L. NOVELLINO emicolectomia sinistra per Adenoma tumolo villoso

La signora è una donna di 74 anni, pesa, si è alta 1,52 per 55 kg, è una signora che

è stata ricoverata da noi in dicembre 2008 per una diverticolite acuta, era già nota

per avere dei diverticoli, l'è stata trattata con la medicina, si è preso la notte, tutta

l'è stata addimesa con l'indicazione a fare un gas.

Non è acceso il gas.

Si è visto i noti di verticoli e una stenosi, sospetta stenosi in flessura splenica sinistra, ha fatto una colonoscopia che ha visto una radiofondazione che ha fatto un passaggio in fronte a un torrento sigma, che è stata avvicinata a una stenosi invalicabile, è stata avvicinata a un diagnosi di trastorno artrico e di un tubulo villoso di spresia elevata.

grado elevato. Pertanto è stata posta l'indicazione chirurgica.

Anche perché essendo invalicabile non sappiamo cosa c'è sopra.

Esatto. Noi abbiamo un clisma fatto quando non si pensava che se fate vedere che si è

perso il liquido di contrasto, la flessura di sinistra. Però poi si vede bene la

traccia aerea del trasverso che è normale e quindi il verso va tolto. Poi se domanda

che mi son posto io, ma erano realmente diverticoli aver provocato quello o era una lesione che

aveva avuto qualche altro tipo di problema? Ma questo lo dici dopo. E certo. Quindi fai

hai un'emicolettomia sinistra classica.

Sì, adesso vediamo la situazione di verticolare, la donna ha 74 anni.

Sì, sì, parto ovviamente con l'idea di fare all'origine la mesenterica,

vedremo la flessura, vedremo i diverticoli.

Se ho capito bene...

A quanto era la lesione?

Senza specificarlo?

Ecco, noi abbiamo allertato l'endoscopista nel caso non si vedrà nulla, insomma.

Ma è alla fine del discendente, all'inizio del sigma, dov'è?

No, no, è giunzione retto sigma, quindi dovrebbe essere non a 30, ma a 15 centimetri, grossomodo.

A 15 centimetri, ho capito.

Poi sai che molte volte adesso, non lo so, sarà che io ho un'estrazione da endoscopista

per tanti anni, 30 anni ho lavorato sempre con un'endoscopia interna al mio reparto

e quindi ero partito con questo, avevamo dei criteri.

Oggi questi dati che ci vengono dati, noi abbiamo un'endoscopia medica

e quindi molte volte ci troviamo

alcuni parametri utili al chirurgo

si sono persi così

si sono persi, esatto

poi quello da 10 me lo dai con

si può abbassare sto letto per piacere?

con la vite

da 10 metallico

certo, con la vite

poi

hai previsto un esame istrologico estemporaneo sul pezzo non ho capito hai previsto un esame

istrologico estemporaneo sul pezzo no no no quindi fai sicuramente d'amblè una emicolettomia sinistra

regolata insomma sì cioè che se poi l'esame istrologico è carcinoma e hai fatto comunque

Ho fatto quello che dovevo fare. Anche perché ho un'impressione vedendo la radiografia che non so se avete avuto modo di vedere. È uno dei problemi per il quale vado in alto. Sarà anche un problema di una diverticolosi non semplice.

certo certo quindi quindi adesso cambio il troca scusatemi un attimo il primo trocar vado a mettere

sempre un trocar metallico ma l'ho detto stamattina mi apri per piacere l'adept combi

quella quello con le forbici ok adesso lo cerchiamo di mettere mi dai mi dai trocar

Quello che abbiamo usato adesso da 11, quello da 12 l'altro, l'altro da 12 per la suturatrice.

Dammi pure il palo, me la mettete in Trendelenburg?

C'è una piccola ernia di verticolare, di verticolare, questo è incarponeato qui.

Mi dovete dare un po' di questo liquido da mandare per un citologico?

Ancora Trendelenburg, grazie.

mio amico

fianco dalla mia parte

ah se non vuole star su eh

ancora trendere

scusa

mi puoi dare un ago

che vado giù a prenderlo

con quello faccio meno

meno cosa

scusa hai chiesto un ago?

si ho preso perché vado giù diritto

voglio aspirare sto liquido

per avere un'idea

una citologia?

si

No, attaccamelo. Sta prendendo.

Non fa vuoto, eh? Non fa vuoto, caro.

La citologia è sufficiente?

Lo so. Ok, no, solo citologica.

Bene.

È attaccata, dovremmo staccarlo, questo è ancora di verticolare.

Ha avuto quest'unico episodio acuto o ha anche altri?

Fai attaccato.

No, di appunti sì, ma dalla sensazione che ne ha usati diversi.

Mi avvicini… Cosa succede? C'è qualcosa che non va in questo coro, eh? Non va, eh?

L'apprezzi la formazione?

Apprezzo...

Lo senti insomma?

No, qui sento tutto duro, ma qui dentro questo è tutto duro, ma è ovviamente gravemente diverticolare, perciò...

Quindi non puoi dire...

Adesso...

Ah sì però, sotto poi non c'è nulla, adesso noi possiamo anche cominciare, io devo purtroppo...

purtroppo

fidarmi di quelli che sono stati

gli esami preoperatori

quindi se me lo danno

poi torno a dire

questo è sicuramente sano

però noi poi prima di fare

la resezione chiameremo

è chiaro che

un endoscopista da un tratto

così non passa

anche se non c'è

il tumore

però l'esame istologico è lì a dircelo

Quindi adesso noi lo mobilizziamo, poi chiameremo l'endoscopista, lo faremo entrare e ci dirà.

Comunque l'endoscopista ti ha già detto che la parte di sotto della massa è sana, è integro.

È sana, sì, sì.

