Esperti M. Buonanno, E.Santoro, G. Tebala Closing Remarks TBC

Allora la parola al dottore Buonanno, collega Santoro e Tebara.

Maurizio vieni, prego.

In un caso clinico che ora stiamo più o meno gestendo con i gastroenterologi a Benevento

è una signora assolutamente non fit per la chirurgia, obesa, cardiopatica,

anziana ma non vecchia, una settantenne, con una storia di ingestione di caustici

e ha avuto quindi una disfagia

quindi da stenosi terminale dell'esofago

dove facendo l'endoscopia hanno rilevato un low grade di displasia

per cui la strategia è stata inizialmente quella di fare una termoablazione

l'hanno fatta e poi dilatazioni

dilatazioni che però essendo la stenosi circa 4 cm

era ricorrente

quindi allo stato l'indicazione sarebbe quella di uno standing

Però questo ci contrasta con la sorveglianza dell'overgrade su sei o sette prelievi, uno solo era high grade. Quindi agli esperti in sala qual è secondo voi l'atteggiamento come strategia terapeutica?

Antonella vuoi rispondere tu al quesito posto da Maurizio?

Assolutamente non fit per la chirurgia obesa cardiopatica, settantenne, con storia di ingestione di caustici

7-8 mesi fa, stenosi, fatta l'endoscopia per la stenosi, hanno bioptizzato su 7 se ricordo bene

ma insomma erano solo una grade e le altre tutte low grade di displecia

e quindi il trattamento

abbiamo fatto le dilatazioni

che recidivano

la stenosi e la sorveglianza

quindi lo stending in questi casi

ostacolerebbe

la sorveglianza credo

almeno per 12 mesi

quindi ecco

allora

lo stending con fully covered

perché abbiamo detto che deve essere

messa fully covered

è una terapia

diciamo

Diciamo che nel tempo deve essere poi tolto, nel senso che lo stent dura 4-6 settimane perché poi si scioglie il rivestimento, per cui comunque non più di 4-6 settimane, per cui poi lo stent viene rimosso e si può fare comunque poi la sorveglianza.

Grazie Antonella. Santoro?

Io mi limito a fare i complimenti a tutti, è stata una bella sessione, ho imparato anche io tante cose, è stato sottolineato l'importanza della multidisciplinarità che credo sia fondamentale, però volevo ricordare che non è sufficiente mettere insieme un chirurgo, un endoscopista, un patologo eccetera, bisogna trovare persone dedicate.

Faccio un esempio nel mio ospedale San Giovanni, 750 posti letto, non c'è un radiologo che fa uno studio col pasto baritato, ci fanno ancora quando gli chiediamo di controllare i nostri pazienti operati o di studiarli prima, ci fanno la TAC da sdraiato al contrasto, non serve a niente.

non c'è un endoscopista

fino a un anno fa avevamo degli endoscopisti

che ci facevano lo studio

adesso l'unico che c'era è andato via

quindi noi a Roma quando dobbiamo studiare un paziente

con un reflusso

nel mio ospedale dobbiamo andare

in un altro ospedale e sono veramente pochi

gli endoscopisti

che si dedicano

a questa cosa

la stessa cosa per il patologo

ce l'ha spiegato il collega

c'è insomma

Insomma, patologi dedicati sull'argomento sono pochi.

Noi siamo stati un'estate con quattro patologi per 750 posti letto, figuriamoci su una displasia.

E per non parlare dei chirurghi, lo sappiamo in Italia quanto pochi chirurghi sanno fare la chirurgia

o comunque fanno la chirurgia del cancro dell'esofago, ma anche una chirurgia del reflusso fatta bene.

Grazie.

Posso solo fare una postilla al tuo commento. Io personalmente, quindi senza evidenza scientifica, sono dell'idea che il tutto tutti non possono fare.

Quindi bisogna far confluire nei centri dove c'è qualità. Io non posso sentire parlare gente che dice che in un posto desolato parlo delle mie aree così non faccio colpa a nessuno.

abbiamo fatto una plastica antireflusso

senza fare un studio di fisiopatologia

il radiologo magari Giulio

che ci facesse a me la tradizionale

era un desiderio

il resto della mia idea

tutti non possono fare

centri di riferimento

i tuttologi non dovrebbero esistere

però non può essere che magari

in una città come Roma

i centri dove si possono studiare questi pazienti

sono uno o due perché poi non ce la fanno

quindi bisogna

Ma sono anche problemi di tipo organizzativo. Tu parlavi dei radiologi. Io ho imposto al primario della radiologia del mio ospedale di prendere nelle giovani forze che si sono proposte un collega che si dedicasse alla risonanza.

