UP TO DATE IN PATOLOGIA FUNZIONALE DEL GIUNTO GASTRO-ESOFAGEO SESSIONE 2° ESOFAGO DI BARRETT

Bentrovati a tutti, grazie al professore Palazzini per aver invitato la SIPAD e averci invitato a questa sessione, la seconda sessione della SIPAD, dopo aver parlato di MRGE, cioè malattia di reflusso gastroesofageo, proseguiamo la sessione con l'esofago di Barrett.

L'esofago di Barrett voi tutti sapete che è l'unico fattore conosciuto, quindi quando intendono conosciuto gli americani ci dicono che ha una diretta correlazione col cancro dell'esofago.

Inutile capire il perché, come si forma, ci saranno altri che ce lo dicono e ci dicono il perché. L'unica cosa che possiamo dire è che l'esofago di Barrett sta aumentando progressivamente negli anni la sua incidenza

e diciamo che addirittura oltre il 16% oggi di pazienti con esofago di Barrett può andare incontro a cancro dell'esofago.

Bene, io credo che il tempo di un presidente sia quello solo di accennare a quella che è la dimensione del problema

ma poi starà ai relatori, sviscerare bene questo problema e vedere quali sono le possibili soluzioni e le più innovative soluzioni possibili per poter modificare la storia naturale e la prognosi di una malattia.

Il compito del Presidente qui finisce e lascio volentieri il microfono e la conduzione della seduta a un grande amico e a un grande chirurgo, al Professore Docci.

Grazie Ferdinando, i ringraziamenti non sono formali ma sono sostanziali e mi riferisco evidentemente alla gratitudine che la Sipad ha nei riguardi del convegno del professore Palazzini perché ormai è diventato un ospite tradizionale e quindi come componente Sipad non posso che essere felice e ringraziarlo di questa consuetudine.

ringrazio la SIPAD per l'invito

e se avete visto luce e ombre per quanto attiene la malattia da reflusso gastroesofageo

ecco che il problema dell'esofago di Barrett come ben ha anticipato il Presidente Caffiero

probabilmente ha ancora maggiore complessità

e questo è dimostrato anche dal fatto che i dati di aumento

se da una parte possono essere correlati effettivamente ad una diffusione maggiore della malattia

forse in questo dato c'è anche il fatto che c'è un'attenzione maggiore per questa patologia

si riconosce meglio, si ricerca di più e quindi effettivamente quello che era una patologia relegata

diciamo spesso trascurata, oggi ha assunto una dimensione e un'attenzione che come vedremo nelle relazioni che seguiranno in cui se il Presidente ha il compito di introdurre il moderatore ha il compito di moderare, di far rispettare i tempi, di coinvolgere l'uditorio e quindi senz'altro modero prima di tutti me stesso dando la parola al primo relatore

visto che come sempre la SIPAD organizza con il suo animatore, Carlo De Verre, al quale sono sinceramente molto legato, ha articolato molto bene questa seduta con relatori molto competenti e con dei temi che effettivamente sviscereranno l'argomento.

E quindi alla fine mi auguro che ci sia una certa discussione per una patologia complessa che richiede una visione non unidirezionale come dimostreranno i relatori che seguiranno. Quindi con grande piacere invito il professor Cesare Formisano a introdurre di fatto l'argomento perché ci parlerà della storia naturale e dei fattori di rischio dell'esofago di Barrett. Prego.

Grazie al Presidente, a Giorgio Palazzini. In effetti aver scelto di parlare di esofago di Barrett in un congresso di chirurgia, affidando anche a molti chirurghi la trattazione di alcuni aspetti di questa patologia,

a me per primo è sicuramente una cosa sicuramente utile.

Condivido tutto quello che è stato detto dall'inizio dell'introduzione sia da Ferdinando

Capiro che da Ludovico.

In effetti noi ci troviamo davanti a un problema, l'esofago di Barrett, che rappresenta oggi

come oggi l'unico reale precursore noto dell'adrenocarcinoma esofageo.

Vedete in calcio quella che è individuata diciamo classicamente come una sequenza che parte dall'epitelio squamoso normale, passa attraverso l'esofagite da reflusso, la formazione di metaplasia quindi di esofago di Barrett, la displasia e infine l'adrenocarcinoma.

Però le cose non stanno proprio così come sembrerebbe o come si è ritenuto, perché come cercherò di dimostrare, intorno all'esofago di Barrett ci sono ancora molte ombre, oltre che molte luci, molti punti che probabilmente andranno meglio precisati.

Sicuramente un'altra evidenza epidemiologica da cui partiamo è che in presenza di esofago di Barrett il rischio aumenta di 30-40 volte.

Al netto dei cosiddetti casi sporadici precoci, l'incidenza dell'adrenocarcinoma esofageo nei soggetti con esofago di Barrett è quantizzato,

questi sono dati degli Stati Uniti, però sono più o meno sovrapponibili a tutto il mondo occidentale, nell'ordine di 5,3 casi per mili abitanti all'anno.

Non è nota la reale prevalenza dell'esofago di Barrett, anche se nel mondo occidentale questa è stimata, a seconda degli studi, da un minimo dell'1,6 o un massimo del 6-8% della popolazione.

E questo perché come cercherò di dimostrare in effetti in letteratura non ci sono degli studi condotti su casistiche molto ampie, perlomeno quelli individuali, esistono però come vedremo delle meta-analisi che però come tutte le meta-analisi risentono del problema di essere state condotte in base a dati sicuramente non omogenei.

Ora tutto questo ha come obiettivo, sicuramente verrà fuori da questa sessione, l'identificazione di fattori di rischio potenzialmente modificabili che potrebbero ridurre l'incidenza dell'adrenocarcinoma esofageo.

Questo è l'obiettivo che noi ci poniamo nel momento in cui decidiamo di affrontare questo aspetto della patologia.

Ecco, questa per esempio è la meta-analisi a cui mi riferivo prima, è stata pubblicata quest'anno ed è una delle poche presenti in letteratura, sono stati presi in considerazione un enorme numero di studi, caso controllo prevalentemente, è stata condotta dal BOACON o BEACON a seconda di come uno lo vuole pronunciare, che è un'istituzione, chiamiamola così, che fa capo al National Cancer Institute.

In effetti in questa meta-analisi sono state analizzate in maniera molto attenta una serie di importanti aspetti che riguardano l'epidemiologia dell'esofago di Barrett e anche contemporaneamente dell'adrenocarcinoma esofageo.

Perché è stato analizzato insieme sia l'esofago di Barrett che l'adrenocarcinoma esofageo?

perché come poi cercherò di dimostrare alla fine, in effetti non tutti gli aspetti epidemiologici che caratterizzano l'esofago di Barrett,

noi poi ce li ritroviamo da un punto di vista dei fattori di rischio della storia naturale per quello che riguarda l'adrenocarcinoma esofageo.

Ecco perché vi dicevo che sicuramente su questo argomento sussistano sicuramente delle ombre.

Fattori di rischio che sono stati riconosciuti per l'esofago di Barrett possono essere così, diciamo, riassunti.

I fattori demografici, l'ernia iatale, la malattia del flusso gastroesofageo, i nitrati, l'helicobacter pylori, l'alcol, il fumo, la dieta, l'utilizzo di alcuni farmaci come l'aspirina e i fans soprattutto, l'obesità e la composizione corporea, lo stato ormonale.

Io cercherò in rapida sequenza di analizzarli e poi trarre delle conclusioni definitive.

Allora, da un punto di vista demografico, sicuramente l'esofago di Barrett riguarda popolazione superiore ai 50 anni,

sicuramente è più interessata alla razza bianca e c'è dimostrato ampiamente un rapporto maschi-femmine che è di 2 a 1,

che già cominciamo a vedere è un rapporto maschi-femmine molto diverso da quello che ritroviamo invece per l'adenocarcinoma esofageo.

Questi fattori poi sembrano favorire non solo l'incidenza dell'esofago di Barrett,

ma anche la sua progressione verso l'adenocarcinoma.

In calcio io poi in ogni diapositivo ho riportato come sempre tutti quanti i riferimenti bibliografici.

Per quello che riguarda l'ernia iatale, la lunghezza dell'esofago di Barrett

altrettanto è stato dimostrato e proporzionale all'entità del difetto iatale.

Oltre il 90% dei pazienti con l'esofago di Barrett presenta anche un'ernia iatale.

Malattia di flusso gastroesofageo, lo sappiamo tutti, è considerato un passaggio abbastanza se non determinante

ma certamente importante nello sviluppo dell'esofago di Barrett e addirittura è stato anche dimostrato

che il 10% dei soggetti con malattia di flusso gastroesofageo è destinato nella propria esistenza a sviluppare un esofago di Barrett.

Ancora, quali possono essere le cause di questa associazione?

In effetti, andando un po' più nello specifico, analizzando quelli che sono i dati più recenti della letteratura, sono stati tirati in ballo una serie di possibili fattori sistemici associati alla malattia di reflusso gastroesophageo nel determinismo delle sue favore in Barrett.

Mi riferisco innanzitutto al ruolo che potrebbe svolgere l'acido retinoico, all'espressione di diversi tipi di IGF che è stata dimostrata,

all'espressione di un gene, il CDX2, nella mucosa squamosa in risposta al danno indotto dagli acidi e dai sali biliari, in particolare dal riso ossicolico.

Qual è quindi il ruolo degli acidi biliari? Il ruolo degli acidi biliari è molto importante.

È stato dimostrato che aumentano i prodotti intermedi dei processi cellulari di riduzione dell'ossigeno, i famosi ROS,

con un conseguente danno ossidativo del DNA e attivazione dell'NFKB.

Riducono anche l'espressione della cosiddetta manganese superossido di smutasi

che è considerato uno scrivengers proprio dei ROS.

Il danno causato dagli acidi biliari può essere alleviato dall'uso dell'Aenelcitil-L-cisteina

che agisce proprio riparando il danno indotto dai ROS.

Acidi biliari che agiscono anche inducendo un danno cellulare citochinemediato

e attraverso l'attivazione delle espressioni di alcuni geni

come il COX-2, il BMP-4 e l'MUC-2 possono determinare la proliferazione della metastasi intestinale.

Io su questo vado abbastanza rapidamente perché poi sarebbe potuto essere

un argomento di trattazione da parte di un biologo molecolare in maniera più specifica.

Ancora, il ruolo dei nitrati. Anche questi si sono dimostrati direttamente correlati

come fattore di rischio per l'esofago di Barrett, nel senso che a contatto con l'acido cloridico,

come già sappiamo, i nitriti si trasformano in nitrati, si trasformano in nitriti e quindi possono diventare poi carcinogenici a livello giunzionale.

Questo dato è stato anche confermato da studi in vitro, cioè che colture cellulari esofagee trattate con nitrati hanno presentato un aumento dell'espressione del GFR.

L'helicobacter piroli. L'helicobacter piroli, per quello che riguarda l'esofago di Barrett, ha un ruolo, tra virgolette, potremmo dire protettivo,

nel senso che riduce il rischio di esofago di Barrett, probabilmente, chiaramente, perché nei soggetti con l'elicobacter pylori è minore il rischio di malattia di flusso gastroesofageo.

L'alcol, a differenza di quello che succede per esempio con i pazienti per cui è dimostrato il ruolo dell'alcol,

i pazienti che poi sviluppano un carcinoma scommoso dell'esofago, per quello che riguarda il Barrett non sembra esserci una correlazione tra consumo di alcol e esofago di Barrett.

addirittura alcuni studi dimostrerebbero un ruolo, tra virgolette, protettivo di un ammodico consumo di alcol

nell'ambito di mezzo massimo un bicchiere al giorno di vino rispetto a questa evidenza.

Correlazione invece tra fumo ed esofago di Barrett è stata dimostrata, così come anche più frequente

la progressione verso l'adrenocarcinoma nei fumatori che presentavano un esofago di Barrett.