Ecco perché ti ho detto prima, se tu programmi l'emicolettomia sinistra classica, hai fatto un intervento perfetto.

infatto sono tranquillo sì sì ma è quello che scusatemi che lo brucio lo porto via perché

adesso noi a vedere se vediamo i vasi si può girarlo sul mio fianco ancora un po grazie

stavo vedendo se trovavo

la donna non è grossa

ma è tutto nella pancia

questa è la bifurcazione

vediamo se riusciamo

a liberiamo sta roba qui

ne ha di diverticoli

ne ha tanti

ne ha tanti

poi queste sono

lo dico ma chi mi conosce

sa esattamente che non è

una patologia

così che considero

la gold standard

so che è quella che interessa di più

ma solo per la frequenza

certo

il problema è che si pone sempre il solito

se c'è tumore o meno

tutto lì

si ma sui diverticoli c'è sempre

il discorso e dove andrò

è tutto diverticolare

perciò qua bisognerà poi prendere

e togliere il tratto

di maggior resistenza

certo

anche questa

deve essere l'arteria. Prova un po' a girare. Ok. Ok. Ok, l'uretere. Allora siamo sotto

più dove era. Eh? Si vedeva. L'uretere. Sì, si vedeva così bene. Adesso cerchiamo.

questo è ridotto a un velo

il clivaggio mi sembra molto buono

si si il clivaggio è buono

noi siamo sul piano giusto

l'uretere era qui

questa è la membrana

ok

adesso cerchiamo di guadagnare

questo duodeno

l'avena dovrebbe essere più in alto un po' no?

l'avena è qua dentro in questo grasso

che avevamo cominciato

Ad affrontare, adesso però vediamo le due strutture vascolari prima di dedicarci, volevo solo vedere se era arrivato già contro la parete, no, ci sarà stata un'indigestione di colon stamattina e oggi.

Sì, siamo sicuramente al di là, però è impastato contro la parete per via della sua patologia benigna.

Vediamo, stacchiamo ancora un po', andiamo giù così ci creiamo un po' di spazio.

D'altra parte c'è da dire anche che qualcuno tratta la patologia benigna in laparoscopia come se fosse maligna, nel senso che l'arteria la chiude, perché spesso non è così facile in laparoscopia stare a raso di viscere infiammato se il meso è spesso.

Ma in questo caso poi con un esame istrologico...

Questo qua è chiaro che ci favorisce le decisioni.

Certo, un esame istrologico è quantomeno dubbio.

Per vedere questa roba qui vediamo l'uretere che era qui dietro.

adesso affrontiamo l'arteria più sopra e volevo solo crearmi un po' più di spazio

per poterti muovere più facilmente

sì anche per, eccolo qua, per tenere sotto controllo l'uretere

anche perché in questi quadri così compromessi da fatti infiammatori i rischi restano superiori

Sì, poi li puoi trovare in una sede non abituale, aderenti.

Possiamo anche forse mettere il quarto trocar subito, ci aiuta a tenere su, diritto.

già mettiamo il quarto trocca quanto è sul gas potete aumentare sta andando uno scusami la il

flusso da un portatemelo a 20 il flusso è a 1 no ok mettemelo qua a 5 buco piccolo perché ha una

pelle da poco niente se piccolo perché la pelle proprio una parete che non ha parete il grasso

poi è tutto dentro

ok

ok

quindi

però

scusatemi

mi potete

tirar giù un po'

lo schermo

verso il piede del malato

dammi

una

papera

o qualcosa per lui

no

quella

che aveva il fermo

anche

si

hai i denti

è una che mi piace

molto

con i denti

tieni un po' così

tieni anche solo

devi tenere

però

perché

aspetta

non so se ha messo

Quella è l'arteria, quella che stai pulendo adesso è l'arteria?

L'arteria, sì.

Hai quel passafili, hai visto che c'è lì un passafili?

Sei proprio sul tronco dell'arteria?

Sì, sì.

Sei a un centimetro?

Sì, qua passano sotto i nervi, infatti qua vedo che ci sono sotto i nervi.

e quindi

sei a 1 o 2 centimetri dall'origine

è come stipato

ma credo che questo

sia dovuto ai suoi processi

di verticolari

saranno rimponuti chiamatori

eh sì

ecco qua

sì sì li leghiamo con l'aci

io non uso né chissà quali tipi di accorgimenti

voglio però avere

l'idea di

controllare un attimo

ancora l'uretere che era in qua credo, era qui in questo affranto, vieni qui in qua, no era qua dentro,

Questo aspiratore si può avere? Quanto va dentro il flusso? Eccolo qua, eccolo qua, ok, vieni su, ok, no, lo prendi no? Puoi forse stare anche sotto, guarda, così, tienilo pure così contro.

dai puliamo l'ottica dai filo in prolene senza ago come danissimo

me lo metti sul cilio o se no me lo puoi mettere anche su quel passafili

puliscilo dai l'acqua è calda

fammelo uscire un po di più o di più no o di meno non fermano un interesse la

mica bene va messo in modo che mi si alzi quando io entro il pasta fini

no è un problema è un problema che sono così non è però 120 è sicuro questo è il filo che

utilizzo per fare gli addornamenti gli annodamenti interni nella patologia del giunto che mi trovo

di un bene e capisco ma credo che in queste sedi ognuno vede un po' quel che fanno tutti

indipendentemente da quelli che sono dei canoni, capisco che si può usare un'endogia, capisco

che si può usare l'ultracision, capisco che si può usare tutto quello che si vuole,

Io preferisco il nodo, perdo 4 minuti.

È un'arteria che la merita una certa attenzione.

Sì, poi torno a dire che i problemi dei chirurghi in questo momento sono talmente tanti

e direi che tanti ce li siamo cercati, quindi non ci sto a un gioco al massacro.

E fai due legature?

Sì, sì, anzi ne metto tre, una anche che resta perché potrei mettere una clip, ma non voglio assolutamente che durante l'intervento ci sia un mollare la clip e quindi sanguini.

Quindi, è chiaro che essendo così grossa e stipata, sto facendo, però forse, dammi un po' il cigno, ce l'hai il cigno?

Se è grosso non mi scivola sul troca?

O usiamo gli strumenti più semplici, ma i più redditizi?

Certo.

No, no, qualcuno accendeva al posto di stare, dai.

Dopo, no, adesso.

Ma è finito, cara.

vediamo questo stesso dovremmo riuscire a fare il terzo e così con solo 10 euro

il nodo lo fai fuori e poi lo spingi dentro? fuori sì perché faccio un classico nodo di

router così così facciamo prima credo di avertelo visto farlo la prima volta 15 anni

fa quindi insomma ormai è un'esperienza che ti garantisce infatti poi nessuno

mette in dubbio che le nuove tecnologie rifanno ridurre i tempi per l'amor di

dio però siamo anche in una situazione che se

voglio operare con i conti che mi fanno in tasca ormai in modo quotidiano sia

Sia sul prodotto sia sulla spesa, ma credo che andremo, boh non lo so dove andremo, andremo.

