ANNODAMENTI E SUTURE di Lorenzo Novellino

chirurgia mini-invasiva avanzata può essere affrontata solamente da un chirurgo che possegga

nel proprio bagaglio di conoscenze e di manualità una solida padronanza delle varie possibilità di

annodamento e di sutura. Queste acquisizioni basilari vengono ora esemplificate e devisu

con un intendimento squisitamente didattico. Iniziamo con una visita guidata allo strumentario

dedicato. Innanzitutto i portaghi ne esistono di diverso calibro. Quelli da 3 mm permettono un più

agevole annodamento ma sono troppo flessibili. Quelli standard a 5 mm non avendo questa

caratteristica negativa permettono un più agevole passaggio del lago nei tessuti. I primi ad essere

proposti sono stati i portaghi con chiusura a molla, un meccanismo questo in vero particolarmente

faticoso per la mano dell'operatore. Negli strumenti di seconda generazione è previsto

un meccanismo a cremagliera, l'impugnatura è sempre morbida, mantiene il giusto assetto e

non costringe ad applicare forze eccessive per la presa ed il rilascio del lago. Per portare

In sede e serrare i nodi extracorporei ci si può avvalere di appositi spinginodi, strumenti del calibro di 5 mm dotati alla estremità distale di un solco per l'ancoraggio del filo e di un incavo per il blocco del nodo.

Le pinze da presa in corso di sutura rappresentano lo strumento della mano sinistra dell'operatore.

Ve ne sono sostanzialmente di due fogge rastremata a becco di cigno oppure a presa ampia a becco di

papera. Le prime sono da preferire per la precisione e la facilità di visione con cui

permettono di afferrare l'ago. Un'altra caratteristica saliente è legata all'ergonomia

dell'impugnatura. È preferibile che non possegga nessun meccanismo di blocco che affaticherebbe

l'operatore e ne renderebbe in precisa l'azione. Infine non si può prescindere dalla possibilità

di ruotare l'asse longitudinale dello strumento. Lo scopo dei riduttori è quello di consentire

un ottimale pneumoperitoneo nelle varie fasi di introduzione di strumenti di calibro non

omogeneo. Ne esistono di corti, vincolati ai rispettivi tre quarti monouso e di lunghi,

in plastica o in metallo dotati di appositi gommini a tenuta e per ultimi i fili di sutura.

Sono disponibili fili premontati su spinginodo che semplificano le operazioni di annodamento

extracorporeo. Possono essere provisti di un loop preconfezionato oppure avere un'estremità

libertà libera con o senza ago. A proposito di aghi la problematica è complessa. L'ago retto

non ruota sul portaghi ma la fase di passaggio nei tessuti è più difficoltosa. Al contrario

una spinta rotatoria è facile per l'ago curvo che presenta però lo svantaggio di ruotare sul

portaghi. L'ago a slitta sembra presentare gli svantaggi di entrambi. Ottimale appare dunque

l'utilizzo di aghi a curvatura modulata. Per facilitare l'esecuzione di suture continue è

stato messo a punto un filo con asola la quale permette il blocco iniziale della sutura stessa.

Una valida alternativa è rappresentata dal filo con clips riassorbibili. Il suo utilizzo presuppone

però la disponibilità di un apposito applicatore di clips. L'utilizzo di una cordicella in nylon

meglio permette un'acquisizione visiva dei vari tipi di nodo.

Prima di tutto alcuni passaggi fondamentali.

Il seminodo, ottenuto intrecciando una sola volta i due capi.

Portando il capo destro a sinistra, si ottiene una semichiave sinistra.

Viceversa, portando il capo sinistro a destra, si produrrà una semichiave destra.

Il primo vero nodo che descriveremo è il cosiddetto nodo di vacca.

Si tratta della successione di due seminodi diversi che una volta serrati portano alla

costituzione di un nodo storto o di traverso.

Al contrario il nodo piano è costituito da due seminodi uguali.