Questo probabilmente passa anche attraverso un ruolo, diciamo, di genotossicità svolto dai componenti,

dalle sostanze presenti nel fumo e è altrettanto sostenuto dall'evidenza di una maggiore prevalenza

di malattie flusso-casso-esofageo nei fumatori e un aumento della quantità di nitrosamine

che è presente nelle sigarette. La dieta. Ancora la dieta è stata analizzata da diversi studi,

questi sono i più recenti. Gli acidi grassi che contengono omega 3, i grassi polinsaturi,

le fibre, la frutta, la verdura, la vitamina C, il beta-carotene, la vitamina E, sono tutti associati

a un minore rischio di esofago di Barrett.

Quindi una dieta con alto contenuto di frutta, verdura, pesce non fritto

ha un ruolo protettivo rispetto a questa patologia

se noi la confrontiamo con la classica dieta fast food

piuttosto che con l'alto contenuto di carne.

I soggetti che assumono elevate quantità di grassi trans

sono esposti a un maggior rischio di esofago di Barrett.

Ancora, soggetti ad alto rischio di esofago di Barrett

si possono beneficiare di un ridotto consumo di carne rossa

e un aumento del consumo di frutta e di verdura.

In quei soggetti, un'altra cosa importante, il ruolo delle fibre.

Soggetti che assumono maggiore quantità di fibre dimostrano un rischio di esofagore di Barrett ridotto del 60-66%,

probabilmente perché si riduce l'incidenza della malattia del flusso grasso esofageo

e per il fatto che all'interno delle fibre è presente l'acido fitico che riduce la proliferazione cellulare e promuove la boptosi.

Ruolo dei farmaci.

Sarà dimostrato un ruolo, diciamo, tutto sommato protettivo che nei pazienti che ad alto rispetto al rischio di sviluppare esofago di Barrett, nei pazienti che fanno utilizzo di aspirina e di FANS.

Non sembra esserci una riduzione del rischio per esofago di Barrett nei soggetti che fanno uso di FANS, laddove questa riduzione esiste invece rispetto al rischio di adenocarcinoma.

Come agirebbero questi farmaci? Modificando la risposta metaplastica all'infiammazione, inibendo la produzione di prostaglandini.

Obesità e composizione corporea. Ancora, anche qui ci sono delle differenze, come vedremo poi nella tabella finale, rispetto a quelli che sono i fattori di rischio dell'adrenocarcinoma esofageo per quel che riguarda adesso il Barrett, nel senso che l'obesità non sembra essere un fattore indipendente di rischio per l'esofago di Barrett.

Nei pazienti con malattia di flusso gastroesofageo non esiste un'associazione tra BMI e progressione dell'esofago di Barrett, laddove è stato dimostrato un ruolo sicuramente più importante dei valori della circonferenza addominale, che in entrambi i sessi sarebbe direttamente correlata all'esofago di Barrett anche quando non è corretta in base al BMI.

Obesità addominale è un fattore di rischio indipendente per la progressione dell'esofago di Barrett verso l'adenocarcinoma.

Andendo un po' più nel dettaglio, le citochine IL-6 e IL-8 rilasciate dagli adipociti hanno dimostrato di svolgere un ruolo importante nel processo di intestinalizzazione,

così come la sindrome metabolica è associata a un rischio di due volte maggiore sviluppare l'esofagoribarrette,

indipendentemente o meno dal fatto che sia presente una malattia di flusso gastroesofageo.

Lo stato ormonale in rettilineatura al momento non c'è alcuno studio su associazione tra ormoni endogeni ed esofagoribarrette,

però ci sono dei dati che sembrano suggerire una correlazione tra l'allattamento al seno e una riduzione del rischio di progressione verso l'adenocarcinoma.

Qui diciamo, di qui la disamina di quelli che sono tutti quanti i fattori di rischio che sono stati considerati.

Ritorniamo adesso in conclusione a quella che era la meta-analisi di cui avevo parlato all'inizio, proprio per poi confermare quello che dicevo.

Cioè alcune evidenze epidemiologiche che riguardano l'esofago di Barrett che ho testato non le ritroviamo esattamente negli stessi termini per quello che riguarda i fattori di rischio dell'adrenocarcinoma esofageo, per cui probabilmente ci sono sicuramente, come dicevo all'inizio, delle zone d'ombra che andrebbero indagate.

In conclusione quindi possiamo dire che l'esofago di Barrett rappresenta il fattore di rischio importante nello sviluppo dell'adenocarcinoma esofageo, la sua patogenesi è verosimilmente multifattoriale e coinvolge le cellule d'aggiunzione esofagogastrica, questo potrebbe spiegare perché alcuni pazienti, soltanto alcuni pazienti con esofago di Barrett sviluppano un adenocarcinoma fortunatamente, nessuno di questi fattori patogenetici è in grado da solo di indurre una metaflasia completa,

completa, le vie metaboliche che regolano la morfogenesi intestinale e i fattori di

trascrizione sembrano giocare un ruolo importante nella patogenesi dell'esofago di Barrett.

E infine una più approfondita conoscenza dei fattori di rischio per l'esofago di Barrett

dovrebbe da una parte consentirci di identificare in maniera più chiara i soggetti maggiormente

esposti, dall'altra individuale tra questi coloro che hanno maggiori probabilità di

progressione verso l'adenocarcinoma. Sarà così possibile intervenire per modificare

tali fattori di rischio anche attraverso

una variazione degli stili di vita

e in questo senso

conclusione proprio sicuramente

i relatori che mi seguiranno ritorneranno

sull'argomento l'importanza delle linee guida

e ricordo a tutti

a me stesso in particolare quelle della

società inglese di gastroenterologia

che sicuramente sono quelle eseguite anche

in Italia che si discossano parecchio

da quelle invece sono state

individuate dai colleghi americani

a proposito dei quali è del tutto

recente, proprio di pochi giorni fa, di 15 giorni fa, la pubblicazione delle linee guida

dell'American College, alle quali probabilmente bisognerà pure fare riferimento. Mi ringrazio.

Grazie Cesare, hai affrontato un tema complesso perché è difficile nell'ambito di una serie

di fattori individuare quelli responsabili dell'esofago di Barrett ancora più complesso

e poi la correlazione dell'esofago di Barrett con il cancro dell'esofago, laddove evidentemente esistono delle correlazioni ma non, come ben è detto, delle equivalenze.

Se il cancro dell'esofago compare in misura minima o c'è un rapporto 10 volte inferiore rispetto all'esofago di Barrett, evidentemente è una malattia che ancora non si conosce bene, diventa complesso valutare dei fattori predisponenti.

che comunque tu hai molto ben analizzato perché nell'ambito di una serie di fattori che vengono spesso imputati per queste patologie e per queste correlazioni, per queste evoluzioni, evidentemente hai messo dei punti importanti aprendo la strada a quello che sarà la necessità di approfondire un tema.

Perché quando ci sono molti fattori tra loro, molti dei quali evidentemente sono anche poco correlabili, poco identificabili, l'obesità, oggi l'obesità è diffusa, la malattia metabolica è diffusa, il fumo, ecco che farei chiarire anche sul tipo di alimentazione che noi tutti quanti eseguiamo, ecco che diventa effettivamente complesso.

Però non c'è dubbio che alcuni punti fermi in qualche modo le hai messi, la letteratura è purtroppo ingrata, è aperta all'attenzione ma non al voler mettere dei punti molto fermi, per cui probabilmente potremmo sapere di più per quanto riguarda invece il punto sull'aspetto endoscopico, la diagnostica endoscopica avanzata.

Mi avevano detto che c'era Galloro. Ah, ecco, c'è la dottoressa Ruggiero, per cui la invito a prendere la parola e a darci la sua relazione. Grazie.

Grazie al Presidente e agli organizzatori.

Dunque, per quanto riguarda la diagnosi dell'esofago di Barrett, sappiamo benissimo che è una diagnosi combinata.

combinata tra quelli che sono gli aspetti endoscopici e gli aspetti istologici.

Per definizione l'esofago di Barrett è rappresentato dalla presenza di un epitelio colonnare

di qualsiasi lunghezza, riconoscibile endoscopicamente ma caratterizzato istologicamente

da un epitelio intestinale di tipo specializzato, ovvero con la presenza delle globet cells.

La diagnosi endoscopica dell'esofago di Barrett viene effettuata mediante l'identificazione di irregolarità del profilo della linea Z, l'individuazione di lesioni digitiformi aggettanti cranialmente la linea Z o la presenza di eterotopie separate che possono essere singole o plurime.

Va in diagnosi differenziale con la malattia da reflusso esofageo erosiva, con l'ernia iatale, col prolasso mucoso o gastrico, ma necessita ovviamente delle esecuzioni di biopsie endoscopiche multiple.

La diagnosi istologica invece va a identificare la presenza della metaplasia intestinale, la distinzione tra un epitelio specializzato colonnare di tipo fundico o giunzionale dall'istotipo mucinoso e può essere presente o meno displasia.

L'inquadramento endoscopico dell'esofico di Barrett in passato veniva molto più semplicemente classificato solo in base alla lunghezza di quelle aree digitiformi ossia dalla distanza massima dell'apice della lesione dall'aggiunzione esofagogastrica e quindi veniva distinto molto più semplicemente quello che era un long segment Barrett da uno short segment Barrett o addirittura da una carnite.

Oggi invece la classificazione si basa su più dati morfologici. Viene identificata e mappata l'impronta diaframmatica, l'aggiunzione esofagogastrica e l'aggiunzione squamo colonnare.

In base a questo tipo di mappatura, quindi dell'impronta dell'aggiunzione esofagogastrica e dell'aggiunzione squamosellulare, vengono identificati, secondo la classificazione di Praga, altri due elementi in particolare.

il cosiddetto C, che rappresenta la misura, la distanza massima dell'aggiunzione esofagogastrica

e della zona di estensione circonferenziale della sospetta metaplasia

e l'M invece che rappresenta la massima estensione della sospetta metaplasia.

Per cui, ritornando appunto alla mappatura dell'aggiunzione all'estensione circonferenziale della metaplasia

e l'estensione massima sospetta della metaplasia,

possiamo identificare nella nostra pratica clinica

quelli che sono i due elementi importanti,

ossia la C, che è appunto la distanza tra l'estensione circonferenziale della metaplasia

e dall'aggiunzione esofagogastrica,

e l'estensione della lesione digitiforme più lunga,

della digitazione più lunga.

Quindi l'esofago di Barrett verrà identificato con C e con M.

Come viene effettuata la mappatura della linea Z?

Molto semplicemente può essere identificata con la soluzione Lugol che viene attraverso un cateterino o direttamente dal canale operativo dell'endoscopio iniettata sulla linea Z.

In questo modo quindi rispetto alla luce bianca viene identificata meglio sia l'aggiunzione che la lesione digitiforme.

Il problema delle biopsie, una volta classificato correttamente dal punto di vista endoscopico un sospetto Barrett è necessaria la conferma istologica perché abbiamo detto che la diagnosi è appunto combinata.

È importante quindi che l'istologia rappresenti l'aspetto di maggiore gravità della lesione, quindi che identifichi sicuramente la metaplasia intestinale ma eventualmente anche una displasia di basso grado, di alto grado o addirittura il carcinoma early.

L'inquadramento esatto quindi della displasia è purtroppo il problema più importante, perché come sappiamo la metaplasia è una lesione a basso rischio, addirittura senza alcun rischio,

ma man mano che riscontriamo displasia di basso grado con un rischio moderato, displasia di alto grado, addirittura K intramucoso,

andiamo a valutare quello che può essere il possibile rischio del paziente di sviluppare un cancro early o addirittura un cancro infiltrante.

Il problema della displasia è legato alla difficoltà del campionamento bioptico del Barrett.

Perché? Perché è legata alla distribuzione irregolare della displasia o addirittura del cancro e orli all'interno della metaplasia.