Io fra poco vado in pensione quindi non andrò da lontano.

Hai ancora qualche anno.

Sì però non avrei mai detto 30 anni fa di arrivare a un punto in cui il desiderio è quello di, se penso ai miei maestri, credo che era inimmaginabile.

Ok, dammi pure le forbici, dai la papera, ho tagliato troppo.

Lorenzo, sono Mauro, ciao, ti sto seguendo e ascoltando da un bel po', non so se sei ancora affaticato dalla lunga conversazione di ieri sera.

Grazie a te.

Le alternative sono moltissime, però l'annodamento extra e intracorporeo devono far parte del bagaglio del chirurgo che fa la paroscopia per tutta una serie di applicazioni non necessariamente di questo tipo.

Si può girare, ancora un po' il malato sul fianco che non sta giù.

Sì, vai, vai pure.

No, ma sicuramente è indispensabile.

Sto vedendo che stiamo tagliando, vedi, molto sull'alto, perché qui c'è il ramo sinistro.

Certo.

Vedi?

Perciò queste anze che non riesco...

Eccola lì la vena.

Sì, eccola lì la vena, dov'era.

Se queste anze, vediamo se riusciamo a prendo, perché dovrò far fuori quel ramo.

Tu non lo fai mai di principio di incidere il legamento di Trice per allontanare il tenue?

Sì, ma facevo fatica a buttare giù questo che adesso forse si è liberato.

Mi pulisci l'ottica?

Però torno a dire che è chiaro che davanti a dei casi particolari, magri, cosa uno adotta.

Poi io pensavamo, parlandoci, pensavamo di essere sul tronco a pochi centimetri dalla partenza, invece mi sembra che siamo più lontani.

Sì, l'impressione adesso che hai fatto questa manovra di scollamento.

Ho fatto questa manovra di abbassare il corno anche perché si è vista la vena.

Sì.

E allora io sono molto contento quando vedo, eccola qui la vena,

sono molto contento quando vedo i colleghi, mi dai da aspirare,

che hanno sempre i visceri vuoti, perfetti, che non danno mai fastidio, che si abbattono.

Io non riesco, abbiamo fatto di tutto, trattamenti, antiari, anti qui, anti là e poi alla fine dipende da come sono trazionati.

Mi fai vedere quel vaso che avevamo visto? Mi sono accorto perché avevo l'impressione di andare, è vero che è di quanto è lungo ancora il meso, perché è incartocciato,

Però credo che la logica della laparoscopia, infatti quando si diceva all'inizio di andare immediatamente sotto l'avena è perché si sarebbe scivolati su sto piano, poi però poco male nel prodotto finale.

criminale, adesso abbiamo il ramo, questo ramo che va al sinistro e abbiamo la nostra

vena che adesso poi chiuderemo per dedicarci un po' alla malattia di verticolare, perché

sarà quella che mi darà filo da torcere, sia come distacco dalla parete del viscere,

sia come gestione della nastomosi, non tanto perché sappiamo tutti che nella malattia

piedi articolari, basta togliere il tratto incriminato di maggiore resistenza, eccola

qua che si vede bene la riflessione, questo era il piano corretto, quello che abbiamo

percorso noi è altrettanto corretto, ma il piano però sotto arterioso, provo a girare,

voglio guadagnare tutto perché poi ci aiuta quando facciamo la liberazione della flessura.

Tu Lorenzo non hai mai provato a partire con la ricerca del piano del mesocolon trasverso facendo il gastrocolico come primo atto?

No, perché se il gastrocolico si intende il sezionarlo a metà per una patologia bassa va contro un mio principio estetico.

Cioè di solito lo si stacca dal colon, perché non ha nessuna influenza sulla malattia.

Allora questa io la considero una classica scorciatoia che poi spesso resta dentro, non dico avascolarizzato perché l'omento è un territorio veramente proverbiale, ma comunque va contro ogni criterio degli insegnamenti che i maestri mi hanno fatto.

Esatto, quindi adesso seziono l'avena addirittura, che è qui, per l'avena utilizzo banalmente due clip, dammi però che la smagriamo.

Scusa Novellino, sono Campana, ma adesso che hai preparato questo piano di clivaggio, hai fatto spazio, che volevi fare giustamente come primo atto,

io ti rifaccio la domanda che ti ho fatto prima

la legatura che hai fatto

sull'arteria

è a 1-2 cm

dall'origine della orta

oppure è più giù?

secondo me è più giù

infatti io adesso

la collega sinistra sta sopra

o sotto la legatura?

è questa

se l'avevo vista

aspetta, dov'è che era?

aspetta, no no

forse siamo corretti

ecco siamo corretti credo che sia corretti ma era stata una mia impressione quando arrivato

a questo punto mi era sembrato vedi com'è vicino al viscere certo e invece il viscere lontanissimo

perché ha cartocciato ma c'è tanto ventaglio ancora i progetti logistici hanno alterato

esatto esatto perciò credo che è fatto tutto adesso tagliando la vena e poi ci troveremo

Eccola qua. Pronto a darmi delle clip? Qui ci metti le clip? Sì sì qua mettiamo delle banali clip.

no, l'ho schiacciata, è molle sto coso, si no, è molle il manico, non lo sapevo che era così

e che manico è questo, possiamo smagrirla anche un po' di più

dai, no no no, cosa, ne ho bisogno di quattro, ne mettiamo una ancora a monte, un'altra,

non ci devono far paura le clip

dammi le forbici

fammi vedere

qua ci stiamo come

la radrezzi

e sotto giralo

anche qui ci sono poi teorie

di dire prima si fa

sopra perché così

non tira quando si ribalta

si ribalta di più si ribalta di meno

si tutto

giustissimo ma poi

poi credo che l'esperienza di ognuno...

Sì, certo.

Ok, fammi vedere contro se sono al di là della...

Ok, ok, qua sono abbondantemente al di là.

Adesso ci dedichiamo a scendere, perché sono curioso,

ho anche bisogno di sapere se avrò bisogno del nostro...

l'urettera è lì, se avrò bisogno del nostro endoscopista,

del nostro endoscopista da...

Beh, lui dà una seconda occhiata perché al di sotto dell'asterio si è già guardato.

