Dr. A. Patriti Laparocele

Allora, buongiorno. Adesso vi troviamo anche a un motoratore. Sì, vado? Via. Allora, grazie, il primo caso di stamattina è una ragazza giovane con un laparocello ipogastrico, noi siamo già andati un po' avanti con l'intervento, abbiamo fatto un'ampia viscerolisi, vedete qua tutti gli esiti della viscerolisi che abbiamo fatto in quest'oretta mentre aspettavamo il collegamento.

La storia clinica ve la illustra la dottoressa Maria Antonietta, la nostra anestesista.

Si tratta di una paziente, una giovane donna di 32 anni che nel 2020 ha subito un politrauma stradale

riportando una serie di esiti, quindi fratture del massiccio facciale, dell'omero, del femore, del gomito

con delle limitazioni funzionali e dei deficit sensitivo motori.

ovviamente oggi si sottopone a questo intervento perché è eseguito anche una splenectomia

con successivo poi ricovero in terapia intensiva ed esiti anche neurologici e crisi epilettiche

attualmente la paziente presenta solo questi deficit e questo è importante la parocele

quindi il dottor Patriti oggi la sottoporrà all'intervento chirurgico

per curiosità vi faccio vedere dei nuclei di splenosi conseguenti al trauma splenico

allora

grazie Maria Antonietta

l'equip al tavolo

a parte me c'è la dottoressa Marcella Ricci

grazie

c'è la Veronica Baldi

e fuori abbiamo

il nostro DJ

Arianna Ridolfi

e basta tu sei con noi oggi?

grande Andrea

aiuto anestesista

allora la parocelle

guarda siamo stati un po' fregati

perché ha fatto

La ragazza ha fatto un attacco e non imponzamento, non l'ha fatta in ospedale, l'ha fatta in autonomia fuori, quindi non abbiamo potuto dare indicazioni a riguardo.

Sembrava un piccolo laparocele ipogastico, che è questo qua, che è l'unico che si vedeva bene, poi veniva descritta una certa diastasi dei muscoli retti, che in realtà ovviamente non è una diastasi perché siamo sull'incisione chirurgica, ma è un vero e proprio laparocele che arriva fino all'ombelico che si trova qui.

Ok? Abbiamo già preparato, fatta la viscerolisi, abbiamo abbattuto i legamenti vescicali e la vescica,

in modo da prepararci l'osso pubico, vedete sotto la vescica, osso pubico che sarà uno dei nostri più importanti mezzi di fissazione della rete.

Allora, qua abbiamo fatto una prova per vedere quanto i margini muscolari fossero in tensione,

Quindi abbiamo abbassato lo pneumoperitoneo da 12 a 9 mmHg e abbiamo cominciato a mettere un paio di punti in continua di VLOC per testare la resistenza dei muscoli e abbiamo visto che potrebbe essere fattibile un'approssimazione dei margini,

Cosa che in genere facciamo più che altro per limitare la formazione del seroma post-operatorio, che come sapete è una conseguenza abbastanza frequente nella riparazione laparoscopica e anche per motivi estetici, per evitare il bulging che può rimanere posizionando la rete su questi muscoli retti diastasati.

se avete domande

non è escluso che nella parte più craniale

dovremmo mettere anche dei punti traspissi

per approssimare i muscoli

però via via quando ci arriviamo

vediamo

mi sentite? Ciao Alberto

sono Manuel Santoro

mi sono collegato adesso

ero su un'altra sala

mi sono collegato adesso

vedo che

hai fatto un ottimo lavoro

non so se avevi qualche altro commentatore

o hai fatto tutto da solo

No, siamo andati avanti perché non eravamo collegati e visto che non sapevo che viscerolisi mi sarei aspettato, non sapevo, sono andato avanti perché effettivamente è stata una viscerolisi un po' noiosa, perché di aderenze ce n'aveva tante.

Scusa brevemente, è un paziente con una diastasi importante, un lavarocele?

Sì, è una ragazza di 32 anni che circa 8 anni fa ha avuto un trauma della strada

con frattura di milza e di diverse ossa e ha sviluppato questo laparocele.

Sì, infatti, come dicevo, alla TAC si vedeva solo questo.

