DE LUCA ERNIA INGUINALE BILATERALE LAPAROSCOPICA

Si, se possiamo inviare intanto la slide, così vediamo le caratteristiche antropometriche del paziente

Questa è l'ernia inguinale bilaterale laparoscopica secondo tecnica

Si

E' la linea, la linea intermetrica, la linea intermetrica, è affollamento di rete

no no no l'italiano

andiamo a farlo vedere

e te

ok

io non so se c'è un audio

posso anche cominciare a commentare

l'intervento

abbiamo qualche

banchetta a disposizione

così

vai

13

Questa è l'intervento di TAP bilaterale, abbiamo voluto riscontrare già che c'è una hernia definita diretta bilateralmente, molto più evidente e marcata e sintomatica a sinistra che non a destra.

Per inguinare le laparoscopiche noi le pratichiamo prevalentemente con tecnica tap e da poco ci stiamo attivando per poterle fare anche in tecnica tap.

Diciamo che dal punto di vista della letteratura ci sono alcuni punti di controversa, alcuni punti abbastanza insoluti tra i quali noi ci siamo focalizzati su qualcuno che è quello della fissazione delle mesh.

Diciamo che non ci sono delle evidenze importanti, o meglio ci sono delle evidenze ma con dei risultati di tipo diverso e opposto per cui non ci sono dei gradi di raccomandazione molto forti sul tipo di fissazione della mesh intatta.

Infatti le linee guida dell'EAS del 2013 su questo punto, per quanto riguarda la TAP, lasciano un po' di libera scelta.

Diciamo che con la tecnica TAP lasciare libera una rete, cioè senza l'uso di TACS e senza l'uso di colle, è abbastanza frequente e abbastanza studiato.

Nel caso della TAP invece lasciare libera una rete, quindi non usare strumenti di fissazione, non usare colle,

ci sono degli studi ma con dei risultati a medio e lungo termine non molto chiari.

Quello che noi facciamo in effetti è questo, in taluni pacienti, quando abbiamo un orificio di sacco ignato

in cui i diametri non sono molto ampi, mettiamo un punto che viene fissato mediano in endoclose all'esterno

che ci consente sia di avere un'ottimale fissazione della rete da un lato, sia una buona estensione della stessa al di là dell'orifizio erniario.

diciamo che questo sistema è un sistema assolutamente poco doloroso

in quanto l'introduzione del punto di sutura viene effettuato sulla linea mediana

quindi siamo al di fuori della zona del dolore

siamo al di fuori delle strutture nervose

e non è neanche pericoloso in quanto siamo al di fuori dei triangoli vascolari

In ultima istanza è importante questo tipo di tecnica che ora vi mostreremo in quanto è una tecnica molto economica, in effetti noi adoperiamo una normale rete in prolene che ha un costo di circa 10 euro e un punto in riassorbibile, nel caso nostro un Vicryl 3.0 che ha un costo di 6 euro.

Questo è un elemento molto importante in quanto sappiamo che diverse istituzioni preferiscono non effettuare, non praticare ernie laparoscopiche per l'elevato costo della procedura.

In questo caso, naturalmente, il costo è molto, molto limitato.

Qui siamo ancora nella fase della parietalizzazione.

Gli elementi si rilevano, si notano.

Io sto operando con il dottor Scaffidi, che è un collega che ha una lunga esperienza

questo tipo di tecnica ed è anche la persona che ha pensato questo tipo di punto che consente

la fissità della rete, infatti noi già scherzosamente l'abbiamo definito scaffi di stitch, lo proporremo

come tale, abbiamo già presentato in qualche congresso il video della procedura, stiamo

sono senti sì sì non si sente bene e non si sente bene se ora meglio ancora city sento

Volevo chiederti le indicazioni, non ho sentito prima, le indicazioni per questa tecnica?

Sì, diciamo che in questo momento stiamo in una fase iniziale, ne abbiamo fatte poche, per cui le stiamo indicando in pacienti che non hanno voluminose ermie, perché abbiamo sempre questo dubbio dello sposizionamento della rete a medio e lungo termine, quindi stiamo osservando i pacienti operati.

Ma presumiamo che è un'indicazione che poi man mano possiamo allargare, naturalmente noi cerchiamo sempre di rispettare quelli che sono i criteri EAS relativamente al posizionamento della protesi, cioè una rete per lo più ampia e con una buona distanza del margine esterno della rete al margine del diametro dell'osteoerniario.

Ha capito.

solito sotto il cooper nella zona degli otturatori noi ci estendiamo un po bene

sagomeremo la rete quindi mostriamo come la sagomiamo si è una tecnica molto

semplice si tratta appunto di posizionare la rete sagomata in un

in un determinato modo e nel contempo di fissarla con un punto sul versante supero-mediale

della nostra soluzione di continuo creata sul peritoneo.

