S. Legamento Arcuato Medio del Diaframma (CACS-Dunbar) +MRGE. Grave complicanza intraoperatoria E.

Il caso che presentiamo oggi riguarda una ragazza di 26 anni alla quale è stata effettuata

una diagnosi contemporanea di malattia del refusso gastroesofageo associata alla sindrome

di Dumbar, ovvero una malattia da compressione dell'arteria celiaca.

In questo caso, data l'associazione delle patologie, è stato pubblicato sull'International

Journal of Surgical Case Reports.

La paziente è stata trattata con un accesso laparoscopico tipico dello stomaco con 5 trocar, a quale poi è stata effettuata l'aggiunta di un sesto trocar, il trocaref, per un'emergenza emorragica che si è presentata nel corso dell'intervento.

Il primo step dell'intervento è stato quello della prima fase dell'esecuzione del fonduplicazio secondo Nissen Rossetti, questo ci ha permesso non solo di poter poi eseguire la fonduplicazio ma in una fase intermedia ci ha permesso un più agevole accesso alla regione vascolare interessata ovvero a livello del tribo deciliaco.

Abbiamo approcciato inizialmente attraverso la pars flaccida il pilastro diaframmatico destro, successivamente il sinistro, siamo andati a sezionare il legamento gastrofrenico e abbiamo condotto un'analisi delle varie aderenze, in questo caso a livello della milza e delle varie porzioni.

Osserviamo come questa fase dell'intervento si è presentata abbastanza semplice, priva di sanguinamenti, prestando comunque molta attenzione a eventuali lesioni nervose, in particolar modo a livello del nervo vago anteriore e posteriore.

A questo punto già si intravede abbastanza bene lo iato esofageo e quindi abbiamo posizionato una fettuccia in modo tale da permettere una trazione adeguata dell'esofago distale che in parte ha permesso una più agevole lisi delle varie aderenze.

Ecco qui l'esofago distale si vede abbastanza chiaramente e così come lo iato diaframmatico esofageo.

Questa attrazione ci ha permesso quindi di passare al secondo step dell'intervento ovvero l'identificazione e il raggiungimento del tribo deciliaco. Questo è stato effettuato mediante il riconoscimento dell'arteria epatica comune e quindi seguendolo per via retrograda abbiamo raggiunto il tribo deciliaco stesso.

La paziente si è presentata da noi con una tipica sintomatologia rappresentata da dolore addominale prevalentemente nel periodo postoprandiale riferito ai quadranti addominali superiori, con una carattere crampiforme associata a nausea, vomito e un calo ponderale importante riferito negli ultimi sei mesi.

Quindi il primo approccio è stato un approccio ecografico che ha permesso di evidenziare in prima istanza e di ipotizzare una sindrome di Dunbar valutando l'alterato flusso presente a livello del tribo deciliaco soprattutto riferito agli atti respiratori.

Questa condizione è stata confermata da un attacco con mezzo di contrasto eseguito successivamente e ci ha permesso di valutare non solo una riduzione del flusso intorno al 65% a livello del tripode ciliaco,

ma anche un alterato angolo tra aorta e origine del tripode ciliaco intorno ai 20°, indice di una compressione estrinseca.

A questo punto raggiungiamo l'origine del tripode celiaco e si evidenzia come il tessuto sia particolarmente adeso al livello dei vasi.

In questo punto del video iniziamo ad approcciare il legamento medio a quadro del diaframma che si vede essere particolarmente ispessito e adeso, comprimento il tronco celiaco.

In alcuni tratti il legamento raggiungeva uno spessore di circa 3 cm di spessore.

Una componente molto importante che è stata valutata anche in letteratura è stata il legamento che si apre e lascia libero l'origine del tripode.

Quindi con questa fase noi andiamo a risolvere quella che era la compressione a livello del tripode e quindi riduciamo la componente vascolare della patologia, anche se in letteratura è stata osservata essere non l'unica componente responsabile della sindrome stessa.

Di fatti sembrerebbe essere coinvolti soprattutto il tessuto linfatico e il nervoso perivascolare con un interessamento in particolar modo dei gangli celiaci.

Per questo motivo è consigliato in letteratura l'esecuzione di un'attenta perioventizzectomia che ci siamo approcciati ad eseguire in questa fase dell'intervento.

Quindi si pulisce per bene, si scheletrizza l'origine del tribo deciliaco onde evitare persistenze di sintomatologie che possono essere correlate all'interessamento vascolare e nervoso.

