MARCHESA resezione anteriore del retto VLS

Stiamo per collegarci con lei.

Sì, pronto?

Pronto, pronto.

Buongiorno.

Buongiorno.

Buongiorno, sono Marchesa.

E noi siamo in attesa del caso che lei ci spiegherà.

Ho capito. Allora, intanto buongiorno a tutti.

Questa paziente adesso ci sarà una delle mie collaboratrici che vi illustrerà velocemente il caso.

Buongiorno a tutti, presentiamo il caso di una paziente donna di 60 anni in anamnesi

e un'ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico. A ottobre in seguito ad alterazioni

dell'alvo si sottoponeva a una colonoscopia di controllo con il riscontro di una stenosi

serrata a carico del giunto rettosi. La stenosi è stata biottizzata con esito di adenocarcinoma

invasivo del grosso intestino. La paziente quindi si è sottoposta a controlli clinici,

marcatori tumorali nella norma e l'attack di stadiazione era negativa per lesioni ripetitive.

Per questa paziente quindi abbiamo proposto l'intervento di resezione anteriore del retto videolaboroscopica con esecuzione di conoscopia intraoperatoria poiché la conoscopia preoperatoria era stata interrotta a 15 cm dal margine anale.

e quindi

prego

almeno

sento a tratti la comunicazione

a quanti centimetri?

a 15 centimetri dal margine anale

ora vi facciamo vedere

dove è collocata la neoplasia

che abbiamo già individuato

le passo però una

ciao a tutti in bocca al lupo

grazie

allora questa è la nostra neoplasia

vedete

siamo ancora in

nella parte dell'intestino intraperitoneale, proprio il giunto retto sigma, come vedete

c'è un po' di liquido nel Douglas raccolto che adesso noi aspireremo e invieremo per

a questo utero retroverso che adesso noi solleveremo e fisseremo la parete addominale attraverso

questo device che utilizziamo rutinariamente che si chiama T-Lift.

Quest'oggi sono collaborato in questo intervento da Silvia Tramontana come strumentista e dal

dal dottore Gargano e dal dottore Picciolo, chiaramente già ringrazio preventivamente per il loro sforzo.

Silvia, poi vedete l'ago perfora il fondo dell'utero, la strumentista spinge questo cateterino,

Teterino, ha la forma di T, lo vedete bene, e ci consente di ancorare rapidamente l'utero

alla parete addominale, quindi per prenderci un campo puoi bloccarlo così.

Allora, ti do la croce, adesso io espongo il nostro sigma all'aiuto che mi solleva

in modo tale da rispormi

come facciamo di solito

la nostra linea di sezione

in questo caso abbiamo un dolico

abbiamo un dolico sigma che probabilmente

ci aiuterà poi

in quella che poi sarà la nostra scelta

dell'anastomosi

i passi d'armonica

noi diciamo

è eccezionale questo lavoro

questo qui fa riferimento

è un riferimento mio di tre nel colondesto

noi come

come scuola partiamo sempre

dall'isolamento prima dell'asse arterioso, l'apertura del peritoneo consente poi al gas

di infiltrarsi e quindi di facilitarci la dissezione, come vedete il gas che è già

questo poi ci consente di poter individuare con facilità quello che è il nostro piano

di un piano vascolare. Sto ripetendo cose che sono chiaramente note a tutti, ma essendo

un congresso dove c'è l'accessibilità da parte di molti che magari non hanno anche

un'esperienza specifica, forse è giusto magari sempre sottolineare tutti i dettagli.

Vedete questo è il nostro asse arterioso e quindi questo ci permette poi di poter accedere con sicurezza al retroperitoneo.

Continuando la nostra incisione del peritoneo ci si allunga ancora di più la corda dell'asse arterioso.

Vedete qua ci sono dei linfonodi che chiaramente asporteremo in maniera completa.

Qui noi abbiamo già individuato il nostro asse arterioso, cerchiamo ancora di procedere in modo da avere un'ampia mobilizzazione della radice del meso sigma, questo è il nostro duodeno, chiaramente, qui individuiamo la nostra vena mesenterica inferiore.

Quindi il primo step è il tempo vascolare, giusto?

Sì, il primo step è il tempo vascolare, noi andiamo direttamente sull'arteria e adesso mostrerò come noi ormai da un po' di...

Questa professore viene chiamata dagli antichi finestra sigmoidea, quella che ha aperto lei adesso, dagli antichi, come me.

Ecco, vedete qui abbiamo già individuato il nostro uretere di sinistra.

Sì, sono il Marchese Simp...

Sì? Pronto?

Purtroppo sento in maniera frammentaria il vostro commento.

Vediamo bene.

Direi che si individua in maniera abbastanza precisa.

Questo qui è il piano dei nervi ipogastrici, che chiaramente lasciamo in basso,

gli empatici che chiaramente interrompiamo

e ci apriamo ampiamente il nostro retroperitoneo

questo scollamento che va per piani prevalentemente avascolari

perdendo un pochino di tempo a fare questa manovra

poi ce la ritroviamo successivamente

e ci facilita poi la mobilizzazione del colon di sinistra

Vedete qui il meso sigma è particolarmente trasparente, cerchiamo di rispettarlo, creando un clivaggio chiaramente.

A questo punto ci dedichiamo all'arteria, adesso chiederò al mio aiuto di infilarsi in questo punto con la punta del suo strumento, della sua pinza di Johan, un po' più a sinistra,

perché questo ci consente di andare poi sull'asse arterioso.

Come vi dicevo noi cerchiamo diciamo rutinariamente di preservare l'arteria colica di sinistra

perché siamo diciamo convinti che la legatura all'origine non abbia nessun impatto

su quello che è poi il risultato oncologico a distanza.

meglio, questa direi che è un'asse di un'arteria sigmoidea, questa invece sembra che sia l'arteria

colica di sinistro, che chiaramente questa qui diciamo nello sfondo è la vena mesenterica

inferiore, quindi noi cerchiamo di andare a legare la nostra emorroidaria superiore.