Sì, sì, no, no, d'accordo, era più che altro indicarmi la distanza, ecco esatto, la distanza di sezione,

anche perché comunque avendo sezionato la mesenterica è chiaro che comunque devo arrivare quasi alla riflessione,

quindi saremo abbondantemente nel margine, se non mi ha dato una cappellata, perché anche questi sono i problemi che oggi per chi non ha il proprio endoscopista possono succedere.

quanti polipi destri datemi che poi erano nel trasverso alla flessura, allora se io spalanco un addome poco mi importa, ma se io devo fare un atto laparoscopico capite che se tolgo un colon destro perché mi è dato come colon destro e poi non lo è, ho fatto un bel regalo al paziente.

Lorenzo, sono ancora Mauro, questo è un problema che condividiamo, l'idea o la soluzione del tatuaggio non ti piace?

No, no, per l'amor di Dio. Io infatti mi trovo in questa situazione. Se ho delle convinzioni mie personali sul destro, perché sai io, ma anche tu ti ricordi, anche quando eravamo insieme, come ogni tanto il tatuaggio se fatto male ha tatuato tutto l'addome.

Certo, certo.

e quindi poco ci serve da un punto di vista di individuare una lesione

perché anche lì dipende da quanto vanno profondi nel tatuare

questo lo dico per mia esperienza di 25 anni di endoscopia

tu sai che noi l'abbiamo sempre fatta e in parte l'ho sempre gestita

arrivando in questo ospedale mi è totalmente preclusa

e quindi io devo fidarmi degli altri

Quindi se io ho un caso, specialmente nel caso di polipectomie con delle istologici non brutti o sospetti, è ovvio che io chiedo all'endoscopista di rifarmi l'esame se non me l'ha tatuato di tatuarmelo.

Oggi come oggi cerco di spiegare che quando tolgono qualcosa che potrebbe essere sospetto fare un tatuaggio in più subito è un beneficio e non un danno.

Anche perché usano l'inchiostro di china che è definitivo.

E' che siamo sempre alle solite, che io ho l'impressione che le gastroscopie e le colonoscopie fatte in narcosi sono sempre di più.

Io ho fatto per 25 anni l'endoscopista e non c'era questa indicazione. È vero che siamo in presenza, specialmente in regione Lombardia, di ospedali a dolore zero.

E' vero, così stamattina ho trovato una vecchietta completamente dormente da un giorno e mezzo perché, ah certo, con i farmaci gli hanno dato il dolore zero, ma nel senso che dorme, mi sembra che stiamo esasperando determinati concetti.

Quindi le colonoscopie sempre di più diventano colonoscopie in narcosi, vuol dire preparazioni, vuol dire spazi, vuol dire rubare al chirurgo la sala operatoria perché poi si fanno in sala operatoria e più chi ne ha più ne metta.

Angelica non sei d'accordo? Non c'è? Non c'è? No, no, no, Angelica è la nostra anestesista,

che è tanto brava quanto comunque anche le pregiudure anestesiologiche sono tali per i quali tempi.

Ok, io adesso qua comincio a sentire, fammi vedere sopra, adesso attacchiamo su anche, anzi dammelo subito,

vedi, dammi subito un filo

che attacchiamo l'utero

un tempo la facevi subito questa manovra

si no, ma non l'ho fatta perché mi sono perso

eravamo dietro a quella

dammi il portaglio

eravamo dietro a quella manovra

no no no, niente

l'ho tirato indietro

questo è quello di prima

io lascia lì che non mi serve

infatti avevamo tolto quel fibroma

dicendo

così appendiamo

com'è andato il viaggio?

beh con un leggero ritardo

in scesa a Roma?

un leggero ritardo ma bene

ok me lo prendi?

io ho perso l'inizio del tuo intervento

si no no

a filo dimmi

dicevo Lorenzo ho perso l'inizio del tuo intervento

perché stavo seguendo un intervento analogo fatto da spinoglio.

L'indicazione quindi non è solo una malattia diverticolare, mi pare di capire.

No, no, no, no, si diceva che questa è una malattia che è raggiunta la nostra osservazione

per un episodio doloroso da diverticolo e confermato al clisma.

Poi a miglioramento della sintomatologia dolorosa è stata fatta una coloscopia che ha evidenziato una formazione produttiva a livello del passaggio retto sigmoideo, quindi io me lo aspetto a 15 cm ma non ci è stata data la misura.

ecco questi sono i dettagli che si dicevano, che dava una formazione polipoide all'esame istologico con displasia grave, l'anestesista ti dirò che l'ha dato certo endoscopicamente, prova a girare, per neoplastico, dicendo anche che era substenotico perché non riusciva a passare,

al che mi dico

con una

situazione di questo tipo

qui attaccato e tutto duro

credo che anche se fosse

una malattia

di qua è duro

qui comincia il duro

guarda che grossi diverticoli

vedi delle aderenze

contratte

con la parete qua sotto

e abbiamo tolto anche un mare

ecco qua

sappiamo tutti che la formazione infiammatoria poi si comporta da pseudotumore

spesso non è facile, ecco perché si diceva

no, hai una posizione che non...

si diceva che noi abbiamo l'endoscopista pronto

non già perché il tratto sopra è stato visto dal clisma fatto

fatto che però si perde poi, probabilmente non ha forzato perché non si distendeva il viscere,

ma più che altro per avere in endoscopia la distanza corretta, anche se io arrivo alla

riflessione credo di avere la tranquillità. Era questo il problema per il quale ci troviamo

possiamo affrontare un tumore, ecco perché siamo partiti con la, va nel meso, quindi

possiamo sacrificarlo, siamo, va nel meso, siamo partiti giustamente dicendo dove tanto

noi facciamo la resezione per cancro, ecco il nostro uretere, cerchiamo di abbatterlo

da queste lacigne, ok andiamo giù ancora a vedere come si comporta qua in fondo,

Lì sei sceso già parecchio sulla misuretta.

Sì, però vedi che io devo superare sicuramente questi diverticoli e portarmi su questo tratto.

Certo, dove finisce la tegna.

Perché questo è diverticolare, esatto.

Esatto, allora grosso modo questo, perciò se riesco a liberare un attimino il peritoneo da avere il giusto e allora mi sento tranquillo anche senza chiamare, poi sarà la sorpresa anatomopatologica che ci dirà se c'era o non c'era il tumore.

Fai uscire un po' di gas?

Ma ce l'ho pure aperto, che te frega, se vai giù lo chiudi.