Quanto tempo di solito dura tutto l'intervento?

Un'oretta e mezza se è bilaterale.

Ho capito.

Sì, di solito impieghiamo un 40 minuti per lato.

E il tempo è sopravvivibile a quelle delle tecniche tradizionali?

Sì, c'è una leggera differenza che poi ora vi mostreremo, forse è meglio mostrarla anziché spiegarla,

perché rispetto alla tecnica tradizionale noi fisseremo tra poco questa rete

e con un punto potete rilevare come viene subito orientata in un determinato modo e subito distesa.

Ecco, se abbiamo un'inquadratura esterna, oppure posso proporla io direttamente con l'ottica intanto,

forse ce la stanno dando in maniera molto migliore

l'uscita di inquadrare la rete

posso lasciare questo dentro

va bene, aspetta perché mi hai chiesto di metterla in stand by

no no, lascia

sì così inquadriamo

stiamo inquadrando la parte esterna della rete

ecco di solito la rete

noi sviluppiamo un lato della rete

La rete è intorno ai 12-13 cm e poi ci portiamo sui 10-11 cm, quindi è una rete stanza larghetta.

Ora mettiamo un punto sull'angolo della rete, proviamo ad aiutarla Manuela, questo lasciando la inquadratura interna.

questo lo tiri via

prenditi un attimo

riprenditi la

si

un attimo

la protesi

ok

da dove?

ecco vi mostriamo bene la protesi

mi lascia pulire l'entrata del trocaro

si

vai vai

abbiamo quindi un filo che andrà sulla parte superiore mediale della rete

e controlateralmente alla zona del filo abbiamo un'esuberanza di rete

che noi mettiamo per una questione di fissità e di prevenzione di un'otturatoria

diciamo nella zona che abbiamo creato durante la parietalizzazione.

Ora introduciamo la rete.

Sì, che ora lo mostriamo dall'esterno.

Allora, ecco, se possiamo fare un'inquadratura esterna.

Quindi, un attimo solo Guido.

Allora, un po' l'inquadratura.

Ecco, un po' più basso là.

Ok, perfetto.

Ora il mio dito è sul pube del paziente, questo invece è l'ombelico, il mio pollice è all'ombelico e noi introduciamo l'endoclose, diciamo 4-5 cm al di sopra del pube.

Con tempo vediamo l'immagine interna dove si mostra l'entrata dell'endoclose e come viene tirata la rete.

Questo è un mezzo di fissità in una zona assolutamente indolore che ci consente a questo punto di fissare la rete in maniera di solito più agevole.

quello va lì giù, questo va giù, ok

ecco qua, sì

di solito diamo prima un'impronta alla rete

questa volta non l'abbiamo fatto

vedete che la sensazione addirittura

per come abbiamo scollato

addirittura poteva essere più grande sotto

diciamo che in relazione all'osteoerniario

noi siamo abbastanza tranquilli

perché abbiamo una buona copertura

su tutti i lati

però comunque potevamo anche

come dire

fare una rete con una larghezza

ai 13-14

no no questa è una rete in prolene della eticon che ha una misura di 30 x 30 cm e costa 10 euro

Quindi con una sola rete l'adoperiamo per entrambe le linee.

Sulla TAP ci sono meno studi.

Con questo sistema noi non lasciamo la rete completamente libera, ma lasciamo ben fissato l'angolo interno superiore.

È una via di mezzo che secondo noi dà buone garanzie di fissità della rete.

Naturalmente occorrono degli studi per avere una conferma di questo.

Per ora i pazienti operati sono pochi, ma più che altro stiamo valutando a medio e lungo termine,

vale a dire almeno a 12 mesi, cosa si verifica.

Questo è un V-lock 3.0 a 15 cm, come sapete è un punto che dà buone indicazioni per quanto riguarda le chiusure peritoneali.

Mentre il bugiardino non darebbe le indicazioni per quanto riguarda le suture intestinali, siano esse gastrointestinali o entero-enteriche.

Noi l'abbiamo usato per tantissimo tempo, però proprio negli ultimi periodi ci stiamo un po' ravedendo per quanto riguarda quel tipo di suture.

sul peritoneo non ci sono problemi

la pressione l'abbiamo abbassata un po'

la motivazione a questo intervento

quale può essere?

è un intervento

diciamo dove

abbiamo sicuro

un punto di fissazione

rispetto ad una rete libera

non è doloroso

vista l'entrata

la sede del punto

ma soprattutto

è un sistema

sistema molto economico perché il costo dell'intervento è veramente ridotto al minimo. Naturalmente

è una procedura che va validata insieme alle altre dove in TAP non si prevede l'uso di

colle o di tax e quindi occorre del tempo per stabilire se si può procedere in tal

Passiamo ai pedali. Allora livello elettrico sulle forbici.