Ecco, perché la chiama emorroidaria superiore?

Sì, perché ritengo che questo sia già probabilmente l'asse completo delle sigmoidee, è chiaro che ci sarà qualcosa di distale, comunque è ancora la prosecuzione della mesenterica inferiore che a un certo punto diventerà come ramo terminale l'emorroidale superiore.

E' possibile che ci siano ancora dei rami sigmoidei distali, però questa sigmoidea è piuttosto consistente e quindi probabilmente già porta con sé la gran parte delle arterie sigmoidee.

Certo, c'è rumore.

Mi dai un passo fili? Ecco, abbiamo la nostra arteria che possiamo clampare a questo punto. Usiamo clip di sicurezza.

quindi siamo a valle della collica sinistra

della collica sinistra che ve la faccio vedere meglio

si si la vediamo anche bene

esatto

la sezione dell'arteria

allora qua ci sono come vedete probabilmente due arterie sigmoidee

sembra

una e due

Ora vediamo se è il caso di sezionarle, di legarle contemporaneamente o se separarle.

Probabilmente riusciamo a legarle contemporaneamente.

Il passafilico lo da 10 se possibile.

Proviamo due sigmoidee, eccole qua.

Chiaramente cercheremo di posizionare la clip a una distanza da non compromettere il lume dell'arteria coli sinistra che vogliamo preservare.

quindi professore

l'angolo colico sinistro

non ha in animo di abbassarlo

o perlomeno

l'abbassamento

dell'angolo colico sinistro

noi lo facciamo solo se necessario

ok

e devo dire che

la necessità che questo

debba avvenire

non è così frequente

questo è un argomento

qui diciamo

tra i nostri colleghi siciliani

che è stato oggetto

di discussioni nei nostri congressi

e devo dire che c'è

il mio amico Vincenzo Panebianco

che lavora a Taormina

che è un grande sostenitore

lui diciamo di questa

della necessità

della possibilità della conservazione

della collica sinistra

senza bisogno di

di abbassare la lingua colico-sinistra.

Vincenzo non effettua abitualmente interventi laparoscopici,

però con la tecnica classica, tradizionale,

direi che usa sempre questo tipo di tecnica.

Io penso che possa essere anche standardizzato questo.

Il problema è che bisogna avere solo l'accuratezza di eseguire una completa linfoderectomia, come adesso io cercherò di farvi vedere, diciamo siccome una delle critiche che viene mosse a questo tipo di tecnica è che magari possa consentire una inadeguata asportazione dei linfonodi,

A parte che esistono ormai lavori recenti in cui è chiaramente dimostrato che non cambia il numero dei sinfonodi esportati conservando la colica sinistra, ma comunque diciamo avendo un pochino di pazienza vedrete che si riesce a ripulire tutto il tessuto linfatico attorno all'arteria garantendo una linfadenectomia oncologicamente corretta.

Invece, per prepararci mentalmente, l'avena mesenterica a che livello la va a sezionare?

Adesso diciamo una volta...

In genere, in genere.

Allora io cerco di... allora verrebbe semplice legarla in questo punto.

Esatto.

Però se noi riusciamo a scollarci un pochino l'arteria colica, riusciamo a legarla un pochino più a monte di questo punto.

Ecco, nel legarla un pochino a monte, siccome quella vena mesenterica inferiore quando ascende si accompagna alla colica sinistra, va nettamente separata, se la facciamo a un livello un po' più basso, perché dopo ci impicciamo sulla colica sinistra, quindi vedremo.

Certo, noi dobbiamo chiaramente individuarla.

La colica sinistra che ascende si chiama arco vascolare di Traiz, quel Traiz che ha studiato l'angolo, che ha studiato le fasce e così via.

Tant'è vero che il motivo per cui si va a legare al margine più del pancreas

è che in quel momento la vena ha abbandonato l'arteria colica sinistra

e non corre pericoli, ma tutto qui.

Vediamo che sta liberando i piani fasciali, benissimo.

Quello sotto è gerota.

Questo è il gerota, cerchiamo di...

Si intravedono le strutture retro...

Perfetto, questo è uno scollamento tra trai tolte gerota.

Direi che il retroperitoneo è liberato completamente, qui vedete la nostra arteria è completamente, questa è l'origine della horta, direi che non vedo più, forse c'è questo linfonodo che possiamo rimuovere per essere ancora più completi, mi dai la croce un attimo, questo lo mandiamo chiaramente separatamente per l'esame, linfonodo radice arteria mesenterica inferiore.

quella che viene chiamata professore l'axilla di bacon cioè dove la mesenterica inferiore si

impianta sulla orta e emerge quel compasso che si determina venire chiamato così da bacon insomma

uno che se ne intendeva certo questa è la nostra vena mesenterica lasciamo sotto questo piano di

In questo caso ci puliamo questi linfatici attorno alla vene, alla colica sinistra.

Che questi vanno anche sigillati bene perché poi danno asciti chilose se appunto uno non li sigilla bene questi vasi.

Sì, devo dire che...

Sono rari però sono descritti.

I nuovi strumenti che abbiamo a disposizione ci danno una buona garanzia.

dal punto di vista delle strutture anatomiche ci sta dando una bella dimostrazione per chi è più

giovane come me delle strutture che si vedono e questo è il mandiamo separatamente questi sono

linfonodi vena mesenterica noi diciamo abbiamo la nostra finestra e qua non ci sono strutture

vascolari adesso vedendoci diciamo portare via ancora questi linfonodi che sono qua posteriori

Questo punto deve essere fatto con una certa cautela perché chiaramente dobbiamo evitare di lesionare la colica sinistra.

Facendo caute e trazioni vedete che riusciamo a liberarsi la vena in modo tale di come vi dicevo prima, riusciamo a legarla in una posizione più craniale rispetto a quella che si era vista inizialmente.