Ha una distribuzione che non necessariamente è di tipo regolare, per cui dobbiamo o essere fortunati a riuscire a valutare con le nostre biopsie random

un aspetto displastico o displasia di basso grado o displasia di alto grado in una metaplasia intestinale.

L'American College of Gastroenterology raccomanda l'esecuzione di una biopsia in ogni quadrante, ogni due centimetri.

Il protocollo di Seattle riduce addirittura l'intervallo a un centimetro.

In ogni caso le biopsie possono essere comunque eseguite in modo random ma è necessario targhettizzare le biopsie endoscopiche.

A tal proposito le biopsie per essere eseguite correttamente devono avere delle caratteristiche, devono essere indirizzate, quindi eseguite effettivamente nelle aree colpite dalla malattia.

e questo è uno dei problemi più importanti perché molto spesso viene riscontrato la metaplasia in realtà in un'area gastrica piuttosto che in un'area esofagea.

Devono essere rappresentative dell'intera lesione e non solo di se stesse ma soprattutto congrue, ossia il prelievo deve essere congruo sia per estensione superficiale

che per profondità, proprio per riuscire a identificare il Barrett con metaplasia o displasia o addirittura il carcinoma su Barrett.

Il problema è appunto legato, come abbiamo già detto, alla multifocalità con diversa gravità della malattia.

Il targeting bioputico può essere eseguito mediante l'ausilio della cromoendoscopia tradizionale, della magnificazione d'immagine o della cromoendoscopia virtuale.

La cromoendoscopia tradizionale molto più utilizzata negli anni 80 in realtà che prevedeva comunque il lavaggio, la mucolisi e poi l'iniezione del colorante in particolare il bledimetilene è stata un po' abbandonata proprio perché essendo un colorante vitale avendo una sospetta attività teradogena è stato quasi abbandonato.

Molto più utile e dalle linee guida si è visto avere ottimi risultati è la magnificazione, ossia l'ingrandimento dell'immagine in corso di esame fino a 150x per permettere lo studio del pattern ghiandolare della linea Z.

Si è visto esserci una stretta correlazione fra pattern ghiandolare e distologia del tessuto.

La classificazione di Endo è stata molto utile a tal proposito, ha suddiviso il pattern ghiandolare in cinque tipologie, in cinque aspetti

e in base all'aspetto dello sbocco delle ghiandole esofagee, della mucosa esofagea, ha distinto quelli che potrebbero essere gli aspetti, in particolare il 3, il 4 e poi il 5, un po' più franco, di sospetto Barrett.

questi sono gli studi che dimostrano appunto una relazione sia tra il pit pattern che la metaplasia intestinale

ma anche con il fenotipo mucinoso

la nostra esperienza personale ha dimostrato attraverso appunto lo studio con la magnificazione

dei risultati comunque molto sovrapponibili a quelli di endo

La cromoendoscopia virtuale nel targeting bioptico sia con l'MBI, che con il FISE, che è quello che utilizziamo appunto presso il nostro dipartimento,

ha permesso lo studio sia della trama vascolare sottomucosa e quindi di studiare anche bene quello che è il comportamento vascolare

che con lo studio di superficie con la cromoendoscopia virtuale che ha anche consentito una riduzione dei tempi di esecuzione

rispetto a quella che era la cromoendoscopia tradizionale con i coloranti.

In conclusione dunque il Barrett è sicuramente una patologia della mucosa quindi anche di una precipua spettanza endoscopica.

L'argomento di endoscopi ha permesso un approccio dedicato attraverso la magnificazione che permette quindi il targeting delle biopsie e anche per la diagnosi.

La irregolarità purtroppo della distribuzione dell'eventuale displasia o del cancro nella metaplasia rende comunque indispensabile un approccio più articolato e rialacciandomi anche al professore Formisano, in popolazioni selezionate, quindi sesso maschile, obesità, fumatori o pazienti con una GERD da più di 10 anni potrebbe essere utile anche eseguire direttamente una mucosectomia o un ISD per consentire al patologo anche una sorta di macrobiopatologia.

che permetta di identificare anche quelle aree di displasia o addirittura di cancro che possono sfuggire alla metaplasia, alla diagnosi in pazienti che hanno comunque metaplasia intestinale. Grazie.

Grazie dottoressa, di fatto lei ha introdotto il relatore che segue, quindi do immediatamente la parola al professor Villanacci che ci parlerà della diagnostica analgica.

Io ringrazio il professor Dolcimonti per avermi dato la parola e ringrazio chiaramente dell'invito. Cercherò di dire molto rapidamente molte delle cose che sono state trattate anche perché io sono un patologo a differenza di quello che avete sentito prima di me.

Il mio compito è parlarvi della diagnostica anatomopatologica, io sono stato chiamato perché erroneamente sono ritenuto un esperto nell'ambito del Barrett, ma come vedete qui da questa opinione del professor Borre che poi sapete è stato un premio Nobel per la fisica, il vero esperto è colui che ha compiuto tutti gli errori possibili ma nel campo più ristretto possibile.

E qui chiaramente questo per quanto mi riguarda vuol dire che io sono pericoloso nell'ambito diciamo ristretto del Barrett quando non mi interesso di altro ma soprattutto tutto quello che vedrete oggi è frutto di errori praticamente del passato che oggi quantomeno mi permettono di dare delle indicazioni più precise.

La mia relazione riguarderà la definizione, la displasia, la resezione endoscopica sottomucosa dal punto di vista anatomopatologico e la radiofrequenza.

Ora il primo problema che noi abbiamo è innanzitutto la definizione, non c'è ancora una definizione ben chiara tra l'Ovest e l'Est del mondo, tra queste due entità.

Infatti voi sapete che dal punto di vista della popolazione dell'Ovest, dei gastroenterologi dell'Ovest, come ha detto prima la dottoressa Ruggero,

Un elemento fondamentale è l'estensione di quest'area a livello esofageo in cui il patologo vi dice che c'è metaflasia intestinale, infatti presumendo un sufficiente campionamento bioptico è giusto per il patologo adeguarsi al detto no goblets no barrets.

E queste che vedete qui sono le famose goblet cell di cui parlava prima la dottoressa, lo vedete a maggior ingrandimento, ricordiamoci che c'è una metaplasia intestinale completa ed incompleta, completa ad esempio quando ci sono le cellule di panet.

E questa che vedete è una colorazione istochimica, l'alchampas, che in effetti ci permette di confermare la presenza di metaplasia intestinale, perché vedete questo è il muco acido, blu, mentre invece questo è il muco neutro che normalmente troviamo a livello dello stomaco.

Dall'altra parte invece soprattutto a livello inglese e a livello giapponese la definizione è totalmente diversa nel senso cioè che si può fare diagnosi di esofago di Barrett anche in assenza di metaplasia intestinare. Molto è dovuto a questo lavoro dei due maestri anatomopatologi quali il professor Riedel e il professor Ozzi i quali vedete avevano scritto questa review in cui si parlava della assenza di metaplasia intestinare cioè era necessaria per la definizione di Barrett.

Molto di questa review però si basava su questo lavoro del professor Tacubo e del professor Fitt, i quali avevano individuato degli adenocarcinomi nell'esofago in cui non trovavano però metaflasia intestinale dal punto di vista istologico.

Questo lo vedete con tutta la sua famigliola, abbiamo avuto una discussione abbastanza accesa qualche anno fa a Parigi.

Contro queste osservazioni ci sono state tantissime relazioni ma soprattutto questo lavoro del professor Chandrasom il quale dimostrava che senza metaflasia intestinale non c'era rischio di adenocarcinoma come cercherò di dimostrarvi anch'io.

Infatti nella nostra casistica di 723 casi noi li abbiamo divisi in due gruppi, quelli senza metaflasia intestinale e quelli con metaflasia intestinale, vedete già qui la percentuale molto maggiore di Barrett con metaflasia intestinale.

Come avete sentito prima il Barrett è una condizione cancerosa perché in effetti porta la displasia al cancro, però attenzione questo è un concetto molto importante, oggi se ne parla senza avere secondo me la cognizione ben chiara di che cosa stiamo parlando, la displasia è una trasformazione inequivocabilmente neoplastica dell'epitelio che esclude qualsiasi modificazione di tipo reattivo, perché?

Perché? Perché c'è stato un danno di uno o più cloni del DNA che praticamente predispone queste cellule alla trasformazione maligna.

Quindi la definizione esatta di displasia è l'alterazione istologica che io vi vedo al microscopio ed è chiaramente espressione di un danno del DNA che precede la malignità.

Quindi è un processo neoplastico e non può regredire, io non crederò mai al lavoro come questo ad esempio del professor Tacubo in cui si diceva addirittura che la displasia di alto grado potrebbe regredire nel Barrett, per me questo è assolutamente impossibile, o è un difetto di campionamento oppure credetemi come vi farò vedere non si tratta di vera displasia.

Ma quando parliamo di displasia? Attenzione perché il concetto è diverso quando parliamo di Barrett, stomaco, intestino tenue e colon, perché la displasia è quando questa è contenuta all'interno delle strutture ghiandolari, non supera la membrana basale, quindi queste cellule non penetrano all'interno della lamina propria ed è anche giusto il termine coniato dal professor Ruggio di Padova di neoplasia intraepiteliale non infiltrativa, cioè deve essere localizzata nel contesto della struttura ghiandolare.

Come la si classifica? Negativa per displasia, positiva, basso grado o alto grado oppure NIN come vi ho fatto vedere prima e indefinita per displasia. Che vuol dire? Vuol dire che il patologo non sa se realmente si tratta di displasia e quindi questa condizione o impone una ripetizione delle biopsie oppure una valutazione da un secondo patologo che ha fatto più errori.

Ma ve la faccio vedere la displasia perché è bello parlarne però la devo far vedere com'è in realtà, qui vedete un'ampia biopsia che vi fa vedere una displasia di basso grado, notate, pluristratificazione nucleare, nucleo iperchromis ma tutto contenuto all'interno della struttura ghiandolare, mentre invece nella displasia di alto grado, lo vedete anche voi, c'è maggiore alterazione citologica, tutto contenuto all'interno della struttura ghiandolare.

Irregolare e due problemi come ha sottolineato prima la dottoressa Ruggero, vi sono è vero tutta una serie di markers biologici ed immunistochimici ma ve ne faccio venia perché in effetti basta la normale ematosserina e ossia. Due problemi, uno è la distribuzione irregolare e l'altro è la soggettività interpretativa.

E' chiaro che maggiore il numero delle biopsie come ha detto giustamente la dottoressa Ruggero e maggiore la possibilità di poterla identificare perché ha una disposizione estremamente irregolare ma molto più importante è la valutazione soggettiva da parte del patologo che non si mette mai in discussione ma purtroppo c'è un'antevole variabilità soggettiva nell'interpretazione della displasia.

Vi faccio vedere questo lavoro di 110 casi definiti in Olanda come portatori di displasia di basso grado in Barrett rivisti da due patologi esperti, 87 sono stati negati come portatori di displasia, 13 come portatori di displasia indefinita e soltanto 10 con displasia di basso grado.

Dopo un follow up di 42 mesi, guardate, quelli che non avevano displasia non hanno sviluppato nulla, come pure quelli che avevano una displasia indefinita. Quali sono andati avanti verso la displasia di alto grado e il cancro? Quelli che effettivamente avevano realmente una displasia di basso grado. Io purtroppo devo ridere perché questa è una difficoltà proprio della mia categoria.

L'immunisto chimica ci potrebbe aiutare, in realtà esistono dei panel, io questo qua che uso, la P16 che può essere positiva in molti casi, in questi casi però la P53 è negativa come pure l'R2, altri casi in cui invece la P16 è negativa, la P53 è positiva e l'R2 è positiva, in alcuni casi si può utilizzare anche l'EGFR.