Passiamo al nodo chirurgico.

non è altro che un doppio seminodo continuo la cui tenuta è garantita solo da un ulteriore

seminodo complementare di blocco. Esaminiamo ora gli annodamenti extracorporei iniziando con il

nodo di Röder. La sua esecuzione consta di cinque tempi. Inizia con una semi chiave destra. Il capo

di stale tenuto dalla mano destra ripiega ora a sinistra sotto l'asola. Lo stesso capo compie

ora un giro di 360 gradi sull'asse maggiore. L'estremità del capo di stale viene poi fatta

passare all'interno dell'ultima asola da dietro in avanti per riguadagnare la prima asola dall'avanti

all'indietro. A questo punto il nodo viene serrato. Esiste la possibilità di una variante

semplificata del Röder. I primi tre passaggi sono sovrapponibili all'originale. Il nodo però

termina evitando l'ultimo passaggio nella prima asola. Per permettere una più agevole gestione

della prima asola è comodo interporre in essa il pollice della mano sinistra. Questo vantaggio

o peraltro è meglio apprezzato con fili di sutura di calibro reale. Nel caso in cui una

estremità del filo sia premontata su uno spinginodo il roeder diventa più agevole se la bacchetta

inizialmente nella mano destra passa a sinistra con incrociamento dei capi. In questo modo il

capo libero diventerà attivo nella confezione del nodo mentre il capo montato sullo spinginodo

nodo funge da asse portante del nodo stesso. Passiamo al nodo di Fischer, consta di quattro

incroci successivi dei due capi, eseguiti questi avendo l'accortezza di tenere il capo destro

posteriore. Il nodo termina con il solito capo destro che forma un'asola passando superiormente

fra i due capi a monte dei quattro incroci per poi ripassare nella sua propria asola. Il nodo

di Weston ha la caratteristica di poter essere bloccato in qualsiasi punto della sua discesa,

inizia con una semi chiave destra, il capo di stale ritorna a sinistra passando da posteriore

ad anteriore tra i due capi del filo, tra lo stesso capo ripiega di nuovo ad espre posteriormente per

poi impegnarsi nella prima asola. Allorché si serra il nodo si vedranno i due capi mantenersi

paralleli, il distale a destra e il prossimale a sinistra. Per ottenere il blocco a un livello

intermedio è sufficiente trazionare con forza i due capi lateralmente. Altrettanto efficace

è l'annodamento mediante semi chiavi. Occorre un filo particolarmente lungo per poter confezionare

due semi chiavi in un senso e la terza semi chiave di blocco nella direzione opposta e

arriviamo all'annodamento mediante nodi chirurgici. Si inizia con due semi nodi continui. I due capi

vanno introdotti dall'interno all'esterno nelle estremità forate di una bebcock laparoscopica.

Essa fungerà da prima da spinginodo, da serranodi.

Si realizza ora il necessario secondo passaggio del tutto sovrapponibile al primo.

Questa tecnica è quella che meglio simula l'azione delle dita del chirurgo in chirurgia aperta.

Per la legatura di un peduncolo aperto, per esempio un appendice cecale,

il dispositivo migliore è rappresentato da un loop preconfezionato su bacchetta spinginodi

inserita preventivamente in un apposito riduttore lungo.

La pinza da presa, tenuta dalla mano sinistra dell'operatore,

entra nel loop e va ad afferrare l'estremità distale del peduncolo ponendolo in trazione.

Il nodo verrà serrato nel punto esatto di appoggio della bacchetta.

Occorre avere l'accortezza di non imprigionare brandelli di tessuto entro il loop che si chiude.

La più rapida manovra di sezione del filo consiste nello sfilare la bacchetta spinginodo e nell'introdurre al suo posto le forbici.

Diverso è l'approccio ad un peduncolo chiuso che normalmente richiede due annodamenti extracorporei.

In alternativa e per una maggiore rapidità di esecuzione è possibile trasformarlo in un peduncolo aperto

e per farciò si inizia col passare al di sotto di esso un filo montato su bacchetta

che viene poi serrato con un addodamento extracorporeo e sezionato.

Ora si introduce un loop preconfezionato attraverso il quale la pinza controlaterale

va ad afferrare l'altra estremità del peduncolo, che è questo,

e quindi effettivamente trasformato in un peduncolo aperto.

Come ultima fase si serra il loop.

Ecco la proposta di un nodo di Röder.

Si inizia col portare in cavo l'estremità del filo montata su un ago.

Per far questo ci si avvale degli appositi riduttori.

Nel caso di un riduttore corto, esso viene aperto per far passare l'ago.

Il filo viene poi afferrato dal portaghi a un centimetro dall'ago

e quindi si può chiudere il riduttore e portare il filo in cavo peritoneale.

Nel caso invece di un riduttore lungo,

si infila dalla sua estremità distale il capo prossimale del filo montato su spinginodo.