E' più distante? Anche perché questa piccola manovra ci consente anche di avere una maggiore mobilità poi dell'arcata, del colon che poi noi usiamo. Direi che questo può essere un punto adeguato per la nostra sezione dell'avena.

e magari a quel livello la vena colica sinistra che sbocca più alta l'abbiamo preservata

quindi c'è lo scarico del sigma

qui non vedo bene che arrivino da sinistra

quindi mi dai la clip

come vedete abbiamo la nostra arteria asse principale della mesenterica inferiore

la colica sinistra completamente preservata che si porta verso l'angolo colico sinistro.

Vediamo se questo abbiamo già aperto la finestra, cerchiamo di guadagnarci ancora se possibile un po' di piano nel retroperitoneo,

questo ci garantirà un'ulteriore mobilizzazione della nostra ansa colica che poi andremo ad anastomizzare al retto.

devo dire che anche in casi di anastomosi basse non è per esperienza sempre necessario mobilizzare

l'angolo colico sinistro ripeto lo facciamo solo alla demanda chiaramente questo è il nostro asse

dei vasi gonadici in questo caso ovarici chiaramente penso che a questo punto possiamo

Possiamo mobilizzarci la doccia parietocolica, andiamo a vedere, mi puoi sollevare un pochino il peritoneo qua, un po' più a sinistra, ok.

Lo scollamento che abbiamo eseguito precedentemente chiaramente ci agevola nell'individuazione del nostro piano di sezione, dobbiamo sempre avere sott'occhio la parete intestinale chiaramente per evitare di creare poi lesioni nell'ansia colica.

Però nemmeno portarsi troppo verso la parete, altrimenti si perde il piano giusto, è una cosa di mezzo, come dice lei.

Certo, anche in questo punto possiamo guadagnarci, non bisogna avere fretta nell'incidere il peritoneo perché questo ci consente, sollevando come vedete la tenda, di proseguire con il nostro scollamento dal piano del Gerota.

Come insomma ormai ci hanno insegnato i nostri maestri, diciamo andando per piani avascolari si riesce a ottenere una dissezione assolutamente adeguata, avere la pazienza di capire i piani anatomici.

Ovviamente l'importanza delle trazioni, un pochino di più, direi che possiamo, qui abbiamo il nostro...

Ecco, professore, questa qui in antico, questa mossa che ha fatto lei di portare il sigma verso la linea mediana, scopre quello che è il recesso di Ionesco, l'uretere.

Scusi, ho sentito male.

È un punto di repere dell'uretere, la manovra che ha fatto di ribaltare il sigma sulla linea mediana a quel punto dove c'è l'opsoas e tutto il resto.

È consegnata sui libri anatomici proprio come il recesso di Ionesco.

forse anche un pochino un po' più sotto

prendi il peritoneo sempre

qualche vasellino dobbiamo anche pure coagulare

se no dobbiamo in qualche maniera

giustificare l'utilizzo di tutti questi giochini

che per fortuna abbiamo a disposizione

dobbiamo sollevare un po' qua

la tuba ci ostacolava la visione

spostiamocela, abbassala

Abbastanza in basso così, devi prenderla e abbassarla un pochino più in lato...

Fa ridire. Fai, fai...

Fai. Fai. Fai.

Fanno spostare la tuba. Prendi il periconeo un po' più sopra dove stai, un po' più sopra,

un po' più a monte, a monte, lì. E abbassa la limba, abbassa, ok.

Questa tuba che continua a mettersi in mezzo...

Ok, vediamo di pulire un pochino la nostra ottica, affannata, adesso ci liberiamo dalla

troppo vicino al tumore, prendi là, perfetto, anche in questo caso il sollevare l'asse ci

ci mette al riparo dall'eventuale lesione della componente destra del plesso ipogastrico,

vedete che cerchiamo di scollare, quindi come al solito incidiamo solamente il piano peritoneale,

perché vedete che il piano degli ipogastrici è attratto chiaramente in questo punto,

anche in questo caso sempre cercare di cercare un piano smusso,

preserviamo il mesoretto

in questo caso per la sede dell'anoplasia

non è necessario

un'asportazione completa

fino al piano degli elevatori del mesoretto

però certamente cercheremo di spingersi

quindi fa una parziale resezione del mesoretto

direi di sì

come diceva anche Mario in Bagnamonte

comunque mobilizzare il moncone colico

chiaramente ci facilita poi anche la nostra anastomosi

Un po' più laterali perché ho la sensazione che ci sia un minimo di congestione linfatica legata alla presenza della neoplasia.

Di liquido nel Douglas, quindi un'incerta stasi linfatica c'è.

L'abbiamo prelevato.

Sì, sì, ci siamo collegati proprio in tempo.

Sì, sì, sì.

Poi si sta portando verso il Douglas, piano piano.

Certo, abbiamo già valicato il Valdair.

Sì, la fascia rettosacrale, che peraltro il professore Baldaie nel suo libro non si attribuiva a nessuna fascia, ma le descriveva tutte e quindi dice o tutte o nessuna.

magari di... spostati un pochino

più a sinistra, ok, perfetto

anche vorrei

cercare di lasciare

per quanto possibile

queste che potrebbero essere

ipogastiche

esatto, spostati un pochino qui là

esatto

che chiaramente ha un po' attratto le strutture

chiaramente

poi se quel nervo deve essere sacrificato

in una donna soprattutto non succede nulla

di particolare

Certo, però se possiamo dimostrare che in effetti è un rapporto di contiguità che si è creato, che c'è, e scollarlo è bello. Infatti è successo che si è scollato.

E' così di fatto, eccolo qua. Il peso della neoplasia ci ritaccia un po' qua, però direi che qui possiamo, più o meno direi che questa sarà la nostra linea di sezione.