abbiamo un centro di riferimento per le malattie infiammatorie croniche intestinali

non c'era uno che ci leggeva una risonanza, è impossibile

allora la programmazione perché altrimenti saremo ogni volta, ogni giorno, ogni riunione

a lamentarci di quello che dovrebbe

che poi alla fine ci esponiamo noi perché comunque le cose le facciamo noi in senso lato

e non riusciamo a farle bene

Riccardo puoi fare dopo Emanuele

un commento tu per cortesia

sei andato dietro

ti ho portato in penultima fila

Riccardo ma non è che ti abbiamo visto

un pochino appisolato

abbiamo pensato a una fase meditativa

no, non ero appisolato

no, era meditazione

no, non ero appisolato assolutamente

no, non guardare così

non ero appisolato

ci mancherebbe

è condivisibile

Non penso che tutti possano fare tutto e poi soprattutto il discorso che ho cercato di dire prima in un argomento così controverso come il Barrett dove io voglio bene a Vincenzo eccetera.

però tutto quello che ha detto si riferisce a lavori che vanno dal 1980 al

2000 se tu vai a vedere alla fine adesso non c'è più nessuno d'accordo e

finalmente non sei più al telefono dimmi tu la linea z dove la linea z

morfologicamente ben evidente la linea z il passaggio è un'altra cosa non è che

Non ci facciamo filosofia, quando c'è il Barrett o quando non c'è la linea Z è un punto morfologico, il discorso è che i prelievi devono essere orientati, molta gente non li orienta perché tu mi puoi dire che quel lavoro è un vecchio lavoro e lo è sicuramente quello dei falsi Barrett, ma non è che cambia il discorso.

Le carditi non sono Barrett, e la metaplasia gastrica non è Barrett.

C'è qualcuno che lo propone, ma i vari patologi dedicati non sono d'accordo.

Giusto per concludere la giornata.

Per concludere relativamente, perché volevo lanciare un po' una provocazione.

Noi sappiamo da lavori forse anche recenti che esiste un circa un 40% di

pazienti che non sono responder ai PPI. Allora concentriamoci un momentino sul

passaggio tra Barrett e adenocarcinoma. Come avviene? Avviene forse perché stiamo

dando PPI a perdere a pazienti che sono non responder o che magari hanno un

un reflusso di tipo non acido, un reflusso biliare o quello che è.

Quindi forse uno studio sulla evoluzione Barrett-Cancro dovrebbe essere fatto.

C'era qualche lavoro non recentissimo in cui si dimostrava che nei pazienti sotto PPI

venivano espressi dei marker tessutali di replicazione,

Cosa che non avveniva nei pazienti con Barrett non sotto PPI.

Bisogna ripensare un po' alla terapia cronica del Barrett.

Questa è la provocazione che volevo lanciare a tutti.

Grazie.

Grazie.

Chi vuole rispondere?

Un'ultima cosa.

Chi vuole rispondere a questa provocazione?

Nico, c'è Nico che è dall'altra parte.

Prego.

È un argomento, scusate intanto per prima per il problema tecnico del collegamento,

Non abbiamo avuto modo di vedere tutto, ma conoscete più o meno quello che avrei detto.

Relativamente a questo, e mia opinione ovviamente, non ho dei dati da mostrarvi, sono assolutamente d'accordo con il collega,

che nel paziente in cui è stato asportato un adenocarcinoma early o che ha trattato un Barrett con displasia di alto grado,

credo che sia essenziale proporgli una plastica antireflusso.

Questa è la mia opinione, ripeto, non ho dei dati da mostrarvi, però credo che noi controllando solo l'acidità del reflusso rischiamo che tra un po' di anni ci troveremo con dei pazienti con delle recidive o con dei pazienti che poi sviluppano dei cancri avanzati.

Io non so cosa ne pensiate, ma credo che sarebbe opportuno sensibilizzare i chirurghi in questo senso.

Grazie. A questo proposito io farei una domanda. Ancora abbiamo cinque minuti Carlo. Fra cinque minuti chiudiamo.

Vorrei fare una domanda ancora a Riccardo. Quando hai parlato di sorveglianza, la sorveglianza può essere varia, hai parlato di un caso clinico che dopo vent'anni è venuto fuori quella patologia.

Allora a conclusione, tu in quel paziente oggi, in quei vent'anni, consiglieresti qualcosa ora?

Che cosa non ha fatto quel paziente? Come prevenire quella situazione?

Non ha fatto la chirurgia antireflusso che è sicuramente più efficace

perché noi possiamo continuare a far refluire qualcosa di in teoria meno lesivo

che è quello che succede col PPI in teoria.

Però il problema della malattia da reflusso è un problema meccanico.

Adesso non è che voglio fare quello che deve muovere le mani sempre, però esistono delle situazioni in cui se tu ripristini il reflusso, l'efficienza del meccanismo antireflusso, elimini il reflusso.

Il problema è che bisogna, e qui torno a quello che diceva prima Pasquale, con i chirurghi con poca esperienza che fanno le plastiche antireflusso bisogna essere in grado di garantire dei risultati accettabili.

Grazie a tutti. Di base va fatta una buona gastroscopia. Le lesioni che non vengono viste durante una gastroscopia hanno percentualmente un maggiore rischio di sviluppare cancro rispetto a quelle non viste o viste o sottostimate durante la gastroscopia.

Grazie a tutti per l'elevata qualità della discussione.