Quindi questa è naturalmente una fase molto delicata che purtroppo ha presentato nel corso di intervento manifestarsi di una lesione di continuo a livello dell'origine del tripode stesso, come si evidenzia da queste immagini a breve.

Il primo approccio per sedare questa emorragia a livello dell'origine del tripode è stato comprimere la lesione, effettuare una pulizia notoeletta del campo operatorio.

Abbiamo provato in maniera molto speranzosa un primo approccio di emostasi con una colla biologica, un flosil, che però sfortunatamente non ha avuto una buona riuscita.

Quindi abbiamo posizionato il famoso trocareffe che abbiamo visto nelle prime immagini del video e che ci ha permesso l'introduzione di un punto di prolene 4.0 che è riuscito fortunatamente a chiudere questa lesione di continuo e sedare l'emorragia.

A questo punto eseguiamo dei nodi sia extracorporei che successivamente intracorporei, fortunatamente non c'è stata necessità di emotrasfusioni per il paziente grazie anche alla collaborazione e alla prontezza da parte di tutta l'equipe chirurgica, anestesiologica ed infermieristica.

Quindi si prosegue l'intervento con una toilette ulteriore del campo e con una rivalutazione del punto per valutare eventuali piccole perdite che possono essere residuate.

Fortunatamente quest'unico punto è stato sufficiente, quindi posizioniamo altra colla biologica, effettuiamo ulteriore compressione e proseguiamo l'intervento con il completamento dell'affunduplicazio.

che non abbiamo detto però naturalmente è stata studiata preventivamente

mediante una esofagogastro-ionoscopia

quindi identifichiamo la parete anteriore del fondo gastrico

valutiamo le due emivalve gastriche per la fonduplicazio

che naturalmente devono essere non tese

anzi particolarmente abbastanza morbide o floppi come si possono dire

e le fissiamo con tre punti staccati in vicryl, quindi seguirà la iatoplastica con un unico punto in vicryl e quindi posizionamento di tubo di drenaggio e una revisione di tutto il campo operatorio.

La paziente, il posto operatorio è stato abbastanza brillante in quanto in seconda giornata la paziente ha canalizzato e gas, in quarta giornata alle feci, in quinta giornata abbiamo rimosso il tubo di drenaggio e in settima giornata coincidente con l'uscita della paziente dall'ospedale abbiamo effettuato una TAC di controllo.

La TAC di controllo che ci ha permesso di valutare come nel preoperatorio l'angolo tra aorta e tripode celiaco era di 20° e passato quindi a 31° e a distanza di 3 mesi a 36° risolvendo completamente la sintomatologia della paziente.

Grazie per l'ultimo, quello di Tartaglia, caso interessantissimo ovviamente, come gli altri ne discutevamo, due considerazioni.

Forse poter effettuare un doppler intraoperatorio per vedere se quella restrizione, quel lipoafflusso dopo la sezione del legamento arcuato si era ridotto per non cercare di essere eccessivamente pignoli che poi può portare a quell'incidente che poi avete avuto.

L'altra considerazione è l'utilizzo della lama calda a diretto contatto delle arterie. Forse, molto probabilmente, può essere stata quella la causa che può aver determinato una lacerazione da calore.

Mi rendo conto che è un'ottima lama per dissezione, permette di penetrare dentro, forse una volta preparato entrare con la lama fredda andrebbe un po' meglio, ma poi per il resto è un caso molto interessante.

Per quanto riguarda la necessità di questa perimetrosettomia che abbiamo effettuato, abbiamo studiato molto in letteratura l'eziopatogenesi della patologia che non dà un'importanza prevalente solo alla compressione e quindi all'ipoflusso che si verifica,

ma contemporaneamente ci sono casi trattati solamente mediante una decompressione nei quali persiste comunque la sintomatologia accusata dalla paziente, quindi onde evitare di andare a effettuare un trattamento solo decompressivo,

con il rischio di una persistenza della patologia abbiamo preferito eseguire questa dissezione delle strutture perivascolari.

Sicuramente l'utilizzo dello strumento potrebbe essere un po' più accorto con l'inversione delle lame,

quindi l'utilizzo della lama fredda a contatto diretto con i vasi, però forse si vede poco nel video, l'estrema adesione che c'era tra le strutture e il vaso non permetteva alla lama fredda più grossa di poterla scavalcare.

e che molto spesso

onestamente, giustamente

cerchiamo di andare per la parte più semplice

in effetti può essere

ci sono altre domande da parte

dei moderatori, l'uditorio

grazie