Le resezioni transanali M. Guerrieri (AN)

C'è Guerrieri? C'è Guerrieri, il prossimo relatore? Ah, perfetto, non la riconosciamo.

Dunque, sull'onda di quello che ha detto Giuseppe Galloro e che ci ha dimostrato come l'endoscopia moderna ci dia praticamente quasi un'istologia,

E introduciamo l'argomento delle resezioni transanali che è un argomento anche molto dibattuto insieme agli endoscopisti perché ci sono delle situazioni quasi di sovrapposizione di istologia di grado di infiltrazione che può far propendere un intervento endoscopico, cercate di passarmi il termine, con un intervento di tipo chirurgico transanale.

Sentiamo allora la dottoressa.

Grazie a tutti, grazie Presidente, grazie moderatori. Io sono la dottoressa Ortenzi, purtroppo il professore si scusa che non riuscivo a essere qui oggi.

Meglio così.

Parlando di resezioni transanali non si può non parlare di TEM.

Inizialmente l'indicazione principale alla TEM al momento della sua introduzione era la gestione degli atenomi non gestibili endoscopicamente, successivamente poi le indicazioni alla TEM si sono ampliate andando a comprendere anche le lesioni adenocarcinomatose sia con l'infiltrazione T1 nella parete rettale ma anche T2 e T3 dopo radiochemioterapia in adjuvante in casi selezionati.

La strumentazione tradizionale della TEM prevede l'utilizzo di un rettoscopio operativo del diametro di 4 cm, 3,8 cm, di una lunghezza di 12-20 cm, variamente utilizzabile a seconda della distanza della lesione dalla rima anale.

Utilizziamo poi un'ottica binoculare che consente una visione magnificata e tridimensionale del campo operatorio.

Il tutto è collegato poi a una centralina che consente una continua regolazione della pressione endorettale.

Gli strumenti che vengono utilizzati per portare avanti la dissezione sono strumenti multifunzionali angolati che allo stesso tempo coagulano e aspirano.

tipicamente il pezzo chirurgico che viene ottenuto con la TEM viene rappresentato come un tronco di piramide

con la base costituita dal grasso meso rettale di dimensioni maggiori rispetto invece all'apice

rappresentato dalla mucosa che ospita la lesione

questo da un punto di vista tecnico ci consente di effettuare un difetto della parete rettale

con margini sottominati che va a facilitare poi alla fine l'effettuazione della sutura.

Questa è la nostra casistica, in 24 anni abbiamo operato con TEM 1361 pazienti di cui 810 avevano lesioni adenomatose e 551 lesioni carcinomatose.

Per quanto riguarda la TEM applicata agli adenomi, l'evoluzione poi delle tecniche endoscopiche hanno fatto sì che questa tecnica venga sempre di più applicata in adenomi

che abbiano dimensioni tali da non essere gestibili endoscopicamente.

La TEM ci consente di ottenere una sezione in bloc a tutto spessore della lesione

e per questo motivo può essere considerata curativa anche in caso di un'eventuale trasformazione carcinomatosa della lesione.

In uno studio che abbiamo pubblicato recentemente, avendo come oggetto adenomi con dimensioni comprese tra 5 e 10 cm,

Abbiamo dimostrato che questa tecnica ci consente di avere un tasso di recidiva inferiore al 5%.

Per quanto invece riguarda le lesioni carcinomatose, il successo della TEM è garantito se le indicazioni a questa tecnica nei pazienti aventi una carcinoma del retto siano corrette.

La TEM può essere considerata curativa nel caso in cui il carcinoma presenta un'infiltrazione della parete rettale di tipo ET1, SM1,

purché non siano presenti caratteristiche di alto rischio, quindi ipatica, tumorale, infiltrazione linfovascolare e basso grado di differenzazione,

ma la TEM può essere anche utilizzata in lesioni più avanzate, dopo radiochiamme terapia in adjuvante,

anche in questo caso se hanno mostrato una buona risposta alla terapia in adjuvante in assenza di metastasi linfonodali e in assenza di metastasi a distanza.