In realtà sì, è una bella diastasi dei muscoli retti che è in vero e proprio la parocele, questo è il sottocute, cosa che su un'attacca e non imponzamento non si vedeva molto bene.

e un trauma

ha fatto la parotomia mediana

completa mi sembra

esatto, la parotomia mediana

xifopubica, forbici

tanto che durante la viscerolisi

abbiamo anche ritrovato

dei nuclei di splenosi

conseguenti alla frattura splenica

te li faccio vedere

in giro

si trovano queste pallette

più scure

questi sono nuclei di splenosi

la ragazza è stata

una ricoverata lungo

in terapia intensiva

un brutto trauma

se riusciamo a fare la paroscopia

penso tutto di guadagnato

anche perché è giovane

ha 32 anni

tu avresti fatto approcci differenti

sulla paroscopia di questo tipo

adesso sono tante tecniche

anche robotiche

noi ancora rimasti fedeli

all'approccio laparoscopico

se non altro per l'agilità e la velocità con cui può essere fatto.

Nel preoperatorio c'era solo un difetto perionbelicale?

Esatto, si vedeva quel difetto perionbelicale e poi si vedeva un bulging sul ipogastrico,

effettivamente esteticamente

non bello

che la ragazza ha chiesto di poter risolvere

insomma

oltre all'aspetto puramente medico

insomma

hai preparato tutto fino molto più giù del difetto

si

praticamente sei andato fino giù

quasi

fino a Rezzis

si si

ho preparato sia Rezzis che il Bogros

ho visto i vasi

ti faccio vedere gli epigastri

si aspetta, faccio prendere questo coso, allora, quindi abbiamo la simfisi pubica, e qua gli epigastrici, e anche di qua, qua un po' di meno, però, eccoli qua.

Senti, e sopra hai tolto il rotondo?

Il legamento rotondo tolto, sì, abbiamo abbassato tutto quanto, anche per verificare se c'erano altri laparoceli non visti, no?

Solo che la fascia sopraombelicale mi sembra integra, quindi non ho contato difetti né diastasi rilevanti,

quindi noi ci limitiamo alla plastica sottoombelicale, che l'abbiamo misurata e è di circa 15 cm dall'ombelico al pube.

Quindi abbiamo già selezionato una rete di 20x25.

Ok, sei entrato lateralmente a sinistra con un trocar, diciamo, sicuramente quello dell'ottica

sulla linea umbilicale e due trocar uno sotto e uno sopra, giusto?

Allora, noi per abitudine usiamo sempre l'accesso con il Verres, quindi il primo accesso l'ha

fatto il Verres, l'ipocondrio di sinistra, e è stato abbastanza agevole, lo pneumo si

è fatto senza resistenze, dopodiché abbiamo messo il primo trocar ottico, che questi sono

i trocar X1 che utilizziamo ormai da 8 anni, e lo mettiamo al fianco di sinistra, e dopodiché

abbiamo trovato uno spazio libero qua in fosseleca sinistra, questo qua, nel mio braccio sinistro,

e da qua abbiamo fatto tutta la viscerolisi fino ad arrivare qua in ipocondrio di destra

dove abbiamo messo il trocar da 10 che poi utilizzeremo per l'inserimento della rete

quindi siamo andati a gradi, abbiamo fatto un po' di viscerolisi solo con una mano

fino a poter mettere il trocar in ipocondrio di destra

dove c'erano aderenze omentali con la parete che però sono state lisate senza grossi problemi

qua continuiamo l'approssimazione graduale dei muscoli

danno un Emolock

qua bisogna essere molto delicati

perché comunque se è V-Lock

ha una forte tensione e si rompono

che dimensioni ha il V-Lock?

che è uno zero?

no, no, è più piccolo

è un 3-0

usiamo un 3-0

addirittura 3-0

sì, sì, andiamo molto delicati

premo, hai detto, l'hai ridotto a quanto?

a 9

9 mm

ma te dico la verità che potremmo arrivare anche a 8

portatemela a 8

faticheremo un po' di più per mettere a rete

però è tutto di guadagnato anche per lei

perché così aumentiamo l'overlap

dai un altro buloc

qua sulla

guarda fa vedere l'addome

non ci sono bulging

attualmente non si vede proprio la sutura

non dà ripercussioni a livello cutaneo

una bella diastasi questa

non da poco

sinceramente

Sicuramente non avrei approcciato in maniera diversa, però visto che comunque sia le tecniche che sono nate sono ormai tantissime, ora questa non è una vera e propria diastasi, è visto che la fascia non è integra, quindi anche un approccio preperitoneale secondo me avrebbe rischiato di bucare la fascia trasversale, la fascia posteriore dei retti comunque,

comunque sia sarebbe stata impraticabile secondo me.

Questa è una tecnica che per carità, per quanto vecchia, è ancora molto utile.

Poi tutti questi problemi che si dicono della protesi intraperitoneale,

io alla fine sono, da quando faccio questo lavoro,

sono circa 20 anni che la utilizziamo e grossi problemi di aderenza non si sono avuti,

raramente si succede ma sono casi sporadici, te che ne pensi delle tecniche nuove bellissime che sono state iniziate adesso, anche l'approccio contrafasciale, robotico, io penso che ancora questa tecnica c'è.

