ALTOMARE PROLASSO RETTALE ESTERNO

piacere possibile

queste arterie si trovano quasi sempre sul margine laterale

sono più grosse di solito

adesso dobbiamo spostare uno di uncini un po'

venire da vedere

Pronto Bari?

Però attenzione che non abbiamo interrotto da tutte le parti la parete

Bari, Bari mi sentite?

Sì, vi sentiamo

Eccoci qua, Bari buonasera, sono qui il tecnico

Che tipo di intervento fate?

Stiamo facendo un intervento di...

Pronto?

Sì, mi senti? Pronto?

Pronto, eccoci qua, vi dicevo, che tipo di intervento fate?

Stiamo facendo un intervento di Altemeyer

Altemeyer?

Altemeyer per un prolasso esterno

Ok, io voglio spiegare al moderatore

Sì

Sono un povero tecnico

Un attimino eh

Queste sono fibre ancora dello sfintere

Adesso a questo prendiamole meglio così

Ok

Andiamo sui lati un attimo

Vedi? Bene.

Non è là, ce l'ho io, non mollare.

Molla.

Ok.

No, no.

Sì, andiamo da qua.

Questo mi deve tenere con la pinza.

Questo è un uncino qua?

Sì.

Pronto?

Sì.

Pronto, Bari?

Sì, pronto.

È un attimino, eh.

Eh, che stai...

Non ci muoviamo, no.

Grazie.

Sì, chi parla?

Sì, allora questa è una signora ottantenne con un prolasso rettale esterno irriducibile

e a cui stiamo facendo una resezione del retto per via transanale, secondo Altemeyer,

Ha una paziente con molte comorbidità, una paziente che ha un'insufficienza renale cronica per una stenosi dell'arteria renale, broncopatia ostruttiva, poi c'è un crollo vertebrale, altre comorbidità diciamo minori tipo ipertensione, una dieva insufficienza renale.

per cui l'intervento lo facciamo per via perineale e non per via intraddominale.

Sono quei pazienti cosiddetti frail patient che hanno bisogno di un trauma minimo.

La posizione che ha la paziente, che nonostante faccia arrabbiare gli anestesisti, è la posizione che preferiscono negli Stati Uniti per l'approccio perineale e anale,

ma in questo caso ha il vantaggio che quando arriveremo a isolare i piccoli vasi del mesoretto

li avremo davanti e non di sotto come nella posizione ginecologica

e quindi saranno più controllabili

ecco da qui in realtà cominciano i vasi, è finita la tonica muscolare

e cominciano i vasi del mesoretto, tieni un dito dentro, perfetto, perfetto, mi dai una pinza

emostatica sottile, piano piano giriamo, qui riuscite a vederli i piccoli vasi del mesoretto?

abbiamo cominciato dalla parete posteriore che la più difficile e anche la più abbondante di

solito ok continuiamo a girare sulla parete rettale qui non abbiamo riuscite a vedere

il limite dello sfintere interno non sento bene questo questo qui questo cordone si vede

ovviamente quello va risparmiato per cui non so se avete siete stati in collegamento dall'inizio

ma il punto in il punto in cui si inizia la dissezione deve essere almeno due centimetri

dopo il ribaltamento del prolasso quindi 4 cm dal margine anale perché lì è finito allo

lo sfinterionale interno che va risparmiato, non solo perché va risparmiato per i problemi

della continenza, ma perché non riusciremo a riposizionare il prolasso all'interno del

retto una volta finito l'intervento, rimarrebbe fuori. È un lavoro di pazienza in realtà.

Quello che si riesce a mobilizzare, questo non è un grossissimo prolasso in realtà, però rimaneva sempre fuori e quindi sanguinava, la paziente ha anche incontinenza fecale ovviamente perché gli sfinteri sono assolutamente ipotonici.

e non sono molto convinto in questo caso almeno perché non è una inibizione come spesso hai del tono legato al prolasso stesso

certe volte è vero recuperano quando il problema è semplicemente la inibizione del tono a riposo da avuto al prolasso

ma in questo caso sono proprio non funzionanti

fermata l'immagine

e anche prima è successo un inconveniente così

non dipende da noi però

ok andiamo davanti un attimo

abbiamo lavorato poco ancora

guardate come si vede bene il limite dello sintere

è fermo?

è fermo totalmente

c'è un'immagine fissa?

si si

Sì, è successo prima nell'altro intervento, il problema dipendeva dalla regia vostra,

e questi quando si retraggono sono un problema, ok,

si infatti, perciò non lo vediamo bene, ok, allora,

Allora, è ancora ferma l'immagine?

Sì, sì, totalmente.

Accidenti.

Ok, vai con...

È ripartita, è ripartita.

È ripartita, bene.

Sì, bene.

Solo quello che ho isolato io.

Non lo vedo.

Dai, ok.

Riuscite a vedere il cilindro del retto prolassato?

Sì.

Bene, andiamo avanti piano piano.

in realtà è una dell'orm, sta venendo una dell'orm perché è tutta mucosa che ci stiamo

portando via, non ho tutto spessore, perché in realtà era così scarso, in genere quando

non supera i cinque centimetri è difficile che si riesca poi a fare veramente un altemeyer

ok pinza anatomica a me questo vuol dire che poi per il problema dell'incontinenza alla signora

dobbiamo fare qualcos'altro perché con la dell'orm l'incontinenza non la possiamo correggere alzala

e si è uno stripping della mucosa poi faremo un'applicatura del muscolare

anche il no no perché non siamo entrati a tutto spessore nella parete del retto qui

Quindi non l'abbiamo superato, ci manteniamo all'interno dell'organo, il meso sta all'esterno dell'organo quindi non lo intacchiamo.