Il paziente era asintomatico a sinistra anche se la diretta è bilaterale.

questa è la fascia trasversale che lasciamo naturalmente distalmente ed intera

qui siamo con un 4K che ci ha rivoluzionato un po' l'esistenza visiva

nel senso che ha i suoi bei 8 milioni di pixel

e ha un potere di risoluzione che è 4 volte quello del Full HD

puoi mettere un attimo l'ottica dall'alto verso il basso

facciamo la paretalizzazione del lato inferiore

il triangolo delle disgrazie si rileva

il nostro Cooper

Un segno che ci fa capire che abbiamo la copertura anche mediale, bilateralmente, della protesi.

Usate sempre 3 trocar, sì?

Noi operiamo sì, 3 trocar, 2 da 5 e 1 da 10 per l'introduzione della rete.

Sì, è un intervento con 3 trocar.

Ecco questo è l'osteoerniario, quindi cerchiamo di essere un po' più mediali.

Qui siamo a ridosso, un po' più avanti Guido, siamo a ridosso della corona mortis,

quindi è una zona che può dare qualche dispiacere in termini di bleeding, bisogna essere un po'

attenti in questa zona qui. Un po' di campo Guido, che prendo un attimo la garzetta.

Ecco, il nostro orificio è questo, quindi noi stiamo andando distanti 5 cm dallo stesso

in modo da avere una buona overlap dell'osteoerniario.

qui naturalmente non abbiamo fascia

la paretarizzazione come ben sappiamo è la parte un po' più noiosa

ma è essenziale per il posizionamento adeguato della rete

perché come sappiamo le cause più frequenti di recidiva

provengono dalla parte inferiore

cioè da questa parte

quindi è importante

posso avere un'altra gazzetta

Sì, non usiamo mai il catetere vescicale, ovviamente invitiamo il paziente ad urinare

subito prima dell'intervento, siamo contenti ovviamente se la vescica è detesa, non adoperiamo

Prendiamo il soldino nasogastrico, di solito dimettiamo la mattina dopo dell'intervento,

ora è in corso uno studio con delle basse pressioni, con l'ausilio dell'anestesia locale,

con l'importantissimo e determinantissimo aiuto degli anestesisti, proviamo a dimettere

alcuni pazienti in serata, vale a dire con regime ambulatoriale. Abbiamo operato 30 pazienti

con questa tecnica, abbiamo avuto qualche difficoltà perché le pressioni sono inferiori,

non c'era curaro, quindi pazienti un po' più selezionati ed è in corso di validazione

nello studio, vale a dire che l'abbiamo presentato, ma ci sono dei punti ancora controversi.

Ok, vediamo un attimo se la nostra è giusta, io direi che siamo abbastanza giusti, lasciamo

una lunghetta all'interno, in modo che diamo tempo ai processi coagulativi di effettuare

spontaneamente il loro corso nel contempo si introduciamo l'endoclose dallo stesso

un attimo ve lo facciamo vedere possiamo avere un'inquadratura esterna per piacere

è possibile avere un'inquadratura esterna in modo che mostriamo come viene introdotto l'endoclose

praticamente c'è un incisione quindi di mezzo millimetro e allora forse non si vede un attimo

vediamo questa mano allora questo è l'endoclose che viene introdotto nello stesso punto dove era

stato introdotto precedentemente cioè attraverso quell'incisione di mezzo millimetro e questa è la

parte interna dell'endoclose, forse un peletto più laterale, un peletto più mediale, ecco così.

Ora prepariamo la rete, teniamo sempre l'inquadratura esterna, lascio anche quella

interna, lasciamo così, stiamo preparando la rete a fare anche un pellezzo, quindi abbiamo sempre,

si dovrebbe venire questo, si vede, e ora tagliamo la rete come prima, ora la tagliamo prima poi vi

mostriamo come viene sagomata, in effetti facciamo una parte un po' più lunga che va in questo punto

qui nella zona degli otturatori ed una parte più corta che naturalmente è quella laterale.