Secondo me le protesi che facevano danni erano quelle vecchie, di anni fa, quindi adesso le protesi attuali sono molto più compatibili all'interno dell'addome, insomma, io pure non vedo questo terrore, questo terrorismo sulle protesi intra-addominali.

Poi mi è capitato di rientrare in addomi con protesi e trovare aderenze e in altre volte a trovare la rete lì bella appesa senza manco un'aderenza.

Credo che il problema dell'aderenza sia un problema proprio personale legato al paziente.

Guarda, la penso esattamente come te.

Poi sicuramente prima le spiralette quelle metalliche di una volta non rivestite, forse quelle anche potevano fare dei danni.

su un caso del genere

io pure concordo che

prima di tutto l'approccio laparoscopico

gli evita

un intervento

che comunque anche in open è un interventone

perché bisogna

preparare tutte le fasce

è un intervento forse

addirittura più impegnativo della laparoscopia

ah si hai ragione

e poi insomma per il paziente

è impegnativo

per il paziente e per

il chirurgo questa mi sembra un'ottima soluzione insomma non trovo assolutamente nessuna controindicazione tutte le altre tecniche sono molto belle però insomma ancora lì c'è molto da capire capire i limiti e capire l'efficacia anche lì le complicanze esistono anche lì perché ci sono anche lì raccolte

Quindi secondo me è tutta una chirurgia in itinere, finché non ci sono dei veri risultati delle altre tecniche, questa rimane una buona soluzione.

Ecco qua, secondo me, bisogna scegliere la protesi giusta perché le protesi migliorano ogni giorno

e qui è difficile scegliere il tipo di protesi e le dimensioni della protesi.

Bravissimo.

Non bisogna metterla né troppo grande perché poi troppo grande hai difficoltà,

neanche troppo piccola perché comunque devi avere un overlap sufficiente.

Insomma, questa è una chirurgia mini-invasiva per un problema che in alternativa alla chirurgia open è veramente una chirurgia invasiva.

Le altre tecniche, ripeto, hanno ancora bisogno di validazione, soprattutto in casi come questi dove non sai che cosa trovi dentro, non sai dove stanno le fasce, insomma se fai una tecnica intrafasciale e poi c'hai molta tensione sulle fasce, insomma non è poi così semplice.

Oppure non c'è la fascia.

eh appunto

o hai la fascia molto lontana

o hai troppa tensione

ecco per esempio

la sutura quella con

con le suturatrici

anche lì è tutto da vedere

insomma

si si richiedono ancora

anche secondo te ne pensi

una validazione insomma

però belle eh tecnicamente molto belle

passa qua con l'ottica

abbiamo introdotto questa area lì

mesh di 20x25

vedete c'è un disegno

nella parte viscerale

che è molto utile

visto che questa protesi è abbastanza grande

è molto utile

per orientarci e capire

il suo posizionamento

quindi ci dà un'idea

di quali sono

i suoi diametri maggiori e minori

ok ritorniamo con l'ottica

aspetta aspetta

poi una rete che ha il grosso vantaggio

è di avere una grande memoria

quindi l'ho piegata tutta per introdurla, come vedete una volta messa dentro ha preso subito la sua forma originale.

La rete mi sembra grande, però comunque anche la paziente mi sembra robusta, giusto?

È una ragazza molto alta, quasi con i piedi fuori.

Vediamo un attimo come posizionarla al meglio in modo da coprire tutto.

Ok, orientiamo quell'asse maggiore lungo la linea alba, vediamo sotto dove arriviamo, casomai la spostiamo più in alto.

No, no, non è giusta. Arriviamo al pube, vedi la linea dell'asse maggiore è proprio sulla simfisi pubica.

L'altezza mi sembra perfetta, forse la larghezza, insomma, l'hai fatta bella abbondante, però queste credo siano preformate, no?

si

può essere anche tagliata

e i due

strati non si separano

quando si taglia

allora però

è meglio in eccesso che in difetto

si dammi

l'ho fissata al periostio

qua ci deve essere il cooper

spiralette

questi iodini che sono

rivestiti mi sembra

si si li siamo rivestiti ormai da anni

per i problemi di cui hai parlato prima

Prima te, perché anche a me mi è successo di riaprire pazienti che avevano subito una chirurgia di questo tipo

e come dici te le aderenze erano tutte sulle protac non rivestite, è vero?

La maggior parte dei casi.

Quindi queste sono titanio rivestito?