Ora il portaghi che percorre la camicia del riduttore va a prendere il filo a un centimetro

dal lago che può essere retratto anch'esso nel riduttore e portato in cavo peritoneale.

un centimetro dal lago e lo si porta all'esterno sfilando contemporaneamente il riduttore. Tagliato

l'ago si reintroduce il riduttore dalla cui estremità fuoriescono adesso i due capi liberi

del filo. Per evitare la fuga di gas dal riduttore e nello stesso tempo per facilitare le manovre di

annodamento l'aiuto interpone un dito fra i due capi del filo. Il nodo viene confezionato secondo

secondo le solite modalità, che meglio possono essere rivisitate nella cartouche.

mediante la bacchetta si serra il nodo e lo si spinge in cavo.

Vediamo ora l'impiego pratico del nodo chirurgico,

attuato con l'ausilio di una pinza di Bevcox.

Confezionati i primi due seminodi,

si introducono i due capi del filo nei fori della Bevcox.

poiché si tratta di uno strumento del calibro di un centimetro è inevitabile rimuovere il riduttore

impiegato per poter passare il punto così ora la Babcock permette di spingere giù il nodo e di

serrarlo come previsto per un'efficace tenuta si pratica un ulteriore nodo chirurgico anch'esso

serrato con le medesime modalità di recente è stato introdotto in commercio un tipo di filo

sul quale è premontato uno speciale meccanismo spinginodi che sostituisce la tradizionale

questo meccanismo permette di annodare i fili con il vantaggio di non avere più l'impaccio

annodamenti intracorporei e delle suture. Un filo di lunghezza adeguata, diciamo attorno ai 20

centimetri, viene ripiegato più volte su se stesso e afferrato a metà del gomitolo da un portaghi

attraverso il riduttore. In questo modo viene portato all'interno del cavo peritoneale. La

La modalità più classica di annodamento intracorporeo prevede che una volta passato il punto si lasci l'estremità distale del filo non più lunga di 1-2 centimetri.

Ora il portaghi con movimenti rotatori avvolge su se stesso due spire del capo lungo per poi andare ad afferrare il capo breve e serrare il nodo, previa inversione di 180 gradi in senso orario per poter ottenere il primo nodo diritto.

A questo punto il capo lungo giace sulla destra del campo.

Risulta agevole confezionare un secondo nodo chirurgico sul portaghi, nodo che si pone in asse al lato della chiusura.

Il secondo metodo tende a semplificare nella esecuzione del primo nodo chirurgico

che viene attuato avvolgendo con il portaghi due spire del filo sulla pinza.

manovre di autoavvolgimento del capo lungo del filo che alternativamente possono interessare

delle suture. Come esemplificato fino ad ora una sutura efficace può essere realizzata a punti

staccati. La problematica è diversa nel caso si decida di procedere ad una sutura continua. Il

Il primo ostacolo da affrontare è il blocco iniziale della sutura.

Un doppio nodo chirurgico realizzato in uno dei modi ormai noti può essere la soluzione prescelta.

Dato il primo punto, l'ago viene fatto passare nell'asola che poi può essere serrata.

A proposito di quest'ultima va precisato che si può confezionare con un doppio loop o più

una cartouche per meglio comprenderne l'affidabilità. Per un'efficace chiusura del nodo è fondamentale

esercitare un'energica trazione sul capo distale così facendo si produce il blocco dell'asola.

Anche l'annodamento terminale di una sutura continua ha i suoi aspetti topici.

Una soluzione prevede semplicemente l'impiego di un secondo filo che all'estremità della sutura viene annodato autonomamente.

Con esso poi si andrà ad agganciare il capo terminale della continua.

Avvolte due o tre spirali del capo di stale attorno al portaghi, si afferra l'ultima asola attirandola dentro gli avvolgimenti.

La manovra, per essere sicura, deve essere ripetuta tale e quale almeno altre due volte.

Infine, c'è la possibilità di sfruttare l'ultima asola in modo diverso.

La sciat si passa in essa il capo terminale formando così per trazione una nuova asola.