Vedo che hai ottimizzato l'uso della strumentazione bipolare doppia come hai studiato a suo tempo e hai proposto.

Quindi questa è la tua procedura standard di discezione e coagulazione?

No, no, è quella che ho fatto stamattina su un ernieiatale che prevede l'utilizzo di due bipolari, quindi ho una forbice, mentre questo è uno strumento che a secondo del grilletto come lo schiaccio mi dà il morso da coagulo che è bipolare o il morso da taglio e quindi ha abbinato un po' due funzioni nello stesso strumento.

e l'altro, mi fai vedere via indietro, è solo di trazione, mentre con la tecnica mia

io uso le forbice, ma spesso questi piani li coagulo con la pinza, ma siamo come è

stata la legatura, purtroppo c'è un bel dire poi che dobbiamo essere forti, bisogna

usare il monouso, poi le lettere arrivano a me, io in questo periodo sono anche in verifica,

Quindi cosa volete? Che aumenti e mi faccia arrivare le lettere che ho splafonato i debiti?

Sai quanto condivido queste tue considerazioni?

È amara questa considerazione, è amara.

Ieri un mio collaboratore e tuo allievo gestiva in maniera perfetta una coledocolitotomia laparoscopica.

Io ad un certo punto sono intervenuto per dargli un limite di massimo di tempo,

perché gli ho detto che oggi come oggi per l'azienda ospedaliere è più importante finire la seduta con tutti gli interventi programmati

piuttosto che insistere per finire in laparoscopia una via biliare da bonificare.

Non c'è dubbio che siamo arrivati...

Forse questo è stato uno stimolo, a quel punto il calcolo è uscito.

Il calcolo si è spaventato.

Grazie anche al tuo introduttore tagliato, il calcolo si è spaventato, però insomma

la questione economica almeno per noi è pressante, il bravo si misura spesso dai conti di fine

non dalla tipologia o dalla metodologia seguita, almeno pare eccessivo dichiararlo.

e qui è proprio attaccato

e non è sua inserzione

Eliano

ma oggi pomeriggio non fanno come gli altri anni

delle sedute teoriche?

ma guarda in questo momento

in aula?

no, in aula no

in aula c'è stata una videoconferenza

da Strasburgo

sulla notes

nell'ambito di

un simposio

che è in altra sede

dove partecipa come moderatore pugliese e poi noi riceviamo immagini da un simposio

sulla formazione comunicazione dove mi sembra partecipi prevalentemente il personale del

comparto infermieristico, però non sono collegato e quindi la mia è un'impressione.

Poi ci sono invece una, due, tre, quattro, cinque, sei, sette sale collegate.

Cioè non c'è più le famose tavole rotonde pomeridiane?

Non nella sala grande

No, no, no

Ok, questo era che?

Ci sono in questo momento parecchi interventi sul fegato

Aperti o?

Uno open e due laparoscopici

Ok, fammi vedere se adesso riusciamo ad andare giù

Giù davi l'impressione dove ti eri spinto con la dissezione anteriore

di essere su un tratto di retto iniziale già morbido.

Sì, sì, sì.

Infatti io credo che se arriviamo, anche perché dobbiamo considerare i 4 cm di retto intraperitoneale,

quindi se me lo danno la giunzione retto sigma, che poi mi chiedo, anche queste sono tutte

tutte le considerazioni che faccio io, ma se il retto sigma da cosa lo stabilisce?

Dalla distanza, allora mi dice a 15 cm e io sono più tranquillo, capisci?

E' come l'altro giorno che mi sono trovato un polipo asportato endoscopicamente completo

e un esame istologico che mi dice che non è un polipo di 2 cm come mi viene descritto,

ma a un frammento di 4 mm

allora, questi sono i problemi

ma il malato è venuto dal chirurgo

e io che faccio?

se non l'ho visto, non l'ho giudicato

quindi si innescano dei meccanismi

dove sappiamo che forse in passato

si andava anche più tranquillamente

ma perché? perché non c'erano i contenziosi

che ci sono oggi

se si considera che su argomenti del genere

Io ho una richiesta di risarcimento, io ho un 35enne il quale gli era morto il padre di tumore del sigma che era venuto da me per un polipo tolto con displasia grave, poi ci siamo fatti coraggio visto che era basso e coso, siamo stati a osservarlo in accordo con l'endoscopista e tutto bene, tutto bene.

Un anno dopo è arrivato con una seconda formazione più o meno allo stesso punto,

displasia grave con focolaio di adenocarcinoma, a quel punto ho detto basta lo togliamo,

l'ho tolto, non c'è nulla nel pezzo e mi chiede i danni.

E troverà qualcuno che gli dice che bisognava seguirlo, anche quello endoscopicamente.

Ecco qua c'ho la palla tutta dura, ma che per me può essere tranquilla, adesso proviamo a staccarla, lo vai qui sopra, vediamo l'uretere, da non fare scherzi con l'amico, che è questo qui che passa sopra e quindi si toglie, fammi vedere se è questo, è questo, quindi è questo qui, fammi vedere se si vede in trasparenza.

Sì, sì, lo vediamo bene anche noi.

Sì, perfetto, perciò dovremmo essere tranquilli a scavare qui per togliere sto pseudotumor,

perché secondo me questo è meso.

La misurazione a fresco del margine distale è un'opzione che applichi?

Cioè, scusa?

L'apertura del pezzo una volta che hai fatto la resezione?

Sì, sì, sì, beh in questo caso sì perché sono curioso ma mi sto veramente chiedendo che è il caso di una volta che l'ho liberato, adesso tireremo giù la flessura, anche perché qui uno dei problemi è dove andare a fare l'anastomosi.

Tu ti ricordi un nostro caso che su un diverticolo ebbe un cedimento ancora tanti, tanti tempi fa e che io ricordo perfettamente quelli andati male, che grazie a Dio sono pochi ma ci sono, mentre quelli andati bene non me li ricordo, quindi non ne faccio…

Le dicevo però, se vogliamo, io ti dirò, l'unico dato è quello che c'è un istologico che parla di displasia grave.

Vedi come è tutto accartocciato, vediamo, ecco qua noi dobbiamo arrivare qui dove c'è il tratto, mantenendo il discorso del piano oncologico però.

La signora ha 74 anni, ma dato che adesso bisogna arrivare a 120, ancora davanti a sé è una cosa come 45 anni.

Stando bene.