Quindi che abbiamo sul retto pelvico intraperitoneale al passaggio con l'infraperitoneale.

Sì, direi che qui probabilmente era già intraperitoneale, era già sottoperitoneale in questo punto.

Dietro un po', mettiti dietro il nostro mesoretto, dietro, dietro, ok, perfetto, a tenere sollevato, perfetto.

Questo qui è il nostro, diciamo, il nostro lato B del mesoretto, diciamo, visto che è di moda adesso possiamo chiamarlo così.

questa è abbondantemente al di sotto, spostami un attimo, ripeto, direi che più o meno questa

della parete intestinale che potrebbe esporre a un rischio di disfezionamento.

Questa tuba continua ad accompagnarci nella nostra distinzione.

Solleva un attimo questa.

Vediamo di portarci via anche questi linfonodi.

alla sezione dobbiamo verificare la adeguatezza dell'ansa che poi dovremo abbassare nella pelvi

allora adesso soprattutto ci cerchiamo di crearci meglio l'arco per fare scendere l'intestino allora

Ora facciamo in questa maniera di solito, l'aiuto sospende il giunto sigma discendente, più o meno qua,

e me lo sposta verso la fossa iliaca di sinistra, in alto, ok?

E noi guardiamo questa radice dell'arco chiaramente.

Allora, siamo un pochino fuori fuoco, vogliamo pulire meglio?

dove non ci sono vasi, questa cerchiamo di scollarcela ancora, qui guardandola anche

in trasparenza da sotto capiamo che possiamo infiderla senza danneggiare la vascolarizzazione

che abbiamo comunque cercato di preservare quando noi decidiamo di salvare la colica

a sinistra, perché se no non avrebbe chiaramente senso. In questo caso la struttura della paziente

ci aiuta e vediamo che questo è praticamente il nostro asse vascolare che dobbiamo preservare.

Si solleva forte, con delicatezza, quindi noi possiamo incidere questa parte del mesocolon

sinistro, del mesosigma, del mesocolon sinistro, in maniera tale da ottenere una lunghezza

Devi prendere un pochino qua, in modo da tirare un pochino più giù. Sì, perfetto. Spostiamoci un pochino le alze che non vorrei che poi...

questo è il rame di connessione tra le sigmoidee dell'arcata vascolare, chiaramente questo è il punto in cui noi abbiamo sezionato

e questa è una sigmoidea che dobbiamo sacrificare, quindi noi possiamo sezionarci questo vaso in questo punto.

e mi sembra che anche facendo le manovre non ci sia tensione, quindi io credo che siamo più o meno,

anche perché qui noi un pochino possiamo rimarci questa riflessione.

avviciniamoci bene, direi che possiamo usare una 60, in questo caso è una pelvia abbastanza ampia,

probabilmente riusciamo a utilizzare una suturatrice con la branca da 6 cm

e con questa probabilmente riusciamo a sezionare con un unico colpo l'intestino.

Mi dai un attimo la pinza d'anelli?

Ora decidiamo che tipo di carica utilizzare.

Questa è chiaramente una scelta che facciamo sempre a seconda delle caratteristiche del tessuto.

Cerchiamo così in maniera un po' empirica.

Avvicinati un po'.

a sensazione tattile

come vedete con questa pinza d'anelli

direi che possiamo utilizzare

una carica blu

l'intestino mi sembra sufficientemente

morbido

riusciamo anche a liberarci ancora

questo regimenetropas

ok

angoliamo la nostra suturatrice

vediamo se siamo riusciti

a comprendere tutto

il nostro viscere

mi sembra di

Mi sembra di sì, però ora verifichiamo anche da dietro, chiaramente, sollevo un po' il mesocolon da dietro, vediamo, questo passaggio da dietro ci consente, ecco, di poter sfruttare meglio e dire che con un'unica carica dovremmo riuscire a poter sezionare il nostro intestino.

Lascia pure andare, aspettiamo qualche secondo l'effetto di spremitura da parte del device.

Verifichiamo che non abbia preso nessuna struttura nella parte sinistra della pelvi e possiamo procedere alla nostra sezione.

Ecco, fai vedere bene la punta della suturatrice, avvicinati.

Il fatto di individuare le clip significa che siamo in una situazione di sicurezza oltre che l'indicazione sulla suturatrice dello zero, ma a me piace sempre poter vedere la clip per poter essere sicuro di averla in maniera assolutamente adeguata all'intestino.

Rilascio, mi dai una forbice, niente non è stato necessario, ok?

Mi dai un secondo l'aspiratore, aspiriamo questo filo di lì, il campo è abbastanza esangue, i nostri ipogastrici sono a posto, a questo punto noi facciamo la nostra incisione di servizio che facciamo in forse lì a destra dove è posizionato questo trocar dove in questo momento è inserito l'aspiratore.

L'idea di Amalia è di essere pronta con il verde di indocenina anche, il verde di indocenina, i divaricatori per cortesia, accendiamo anche le scelite che ci danno fastidio, va bene, carica bene, perfetto, possiamo interrompere l'istituzione in questo momento, posizioniamo chiaramente un protettore di parete,

vediamo la linea

vi faccio vedere questo è il punto

mi dai una pinza per favore

questo è il punto dove abbiamo posizionato la clip

sull'ultimo vaso

questo sarà

il nostro

elettrico

adesso siamo pronti

per la verifica

del verde

ok

Ora faremo una verifica della vascolarizzazione della nostra ansa col verde di endocianina.

E la fate pure dopo l'anastomosi o soltanto prima?

Lo facciamo solo prima, adesso io farò un clampaggio e vediamo l'adeguatezza della vascolarizzazione a monte del clampaggio.

Anche perché, lo faccio un po' a scopo dimostrativo, chiaramente adesso il verde indocenina è diventato molto popolare, però non è detto che sia sempre disponibile a tutti e dappertutto.