Qui lo vedete in queste immagini molto rapidamente, casi negativi e positivi, questi invece di P53 positivi e negativi come pure l'ER2. Perché vi dico l'ER2? Uno potrebbe dire ma perché la fai? Innanzitutto perché dal punto di vista immunisto-chimico identifica la displasia ma soprattutto perché questo può portare ad una terapia biologica.

Quando attraverso la FISH, la Fluorescence In-Situ Hybridization, si può determinare un'amplificazione del gene, come avviene nello stomaco e nella mammella, si può utilizzare una terapia biologica.

Però, voglio dire come dice il mio maestro e il professor Karel Gebost, tutte queste metodiche devono essere interpretate con estrema cautela.

E molto più importante una valutazione corretta della displasia con la normale ematossilina e ossina.

Vi faccio vedere la nostra carisistica, quei casi che vi ho fatto vedere prima avevano metaflasia gastrica, guarda caso dopo un follow up tra gli 8 e 12 anni nessuno ha sviluppato cancro o displasia, mentre invece quelli che avevano displasia 77 casi l'hanno sviluppata, displasia 45 casi e cancro invece in 32 casi.

Quindi qual è la considerazione? Che il vero Barrett è quello che ha metablasia intestinale e quindi quello che dovrebbe essere sottoposto a un follow up molto più ravvicinato come abbiamo pubblicato in questo lavoro.

Ultima cosa che voglio dire è che nel trattamento del Barrett oggi si fa strada sempre di più la resezione endoscopica sottomucosa e la terapia ablativa, anche qui il patologo ha un suo ruolo e ve lo faccio vedere molto rapidamente in questo caso pratico.

75 anni si fa un'endoscopia, si rileva questa lessione a livello dell'esofago medio, queste sono le biopsie, per quello che vi ho detto prima si tratta di una displasia di basso e alto grado, vedete P53 positivo e poi R2 positivo e P16 completamente negativo.

Questa è la resezione endoscopica sottomucosa, ve lo faccio vedere rapidamente, e questa è praticamente la mucosectomia fatta dal dottor Cengia di Brescia su un supporto particolare.

Perché vi faccio vedere questo? Perché oggi la maggior parte di queste mucosectomie vengono inviate, corredate, di questi aghi che purtroppo vanno ad alterare uno degli elementi fondamentali della valutazione del patologo,

che cioè il margine di resezione, addirittura vedete questo è come ricevevo, uno mi diceva ma scusa questo qua è andato in una ferramenta a prendere i chiodi per fissarti la mucosectomia e vedete anche voi che buchi si determinavano a livello della mucosectomia.

Ora noi proponiamo questo metodo molto più semplice, cioè un impiego di una biocassette con delle spugne per poter alzare o abbassare il livello e questo è il supporto su cui viene messa la mucosectomia, chiusa, messa in formalina e inviata al patologo.

Quando giunge in anatomia patologica queste zone centrali sono caratterizzate dal fatto di poter determinare facilmente il margine superiore e inferiore perché in effetti sono le zone centrali.

Il problema dove nasce? Nelle porzioni laterali.

Noi chiediamo ai nostri tecnici di tagliare prima questa zona, poi di ruotare di 180° la porzione laterale e qui tagliarla come avviene nella porzione laterale dell'altra parte.

E questo è quello che riceve il mio endoscopista, il quale praticamente sa il margine profondo, i margini laterali liberi e il grado di displasia. Chiaramente questo si deve fare anche quando noi riceviamo più frammenti della mucosettomia.

fondamentale che il patologo vi dica

se la lesione è andata oltre la muscolare

spucosa e quindi penetra

nella sottomucosa, vedete SM1, SM2

SM3, perché? Perché è importante

questo dal punto di vista terapeutico

perché al di là della mucosa, quando

penetra nella sottomucosa, nell'SM1

è possibile una radicalità

dal punto di vista endoscopico, mentre

invece nell'SM2 ed SM3

è necessario inviare il paziente al chirurgo

come pure quando c'è un'invasione endorinfatica

e questo è fondamentale per mandarlo

direttamente al chirurgo. Quindi e nell'ambito del processo diciamo così che cose il patologo vi deve dire nella infiltrazione della sottomucosa? I margini, la profondità di infiltrazione e l'invasione linfatica o vascolare. Nei nostri casi vedete la chirurgia è stata necessaria in tre casi, la mucosectomia in 14 casi è risultata negativa.

Là dove avevamo invece il cancro la chirurgia è stata necessaria in 11 casi, mentre invece la mucosectomia in 10 casi.

Ultima cosa che vi voglio far vedere, queste 4 mucosectomie ricevute dal professor Cestari come vengono prelevate, vi faccio vedere questa qui, perché in effetti per quello che vi ho detto questo era un caso da operare, perché vedete giungeva al livello della sottomucosa, sfiorava addirittura la tonaca muscolare come vedete in questa immagine, l'altra mucosectomia a livello della porzione laterale addirittura aveva i margini presi.

Come si è preceduto in questo caso con la radiofrequenza, qui non avrebbe importanza il patologo, però vi faccio vedere come agisce la radiofrequenza dal punto di vista istologico, questo è il tessuto di granulazione su cui poi si va a riportare l'epitelio squamoso che avete visto e questo lavoro dimostra che non ci sono alterazioni genetiche.

Io ho concluso e praticamente che cosa posso dire? Che chiaramente nell'interpretazione del Barrett e soprattutto della displasia avete bisogno di un patologo come esperto ma soprattutto di un endoscopista estremamente valido nella determinazione delle biopsie. In un'unica parola il multidisciplinare team. Vi ringrazio.

Ringrazio il professore Villanacci che in molto poco tempo ci ha regalato una lezione magistrale perché ha introdotto degli argomenti veramente rilevanti per quanto attiene l'evoluzione dell'esofago di Barrett.

E soprattutto è stato introdotto dall'endoscopista ma riporta il problema anche al campionamento che è fondamentale.

Ma soprattutto devo dire che l'introduzione della second opinion credo sia effettivamente rilevante perché l'esperienza e anche l'interpretazione soggettiva evidentemente in questa malattia gioca un ruolo maggiore degli altri.

Però di fatto, ecco perché lo ringrazio, perché la sua relazione, la sua lettura magistrale ha dato molte spiegazioni a quello che è stata l'introduzione che ha fatto il professore Formisano.

Cioè tanti aspetti che probabilmente in qualche modo rimanevano oscuri, non tutto evidentemente ma il discorso che lui ha fatto in modo direi magistrale effettivamente può spiegare una serie di argomenti.

Però siccome il Presidente non voleva interrompere la relazione ma il Presidente voleva fare una domanda e siccome è Presidente lui ha il diritto di intervenire.

Guarda, intanto prima di tutto dei sinceri complimenti perché nella ormai mia lunghissima carriera, c'è 41 anni prossimi che faccio il medico e 16 che faccio il direttore, restare affascinato, sulle diapositive ovviamente, sulla relazione, da un anatomo patologo è un fatto assolutamente inconsueto.

Questo vuol dire che hai veramente trascinato un qualcosa. Allora, io ho colto una frase che mi ha colpito e dico, bene, quale sarà il nostro comportamento ottimale? Allora, la displasia, uguale, alterazione istologica del DNA che precede la trasformazione neoplastica intrepiteliale.

Ho riportato esattamente queste parole. Quindi sicuramente per quanto riguarda una forma low grade non superiamo la lamina propria, per quanto riguarda una situazione ad alto grado invece questa membrana viene rapidamente invasa e si passa quindi al cancro di per sé.

se addirittura si può dire che l'altro grado è l'anoplasia intrapiteliale.

Ma se l'evoluzione è quella, il basso grado, allora comunque lo devo operare?

Comunque devo fare qualcosa oppure posso fare fiduciosamente una terapia d'attesa?

No, personalmente io sono convinto che è necessario intervenire,

perché noi siamo praticamente, se ci immaginiamo una scala che porta verso il cancro,

Se io posso prenderti la lesione nella fase iniziale, cioè di displasia di basso grado, anche magari l'intervento sarà inferiore rispetto a una condizione di alto grado. L'alto grado è proprio il confine tra una condizione aggressiva ma che però non ha superato ancora la membrana basale e non è venuta a contatto con i vasi linfatici.

Io personalmente mi ricordo molto una frase di un politico americano, qual è il miglior apache? Quello morto. E così è la displasia. A me uno non può venire a dire ma però te la tieni la displasia, tanto questo è un fenomeno tranquillo, lo controlliamo. E che ne so io.

Cioè come ha detto giustamente la dottoressa la biopsia è parte di un tutto, io non posso essere sicuro che più vicino lì non ci sia una condizione che in effetti abbia superato la membrana basale, quindi va assolutamente radicale e in particolare il patologo vi deve dire, ha il dovere di dirvi se i margini sono completamente liberi, se c'è o meno invasione endolinfatica perché da questo poi dipende il futuro trattamento del paziente.

Perché se io ti dico che c'è un'invasione endolinfata, non ci stanno santi, mi scusi il termine, deve andare direttamente dal chirurgo.

Perfetto, non per controbattere, per fare quindi, quando io, perché come molti sanno, io mi preparo prima di venire a presiedere o a moderare, non dico a farla per forza.

Cioè, una review ultima, agosto 2015, ci dice che il basso grado va sorvegliato. Io sono assolutamente... no, no, vorrei che fosse chiaro. La mia filosofia rispecchia esattamente quella del patologo.

Se la lesione tende comunque ad evolvere, io comunque prima la tratto e meglio è. Però se la linea guida mi dice sorveglianza, questo io sto dicendo nel caso in cui mentre faccio un'endoscopia, una radiofrequenza, mi si buca un esofago, qualcuno mi può dire ma chi te l'ha detto a te di operarlo?

Io sono perfettamente d'accordo, però devo ammettere una cosa, e dovrà ammetterla anche lei, che se sono state scritte tonnellate di linee guida che rimangono sulla carta, io per esempio penso di più al problema di Francesco, di Antonio, di Giancarlo, a me quando mi vengono a dire tutto questo problema della statistica non mi interessa.

Se io ti ho detto che hai una displasia e come vi ho dimostrato va solo avanti, a casa mia quello viene trattato per... ecco per esempio il futuro è quello dell'endoscopia da questo punto di vista in lesioni inizialissime, non per ridurre il ruolo del chirurgo, per carità che verrà dopo e quindi non voglio...

Però effettivamente secondo me, e deve essere chiaro questo concetto, se io vi dico che è una displasia, ed è veramente una displasia, e quel lavoro degli olandesi lo fa vedere, come vai quelli che sono andati soltanto avanti? Quindi quelli vanno trattati dal mio punto di vista?

vi posso dire un'ultima cosa

proprio in confidenza

tempo fa con il professor Rugge che voi conoscete tutti quanti

avevamo una discussione di questo tipo

dice però tu sempre con sta storia

dico Massimo scusa una cosa

ma se tu hai un focolare di displasia te lo tieni

ah no beh me lo faccio togliere

questa è la risposta che volevo sentirmi dire

grazie grazie veramente

ho dovuto in qualche modo moderare il presidente

questa è una novità di questo congresso

ma chi conosce Ferdinando Capiero

sa che è incontenibile

Ma d'altra parte ha detto delle cose molto giuste, delle riflessioni importanti che rendono effettivamente la vita del chirurgo complessa rispetto forse ad altre specialità.

Se però per Ferdinando Gaffiero è stata una certa meraviglia affascinarsi e sentire l'anatomia patologica, siccome nel mio DNA al 50% c'è l'anatomia patologica, per me è stata soltanto una bellissima conferma.

invito, perché è stato introdotto il tema

perché bene ha fatto chi ha organizzato questa seduta

a dare questa conseguenzialità

invito con piacere Trentino

il dottor Trentino a prendere la parola

per parlarci della radiofrequenza

che si sposa perfettamente col discorso fatto finora

gentili colleghi, professori, signor moderatore, signor presidente

grazie ovviamente per l'invito

e io mi trovo spesso in questi convegni a parlare dopo le relazioni del collega e amico Vincenzo Villanacci

e mi trovo sempre in difficoltà, vista le sue brillanti esposizioni.