Si ripete la medesima successione altre due volte quindi nell'ultima asola formata si fa passare l'ago con tutto il filo e la sutura è fermata in sicurezza.

per la esecuzione di suture in continua ci si può avvalere di un filo speciale che forma una

grande asola i cui estremi sono montati entrambi sul lago messo il primo punto della sutura lago

viene fatto passare nell'asola che funge così da fermo iniziale si procede poi con la continua

e si passa all'ultimo punto. Si avvolgono due spirali attorno al portaghi e si aggancia

speciale alla cui estremità distale è premontato un piccolo fermo in materiale riassorbibile in

grazie a una clip del medesimo materiale posizionata con l'apposito applicatore già

descritto. Passiamo ora in rassegna una serie di esempi clinici che dimostrano nella pratica

quanto è stato fino ad ora simulato. Il primo caso è quello di un dotto cistico di calibro

notevole per la cui chiusura non è possibile impiegare le comuni clips, si deve invece optare

per una legatura con endolup. Questo secondo esempio si riferisce sempre alla chiusura di

un altro dotto cistico. Oltre che il calibro notevole è un ostacolo anche la sua inusuale

brevità che rende problematico l'impiego anche di un endolup. È più sicuro chiuderlo con una

breve sutura continua. Come si vede da questo esempio nella realtà gli spazi e le angolazioni

disponibili per attuare le manovre di annodamento e sutura non sono quasi mai favorevoli come

prospettato nei modelli utilizzati in precedenza. Tuttavia è d'inestimabile ausilio avere alle

spalle un robusto training di simulazione che permetta di sapere in ogni frangente cosa è

di una via biliare principale. Si tratta di una sutura breve ma impegnativa poiché occorre la

massima precisione nel passaggio dei punti sia per garantire un'adeguata impermeabilità alla bile

ma anche per scongiurare il rischio di stenosi iatrogena della via biliare principale. Altrettanto

delicata è la sutura di una coledocotomia su care. Una volta posizionato il drenaggio a T

si procede alla confezione della sutura avendo ben presenti i tre aspetti salienti del problema

un'adeguata impermeabilità alla bile, il rischio di serrare eccessivamente la sutura rendendo

difficoltosa la futura rimozione alla ceca del care, il pericolo di agganciare con un punto la

branca orizzontale del drenaggio. Tutti questi problemi sono già presenti in chirurgia aperta

ma vengono ora enfatizzati dalla laparoscopia ed ora la confezione di una anastomosi coledoco

duodenale. È ovvio la difficoltà è tanto minore quanto maggiore è il calibro delle due

sastomizzare. In questo caso la sutura non ha presentato particolari problemi. Come si può

Può notare non avevamo ancora a disposizione fili confermi in PDS, per cui, per bloccare i due capi della continua, ci siamo avvalsi di clips d'argento,

quelle normalmente utilizzate nella chirurgia endoscopica transanale.

È importante sottolineare come la lentezza dei movimenti dei due strumenti operativi renda estremamente efficace la loro azione.

e alla lunga ripaghi anche in termini temporali.

Notare la sinergia tra l'azione traente sull'estremità dell'organo

e l'azione di progressiva chiusura dell'endolup.

L'estremità della bacchetta spinginodo fissa il punto esatto in cui l'operatore vuole che si serri il nodo.

Un'ulteriore accortezza che bisogna avere è quella di mantenere l'estremità della bacchetta che spinge il nodo lontano dal piano dei tessuti per evitare di prenderne brandelli con impaccio all'intera manovra.

Questo caso di piloroplastica si è presentato come parte centrale di un intervento d'urgenza per ulcera duodenale perforata.

Asportato il tassello, sede della perforazione, si procede alla plastica.

Il primo tempo consiste in un punto mediano che una volta serrato faciliterà la confezione delle due restanti emisuture.

di nissen rappresenta una vera e propria palestra degli annodamenti extracorporei si inizia con

la iatoplastica confezionata con uno o due punti trapassanti i due pilastri diaframmatici che

delimitano l'oiato esofageo. Si utilizzano fili molto lunghi fra i 90 e i 120 centimetri con i

quali si attua un annodamento extracorporeo. L'uso dei fili di polipropilene molto scorrevoli

permette di serrare il punto con la sola trazione del capo lungo. Anche per la plastica del fondo

gastrico si usano i medesimi fili e le medesime modalità di annodamento. Il fatto che noi

prevediamo sempre la sezione dei primi vasi brevi fa sì che la cravatta gastrica stia in situ senza

difficoltà particolari riducendo drasticamente il rischio di trazioni incongrue nella fase di

dell'arteria mesenterica inferiore in caso di emicolectomia sinistra. Passato ed annodato il

primo filo sotto il peduncolo si posiziona un secondo laccio di sicurezza con endolup. Terminiamo

la rapida carrellata con la sutura continua della finestra peritoneale aperta per l'asportazione

di una voluminosa cisti posta nello spessore del meso cecale. Questi esempi, lungi dallo

scoraggiare il neofita, hanno lo scopo di non fargli commettere il peccato di presunzione,

di ritenere superflue la teoria e il training di simulazione.