Quindi io dico sempre anche ai ragazzi, agli specializzanti che abbiamo la fortuna di avere qui con noi che bisogna sempre ricordarsi del verde indocerino dei poveri, cioè il clampaggio dell'arteria e vedere se c'è un sanguinamento attivo, cosa che adesso cercheremo di fare anche solo semplicemente a scopo dimostrativo.

Allora, io direi che mi dai la bengolea, vediamo se riusciamo, voglio farvi vedere, dove abbiamo la colonna del verde e poi lo facciamo...

Ecco, un grande del passato, professore, faceva così, sezionava il vaso, lo faceva schizzare e poi lo clampava, era il professor Valdoni.

in modo che l'assistente si beccava uno schizzo di sangue in faccia, poi lui si spostava e gli studenti specializzanti facevano la doccia.

Assolutamente così. Vediamo di fare un pochino più sofisticati. Allora possiamo iniziare il verde, se mi date l'ottica della telecamera.

Scusa, è questo seduto o è quello dietro?

Sì, perché c'è questo qua davanti con gli occhiali.

Sì, sì. È piccolino.

Non c'è bisogno dell'ottica, non c'è bisogno del cavoluce.

C'è solo bisogno della telecamera.

No, con l'ottica, certo, ma non c'è bisogno del cavoluce.

No.

Ok, non c'è bisogno del cavoluce.

No, perché dobbiamo solo vedere la vascolarizzazione.

Prendi l'ottica.

Un secondo solo che ci stanno dando l'ottica adeguata alla rotola.

Allora c'è un saluto per te, Davito Chiantera, che è qui,

che ha l'operatoria con me e abbiamo ormai la fortuna di averlo qui da noi,

in maniera quasi esclusiva.

È veramente forte.

Eh sì, ma di fatti devo dire che qui al Polo Oncologico di Palermo è una piccola macchina da guerra, tant'è che quando, siccome io mi porto dietro questa nomea di essere uno che lavora tanto, che fa lavorare tanto, hanno detto quando ci sarà questa accoppiata Chianti e la Marchesa succederà l'inferno.

e invece devo dire che insomma a parte che ci andiamo non solo d'amore e d'accordo

ma veramente c'è una grandissima stima professionale tra noi due

ma insomma a parte qualche ogni tanto, qualche piccolo scontro con tutto il personale

che devo però in questo momento approfittare dell'occasione per ringraziare veramente pubblicamente

perché con tutte le difficoltà che ci sono comunque insomma in campo sanitario qui in Sicilia ogni tanto siamo sempre un pochino in difficoltà

diciamo non solo la professionalità, la negazione, la dedizione di tutti i ragazzi della sala operatoria

ci consente veramente di poter fare le cose che si fanno un po' dappertutto ecco sinceramente

Ok, stiamo iniziando, dovremo poter vedere fra poco la...

Ecco, vedete che c'è una buona vascolarizzazione, arriva il sangue.

Adesso noi vediamo un po' poco, però comunque...

Adesso sì.

Lo faccio vedere un po' meglio?

Adesso sì.

Dovete fare... è collegato a questo schermo?

Sì, vediamo adesso.

Ecco, vedete che c'è il colorante e invece qua a valle non c'è.

Ok, possiamo accendere le luci signora? Adesso accendiamo le luci per cortesia, dai l'altro bengolea, a questo punto facciamo questa prova storica, così una forbice, Giovanni taglia tu, ecco qua la prova, non so se riuscite a vedere.

Vediamo l'esterno, non vediamo…

Aspettate che ve la faccio vedere, adesso l'anestesista si lamenterà, anche in questo caso ci vuole un grandissimo ringraziamento pubblico alla dottoressa Sanfilippo che è una delle colonne portanti di questo saloperatorio assieme a tutti gli altri anestesisti,

ma devo dire che io devo proprio ringraziarla

perché non solo ci collabora in maniera assolutamente adeguata

ma soprattutto riesce ogni tanto ad arginarmi

che è forse il compito più difficile

e arginandomi ogni tanto mi consente di evitare di sbagliare

il che non è una cosa da poco

abbiamo visto bene la perfusione

adesso leghiamo

A questo punto dobbiamo procedere all'endoscopia intraoperatoria, la malata non aveva potuto completare una colonoscopia completa per via dell'astenosi e quindi abbiamo coinvolto i nostri endoscopisti che sono sempre molto preziosi.

questa è anche un'ulteriore occasione

di ringraziamento nei loro confronti

di tutta la loro equip

a partire dal dottore Dimitri

che è il responsabile dell'endoscopia

ma oggi abbiamo il piacere

e la fortuna di avere la dottoressa Russo

che come si dice qui in Sicilia

è un po' camorrusella

dico io ho dovuto imparare un po' a parlare

però è assolutamente

grandissima collaborazione

ci aiuta e ci viene incontro in tutte le volte in cui noi abbiamo bisogno.

Allora, mettiamo il telino, poi facciamo, ho posato la pinza d'anelli qui dietro,

benissimo, cerchiamo di isolarci, diciamo così, facciamo un po' come fanno i dentisti,

quando mettono questa famosa diga e quindi cerchiamo di, come dire, di scimmiottarli un po'.

allora possiamo avere l'endoscopio

lei sposta l'elettrico

intanto facciamo l'incisione dove poi entreremo il nostro endoscopio

perché non va l'endoscopio?

abbiamo bisogno del monopolare

un attimo del monopolare per cortesia

cerchiamo di fare una breccia piccolina

Giussi mi passi lo strumento

la punta dello strumento, un pochino di Luan per cortesia

o di Lidocaina, quello che sia

allarga un po' la breccia

no, no, va direttamente

stiracchiando un po'

ok, vai

puoi andare

qui io devo rinvangare il mio

vecchissimo passato

di endoscopista

Spero di essere adeguato.

Mi spiace non riusciamo a farvi vedere sulla parola.

Ci fidiamo sulla parola.