Io sono il passo successivo a quello che ci dice Vincenzo Villanacci

e cercherò di convincervi che oggi abbiamo in effetti un'arma terapeutica

che ci permette di trattare molti di questi pazienti.

Attualmente da un punto di vista endoscopico quello che maggiormente abbiamo a disposizione per il trattamento del Barrett

lasciando da parte terapie ormai obsolete come la fotodinamica o ormai di nicchia come l'argon plasma

sono la radiofrequenza e la resezione endoscopica

Vi parlo prima della tecnica così poi ci capiamo meglio su cosa possiamo fare effettivamente

La tecnica si avvale di un'apparecchiatura che ci permette di controllare molto bene, mediante un doppio pedale, uno per l'insufflazione e un altro per il rilascio della frequenza, quello che noi facciamo durante questa procedura.

Qual è la caratteristica fondamentale della radiofrequenza? Ho sentito parlare prima colleghi chirurghi e diciamo facciamo la radiofrequenza dopo l'intervento perché prima altrimenti troviamo fibrosi.

Attenzione, per definizione la radiofrequenza è un rilascio di energia che non arriva alla sottomucosa, quindi la cosiddetta fibrosi si ritrova all'intervento chirurgico e riconosce altre cause.

Perché questo? Perché utilizziamo degli elettrodi bipolari,

vedete in questo caso il pallone che noi usiamo per l'ablazione delle sovoibarre circolare,

che determinano, sono 60 elettrodi che sono molto ravvicinati,

e determinano una scaria molto rapida e molto controllata di radiofrequenza, elevato vattaggio.

Ma la profondità di invasione non va mai alla sottomucosa.

Abbiamo vari device per trattare esofo e barretta, secondo ovviamente che ci troviamo di fronte a lesioni di tipo circolare o a lesioni di tipo focale.

L'ultimo nato è un accessorio trans-canalare, cioè lo possiamo utilizzare con qualsiasi accessorio di endoscopia e ci permette di fare sotto visione con estrema precisione ablazioni di tratti più piccoli di esofo o di barretta.

Questo in schema, in cartuccio, cosa avviene quando facciamo l'ablazione circolare, trattando il paziente dal prossimale al distale sotto controllo endoscopico e questo con l'ablazione focale.

Cosa importante da fare e cosa che raccomandano i colleghi ben più esperti di me, in particolare Bergman che è il promotore, è stato il primo a eseguire la radiofrequenza in Europa, è ogni volta che noi facciamo un'endoscopia a un paziente di Barrett lo dobbiamo considerare come vederlo per la prima volta.

Perché? Perché è facile scambiare lesioni che apparentemente rientrano in un quadro di un Barrett a fiamma

quando invece sono lesioni tipo adenocarcinoma, questo era un SM2.

Così come è importante valutare se è molto facile vedere queste stenosi nell'esofo e Barrett,

diventa un pochino più difficile valutare questo tipo di substenosi.

Questo era un paziente operato in età pediatrica per atresia esofagea.

Nelle note di tecnica ci sono dei passi successivi che eseguiamo, non vi sto a noiare sullo step by step, ma fondamentalmente per dirvi che nell'esofoibare circolare utilizziamo questo pallone di lunghezza di 3 cm dopo aver fatto una scelta del diametro del pallone da utilizzare in quel determinato paziente dopo aver fatto una serie di misurazioni.

Questo è il pallone da misurazione che in genere non seguiamo per via endoscopica e questo invece è quello che succede dal vivo, ovvero abbiamo il nostro pallone da ablazione sotto controllo endoscopico, il Maggi Super Barrett, si gonfia il pallone sotto controllo endoscopico,

estremamente accurato potete vedere fra poco il rilascio molto rapido energia in senso prossimale

distale il primo il secondo e il terzo rilascio il pallone automaticamente si sgonfia e abbiamo

fatto come potete vedere già il primo passo dell'ablazione il passo successivo è un passo

un pochino noioso che è quello di scarificare di portar via questa mucosa che noi abbiamo

Abbiamo ablato con un cappuccio montato sul puntale dello strumento e il passo successivo sarà di fare la seconda ablazione.

Questo è il primo trattamento. Ogni paziente riceverà da uno a quattro trattamenti a distanza di due o tre mesi l'uno dall'altro.

Questo è l'ultimo nato che ci permette di velocizzare ulteriormente le procedure.

dure, è un pallone che contiene sia la misurazione sia la possibilità di fare subito l'ablazione

per cui il trattamento diventa molto più rapido e molto più veloce, tant'è che si

chiama 360 Express. Quando abbiamo invece un esofo di Barrett con linee focali o quello

che sia, utilizziamo questi cateteri a placca che sono montati sul puntale dello strumento

e usiamo come vedete la stessa tecnica, questo è l'ultimo nato del TTS, quello che passa attraverso il canale operatorio del strumento

e vedete la flessibilità e la possibilità di rotazione che hanno questi accessori per poter eseguire con estrema precisione,

questo è un caso particolare di un paziente con un pseudiverticolo dopo un trattamento per agalasia che era diventato reflussore dopo dilatazioni

e vedete come sia estremamente più semplice trattare questi pazienti in casi estremamente particolari.

L'altro dato importante è che a livello dell'aggiunzione enzofogastrica, noi diciamo sempre che c'è un po' la terra in nessuno, ce lo confermano gli istologi,

lo sappiamo anche noi

vediamo delle volte delle finizioni di arnigliatali non corrette

o diciamo che la linea Z coincide con l'aggiunzione di esofago gastro e quant'altro

bene, noi facciamo sempre una valutazione in inversione

e facciamo anche una magnificazione che ci permette di valutare

se è presente o meno la cosiddetta mucosa cardiale

che delle volte è il fattore confondente della diagnosi di esofago di Barrett

E soprattutto, in accordo alle linee di guida europee, nel corso del periodo di trattamento del paziente

facciamo sempre un'ablazione circolare dell'aggiunzione esofagocastrica

ablando anche millimetriche isole e residui.

Perché questo?

Perché fondamentalmente l'incidenza di cosiddette recidive, il 50% di queste cosiddette recidive di Barrett

stanno sulla giunzione sofocastrica e guarda caso c'erano i più colleghi americani che non fanno questo tipo di ablazione.

Allora, detto della tecnica, quando è che dovremmo impiegare, per ritornare all'osservazione fatta prima, questa metodica?

Bene, per il cancro intramucoso è mandatorio, in presenza di lesioni nodulari o di aree sospette valutate con la magnificazione,

eseguire una mucosettomia

cioè fare una resezione endoscopica

della lesione

perché sarà il patologo

che ci dirà se quella lesione

è stata tolta completamente

oppure se il paziente deve essere

avviato a chirurgia

questa è come facciamo la mucosettomia

diversi anni fa

adesso la facciamo con un sistema

allaccio tipo quello per legatura

per varici

i risultati sono questi

sono procedure relativamente semplici

Ma quello che è più importante è che il patologo ha in mano l'occorrente per dire se la lesione va oltre o non, arriva alla sottomucosa oppure no.

Quali sono alcuni risultati in letteratura di questa associazione fra resezione endoscopica seguita da radiofrequenza?

In questo studio europeo sono stati arruolati 130 pazienti e il risultato è stato ottimo nel senso di una risposta per tumori del 96%, una regressione completa della metafasione intestinale del 91%.

Quindi questo tipo di approccio ha sicuramente un supporto dai primi risultati in letteratura.

Cosa fare in presenza di displasia di alto grado? Sappiamo che la displasia di alto grado quando valutata correttamente ha una progressione a tumore del 6% all'anno, ricordiamo che il fattore più importante per la recidiva di displasia è proprio la persistenza della metaplasia e è stato dimostrato che eseguire radiofrequenze in pazienti con displasia di alto grado è cost effective.

Questo è uno degli studi e vedete come in questo trial, ormai di alcuni anni fa, che comprendeva diversi centri americani, 127 pazienti sono stati valutati e vedete come la risposta alla radiofrequenza sia stata un'ottima risposta, mentre nei pazienti nei controlli si aveva una progressione di malattia del 9,3% rispetto all'1,2% della radiofrequenza.

La displasia di basso grado, e qui cominciamo a discutere, perché nella displasia di basso grado abbiamo dei dati molto divergenti fra di loro, con una possibilità di progressione che va dallo 0,4 al 28%,

Ma se noi andiamo a vedere gli ultimi studi, in particolare questo europeo del gruppo olandese, che ha stratificato 136 pazienti con dispersia di basso grado confermata, confermata vuol dire rivalutata da due patologi esperti, oppure un doppio controllo endoscopico, quindi con due campionamenti bioptici diversi,

bene, questi pazienti

con la dispersione abbastanza confermata

sono stati o trattati o messi

sotto osservazione

bene, il 26%

dei pazienti sotto controllo

sono andati incontro a progressione di malattia

lo studio è stato interrotto

quest'ultimo dato è uscito

all'ultimo congresso dell'AGA

proprio a ottobre, è uno studio

retrospettivo invece

su un ampio numero di pazienti con

barre di lunghi o adenocarcinomi

bene, 249

9 casi di displasia a basso grado rivalutati a due patologi esperti. Vedete come nuovamente c'è una ristratificazione come vi ho fatto vedere Vincenzo Villanacci prima, solo una parte vengono confermate, una parte rimangono indefinite.

la progressione annuale in questo studio retrospettivo è più bassa dei dati che abbiamo attualmente

ma quello che è importante dire è che il tempo di progressione, il rischio di progressione di malattia

in queste forme c'è sia nelle forme a basso grado ma anche in alcuni casi cosiddetti indefiniti

quindi attenzione che le forme indefinite vanno seguite ricampionate

Cosa fare nei non displastici? Qui abbiamo un ampio numero di pazienti che sono non displastici nel Barrett, qui non c'è dimostrazione che il trattamento sia cost effective, ma se noi andiamo a seguire le famose linee guida, vediamo come quello che noi dovremmo fare nei pazienti non displastici è estremamente variabile,

controllarli ogni due anni, no, ogni tre, no, ogni tre e cinque,

negli ultimi linee guida inglesi, fra due e cinque anni a seconda di altri parametri.

Quindi siamo un pochino in uno stadio confusionale per quello che riguarda le linee guida.

Noi sappiamo dagli studi epidemiologici di ambiental analisi

che la progressione nei pazienti non displaci è estremamente bassa,

ma non sappiamo nulla dei pazienti non sintomatici,

Quelli che c'erano spesso già con un cancro su Barrett.

Allora quali possono essere i possibili fattori rischi?

Su alcuni comincia ad esserci concordanza, quindi età sopra i 60 anni, esove Barrett lunghi, familiarità per Barrett.

Noi aggiungiamo forse dei pazienti postchirurgici, sono quei pazienti nei quali si ha un'alterata anatomia

con un'esposizione maggiore al reflusso non solo acido ma anche biliare o misto.

E abbiamo evidenziato alcuni casi, tipo questi, pazienti con resezione esofagio e dopo 1-2 anni cominciano a sviluppare esofago di Barrett che precedentemente non avevano.

Quindi quali sono le indicazioni alla radiofrequenza?

Nel cancro intramucoso il T1A sì, dopo resezione endoscopica.

Nella displasia di alto grado sì, in quella a basso grado abbiamo ancora un punto interrogativo,

così come abbiamo ancora un punto interrogativo nelle forme non displastiche.

Le linee guida di alcune società chirurgiche prevedono questo tipo di trattamento nelle forme che abbiamo detto e quali sono i vantaggi e svantaggi di queste due metodi?

Sto andando verso la fine. I vantaggi sono che la tecnica è relativamente semplice, si può fare su pazienti ambulatoriali, è riproducibile, ha una bassa incidenza di complicanze.