Titanio rivestito, esatto.

Abbiamo fissato i punti cardinali.

Questi casi li approcci sempre dal lato sinistro come si fa di regola?

Sempre dal lato sinistro.

Guarda, pensavo di non arrivarci

Sì, sempre dal lato sinistro

Pinze e forbici

E raramente dal lato destro

Ovviamente per i laparoceli parastomali

Da destra

Sempre da destra

Però sono veramente pochi i casi in cui

Andiamo a destra

O nei casi in cui ci aspettiamo

Veramente grosse aderenze a destra

A sinistra, scusa

Pedale

Non pensavo di arrivarci qua giù

Eh sì, è abbastanza larga quindi

In genere facciamo una doppia corona.

Quante clip ha questo strumento?

Aspetta, questo lo sanno loro.

Quante ce n'ha?

Lo sanno perché sono abituati a contarle, perché me ne dimentico sempre.

allora allora loro sono mi fanno da balia e contano le contano le protag di modo che ho

un'idea di quando sto finendo di quando sto finendo allora questo trocarlo tirano indietro

e come vedi qua stiamo chiudendo l'accesso ipo gas si fosse la casinista mettiamo una

back house temporanea questo è il lato sinistro vedete sempre 9 di primo vedo sempre 8 adesso 8

qua c'è un ipocondrio sinistro, sto finendo tutto il lato sinistro che è il lato più difficile

si si ne serve un'altra che è una rete grossa

dietro dietro dietro

punti traspissi non li utilizzi vero?

visto che hai fatto passare il c-pass solo per tirare sulla rete mi sembra

guarda sto sincero, a volte li utilizzo come

come? Sì, sì, come no? Se c'è necessità, specialmente per chiudere il difetto erniario,

se è un bel difetto grosso e la sutura interna non è efficace, certo, sì, sì, li uso,

li uso. Poi, insomma, alla fine, se gli anestesisti fanno il tap block, il dolore è ben controllato,

non è che c'è tutto questo dolore aumentato dovuto al punto traspisso. E ti devo dire

Vedi che qua abbiamo un'ottima collaborazione col gruppo anestesiologico, quindi...

Sono finite, scusate.

Il punto traspisso ti dà una sicurezza in più perché quello non la ritiene per poco.

Especialmente per approssimare i margini della parocele.

A volte lo utilizziamo sul margine sinistro, quando i trocar vengono tolti tutti.

in quel caso attraverso il foro del trocar facciamo entrare un punto trasfisso

di modo che fissiamo la rete anche col punto trasfisso a sinistra

utilizzando il foro del trocar

io penso... basta tolgo... che è questa roba?

tolgo questi fili, ne metteresti più dei protac?

no no mi sembrava benissimo

quanto è necessario

e basta per evitare

poi anche dolori

si troppe poi

c'è sempre il rischio di prendere un nervetto

cosa?

dicevo troppe poi rischi di prendere un nervetto

e poi magari

e dare un dolore cronico

esatto

quindi penso che

questa piega

non le posso vedere le pieghe

mi dai un altro attacco per favore

quindi mi sembra che l'hai messa più verso giù

non sei arrivato in alto a coprire

perché probabilmente non c'era

non c'era effetto in alto

la parocele finiva

praticamente sotto l'ombelico

quindi l'ombelico l'abbiamo ampiamente

superato

però non c'era necessità di andare più in alto

in effetti a fare quel filaccio

io sono

vedi sopra la fascia è integra

ma anche

anche alla visita all'esame obiettivo

non c'aveva un bulging

o qualcosa

o la parocele

visibile o palpabile

neanche fastidi a livello

dell'epigastro

quindi penso siamo soddisfatti

così

se sei d'accordo poi andremo avanti con gli altri casi

allora va bene?

Sì sì allora io avviso la regia

complimenti

ben fatto

non so quanto ci hai messo perché mi sono

sono collegato tardi, però mi sembra che sia stato raggio.

Alle 8 abbiamo iniziato, Arianna?

8.55, siamo stati un po' fermi per aspettare il collegamento.

Ok, va bene, complimenti. Che altri casi hai dopo?

Allora, abbiamo altre due ernie ventrali, poi abbiamo un'ernia bilaterale, la paroscopica,

e poi abbiamo sull'altra sala

un nepatocarcinoma

su fegato sano

robotico

un terzo segmento

ti faccio un'ultima domanda

quanto vi costa

a voi una rete di queste dimensioni?

bella domanda

lo sai che non lo so

non lo so

guarda però aspetta

becco la caposala e giuro che te lo dico

va bene?

Va bene, va bene. Ciao a tutti.