Devo dire che la TAC era negativa per cose sostanziali, però è giusto fare una verifica.

Purtroppo la patente nonostante la preparazione non ha ancora, perché chiaramente era subocclusa,

chiaramente era stenotica, quindi ci sono ancora residui di feci liquide.

Vediamo.

Vediamo, ci sono ancora feci liquide.

Ecco.

vai vai

8

piccolo lato

7

3

3

si

stanno spingendo qua?

si

va bene

va bene

va bene

va bene

va bene

va bene

va bene

va bene

va bene

Noi siamo la fessura, qui siamo in, direi di sì, la la un po', dovremmo essere quasi

Vedete, per quel po', ecco insomma siamo...

Adesso ci vediamo pure le immagini, eh?

Ecco, sì, me l'hanno detto che sono riusciti a collegare.

Purtroppo, come vedete, è un colon particolarmente sporco.

Vedi lì a sinistra, lì a sinistra, col buco lì.

Ok?

Grazie. Fate sempre l'esame radiologico, in questo caso, oltre all'endoscopia?

Dico, a me sarà un'infestazione.

dovremmo essere

vedete che si intravede laggiù in fondo

la luce

la luce della nostra breccia

sì, sì, vediamo

siamo arrivati a livello del cieco

ora, eccoci

la valvola, la vedete in fondo, la vedete la valvola in alto, siamo a ore 12 del schermo

della visione endoscopica in fondo, vediamo se lo addirittiamo ancora un po', ok, eccoci

che necessitino di una

di una recezione di tipo chirurgico

logicamente perché sarebbe

perché quello poi al controllo

diciamo

certo non sarebbe l'ottimale

fare una polipecchia mia in queste condizioni

stiamo completando la fase endoscopica

il professor Maries

endoscopista

non è stato messo allo stand

anche perché ci avrebbe privato

della sua presenza

certo

ma noi l'abbiamo fatto apposta

è certo

grazie troppo gentile

poi devo dire che

la dottoressa viene da Bagheria

qui abbiamo una comunità

bagherese molto

sostanziosa in sala operatoria

ma perché storicamente

diciamo che

il centro tumori

era un luogo dove c'erano molti

dipendenti di origine bagherezza

è così

sì perché c'è un

quoziente intellettivo

superiore alla media bagheria

ma intellettivo

non tanto, forse di furbizia

ah di furbizia

bagherezza

è più gentile

comunque

comunque grazie per l'endoscopia

le opzioni erano due

una più semplice

che è quella di fare la coloscopia

per via

transistente

anche lì ci sono problemi

però usando il diastroscopio

operatore

se lo si mette da un'altra linea

sarebbe più

anche farlo

oppure

avere il colon un po' più pulito

però guardi come si vede bene adesso

veramente

le immagini qui che vengono

sono belle del colon

veramente chiare

ma siccome noi siamo

diciamo perfezionisti

vogliamo vedere pure le piccole

lezioni, però certo questo non è il caso

perché lo vediamo dopo

ma ci interessa

la patologia

maggiore

certo

Certo, certo. Le angiodisplasia è sicuro che non le possiamo avere.

Questo ci... vedo che state iniziando anche voi a conoscere la dottoressa, insomma.

È decisa.

Una santa. Allora, ok, vuol dire...

Sì, non so, io continuo a sentirmi dire che tutte le persone che hanno a che fare con me sono dei santi, quindi incomincio a pensare di essere io, diciamo...

Santa Giuseppina da Bacheria.

Il diavolo di turno, insomma.

Un colpetto ancora?

Santa Giuseppina da Bagheria.

Così è.

Un attimo solo.

Abbiamo quasi, abbiamo ancora 40 centimetri di intestino dentro, insomma.

Di strumento dentro, scusate.

Ecco.

Un po' ospite lo pimento per queste cose.

Così il mio amico Pico capisce che cosa si vede quando c'è l'intestino ascolto, niente.

Così è, ma il tuo amico lo capisce bene perché iniziò così la sua carriera.

No perché molti non lo capiscono, non capiscono la necessità della dieta, non capiscono la necessità della pulizia.

Sì, poi io non capisco perché il chirurgo alla fine è sempre responsabile di tutto, anche delle preparazioni che non si possono fare.

Non sono quelle di chirurgia.

Ecco, adesso riusciamo a vedere.

Non sono quelle di chirurgia, ricondizionamente.

Non ho stato capito. Tutti dovrebbero vedere prima un po'.

Ecco, qua sta arrivando una specie di tsunami, una tsunami.

Noi scappiamo piano piano.

Ora scappiamo, di fatti.

Prima che ci investa e così vediamo la parete bene.

Direi che siamo ormai un colpetto di...

Sì, certo, perché sennò poi mi arriva una sorta di geyser.

Però, professore Manesca, se era facile, facile, non chiamavamo la professoressa Giuseppina.

È certo, è certo.

Tu lo sai che ci sono stata io, professoressa?

Dove?

Ma lo sappiamo, infatti, loro lo stanno dicendo a ragion veduta.

Eccoci qua, siamo fuori.

Ok, va bene.

Grazie.

Sì, va bene, per cortesia, sull'ultimo colpezzo.

Ok, allora, io ho bisogno di un paio di guanti.

Grazie Giuse.

Grazie.

Tre e mezzo.

Il camice, sì.

Aspetta un secondo.

Mi cambio un attimo il camice perché sono contaminato.

Mi cambio.

A terra.

facciamo vedere la differenza ormai di vascolarizzazione

dei due tratti di colon.

Questa è la nostra linea dove incomincia a cambiare, qui incomincia a diventare cianotico il colon.

Non so se si riesce a vedere, chiaramente è un piccolo dettaglio, ma direi che il punto di passaggio è proprio questo.

Riuscite a vedere? No, forse no.

Sì, sì.

Ah, perfetto.