Secondo me in questo momento per i giovani, tanti o pochi, che siano che si cimentano e che vogliono fare ancora chirurgia,

bisogna trasmettere l'idea di riscoprire il bello della chirurgia e quindi il rapporto

col paziente, la severità personale, lo dico anche il non cadere nei trabocchetti di tanta

letteratura finta, non mi farà più operare Giorgio.

No, no, insomma.

Vediamo, e qua sto andando verso il viscere, vedi che mi sta ingannando? Devo stare più

laterale sì perché questo piega di questo grasso eccolo qui indotto se troveremo l'emorroidarie

che si possono trattare in due modi o con la tecnica di mckernan certo il famoso test sono

quelle di andare o la preventiva e anche in queste cose io passo passo in rassegna un po

po' quello che uno ha fatto e devo dire che sulle muroidarie è stato arrivando infatti

bene fratelli, io non so se il professor Corsi è in sala o non c'è, che trovando

il professor Corsi, tra l'altro cultore della regione, disse no no, noi eravamo abituati

a legarle attentamente con delle manovre terribili, dice no no basta bruciarle e probabilmente

ti ricordi? Sì, sì. È stato un po' l'avvio a sentirci più tranquilli poi in ambito

mininvasivo. Adesso qua ho bisogno di capire meglio, perciò dovremmo mettere in trazione

bene. Se è in sala lo saluto caramente. Non te lo so dire, in questo momento non ho

segnali della sua eventuale presenza. Ok, vediamo adesso da trazionare. Vedete, adesso

Adesso tutto questo malloppo, cancro di verticoli, lo vedremo a posteriori, è liberato, però

prima di andare a fare la flessura vi dirò che mi viene voglia di prepararlo come per

dare la staplerata, li pulisci un attimo.

Quindi scegli un livello che...

Adesso provo a fare il mesoretto posteriore per arrivare, poi io credo che noi possiamo anche chiamarlo un endoscopista, sono curioso io prima di… ecco adesso viene su bene e adesso sì che ho bisogno della tua mano, però non tengono, ah no c'è qualcosa che non va, ecco adesso dovrebbe tenere, no.

Dammi quella senza denti che forse è meglio, qui siamo su un diverticolo, ma ecco, ma io devo, siamo andati quasi più giù, vedi?

Sì, ti manca ancora la riflessione anteriore.

Sì, sì, siamo andati più giù di questo, però adesso direi che facciamo un lavoro di questo genere e lo ricongiungiamo.

McKernan che quest'anno, l'ho visto, non partecipa.

Non c'è?

Mi pare di no.

Mi domandavo quanti anni abbia ormai McKernan.

Lo giri?

Eh, io credo che potrà averne 65, 66.

Ne aveva 50 quando l'abbiamo conosciuto, no?

52, 53.

Vediamo se riusciamo a intravedere l'emoroidaria.

dall'altra tirala un po da questa così che voglio andare a fare sotto

questi dovrebbero essere i vasi si cominciano a intravedere bene adesso

vediamo la valenza degli strumenti dicevi che la coagulazione è bipolare

con questo strumento. È bipolare, sì, sì. Sto usando dall'inizio solo corrente bipolare.

Ormai io sono un forte assertore, poi sanguina, per l'amor di Dio. Ma come? Beh, credo che

sia nell'esperienza di tutti che anche quando utilizzi un disettore a ultrasuono eccellente

qual è Ace, devi avere in ogni caso la pinza bipolare perché qualche coagulazione di rinforzo

la impone, questo senza nulla togliere la validità dello strumento.

No, no, ma infatti io ad esempio sono diventato un fanatico del focus, io quando apro un addome

che sia per stomaco, per qualsiasi cosa, praticamente ormai gestisco solo in focus, è chiaro che

se fai uno stomaco, specialmente una totale, è corto come strumento, mi auguro e spero

che arrivi rapidamente lo strumento lungo e probabilmente non ho mai sposato pieno l'altro

per l'ergonometria, per oggi è cambiata, io speravo di provarlo qui, il manico del

nuovo ace ma non l'ho avuto quindi per paradosso ecco adesso trazioniamo con questa aspetta dammi

pure sì credo che non ci sia affatto bisogno di chiamare l'endoscopista ma beh però se lo vuoi

fare come abbiamo chiamato e credo che avendo tempo fa piacere anche a noi vederlo no no sono

sono curioso, bisogna chiedere ai tecnici se poi è possibile collegare la telecamera allo strumento.

Mi tieni? Si è lasciato? L'ha preso? Si riesce a collegarlo? Perché sono curioso,

ecco qui la doppia bipolare mi aiuta perché con questa andrei a bruciare, ma ogni tecnica

il suo risvolto positivo o negativo? Il tempo pelvico di una emicolettomia sinistra, soprattutto

di una resezione anteriore diretto sigma correttamente eseguita, trovi in un ottimo strumento che

permetta coagulazione e dissezione in laparoscopia uno strumento indispensabile. Non c'è dubbio.

Forse è il tempo in cui è veramente indispensabile avere uno strumento adeguato, tu adesso ce ne stai dimostrando un altro, però che sia un'ottima coagulazione bipolare dotata poi di un taglio mono, che sia il disettore a ultrasuoni, ci sono dei tempi in laparoscopia in cui avere lo strumento giusto è molto molto importante.

Poi il rispetto che proviamo nei confronti di chiunque abbia un'abilità dimostrata è tale per cui tu e io ci siamo sempre guardati dal fare affermazioni assolute perché abbiamo sempre pensato che gli altri siano per definizione bravissimi, come senz'altro è, ed è bello ascoltare il parere di tutti.

però è anche giusto dare delle indicazioni precise sui tempi e sulle modalità.

È sporcata, devi pulirmela perché si è sporcata, puliamo anche l'ottica da intanto che...

Va bene, adesso io poi... sapete qualcosa dell'endoscopista?

Perché si arriva prima di mettere e piegare il malato per fare la flessura...

Ah, voi state già preparando lo strumento? Acqua che sia calda.

Sicuramente cancro o non cancro, sta donna starà meglio senza sta roba qui nella pancia.

Quindi adesso fate l'atto endoscopico di controllo?

si si arriva facciamo subito in modo che riesco arrivato allora bis devi prepararmi qui il campo

in modo mi fai vedere sì sì praticamente adesso copri questa con due chi è che è

il test di McKernan

ma non era, era già fatta

questo è un vasellino proprio

anteriore

vabbè se volevi

ecco dobbiamo fare sto tratto

che può essere qui dentro

poi alla fine siamo bassi bassi

perciò

qui dentro

secondo me

Ecco lì c'è un bel vasone

Andriolo, hai visto il caso?