In questi due studi abbiamo dimostrato come la TEM ci consente di avere nelle lesioni T1 una sopravvivenza pari al 95% libera da malattia.

malattia. In quest'altro studio invece molto famoso che citiamo sempre e pubblicato nel

2012 sul British Journal of Surgery abbiamo dimostrato come la TEM sia capace di garantire

lo stesso tasso di sopravvivenza libera da malattia dell'ecissione totale nel mesoretto

purché le indicazioni a questa tecnica siano corrette. Sicuramente tutta la storia della

TEM è stata caratterizzata da numerosi dubbi e controversie che ne hanno anche un po' limitato

l'utilizzo, la principale critica rivolta a questa tecnica è stata per la sua incapacità

di definire correttamente quello che è lo stato linfonodale. Sicuramente da questo punto

di vista è necessario un accurato work up preoperatorio e la tecnica che a tutt'oggi

ci garantisce la maggiore sensibilità e specificità nel identificare eventuali metastasi linfonodali

L'ideale sarebbe quello di andare a identificare delle caratteristiche del tumore che possano consentire di prevedere con maggiore certezza il rischio o meno di avere metastasi linfonotali.

In questo studio pubblicato su Colorectal Disease nel settembre del 2016 la presenza di caratteristiche ad alto rischio come budding tumorale, basso grado di differenziazione e infiltrazione linfovascolare sono state identificate come caratteristiche che correlano indipendentemente con il rischio di metastasi linfonodali.

Per quanto riguarda la TEM applicata nelle lesioni che abbiano mostrato una risposta clinica completa alla radiochemioterapia neoduvante, i nuovi approcci di tipo osservazionale proposti da Abragama hanno messo in dubbio l'utilità o meno della TEM in questo tipo di lesioni.

A nostro avviso comunque la TEM va applicata anche nel caso dei pazienti che mostrino una risposta clinica completa alla radioterapia nell'adjuvante.

Questo perché la TEM ci consente di andare ad identificare quei microfocolari, i celli di carcinomatosi residui presenti nella sottomucosa,

non altrimenti identificabili endoscopicamente e che nella nostra casistica si attesta intorno all'11%.

A fronte poi di risultati funzionali molto buoni, in questo studio che abbiamo pubblicato adesso nel mese di novembre sui saggi canoendoscopi dimostriamo come su 91 pazienti sottoposti a TEM dopo radiochemioterapia neoadjuvante solo 23 lamentavano un lieve peggioramento dello stato di continenza con una variazione media sulla scala di Western applicata prima e dopo la radiochemioterapia neoadjuvante TEM di circa 3.

Quindi, riassumendo, i vantaggi della TEM sono una bassa morbidità, la visione tridimensionale magnificata, una ridotta decenza ospedaliera, la mancata necessità di effettuare degli stomi e il tasso di sopravvivenza sia solo apponibile alla TEM quando applicata correttamente.

I svantaggi sono rappresentati invece da una alta curva di apprendimento, appunto dalla incapacità di definire lo stadio linfodonale e dalla difficoltà di questa tecnica nella gestione di lesioni multiple.

Volendo citare quella che è invece la TAMIS, che è una tecnica sicuramente più nuova rispetto alla TEM, si può vedere come le indicazioni delle due tecniche siano più o meno solo apponibili.

In questa meta-analisi del 2013 viene mostrato come questa tecnica abbia avuto una buona diffusione nei paesi occidentali dal momento della sua introduzione al 2013, la strumentazione è variabile, vi sono diversi supporti utilizzabili in questa tecnica,

costituiti di materiali malleabili che ne consentono l'adattamento alle pareti rettali

i vantaggi sono una learning curve più corta rispetto alla TEM

i costi più bassi anche perché vengono utilizzati gli stessi strumenti che vengono utilizzati nella paroscopia

e la possibilità di eseguire questa tecnica sempre con il paziente in posizione litotomica

quindi andando a ridurre i tempi che sono necessari invece per il corretto posizionamento del paziente nel caso della TEM

Gli svantaggi sono la visione a 2D non 3D invece come si ha nella TEM, la difficoltà nel seguire la sutura, la difficoltà incontrata nella TAMIS per lesioni basse o lesioni invece di dimensioni maggiori e la necessità anche di un secondo chirurgo mentre la TEM viene definita solo surgery.

Questo studio, che è anche l'unico studio ad oggi disponibile di confronta tra la TEM e la TAMIS, ha dimostrato come le due tecniche siano sovrapponibili per quanto riguarda il tasso di margini liberi da malattia e il tempo chirurgico.

C'è chi ha ipotizzato che la TAMIS, avendo un supporto più corto e più malleabile, consenta anche un maggiore angolo di lavoro rispetto invece alla strumentazione rigida e lunga della TEM.

Fatto sta che a tutt'oggi mancano ancora i studi prospettici e randomizzati in grado di andare a divinzare correttamente quelli che siano gli attuali vantaggi di questa tecnica.

Questa è la nostra equipa e io vi ringrazio.

Grazie dottoressa anche per essere rimasta nei tempi e aver fatto guadagnare qualche minuto ma soprattutto per la qualità dell'intervento.