Va bene, allora, direi che possiamo, avevo già verificato preoperativamente,

La faccenda ha un anno piuttosto compiacente e quindi possiamo utilizzare un calibro ampio di suturatrice circolare, quindi possiamo utilizzare una 33, un pochino sì.

Faremo un'anastomosi latero-terminale, devo dire che da un po' di tempo a questa parte abbiamo deciso di quando possibile di utilizzare questa tecnica di ricongiunzione che ci dia maggiore garanzia.

E soprattutto in un'anastomosi bassa ci dà forse qualche vantaggio in più anche da un punto di vista funzionale, una maggiore competenza del colon e quindi questo in qualche maniera ci sembra che possa antagonizzare questo rischio delle evacuazioni frequenti a volte che possono ogni tanto innescarsi in resezioni basse.

Ok, quindi noi mettiamo la testina col puntale, in questo caso abbiamo fatto la breccia per l'endoscopia,

questo è il nostro punto, vedete col mio dito è il punto in cui noi sezioneremo l'intestino,

quindi cercheremo di spingerci un po' più a monte, perforiamo sulla tenia,

in questo caso è un colon per fortuna piuttosto ampio

era chiaramente la paziente subocclusa

quindi questo in qualche maniera ci ha aiutato

chiaramente

a questo punto mi dai ancora una carica della suturatrice

questo è il nostro punto dove noi sezioneremo

ancora una carica blu per cortesia

eccoci qua

direi che si vede abbastanza bene la differenza di colore

tra monte e valle della strutturatrice, aspettiamo come al solito qualche secondo, cerchiamo

se è possibile, in questo caso è possibile, di mettere agli estremi della linea di sezione

le due tenie e poi saranno i due angoli che affonderemo per una questione di maggiore

sicurezza. Una forbice per cortesia, mi dai poi un altro paio di guanti, eliminiamo anche

anche questo ferro che ho toccato, questo è il nostro petto che mostriamo il pezzo,

questo è il nostro tumore, ci sono direi un buoni 7-8 cm a valle del margine inferiore

della neoplasia, adesso magari chiediamo a qualcuno la cortesia di aprirci il pezzo

anche per fare una dimostrazione, questo è il nostro peduncolo vascolare con tutti i

cuffiette, che quando sono arrivate qualcuno ha storto il naso, devo dire in particolare

il professore Chianti l'ha storto il naso, perché molti le hanno definite color porpora,

Io che sono un torinese, che sono un vecchio cuore granata, direi che sono cuffiette granata e quindi la cosa mi ha fatto particolarmente piacere. Questo è uno scontro epocale tra me e il professore Chiantra.

Perché Chiantra è un pazzo scatenato per la Juventus, quindi ogni giorno noi abbiamo un derby in questo blocco operatorio.

Allora mi dai un problema dei due zeri? Anche se abbiamo fatto la perforazione diamo un punto di sicurezza attorno all'asse, al puntale della suturatrice per evitare che nelle manovre ci sia in qualche maniera, in qualche sfibramento della parete muscolare del colon.

È singolo o doppio? Mi dai una pinza? Grazie.

Ok, una piccola borsa di tabacco, poi mi dai un monocryl 3.0 o 4.0, se ce l'hai, perfetto.

Una forbice, ancora una pinza, adesso affondiamo i due angoli.

con le punze sottili. Mettiamo un reperino per cortesia.

Sembra non perfetta, sembra un esoporio, un repere, un repere e una pinza ancora, un attimo.

affondiamo anche l'altro angolo

un repere

e una pinza ancora un attimo

sì

c'è un messaggio dal sito

volevano fare i complimenti alla dottoressa Marchesa

e volevano informare che in sala

c'è una piccola comunità di bagheria

e un grande abbraccio

grazie

però non è la dottoressa Marchesa

professor Marchesa

hanno detto

dottoressa Marchesa

dottor mi scusi

ma ormai siamo in questi tempi

in cui questa

non c'è differenza

che sia di moda

cioè il genere non esiste più

accetto questo

rapido cambio di sesso

mi scusi ancora dottore

prego

ormai

Ormai c'è un netto incremento della presenza femminile nel nostro territorio, che è una cosa assolutamente positiva, penso che non manca poco che vedremo chirurghi donne ormai ai vertici anche delle nostre associazioni.

insomma è così, abbiamo il nostro moncone che adesso abbandoniamo, mettiamo il nostro

tappo al protettore di parete, così possiamo ricreare il nostro pneumo e ci approntiamo

un attimo del trocar, questo tipo di trocar diciamo ormai è già conosciuto però ci viene

anche utile nei casi in cui decidiamo di utilizzare la ormai nota tecnica di ATME perché ci consente

il colon, vedete il ceco un po' disteso dall'endoscopia ma dovrebbe comunque non ostacolarci più

di tanto nella nostra anastomosi. Possiamo spegnere le scialitiche, grazie. Possiamo

riavere un pochino in più di Trendelenburg. Allora, basta così forse? Allora, ora vediamo

di... questo dovrebbe essere il nostro asse. Ora vediamo se la lunghezza, come avevamo

visto prima, direi che scende in maniera assolutamente adeguata. Adesso mi dai un attimo

prima di iniziare l'intervento un lavaggio del moncone rettale con soluzione betadinata,

questo serve non solo per un'ulteriore pulizia del moncone ma anche come una sorta di sterilizzazione

da parte di eventuali cellule neoplastiche esfoliate, dai un'altra pizza di Giovanni

a Giovanni che

vedete bene questa

si è intravista benissimo la parete

dell'avventura, vedete?