Come?

Hai visto il caso?

Questa è una donna che era stata ricoverata da noi per una diverticolite

Poi in un controllo fatto da voi si è ritrovato alla giunzione retto sigma, non mi gli ho precisato cosa, una neoformazione che è biopsiata, dato un polipo con displasia severa.

allora il discorso che io ti chiedo adesso

aggiunzione retto sigma

immagino sia su 15 cm

è entrare per avere la certezza

che dove vado a tagliare

vedi che c'è ancora del mesoretto qua

fuori da questo lato

allora dammi l'enterostato

chiudiamo prima che mi riempia

poi inutile che tenti di passare

perché qui non passerà un bel niente

aspetta, scusami

se metti dentro quella

A me sembra la mia. E poi sono lì a dire, ma no, non è il movimento che sto facendo io.

Fai un po' vedere se è bloccata.

Ok, io te la reptilinizzo in modo che non dovresti avere nessun tipo di problema a entrare.

Ah, se gli vuoi fare una bella devulsione anale mi fai solo piacere per noi dopo.

Ecco, adesso vediamo l'immagine endoscopica.

Vedete, devo stare alle teste, non dà un fastidio?

No, no, vediamo proprio l'immagine dell'endoscopista.

Sul monitor, perché sul monitor però è sempre le camera.

Guarda, noi vediamo anche la luce dentro.

È ragionevole come qualità.

Perché non lo fate sedere?

Sì, non ce la faccio.

Io lo mando a diranno.

Facciamo una cosa, dai.

Perché non fai entrare la lecce così tu ti metti più comodo?

Ecco di poca luce

Prova a spegnere la nostra

No, non questa

Spegniamo la nostra

Riducila a zero

Sei su alto

Prova un po' a scendere

Prova un po' a scendere

Sei su alto

Guarda dove sei

No, ma sei su alto

sull'ottica

attenzione a non far saltare

questa abrasione di sierosa

perciò tienilo gonfio poco

mi interessa solo

avere idea

vediamo la luce procedere

eh sì ma

siamo stati più bassi

ma non si può alzare con la luce

no ma non cercare

di andare in alto

qui siamo già in

quanto sei? a 15?

provo ad andare

guarda io ti faccio vedere

mi dai la pinza

dov'è che io intendo

sezionarlo

Mi interessa sapere che non ci sia niente, aspetta, rosso modo qua, ecco io lo sezionerò lì, quello sopra che vedi la rosso sei già molto in alto, perché poi il pezzo, aspetta, io sezionerò qua.

libera mentre su non si vedeva

ecco lì che però non so poi vedrà l'uteremo ok sotto non c'è nulla da lì a venir giù perfetto

mi vai a vedere questo l'anno si vai su ancora un po dammi poi 15 centimetri considerate che

questo è un esame fatto con viscere completamente trazionato, ma quando è stato fatto avete

visto come era giù inglobato, perfetto, io li posso sezionare tranquillamente, perfetto,

posso arrivare tranquillamente sezionando, mi aspiri via tutta l'aria?

Quindi sono di verticoli, poi comincia tutto l'aspetto di verticolare, ecco, perfetto.

sei ampiamente

molto ampiamente sotto

ampiamente sono molto basso

mi pulisci

per vedere se hai tolto l'aria

perché se non hai tolto l'aria

ok, grazie

grazie, sì

perfetto

poi di vero c'è

c'è il tumore

grazie

ok, allora finiamo

voglio finire di pulire il mesoretto

comunque i divertitori sono poco sopra

perché poi c'è il problema

della doppia

malattia diciamo

mi dai

la joanne col fermo

avevi tu

quella che usavi

no questa non ha il fermo

voglio finire il mesoretto

poi lo sezioniamo

stiamo attenti a prendere

magari il coso perché se no

rischiamo di bucarlo

Dammi la mia, no non questa con i denti, quella senza denti, è questa che ha fatto male.

Ok vieni, dammi l'altra quella libera a me, ciao grazie a te.

Eccolo qua, questa si che è stata la manovra giusta.

Prova a girare l'ottica.

Sì, prova a girare.

Sì, per forza.

Fa niente, fa niente.

Però se tu lo... ecco, così.

Teniamo controllata la lama, però.

Questi sono piccoli dettagli nell'uso degli strumenti,

perché si aprono in modo opposto.

Perciò, vedete?

Pulisci l'ottica, dai.

che vi invoglio ogni tanto,

visto le piccole fofecchie di non bruciare mentre si taglia. Ecco, non ha nessun significato

perché la lama non trasmette corrente. Quindi bisogna proprio usare lo strumento nel suo

Il stroker che regge la Joan, che solleva il grande omento, entra in sottoxifoidea o è più laterale destro?

Direi che siamo a tre dita, non è più laterale, è circa all'emiclaveare.

Poi non è mica la riflessione, ma è il meso.

Il meso cola un trasverso.

Ma certo.

E si arriva a scendere sul meso.

Eccolo qua.

Ok.

Basta.

Adesso direi che la flessura...

Facciamo via anche questo, ma giusto per la malattia di verticolare, non per quella eventualmente neoplastica.

se ho bisogno di allungare per i diverticoli

e non per curativo sui diverticoli che non ce ne frega niente se li lasciamo

ma per evitare complicanze di cedimenti di anastomosi

se questa cade su un tratto diverticolare o su un diverticolo

nonostante tutto continuo a dire che a me il colon non piace

ok, dammi da aspirare

Bene, voglio di fare anche quella membranina lì, è ininfluente.

Sì, sì. Ok, adesso fammi solo pulire un attimo.

Vedo Lorenzo che tu resti fedele alla tua abitudine di non usare garze. Io mi sono convertito.

No, allora, ultimamente i miei... cosa c'è? Aspetta che volevo solo vedere un attimo.

No, allora, il problema delle garze secondo me è questo, che mi dai un pezzo di garza?

Vieni.

E i miei mi vedono usarla un po', ma dovuto a che cosa?

Io do il divieto di lasciarle dentro.

Sono piccole, se la uso...

Basta, lasciala pure così.