Questo 8% di stenzio che vi riporto è legato al ritrattamento di pazienti già trattati con altre metodiche.

Ma contro ci stanno i costi e il rapporto costo-efficace è dimostrato soltanto nei pazienti con tumori iniziali e disprezioni di alto grado.

I follow-up sono ancora brevi e attualmente ancora non possiamo eliminare la sorveglianza in questi pazienti.

Questo è uno studio che comprende un ampio numero di pazienti trattati con varie metodiche

e vedete quello che vi dicevo prima delle percentuali di recidive

come sia estremamente basso dopo radiofrequenza

riportato un 13% di recidiva di metabrasia intestinale

ma come vi ho detto il 50% sulla giunzione sovracastrea

quando non la trattiamo correttamente.

Questa è la nostra esperienza, abbiamo iniziato la radiofrequenza nel 2009

abbiamo sotto osservazione 169 pazienti, 70 sono stati arrurati per un trattamento

Queste sono le caratteristiche istologiche di base. Il numero di trattamenti, ma quello che mi preme sottolineare è l'elevata possibilità di successo terapeutico con follow up che adesso comincia a essere anche a 4 anni e la bassa incidenza di complicanze che sono complicanze legate anche a problemi di tipo anestesiologico.

In conclusione, la metodica della radiofraquenza ha possibilità di elevato successo terapeutico con regressione sia della metaplasia intestinale che della displasia, è efficace nel prevenire l'insorgenza dei tumori, ha un effetto terapeutico soprattutto se paragonato a quello che attualmente facciamo che è semplicemente la sorveglianza e una bassa incidenza di complicanze.

forse riusciremo come ha fatto

Runei con un portiere

avversario a dare il famoso schiaffo

a Barlet, grazie

grazie, una domanda al volo

ma quei pazienti

con displasia a basso

grado in cui l'evoluzione

era dello 0,8%

si riferisce ai 92%

o ai 298%

quella percentuale

dello 0,8% è la

progressione annua di malattia

riscontrata nei pazienti con

distorsione a basso grado e indefinite

le cosiddette forme indefinite

però uno studio tutto retrospettivo

quindi su tutte, su gran parte di quelle

non su quelle che poi dopo avete avuto

la conferma, cioè sul totale

sui 290

grazie, credo che forse

dopo ci sarà sicuramente

qualche domanda

andiamo all'ultimo relatore

che ci parlerà

del ruolo della chirurgia

Stefano De Pascale

sostituisce

Umberto Fumagalli

per cui lo invito a relazionare sul tema

Signor Presidente

Signor Moderatore, cari colleghi

buongiorno, vi porto i saluti del dottor Fumagalli

che non può essere qua

mi chiamo Stefano De Pascale, lavoro nella sezione di chirurgia esofago gastrica

all'istituto clinico Humanitas

allora, come già stato

più volte detto durante la giornata

l'esofago di Barrett è una condizione

precancerosa

che si sviluppa e che può sviluppare

l'esofageal cancer medante una serie di step. Le terapie attualmente in uso sono differenti a

secondo dei vari step in cui ci troviamo e vanno dalla terapia medica alla terapia endoscopica

alla terapia chirurgica. L'obiettivo della terapia dell'esofago di Barrett è quello di controllare

la sintomatologia, controllare il reflusso, promuovere la regressione lì dove possibile,

possibile prevenire la progressione a displasia, low grade dysplasia o high grade dysplasia

al cancro e l'eventuale trattamento dell'erlesofageal cancer.

Giusto per dare un quadro generale, i pazienti con esofago di Barrett sono caratterizzati

da una maggior presenza di ernie iatali di dimensioni variabili fino anche a 8 cm, hanno

hanno una maggior presenza di reflussi acidi di lunga durata e spesso si caratterizzano

per la presenza di reflussi misti, quindi sia acidi che basici. Qual è il ruolo della

chirurgia antireflusso nel controllo della sintomatologia nell'esofago di Barrett? Questo

lavoro pubblicato su Surgical Endoscopy nel 2012 ci mostra sostanzialmente che cosa? Che

che la chirurgia antireflusso garantisce una lunga durata della regressione dei sintomi

in 230 pazienti su 271 analizzati in questo studio retrospettivo, con un follow up a 108 mesi.

Però il punto principale è che effettivamente la chirurgia antireflusso funziona principalmente

nell'ernia di atali minori di 3 cm, nello short barret, perché vediamo che ernie di atali maggiori di 3 cm

Long Barrett sono fattori prognostici di rischio indipendenti per la ricorrenza della sintomatologia e quando associati in questi 18 pazienti notiamo che hanno un rischio di recidiva del 72% a 108 mesi.

Da qui giusto per accennare questo lavoro che adesso è in pubblicazione e su cui sarà poi interessante perché nell'ASBRA non sono chiarissimi alcuni aspetti, sarà interessante vedere poi l'articolo in toto, vi è un confronto tra quello che è la terapia chirurgica e l'utilizzo dei PPI in questi pazienti, 75 pazienti trattati con terapia medica contro 53 trattati con terapia chirurgica.

e sostanzialmente il fallimento del trattamento, inteso come una percentuale di pH minore di 4 maggiore del 5% della registrazione, quindi della pH in pendenza mentale delle 24 ore, ha una significatività statistica maggiore tra i PPI e la chirurgia antireflusso.

Da lì molti studi sono stati fatti in analisi della progressione, regressione, uno dei più famosi è quello di Rossi nel 2006 che mostrerebbe una regressione della road grade dysplasia a Barrett nel 63,2% dei pazienti sottoposti a terapia medica contro il 93,8% dei pazienti sottoposti a terapia chirurgica.

Quelli che voglio mostrarvi sono due lavori più recenti, uno pubblicato su Surgical Endoscopy nel 2014 che mostra sostanzialmente l'analisi di 82 pazienti e sostanzialmente evidenzia una stabilità del Barrett nel 71%, una stabilità o della low grade dysplasia, un 22% di regressione e un 7% di progressione.

Quindi da questo studio che valuta anche la sintomatologia a distanza si può dire che effettivamente il Barrett ha un buon controllo fisiologico e sintomatico a lungo termine e che si osserva comunque una regressione limitata nei pazienti, l'82% e anche qui nell'83% dei pazienti però con short Barrett.

E comunque viene osservata una progressione del Barrett a high grade dysplasia o erlesofageal cancer che necessita di sorveglianza comunque endoscopica.

Un altro lavoro sostanzialmente sovrapponibile, mi preme mostrarvi questo dato che potrebbe essere, tanto che l'effettiva superiorità della terapia chirurgica rispetto a quella medica va tuttora dimostrata in questi pazienti e che comunque la prevalenza della progressione in questi pazienti è stata maggiore nei casi di malfunzionamento della plastica antireflusso con significatività statistica che può essere un dato sicuramente interessante.

Da qui la nostra esperienza che vedete si riduce, si conclude sostanzialmente a 2012 perché dal 2012 in poi i nostri pazienti affetti da Barrett operati con chirurgia antireflusso sono stati molto pochi in realtà.

I dati interessanti sono che comunque avremmo avuto una regressione del Barrett nel 31,3% dei pazienti e in assenza di cambiamento nel 62,7% cioè stabilità, la parziale regressione è un dato che poco interessa.

comunque per la par condicio mi sembra giusto mostrare anche che ci sono studi

tipo questa metanalisi pubblicata su GATT nel 2014

che analizza 7 studi che si occupano di analizzare i dati di pazienti affetti da Barrett

e trattati con terapia medica

e alla multivariata vi è effettivamente un riscontro di buon controllo della progressione

nei pazienti trattati con PPI soprattutto di lunga durata

I limiti di questi studi sono sostanzialmente studi osservazionali, quindi non prospettici e tantomeno randomizzati e che comunque i pazienti affetti da Barrett erano già in trattamento prima dell'inizio dello studio, cioè del momento in cui è stata effettuata l'analisi.

Da lì quello che si può trarre è che molti pazienti affetti dell'esofago di Barrett sono trattati con PPI ma che questi non hanno spesso sintomi quindi l'analisi dei sintomi di per sé non è un buon indice dell'efficacia del trattamento e che tutti questi pazienti comunque devono essere monitorati con una pH metria sia per i reflussi acidi e basici sia comunque con poi un'endoscopia.

Da qui giusto per riagganciarmi alla presentazione appena ascoltata, la radiofrequenza è molto importante associata anche al ruolo della chirurgia antireflusso, questo è uno studio interessante perché un po' particolare che mostra un trattamento con radiofrequenza concomitante intraoperatorio alla chirurgia e vede come nell'80% con un singolo trattamento vi è stata una risoluzione,

è chiaro che i pazienti sono 10 per cui non è uno studio molto forte e nel 20% multiple sessioni, comunque anche in quest'altro studio che mostra invece radiofrequenza più chirurgia o radiofrequenza più trattamento medico si vede effettivamente una miglior risposta nei pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia antireflusso.

Da qui il tema centrale invece del problema, cioè quali sono i limiti dell'endoscopia nei pazienti con un early esophageal cancer? La lunghezza del barret, la presenza di una multifocalità presente spesso in questi pazienti, le lesioni ulcerate e l'eventuale diffusione linfatica.

Il punto cruciale risulta essere il passaggio tra il T1A e il T1B. Da qui, come vi ho appena detto, sono situazioni che spesso noi riscontriamo, cioè pazienti che hanno aree di high grade dysplasia, pazienti con un carcinoma invasivo e aree di neoplasie non invasive.

Da qui si è tentato di cercare di stratificare il rischio che questi pazienti hanno di metastasi linfonodali, fatto dal professor Olscher e anche in altri casi dal professor Ancona e si vede che comunque i T1B sotto mucosi sono quelli che sostanzialmente dovrebbero essere mandati a chirurgia perché hanno un rischio di metastasizzazione linfonodale nettamente maggiore.

Proprio su questo vi cito un lavoro del 2011 del professor Rorschach che sostanzialmente è uno dei primi lavori che confronta la chirurgia e l'endoscopia, non ce n'erano molti e cosa va a dimostrare?

Va a dimostrare intanto che la chirurgia ha un tasso di complicanze per i operatori del 32% che non è trascurabile per i pazienti per le sezioni per intramucosie e che la disease free follow up sostanzialmente a 5 anni è paragonabile tra i due gruppi in assenza di significatività statistica.

Da qui il lavoro che vi ho appena citato il professor Ancona cerca di stratificare i fattori di rischio e quindi dal gruppo 2 al gruppo 3 vediamo come il grading 1-2 o la presenza o meno di invasione linfovascolare cambia la possibilità di metastatizzazione linfonodale fino ad arrivare al gruppo 4 in cui vi è addirittura un 46% di casi che hanno linfonodi positivi.

di questo un piccolo accenno ci tengo a mostrarvi questo lavoro

perché è un po' quello che potrebbe essere il futuro in questo senso

lo studio dell'infonodo sentinella nell'esofago

questo sarebbe adesso lungo e non mi dilungo in questo

ma questo gruppo di pazienti è stato analizzato prospetticamente

sono 15 pazienti così ripartiti sostanzialmente tra T1A e T1B

5-10 pazienti

loro preoperatoriamente il giorno prima

iniettavano del

tecnezio e invece

al momento dell'intervento del verde

di indocianina e per mezzo

di una gamma probe per via transiatale

e per mezzo di una

ottica laparoscopica per la fluorescenza

ricercavano i linfonodi sentinella

intanto è stato visto che

è uno dei pochi studi, anzi è l'unico

studio che ha una doppia ricerca di linfonodi sentinella

il numero di linfonodi sentinella

riscontrati sono pazienti

sia di tipo Sivert 1 sia di tipo Sivert 2, i Sivert 2 sono andati incontro a gastrectomia totale, i Sivert 1 sono andati incontro a una classica resezione per via transtoracica e addominale.