Il prolasso era tutto spessore, però era sotto i 5 cm, quindi in realtà per fare bene un Altemeyer devi asportare di più.

Piano piano a tirare qua, qui che si comincia a restringere il calibro vuol dire che siamo

almeno di mucosa, direi che possiamo anche fermarci come mobilizzazione, adesso mi devi

dare dei punti di bike ril 30 ok e mi devi anche dare una una pinza qualunque di demo statica

ok sì dammi da tagliare prima abbiamo aperto la parete punti adesso cominciamo a organizzarci per

la sutura facciamola concertina si spostami questa a punti staccati punti staccati se se se

ma con la suturatrice per l'altemaia non per la per altemaia certo non per la dell'orma l'unico

problema si è un intervento meno traumatico per i pazienti non c'è la

anastomosi a tutto spessore

muscolatura che essenzialmente essenzialmente lo sfintere anale interno

La parte prossimale della muscolatura che tu hai staccato, la prendi nel punto, no?

Scusa, non ho sentito.

La parte prossimale della muscolatura che tu hai isolato dalla mucosa, la prendi nel punto?

Sì, sì, la prendo. Certo, certo, la prendo.

Non volevo capire perché stavo seguendo questo intervento.

Dammi altri punti.

Sì, dammi ancora delle forbici perché dobbiamo tagliare ancora di più.

Sì, sì, ok. Apri questo un po'. Sì, punti. L'importante è che non se ne va dentro adesso.

si è bloccata di nuovo l'immagine

stiamo completando

su tutta la circonferenza

puoi tagliarlo

adesso non se ne va più dentro

asciugami qua dentro

pinza anatomica

ancora bloccata l'immagine

ancora bloccata

per fortuna è una bella immagine

Non sanguina? No, no, è perfetto. Meno male.

Mi danno un stomaco ampio, comodo, senza trazione.

Altro punto? Vediamo un pizzino qua. Adesso, attenzione, questo.

Ok, vedete? Adesso metterò questo.

E poi qua è ripartito. Ok.

Tienimi la mucosa.

altri. Allora guardiamo tra uno e l'altro, adesso completiamo la stoma simposa.

Lascia un drenaggio nella Montemurro? No, no, no, no, no, assolutamente. Tra l'altro

il motivo del drenaggio alla Montemurro era l'ipertono anale, qui la paziente, anzi glielo

dobbiamo chiudere in qualche maniera. Allarghiamo i punti così vediamo gli spazi, questi non

insieme di questa porcheria da me le forbici va bene sono dei punti non semplicemente muco

mucoso si cerca comunque di agganciare un po di tessuto muscolare che tiene altri punti vediamo

punti o metterne pochi perché più punti si mettono più c'è la tendenza poi ad avere una

substenosi dell'anastomosi però c'è una via di mezzo qui dobbiamo ancora ricostruire attenzione

anche stamattina abbiamo avuto questo problema

stamattina abbiamo fatto una ricostruzione insieme al chirurgo plastico di una deformazione

cloacale post ostetrica perché una paziente con cui mancava completamente lo sfintere anale

anteriormente e mancava la parete il corpo perineale quindi la parete vaginale posteriore

eccetera abbiamo abbiamo riaperto tutto lo spazio retto vaginale ricostruito lo sfintere e poi il

plastico ha ricostruito con un lembo di rotazione la parete posteriore della vagina e il tratto

perineale anteriore. Allora noi l'intervento l'abbiamo praticamente concluso qua, l'unica

Non vedi le immagini? Aspetta.

Ora le vediamo di nuovo.

Ok.

Rivediamo un attimo qua, scusa.

Ancora appunto.

Vediamo fra l'una e l'altra.

Lasciatemi aperti.

Sì.

Pinza, scusa.

Quello che si potrebbe fare in più a questa paziente,

in realtà non era nel programma, ma potremmo, se c'è tempo, possiamo anche farlo,

è provare a fare un vecchio intervento che è il post-ana repair,

cioè l'accostamento del puborettale e dello sfintere interno, posteriormente.

Hai avuto dei buoni risultati?

No, nessuno li ha avuti, se no lo faremo tutti.

E allora lasciamo stare.

Hai un tabotan fibrillare?

perché chiaramente la paziente rimarrà con l'incontinenza non avrà più il

prolasso all'esterno che sanguinava che le dava umido eccetera però vi

riuscite a vedere ok perfettamente pervio tagliamo i fili e mettiamo una

una piccola garzina emostatica ma giusto per scrupolo, che non guasta, un po' di betadine

aspetta non toglieri tutti, una goccia di betadine per favore, e che una goccia volevo,

ok va bene grazie, lasciamo un po' di tabodan fibrillare che poi si disfa da sé, possiamo

tagliare gli altri punti. Adesso speriamo che con il risveglio della paziente rientri

ancora di più. Non avete potuto vedere l'inizio dell'intervento?

No, io non ho visto la tiscia. Mi hanno dato questo compito di rimuovere la tiscia.

praticamente il prolasso

veniva completamente fuori

si si si

chiaramente adesso

c'è anche un'inibizione del tono

della paziente in anestesia generale

ci sono domande dall'audience?

va bene

se non ci sono domande noi avremo finito

vi ringraziamo

e ci risentiamo presto

Ok, grazie, arrivederci.