Guido io il punto lo metterei proprio nell'angolo, nel vertice, meglio se lo metto qui, ok mettiamo il punto, ecco il tempo, ecco, bene, ora iodizziamo un attimo l'accesso come abbiamo fatto prima, un po' di caldo, siamo sempre sull'inquadratura esterna vero?

caldo

piacere

una garzetta

la Joanne

se me la dai

se me la dai

ora andiamo

possiamo un attimo solo

tiro via la garza

la garza si

ora siamo all'interno

andiamo pure all'interno

entriamo con la rete

vedete come avendo quel punto di fissità mediale

noi molto più

diciamo agevolmente

riusciamo a

a distendere la rete

a distendere la rete

Sì, questo punto di fissità mediale ci aiuta. Ora, diciamo, in termini di larghezza, ho fatto una rete, un beletto, sono contento per l'altezza della rete, non tantissimo per la larghezza.

vediamo se posso idealizzarlo un po', un po' di campo, qui c'è la guida, qui c'è un po' di campo, sotto è giusto,

abbastanza soddisfatto

del posizionamento

da un punto

scusa

il bordo rimane un pochino

rigirato insomma

si lateralmente

in questo punto

si effettivamente

lì è anche sopra

è anche sopra

il bordo

si rigira insomma un po'

torna su se stesso

si

Sì, diciamo che lateralmente mi preoccupa molto poco, sia perché siamo molto distanti dall'orifizio erniario,

sia perché non è una sede tipica, passiamo un po' la pressione per piacere,

non è una sede tipica di...

Di recidive.

Sì, di ernie.

Di ernie.

Di recidive, sì.

Senti, volevo sapere una cosa, è l'anestesia?

È una anestesia generale in questo caso. Abbiamo fatto degli studi di pazienti con maschera laringea. Abbiamo già operato 30 pazienti per cercare di adottare un programma ambulatoriale.

Diciamo che sono andati benino, non benissimo, vale a dire che ci sono ancora delle cose da definire tra noi e i colleghi anestesisti prima di proporlo.

Cioè vorreste proporre un'anestesia non generale?

Non tutti i pazienti abbiamo potuto dimetterli in serata, c'erano pazienti che nonostante non avessero fatto curare, nonostante non avessero fatto opiace, nonostante non avessero fatto un IOT, in realtà hanno richiesto di dover stare una notte dentro.

Non è uno studio che è terminato al momento in maniera molto felice o quantomeno standardizzabile.

Il nostro intento è cercare di portare l'ernia inguinale laparoscopica ad un ricovero giornaliero, non è proprio facile, c'è un'anestesia generale di mezzo, poi conta se è diverso se opera il paziente alle 8 del mattino oppure alle 13 e quindi ci sono diversi parametri purtroppo da considerare.

questo è lo stesso buloc di prima

variazione 3-0

15 cm

non ha bisogno di legatura

si

passiamo ancora un po' la pressione

all'addominale

si diciamo che

questo tipo di tecnica ci garantisce

appunto la fissità

su un angolo

ecco questa è sicura

dopodiché sappiamo che la rete

pratica il suo normale processo

fibrotico e quindi auspicabilmente dovrebbe andare bene, ripeto prima di standardizzare questo

qualcuno l'ha già fatto anche senza punto, mette solo la rete libera senza nulla e ha riportato

discreti risultati, migliori in TEP meno buoni in TAP, comunque siamo nell'ambito di un tasso

di recidive è molto molto basso, stiamo parlando intorno al 5%, però non abbiamo risultati

a distanza, vale a dire gli studi considerati sono degli studi a 12 mesi, dobbiamo anche

fare delle considerazioni per esempio quantomeno a 36 mesi per prendere in analisi un adeguato

follow up relativamente al tasso di recidive di un'erniera paroscopica senza rete.

Noi abbiamo cominciato a che ora? Possibile saperlo? Quindi 12.30, ora sono? 13.30, quindi praticamente nel tempo medio un'ora insomma, abbiamo più o meno impiegato 30 minuti per lato insomma.

Questo è il nostro timing chirurgico.

Ripeto, ora le indicazioni le stiamo dando prevalentemente a pazienti magri che non hanno degli osti erniari molto grossi, ma presumiamo poi di allargarci successivamente, cioè allargare un po' le indicazioni.

Un po' di campo anche qui.

Va bene, grazie, complimenti.

Buona giornata a tutti.

Grazie.

Possibile avere un po' di salitica?

Aspetta, non abbiamo finito, no?

Perché abbiamo un po' di sanguinamento dalla fascia.

No, no, è sempre una politica.

Comunque è stata una politica generale, sì.

Una gazzetta?

apriamo il gas

per Michele

il gas

il gas nella fonte

di Rosa

il gas

si è tutto aperto

sono mai chiuso

questo è quello dei fumi

Grazie a tutti.

io in terra allora non c'è nessuno se tu dici sto provando questo cosa stiamo facendo

l'umiltà prendi alla fine

se tu dici si fa così

non so se ci ascolta ma abbiamo avuto un piccolo sanguinamento che abbiamo abbastanza

ben controllato con lo stitch esterno e con una bipolare e basta sono 60 minuti

grazie a tutti

ok io direi che possiamo

provare l'audio