5 linfonoidi sentinella e una sensibilità del 100% nel riscontro di questi.

Questo gruppo di pazienti poi è stato paragonato con 52 pazienti, ovviamente senza analisi dell'infonodo sentinella,

ma quello che è importante dire è che i pazienti con l'infonodo sentinella negativo, e poi sono stati comunque sottoposti a resezione,

sono liberi da malattia a 38 mesi, senza addentrarmi troppo nelle sedi, quello che mi preme dire è che la combinazione quindi in un'ottica futura tra una biopsia linfonodale e la paroscopica otoracoscopica alla ricerca di linfonodi sentinella e l'SD potrebbe risultare un'opzione molto attraente nella chirurgia mini-invasiva dell'esofago, soprattutto perché la chirurgia è una chirurgia comunque molto invalidante.

Se le infonodi sentinelle esaminate risultassero effettivamente tutti negativi, l'ASD potrebbe risultare efficace ad intento curativo.

Quindi per concludere la chirurgia nelle Barrett è molto importante in quanto esistono dati che indicano che essa appare protettiva nei confronti dell'evoluzione rispetto alla terapia medica, l'efficacia della terapia medica andrebbe sempre verificata come ho detto prima con una pH, impedenziometria e un'endoscopia, la chirurgia antireflusso ha un ruolo importante e complementare alla radiofrequenza e queste sono le indicazioni sull'erlesofagia al cancer,

cioè un T1M e G1G2 minore di 2 cm non multifocale non ulcerato dovrebbe essere trattato endoscopicamente, i T1M G3 maggiori di 2 cm multifocali ulcerati dovrebbero andare a resezione chirurgica e i T1SM cioè i T1B dovrebbero essere sottoposti a chirurgia resettiva, il linfonodo sentinella è una bella alternativa che rimane lì e bisogna di molti studi più approfonditi.

Ringrazio il dottor De Pascale. Prima di dare la parola a Rodella per il commento finale, lo ringrazio.

Apriamo un attimo la discussione che probabilmente qualche chiarimento ci vorrà, per esempio il dottor De Pascale ci parlava giustamente di qualche punto interrogativo, cioè come la plastica antireflusso può promuovere la regressione dei sintomi,

ma nell'evoluzione della malattia la relazione del professore Villanacci ci chiarisce che in realtà il discorso è un po' diverso per quanto attiene all'evoluzione della malattia.

cioè quindi sui sintomi

perché poi dopo abbiamo visto anche

sulla presentazione

della casistica di Rosati

come in realtà

per quanto riguarda la stabilità

per così dire

l'assenza di un vero e proprio miglioramento

è rilevante

non so se vuole fare qualche commento

non so se c'è qualche domanda dal pubblico

intanto il chirurgo spesso si trova

a fare una chirurgia antireflusso

su ernia

iatale, nel senso che l'ernia iatale

di dimensioni, di grosse dimensioni

che dà anche dei sintomi proprio per la presenza

dell'ernia iatale stessa, più la sintomatologia

del reflusso, il chirurgo si trova a ridurre

l'ernia, a fare la iatoplastica

e quindi si trova in mezzo, diciamo, a questo

tipo di situazione. Normalmente

nella grande maggioranza dei casi

nella mia esperienza, che non è una grande

sicuramente esperienza, però tutti i pazienti

che vedo io sostanzialmente hanno una stabilità

I pazienti che mi mostravo io non erano pazienti con displasia, ma erano pazienti con Barrett, perché i pazienti con displasia, proprio vedete che dal 2012 i dati sono pochissimi proprio perché noi non li vediamo praticamente più, perché o hanno una grande ernia iatale, ma veramente grande, quindi ci impone l'intervento, oppure va dall'endoscopista e il nostro ruolo diventa marginale solo se evolve verso un'eoplasia dell'esofago o una condizione di questo tipo.

Ringrazio il collega perché noi da parte endoscopica non siamo antitetici al trattamento chirurgico, qui oggi come oggi abbiamo con la radiofrequenza la possibilità di fare un trattamento con bassa incidenza di complicanze e elevata percentuale di successo, ma noi andiamo a curare non la causa, andiamo a curare un effetto del reflusso di astroesofageo.

Abbiamo pure sentito che molti pazienti con barre danno un reflusso misto, quindi è chiaro che noi siamo una tappa intermedia nel trattamento definitivo del paziente con reflusso che ha sviluppato un barre.

Io volevo soltanto aggiungere un'altra osservazione, il problema fondamentale è che noi dobbiamo essere sicuri di avere una displasia, vi dico questo perché recentemente la SIE, la Società Italiana di Endoscopia Digestiva ha messo a disposizione dei suoi associati la possibilità quando riceve una diagnosi di displasia nel Barrett di far rivedere i vetrini.

Per quello che mi riguarda, adesso lasciamo stare i numeri perché sennò diventerebbe una cosa abbastanza imbalzante, però devo dire che quello che è toccato a me su 36 casi, in 32 io ho dovuto dire che non c'era displasia, quindi voi capite bene che quei lavori lì per me rimangono sulla carta, cioè non ci credo, se veramente quella è displasia per tutto quello che è stato dimostrato potrà essere trattenuto ma andrà sempre avanti, se è veramente displasia.

Questo è un concetto che secondo me deve essere ben chiaro, perché molta gente va a rischio di trovarsi poi con un cancro o con una metastasi e non si sa come, perché chi qua dentro sta in sala endoscopica, almeno io devo dire la verità rispetto alla mia categoria, ci vado spesso e mi rendo conto della difficoltà che voi avete quando si deve fare una resezione endoscopica sotto mucosa, tutte quelle condizioni SM1, SM2 benissimo, sono belle sulla carta, però sulla realtà quando tu ricevi il pezzo e tutta la difficoltà che c'è stata non è proprio la stessa cosa.

Comunque, quello che volevo dire è che appunto arrivare ad una condizione di questo tipo bisogna avere la certezza proprio della displasia, perché quella, ripeto, l'avete visto anche in quei vari lavori, va solo avanti.

E allora una domanda se mi è consentito farla agli endoscopisti. Noi abbiamo parlato, abbiamo acclarato una cosa, la displasia va avanti, quanto ci mette non lo sappiamo, per cui non c'è ancora come dice condivisione su una cosa.

Però un Barrett può tornare indietro con terapia medica e avere una completa restituzione ad integrum o un paziente a cui è stata fatta una diagnosi di Barrett dovrà essere condannato tutta la vita comunque a farsi un'endoscopia ogni tre anni, cinque anni, per sempre?

Che non vuoi rispondere tu Rodella?

La pratica clinica dice che ci sono delle linee guida per cui i pazienti non displastici, che sono la maggioranza, dovrebbero fare un'endoscopia ogni 3-5 anni.

La pratica clinica ci dice che vengono ogni anno, quindi già questo è un primo dato.

Fare un'endoscopia annualmente a un paziente con Barrett è economicamente deprecabile, ma anche deprecabile nei confronti del paziente.

Presidente, il fatto di avere una displasia sotto controllo, avete visto anche lì le mie guida come sono variabili,

indubbiamente oggi abbiamo la possibilità di fare un trattamento più aggressivo nelle forme confermate,

ripeto, nelle forme confermate, che sono una minoranza rispetto a tutte quelle che in passato dicevamo essere displasia a basso grado.

Io però non ho avuto la risposta alla mia domanda. Non tocco la displasia.

Io ho fatto una biopsia a un barretto e non risulta risplasia, risulta solo una metaplasia intestinale.

Faccio un'adeguata terapia con PPI, dietetica, con quello che volete.

questa sorveglianza

la dovrò fare per tutta la vita

o ogni 3-5 anni

per un periodo indefinito

finché non raggiunge

aggiungo, o gli faccio una Nissen

o gli faccio una Nissen

questo sulla terapia non devo intervenire

sulla regressione

il problema è quello, non regredisce

quello rimarrà bloccato lì

se ci pensate, lo stesso concetto

della metaflasia intestinale, io prima

mi ero imbrogliato un attimo, ho perso il filo

però voi sapete meglio di me, quando parlava

pure la dottoressa Ruggero prima

del protocollo di Seattle, sto benedetto

protocollo di Seattle, ma chi lo fa qua dentro?

chi è che veramente fa 4 biopsie

ogni 2 centimetri?

chi sta in sala endoscopica, sai che tutto si riempie

di sacco, pochissimi lo fanno

posso dire l'humanitas qui che ho visto come

però pochissimi lo fanno

fanno 3, 4, 5 biopsie

quindi c'è sempre la possibilità che io non la vedo

per cui quando uno mi viene a dire regredisci

ma fammelo vedere, tu dovresti

essere sicuro di aver fatto la biopsia

su quello stesso punto

o puoi raccontare un altro

ma non me la viene a raccontare a me sta storia

quindi il controllo dovrebbe essere fatto

sempre secondo me

con modalità diverse come abbiamo detto prima

certo, però dal mio punto di vista

è meglio farlo

ecco questo risponde anche a quel quesito sulla regressione

cioè parliamo di regressione di sintomi

prof, se lei mi dice

sintomi sono perfettamente d'accordo

ma se uno mi dice, me lo deve far vedere

io quando l'avrò visto ci credo

però per esempio Speckler che è un grandissimo

gastroenterologo americano proprio dimostrava

C'è un'alterazione genetica, questa alterazione genetica colpisce più geni, più cloni, poi a un certo punto uno solo salta fuori e si autonomizza perché a un certo punto questo qui non viene più bloccato nella sua capacità proliferativa e di conseguenza quello formerà una displasia o un cancro.

Come lo blocchi? Vai a vedere se quello lì se ne mette a posto, ci sono dei sistemi sì, ma per adesso non sono mai stati dimostrati nel barret e nello stomaco.

Sono perfettamente d'accordo.

il mio problema

è proprio la mia categoria

io sposo molto spesso

gli endoscopisti quando dicono ma io non faccio

la biopsia perché tanto è inutile

hai ragione perché dopo tanti e tanti anni

è inutile, non si vuole capire

tutta una serie di problemi, vi ho premesso

io ho fatto tantissimi errori, per carità

chissà quando ne avrò sbagliati

però adesso quando meno posso dare un'indicazione

più precisa, guarda che è così

perché per esempio io non ho fatto vedere l'ultima

diapositiva in cui ringraziavo

delle persone a cui io devo moltissimo

e cioè i tecnici del nostro laboratorio

se tu non mai dici

è l'infermiere che sta lì dentro

è il tecnico del mio laboratorio

se tu non le tagli come si deve con le sezioni

siamo punto e da capo

grazie

ci sono altre domande?

no, allora invito

il professor Rodella

a concludere

mi sembra una contraddizione

in termini perché in realtà

stiamo parlando di una patologia

in cui il percorso che stiamo facendo ho l'impressione che non ci abbia portato a superare il guado

almeno della metà. Abbiamo tante incertezze, tante cose non le conosciamo.

Sicuramente chi mi ha preceduto, veramente fantastici relatori, hanno parlato chiaramente

e in maniera esaustiva di tanti problemi, per cui cercherò di mettere in evidenza alcuni pensieri e ad esempio quando la dottoressa Ruggero ha evidenziato molto bene che per l'endoscopista è veramente difficile lavorare,

l'ha detto anche Vincenzo Villanacci, questa è una realtà, in effetti fare un'endoscopia su questi pazienti significa farla bene, significa farla in sedazione, significa perdere almeno 7, 8, 10 minuti in più per fare una diagnosi corretta.

E purtroppo i dati che abbiamo ci dicono che gli endoscopisti che utilizzano per esempio il protocollo di Seattle, sono pochissimi, il 50% non è accettabile.

E anche se lo facessero comunque il 40% dei carcinomi intramucosi non vengono riconosciuti.

Quindi le biopsie campionano un terreno che è assolutamente insufficiente per essere sicure.