non so se l'immagine è sufficientemente chiara

ok, puoi entrare

ok, ecco il nostro

mettiamoci un pochino più dritti con l'immagine

adesso vediamo di

far scorrere leggermente

la rima di sutura

cranialmente

e direi che

puoi iniziare a perforare

e che siamo esattamente

al di sotto della nostra

linea di sutura

mi dai un attimo

la bipolare, do solo un piccolo

colpetto di coagulazione

questo ha ulteriore

garanzia del fatto che il nostro moncone di stalle

è ben vascolarizzato

la Joanne, ancora una

scendiamo a

questo è il nostro asse

ovviamente è fondamentale

verificare che non ci siano

torsioni lungo l'asse

che chiaramente potrebbero compromettere

la vascolarizzazione della nostra ansa

vediamo se è totalmente

direi di sì

allora, noi dobbiamo

questo tipo di anastomosi

verificare che

i nostri punti di sutura

quindi dove abbiamo poi

sottolineato il sassino

siano verso la parte destra della pelvia

Adesso puoi iniziare a abbassare un pochino, esatto, così noi possiamo scostarci il nostro annesso di sinistra. Avviciniamoci un po'. Ok, vai pure. Chiaramente qui siamo sufficientemente distanti dalla parete vaginale.

Quindi allora un pochino indietro, un pochino indietro, ok, avvicinati, chiudi, vai, è arrivato, l'aiuto verifica che ci sia il segno giusto sulla, di fine corsa sulla suturatrice, fai la rotazione per vedere che tutta l'anastomosi sia libera, anche di qua, aspettiamo qualche minuto, qualche secondo, scusatemi.

poi in questo caso noi in genere quando facciamo l'anastomosi

lanciamo un urlo tipo

ma in questo caso

ci tratterremo

siate originali

siate come siete

fatecelo sentire

è un urlo liberatorio

a scopo catartico

come un gol

lo faremo anche questa volta

questo devo dire che va contro

i dettami

di chi

dei produttori di questi device

che fanno di tutto per sentire

il rumore della chiusura

ma quindi

però che dobbiamo fare

poi se uno è granata è granata

è così

allora dai pronto

uno

due

tre

ecco

questo è l'urlo liberatorio

ok

Ok, ora vediamo anche questa clippetta fastidiosa, ok puoi lasciare, vedete che anche il fatto di fare una latero terminale che quindi ci mangia qualche centimetro in più non ci crea particolari problemi di tensione, mi sembra che l'alza sia ok.

Ok, l'estrazione, verrà fatta come sempre una verifica dell'integrità degli anelli

e poi facciamo la prova pneumatica.

Aspiratore un attimo, adesso in questo caso la paziente è in Trendelenburg

per cui c'è anche una tensione legata alla gravità.

Allora, mi dai l'aspiratore, scusa, vogliamo un po' il Trendelenburg,

completamente, dai, dai, due, facciamo sempre tre passaggi, puoi sgonfiare, sì, poi, mi

stanno comunicando che gli anelli sono a posto, allora, noi un drenaggino lo lasciamo sempre,

piccolino che lasciamo per poco tempo, allora, mi lascia pure andare, individuiamo, incastrati

un secondo, tieni l'ottica, facciamo una verifica così empirica della lunghezza del

drenaggio, dal punto in cui entra più o meno la pelvi, quindi questo selezioniamo il nostro

Tira, dammi due pinze di Johan, facciamo fuoriuscire il drenaggio chiaramente dalla breccia del trocker che abbiamo utilizzato prima, tira tira, dammi l'altra pinza per favore, il drenaggio lo posizioniamo, va bene, adesso mi dai ancora l'harmonic, facciamo saltare, dobbiamo mollare un pochino il T-lift.

Rimettere l'utero al suo posto.

T in forma di T già.

T lift.

Dammi ancora un attimo la pinza bipolare.

Come sempre c'è un pochino di sanguinamento.

Puoi chiamare Chiantera.

Puoi chiamare Chiantera per questa fase.

Sì, potete vedere se...

No, no, si arrabbia poi.

Ora vediamo se riusciamo

a farlo staccare un attimo.

Così qua. Va bene.

Adesso prima di desufflare mettiamo il letto a zero e cerchiamo di riposizionare le anze nella loro posizione naturale per evitare le torsoni.

Ecco, è arrivato il professore Chiantere.

Ah, lo inquadriamo?

Inquadriamolo un attimo.

Vieni di qua, di qua, lo facciamo.

Ora si mette in favore di camera.

Eccoci qua, eccoci.

Io sono mortificato, non volevo permettermi di interferire con un evento di chirurgia generale.

però Vito

di avere Pico come chirurgo generale

quindi mi faceva piacere

semplicemente trasferirvi qui

invece Vito

Vito

ascolta no invece

ho un'occasione per dire

quanti interventi fate voi

della ginecologia con i chirurghi

per esempio per l'endometriosi o altri interventi

quindi è un sinergismo che va

valorizzato

io devo dire, lo credo anch'io

Io posso dire che io sono qui all'Università di Palermo al Civico da due anni e devo dire che da quando è arrivato Pico il tipo di collaborazione ha permesso a noi della ginecologia di crescere tantissimo, magari qualche piccola cosa l'abbiamo trasferita anche noi a loro, ma devo dire che lavorando insieme abbiamo entrambi affinato tantissime cose e io personalmente mi rendo davvero molto fortunato.

No, siamo davvero fortunati reciprocamente, devo dire, sinceramente è così, insomma.

Poi abbiamo questa cosa che lui ti fa per il torino, io per l'aiuto, diciamo, a volerci la notte.

È così, è così. Adesso ci stiamo preparando per il derby, che adesso, non so, dovrebbe essere tra qualche settimana, insomma, e quindi ci stiamo caricando progressivamente.

Io vi saluto e complimenti per l'evento, un abbraccio a tutti, arrivederci.

Ciao, grazie.

Eccoci qua, grazie Vito, grazie di essere stato con noi, direi che noi abbiamo concluso, abbiamo rimesso la nostra copertina al suo posto, ora estraiamo sotto visione i due trocker e poi chiuderemo la breccia, eccolo qua.

Noi ringraziamo dalla sala.