Se la uso, hai un'altra ferro di qualsiasi tipo?

Mi fai vedere? Mi fai vedere, scusa?

Cioè è chiaro che toccare una regione con garza ti dà un discorso emostatico, io sto

facendo una cosa che non avrete mai visto, vedete che è la paroscopia pulita, nel senso

che era sufficientemente pulita. Continuo ad essere fedele al discorso di fare una paroscopia

pulita. Se faccio un lavoro del genere, benissimo, l'ho fatto e la tolgo immediatamente. È

È fatto di vieto di lasciarle dentro mentre si lavora perché abbiamo già le nostre rogne.

Me lo rimetti per piacere in Trendelenburg?

Fai via.

Perciò mi sono convertito, diciamo, ma credo che chi non cambia idea un po' sciocco è.

Ma ho sempre il terrore...

Di dimenticare.

Eh beh, sai, quando poi un palo, mi dai il palo e mi dai la verde, la carica verde, l'endogia verde.

Sì, il drogar da 12, mi dai la Joanna mia, dovrebbe bastare perché anche se non è, ok, aspetta che ci mettiamo qui così, dammi da fare, questa era una 12, sì.

Sì, scivolano via, ti fai vedere se mi entra da piegarla, sì ma freghiamoci, sì non me ne frega niente, ti fai vedere sopra, poi lo mettiamo dentro il trocar, non è che chissà cosa succede.

Ecco non abbiamo l'immagine esterna Lorenzo.

C'è la telecamera, adesso la stanno mettendo, mi fai dettagliare questo per piacere?

Io qua uso il sistema ginecologico, taglio la fascia laterale trasversale e poi con due dita divarico i muscoli.

Usi un anello di quelli che permettono la chiusura e il mantenimento dello pneumo?

No, no, no, uso semplicemente per proteggere il campo, sì, e questi li trovo veramente eccezionali, alzatemelo un po', se me lo alzate così,

io lo tengo leggermente alzato in modo che io possa, ok, dammi, c'è il cancro, c'è l'impressione di qualcosa di duro lì.

No, qua certo, questo è, non so se vedete, questo c'è un tratto da qui, qui c'è, forse è qui dentro il polipo, forse è qui dentro, e allora la misura c'eravamo, perché qua sento una cosa che si muove, non so se avete l'impressione o l'immagine, vedete?

poi c'è un tratto dove ci sono dei diverticoli

e poi c'è questo che è tutto spesso

ma questo credo sia il tratto diverticolare

adesso vediamo dove

qua è un tratto buono

questi sono i nostri vasi

ormai l'esperienza lo dico

carica verde per il retto

e sono diminuiti notevolmente e la 29 sì e non tento nemmeno di andare a trattare può esserci

tre ellis

facci

adesso vediamo bene in questo mese

ma mi sembra

libero

infatti è una fiera di buscopa

anche io non vorrei

c'è o non c'è

un diverticolo

c'è?

no, non sembra

dammi

poker

forbice

o lama, dammi pure la lama

pezzo, ellis

pare proprio bello il moncone

il prossimo

bel colore

il moncone è bello

dammi un po' un anelli

l'ho visto

non se ne vedono

mi dai quasi un puntino

perché questa borsa ha fatto un po' quello che ha voluto

adesso la chiudo

Un giorno nella sede opportuna riprenderemo la discussione sulla Nye Griffin.

Eh sì, ma poi sono perché ero un po' le palle.

no bene certo però è una discussione da fare magari dai ancora magica o magica e vai appena

si puoi tirarlo su un puntino anche in prolene avevo a quel punto che in un angolo l'impressione

i guanti, non tocchiamo più niente, è proprio piccola la mini la parotonia, l'hai misurata?

Sì, no, la cute potrebbe essere anche più piccola, ma non sto a enfatizzare, no, no,

è diminuita spero la gente in sala

beh insomma

ce n'è sempre un bel numero

ampi spazi vuoti

ma c'è ancora una bella presenza

ok

dammi una ferro cocker

mi pulite questo

pedale per piacere

uno

un'altra

da chiudere il peritoneo

pinza

benissimo dai pure via con quelli dammi appena due cose da avvicinare sti muscoli che sappiamo

non serve a nulla ma esteticamente mi piace ok dammi ok fa mi dai un uno per la fascia chiudiamo

Mi carichi il gas?

Bassare il letto, mi carichi il gas e me lo rimetti in Trendelenburg.

Domani credo che passerò molto tempo a guardare su internet.

Perché non va?

A guardare?

Su internet, gli interventi, si vede bene.

C'è l'unico problema, l'unico problema è quello che non si sa chi opera.

Ah.

è anche un po' dalla mia parte perché non è specificato ok vediamo se riusciamo a tirare via

quelle anze palo mi dai il mio la mia papera pulire acqua calda fatto una bella divulzione

dammi da lavare aspetta che voglio vedere scusami dov'è ok se gli anelli sono interi

io non faccio più nessuna manovra

di aria

non faccio più niente

se sono interi

perché sono tutte manovre

che non decono niente di più

e rischiano di fare manovre

con tubi che entrano

ok

quello lì è il retto

e quella intera

perfetto, ok basta

tubo, mi viene sempre voglia

di fare dei puntini

di riperitoneizzazione

Sì, però non capisco perché li devo fare io.

Drenaggio, fammi abbassare questo.

Porti giù l'omento?

No, fa quello che vuoi.

Cioè lo lasci venire giù naturalmente, non fai l'omento plastica.

Mi fate vedere con un po' di luce?

Ok, non c'è più bisogno.

Caduto.

Dammi il tubo, no, non faccio niente.

Parto dall'idea che quando...

Cos'è questo?

No.

Potrebbe essere del 30, 30 sul retto, 28 sopra mesocolico, queste sono le altre fisse.

Ci vediamo alle 10 dai, ci vediamo alle 8, ci vediamo alle 10, ci stai chiedendo, dai.

Bene Lorenzo, ti ringraziamo e ci complimentiamo.

Tu domani sei ancora impegnato in diretta?

No, non sono impegnato, dovevo scendere ma è troppo la fatica e i malati meritano.

Lo metti in piano? Ok, puoi togliere il coso, chiudere.

Grazie, un saluto anche ai tuoi collaboratori, alla strumentista, all'anestesista, complimenti per il vostro lavoro.

Ciao e saluti a tutti.

Grazie, ciao ciao ciao ciao.