E ne vedremo quali sono le complicanze. L'alta definizione e l'endoscopia elettronica, l'MBI, sono disponibili in pochi centri, ma questo potrebbe essere un limite relativo e vedremo perché.

Perché? Perché conta molto l'esperienza e la passione e il tempo che ci impiega l'endoscopista nell'esaminare il tessuto metaplasico.

Sappiamo che la displasia e l'herlicansia sono indistinguibili, anche se li osserviamo con grande attenzione.

Sappiamo che hanno una distribuzione a chiazze.

Ci sono dei lavori interessanti, non so quanto reali, ma che ci dicono ultimamente che tendono queste lesioni a localizzarsi nel margine superiore della metaplasia e addirittura sulla parete laterale destra.

Quindi sono dati molto piccoli, però perlomeno guidano l'endoscopista a fare ancora più attenzione, soprattutto in quelle regioni lì.

Non parliamo ovviamente dell'interpretazione istologica che è sicuramente molto disportante tra un patologo e l'altro.

Qui vado molto velocemente, il professor Villanacci ci ha detto che non crede alle metaplasie senza goblet come possibilità di sviluppo di cancro,

anche se non posso non far accennare che per esempio ci sono dei lavori che hanno dimostrato

che non c'è differenza nella frequenza e nel tipo di mutazioni nelle metabolisie con o senza Goblet cells.

Insomma ci sono i lavori che perlomeno e il rischio di degenerazione neoplastica sembra essere simile.

Qui però mi fermo e aspetto poi un commento da Vincenzo.

La cosa interessante, questo è un lavoro in cui Heidry, che cura il registro inglese del trattamento endoscopico con mucosectomia MR delle lesioni focali,

ci dice, ci dà un dato molto interessante. Lui ha analizzato due periodi diversi. Il primo periodo dal 2008 al 2010 e un secondo periodo dal 2011 al 2013.

I pazienti sono numericamente paragonabili. Ebbene, questo è per dirvi quanto l'esperienza, quanto l'attenzione che l'endoscopista deve avere cambi le cose.

Nel primo periodo loro facevano una mucosectomia prima della radiofrequenza e cioè riconoscevano lesioni focali che devono essere asportate con mucosectomia nel 48% dei casi.

Poi sono diventati più bravi, hanno raggiunto questa possibilità nel 60% dei casi. Per contro ovviamente si sono ridotti i casi in cui la mucosectomia di salvataggio, dopo che si era iniziata la radiofrequenza, era stata iniziata.

Tutto questo che cosa ha comportato? In maniera statisticamente significativa un aumento del trattamento completo delle metabolisi intestinali e delle displasie e soprattutto nei due periodi è stata osservata una progressione a cancro che dal 6,7% ha passato al 2,5%. Tutto questo semplicemente con l'esperienza acquisita dall'endoscopista.

Un altro lavoro molto bello è di Massimiliano Di Pietro, il nostro connazionale napoletano che lavora in Inghilterra, che oggi è uno degli opinion leader mondiali.

Lui ha organizzato un trial multicentrico in cui ha voluto valutare il ruolo dei biomarker verso la biopsia standard secondo il protocollo di Seattle.

E ha raggiunto questo risultato che con una soglia di due biomarker positivi si potrebbero avere dei risultati significativi.

Mi spiego meglio, confrontando la tecnica bioptica di Seattle con l'utilizzo di questi biomarkers che avevano precedentemente selezionato pazienti metaplasici con maggiore rischio di avere displasia e associando una tecnica che può essere paragonata all'autofluorescenza, può essere paragonata all'MBI eccetera,

Bene, ha raggiunto uguali risultati di sensibilità e specificità rispetto al protocollo di Seattle, ma con un numero di biopsie totale significativamente ridotto.

Il discorso che sta lanciando è che quando parleremo dopo della possibilità di trattare la metaplasia intestinale to cure, oggi si sa che non è costo efficace, non ci dà questo risultato.

Però se noi riusciamo a identificare dei pazienti a rischio, ecco in questi casi, utilizzando anche dei biomarkers, potremmo individuare un target di pazienti che potrebbero essere trattati preventivamente in maniera profilattica, ad esempio con radiofrequenza.

Qui salto direttamente perché chiaramente la low grade dysplasia e l'indefinito per dysplasia sono due cose completamente diverse, ce l'ho spiegato.

Ma attenzione, che cosa Kestens ci dice? Che quando vengono analizzati, non prendendo in considerazione una second opinion di un patologo esperto, quando vengono messi insieme in un calderone, la percentuale di progressione dell'indefinito per displasia, di due sottopopolazioni diverse, non è differente da quella della low-grade dysplasia.

Però se la low grade dysplasia è confermata da un patologo esperto, qui cambia completamente la progressione, i dati cambiano completamente e la progressione verso dysplasia severa aumenta significativamente.

Lo dice, ho citato Vincenzo, come si vede, dove ci dice giustamente che la low grade dysplasia deve essere confermata e una volta che è confermata non è più reversibile e quindi dovrebbe essere trattata.

Le linee guida si stanno adeguando, c'è le più recenti, quella della NICE prende in considerazione la possibilità di trattare con radiofrequenza la low grade dysplasia, mentre gli inglesi sono ancora tentennanti.

Di certo c'è un lavoro interessante, multicentrico, europeo, guidato dalla Catherine Foa, in cui si è visto che trattando con radiofrequenza queste low grade dysplasia, dysplasia lieve, si hanno dei risultati molto interessanti.

Follow up a tre anni. Confrontando, è un trial prospettico controllato, confrontando la risposta di eradicazione della displasia e della metapresia intestinale si vedono valori importantissimi, 92% della radiofrequenza verso il 27% dei controlli.

Per quanto riguarda la metabresa intestinale 88% verso 0% e soprattutto la progressione verso cancro con la radiofrequenza era dell'1,5% mentre nei controlli era del 26,5% con eventi avversi e complicanze assolutamente irrilevanti o comunque molto basse e tutte trattabili endoscopicamente.

Finisco parlando della chirurgia, chiaramente, perché è stata spiegata molto bene, le indicazioni sono chiare.

Sicuramente conta molto anche il sapere se la chirurgia che andrà a operare questo paziente è una chirurgia ad alto volume o a basso volume,

perché lì chiaramente fa la differenza tra le complicanze e la mortalità post-operatoria.

Ma anche in questo caso il ruolo dell'endoscopista è fondamentale. Oggi l'endoscopista che segue il Barrett deve saper riconoscere i pattern, ma pattern anche molto sottili, molto delicati, non sempre dobbiamo trovare o possiamo trovare il nodulo molto esteso e evidente.

A volte sono anche piccole variazioni vascolari, eccetera. E questo perché? A maggior ragione perché se andiamo a vedere il ruolo dell'endosonografia, vediamo che questo non ci aiuta di molto.

Questo è un lavoro bellissimo, sempre del gruppo olandese che pubblica La Grande, lo sappiamo, anche Repici è molto amico e collabora.

Bene, cosa hanno visto questi? Che su 111 pazienti, 110 avevano una endosonografia normale.

Le hanno mandate gli endoscopisti, ne hanno trattati 110.

Ecco, in 15 più 11 casi, sono risultati dei falsi negativi.

27% di casi di falsi negativi con l'endosonografia.

Vediamo invece quando l'endosonografia era patologica, normale.

Allora ci sono due bracci, uno in cui anche l'endoscopia vedeva qualcosa di patologico.

Entrambe le cose, e vedete l'importanza dell'endoscopia,

nel caso in cui erano positive, cioè patologici, l'endosonografia e l'astroscopia,

bene, erano tutti T1SM, G3, di fonodi positive, eccetera.

Ma quando era positiva solo l'endosonografia, mentre all'endoscopia non si vedeva niente, questi sono stati trattati e abbiamo avuto dei falsi positivi del 38%.

Quindi questa è una metodica assolutamente non utile nello studiare casi di displasia o di carcinomi intramucosi.

Chiaramente non andiamo a discutere di linfonodi in casi più avanzati.

E concludo con un caso, un caso che è successo a noi, ma che è molto esplicativo nel capire quanta attenzione si deve dare al paziente nella scelta corretta del trattamento.

Io credo che chi tratta questi pazienti debba offrire un gruppo interdisciplinare che appoggi nella scelta il più vasto possibile, cioè bisogna avere degli endoscopisti con esperienza, dei chirurghi che sappiano operare sull'esofago con grande importanza, altrimenti proporre la radiofrequenza o la mucosectomia in maniera errata può fare dei grossi danni.

Questo è un paziente, e ho finito, di 78 anni, che nel 2014 arriva, non ha lesioni focali visibili, ma forse questo è stato un nostro limite, magari non abbiamo visto allora qualche cosa.

Comunque si vedono delle high grade dysplasia e un focus di adenocarcinoma, oltre ad altri tre foci di dysplasia lieve.

A questo paziente noi abbiamo proposto un intervento chirurgico, anche perché le probabilità che avesse altri foci di high-grade dysplasia erano altissimi. Il paziente ha rifiutato. Perlomeno gli abbiamo consigliato di fare la radiofrequenza, anche se per noi non era l'indicazione principale. Abbiamo fatto l'avviazione con ALO a 360°.

Nel maggio 2015 abbiamo visto la regressione dell'esofago di Barrett completa e non c'erano lesioni visibili. L'abbiamo rivista a ottobre 2015, c'era una lesione rilevata ulcerata di Parigi 2A più 2C, biopsie adenocarcinoma. Questo paziente lo opereremo la prossima settimana.

Grazie.

Concluderà con una puntualità svizzera la nostra seduta.

Essendo napoletano di Locarno non potrebbe essere questo.

Un close remark è giusto farlo.

Intanto i ringraziamenti a tutti, in particolare al moderatore.

Riprendendo i nostri speakers,

diciamo che il professore Formisano ci ha dato qualche notizia in più

su quelli che sono i fattori di rischio ma importante potenzialmente modificabili

per modificare perché il nostro compito è quello di modificare la storia naturale di una malattia

e quindi questo per me è stato un momento estremamente importante

per quanto riguarda la dottoressa Ruggiero

beh anche lei ci ha detto alcune cose estremamente utili

soprattutto che abbiamo lasciato ormai la cromoendoscopia

ma che la magnificazione e la cromo virtuale possono essere veramente determinanti per poter porre una diagnosi e vedere nella targetizzazione delle nostre biopsie, seguendo ovviamente il più possibile i protocolli, di fornire un materiale adeguato al patologo.

Il patologo, ho già detto prima quello che pensavo, ma soprattutto rimane ancora la differenza tra gobet cell e metaplasia quando è veramente un barret e quando non è veramente un barret.

Al chirurgo una considerazione, bello sarebbe se oltre che fare nella forma intramucosa, poter fare il linfonodo sentinella nei T1b e quindi andare a vedere, ovviamente facendo come ha fatto Morton quando ha inventato il linfonodo sentinella,

trasportandoli tutti e vedendo che se c'era metastasi era nel linfonodo sentinella e per cui arrivare al punto di fare un intervento di resezione esofagia portando solo via un linfonodo senza dover estendere la dissezione linfonodale che come chi fa questa chirurgia sa benissimo si deve estendere ai linfonodi del collo e ai linfonodi celiaci.

Mi venga per concessa una piccola battuta finale, sono così e non mi modificherò mai.

Nessuno ha citato un lavoro del 3 novembre 2015, che sono le clinical guidelines dell'American College of Gastroenterology.

Se vai dall'inizio, però ti dico soltanto cosa dice. Basato su un recente livello 1 di evidenza, la endoscopia ablativa è la terapia raccomandata per i pazienti con BE di basso grado, con displasia di basso grado.

Fermi tutti, perché uno dice, ma guarda un po', allora abbiamo speranza. No, al tom, sebbene una sorveglianza endoscopica continua, è un'alternativa accettabile. Ci hanno detto tutto e il contrario di tutto.

Vi ringrazio per l'attenzione.