quelle cose così empiriche.

Abbiamo ad esempio ridotto lo spessore del colon destro, perché ormai la carica bianca

la usiamo non solo sull'ileo ma, per esempio, più frequentemente sull'anastomosis.

Sul colon ancora uso la blu, però quando seziono l'ileo, se la carica bianca non fa rallentare

la stapler

uso la bianca anche sulla nastron

se la stapler rallenta sul lilio

sulla nastron si usa la bianca

ma una bianca rispetto a una blu sul lilio

secondo te qual è il vantaggio che ti può dare?

la bianca?

su il lilio intendo rispetto a una blu

per non usare

ecco lì i sanguinamenti

perché secondo me i sanguinamenti sono ancora significativi

allora

guardate con quanta agevolezza si mette

questa strutturatrice

così bassa

è ovvio che un laparoscopista esperto

in laparoscopia la mette altrettanto bene

ma quando si usa

la star per laparoscopica

in un setting robotico

per l'aiuto diventa un incubo

è un'esperienza provata

già provato vero

aspettiamo anche se non è necessario

qualche secondo

poi con il pedale giallo lo attiviamo

abbiamo 3 secondi per poter

cambiare idea

l'altra cosa che vedrete

è che nel momento in cui la macchina

La macchina si aziona, non si muove assolutamente nulla, c'è una compressione progressiva, graduale,

alcune volte la macchina si ferma per comprimere meglio.

Sì, dà molta soddisfazione questa sezione.

Altra carica.

Alla fine abbiamo considerato che abbiamo iniziato il tempo robotico quasi alle 8 e mezzo,

quindi anche quando si dice che la robotica dura di più, è tutto relativo come diceva Einstein.

Molto relativo.

Io di sicuro ci avrei messo di più a farle la paroscopia, con molta più fatica. E dire che l'abbiamo fatta per tanti anni, chirurgia del retto e la paroscopia.

e ci sembrava il top

eh sì

però ecco

come disse una volta Carlo Ferrari

quando ti abitui il robot

tornare a retto l'apero è una purga

devo dire che era

molto calzante la definizione

prepareremo

l'anza per l'iliostomia

incisione di estrazione

in questi casi la facciamo

dove faremo l'iliostomia

di modo che alla fine rimarrà comunque

l'unica incisione addominale

alla fine dei giorni

Dove facciamo l'inostomia? Facciamo un'apertura e a quel punto estraiamo il pezzo, mentre su una resezione che non prevede estomia facciamo un funnestin, in questo caso preferisco farla sulla zona dove viene l'iliostomia perché comunque alla fine avrò un unico punto a rischio di ernia,

anzi perché dove chiudiamo l'iliostomia alla fine è sempre una zona dove può venire un'ernia, no Pasquale?

Certo, assolutamente.

Allora, identifichiamo l'ANSA, io non so se voi dovete andare da Gianandrea

No, no, guarda, l'abbiamo spostato sul canale 3

Quindi, Andrea, Gianandrea è sul canale 3

Mentre voi andate avanti tranquillamente sulla vostra diretta, sul vostro intervento

Per cui evita di stendere le manovre alla fase finale dell'intervento

dove deve rientrare la paroscopia

magari non si è messo bene con i tropper

prezionamela un attimo

polarizzazione con il verde

se controlliamo la facciamo dentro

la fate dentro

una volta che abbiamo montato la testina

fatto tutto controlliamo

prima di fare l'anastomosis

quindi dopo che avete messo già la testina

preferisco farlo una volta che il pezzo è già montato

e tanto

lasciamo un alexis

se ci sono dei dubbi li tiriamo un attimo fuori e lo rifai. Perché controllare l'ora ha molto senso

perché poi alla fine devi prepararlo il colon, quindi anche se vedi il punto di sezione però

Grazie Andrea.